SOLICITUD DE PASE

Huacho, …… de………………… de ………

Sr. Presidente de la
LIGA DEPORTIVA DISTRITAL MIXTA DE BASKETBALL DE HUACHO
Presente.-

De mi consideración

Yo,………………………………………………………..…………….…………………………… jugador de Categoría

…………….……………………………, con fecha de nacimiento .…/…./…., registrado en el Club …………….
…………………………………..…………………………solicito se sirva ordenar se efectúen los trámites
correspondientes para obtener el:
PASE DIRECTO PASE LIBRE PASE EXCEPCIONAL
al Club ………………………………… ……………………………………………………………., en la categoría que
corresponda de acuerdo a reglamento vigente.

(Solo para categorías menores) Atentamente

Autorización Padre o Apoderado

Nombre……………………………………………………… …………………………………………..
D.N.I. ………………………………………………….. Firma del Jugador
Firma:………………………………………………………. D.N.I. …………………………….

CONFORMIDAD DEL PASE

El presidente o Delegado del Club ………………………………………………………………………………………..
Encuentra con la presente solicitud del jugador de sus registros, y le concede su pase al
Club………………….…………………………………………………………………..
Presidente o Delegado Presidente o Delegado
Club de Origen Club del Destino

……………………………………… ………………………………………
Firma Firma
D.N.I. ………………………………………… D.N.I. …………………………………………
Nombre:…………………………………………….. Nombre:…............................................
 COMISION DE PASES Y AFILIACIONES

Pase N°……………………

Vista la solicitud de pase DIRECTO, LIBRE, EXCEPCIONAL, que antecede, formulada

por el jugador………………………………………………………………del Club………………………………………………..

al Club……………………………………………………………………………,
de conformidad a disposiciones vigentes. Esta comisión considera que procede el pase, previo
pago de lo estipulado.

SECRETARIO LDDMBH PRESIDENTE DE LA COMISIÓN

DE PASES Y AFILIACIONES

NOTA.- Es indispensable acompañar esta Solicitud con el recibo de Tesorería que acredita haber
depositado el valor de la escala correspondiente debiendo ser llenada obligatoriamente a máquina, sin
borrones ni enmendaduras.