Adhesión a la dentina intrarradicular: una revisión

Resumen

La fijación de postes de fibra a la dentina intrarradicular sigue

siendo un objetivo impredecible debido a varios factores clínicos
que influyen en el procedimiento clínico. Principalmente se
pueden encontrar diferencias entre la unión a dentina coronal o
intrarradicular debido a las diferentes características histológicas
de los sustratos, el alto factor C del espacio endodóntico, la
presencia de barrillo dentinario debido a la técnica de preparación
del poste, la incompatibilidad entre algunos sistemas adhesivos y
cementos a base de resina, y finalmente el acceso limitado del
espacio del poste que puede llevar al clínico a diferentes errores.
Por lo tanto, este artículo evalúa críticamente todos los aspectos
que pueden poner en peligro la adhesión de los postes de fibra
cementada dentro del espacio endodóntico, sugiriendo el uso de
técnicas estandarizadas que mejoren la adhesión inmediata y
estabilicen la interfaz adhesiva con el tiempo. La revisión de los
datos actualmente disponibles en revistas revisadas por pares
sugiere que un seguimiento estricto de una técnica clínica
estandarizada paso a paso permite al médico minimizar la falla de
la unión y obtener una unión duradera clínicamente confiable.

© Koninklijke Brill NV, Leiden, 2009

Palabras clave
Dentina, adhesión, sistemas de unión dental, postes de fibra

Introducción
La adhesión es un fenómeno complejo que involucra mecanismos
físicos y químicos que permiten la unión de un material a otro. Los
sistemas de unión permiten la resistencia a la separación entre el
sustrato y el adhesivo y la distribución de tensiones a lo largo de la
interfaz del adhesivo [1]. Además, y fundamental para todas las
restauraciones dentales, la adhesión significa la posibilidad de
sellar correctamente la interfaz entre la cavidad y el material de
restauración, reduciendo así el riesgo de sensibilidad
postoperatoria, tinción marginal y caries recurrente [2].

Los conceptos modernos de la odontología adhesiva comenzaron

hace mucho tiempo con los estudios pioneros del Dr. Buonocore
que revelaron cómo el grabado con ácido fosfórico podría
aumentar la efectividad de la unión, en términos de fuerza de
unión o capacidad de sellado [3]. Como los primeros adhesivos se
basaban principalmente en metacrilato de bisfenol glicidilo (Bis-
GMA) [4], el sistema de unión era extremadamente hidrofóbico
(es decir, no era compatible con el agua) y, por lo tanto, no era
posible la adhesión con el tejido dentinario ya que es un sustrato
intrínsecamente húmedo. Posteriormente, el desarrollo y la
incorporación dentro de los sistemas adhesivos de monómeros
más hidrofílicos, como el metacrilato de 2-hidroxietilo (HEMA),
permitió que los adhesivos se adhirieran también a la dentina [5].
La posibilidad de que los adhesivos dentales toleren el agua es
extremadamente importante, particularmente después de la
introducción de la técnica de grabado total (es decir, grabado
simultáneo del esmalte y la dentina que elimina las capas de
barrillo dentinario y los tapones de barrillo que canalizan los
orificios de los túbulos) [6] ya que una cantidad relativamente
grande de agua penetra en todo el espesor de la dentina
humedeciendo la superficie de la cavidad [7].
A pesar de las importantes simplificaciones en la adhesión dental,
la unión a la dentina intrarradicular sigue siendo un objetivo
impredecible debido a varios factores clínicos que influyen en el
procedimiento. En particular, se pueden encontrar varias
diferencias entre la unión a dentina coronal e intrarradicular
debido al acceso relativamente limitado del espacio del poste que
puede llevar al clínico a diferentes errores, poniendo finalmente
en peligro la adhesión [8]. Por lo tanto, existe la necesidad de un
procedimiento paso a paso estandarizado que debería ser
aplicable también dentro del espacio endodóntico.

Clasificación y sistemas de unión dental

Los sistemas de unión dental son mezclas de resinas que poseen

propiedades hidrofílicas e hidrofóbicas, por lo que se denominan
anfifílicas. En otras palabras, los adhesivos son compuestos que
contienen tanto monómeros hidrofílicos que permiten la unión
con la estructura dental, como monómeros hidrofóbicos que
contribuyen al acoplamiento con los materiales restauradores o
cementos a base de resina.
Desde una perspectiva física, la unión es una relación entre la
energía libre de la superficie del diente y la capacidad humectante
de la solución adhesiva [9]. Si el adhesivo no puede humedecer el
sustrato, no se puede producir adhesión. El proceso de adhesión
implica mejorar la energía libre superficial de la estructura del
diente con una solución ácida (p. ej., grabado) para reducir el
ángulo de contacto con la solución adhesiva que también debe
contener un agente tensioactivo (p. ej., imprimador) para permitir
la humectación adecuada de el sustrato [10]. A pesar de sus
diferentes formulaciones, todos los sistemas adhesivos implican
tres pasos cardinales que se consideran fundamentales para
establecer una interfaz adhesiva duradera: (1) grabado, (2)
imprimación y (3) unión [2]. El grabado implica una solución ácida
que desmineraliza la superficie del esmalte/dentina aumentando
así su energía libre superficial. El primer está compuesto por una
mezcla de monómeros hidrofílicos y solventes con el objetivo de
permitir la humectación de la superficie del diente y permitir la
sustitución del agua retenida dentro del sustrato con los
monómeros de resina. El agente adhesivo contiene la parte
hidrofóbica del sistema que permite el acoplamiento con los
materiales de restauración a base de resina o los cementos de
resina.

Los sistemas adhesivos interactúan con el tejido dentinario

siguiendo dos estrategias diferentes: pueden eliminar el barrillo
dentinario (técnica de grabado y lavado) o mantenerlo como
sustrato para el procedimiento de unión (técnica de autograbado)
[2]. La estrategia de grabado y enjuague se caracteriza por la
aplicación de un paso de grabado preliminar y separado
(generalmente con un gel de ácido fosfórico al 35-37 %) que luego
se enjuaga. Por el contrario, el enfoque de autograbado se refiere
a la aplicación de una solución de grabador/primer que solo se
seca al aire, por lo que también se denomina "grabado y secado"
[11]. Como no se enjuaga después del grabado, el compuesto
ácido del sistema de autograbado permanece atrapado dentro de
la capa de barrillo dentinario modificada y el ácido es amortiguado
por el mineral liberado del sustrato [12, 13]. Los otros pasos,
como la imprimación y la unión, se pueden separar o combinar,
según la formulación del adhesivo. Si el agente adhesivo se
combina con la imprimación (para la técnica de grabado y
aclarado) o con el agente de autograbado/imprimación (para la
técnica de autograbado), los adhesivos se consideran
"simplificados" [14]. Como todos los adhesivos contienen en sus
formulaciones agentes de grabado, primer y bonding [2], se
propone una clasificación basada en el número y combinación de
los pasos que constituyen el sistema adhesivo. Así podemos
identificar cuatro clases diferentes (Tabla 1):

1. Grabado y enjuague, tres pasos: sistemas adhesivos

caracterizados por la aplicación secuencial de agentes de grabado,
imprimación y adhesivos como soluciones separadas e
individuales (Fig. 1).
2. Grabado y enjuague, de dos pasos: sistemas adhesivos
simplificados caracterizados por el uso de una combinación de
primer y agentes adhesivos que se aplica sobre la superficie del
diente después de retirar el agente de grabado.
3. Autograbado, de dos pasos: sistemas adhesivos caracterizados
por un primer de autograbado que se seca sobre la superficie del
diente, seguido de un agente adhesivo hidrofóbico separado (Fig.
2).
4. Autograbantes, de un solo paso: sistemas adhesivos
simplificados caracterizados por la combinación en una solución
de aplicación única de los agentes de grabado/primer/adhesivo.
Estos sistemas adhesivos extremadamente simplificados se
pueden formular como sistemas de "una botella" o,
alternativamente, en sistemas de "múltiples botellas" mezclados
solo antes de la aplicación clínica.

