FEDERACION DEPORTIVA SAN PEDRO DE

LLUYCHOCOLPAN

FEDERACION DEPORTIVA SAN PEDRO DE LLUYCCOCOLPAN

DEPARTAMENTO DE ANCASH, PROVINCIA DE MARISCAL LUZURIAGA,
DISTRITO DE LLUMPA

FICHA DE AFILIACION DEL JUGADOR AÑO 2023-2026 N° ……………

DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES: ANTONIO HONORATE RICARDO PABLO

REGISTRADO POR EL CLUB: ATLÉTICO DE LLUYCHOCOLPAN

CATEGORIA: MASTER CELULAR: 988550708
LUGAR DE NACIMIENTO:
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
ANCASH MARISCAL LUZURIAGA LLUMPA

 FECHA DE NACIMIENTO: 10/10/1983

 DNI N° : 42020183 GRADO DE INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA COMPLETA
 DOMICILIO ACTUAL: LLUYCHOCOLPAN S/N YARAMPAMPA EDAD: 40

Me comprometo a cumplir fielmente los reglamentos vigentes y acatar las disposiciones de mi club y de
la FEDERACION SAN PEDRO DE LLUYCHOCOLPAN

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FIRMA DEL JUGADOR
HUELLA

GARANTIA DEL CLUB

El club y su representante se hacen responsables de la identidad del jugador firmante en esta ficha y la autorización
oficialmente como su jugador:

Apellidos y nombres: FLORENTINO TRINIDAD RICARDO BENITO, DNI N°42478039

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FIRMA Y SELLO DEL PRESIDENTE DEL CLUB

Lluychocolpan; 20 de junio del 2023

REGISTRO OFICIAL
El jugador firmante en esta cedula queda registrado oficialmente a la federación deportiva “San Pedro” de
Lluychocolpan por el club garantizante.
DNI N° 41896054 apellidos y nombres del presidente: Nazario Florentino Ponte

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FD SP LL