AUTORIZACION DE PARTICIPACION

Yo padre y/o madre de familia, tutor o

apoderado……………………………………………Identificado con
DNI N° ……………………con domicilió legar en
……………………………………………Autorizo a mi menor hijo(a) o
tutelado(a) …………………………………………. identificado (a) con
DNI N° ……………………estudiante de la institución educativa:
N°34457 “San Ramón de Yanapampa “del distrito de San
Francisco de Asís de yarusyacan , UGEL: PASCO Y REGION
PASCO, a participar en los campeonatos de los juegos escolares
deportivos y paradeportivos – JEDPA de YARUSYACAN, en la
categoría deportiva “A” de: damas ( ) varones ( ), en la disciplina
deportiva de : …………………………………………

Asimismo, dejo constancia que mi menor hijo(a) goza de buen

estado de salud para participar en competencias deportivas de los
JEDPA 2023 .

Yanapampa, ………………………de ………………DE 2023

Firma del padre de familia o del tutor legar o apoderado Firma de la madre de familia o del tutor legar o apoderado

NOMBRE :……………………………………………………………. NOMBRE :…………………………………………………………….

DNI:……………………………………………………………….. DNI:………………………………………………………………..

DIRECCION :……………………………………………………….. DIRECCION :………………………………………………………..

…………………………………………………………………………........... …………………………………………………………………………...........

TELEFONO :…………………………………………………………… TELEFONO :……………………………………………………………