Cuando se instrumenta el tejido dentinario, se crea un barrillo

dentinario sobre la superficie de la dentina [15]. El barrillo
dentinario se elimina mediante sistemas adhesivos de grabado y
enjuague durante el grabado y el siguiente enjuague con agua y
luego se desmineraliza la superficie de la dentina sana [16]. Dado
que la dentina peritubular está altamente mineralizada, el uso del
agente de grabado abre los túbulos canalizando sus orificios y
eliminando todos los tapones residuales [17]. La dentina
intertubular se desmineraliza a solo unos pocos μm de
profundidad, según la concentración de ácido, la formulación del
gel, el tiempo y el modo de aplicación (p. ej., una técnica de
cepillado continuo mejora la desmineralización) [18].

La eliminación de la fase mineral de la superficie dentinaria

permite exponer la matriz orgánica dentinaria, que está
constituida por una intrincada red de fibrillas de colágeno tipo I
(90% de la matriz orgánica) [19] y otras proteínas no colágenas,
como proteoglicanos, lípidos y enzimas [20]. Los monómeros de
resina (primer y agente de unión del sistema adhesivo) deberían
infiltrarse completamente en esta delicada red de fibrillas de
colágeno desmineralizadas, creando la llamada capa híbrida [21].
La unión establecida por los sistemas adhesivos de grabado y
lavado se basa únicamente en la retención micromecánica entre la
matriz de dentina desmineralizada y el sistema adhesivo
polimerizado [22]. La penetración del adhesivo en los túbulos
dentinarios canalizados crea las denominadas etiquetas de resina
[23], particularmente extendidas cuando el adhesivo se aplica en
dientes tratados con endodoncia, ya que no existe una presión
pulpar adversa. Aunque varios investigadores han descrito
morfológicamente las etiquetas de resina, su papel activo en la
adhesión es controvertido ya que el valor de la fuerza de unión se
reduce en la dentina profunda donde la mayor parte del sustrato
está representado por los túbulos dentinarios [24], lo que
confirma que la hibridación de la dentina intertubular es crítico
para la adhesión [25]. Cuando se utilizan sistemas adhesivos de
autograbado, la capa de barrillo dentinario solo se desmineraliza
parcialmente, según el pH y el pKa de la solución ácida de
grabado. En relación a la capacidad de grabado de los adhesivos,
los sistemas de autograbado se clasifican en suaves, intermedios y
fuertes [2]. Los adhesivos de autograbado fuertes son capaces de
disolver completamente la capa de barrillo dentinario (es decir,
similar a la estrategia de grabado y enjuague) [26], mientras que
los sistemas intermedios a suaves modifican la capa de barrillo
dentinario y desmineralizan la matriz de dentina dejando cristales
residuales de hidroxiapatita en la superficie. fibrillas de colágeno
que proporcionan una unión química adicional con el monómero
adhesivo [27], que no se puede obtener con adhesivos de grabado
y lavado, ya que desmineralizan completamente el colágeno.

Mientras que los sistemas adhesivos de autograbado se

caracterizan por una desmineralización e infiltración simultáneas
(debido a la combinación de la imprimación con el agente de
grabado), la impregnación de los monómeros de grabado y
enjuague se produce después de la desmineralización. Por esta
razón, los sistemas de grabado y lavado (principalmente sistemas
de dos pasos en los que se combinan el primer y el agente
adhesivo) deben aplicarse sobre la dentina húmeda para
mantener grandes espacios interfibrilares entre las fibrillas de
colágeno desmineralizadas, lo que facilita la impregnación de
monómeros [28]. El solvente del agente adhesivo (generalmente
etanol, agua o acetona) actúa como portador del monómero de
resina que mejora la sustitución del agua residual de la dentina. El
secado al aire que sigue a la aplicación del imprimador/agente
adhesivo permite la evaporación del solvente, dejando el material
de resina dentro de la red de colágeno, el agente adhesivo se
copolimeriza con el imprimador creando una superficie
hidrofóbica que puede polimerizarse y luego acoplarse con el
material a base de resina. material o con el cemento a base de
resina.

3. Sustrato: Dentina intrarradicular

El análisis de la porción radicular permite identificar tejido pulpar,

predentina y dentina mineralizada rodeada de tejido de cemento.
La predentina es una capa de matriz orgánica no mineralizada que
recubre la porción pulpar más interna y puede variar mucho en
grosor, pero permanece constante durante el envejecimiento, ya
que la cantidad que se calcifica se equilibra con la adición de
matriz orgánica secretada [29]. La síntesis de predentina comienza
con la producción de fibrillas de colágeno de gran diámetro
(llamadas fibras de von Korff) por los odontoblastos, que
consisten principalmente en fibrillas de colágeno tipo III [30, 31].
La predentina y la dentina están en contacto directo y dinámico ya
que los odontoblastos producen fibrillas de colágeno tipo I y
proteoglicanos extendiendo sus procesos hacia la formación de la
matriz extracelular iniciando la dentinogénesis. Estas estructuras
en formación de componentes orgánicos no mineralizados
constituirán la matriz orgánica de la dentina que representa
aproximadamente el 30% en volumen de la dentina sana
mineralizada.
Los restos del tejido dentinario están compuestos de agua (aprox.
20%) y minerales como la apatita [19]. Dado que la predentina se
elimina mediante la instrumentación del tejido pulpar debido al
tratamiento endodóntico (asociado con enjuagues de hipoclorito
de sodio) seguido del uso de fresas calibradas para preparar el
espacio del poste, el sustrato para cualquier procedimiento de
cementación adhesiva dentro de las raíces está representado por
minerales mineralizados. dentina intrarradicular [32]. Varios
estudios investigaron la composición y la estructura de la dentina
intrarradicular, y se demostraron diferencias importantes en las
fuerzas de unión entre la dentina intrarradicular y coronal y solo
se informaron diferencias morfológicas y bioquímicas menores.
Similar a la dentina coronal, la dentina intrarradicular es un tejido
no homogéneo caracterizado por la presencia de túbulos que se
extienden desde la pulpa hasta la periferia del diente [32]. Por
esta razón el tejido dentinario intrarradicular se puede clasificar
en peritubular e intertubular dependiendo de la densidad y
distribución de los túbulos. La dentina peritubular se caracteriza
por la presencia de un collar de tejido hipermineralizado y bajo
contenido de fibrillas de colágeno tipo I; por el contrario, la
dentina intertubular se compone principalmente de fibrillas de
colágeno tipo I mineralizadas [17]. Como el número de túbulos
disminuye considerablemente hacia la región apical de la dentina
intrarradicular, la relación entre la dentina peritubular e
intertubular varía mucho desde el tercio apical al coronal [32, 33].
Avanzando hacia el ápice, la modificación del sustrato inducirá
cambios en el patrón de impregnación del sistema adhesivo,
reduciendo así la infiltración de dentina peritubular y la formación
de etiquetas de resina, mientras aumenta la impregnación de
dentina intertubular [34]. Dado que es bien sabido que las
etiquetas de resina contribuyen solo mínimamente a la fuerza de
unión [25], la mayor cantidad de dentina intertubular disponible
para la hibridación debería conducir potencialmente a una mayor
fuerza de unión en el tercio apical en lugar del coronal del
conducto radicular [32]. . Sin embargo, la gran mayoría de los
estudios informan que la fuerza de unión a la dentina
intrarradicular disminuye desde el tercio coronal al apical del
conducto radicular y se ha demostrado que el grosor de la capa
híbrida se reduce significativamente en el tercio apical. El
adelgazamiento de la capa híbrida observado por algunos autores
hacia el ápice fue considerado como responsable de la menor
fuerza de unión debido a la menor impregnación del sistema
adhesivo a este nivel del conducto radicular [32]. Sin embargo,
este tema sigue siendo controvertido ya que algunos estudios
informaron una fuerza de unión similar o mayor más cerca de la
región apical y no mostraron diferencias en términos de grosor de
la capa híbrida (Tabla 2). Dado que recientemente se ha
demostrado que tanto el grosor de la capa híbrida como la
morfología de las etiquetas de resina (determinadas por el
sustrato) contribuyen mínimamente a la fuerza de unión,
podemos concluir que la fuerza de unión reducida reportada en la
mayoría de los estudios sobre la unión intrarradicular la dentina
en comparación con la dentina coronal probablemente podría
atribuirse a otros factores además de la morfología del sustrato,
como el alto factor C del espacio endodóntico y la dificultad en el
manejo clínico debido al espacio endodóntico limitado.

