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Operculo torácico

Definición
El síndrome del opérculo torácico (SOT) es una condición causada por la
compresión de las estructuras neurovasculares pasando a través de la
entrada torácica. El SOT puede ser categorizado en tres subtipos distintos
de acuerdo con el tipo de compresión: neurogénico (raíces del plexo
braquial, 95% de los casos), venoso (vena subclavia, 4-5% de los casos)
y arterial (arteria subclavia, 1% de los casos). Las predisposiciones
anatómicas (costillas cervicales, primeras costillas anormales) y los
factores extrínsecos como el trauma o movimientos repetitivos, pueden
ocasionar un SOT [1].
El Síndrome del Opérculo Torácico(SOT): es una enfermedad provocada por una
compresión del paquete neurovascular a nivel de uno o ambos espacios costo
claviculares al emerger del toráx.
El SOT deriva de 3 áreas anatómicas donde puede ocurrir la compresión de las estructuras
neurovasculares: el triángulo interescalénico, el espacio costoclavicular y el espacio
subcoracoideo. El triángulo interescalénico es un espacio limitado por el músculo escaleno
anterior, el músculo escaleno medio y la primera costilla. El plexo braquial y la arteria subclavia
pasan encima de la primera costilla entre los músculos escalenos, y la vena subclavia también pasa
encima de la primera costilla, pero en un plano anterior al triángulo escaleno. El espacio
costoclavicular está formado: arriba por la clavícula, abajo por la primera costilla, el ligamento de
la articulación costoclavicular es su límite anterior y el borde anterior del músculo escaleno medio
su límite posterior. Este espacio contiene el plexo braquial, la arteria y vena subclavia y el músculo
subclavio. El espacio subcoracoideo está debajo del músculo pectoral, la apófisis coracoides y las
costillas forman su límite posterior

El síndrome del opérculo torácico (SOT) está relacionado con la salida del tórax del paquete
vasculo nervioso y está formado por el triángulo interescalénico, el triángulo costoclavicular y el
espacio subcoracoideo1,2. Es un sitio de estrechez natural y vulnerable a la compresión del plexo
braquial, de la vena o de la arteria subclavia por malformaciones óseas costales, hipertrofia
muscular, bandas fibróticas o trauma, especialmente en posiciones críticas de hiperabducción del
miembro superior3.

Clasificación
Síndrome del opérculo torácico vascular
Compresión de la vena subclavia
Los síndromes de compresión vascular son menos frecuentes que la compresión del plexo
braquial. La compresión de la vena subclavia es conocida como síndrome de Paget-Schroetter. La
causa en general se asocia con actividad física intensa o posición anómala de los brazos
(elevación), que provocan la compresión de la vena subclavia(14,15). También existen otras
estructuras, como costillas cervicales y bandas ligamentosas anómalas, que favorecen la
compresión.Se ha planteado que la compresión continua de la vena generaría una reacción
inflamatoria a nivel endotelial que, sumado a la estasis venosa, favorecería la trombosis. Este
síndrome es más frecuente en varones jóvenes en el brazo dominante y se manifiesta con dolor,
edema y cianosis. La venografía y la ecografía doppler confirman el diagnóstico(15). Algunos
autores plantean la trombolisis en el momento de la venografía diagnóstica. Los estudios
angiográficos deben realizarse en diferentes posiciones. Si se evidencia compresión venosa con
test de provocación (elevación, abducción y pronación) una vez repermeabilizada la vena, debe
indicacarse la cirugía descompresiva, para resolver el factor predisponente. Varios autores han
publicado sus resultados con el tratamiento conservador (trombolisis + anticoagulación)
mostrando que, a largo plazo, muchos pacientes tienen trastornos funcionales del miembro
superior y en algunas series se reportan tasas de tromboembolismo pulmonar del 10%. Por lo
anterior está ampliamente aceptada la descompresión quirúrgica como alternativa para tratar el
síndrome y evitar sus problemas a largo plazo(16,17). La angioplastia a nivel venoso con balón es
una alternativa frecuentemente utilizada para el tratamiento de la compresión venosa pero sus
resultados no son los esperados debido a que la mayoría de los pacientes presentan recidiva de la
compresión(16). Existe cierta controversia en el momento en que se debe realizar la cirugía
descompresiva una vez recanalizada la vena. Mientras algunos prefieren la resección de la primera
costilla por vía transaxilar en el momento de la recanalización(18,19), otros plantean la resección
por vía supraclavicular en un tiempo variable (4 a 6 semanas) del tratamiento angiográfico.

Compresión de la arteria subclavia


La presentación de este cuadro en pacientes jóvenes debe hacer sospechar en costillas cervicales
y bandas ligamentosas anómalas. El antecedente de fractura de clavícula o primera costilla debe
descartarse. La compresión continua de la arteria subclavia genera estenosis, ulceración o
aneurisma postestenótico y, aunque sea una entidad poco frecuente, las complicaciones de la
isquemia pueden resultar desastrosas. Los pacientes son jóvenes y también tienen historia de
actividad física intensa. La presencia de colaterales arteriales hacen que los síntomas de
presentación sean vagos: pesadez, fatiga luego del ejercicio, especialmente en la posición de
brazos elevados. La mayoría de las veces la consulta médica se realiza a punto de partida de algún
evento isquémico (ulceración digital, gangrena, ausencia de pulso o síndrome de Raynaud). Los
síntomas de la consulta, en general, se deben a trombosis proximal o a embolización distal, por lo
cual la anticoagulación inmediata es necesaria. La evaluación clínica debe incluir la presión arterial
y la auscultación de soplos en ambos brazos en posición de relajación y en elevación. La evaluación
del pulso radial con los brazos elevados no es una prueba muy confiable porque muchos pacientes
asintomáticos no tienen pulso radial palpable con esta maniobra(20). Ante la sospecha de
compresión arterial la ecografía doppler y la arteriografía están indicadas (Figura 2). La alternativa
de tratamiento a elegir depende del tipo de compromiso arterial y si existe o no isquemia distal. La
descompresión arterial comprende la sección de las bandas anómalas, y la resección de las
costillas involucradas (cervical y primera costilla). En algunas oportunidades la presencia de
aneurismas con potencial embolígeno hacen que sea necesario una reconstrucción arterial más
compleja. La presencia de síntomas vasomotores puede mejorarse con una simpaticectomía
cervicotorácica.

