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Definición
El síndrome del opérculo torácico (SOT) es una condición causada por la
compresión de las estructuras neurovasculares pasando a través de la
entrada torácica. El SOT puede ser categorizado en tres subtipos distintos
de acuerdo con el tipo de compresión: neurogénico (raíces del plexo
braquial, 95% de los casos), venoso (vena subclavia, 4-5% de los casos)
y arterial (arteria subclavia, 1% de los casos). Las predisposiciones
anatómicas (costillas cervicales, primeras costillas anormales) y los
factores extrínsecos como el trauma o movimientos repetitivos, pueden
ocasionar un SOT [1].
El Síndrome del Opérculo Torácico(SOT): es una enfermedad provocada por una
compresión del paquete neurovascular a nivel de uno o ambos espacios costo
claviculares al emerger del toráx.
El SOT deriva de 3 áreas anatómicas donde puede ocurrir la compresión de las estructuras
neurovasculares: el triángulo interescalénico, el espacio costoclavicular y el espacio
subcoracoideo. El triángulo interescalénico es un espacio limitado por el músculo escaleno
anterior, el músculo escaleno medio y la primera costilla. El plexo braquial y la arteria subclavia
pasan encima de la primera costilla entre los músculos escalenos, y la vena subclavia también pasa
encima de la primera costilla, pero en un plano anterior al triángulo escaleno. El espacio
costoclavicular está formado: arriba por la clavícula, abajo por la primera costilla, el ligamento de
la articulación costoclavicular es su límite anterior y el borde anterior del músculo escaleno medio
su límite posterior. Este espacio contiene el plexo braquial, la arteria y vena subclavia y el músculo
subclavio. El espacio subcoracoideo está debajo del músculo pectoral, la apófisis coracoides y las
costillas forman su límite posterior
El síndrome del opérculo torácico (SOT) está relacionado con la salida del tórax del paquete
vasculo nervioso y está formado por el triángulo interescalénico, el triángulo costoclavicular y el
espacio subcoracoideo1,2. Es un sitio de estrechez natural y vulnerable a la compresión del plexo
braquial, de la vena o de la arteria subclavia por malformaciones óseas costales, hipertrofia
muscular, bandas fibróticas o trauma, especialmente en posiciones críticas de hiperabducción del
miembro superior3.
Clasificación
Síndrome del opérculo torácico vascular
Compresión de la vena subclavia
Los síndromes de compresión vascular son menos frecuentes que la compresión del plexo
braquial. La compresión de la vena subclavia es conocida como síndrome de Paget-Schroetter. La
causa en general se asocia con actividad física intensa o posición anómala de los brazos
(elevación), que provocan la compresión de la vena subclavia(14,15). También existen otras
estructuras, como costillas cervicales y bandas ligamentosas anómalas, que favorecen la
compresión.Se ha planteado que la compresión continua de la vena generaría una reacción
inflamatoria a nivel endotelial que, sumado a la estasis venosa, favorecería la trombosis. Este
síndrome es más frecuente en varones jóvenes en el brazo dominante y se manifiesta con dolor,
edema y cianosis. La venografía y la ecografía doppler confirman el diagnóstico(15). Algunos
autores plantean la trombolisis en el momento de la venografía diagnóstica. Los estudios
angiográficos deben realizarse en diferentes posiciones. Si se evidencia compresión venosa con
test de provocación (elevación, abducción y pronación) una vez repermeabilizada la vena, debe
indicacarse la cirugía descompresiva, para resolver el factor predisponente. Varios autores han
publicado sus resultados con el tratamiento conservador (trombolisis + anticoagulación)
mostrando que, a largo plazo, muchos pacientes tienen trastornos funcionales del miembro
superior y en algunas series se reportan tasas de tromboembolismo pulmonar del 10%. Por lo
anterior está ampliamente aceptada la descompresión quirúrgica como alternativa para tratar el
síndrome y evitar sus problemas a largo plazo(16,17). La angioplastia a nivel venoso con balón es
una alternativa frecuentemente utilizada para el tratamiento de la compresión venosa pero sus
resultados no son los esperados debido a que la mayoría de los pacientes presentan recidiva de la
compresión(16). Existe cierta controversia en el momento en que se debe realizar la cirugía
descompresiva una vez recanalizada la vena. Mientras algunos prefieren la resección de la primera
costilla por vía transaxilar en el momento de la recanalización(18,19), otros plantean la resección
por vía supraclavicular en un tiempo variable (4 a 6 semanas) del tratamiento angiográfico.