4. Procedimientos clínicos: factores que afectan la unión a la

dentina intrarradicular

Un prerrequisito fundamental para la adhesión a la dentina

intrarradicular está representado por la capacidad del clínico para
obtener un espacio del poste perfectamente limpio, ya que el uso
de enjuagues de hipoclorito de sodio, EDTA, cementos
endodónticos, gutapercha u otros materiales de obturación
endodónticos modifican claramente la dentina intrarradicular.
ambiente [35] (Fig. 3). Además, es evidente la dificultad para
controlar la superficie del sustrato y aplicar correctamente el
adhesivo y el cemento dentro del estrecho espacio endodóntico.
Varios factores pueden afectar la dentina intrarradicular: la
presencia y el grosor del barrillo dentinario endodóntico, el
método de preparación del espacio del poste, así como varios
factores clínicos adversos; además, el uso de irrigantes o
medicamentos durante el tratamiento endodóntico, el uso de
materiales a base de eugenol o agentes blanqueadores, la
influencia del retratamiento endodóntico, la posible
incompatibilidad entre diferentes materiales a base de resinas y
los factores geométricos son algunos de los aspectos más
importantes. eso hay que aclararlo.

4.1. Capa de frotis de endodoncia

Los objetivos teóricos de una terapia endodóntica exitosa son la

desinfección y la obliteración completa del espacio del conducto
radicular con un material de obturación inerte, creando un sello
óptimo con la estructura dental. El requisito previo para un
sellado hermético es la adaptación cerrada del material de
obturación a las paredes del canal, que, sin embargo, se ve
afectada por la presencia del barrillo dentinario, formado
invariablemente después de la instrumentación manual y
rotatoria [36]. De acuerdo con su definición original, el barrillo
dentinario se ha definido como "cualquier desecho, de naturaleza
calcificada, producido por reducción o instrumentación de
dentina, esmalte o cemento" [37], o como un "contaminante" [38]
que impide la interacción con el tejido dental puro subyacente [1].
La acción de bruñido de los instrumentos de corte genera calor
por fricción y fuerzas de cizallamiento, de modo que la capa de
barrillo dentinario se adhiere a la superficie subyacente de una
manera que evita que se enjuague o restriegue [1, 39]. Las
características morfológicas, la composición y el grosor del barrillo
dentinario están determinados por el tipo de instrumento de
endodoncia utilizado, el método de irrigación y el sustrato dental
en el que se forma [1, 40]. El barrillo dentinario coronal refleja la
subestructura de la composición de la matriz dentinaria, mientras
que el barrillo dentinario endodóntico contiene sustancias
orgánicas e inorgánicas que incluyen también fragmentos del
proceso odontoblástico, microorganismos y material necrótico
[15] (Fig. 4). A pesar de su diferente composición el espesor del
barrillo dentinario oscila entre 0,5 y 2 μm, además de una capa
más profunda que se compacta en los túbulos dentinarios hasta
una profundidad de 40 μm, obstruyendo sus orificios formando
así los llamados smear plugs (Fig. 5). El barrillo dentinario puede
ser perjudicial para una unión eficaz: en las primeras
investigaciones sobre el barrillo dentinario, los adhesivos no
ácidos, aplicados sin grabado previo, no penetraban lo suficiente
como para establecer una unión con la dentina intacta; dichos
enlaces eran propensos a la falla cohesiva de la capa de barrillo
dentinario [24].

Como se mencionó anteriormente en la descripción de los

sistemas adhesivos, se utilizan dos estrategias de unión para
superar las bajas fuerzas de unión del barrillo dentinario. Con el
enfoque de grabado y enjuague, el uso del grabado seguido de un
enjuague extenso elimina el barrillo dentinario antes de la unión,
mientras que en el enfoque de autograbado, el barrillo dentinario
solo se modifica de antemano y se incorpora dentro del complejo
de la capa híbrida. 2, 26]. Cuanto más ácido y agresivo es el
acondicionador, más completamente se eliminan la capa de
barrillo dentinario y los tapones de barrillo [41]. Dentro del
conducto radicular, las superficies de dentina cubiertas con
desechos y restos de tejido pulpar probablemente no logren una
unión efectiva [35, 42], porque la capa de barrillo dentinario actúa
como una barrera que influye significativamente en cualquier
unión adhesiva formada entre las paredes del conducto
instrumentado y el material restaurador [2], así como la
cementación con resina de postes de fibra. Aunque existe cierta
controversia con respecto a la conveniencia de retener el barrillo
dentinario en odontología adhesiva, en endodoncia se considera
que su eliminación es ventajosa y altamente deseable [43]. El
barrillo dentinario, de hecho, puede estar infectado y puede
proteger a las bacterias ya presentes en los túbulos dentinarios;
debido a estas preocupaciones, se puede considerar prudente
eliminar los conductos radiculares inicialmente infectados y
permitir la penetración de medicamentos intrarradiculares en los
túbulos dentinarios [44]. Además de la penetración reducida de
los medicamentos para el conducto radicular, varios estudios
también han informado una mejor adhesión de los materiales de
obturación después de la eliminación de la capa de barrillo
dentinario [45] y la profundidad de penetración dentro de los
túbulos dentinarios de diferentes selladores también aumenta de
manera constante (en 10– 80 μm) una vez que se retira el barrillo
dentinario [44, 46].

