Eficacia del entrenamiento lateral para subir escaleras en pacientes con accidente

cerebrovascular crónico: un estudio piloto aleatorizado y controlado

Abstract:

Los pacientes con accidente cerebrovascular crónico tienen una capacidad reducida para
realizar actividades de la vida diaria (AVD) y tienen un mayor riesgo de caídas al caminar
debido a cambios a largo plazo en el tono y la fuerza muscular, así como en el control del
movimiento.

 Pregunta de investigación: Investigar la eficacia del entrenamiento lateral para subir

escaleras sobre la fuerza muscular de las extremidades inferiores afectadas, el
equilibrio, las AVD y la capacidad de marcha en pacientes con accidente
cerebrovascular crónico.
 Métodos: El grupo experimental recibió 15 min de ejercicio de subir escaleras laterales
junto con 15 min de fisioterapia tradicional, mientras que el grupo control recibió solo
fisioterapia tradicional durante 30 min. Ambos grupos recibieron la intervención una
vez por semana durante 12 semanas. Las medidas de resultado incluyeron la fuerza
muscular, la escala de evaluación postural para pacientes con accidente
cerebrovascular (PASS), la evaluación de Fugal-Meyer para las extremidades inferiores
(FMA-LE), el índice de Barthel (BI), la prueba cronometrada y marcha (TUG) y los
parámetros de marcha que fueron determinada por el sistema Reha-Watch.
 Resultados: Un total de 24 participantes completaron el estudio. El grupo experimental
mostró mejoras significativas en la fuerza extensora, flexora y abductora de la
extremidad afectada, FMA-LE, BI, TUG y parámetros de marcha de longitud de
zancada, velocidad y cadencia. Se observaron diferencias significativas en la fuerza
plantar del tobillo del miembro afectado (p = 0,024), PASS (p = 0,017), BI (p = 0,039),
TUG (p = 0,049) y velocidad de la marcha (p < 0,001) entre los 2 grupos.
 Importancia: el entrenamiento lateral para subir escaleras junto con la fisioterapia
resultó en mejoras significativas en la fuerza muscular de la cadera y los parámetros de
la marcha en pacientes con accidente cerebrovascular crónico. Nuestros resultados
respaldan la incorporación del entrenamiento para subir escaleras laterales en los
programas de rehabilitación clínica. El entrenamiento lateral para subir escaleras en
pacientes con accidente cerebrovascular crónico puede usarse como un tratamiento
eficaz para mejorar la marcha, el rendimiento del equilibrio y las AVD.

Introducción

Más de la mitad de los pacientes con ictus sufren discapacidades moderadas. La hemiparesia,
el síntoma más común, causa dificultad para sentarse, pararse, mantener el equilibrio o
caminar. Por lo tanto, los pacientes con accidente cerebrovascular tienen un alto riesgo de
caídas hacia adelante, hacia atrás o incluso laterales debido a su falta de equilibrio. Además,
los pacientes con ictus presentan debilidad ipsilateral de flexores de la cadera, del glúteo
mayor, de abductores de la cadera y cuádriceps o cambios en el tono muscular que pueden
causar una marcha anormal y, en consecuencia, aumentar el riesgo de caídas durante la
marcha. Los pacientes que sufren hemiplejía después de un accidente cerebrovascular tienen
una función muscular limitada debido a la debilidad muscular y la hiperactivación del músculo
antagonista, lo que disminuye la fuerza muscular. Como tal, la fuerza de los músculos flexores,
extensores, abductores, aductores y extensores de la rodilla de la cadera debe entrenarse
después de un accidente cerebrovascular.

Los pacientes con hemiplejía después de un accidente cerebrovascular tienen más

probabilidades de soportar su peso sobre la extremidad inferior contralateral, lo que puede
provocar un control postural deficiente y un mayor riesgo de caídas. Subir escaleras a menudo
forma parte de la rutina diaria de las personas. Durante la rehabilitación clínica, el
entrenamiento de la marcha en terreno llano suele ir seguido de un entrenamiento para subir
escaleras. Un informe anterior mostró que el entrenamiento para subir escaleras puede
mejorar el equilibrio estático de pie de los pacientes con accidente cerebrovascular. Aunque
varios estudios actuales se han centrado en el entrenamiento frontal para subir escaleras,
ningún estudio hasta la fecha se ha centrado en el entrenamiento lateral para subir escaleras,
que implica en gran medida la abducción y aducción de la cadera. Si bien el entrenamiento
lateral para subir escaleras teóricamente puede reducir las caídas laterales y mejorar el
equilibrio, la evidencia de investigación limitada ha estado disponible para respaldarlo. El
estudio actual, por lo tanto, tuvo como objetivo investigar la eficacia del entrenamiento lateral
para caminar sobre escaleras en la fuerza muscular, el equilibrio, las actividades de la vida
diaria (AVD) y el rendimiento de la marcha a lo largo del ciclo de la marcha en pacientes con
accidente cerebrovascular crónico.