Causas
1. Fibromuscular: Escaleno anterior, pectoral menor, ligamento
costocoracoideo, membrana costoclavicular, e hipertrofia del músculo
subclavio.
2. Oseo: Costilla cervical, proceso transverso largo, clavícula anómala y
articulación de la primera a la segunda costilla.
Signos y síntomas
Cansancio,frialdad, debilidad, dolor isquemico, parestesias, dolor toracico atipico ,
fenómeno de Raynaud
Los síntomas del síndrome de salida torácica pueden variar según cuáles
estructuras estén comprimidas. Cuando los nervios están comprimidos, los signos
y síntomas del síndrome neurológico de salida torácica incluyen:
Los signos y síntomas del síndrome de salida torácica vascular pueden incluir:
Diagnostico
Pruebas semiológicas
La maniobra más utilizada es la de Ross modificada que consiste en que el paciente eleve los
brazos por encima de la cabeza con los codos extendidos para disminuir al mínimo la compresión
cubital a nivel del codo, manteniendo la muñeca en posición neutral para evitar compresión a
nivel del túnel carpiano. La posición intermedia del antebrazo entre la pronación y la supinación
permite evitar la compresión de los nervios mediano y radial, por el pronador teres en el tercio
proximal del antebrazo en el primer caso y por el extensor carpi radialis longus y brachioradialis en
el antebrazo en el segundo caso. La prueba se considera positiva si logra reproducir los síntomas
en un minuto.
Tratamiento
Medico: antiflamatorios no esteroideos
corticoides y analgésicos no esteriodales, vitamina B, relajantes musculares, fisioterapia.
Dolor no cede. Se nos interconsulta.
Tratamiento conservador
La tasa de éxito publicada con tratamiento conservador varía del 50 % al 90 % según las series
analizadas y la composición de las mismas. Este tipo de abordaje terapéutico requiere un
protocolo de ejercicios y educación del paciente, que cubra todos los sitios de compresión y la
rehabilitación del disbalance muscular en la región cervicoescapular(21,22). La adherencia a un
programa de rehabilitación de kinesiología respiratoria que incluya reeducación postural global
(RPG) es un factor pronóstico favorable en pacientes con SOT de predominio neurológico.
Tratamiento quirúrgico
Abordaje supraclavicular
Este abordaje permite la visualización directa del plexo braquial y la resección de la costilla
cervical. Esta vía es la habitualmente elegida para tratar el SOT neurológico. No siempre require la
resección de la primera costilla. Muchas veces con sólo la escalenotomía, los síntomas mejoran
sustancialmente. Bajo anestesia general (con relajantes musculares de corta duración para utilizar
neuroestimulador) se ubica el paciente posición supina con un rodillo interescapular y con la
cabeza ligeramente inclinada hacia el lado contralateral a la cirugía. La incisión se realiza 2 cm por
arriba del borde clavicular y luego de la sección del platisma se identifican y preservan los nervios
cutáneos. El músculo omohioideo debe seccionarse y elevar la grasa del hueco supraescapular
(biopsia de Daniels) y para obtener mejor exposición se secciona el borde lateral del músculo
esternocleidomastoideo (que al final debe resuturarse). A este nivel se puede palpar el plexo
braquial entre ambos escalenos. Se identifica pero no se diseca el nervio frénico, que corre por la
cara anterior del escaleno anterior. Este músculo debe seccionarse con mucho cuidado de
conservar la integridad del nervio frénico. Liberado el escaleno anterior la arteria subclavia se
expone. Se libera de la primera costilla el escaleno medio preservando el nervio torácico largo que
corre en la cara posterior del escaleno medio. La primera costilla es aislada de sus inserciones y se
secciona un segmento de 1 cm en su parte media. Posteriormente se procede a resecar con gubia
la porción posterior hasta la articulación costovertebral inclusive. A nivel de la articulación la toma
firme con gubia y la rotación permite una resección segura y sin riesgos de lesión nerviosa por
arrancamiento. Es importante tomar los recaudos necesarios para evitar dejar restos de hueso,
cartílago o periostio porque pueden ser el origen de regeneración ósea que conlleve a la recidiva
del SOT. A este nivel es aconsejable intentar palpar la apófisis transversa de C7 y si impresiona
prominente se procede a su resección con la misma técnica que para la costilla, lo mismo se realiza
de existir una costilla cervical. La porción anterior de la costilla debe preservar los elementos
vasculares, sobre todo la vena que es la estructura.