4.2. Preparación del espacio posterior y capa de frotis

"secundaria"

Además de la capa de barrillo dentinario 'tradicional' producida

por instrumentación manual o rotatoria de las paredes del
conducto radicular, la preparación posterior del espacio para el
poste usando fresas para poste dio como resultado una capa de
barrillo dentinario adicional e incluso más gruesa compuesta de
residuos y restos de sellador/gutapercha. que influyó
significativamente en la adhesión de los postes de fibra [43] (Fig.
6). De hecho, la acción de las brocas utilizadas para remover el
material de relleno radicular para crear espacio para el poste
produce una nueva capa de barrillo dentinario rica en sellador y
restos de gutapercha que se plastifican por el calor friccional de la
broca y esto puede disminuir la penetración y la acción química.
de los agentes utilizados para unir postes de fibra. Además, solo
se puede realizar una irrigación mínima dentro del canal
endodóntico. Por lo tanto, lograr superficies dentinales limpias
después de la preparación mecánica del espacio del poste parece
ser un paso crítico para una retención óptima del poste, en
particular, cuando se usa cemento de resina [47]. Se ha informado
que el uso de ácido fosfórico después de la preparación del
espacio del poste dio como resultado áreas discontinuas de
desmineralización intertubular profunda que se alternaban con
áreas caracterizadas por túbulos abiertos y otras áreas cubiertas
por desechos, barrillo dentinario y gutapercha y/o restos de
sellador. de una disolución química incompleta durante el
procedimiento de grabado, debido a la penetración en los túbulos
dentinarios del sellador y el material plastificado durante el
procedimiento de condensación [48]. Para aumentar la retención
cuando se utiliza cemento de resina, algunos autores sugirieron
un pretratamiento con un agente quelante e hipoclorito de sodio
antes de la cementación del poste para eliminar de manera
eficiente las áreas grandes que no están disponibles para la
cementación y la cementación con resina de los postes de fibra
[49]. Otros autores también sugirieron el uso de instrumentación
ultrasónica junto con el pretratamiento con EDTA antes del
procedimiento de unión, lo que resultó en una disminución de los
desechos y los túbulos abiertos [48]. Aunque la eliminación de
este barrillo dentinario grueso y tenaz se ve reforzada por la
combinación sugerida de EDTA e instrumentación ultrasónica (Fig.
7), la efectividad en términos de resistencia de la unión interfacial
posterior aún está relacionada con la estrategia de unión
seleccionada, es decir, el grabado. y enjuague o el método de
autograbado [50].

4.3. Factores clínicos negativos

Además del éxito del tratamiento del conducto radicular, una

restauración final exitosa es obligatoria para el éxito clínico a largo
plazo. La pérdida extensa de la estructura del diente puede
requerir la restauración posterior del muñón de un diente
obturado con el conducto radicular. Sin embargo, en estos
sistemas, la falta de adhesión permite la microfiltración apical o
coronal que provoca el fracaso de la raíz.
tratamiento de canales [51]. Por esta razón, la adhesión efectiva a
la dentina intrarradicular es un prerrequisito fundamental para
lograr el sellado adecuado del espacio endodóntico. Sin embargo,
la adhesión a la dentina intrarradicular puede verse afectada por
varios factores: el uso de ciertas soluciones desinfectantes o
medicamentos durante la preparación del conducto radicular
puede tener un efecto adverso en la fuerza de unión del poste a la
dentina del conducto radicular [52], así como en el
blanqueamiento y la reparación. procedimientos de tratamiento
[42].

4.4. Soluciones Irrigantes y Medicamentos

Durante la irrigación, las dentinas radiculares y coronales se

exponen a diversas soluciones utilizadas para desinfectar el
espacio endodóntico. Como se mencionó anteriormente, esto
puede causar alteraciones en la dentina.
superficie que afecta sus interacciones con los materiales a base
de resina utilizados para la obturación del conducto radicular o
para la restauración coronal [53]. El efecto de algunos productos
químicos, como EDTA y NaOCl, sobre la dentina ha sido
ampliamente investigado [52–55]. Teóricamente, el NaOCl es un
irrigante endodóntico ideal; sin embargo, a pesar de los efectos
positivos, el NaOCl causa problemas cuando se usa junto con
materiales a base de resina debido a su fuerte propiedad
oxidante. El NaOCl deja una superficie de dentina caracterizada
por una capa rica en oxígeno que puede reducir significativamente
la fuerza de unión y aumentar la microfiltración [52, 54, 55] (Fig.
8). Por lo tanto, si se utilizan cementos de resina para cementar
postes endodónticos, es importante optimizar los procedimientos
clínicos que dan como resultado una alta fuerza de unión entre el
adhesivo y la dentina y entre el material a base de resina y el
poste. De esta manera, la adhesión a la dentina intrarradicular se
puede influir favorablemente con ácido ascórbico al 10 % y
ascorbato de sodio al 10 % después de la irrigación con NaOCl, ya
que se ha demostrado que este paso adicional revierte
completamente la unión comprometida obtenida en la dentina
tratada con NaOCl al 5 % [54] . Curiosamente, se ha informado
que el ascorbato de sodio al 10 % (pH 7) es eficaz e incluso mejor
que el ácido ascórbico al 10 % (pH 4) para restaurar las altas
fuerzas de unión a la dentina tratada con NaOCl, lo que sugiere
que el ascorbato actúa como un agente reductor. Es probable que
el oxidante La acción del NaOCl genera oxígeno libre residual
dentro de la matriz de dentina que puede interferir de manera
crítica con el inicio de la polimerización interfacial de los cementos
de resina, lo que conduce a una menor resistencia de la unión
[54]. Según Morris et al. [54], al tratar la dentina con ascorbato de
sodio al 10%, el sustrato de dentina intrarradicular se convierte de
una superficie oxidada a una reducida, especulando que este
tratamiento restaura el potencial redox de la dentina y facilita la
polimerización de las resinas. Además de NaOCl y EDTA, el uso de
peróxido de hidrógeno (H2O2) durante la instrumentación del
canal elimina eficazmente los restos de tejido pulpar y restos de
dentina, aunque se ha informado que el uso de una solución de
H2O2 al 3 % influye negativamente en la fuerza de unión del
cemento de resina al canal radicular. dentina [51, 52, 56]. El
peróxido de hidrógeno se descompone en agua y oxígeno, lo que
induce la liberación de oxígeno por la reacción química del
peróxido de hidrógeno con el hipoclorito de sodio. El oxígeno de
tales productos químicos provoca una fuerte inhibición de la
polimerización interfacial del material de unión de la resina [56,
57]. Después del uso de H2O2 al 3% solo o en combinación con
NaOCl, es probable que los residuos de los irrigantes químicos y
sus productos se difundan en la dentina a lo largo de los túbulos,
contaminando la superficie de la dentina, lo que puede afectar la
penetración de los monómeros de resina en la estructura de la
dentina o la polimerización de los monómeros dentro de la
dentina desmineralizada: se cree que esto reduce la fuerza de
unión a la dentina [51, 56]. También se informa que se produce
una reducción en la fuerza de unión de la resina a la dentina
radicular después del uso de RC-Prep (Premier Dental Products,
Plymouth, PA) como agente deslizante y desmineralizante [54]. Se
ha descrito que esta reducción es el resultado de factores
contribuyentes concurrentes. Principalmente, la presencia de
peróxido de hidrógeno en RC-Prep, que se descompone en
oxígeno y agua durante el proceso de unión, podría generar
burbujas o vacíos que alteran el proceso de infiltración de la
resina, como también se informó para agentes blanqueadores y
H2O2 al 3 % solos o si se usan en combinación con NaOCl [56, 58].
Por otro lado, RC-Prep contiene en su formulación el vehículo de
poli(etilenglicol) (PG) (Carbowax®) para proporcionar propiedades
lubricantes que pueden ser difíciles de enjuagar, interfiriendo así
con el proceso de polimerización y evitando una polimerización
completa de la resina. Sin embargo, se puede lograr una
restauración plausible de la fuerza de unión a los valores de
control con un tratamiento posterior a RC-Prep con ácido
ascórbico al 10% [54]. Un efecto secundario adicional de estas
soluciones de irrigación intrarradicular es la reducción significativa
de la microdureza de las paredes de dentina del conducto
radicular. El hipoclorito de sodio, el peróxido de hidrógeno y el
EDTA disminuyeron el valor de la microdureza de la dentina
radicular [53, 59]. Esta reducción después del riego indica efectos
directos de las soluciones químicas sobre los componentes de la
estructura de la dentina. Aunque el efecto de ablandamiento
relativo que ejercen los irrigantes químicos sobre las paredes
dentinarias podría ser de beneficio clínico ya que permite una
preparación rápida y facilita el acceso a conductos radiculares
pequeños y estrechos, estas alteraciones afectan la capacidad de
adhesión y sellado de los selladores a la dentina ablandada
tratada químicamente.
superficies [53, 59]. Sobre la base de estas observaciones, se ha
propuesto el uso de gluconato de clorhexidina al 0,2 % como
solución de irrigación para proporcionar una obturación óptima
debido a su efecto inocuo sobre la microdureza y rugosidad de la
dentina del conducto radicular [59]. Se atribuyen efectos positivos
adicionales a la clorhexidina que respaldan su uso como una
solución de irrigación ampliamente efectiva durante los
procedimientos de endodoncia: mayor fuerza de unión en
comparación con otros irrigantes [51], más efectividad, más
efecto antibacteriano residual y menor toxicidad en comparación
con NaOCl al 5,25 % con un tiempo clínico similar necesarios para
eliminar todos los microorganismos [60, 61]. Además, la absorción
de clorhexidina por la dentina y su posterior liberación duran de
48 a 72 h después de la instrumentación [62].
La pasta de hidróxido de calcio a veces se coloca en el conducto
radicular por sus propiedades antimicrobianas y otros efectos
deseables entre las citas de endodoncia. Además, como la
eliminación completa del hidróxido de calcio antes de la
obturación es casi imposible, las partículas residuales pueden
interferir con la unión en algunas áreas al actuar como una
barrera física [63, 64]. Además, debido a su alto pH, el hidróxido
de calcio también puede neutralizar las soluciones de
autograbado/primer de los adhesivos de autograbado, lo que
reduce significativamente su efecto de grabado, lo que resulta en
una menor fuerza de unión. 4.5. Eugenol Es bien sabido que el
eugenol afecta negativamente el proceso de polimerización de la
resina alterando así la eficacia de la unión. Los selladores y los
materiales de restauración temporal, como el óxido de zinc y el
eugenol, contienen eugenol en su formulación. El eugenol
liberado por estos productos puede penetrar la dentina [65] e
interactuar aún más con los materiales de restauración a base de
resina