 Síntomas neurológicos: Son causados por la presencia de una compresión


intermitente o permanente de las raíces C8 - T1 del plexo braquial y del haz
medial del plexo braquial (Figura 2), la que se manifiesta a través de
parestesias de los dermatomas de C8 y T1; ellas pueden producir dolor torácico,
a veces difícil de diferenciar del dolor anginoso coronario 5,17-21 y también
mastalgias no cíclicas22. Algunos dolores en el hombro y el cuello pueden
también corresponder a síntomas neurológicos de un SOT 23-26. La complicación
es la aparición de debilidad o atrofia de los músculos de la mano inervados por
el nervio cubital, especialmente el abductor del 5o dedo. Puede desarrollarse
una distrofia simpática de la mano, con enfriamiento de la piel de los dedos y
la mano, algunas veces asociada a sudoración exagerada, la que es causada
por una irritación de las fibras simpáticas de los nervios comprimidos.

- Síntomas arteriales: Son causados por una compresión permanente o intermitente


de las arterias subclavias, axilares y vertebrales. La complicación es la microembolia
arterial, aislada o múltiple, que puede provocar gangrena digital. Pueden presentar
además trombosis o aneurismas subclavios27,28 con consecuencias devastadoras si éstos
no son diagnosticados y tratados de inmediato. En raras oportunidades puede ocurrir
una embolia cerebral29-31. La obstrucción posicional de la arteria vertebral causa
síntomas de insuficiencia vértebrobasilar32-34

- Síntomas venosos: Reflejan la compresión intermitente o permanente de las venas


subclavias, a la que frecuentemente se le asocia un edema de los dedos y de las
manos (Figura 3)10,12,35,36. La complicación venosa es la trombosis de las venas
subclavias o axilares, con edema severo y deterioro funcional importante de la
extremidad superior37-39

- Síntomas simpáticos: Reflejan la compresión intermitente o permanente de


las fibras simpáticas que transcurren con los nervios del plexo braquial,
produciendo vasoconstricción de las arterias de la mano y los dedos. Esto
provoca un enfriamiento de las manos y dedos a veces asociado con hiper-
hidrosis40,41 y, frecuentemente, resulta en un fenómeno de Raynaud 6,42.

 neurogénico (raíces del plexo braquial, 95% de los casos), venoso (vena


subclavia, 4-5% de los casos) y arterial (arteria subclavia, 1% de los casos). Las
predisposiciones anatómicas (costillas cervicales, primeras costillas anormales) y
los factores extrínsecos como el trauma o movimientos repetitivos, pueden
ocasionar un SOT.

Causas
1. Fibromuscular: Escaleno anterior, pectoral menor, ligamento
costocoracoideo, membrana costoclavicular, e hipertrofia del músculo
subclavio.
2. Oseo: Costilla cervical, proceso transverso largo, clavícula anómala y
articulación de la primera a la segunda costilla.

Algunas causas frecuentes del síndrome de abertura torácica incluyen


traumatismos físicos de un accidente automovilístico, lesiones repetitivas de
actividades relacionadas con el trabajo o los deportes, determinados defectos
anatómicos (como tener una costilla de más) y embarazo. A veces los médicos no
pueden determinar la causa del síndrome de operculo torácico.

En general, la causa del síndrome de abertura torácica es la compresión de los


nervios o los vasos sanguíneos en la abertura torácica, justo debajo de la
clavícula. La causa de la compresión varía y puede incluir las siguientes:

 Defectos anatómicos. Los defectos hereditarios que se presentan al


momento del nacimiento (congénitos) pueden incluir una costilla de
más ubicada por encima de la primera costilla (costilla cervical) o una
banda fibrosa anormalmente tirante que conecta la espina dorsal con
la costilla.

 Mala postura. Permanecer con los hombros caídos o mantener la


cabeza en una posición adelantada puede provocar una compresión
en la zona de la abertura torácica.

 Traumatismo. Un acontecimiento traumático, como un accidente


automovilístico, puede provocar cambios internos que luego
comprimen los nervios en la abertura torácica. La aparición de los
síntomas relacionados con un accidente traumático, por lo general,
ocurre mucho después.

 Actividad repetitiva. Hacer lo mismo repetidamente puede, con el


paso del tiempo, desgastar el tejido del cuerpo. Puedes advertir
síntomas del síndrome de abertura torácica si tu trabajo requiere que
repitas un movimiento continuamente, como escribir en una
computadora, trabajar en una línea de montaje o levantar cosas por
encima de tu cabeza, como lo harías si tuvieras que colocar cosas en
estantes. Los atletas, como los lanzadores de béisbol y los nadadores,
también pueden desarrollar síndrome de abertura torácica a raíz de
haber pasado años realizando movimientos repetitivos.
 Presión ejercida sobre las articulaciones. La obesidad puede hacer
que se ejerza demasiada presión sobre tus articulaciones, lo mismo
que sucede si trasladas bolsos o mochilas de gran tamaño.

 Embarazo. Debido a que las articulaciones se aflojan durante el


embarazo, los signos del síndrome de abertura torácica pueden
aparecer por primera vez mientras estás embarazada

Signos y síntomas
Cansancio,frialdad, debilidad, dolor isquemico, parestesias, dolor toracico atipico ,
fenómeno de Raynaud