más vulnerable; el límite anterior de resección es el cartílago condrocostal que debe ser resecado.
Una vez resecada la costilla se puede realizar una apertura en la cúpula pleural lo que permite el
drenaje de material hemático al tórax evitando el hematoma en el lecho operatorio que podría ser
causa de fibrosis a ese nivel y recidiva del SOT. Cabe aclarar que esta precaución no es menor,
principalmente en Figura 8. Técnica quirúrgica de resección de 1° costilla por vía
supraclavicular(30). aquellos pacientes con SOT vascular que se operan con anticoagulación y el
riesgo de sangrado es mayor. Se colocan 2 drenajes uno torácico y otro en el lecho de resección
que se retiran en las primeras 48 hs. La necesidad de realizar alguna reparación sobre los vasos
subclavios.hace obligatoria la el Abordaje transaxilar
abordaje transaxilar
Este abordaje fue popularizado por Ross(3), Urschel y Razzuk(9,25,26) y tiene amplia aceptación
por ser oligotraumático y brinda un excelente resultado cosmético ya que la incisión se esconde
bajo el brazo en la axila. A diferencia del abordaje supraclavicular no ofrece una exposición
adecuada para realizar cirugía vascular pero se pueden abordar los vasos subclavios por otra
incisión supraclavicular de ser necesario. El paciente bajo anestesia general en semidecúbito
lateral, con un rodillo subescapular homolateral longitudinal y el brazo en abducción a 90°
sostenido por un arco cefálico. Es útil colocar otro oxímetro de pulso en el miembro a tratar para
monitorear la curva de pulso y relajar el brazo cuando sea necesario. Se prefiere la intubación
selectiva con tubo de doble lumen y el colapso pulmonar, para disminuir el riesgo de neumotórax
en la disección extrapleural. La incisión se realiza en base del vello axilar, transveral entre los
bordes de los músculos pectoral y dorsal. Se profundiza en la incisión perpendicular a la pared
torácica lo que permite acceder en general a la 3a costilla, en este punto se debe preservar el
nervio torácico largo. Se comienza la disección sobre la pared del tórax hacia arriba, es útil para
esta etapa una valva en ángulo recto con iluminación. Otra alternativa es una vez identificada la 1a
costilla colocar un separador autoestático tipo “Thompson” lo que permite liberar al ayudante de
un esfuerzo intenso y sostenido, sobre todo en varones con masas musculares muy desarrolladas.