Como otros compuestos fenólicos, el eugenol es un eliminador de

radicales que se ha propuesto para la limpieza mecánica de las
paredes del conducto mediante el lavado con un detergente o
alcohol para eliminar todos los signos visibles de material residual
[69, 70]. Este procedimiento puede ayudar a eliminar los restos de
una capa aceitosa antes de realizar el procedimiento de unión
[42].
El uso de ácido fosfórico al 37% como agente de grabado para la
mayoría de los
se ha informado que los adhesivos de grabado y enjuague solo
eliminan de forma incompleta los restos de la restauración
temporal [71]; sin embargo, el pretratamiento con ácido fosfórico
elimina el barrillo dentinario contaminado y da como resultado la
desmineralización de la dentina a una profundidad de 9–10 μm
[72]. Esta profundidad de desmineralización y el enjuague con
agua después del grabado reduce la cantidad de eugenol libre y
los restos de restauración temporal en la superficie de la dentina
[66]. De hecho, los estudios han demostrado que los sistemas
adhesivos de grabado y enjuague de tres pasos permiten una
unión mejor y más efectiva a la superficie de dentina contaminada
con eugenol en comparación con el enfoque de autograbado
debido a que no se eliminan los restos de eugenol atrapados
dentro de la capa de barrillo [66, 73].
Por lo tanto, en la práctica clínica diaria, cuando los postes se
colocan después de usar un sellador a base de eugenol o
materiales temporales a base de eugenol, los médicos deben
preferir el uso de un sistema adhesivo de grabado y enjuague, ya
que los sistemas de autograbado incorporan el eugenol- el barrillo
dentinario rico en la capa híbrida en lugar de eliminarla [42].

4.6. Blanqueamiento

La decoloración de los dientes por motivos endodónticos es un

problema grave en la odontología estética [74]. Aunque la estética
se puede mejorar mediante una variedad de técnicas, el
blanqueamiento dental es la alternativa más conservadora y
rentable para mejorar la apariencia de los dientes desvitalizados
[75]. Además de los resultados satisfactorios, se han informado
efectos secundarios de esta terapia [76, 77], incluida la
disminución de la fuerza de unión de los materiales de
restauración a base de resina [74]. Se ha informado que la menor
fuerza de unión después del blanqueo se debe a la superficie rica
en oxígeno que queda detrás de los productos de peróxido a base
de hidrógeno, que inhibe significativamente la polimerización de
los sistemas adhesivos [56, 76, 77]. Por lo tanto, la fuerza de unión
puede mejorarse reemplazando la restauración final varios días
después del blanqueamiento para permitir la liberación del
oxígeno residual. Si se necesita una unión inmediata, un tiempo
prolongado de polimerización puede revertir parte de la inhibición
de la polimerización [57].
Además, se ha informado que una alta concentración de peróxido
de hidrógeno provoca una gran disminución de la microdureza de
la dentina [78, 79]. Esta es una evidencia indirecta de la pérdida
de minerales en el tejido dental duro, que puede afectar la
capacidad de adhesión y sellado de los selladores a las superficies
de dentina blanqueadas [53, 59].

4.7. Retratamiento

Durante los procedimientos de retratamiento endodóntico, las

dentinas radiculares y coronales a veces se exponen a los
solventes de gutapercha depositados dentro del conducto
radicular. El cloroformo y, más recientemente, el halotano son los
disolventes de gutapercha más utilizados para este fin [51]. Estos
agentes son solventes lipídicos fuertes que pueden alterar la
composición química de la superficie dentinaria y de la matriz
orgánica dentinaria.
afectando así su interacción con los materiales a base de resina
utilizados para las restauraciones. Los disolventes pueden volver a
depositar en la superficie del conducto radicular una película
cerosa que interfiere con las uniones resina-dentina [51, 80] y
provoca una pérdida significativa de la fuerza de unión [51].