Los pacientes refieren molestias supraescapulares, subescapulares y en la región cervical


con irradiación del dolor al resto del miembro superior, en general con exacerbación con
actividad física que involucre al miembro superior especialmente en abducción y/o
elevación. La presentación de los síntomas es insidiosa en la mayoría de los casos,
traumatismos leves y sin trascendencia explicitan molestias subyacentes que luego se
hacen progresivas. En las mujeres es frecuente el aumento de las molestias cuando se
maquillan o peinan, por otra parte llevar objetos pesados (bolsas de compras) puede
empeorar los síntomas. Durante el sueño la elevación de los brazos por encima de la
cabeza con los codos extendidos produce adormecimiento y debilidad en la extremidad.
Los síntomas de la compresión arterial son hipotermia, fenómeno de Raynaud, palidez
digital seguida de cianosis y rubor persistente. Los síntomas venosos son los de la
obstrucción (trombosis de esfuerzo o síndrome de Paget-Schroetter), edema y congestión
venosa del miebro superior. Durante el examen físico deben realizarse las maniobras de
provocación pero con el conocimiento que no son pruebas inequívocas y que pueden ser
54 XII CONGRESO DEL GRUPO CAHT HEMATOLOGÍA • Volumen 20 Número Extraordinario
del XII Congreso del Grupo CAHT: 50-58, 2016 Figura 3. Maniobras de provocación. A.
Adson. B. Halstead. C. Wright. D. Ross modificada Figura 4. Radiografía que muestra una
costilla cervical izquierda positivas en pacientes normales. Los test de provocación de
Adson, Halstead, Wright y Ross que se describen en la figura 6, evalúan la integridad
vascular a través del monitoreo del pulso radial. La mayoría de los pacientes con SOT
tienen molestias relacionadas con la compresión del plexo braquial y no con la
compresión de la arteria subclavia. Las pruebas de provocación son inespecíficas para
muchos pacientes con sospecha de SOT.

Existen varios tipos de síndrome de salida torácica, como los siguientes:

 Síndrome de salida torácica neurogénica (neurológica). Este tipo


más común de síndrome de salida torácica se caracteriza por la
compresión del plexo braquial. El plexo braquial es una red de nervios
que proviene de la médula espinal y controla los movimientos
musculares y la sensibilidad en el hombro, el brazo y la mano.

 Síndrome de salida torácica vascular. Este tipo de síndrome de


salida torácica ocurre cuando una o más de las venas (síndrome de
salida torácica venosa) o arterias (síndrome de salida torácica arterial)
debajo de la clavícula se comprimen.

 Síndrome de salida torácica de tipo inespecífico. A este tipo


también se lo llama síndrome de salida torácica en disputa. Algunos
médicos no creen que exista, mientras que otros dicen que es un
trastorno común. Las personas con síndrome de salida torácica de tipo
inespecífico tienen dolor crónico en el área de la salida torácica que
empeora con la actividad, pero no se puede determinar una causa
específica del dolor.

Los síntomas del síndrome de salida torácica pueden variar según cuáles
estructuras estén comprimidas. Cuando los nervios están comprimidos, los signos
y síntomas del síndrome neurológico de salida torácica incluyen:

 Desgaste muscular en la base carnosa del pulgar (mano de Gilliatt-


Sumner)

 Entumecimiento u hormigueo en el brazo o los dedos

 Dolor o molestias en el cuello, hombro o mano

 Debilitamiento del agarre

Los signos y síntomas del síndrome de salida torácica vascular pueden incluir:

 Decoloración de la mano (color azulado)

 Dolor e hinchazón del brazo, posiblemente debido a coágulos de


sangre

 Coágulo de sangre en las venas o arterias de la parte superior del


cuerpo

 Falta de color (palidez) en uno o más dedos o en toda la mano

 Pulso débil o ausencia de pulso en el brazo afectado


 Dedos, manos o brazos fríos

 Fatiga del brazo con actividad

 Entumecimiento u hormigueo en los dedos

 Debilidad del brazo o del cuello

 Protuberancia que late cerca de la clavícula

Diagnostico

examen físico,Radiografia,tomagrafia, resonancia magnetica


 Es necesaria una Radiografía de tórax y columna cervical para diagnosticar anomalías
anatómicas óseas de la primera costilla o para descartar otras causas menos comunes que
pudieran estar provocando los síntomas.

La fotopletismografía y neumopletismografía dinámica arterial son estudios que permiten


medir los cambios de volumen que se producen al mover la extremidad o al hacer un bloqueo
del flujo sanguíneo, cuando se detecta una reducción del flujo arterial durante maniobras
posicionales, podemos estar frente a una compleción del plexo braquial, debido a su estrecha
relación anatómica con la vena subclavia, una compresión vascular podría indicar una
compresión neural.

Al hace elevación o en reposo del miembro superior, también podemos observar dilatación


de las venas de la extremidad, lo que nos podría indicar una compresión venosa.

Pruebas semiológicas
La maniobra más utilizada es la de Ross modificada que consiste en que el paciente eleve los
brazos por encima de la cabeza con los codos extendidos para disminuir al mínimo la compresión
cubital a nivel del codo, manteniendo la muñeca en posición neutral para evitar compresión a
nivel del túnel carpiano. La posición intermedia del antebrazo entre la pronación y la supinación
permite evitar la compresión de los nervios mediano y radial, por el pronador teres en el tercio
proximal del antebrazo en el primer caso y por el extensor carpi radialis longus y brachioradialis en
el antebrazo en el segundo caso. La prueba se considera positiva si logra reproducir los síntomas
en un minuto.
Tratamiento
Medico: antiflamatorios no esteroideos
corticoides y analgésicos no esteriodales, vitamina B, relajantes musculares, fisioterapia.
Dolor no cede. Se nos interconsulta.

Tratamiento conservador

La tasa de éxito publicada con tratamiento conservador varía del 50 % al 90 % según las series
analizadas y la composición de las mismas. Este tipo de abordaje terapéutico requiere un
protocolo de ejercicios y educación del paciente, que cubra todos los sitios de compresión y la
rehabilitación del disbalance muscular en la región cervicoescapular(21,22). La adherencia a un
programa de rehabilitación de kinesiología respiratoria que incluya reeducación postural global
(RPG) es un factor pronóstico favorable en pacientes con SOT de predominio neurológico.
Tratamiento quirúrgico

Todos los pacientes deberían estar contenidos en un programa de kinesiología muscular y


respiratoria, antes de ser candidatos a un tratamiento quirúrgico. La cirugía de descompresión de
las estructuras neurovasculares subclavias puede llevarse a cabo por dos vías de abordajes: la vía
supraclavicular y la vía transaxilar. Una variante de esta última vía es el abordaje por
videotoracoscopía. Esta alternativa requiere el ingreso al tórax, avenamiento pleural que no
siempre es necesario por la vía transaxilar. Complicaciones mayores nerviosas o vasculares se han
descripto con ambos abordajes y la tasa de éxito varía entre el 75 % y el 90 %(23). En contraste, la
reoperación mejora los resultados de la primera cirugía sólo en el 15 % de los casos. Han quedado
excluidos los abordajes posterior o periescapular y anterior o transtorácico porque no brindan
ventajas con respecto a los anteriores y por otra parte exigen grandes incisiones que dejan severas
secuelas. La recomendación más generalizada consiste en realizar la escalenectomía anterior y
media con resección de la primera costilla. Siempre deben seccionarse los ligamentos anómalos y
resecarse las costillas cervicales que existieran.