Métodos

2.1. Participantes

Este estudio fue un diseño experimental ciego para el evaluador. Este ensayo controlado
aleatorio piloto se realizó en un centro médico afiliado a una universidad desde enero de 2016
hasta diciembre de 2017. Los sujetos se asignaron al azar en dos grupos utilizando números
aleatorios generados por computadora guardados en sobres sellados por una persona que no
participó en el estudio. Este estudio está registrado en Clinicaltrials.gov (NCT03702517) y ha
sido aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital General de Veteranos de
Kaohsiung, Taiwán (IRB No.: VGHKS15-CT8-23). Se invitó a participar en este estudio a treinta
pacientes con accidente cerebrovascular crónico que visitaban el departamento de
rehabilitación ambulatoria de un centro médico de atención terciaria. Después de la
evaluación de detección inicial, los pacientes elegibles se inscribieron en el estudio. Los
criterios de inclusión fueron los siguientes: diagnóstico de un accidente cerebrovascular en un
plazo de 6 meses a 6 años por un neurólogo o fisiatra, tomografía computarizada o resonancia
magnética que muestre hemorragia o infarto cerebral unilateral, una puntuación de 24 o más
en el Mini Examen del Estado Mental (MMSE ), ausencia de problemas óseos y articulares
graves, capacidad para seguir instrucciones y procedimientos experimentales, y capacidad para
caminar 15 m de forma independiente. Los criterios de exclusión fueron los siguientes:
deterioro cognitivo o visual e incapacidad para recibir entrenamiento debido a otras
enfermedades (pulmonares, cardíacas, gastrointestinales, óseas, musculares, del sistema
nervioso, etc.). Los pacientes acordaron no recibir otras terapias físicas durante el período de
estudio.
2.2. Procedimientos

Todos los pacientes dieron su consentimiento informado antes de participar en el estudio. El

procedimiento de la prueba se resume en la figura 1. El grupo experimental recibió 15 min de
ejercicio lateral para subir escaleras y 15 min de fisioterapia tradicional (ejercicio de
fortalecimiento, entrenamiento del equilibrio y entrenamiento de la marcha) una vez por
semana durante 12 semanas. Para el entrenamiento de subir escaleras laterales, el entrenador
dinámico de escaleras (DPE Medical Ltd) presentaba cuatro escalones. La altura del escalón se
puede ajustar de 0 a 16,5 cm, mientras que la escalera tenía 74 cm de ancho, con cada escalón
de 16 cm de profundidad. El grupo experimental realizó un entrenamiento de marcha lateral
de escaleras utilizando diferentes alturas de escaleras de acuerdo con la capacidad de los
pacientes. Los pacientes subieron las escaleras utilizando primero la pierna afectada y
descendieron primero con la pierna no afectada. Por motivos de seguridad, los sujetos se
sujetaron de un pasamanos durante el ejercicio de subir escaleras laterales. El grupo control
recibió fisioterapia tradicional (ejercicio de fortalecimiento del lado afectado, entrenamiento
del equilibrio y entrenamiento de la marcha) durante 30 min una vez a la semana durante 12
semanas. Todas las intervenciones fueron realizadas por el mismo fisioterapeuta.

2.3. Medidas de resultado

Las mediciones fueron realizadas por un fisioterapeuta experimentado (no involucrado en la

intervención) antes de recibir la intervención y en la semana 0 (pre) y la semana 13 (post).
Cada sujeto requirió 45 min para completar todas las medidas durante cada sesión. Las
medidas de resultado fueron las siguientes:

(1) Dinamómetro de mano MicroFET2 (Hoggan Scientific LLC). Este dinamómetro de mano, que
puede medir la fuerza muscular en Newtons, se ha encontrado que tiene buena fiabilidad y se
había utilizado para evaluar la fuerza muscular de los sujetos. Se tomaron tres medidas, el
intervalo entre contracciones fue de 30 s, se consideró el rendimiento más alto para el análisis.
Cada participante realizó una contracción isométrica máxima durante 5 s para flexores de
cadera, extensores de cadera, abductores, flexores de rodilla, extensores de rodilla,
dorsiflexores de tobillo y flexores plantares. La posición de prueba fue acostada en la cama
para flexores de cadera. La posición de prueba fue en decúbito prono en la cama para
extensores de cadera. La posición de prueba para los otros músculos fue la posición sentada.