4.8. Incompatibilidad entre adhesivos simplificados y composites

de curado dual/químico

En respuesta a la creciente demanda de simplificación de

procedimientos en la formulación de adhesivos, los clásicos
adhesivos de dentina de múltiples pasos han sido reemplazados
por sistemas simplificados que son más simples, rápidos y fáciles
de usar [14]. Sin embargo, se ha informado sobre la
incompatibilidad entre los adhesivos simplificados (es decir, los
adhesivos de grabado y enjuague de dos pasos y los de
autograbado de un solo paso) y los compuestos químicos/de
curado dual [81–84]. La disminución de la fuerza de unión fue
inversamente proporcional a la acidez de los adhesivos [83–85] y
se pensó que la interacción química adversa entre los monómeros
de resina adhesivos ácidos polimerizados de forma subóptima y el
catalizador básico de amina terciaria en el compuesto era
responsable de la incompatibilidad observada. [83]. En la
estrategia de grabado y enjuague, solo se afirmó que el proceso
de dos pasos mostraba incompatibilidad, mientras que el grabado
total convencional de tres pasos que involucraba el uso de una
capa de resina intermedia no se vio afectado [83, 84]. De manera
similar, dentro de la estrategia de unión de autograbado, solo los
adhesivos de autograbado de un solo paso son incompatibles con
los compuestos químicos/de curado dual [82], debido a su
contenido más ácido en virtud de la mayor concentración de
monómeros de resina ácidos de menor pKa, [86 ], que es
responsable del aumento adicional de la permeabilidad que
muestran los adhesivos de autograbado de un solo paso [82].
Estos monómeros de resina ácida pueden reaccionar con los
componentes básicos (amina terciaria aromática) del composite
y/o crear un entorno hipertónico que osmóticamente extrae
fluido de la dentina hidratada unida a través de la capa adhesiva
permeable [85, 87, 88]. Tay et al. informaron que también la
mayor permeabilidad que caracterizaba a estos adhesivos, debido
a la mayor concentración de los monómeros de resina iónica, era
responsable de la mencionada incompatibilidad [82].
Por lo tanto, en base a estas observaciones, los adhesivos de
grabado y enjuague de tres pasos y los adhesivos de autograbado
de dos pasos no muestran incompatibilidad con compuestos de
resina de curado dual/químico debido al uso de una capa de
resina de unión intermedia: esta capa adicional de menos La capa
de resina ácida y menos hidrófila previene la reacción ácido-base
negativa ya que la capa de composite no entra en contacto directo
con los componentes monómeros ácidos en la capa de
imprimación y, por lo tanto, reduce la permeabilidad de las
interfaces resina-diente [83, 84]. La mayoría de los clínicos
generalmente usan adhesivos de curado dual para adherirse a la
dentina del conducto radicular debido a su capacidad de
autopolimerizarse en ausencia de luz en las regiones más
profundas de la cavidad del poste. Sin embargo, desde el punto de
vista clínico, la incompatibilidad de los adhesivos de autograbado
de un solo paso con los composites de curado dual o químico
impide su uso para procedimientos de unión indirecta en áreas
que no son accesibles para la activación con luz [83]. Por las
razones antes mencionadas, se debe evitar el uso de adhesivos de
autograbado de un solo paso, aunque se ha propuesto el uso de
un catalizador ternario para superar la reacción ácido-base [88].
Esta solución ha sido formulada en la mayoría de los adhesivos de
dos pasos de grabado y enjuague con la adición de una botella
separada de solución activadora que contiene catalizador
ternario, y en algunos adhesivos de un solo paso de autograbado
mediante la incorporación de catalizador ternario como
componente adhesivo [ 88]. Sin embargo, se ha informado que la
permeabilidad del adhesivo aún ocurre cuando estos adhesivos
activados se emplean para adherirse a la dentina hidratada [82,
88, 89]. En conclusión, dentro del conducto radicular no se
recomienda el uso de adhesivos de autograbado de un solo paso
(Fig. 9), mientras que los adhesivos de grabado y enjuague de dos
pasos deben emplearse solo en asociación con el activador
químico para evitar la reacción ácido-base adversa, aunque el
fotocurado sigue siendo obligatorio para obtener una
polimerización adhesiva completa, superando la interacción
química con los cementos y finalmente evitando la baja fuerza de
unión y la lixiviación de la resina.