Abordaje supraclavicular

Este abordaje permite la visualización directa del plexo braquial y la resección de la costilla
cervical. Esta vía es la habitualmente elegida para tratar el SOT neurológico. No siempre require la
resección de la primera costilla. Muchas veces con sólo la escalenotomía, los síntomas mejoran
sustancialmente. Bajo anestesia general (con relajantes musculares de corta duración para utilizar
neuroestimulador) se ubica el paciente posición supina con un rodillo interescapular y con la
cabeza ligeramente inclinada hacia el lado contralateral a la cirugía. La incisión se realiza 2 cm por
arriba del borde clavicular y luego de la sección del platisma se identifican y preservan los nervios
cutáneos. El músculo omohioideo debe seccionarse y elevar la grasa del hueco supraescapular
(biopsia de Daniels) y para obtener mejor exposición se secciona el borde lateral del músculo
esternocleidomastoideo (que al final debe resuturarse). A este nivel se puede palpar el plexo
braquial entre ambos escalenos. Se identifica pero no se diseca el nervio frénico, que corre por la
cara anterior del escaleno anterior. Este músculo debe seccionarse con mucho cuidado de
conservar la integridad del nervio frénico. Liberado el escaleno anterior la arteria subclavia se
expone. Se libera de la primera costilla el escaleno medio preservando el nervio torácico largo que
corre en la cara posterior del escaleno medio. La primera costilla es aislada de sus inserciones y se
secciona un segmento de 1 cm en su parte media. Posteriormente se procede a resecar con gubia
la porción posterior hasta la articulación costovertebral inclusive. A nivel de la articulación la toma
firme con gubia y la rotación permite una resección segura y sin riesgos de lesión nerviosa por
arrancamiento. Es importante tomar los recaudos necesarios para evitar dejar restos de hueso,
cartílago o periostio porque pueden ser el origen de regeneración ósea que conlleve a la recidiva
del SOT. A este nivel es aconsejable intentar palpar la apófisis transversa de C7 y si impresiona
prominente se procede a su resección con la misma técnica que para la costilla, lo mismo se realiza
de existir una costilla cervical. La porción anterior de la costilla debe preservar los elementos
vasculares, sobre todo la vena que es la estructura.

más vulnerable; el límite anterior de resección es el cartílago condrocostal que debe ser resecado.
Una vez resecada la costilla se puede realizar una apertura en la cúpula pleural lo que permite el
drenaje de material hemático al tórax evitando el hematoma en el lecho operatorio que podría ser
causa de fibrosis a ese nivel y recidiva del SOT. Cabe aclarar que esta precaución no es menor,
principalmente en Figura 8. Técnica quirúrgica de resección de 1° costilla por vía
supraclavicular(30). aquellos pacientes con SOT vascular que se operan con anticoagulación y el
riesgo de sangrado es mayor. Se colocan 2 drenajes uno torácico y otro en el lecho de resección
que se retiran en las primeras 48 hs. La necesidad de realizar alguna reparación sobre los vasos
subclavios.hace obligatoria la el Abordaje transaxilar

abordaje transaxilar

Este abordaje fue popularizado por Ross(3), Urschel y Razzuk(9,25,26) y tiene amplia aceptación
por ser oligotraumático y brinda un excelente resultado cosmético ya que la incisión se esconde
bajo el brazo en la axila. A diferencia del abordaje supraclavicular no ofrece una exposición
adecuada para realizar cirugía vascular pero se pueden abordar los vasos subclavios por otra
incisión supraclavicular de ser necesario. El paciente bajo anestesia general en semidecúbito
lateral, con un rodillo subescapular homolateral longitudinal y el brazo en abducción a 90°
sostenido por un arco cefálico. Es útil colocar otro oxímetro de pulso en el miembro a tratar para
monitorear la curva de pulso y relajar el brazo cuando sea necesario. Se prefiere la intubación
selectiva con tubo de doble lumen y el colapso pulmonar, para disminuir el riesgo de neumotórax
en la disección extrapleural. La incisión se realiza en base del vello axilar, transveral entre los
bordes de los músculos pectoral y dorsal. Se profundiza en la incisión perpendicular a la pared
torácica lo que permite acceder en general a la 3a costilla, en este punto se debe preservar el
nervio torácico largo. Se comienza la disección sobre la pared del tórax hacia arriba, es útil para
esta etapa una valva en ángulo recto con iluminación. Otra alternativa es una vez identificada la 1a
costilla colocar un separador autoestático tipo “Thompson” lo que permite liberar al ayudante de
un esfuerzo intenso y sostenido, sobre todo en varones con masas musculares muy desarrolladas.
Se procede a la disección con legra curva de la 1a costilla; identificado el músculo escaleno
anterior se secciona preservando el nervio frénico. La liberación del escaleno debe ser en su
inserción en la costilla y sin electrobisturí, ya que podría lesionar el nervio. Se continúa la
liberación costal de su plano pleural. Se secciona un segmento de 1 cm de costilla y comienza la
resección del segmento anterior con gubia hasta llegar al plano esternal. Con esta maniobra se
constata la liberación del eje vascular. Luego se reposicionan los separadores y se aborda el
segmento posterior, desinsertando el músculo escaleno medio. La resección del segmento
posterior debe ser completa, también se realiza con gubia y debe alcanzar el plano vertebral. Las
recomendaciones realizadas anteriormente con respecto a la longitud y magnitud de la resección
costal valen también para este abordaje. La falta de descenso de los elementos nerviosos o
vascularesección del abordaje supraclavicular.

debe hacer sospechar la presencia de bandas ligamentosas anómalas que deben ser seccionadas
para obtener resultados satisfactorios. Si se requiere una simpaticectomía cervicotorácica puede
ser realizada por la misma vía. Se coloca un drenaje sobre el lecho quirúrgico y otro en el tórax de
ser necesario.