Se procede a la disección con legra curva de la 1a costilla; identificado el músculo escaleno
anterior se secciona preservando el nervio frénico. La liberación del escaleno debe ser en su
inserción en la costilla y sin electrobisturí, ya que podría lesionar el nervio. Se continúa la
liberación costal de su plano pleural. Se secciona un segmento de 1 cm de costilla y comienza la
resección del segmento anterior con gubia hasta llegar al plano esternal. Con esta maniobra se
constata la liberación del eje vascular. Luego se reposicionan los separadores y se aborda el
segmento posterior, desinsertando el músculo escaleno medio. La resección del segmento
posterior debe ser completa, también se realiza con gubia y debe alcanzar el plano vertebral. Las
recomendaciones realizadas anteriormente con respecto a la longitud y magnitud de la resección
costal valen también para este abordaje. La falta de descenso de los elementos nerviosos o
vascularesección del abordaje supraclavicular.
debe hacer sospechar la presencia de bandas ligamentosas anómalas que deben ser seccionadas
para obtener resultados satisfactorios. Si se requiere una simpaticectomía cervicotorácica puede
ser realizada por la misma vía. Se coloca un drenaje sobre el lecho quirúrgico y otro en el tórax de
ser necesario.
Tratamiento fisioterapéutico:
Ejercicios de autoestiramiento, ejercicios de apertura de los defiliarios, ejercicios de inclinacion
lateral , isométricos cervicales.
http://www.sah.org.ar/revista/numeros/06-vol-20-congre-
2016.pdf
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=84993
http://www.scielo.org.co/pdf/anco/v32n3/v32n3a07.pdf
Clasificación
– Proximal: La rotura puede ser parcial o completa. A menudo, el proceso se inicia en un tendón
previamente dañado, deshilachado, el cual puede progresar a la rotura luego de levantar un
objeto pesado. La porción larga del bíceps es la que se daña con más frecuencia. La lesión de la
porción corta es mucho más rara, por lo que muchos pacientes con rotura completa de la fracción
larga pueden seguir usando este músculo. El mecanismo de la lesión puede ser traumático, como
ocurre en una caída con el brazo extendido o al levantar un objeto pesado, o puede ser por
sobreuso, lo cual aumentaría el estrés del tendón predisponiendo a la rotura. El riesgo de rotura
aumenta a mayor edad, con actividades pesadas y deportes sobre el nivel del hombro (tenis,
natación y levantamiento de pesas), tabaquismo y uso de corticoides.
Causas
Traumáticas
Degenerativas
Se cree que la rotura del tendón proximal es predominantemente degenerativa,
facilitada por una erosión crónica del tendón en pacientes con problemas de
inestabilidad escapular o del manguito de los rotadores.
El tendón distal se rompe generalmente de forma aguda, al hacer una flexión
brusca contra resistencia, o cuando en un accidente se fuerza una extensión del
codo que se encuentra flexionado.
La rotura del tendón proximal es típica de pacientes mayores con artrosis de
hombro.
La rotura del tendón distal es ocurre típicamente en deportistas jóvenes,
principalmente dedicados a la escalada, al levantamiento de peso o a deportes
de contacto, y se consideraba una lesión infrecuente.
Signos y síntomas
Los síntomas pueden incluir un dolor agudo en el hombro, un sonido chasqueante, y un
músculo abultado por encima del codo causado por el músculo tirando hacia abajo lejos
del hombro.
En la rotura del tendón bicipital a nivel del hombro, los pacientes presentan dolor súbito e intenso
en la región proximal del brazo, a veces refieren un audible chasquido, equimosis (moretón) desde
la región proximal del brazo hasta el codo, dolor, debilidad de hombro y codo y dificultad para
rotar el antebrazo (supinación). Por retracción del músculo al perder su inserción proximal se
produce una protuberancia sobre el codo o signo de Popeye (ver imagen inferior derecha).
Cuando ocurre una rotura del tendón bicipital a nivel del codo, los pacientes presentan un dolor
súbito e intenso asociado a inflamación en la región anterior del codo, equimosis y antebrazo y
debilidad para flectar el codo y rotar el antebrazo. Por retracción del músculo al perder su
inserción distal se produce una protuberancia en la región proximal del brazo.
Diagnostico
Luego de realizar la historia clínica y examen físico, incluyendo pruebas específicas para evaluar la
función del bíceps, se procede a solicitar exámenes de imágenes para confirmar el diagnóstico:
Resonancia magnética: Es una excelente herramienta para diagnosticar con precisión lesiones del
tendón del bíceps desde su origen hasta su inserción distal.