(2) La escala de evaluación postural para pacientes con accidente cerebrovascular (PASS). El
PASS evalúa el equilibrio en posiciones acostadas, sentadas y de pie. Esta escala ha sido
diseñada para pacientes con accidente cerebrovascular y es adecuada para todas las personas,
independientemente de su desempeño postural. Su ventaja radica en la ausencia de efectos
techo y suelo, así como en la capacidad de evaluar el equilibrio estático y dinámico de
pacientes con accidente cerebrovascular. El PASS se clasifica en una escala de 0 a 3
(puntuación total de 36), donde las puntuaciones más altas indican un mejor equilibrio en
pacientes con accidente cerebrovascular.

(3) Evaluación de Fugl-Meyer para extremidades inferiores (FMA-EI). Esta escala de evaluación
se ha desarrollado sobre la base del estadio FMA-EI de Brunnstrom y está dirigida
específicamente a pacientes con accidente cerebrovascular. Se ha determinado que el FMA-EI,
que se califica en una escala de 0 a 2, tiene buena confiabilidad y validez.
(4) Índice de Barthel para AVD. Este índice es una escala básica confiable y válida para evaluar
la independencia funcional, que cubre 10 ítems, como alimentación, baño, aseo, vestido,
control intestinal, control de la vejiga, uso del baño, transferencias (cama a silla y espalda) y
movilidad en Superficies en nivel y escaleras. La puntuación total, que va de 0 a 100, es una
indicación progresiva de AVD.

(5) Prueba cronometrada y puesta en marcha (TUG). Esta prueba evalúa el tiempo que tarda
un paciente en levantarse de una silla, caminar 3 m, girar, caminar hacia atrás y sentarse. Se ha
encontrado que el TUG tiene buena sensibilidad y especificidad (87% y 87%, respectivamente)
para predecir caídas en pacientes con accidente cerebrovascular.

(6) Sistema Reha-Watch (Hasomed GmbH, Magdeburg, Alemania). El uso de este sensor
giroscópico de tres ejes altamente confiable en los zapatos permite la recopilación de datos de
la marcha y el análisis posterior utilizando una microcomputadora a través de Bluetooth.
RehaGait viene con hasta 7 sensores de movimiento que pueden ajustarse a medidas
bilaterales de los pies, la parte inferior de las piernas, los muslos y la cadera. La distancia ideal
para caminar es de unos 10 m. Durante la marcha se mide el movimiento del pie,
especialmente los patrones de aceleración y velocidad angular. El sistema RehaWatch registra
la postura bilateral y la fase de oscilación (%), el tiempo de apoyo único (%), el tiempo de
apoyo doble (%), la longitud de la zancada (m), la velocidad (m/seg) y la cadencia (pasos/min)
durante el ciclo de marcha.

2.4. Análisis estadístico

El tamaño de la muestra se calculó utilizando el software G-power (Ver. 3.1). El tamaño de la

muestra se estimó en 12 participantes por grupo (potencia, 0,8; alfa, 0,05; tamaño del efecto,
0,8). Los datos se analizaron con SPSS versión 22.0 (Chicago, Illinois). Los valores de cada grupo
se expresaron como medias y desviaciones estándar. Se utilizaron estadísticas descriptivas
para analizar los datos de referencia de los sujetos. Todos los datos de categoría son escalas
nominales, como género, lado afectado, tipo de accidente cerebrovascular (hemorragia e
isquemia) y uso de dispositivos de asistencia (bastón o cuadricán). Todos los datos nominales
se analizaron mediante la prueba exacta de Fisher, que es adecuada para la escala. Los
cambios en las medidas de resultado entre antes y después de la intervención de los sujetos se
analizaron y compararon entre grupos. Se utilizó la prueba U de Mann Whitney para el análisis
entre los grupos experimental y de control. Se utilizó la prueba de rango con signo de Wilcoxon
para el análisis de las diferencias entre antes y después de la intervención dentro de cada
grupo. Un valor de p <0,05 se consideró estadísticamente significativo.