Tratamiento fisioterapéutico:
Ejercicios de autoestiramiento, ejercicios de apertura de los defiliarios, ejercicios de inclinacion
lateral , isométricos cervicales.

http://www.sah.org.ar/revista/numeros/06-vol-20-congre-
2016.pdf
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=84993
http://www.scielo.org.co/pdf/anco/v32n3/v32n3a07.pdf

Ruptura del tendón bicipital


Definición
La rotura del tendón bicipital puede deberse a la rotura de uno de los tendones
proximales o del tendón dista, por un mecanismo de contracción excéntrica del bíceps
cuando sobre el antebrazo actúa una fuerza brusca de extensión6, ocasionando en la
mayoría de los casos una avulsión del tendón (con cierto grado de degeneración) de su
inserción en la tuberosidad bicipital del radio, asociándose en ocasiones la presencia de
irregularidades óseas en la mencionada tuberosidad.
"El signo de Popeye se produce en las rótulas del bíceps. Se rompe y, como el
vientre muscular es grande y potente, el músculo se retrae y por eso visiblemente
se aprecia un abultamiento".

Clasificación
– Proximal: La rotura puede ser parcial o completa. A menudo, el proceso se inicia en un tendón
previamente dañado, deshilachado, el cual puede progresar a la rotura luego de levantar un
objeto pesado. La porción larga del bíceps es la que se daña con más frecuencia. La lesión de la
porción corta es mucho más rara, por lo que muchos pacientes con rotura completa de la fracción
larga pueden seguir usando este músculo. El mecanismo de la lesión puede ser traumático, como
ocurre en una caída con el brazo extendido o al levantar un objeto pesado, o puede ser por
sobreuso, lo cual aumentaría el estrés del tendón predisponiendo a la rotura. El riesgo de rotura
aumenta a mayor edad, con actividades pesadas y deportes sobre el nivel del hombro (tenis,
natación y levantamiento de pesas), tabaquismo y uso de corticoides.

– Distal: Es  menos frecuente que la anterior y generalmente se produce un arrancamiento


completo de la inserción del tendón en el radio (a nivel del codo). Habitualmente se produce
cuando el codo flectado es forzado a extenderse contra resistencia, por ejemplo, al levantar una
caja pesada.

Causas
 Traumáticas
 Degenerativas
Se cree que la rotura del tendón proximal es predominantemente degenerativa,
facilitada por una erosión crónica del tendón en pacientes con problemas de
inestabilidad escapular o del manguito de los rotadores.
El tendón distal se rompe generalmente de forma aguda, al hacer una flexión
brusca contra resistencia, o cuando en un accidente se fuerza una extensión del
codo que se encuentra flexionado.
La rotura del tendón proximal es típica de pacientes mayores con artrosis de
hombro.
La rotura del tendón distal es ocurre típicamente en deportistas jóvenes,
principalmente dedicados a la escalada, al levantamiento de peso o a deportes
de contacto, y se consideraba una lesión infrecuente.
Signos y síntomas
Los síntomas pueden incluir un dolor agudo en el hombro, un sonido chasqueante, y un
músculo abultado por encima del codo causado por el músculo tirando hacia abajo lejos
del hombro.

En la rotura del tendón bicipital a nivel del hombro, los pacientes presentan dolor súbito e intenso
en la región proximal del brazo, a veces refieren un audible chasquido, equimosis (moretón) desde
la región proximal del brazo hasta el codo, dolor, debilidad de hombro y codo y dificultad para
rotar el antebrazo (supinación). Por retracción del músculo al perder su inserción proximal se
produce una protuberancia sobre el codo o signo de Popeye (ver imagen inferior derecha).

Cuando ocurre una rotura del tendón bicipital a nivel del codo, los pacientes presentan un dolor
súbito e intenso asociado a inflamación en la región anterior del codo, equimosis y antebrazo y
debilidad para flectar el codo y rotar el antebrazo. Por retracción del músculo al perder su
inserción distal se produce una protuberancia en la región proximal del brazo.

Diagnostico
Luego de realizar la historia clínica y examen físico, incluyendo pruebas específicas para evaluar la
función del bíceps, se procede a solicitar exámenes de imágenes para confirmar el diagnóstico:

Radiografías: Permiten diagnosticar patologías concomitantes y ayudan a descartar otras causas


de dolor de hombro y codo.
Ecotomografía de partes blandas: Permite evaluar tejidos blandos como el tendón del bíceps y
otras estructuras relacionadas como el manguito rotador.

Resonancia magnética: Es una excelente herramienta para diagnosticar con precisión lesiones del
tendón del bíceps desde su origen hasta su inserción distal.

La ruptura aguda de un tendón bicipital produce dolor en la cara anterior


del hombro o en el trayecto del bíceps, que se agrava con la flexión del
codo. En la rotura aguda suele escucharse un chasquido de ruptura
muscular y aparecer un hematoma en la zona, o una inflamación.
En la rotura de un tendón dañado de forma crónica puede manifestarse
sin dolor, o incluso con una mejoría de un dolor crónico de hombro por
rozamiento del tendón largo del bíceps.
En la exploración puede objetivarse la aparición de una “masa muscular”
retraída cerca del codo o del hombro, según el tendón que se haya
afectado. Diversas maniobras de la exploración y el uso de ecografía
musculo-tendinosa ayudan a precisar el diagnóstico y el sitio de ruptura.
Pruebas semiológicas

Tratamiento

No quirúrgico: Consistiría en evitar actividades sobre el nivel del hombro, evitar levantar objetos
pesados, uso de cabestrillo por un período corto si es necesario, uso de medicamentos
antiinflamatorios y kinesioterapia. Es el tratamiento inicial de elección para la tendinitis e
inestabilidad bicipital, sin embargo, en esta última puede ser necesario un tratamiento inicial
diferente en pacientes jóvenes. En general, el dolor de una rotura del tendón bicipital proximal
tiende a ceder con el tiempo.
La deformidad (signo de Popeye) o leve debilidad del brazo no tienden a restringir las actividades
de los pacientes mayores o de baja demanda. Si además no existen otras lesiones asociadas, este
sería el procedimiento inicial de elección para estos pacientes. El tratamiento no quirúrgico de la
rotura del tendón bicipital distal estaría indicado en pacientes de edad avanzada e inactivos o con
contraindicación quirúrgica.