4.9. Factores geométricos de la cavidad

El empleo de materiales resinosos a base de metacrilato en
endodoncia centra la atención también en las tensiones de
contracción asociadas a su polimerización. Durante el proceso de
polimerización, los espacios intermoleculares entre los
monómeros se reducen generando suficientes tensiones de
contracción para despegar el material de la dentina,
disminuyendo así la retención y aumentando la fuga [90]. En la
práctica clínica, el fenómeno de la polimerización conduce, de
hecho, al desarrollo de estrés, la formación de brechas y la posible
presencia de bacterias en la interfaz diente/material de resina; sin
embargo, además de la contracción de polimerización, varios
otros factores pueden
influir en la tensión de contracción y la formación de huecos.
Feilzer et al. informaron que la tensión de contracción está
relacionada con el factor de configuración de la cavidad (factor C),
definido como la relación entre las áreas de superficie adheridas y
no adheridas de la restauración [91], y cuando el llamado 'factor
C' de una restauración está por encima de un cierto límite, el
desarrollo de la tensión supera la fuerza de unión de los agentes
de unión presentes [92]. Sin embargo, la magnitud de la tensión
de contracción depende también de las propiedades viscoelásticas
del material de resina: con una contracción de polimerización
dada, el material de resina más rígido producirá la mayor tensión
de contracción y, en consecuencia, aumentará la formación de
huecos en el diente-resina. interfaz [93, 94]. Solo si la tensión de
contracción causada por la contracción de pared a pared del
material de resina puede aliviarse mediante una fluencia elástica
suficiente de los materiales circundantes, la unión puede
sobrevivir [95], lo que revela que un problema importante
asociado con la unión endodóntica es la falta de alivio de las
tensiones de contracción creadas en los conductos radiculares
profundos [96, 97], que depende estrictamente de la geometría
de la cavidad y del espesor de la película de resina [92].
Dentro del conducto radicular, la geometría de la cavidad es
desfavorable, ya que el área superficial no adherida se vuelve
pequeña como consecuencia de un alivio de tensión insuficiente
asociado con una alta probabilidad de que una o más áreas
adheridas se desprendan o se desprendan [90]. Braga et al [98],
analizando la influencia de las dimensiones de la cavidad en la
tensión de contracción en las restauraciones compuestas, mostró
que la profundidad de la cavidad tenía una influencia más fuerte
que el diámetro; por lo tanto, si reflejamos estos datos a la
configuración de la cavidad endodóntica, la influencia sobre el
estrés de contracción es aún peor. De manera similar a la unión a
los conductos radiculares, la cementación de postes endodónticos
en espacios para postes radiculares preparados es fundamental
para los factores geométricos negativos, y fue descrito por Feltzer
et al. como el peor escenario para lograr interfaces sin brechas
[92]. Según Bouillaguet et al. [99], el factor C estimado en los
espacios del poste puede, de hecho, exceder los 200, en
comparación con los valores de restauración coronal que oscilan
entre 1 y 5. Más recientemente, Tay et al. [90], utilizando un
enfoque de modelado, investigó las variables geométricas que
influyen en los materiales adhesivos de unión de relleno radicular
a las paredes del canal, lo que reveló una correlación negativa
entre el factor C en la unión de la raíz
canales y grosor del sellador: además del factor C, de hecho, se
tuvo en cuenta la contribución del otro atributo geométrico, es
decir, el "factor S". A medida que se reduce el grosor de la capa
adhesiva, se reduce la contracción volumétrica, lo que da como
resultado la reducción final de la tensión de contracción (factor S).
Sin embargo, se concluyó que la interacción de estos dos factores
(factor C y factor S) predice que la unión del material adhesivo de
obturación radicular es altamente desfavorable en comparación
con la restauración intracoronal indirecta con un espesor de
película de resina similar [90].
Todos los problemas mencionados anteriormente limitan la fuerza
de unión a la dentina intrarradicular. Recientemente, algunos
autores plantearon la hipótesis de que la retención de los postes
de fibra en los conductos radiculares se debía principalmente a la
fricción del propio poste a lo largo de las paredes de la cavidad a
través de la interposición del material de cementación [100, 101].
Sin embargo, dado que la fricción ocurre solo después de la falla
de la unión, es decir, hasta que la interfaz adhesiva sea efectiva, la
fricción no debería desempeñar un papel importante en términos
de retención del poste.
La fricción mejorará la cementación del poste en caso de que no
se produzca la unión en la parte coronal del pilar; de lo contrario,
incluso en presencia de una baja fuerza de unión, el poste seguirá
siendo cementado a la estructura dental debido a la interfaz de
unión con la dentina coronal hasta que se produce el
descementado de la parte radicular del poste. La fricción también
está influenciada por la granulometría del material de
cementación [102]; sin embargo, aún no está claro si un cemento
de macrorelleno puede desarrollar una mayor “fuerza de unión
debido a la fricción” o no.
Goracci et al. [103] al investigar el efecto de la cementación
posterior con y sin el empleo de sistemas adhesivos no
informaron diferencias estadísticas entre los grupos, y los
resultados se atribuyeron principalmente al número limitado de
muestras y, en particular, al bajo valor registrado en el estudio. .
Además, la desviación estándar de los dos grupos probados fue
muy alta, por lo que los autores no creen que se pueda suponer
que "la retención de los postes de fibra se deba principalmente a
la fricción". Más recientemente, Carvalho et al. [104] demostraron
que la aplicación del sistema adhesivo era obligatoria para
obtener una alta fuerza de unión a la dentina radicular y que el
uso de resinas adhesivas sin relleno como material de
cementación aumentaba constantemente la fuerza de unión a la
dentina intrarradicular. El importante papel de la resina sin relleno
para cementar postes de fibra fue respaldado por hallazgos
recientes [105].
Considerando los principales tipos de fallas reportadas en la
práctica clínica (es decir, descementado), otra cuestión
importante relacionada con los factores geométricos puede estar
relacionada con la forma circular de los postes que no
corresponde a la forma de la raíz, al menos en la forma ovalada.
endodoncias. Además, también se debe tener en cuenta el
diámetro del poste, encajando correctamente solo en la parte
más apical de los conductos radiculares mientras que permanece
demasiado delgado en el compartimento más coronal. Estos dos
aspectos determinan un amplio espesor de cemento de fijación,
que se convierte en la parte más débil del sistema bajo carga
oclusal; por lo tanto, para minimizar el espesor del cemento, el
empleo de "postes anatómicos" [106], "postes ovalados",
procedimientos de cementación indirecta [107, 108] y/o tamaños
más pequeños de postes pueden ser útiles en la práctica clínica
[109].
4.10. Técnica de unión húmeda con etanol
Recientemente se ha propuesto una técnica de unión húmeda con
etanol para mejorar la unión a la dentina [110]. La técnica original
de unión en húmedo de los adhesivos de grabado y enjuague
requiere que el agua originalmente presente dentro de los
espacios interfibrilares de la red de colágeno sea desplazada por
los solventes polares contenidos en estos adhesivos y finalmente
sea reemplazada por resinas puras [110]. Se ha informado que al
reemplazar el agua en la matriz de colágeno desmineralizada con
etanol, se puede evitar la separación de fases de los
dimetacrilatos hidrofóbicos, ya que se aplican a la dentina
saturada con etanol en lugar de saturada con agua [110, 111].
Usando un macromodelo de la capa híbrida para predecir qué tan
bien pueden adherirse los adhesivos a la dentina, Pashley et al.
[110] indicaron que la unión húmeda con etanol podría ser
superior a la unión húmeda con agua y varios estudios evaluaron
la efectividad de esta técnica [111–113]. Pocas investigaciones
evaluaron los efectos de la "técnica de unión húmeda con etanol"
en la cementación de postes de fibra y revelaron que este
procedimiento no mejoró la fuerza de unión con la superficie del
poste de fibra [114]; sin embargo, puede mejorar la fuerza de
unión a la dentina intrarradicular (Fig. 10).
El principal problema para emplear esta técnica se debe al
complejo procedimiento clínico basado en varios pasos, a la
inestabilidad de su componente (shelf-life), además de que el
sistema aún no está disponible en el mercado. En dientes vitales,
los posibles daños pulpares debido a la aplicación de etanol puro
sobre la dentina vital para fijar las fibras de colágeno son
teóricamente razonables (por lo tanto, actualmente se están
realizando varios estudios in vivo para cuestionar los efectos
pulpares de esta técnica). Aunque el concepto de unión húmeda
con etanol puede sonar radical para un médico que pueda tener
dudas sobre los efectos potenciales sobre la pulpa vital, Pashley et
al. comentó que dicho procedimiento no era tan diferente de la
aplicación de imprimaciones a base de acetona o etanol, ya que la
mayoría de estas imprimaciones pueden contener hasta un 85%
de etanol o acetona [110]. En base a estas observaciones, se
necesitan más estudios clínicos y de laboratorio para probar y
validar este procedimiento.

5. Falla de la interfaz adhesiva

Como la investigación clínica reveló que la falla de la unión se
produce después de un tiempo, los investigadores han centrado
recientemente su atención en los fenómenos químicos que se
producen durante el envejecimiento. Dado que la capa híbrida es
una mezcla compleja de colágeno y monómeros adhesivos, ambos
componentes pueden verse afectados por el envejecimiento. Se
describieron morfológicamente dos patrones de degradación
dentro del espesor de la capa híbrida después del
almacenamiento en agua durante 1 año: (1) hidrólisis de la resina
de los espacios interfibrilares y (2) desorganización de las fibrillas
de colágeno [115]. Estos fenómenos debilitan claramente la
fuerza de la unión resina-dentina, lo que permite la fuga, la tinción
marginal y, finalmente, la falla de la interfaz adhesiva con el
descementado clínico.