3. Resultados

Un total de 30 pacientes con hemiparesia crónica posterior a un accidente cerebrovascular

fueron reclutados para participar en este estudio. Entre los pacientes reclutados, dos no
cumplían los criterios de inclusión y dos se negaron a participar en el estudio. Como tal, 26
participantes fueron asignados al azar al grupo experimental (n = 13) y control (n = 13). Un
sujeto del grupo experimental no completó la evaluación y se retiró antes de que terminara el
experimento, mientras que el otro sujeto del grupo de control se retiró debido a otra
enfermedad (Fig. 1). Un total de 24 participantes (12 en cada grupo) finalmente completaron
el estudio. No se observaron diferencias significativas en las características de la enfermedad y
las mediciones iniciales entre los grupos (Tabla 1). El valor de p real que compara el factor de
edad entre los dos grupos fue de 0,052 y no fue estadísticamente significativo.
Las comparaciones de los resultados en la semana 0 (pre) y la semana 13 (post) se presentan
en las Tablas 2–4. En consecuencia, no se observaron diferencias estadísticamente
significativas en las mediciones iniciales entre ambos grupos. El grupo experimental exhibió
una mejora significativa en la fuerza extensora, flexora y abductora de la cadera en el lado
afectado, mientras que el grupo de control exhibió una reducción significativa en la fuerza
flexora plantar del tobillo en el lado afectado (Tabla 2). Se observó una diferencia significativa
entre los grupos en la fuerza del flexor plantar del tobillo del lado afectado (P = 0,024) (Tabla
2). Aunque no se observó una diferencia significativa en PASS dentro de cada grupo, se notó
una diferencia significativa entre grupos (P = 0,017) (Tabla 3). Ambos grupos exhibieron
mejoras significativas en FMA-L/E. El índice de Barthel mejoró significativamente en el grupo
experimental (p = 0,004), observándose una diferencia significativa entre grupos (p = 0,039)
(tabla 3). El grupo experimental exhibió una reducción significativa en TUG de 27,9 (±15,3) s al
inicio a 23,9 (±14,1) s en la semana 13 (P = 0,002), con una diferencia significativa entre grupos
en TUG a favor del grupo experimental (P = 0,049) (Cuadro 3). El grupo experimental mostró
una mejora significativa en los parámetros de la marcha de longitud de zancada, velocidad y
cadencia después de la intervención. Se observó una diferencia significativa entre los grupos
en la velocidad de la marcha a favor del grupo experimental después de la intervención (P <
0,001) (Tabla 4). No se observaron diferencias significativas entre los grupos en todos los
demás parámetros de la marcha (Tabla 4).

4. Discusión

Este estudio piloto demostró que 12 sesiones de entrenamiento lateral para subir escaleras
mejoraron la fuerza muscular, el equilibrio y el rendimiento de la marcha de los pacientes con
accidente cerebrovascular. Nuestros datos revelaron que el grupo experimental exhibió
mejoras significativas en la fuerza extensora, flexora, abductora, BI y TUG de la cadera de la
extremidad afectada. Los pacientes con accidente cerebrovascular deben enfatizar el
entrenamiento de fuerza muscular de las extremidades inferiores y normalizar el tono de las
extremidades inferiores. El estudio actual mostró que 12 sesiones de entrenamiento lateral
para subir escaleras promovieron una mayor fuerza de los flexores de la cadera. Según el
informe de Seo et al., los pacientes hospitalizados con accidente cerebrovascular pudieron
mejorar significativamente la fuerza del recto femoral después de realizar un ejercicio de
escalada. Los hallazgos fueron similares a los de nuestro estudio. En nuestro estudio,
demostramos que el ejercicio de subir escalones puede mejorar la fuerza muscular del
extensor de la cadera, los flexores de la cadera y los abductores de la cadera en pacientes con
accidente cerebrovascular. Sin embargo, la fuerza extensora de la rodilla no mostró una
mejora significativa. Todos los participantes en este estudio podían caminar sobre el suelo.
Cuando la intensidad del entrenamiento lateral de la escalera para caminar del extensor de la
rodilla no es suficiente para alcanzar la sobrecarga muscular, el extensor de la rodilla solo
puede mantener su fuerza muscular en lugar de aumentar la fuerza muscular.