Quirúrgico: El tratamiento quirúrgico generalmente es artroscópico (pequeñas incisiones en el


hombro dónde se inserta una microcámara e instrumentos quirúrgicos pequeños). Las opciones de
tratamientos son:
-Desbridamiento: Resección del tejido inflamado o dañado del tendón.
-Descompresión: Liberación del tendón comprimido en su trayecto.
-Tenodesis: Resección de la zona dañada del tendón e inserción de su extremo proximal en otra
ubicación.
-Tenotomía: Sección del tendón en su origen (produce el signo de Popeye. Se prefiere en pacientes
mayores de baja demanda).
-Reinserción de la rotura del tendón distal.
El tratamiento de una tendinitis bicipital podría ser quirúrgico si el manejo conservador (no menos
de tres meses) no logra bajar los síntomas, o si existen lesiones asociadas como una rotura del
manguito rotador, patología que generalmente se asocia a la inestabilidad bicipital, por lo que, su
tratamiento es habitualmente quirúrgico (especialmente en pacientes jóvenes y activos).
El tratamiento quirúrgico (tenodesis) de una rotura del tendón bicipital proximal estaría indicado
en pacientes que necesiten recuperar completamente la fuerza de rotación del antebrazo
(supinación), como personas jóvenes y activas o algunos trabajadores manuales. En raras
ocasiones se indica por estética.
El tratamiento de la rotura del tendón bicipital distal es generalmente quirúrgico, sobre todo en
pacientes que no toleran la pérdida de fuerza de supinación del antebrazo. El procedimiento
consiste en la reinserción del tendón a nivel del codo (radio).

El manejo post-operatorio va a depender del procedimiento realizado. Los puntos habitualmente


se retiran en el primer control. Se utiliza un cabestrillo o inmovilizador de hombro por pocas
semanas, se indican antiinflamatorios y se inicia un programa de kinesioterapia con el fin de ir
aumentando gradualmente el rango de movimiento articular y progresivamente recuperando la
fuerza. Se restringirán ciertos movimientos de la extremidad operada, pero en general, actividades
livianas de la vida diaria como comer o escribir pueden iniciarse precozmente.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL TENDÓN DISTAL DEL BÍCEPS Existen diversas técnicas para
la reconstrucción del tendón distal, que emplean: anclas, una placa posterior –endobutton–,
tornillos interferenciales, fi jación con sutura directa, y las mixtas. El hecho de existir tantas
opciones de tratamiento nos lleva a considerar dos escenarios: el más obvio es que ninguna es
infalible y la segunda el interés comercial por la venta de dispositivos o implantes que no
necesariamente convienen al paciente. El objetivo de la reparación es devolver al tendón su
ubicación nativa, con lo que se espera la recuperación del movimiento de supinación y fl exión que
tiene el músculo. Según la técnica de preferencia, ésta puede ser llevada por uno o dos abordajes,
de acuerdo con la preferencia del cirujano o técnica a emplear, teniendo en cuenta que
recientemente se ha descrito un mayor número de lesiones nerviosas cuando se usa un solo
abordaje.25 En nuestra experiencia hemos preferido la reparación con la placa posterior como
primera opción y la segunda la sutura directa, siendo el inconveniente de esta técnica que
requiere de un segundo abordaje. En ambos casos, el abordaje principal es anterior 2 cm por
debajo del pliegue del codo en forma oblicua, siguiendo el borde medial del supinador,

de aproximadamente 3-4 cm. Se identifi ca la zona del hematoma, se retira éste, se recupera el
tendón, se regulariza, se le coloca una sutura con técnica de Krackow, como en la preparación del
injerto para LCA; posteriormente identificamos la zona de la tuberosidad bicipital, se coloca la guía
que pase por ambas corticales y se practica un segundo abordaje posterior de 1-2 cm; después se
expande la cortical anterior al tamaño del tendón previamente medido y se completa la técnica
montando las suturas en la placa, colocando el tirante en la guía, extrayendo ésta por la vía
posterior para pasar la placa; acto seguido se tensa, se bloquea y se anudan los cabos por la vía
anterior. Existen diversos reportes en la literatura que arrojan buenos resultados con esta
técnica,26-28 que empleamos en casos tanto agudos como crónicos –mayores de cuatro
semanas–; en los escasos casos en que se trata de lesiones envejecidas con retracción del cabo
tendinoso, por arriba de los 50 mm hemos optado por el uso de aloinjerto de Aquiles.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL TENDÓN LARGO DEL BÍCEPS Las alternativas para el
tratamiento de la enfermedad y/o ruptura del tendón largo del bíceps, se pueden reducir a la
tenotomía y a la tenodesis.29 El primer caso, la tenotomía, es recomendable en pacientes de edad
avanzada, a quienes el factor cosmético no les resulta importante, ya que la consecuencia de la
tenotomía es la deformidad denomina «Popeye», que a su vez es el signo característico de la
ruptura traumática del bíceps. Se cuestiona esta técnica debido a la presencia ulterior de
calambres en el brazo, que en ocasiones llegan a afectar la calidad de vida del paciente. En
relación con la tenodesis, ésta es una opción que se ha realizado desde los años 50; las primeras
técnicas de tenodesis incluyen la sutura del tendón roto a la coracoides junto con la porción larga;
el problema de esta técnica es la modifi cación de la mecánica del tendón. Las opciones que no
modifi can la mecánica son aquellas que mantienen el vector de acción del tendón, o sea, aquellas
que fi jan el tendón en alguno de los puntos de su excursión normal. La más básica de estas
técnicas es la tenodesis a tejidos blandos como el supraespinoso –artroscopia–, el subescapular o
el pectoral; el inconveniente es el dolor que se presenta en aquellos pacientes con alta demanda
física.29 También están las tenodesis transóseas, como la técnica en ojo de cerradura –Key Hole–
que se realiza a cielo abierto de valor histórico, y otras tanto a cielo abierto como artroscópicas; en
el Figura 5. Corte axial de resonancia magnética en donde se aprecia el signo de la «isla»
correspondiente al tendón del bíceps rodeado de líquido. 161 Valero GFS y cols. Lesiones del
tendón del bíceps www.medigraphic.org.mx primer grupo tenemos la tenodesis con tornillo de
interferencia y que se puede realizar por arriba o por debajo de la inserción humeral del tendón
del pectoral mayor, la fi jación con anclas en el surco con anclas.30 En las técnicas artroscópicas la
mayoría se decantan por el uso de tornillo de interferencia en el surco bicipital
suprapectoral.29,30 Nuestra preferencia es la tenodesis con el uso de tornillo de interferencia, ya
sea con técnica a cielo abierto o artroscópica. En general, preferimos la posición suprapectoral a 1
cm del borde superior de la tuberosidad menor (Figura 6). La opción subpectoral la hemos
abandonado por su difi cultad técnica y su relación con lesiones nerviosas transoperatorias (Figura
7). La tenodesis a tejido blando la usamos en los casos de artroplastia de hombro en paciente
menores de 65 años, activos, ectomórfi cos y con aspiraciones cosméticas. La tenotomía la
realizamos de forma rutinaria en los pacientes por arriba de los 65 años. Las lesiones de ambos
extremos del bíceps son diversas y existen varias maneras de manejarlas; el mejor entendimiento
de éstas nos permitirá tener un mejor criterio diagnóstico y terapéutico.

