ASOCIACION DEPORTIVA MULTIDISCIPLINARIA

EXALUMNOS “JUAN MISAEL SARACHO”

PERSONERIA JURIDICA 180/2020
COPA INTEGRACION SARACHISTA
DR. FRANZ ZULMER VILLEGAS CHAVEZ
ORURO – BOLIVIA
2023

SOLICITUD HABILITACION DE JUGADOR

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NOMBRE APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

INTEGRARA EL EQUIPO: .…………………………………………………………………………….…….

DE LA CATEGORIA: …………………………………………………………………………………………

FOTOGRAFIA
IMPRESIÓN DIGITAL
ACTUAL 3x3
PULGAR DERECHO
DATOS PERSONALES DEL JUGADOR
FONDO ROJO

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ………………………………………………………….………….

EDAD: …………………………… CARNET DE IDENTIDAD: ………………….……….……………….

………………………………………
FIRMA DEL JUGADOR

CERTIFICAMOS: QUE LOS DATOS PERSONALES FUERON TOMADOS DE LOS DOCUMENTOS QUE SE INDICAN,
QUE EL JUGADOR DECLARO QUE NO ESTA INSCRITO EN OTRO EQUIPO Y FIRMO EN PRESENCIA DE LOS
SUSCRITOS, DE TODO LO CUAL SE HACE RESPONSABLE EL EQUIPOB QUE REPRESENTAMOS EN LA
MEDIDA Y CON LOS ALCANCES ESTABLECIDOS EN EL ESTATUTO Y REGLAMENTO INTERNO DEL
CAMPEONATO REGIDOS, BAJO LOS REGLAMENTOS DE LA FEBOLFUSA, ADFSO Y REGLAMENTO INTERNO
DE NUESTRA INSTITUCION.

ORURO, ……………… DE …………………………………DE 2023

……………………………………………….…
DELEGADO EQUIPO PARTICIPANTE

NOTA. LLENAR COMPLETAMENTE LOS DATOS EXIGIDOS PARA EVITAR SU RECHAZO Y LOS EFECTOS DE
INSCRIPCION EL ORIGINAL DE ESTE FORMULARIO DEBE QUEDAR EN PODER DE LA ADMJMS Y LA COPIA
PARA EL EQUIPO PARTICIPANTE.
VoBo

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JUAN CARLOS LUCERO GARCIA WILSON YUGAR IGNACIO
PRESIDENTE ADMJMS COMITÉ TECNICO ADMJMS