Tratamiento
No quirúrgico: Consistiría en evitar actividades sobre el nivel del hombro, evitar levantar objetos
pesados, uso de cabestrillo por un período corto si es necesario, uso de medicamentos
antiinflamatorios y kinesioterapia. Es el tratamiento inicial de elección para la tendinitis e
inestabilidad bicipital, sin embargo, en esta última puede ser necesario un tratamiento inicial
diferente en pacientes jóvenes. En general, el dolor de una rotura del tendón bicipital proximal
tiende a ceder con el tiempo.
La deformidad (signo de Popeye) o leve debilidad del brazo no tienden a restringir las actividades
de los pacientes mayores o de baja demanda. Si además no existen otras lesiones asociadas, este
sería el procedimiento inicial de elección para estos pacientes. El tratamiento no quirúrgico de la
rotura del tendón bicipital distal estaría indicado en pacientes de edad avanzada e inactivos o con
contraindicación quirúrgica.
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL TENDÓN DISTAL DEL BÍCEPS Existen diversas técnicas para
la reconstrucción del tendón distal, que emplean: anclas, una placa posterior –endobutton–,
tornillos interferenciales, fi jación con sutura directa, y las mixtas. El hecho de existir tantas
opciones de tratamiento nos lleva a considerar dos escenarios: el más obvio es que ninguna es
infalible y la segunda el interés comercial por la venta de dispositivos o implantes que no
necesariamente convienen al paciente. El objetivo de la reparación es devolver al tendón su
ubicación nativa, con lo que se espera la recuperación del movimiento de supinación y fl exión que
tiene el músculo. Según la técnica de preferencia, ésta puede ser llevada por uno o dos abordajes,
de acuerdo con la preferencia del cirujano o técnica a emplear, teniendo en cuenta que
recientemente se ha descrito un mayor número de lesiones nerviosas cuando se usa un solo
abordaje.25 En nuestra experiencia hemos preferido la reparación con la placa posterior como
primera opción y la segunda la sutura directa, siendo el inconveniente de esta técnica que
requiere de un segundo abordaje. En ambos casos, el abordaje principal es anterior 2 cm por
debajo del pliegue del codo en forma oblicua, siguiendo el borde medial del supinador,
de aproximadamente 3-4 cm. Se identifi ca la zona del hematoma, se retira éste, se recupera el
tendón, se regulariza, se le coloca una sutura con técnica de Krackow, como en la preparación del
injerto para LCA; posteriormente identificamos la zona de la tuberosidad bicipital, se coloca la guía
que pase por ambas corticales y se practica un segundo abordaje posterior de 1-2 cm; después se
expande la cortical anterior al tamaño del tendón previamente medido y se completa la técnica
montando las suturas en la placa, colocando el tirante en la guía, extrayendo ésta por la vía
posterior para pasar la placa; acto seguido se tensa, se bloquea y se anudan los cabos por la vía
anterior. Existen diversos reportes en la literatura que arrojan buenos resultados con esta
técnica,26-28 que empleamos en casos tanto agudos como crónicos –mayores de cuatro
semanas–; en los escasos casos en que se trata de lesiones envejecidas con retracción del cabo
tendinoso, por arriba de los 50 mm hemos optado por el uso de aloinjerto de Aquiles.