Tratamiento fisioterapéutico

http://www.cirugia-
osteoarticular.org/adaptingsystem/intercambio/revistas/ar
ticulos/2229_238_54a57.pdf
https://www.clinicacemtro.com/traumatologia/unidad-de-
hombro/rotura-tendon-biceps/
https://www.meds.cl/patologia-del-biceps/
ruptura del manguito rotador
Es una alteración de la función del manguito
rotador donde se ocasionará un ascenso de la
cabeza humeral con el choque secundario del
maguito contra el arco coracoacromial,
pudiéndose llegar al atrapamiento o colisión
subacromial (BiglianiLU,1986)
Las lesionas del manguito rotador son de origen
intrínseco y extrínseco (JobeCM,1993). Las lesiones
intrínsecas pueden ser degenerativas, traumáticas y/o
reactivas y las extrínsecas por atrapamiento primario
o secundario (UhthooffHK,1997).
CLASIFICACION

oAfecciones del manguito de los rotadores


excluyendo roturas
Tendinopatía de los tendones del manguito de
los rotadores
Tendinitis calcificante
Bursitis subacromiodeltoidea
oRoturas parciales de los tendones del manguito
de los rotadores
oRoturas completas del manguito de los
rotadores

Tendinopatía de los tendones del manguito de los


rotadores
Se puede afirmar que la patología tendinosa del manguito
de los rotadores sigue habitualmente un proceso evolutivo,
iniciándose como una tendinopatía reactiva que evoluciona
hacia una tendinosas o tendinopatía degenerativa Al
progresar, aparecen pequeñas roturas tendinosas parciales
de origen degenerativo, que pueden progresar pasando a
ser de espesor completo.
Diagnostico ecográfico
Los hallazgos ecográficos característicos en las
tendinopatías se basan especialmente en el cambio de
tamaño, es decir, el engrosamiento del tendón de manera
global más frecuentemente, siendo posible en otros casos
un engrosamiento más focal.
Tendinitis Calcificante
La tendinitis calcificante del manguito de los rotadores es
una patología común, Es más habitual en mujeres y
especialmente entre 30 y 60 años Consiste en un cúmulo en
forma de depósito de cristales de pirofosfato cálcico
intratendinoso, que está relacionado con varias condiciones
muy diferentes entre las cuales juega un papel muy
destacado la edad.
Diagnostico
La tendinitis calcificante es muy variada Puede ser un
hallazgo casual en un paciente que consulta por otro motivo
o ser muy sintomática con un dolor incapacitante e
impotencia funcional Parece existir relación entre la
sintomatología y la afectación del supraespinoso o la
afectación de más de un tendón a la vez.
Bursitis subacromiodeltoidea
La distensión de la bursa subacromiodeltoidea, como fruto
de un proceso degenerativo del tendón del manguito de los
rotadores, es extremadamente frecuente, ya que en la
práctica totalidad de los casos se encuentra íntimamente
asociada a un proceso degenerativo del supraespinoso
Diagnostico
La bursa subacromiodeltoidea puede observarse como una
fina línea anecoica situada justamente por encima del
tendón del supraespinoso rodeada por dos paredes
hiperecoicas finas Cuando existe un aumento de tamaño
considerable de la bursa por patología inflamatoria y
aumento de líquido de esta, se puede hablar propiamente
de bursitis subacromiodeltoidea.

ROTURAS PARCIALES DE LOS TENDONES DEL MANGUITO DE LOS


ROTADORES
Se trata de una patología frecuente y que afecta a un amplio
abanico de pacientes que van desde los deportistas a pacientes con
patología laboral, pasando incluso por personas sedentarias o de
edad avanzada derivadas de un procesoevolutivo de una tendinosis
Diagnostico
El diagnóstico puede llegar a ser complicado por la similitud de la
clínica y de las pruebas de imagen entre una tendinosis con
áreas degenerativas evidentes y una rotura parcial de tiempo de
evolución.
ROTURAS COMPLETAS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
Las roturas del tendón supraespinoso son las lesiones más
frecuentes del hombro, muchas de ellas son asintomática, existe
una clara relación con la edad de tal manera que en mayores de 60
años el 54 de la población tiene una rotura de espesor completo y
en mayores de 70 años el 65 En mayores de 65 años el 50 de los
pacientes que tienen una rotura completa del supraespinoso
Diagnostico
Se recomienda inicialmente observar el movimiento activo libre del
hombro en elevación anterior y comprobar si es completo y si es
doloroso o no, se comprueba el movimiento pasivo y se valoran las
diferencias entre uno y otro. Dentro del diagnóstico diferencial hay
que descartar fracturas no desplazadas.
CAUSAS DE LAS LESIONES DEL MANGUITO ROTADOR
La enfermedad del manguito de los rotadores puede ser el
resultado de una lesión importante en el hombro, o una
degeneración progresiva o un desgaste del tejido del tendón.
Las lesiones de los tendones del manguito rotador se producen por
dos causas principales:
Traumáticas: Se ven en pacientes jóvenes y están asociadas a
actividades deportivas o accidentes de alto
impacto.
Degenerativas: Son más comunes en personas de mayor edad y se
producen por un pinzamiento entre las estructuras óseas del
hombro, la cabeza del húmero y el acromion.
Signos y síntomas
El dolor que se relaciona con una lesión en el
manguito rotador puede:

Describirse como un dolor sordo en lo profundo del


hombro

Alterar el sueño, especialmente si duermes sobre el


hombro afectado

Hacer que peinarte o tocarte la espalda sea difícil

Estar acompañado por debilidad en el brazo


diagnósticos

Radiografía simple Solicitará en la consulta inicial


radiografía simple de hombro, en posición neutra
anteroposterior, aunque en fases iniciales las
radiografías simples de hombro son normales, se
solicitan para descartar tumores fracturas o luxaciones

Resonancia magnética Con la resonancia magnética


de hombro se puede identificar el tendón afectado,
el tamaño de la lesión, el grado de retracción, roturas
parciales en el espesor y en el lado bursal del
manguito rotador, atrofia, grasa del musculo, o de la
bolsa subacromial/deltoidea y la forma del acromion.
Neumo artrografia La neumo artrografía de hombro, es clave para
establecer el diagnostico, al observarse fuga del medio de
contraste, que se traduce en rotura del manguito rotador
Artrografía resonancia: Se usa para delimitar la patología del
manguito rotador y la inestabilidad axial, así como las lesiones
antero posteriores del rodete. En ocasiones después del
procedimiento el dolor disminuye.
Pruebas semiológicas
Prueba de Jobe: Hombros se ubican a 90 de elevación (plano de la
escápula), con los codos extendidos y pulgares del paciente hacia
abajo.
El examinador pone sus manos desde las muñecas del paciente,
realiza un movimiento hacia abajo y el paciente hacia arriba
haciendo contra resistencia
Se considera anormal cuando el paciente presenta disminución de
la fuerza o dolor durante la Maniobra.
Prueba del brindis de Champaña (Champagne toast test): Hombro
a 30 de elevación, codo a 90 con ligera rotación externa El
examinador ejerce una fuerza hacia abajo desde las muñecas y el
paciente hacia arriba Se considera una prueba positiva cuando el
paciente refiere dolor o disminución de la fuerza durante la
maniobra.
Prueba de encogimiento de hombros (Shrug Test): Se pide al
paciente que realice abducción de hombros a 90 con los codos en
flexión de 90 Se considera una prueba positiva cuando el paciente
debe encoger el hombro para conseguir llevarlo a los 90 grados de
abducción solicitados por el examinador.
Prueba de Fuerza contra resistencia para rotadores externos
(External rotation strength screening test):
Codos a 90 de flexión con los brazos junto al cuerpo, se pide al
paciente que realice rotación externa de sus hombros, iniciando en
cero, mientras el examinador ejerce una fuerza en dirección
contraria Si el paciente presenta dolor sin pérdida de fuerza, se
sospecha lesión inflamatoria o ruptura parcial en el tendón del
infraespinoso Si presenta pérdida de fuerza se sospecha ruptura
completa del tendón del infraespinoso o atrofia muscular de éste.
Signo de retraso en la rotación externa (External Rotation Lag
sign) (“Spring back” test) (erls): El hombro elevado a 20 en el plano
de la escápula Se debe pedir al paciente que mantenga el hombro
en rotación externa máxima una vez el examinador haya
suspendido la fuerza en rotación externa.
Prueba de Fuerza contra resistencia en rotación interna (Internal
rotation strength screening test): Codos a 90 de flexión, con los
brazos junto al cuerpo, se pide al paciente que realice rotación
interna de sus hombros iniciando en cero, mientras el examinador
ejerce una fuerza en dirección contraria.
Si el paciente presenta dolor sin pérdida de la fuerza, se sospecha
lesión inflamatoria o ruptura parcial en el tendón del subescapular.
Tratamiento
TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS
Las mayorías de las lesiones del manguito rotador pueden ser tratadas
de forma conservadora mediante el uso de:

•Antiinflamatorios no esteroides (AINES)


•Inyecciones cortico esteroides

•Terapia de rehabilitación funcional

Se indicaran analgésicos antiinflamatorios no esteroideos como primera


alternativa de tratamiento, por periodos cortos. Se recomienda conocer la
dosis, periodo de uso, presentación, interacciones y efectos adversos de los
aines.

TRATAMIENTOS DE REHABILITACION

La terapia de rehabilitación funcional, consiste en:


•Ejercicios fisiátricos
•Calor local
•Diatermia
•Ultrasonido terapéutico
•La rehabilitación será indicada y supervisada por el
especialista en medicina física y rehabilitación.
•Se recomienda cambio de actividad recreativa si en
esta se realizan movimientos de lanzamiento con los
miembros superiores.
•Se recomienda cambio de actividad laboral cuando
esta requiere manejo de maquinas que producen
movimiento vibratorio repetitivo.
•Se deberá evitar el movimiento continuo que requiera
elevación del brazo por arriba del nivel del hombro.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:
El tratamiento quirúrgico está indicado cuando existe
limitación funcional para las actividades de la vida
diaria, no hubo respuesta al tratamiento de
rehabilitación y presenta dolor nocturno.
El médico tratante deberá evaluar en cada paciente el
riesgo/beneficio del proceso quirúrgico.
CIRUGIAS DEL SINDROME DEL MANGUITO ROTADOR:
•Reparación artroscópica del tendón: En este
procedimiento, los cirujanos insertan una cámara
(artroscopio) y herramientas minúsculas a través de
pequeñas incisiones para volver a unir el tendón al
hueso.

•Reparación abierta del tendón: En algunas


situaciones, puede ser mejor reparar de forma abierta
el tendón. En este tipo de cirugías, el cirujano trabaja
con una incisión más grande para volver a fijar el
tendón dañado al hueso.
•Transferencia de tendón: Si el tendón desgarrado tiene
demasiado daño como para poder unirlo nuevamente con
el hueso del brazo, es posible que los cirujanos decidan
usar un tendón cercano como reemplazo.

•Reemplazo del hombro: El propósito de mejorar la


estabilidad de la articulación artificial, un procedimiento
innovador (artroplastia inversa del hombro) instala la
parte esférica de la articulación artificial en los
omóplatos y la parte de la cavidad en el hueso del
brazo.
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