FEDERACION DEPORTIVA PERUANA DE BASKETBALL

LIGA DEPORTIVA DISTRITAL MASCULINO FEMENINO DE PUNO

Jr. TITICACA S/N – TELEF 950973867 RPM *588601
E-mail:denisdenis1000@hotmail.com

CEDULA DE AFILIACIÓN

DIA……………./ MES…………/ AÑO……………

APELLIDOS Y NOMBRES: VASQUEZ AÑAMURO DINA YOLANDA EDAD:
REGISTRADO POR EL CLUB: SAN PABLO NAYOL SEXO: FEMENINO

09 11 12 13 14 15 16 17 18 19 SUPERIOR

DATOS GENERALES

FECHA DE NACIMIENTO :
NACIONALIDAD: PERUANA ESTADO CIVIL:
LUGAR DE NACIMIENTO: PUNO
DISTRITO : PUNO
DEPARTAMENTO : PUNO PROVINCIA : PUNO
DISTRITO : PUNO TELF.: 973580479
PROFESIÓN U OCUPACIÓN :
L.M.N° …………………………………………………D.N.I.N°

PROMESA DE HONOR
Me comprometo cumplir firmemente los Estatutos y Reglamentos del Club, de la Liga
de la Federación en la totalidad de sus disposiciones que declaro conocer

……………………………….…………………………………….
FIRMA DEL JUGADOR - DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

AUTORIZACIÓN DEL PADRE O APODERADO

Yo, ………………………………………………………………………………………….. autorizo a ………………………

…………………………………………………….. a jugar Basketball por el Club………………………………………….

…………………………………… …………………………………………………………
FECHA DE AFILIACIÓN FIRMA (DOCUMENTO DE IDENTIDAD)

Registro N° ………………………………………………… Libro N° …………………………………………

 REGISTRO OFICIAL

El juador firmante de esta Cédula queda registrado oficialmente enen la Liga Deportiva
Distrital Masculino Femenino de Basketbol de Puno.

……………………………………….. …………………………………………
FIRMA DEL SECRETARIO FIRMA DEL PRESIDENTE

Acreditó su edad con (D.N.I.), N° ………………………………………………………

OBSERVACIONES

……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

NOTA.- Es indispensable acompañar esta Solicitud con el recibo de Tesorería que

acredita haber depositado el valor de la escala correspondiente, debiendo ser llenada
a computadora, sin borrones ni enmendaduras.
 FEDERACION DEPORTIVA PERUANA DE BASKETBALL
LIGA DISTRITAL MIXTA DE BALONCESTO DE PUNO
JR. TITICACA S/N – TELÉFONO: 973580479

CEDULA DE AFILIACIÓN

DÍA 20 MES AGOSTO AÑO 2022

APELLIDOS Y NOMBRES: CALIZAYA CRUZ,CRISTOPHER SEBASTIAN EDAD: 11 AÑOS
REGISTRADO POR EL CLUB: REAL CAROLINO SEXO: MASCULINO
CATEGORÍA: SUB 13
< 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 SUPERIOR

DATOS GENERALES
DNI N°: 74791543
FECHA DE NACIMIENTO : 10/14/2010
NACIONALIDAD: PERUANO ESTADO CIVIL:SOLTERO
LUGAR DE NACIMIENTO: PUNO
DEPARTAMENTO: PUNO PROVINCIA: PUNO
DISTRITO: PUNO
PROFESIÓN U OCUPACIÓN: ESTUDIANTE TELÉFONO 951088041

PROMESA DE HONOR
Me comprometo cumplir firmemente los Estatutos y Reglamentos del Club, de la Liga,
de la Federación en la totalidad de sus disposiciones que declaro conocer.

FIRMA DEL JUGADOR - DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

AUTORIZACIÓN DEL PADRE X O APODERADO

Yo, MARCO ANTONIO CALIZYA VILLANUEVA autorizo a: MI MENOR HIJO,

CRISTOPHER SEBASTIAN CALIZAYA CRUZ a jugar basketball por el Club REAL CAROLINO

FECHA DE AFILIACIÓN FIRMA Y DNI

Registro N°: Libro N°:

REGISTRO OFICIAL
El jugador firmante de esta cédula queda registrado oficialmente en la Liga Distrital Mixta de
Baloncesto de Puno.

FIRMA DEL SECRETARIO FIRMA DEL PRESIDENTE

Acreditó su edad con DNI: Código Unico de Jugador:

OBSERVACIONES

NOTA.- Es indispensable acompañar esta solicitud con el recibo de tesorería que acredita haber
pagado el valor de la escala correspondiente, debiendo ser llenada a computadora, sin borrones
ni enmendaduras.