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL TENDÓN LARGO DEL BÍCEPS Las alternativas para el
tratamiento de la enfermedad y/o ruptura del tendón largo del bíceps, se pueden reducir a la
tenotomía y a la tenodesis.29 El primer caso, la tenotomía, es recomendable en pacientes de edad
avanzada, a quienes el factor cosmético no les resulta importante, ya que la consecuencia de la
tenotomía es la deformidad denomina «Popeye», que a su vez es el signo característico de la
ruptura traumática del bíceps. Se cuestiona esta técnica debido a la presencia ulterior de
calambres en el brazo, que en ocasiones llegan a afectar la calidad de vida del paciente. En
relación con la tenodesis, ésta es una opción que se ha realizado desde los años 50; las primeras
técnicas de tenodesis incluyen la sutura del tendón roto a la coracoides junto con la porción larga;
el problema de esta técnica es la modifi cación de la mecánica del tendón. Las opciones que no
modifi can la mecánica son aquellas que mantienen el vector de acción del tendón, o sea, aquellas
que fi jan el tendón en alguno de los puntos de su excursión normal. La más básica de estas
técnicas es la tenodesis a tejidos blandos como el supraespinoso –artroscopia–, el subescapular o
el pectoral; el inconveniente es el dolor que se presenta en aquellos pacientes con alta demanda
física.29 También están las tenodesis transóseas, como la técnica en ojo de cerradura –Key Hole–
que se realiza a cielo abierto de valor histórico, y otras tanto a cielo abierto como artroscópicas; en
el Figura 5. Corte axial de resonancia magnética en donde se aprecia el signo de la «isla»
correspondiente al tendón del bíceps rodeado de líquido. 161 Valero GFS y cols. Lesiones del
tendón del bíceps www.medigraphic.org.mx primer grupo tenemos la tenodesis con tornillo de
interferencia y que se puede realizar por arriba o por debajo de la inserción humeral del tendón
del pectoral mayor, la fi jación con anclas en el surco con anclas.30 En las técnicas artroscópicas la
mayoría se decantan por el uso de tornillo de interferencia en el surco bicipital
suprapectoral.29,30 Nuestra preferencia es la tenodesis con el uso de tornillo de interferencia, ya
sea con técnica a cielo abierto o artroscópica. En general, preferimos la posición suprapectoral a 1
cm del borde superior de la tuberosidad menor (Figura 6). La opción subpectoral la hemos
abandonado por su difi cultad técnica y su relación con lesiones nerviosas transoperatorias (Figura
7). La tenodesis a tejido blando la usamos en los casos de artroplastia de hombro en paciente
menores de 65 años, activos, ectomórfi cos y con aspiraciones cosméticas. La tenotomía la
realizamos de forma rutinaria en los pacientes por arriba de los 65 años. Las lesiones de ambos
extremos del bíceps son diversas y existen varias maneras de manejarlas; el mejor entendimiento
de éstas nos permitirá tener un mejor criterio diagnóstico y terapéutico.
Tratamiento fisioterapéutico
http://www.cirugia-
osteoarticular.org/adaptingsystem/intercambio/revistas/ar
ticulos/2229_238_54a57.pdf
https://www.clinicacemtro.com/traumatologia/unidad-de-
hombro/rotura-tendon-biceps/
https://www.meds.cl/patologia-del-biceps/
ruptura del manguito rotador
Es una alteración de la función del manguito
rotador donde se ocasionará un ascenso de la
cabeza humeral con el choque secundario del
maguito contra el arco coracoacromial,
pudiéndose llegar al atrapamiento o colisión
subacromial (BiglianiLU,1986)
Las lesionas del manguito rotador son de origen
intrínseco y extrínseco (JobeCM,1993). Las lesiones
intrínsecas pueden ser degenerativas, traumáticas y/o
reactivas y las extrínsecas por atrapamiento primario
o secundario (UhthooffHK,1997).
CLASIFICACION
TRATAMIENTOS DE REHABILITACION
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
El tratamiento quirúrgico está indicado cuando existe
limitación funcional para las actividades de la vida
diaria, no hubo respuesta al tratamiento de
rehabilitación y presenta dolor nocturno.
El médico tratante deberá evaluar en cada paciente el
riesgo/beneficio del proceso quirúrgico.
CIRUGIAS DEL SINDROME DEL MANGUITO ROTADOR:
•Reparación artroscópica del tendón: En este
procedimiento, los cirujanos insertan una cámara
(artroscopio) y herramientas minúsculas a través de
pequeñas incisiones para volver a unir el tendón al
hueso.