El entrenamiento para subir escaleras lateralmente puede considerarse un tipo de

entrenamiento funcional. En consecuencia, un estudio encontró que el entrenamiento
funcional era más importante que el entrenamiento de fuerza muscular usando sacos de arena
para la recuperación del movimiento [24]. En la práctica clínica, los pacientes con ictus
generalmente reciben entrenamiento con pesas o entrenamiento de fuerza muscular
tradicional cuando la fuerza muscular de las extremidades inferiores es insuficiente. Sin
embargo, una vez que la fuerza muscular es suficiente, los pacientes deben recibir
entrenamiento funcional, como pararse desde una posición sentada y caminar escaleras.
Sugerimos agregar entrenamiento lateral para caminar en escaleras para aumentar la fuerza
muscular de las extremidades inferiores en pacientes con accidente cerebrovascular crónico y
mejorar el rendimiento funcional. La alta incidencia de caídas sigue siendo una de las
preocupaciones más importantes para los pacientes con accidente cerebrovascular. En
consecuencia, Persson et al. encontraron que aumentar las mediciones de tiempo durante el
TUG, que es un indicador clínico del rendimiento del equilibrio, la agilidad y la movilidad [25],
se asoció con un mayor riesgo de caídas después de un accidente cerebrovascular reciente
[26]. El presente estudio encontró una disminución significativa en los tiempos de TUG dentro
del grupo experimental, y también se observó una diferencia significativa entre los grupos.
Después de realizar un estudio sobre el entrenamiento en circuito orientado a tareas en
pacientes dentro del año posterior al accidente cerebrovascular, Salah et al. encontró que TUG
mejoró de 24,4 a 23,2 s [27]. Otro estudio informó que la diferencia mínima clínicamente
importante (MCID) en el TUG fue de 3,4 s [28]. El MCID de 3,4 s es suficientemente sensible
para reflejar la diferencia real. En el estudio actual, el grupo experimental exhibió una
reducción en el tiempo de TUG de 27,9 a 23,9 s después del entrenamiento de marcha lateral
de escaleras. El TUG es una medida clínica objetiva para evaluar el equilibrio y la movilidad
funcional y, por tanto, el riesgo de caída [29]. Nuestro estudio reveló que los pacientes con
accidente cerebrovascular crónico que recibieron entrenamiento para caminar escaleras
laterales pueden mejorar el equilibrio y reducir el riesgo de caídas en comparación con antes
del entrenamiento. Un estudio de Seo et al. informaron que el entrenamiento de la marcha en
escaleras mejoró significativamente los resultados de TUG [16], un hallazgo consistente con lo
presentado aquí. Los lados afectados y no afectados de la postura bilateral y la fase de
balanceo, el tiempo de apoyo único, el tiempo de apoyo doble de los parámetros de la marcha
no cambiaron significativamente después de la intervención. Nuestros hallazgos mostraron
que el entrenamiento lateral para subir escaleras mejoró la velocidad de la marcha de los
pacientes con un accidente cerebrovascular. Un estudio de Park et al. reveló que los pacientes
hospitalizados con accidente cerebrovascular que realizaron ejercicios de subir escalones y
caminar en escaleras durante 15 minutos tres veces por semana durante 8 semanas pudieron
aumentar la longitud del paso [30]. El entrenamiento para caminar en escaleras implica mover
un pie hacia adelante y cambiar el centro de gravedad verticalmente, mientras que el
entrenamiento lateral para caminar en escaleras implica doblar un pie hacia afuera y moverse
hacia la izquierda o hacia la derecha, lo que requiere más extensores de cadera, flexores de
cadera, fuerza muscular abductora de cadera para controlar el movimiento. 31]. No obstante,
el entrenamiento de la marcha para subir escaleras sigue siendo aplicable en las actividades
funcionales clínicas y es esencial para los pacientes con accidente cerebrovascular teniendo en
cuenta las necesidades de quienes viven en un apartamento o una casa con escaleras.

Limitaciones

Vale la pena señalar varias limitaciones de nuestro estudio. Primero, el número de

participantes incluidos aquí fue relativamente pequeño. Dados los pocos pacientes con
accidente cerebrovascular crónico reclutados en nuestro estudio, los resultados obtenidos
aquí pueden no ser generalizables a todos los pacientes con accidente cerebrovascular. En
segundo lugar, el tiempo de seguimiento fue considerablemente corto. Como tal, se necesitan
estudios a mayor escala con duraciones de seguimiento más largas para confirmar la eficacia
del entrenamiento para caminar lateralmente en escaleras en pacientes con accidente
cerebrovascular. En tercer lugar, los pacientes de ambos grupos, así como el fisioterapeuta que
proporcionó la intervención, no habían sido cegados. Sin embargo, el evaluador había sido
cegado a los grupos de pacientes.
5. Conclusión El entrenamiento de subir escaleras laterales una vez a la semana durante 12
sesiones en pacientes con accidente cerebrovascular crónico promovió mejoras en la fuerza
muscular, la recuperación motora de las extremidades inferiores y el BI. Además, el
entrenamiento lateral para caminar en escaleras puede reducir los tiempos de TUG y el
rendimiento de la marcha a lo largo del ciclo de la marcha. Por lo tanto, recomendamos que
los pacientes con accidente cerebrovascular crónico reciban un entrenamiento lateral
adicional para caminar escaleras para ayudar a recuperar la función en la extremidad inferior
afectada.