(Figura 11).
Dado que la degradación de la resina está relacionada con la
absorción de agua dentro de la capa híbrida [116], las mezclas de
resinas caracterizadas por una baja absorción de agua dan como
resultado la formación de uniones que son más estables que los
sistemas adhesivos hidrofílicos que son propensos a la absorción
de agua. Además, como la degradación hidrolítica de los
monómeros de la resina ocurre solo en presencia de agua, la
hidrofilicidad del adhesivo, la sorción de agua y la posterior
degradación hidrolítica están correlacionadas [116-118]. Esto
permitió a los investigadores formular la hipótesis de que los
adhesivos simplificados (es decir, grabar y enjuagar en dos pasos y
autograbar en un solo paso que se caracterizan por la presencia
de monómeros de resina hidrofílicos e iónicos en el agente
adhesivo) son menos estables que adhesivos no simplificados (tres
pasos de grabado y lavado y dos pasos de autograbado) que se
caracterizan por la presencia de un recubrimiento de resina
hidrofóbica no solvatada [11, 119]. La falta de características
hidrofóbicas exhibidas por los adhesivos simplificados también ha
sido revelada por evidencias morfológicas de que su capa híbrida
se comporta como una membrana semipermeable después de la
polimerización, permitiendo el movimiento del agua a través de la
interfase [82]. Estudios recientes también correlacionaron la
permeabilidad del adhesivo con su cinética de polimerización
[120]. Curiosamente, todos los adhesivos simplificados exhibieron
una polimerización subóptima que se correlacionó con su alta
permeabilidad al movimiento de fluidos debido a la presencia de
altas concentraciones de monómeros hidrofílicos, mientras que
los adhesivos no simplificados mostraron mayores grados de
polimerización que se correlacionó con una menor permeabilidad
al agua [121]. ]. Dado que la extensión de la polimerización dentro
del espacio endodóntico puede reducirse debido al acceso
limitado de la punta de la lámpara de polimerización, la extensión
del tiempo de polimerización podría ser un consejo clínico
importante sugerido durante la cementación del poste, junto con
el empleo de translúcido. postes de fibra: el uso de postes hechos
con componentes translúcidos permite la fotopolimerización
para pasar a través. Al igual que los monómeros de resina, las
fibrillas de colágeno que constituyen la capa híbrida también
pueden degradarse con el tiempo, lo que contribuye al
debilitamiento de la estructura de la capa híbrida [122]. De hecho,
estos mecanismos de degradación extrínsecos de la interfase
resina-dentina que se originan en el adhesivo por encima de las
capas híbridas están acompañados por mecanismos de
degradación intrínsecos que se originan debajo de las capas
híbridas de dentina [7].
Los informes recientes de actividades colagenolíticas y
gelatinolíticas en matrices de colágeno de dentina parcialmente
desmineralizadas [122–124] son pruebas indirectas de la
existencia de metaloproteinasas de matriz (MMP) en dentina
humana. Las MMP son una clase de endopeptidasas dependientes
de zinc y calcio [125] que quedan atrapadas dentro de la matriz de
dentina mineralizada durante el desarrollo del diente [125–128].
Se cree que la liberación y activación de estas enzimas endógenas
durante la unión a la dentina [122] son responsables de la
manifestación in vitro del adelgazamiento y la desaparición de las
fibrillas de colágeno de las capas híbridas infiltradas de manera
incompleta en la dentina adherida envejecida [119, 123, 124,129].
La degradación del colágeno en la parte inferior de las capas
híbridas se ha confirmado posteriormente in vivo en estudios con
primates [130] y humanos [131]. La participación de las MMP
derivadas del huésped en este proceso de degradación también se
ha confirmado indirectamente, ya que la aplicación de
clorhexidina, un inhibidor de las MMP [132], a la dentina primaria
humana grabada con ácido resultó en la preservación de la
integridad del colágeno dentro de las capas híbridas después de la
aplicación de un adhesivo de grabado y lavado simplificado [131].
Desafortunadamente, aún no se ha establecido una relación
definitiva de causa y efecto entre los diferentes procedimientos
empleados en la técnica de grabado y lavado y la degradación de
las capas híbridas de dentina. Presumiblemente, la
desmineralización del ácido fosfórico podría haber activado las
MMP, atrapadas dentro de la dentina mineralizada [122], dando
como resultado actividades colagenolíticas y gelatinolíticas
identificadas dentro de la dentina hibridada. Sin embargo, usando
un ensayo enzimático de colágeno marcado con fluoresceína, se
encontró que el tratamiento del polvo de dentina mineralizada
con gel de ácido fosfórico al 37% durante 15 s en realidad redujo
la actividad colagenolítica inherente de la dentina mineralizada,
probablemente debido a su alta acidez (pH 0.7), que desnaturaliza
parcialmente las MMP [122] causando confusión sobre cómo las
capas híbridas de dentina podrían degradarse con el tiempo. En
un estudio reciente Mazzoni et al. [133] reveló las funciones
potenciales de los adhesivos en las actividades proteolíticas de la
dentina utilizando un enfoque de modelado en el que las
actividades proteolíticas relativas derivadas de la dentina se
cuantificaron antes y después de las aplicaciones secuenciales del
grabador de ácido fosfórico y un adhesivo de grabado y enjuague.
Dentro de los límites del estudio, se concluyó que los adhesivos de
grabado y enjuague simplificados pueden activar nuevas enzimas
endógenas presentes en la dentina que contrarrestan las MMP
previamente inactivadas por el grabado con ácido fosfórico,
proporcionando una explicación plausible para ambos en
observaciones in vitro e in vivo de la degradación de las capas
híbridas de dentina [133]. De manera similar, también se
probaron las versiones menos agresivas (es decir, menos ácidas)
de los adhesivos de autograbado, destacando el mismo efecto de
activación de las MMP endógenas presentes en la dentina de la
corona [134].
Con la creciente popularidad de la unión a los conductos
radiculares, no se sabía si la dentina intrarradicular poseía
mecanismos de degradación intrínsecos similares que pudieran
afectar negativamente la longevidad de las uniones resina-
dentina. Así, Tay et al. [135] demostraron, con el mismo enfoque
de modelado, que la dentina intrarradicular posee actividad
colagenolítica latente que puede activarse con adhesivos
autograbantes suaves. De hecho, en este estudio, la disminución
de la fluorescencia asociada con el quelante de calcio, EDTA, y el
inhibidor clásico de MMP, clorhexidina, mostró indirectamente
que las MMP latentes estaban presentes en la dentina
intrarradicular instrumentada y podrían activarse aún más con
adhesivos de autograbado suaves. resultando en un aumento de
la actividad colagenolítica hasta 15 veces [135]. Este es un
hallazgo importante con implicaciones clínicas potenciales ya que
las MMP son enzimas dependientes de calcio activadas por zinc;
por lo tanto, el uso de EDTA al 17% como irrigante endodóntico
puede resultar en la quelación de los iones de calcio que se
requieren para el funcionamiento de estas enzimas. De manera
similar, el uso de clorhexidina como irrigante endodóntico tiene
méritos potenciales, además de sus beneficios antimicrobianos
bien documentados, para inactivar las actividades de MMP. Sin
embargo, como informaron Tay et al., la clorhexidina al 2 % y el
EDTA al 17 % solo inhibieron parcialmente las MMP activadas por
los adhesivos de autograbado, lo que concluyó que se debe
optimizar el tiempo, la concentración y el método de
administración que se emplearán para la inactivación máxima de
las MMP. en futuros estudios [135]. En conclusión, dado que
varios estudios enfatizaron la efectividad del proceso de
envejecimiento en las interfaces de unión y algunos de ellos
consideraron el posible efecto perjudicial del agua en la interfaz
de unión de los postes de fibra cementada, se debe considerar el
papel del agua dentro del conducto radicular. La hipótesis
principal del contacto del agua a lo largo de la interfaz dentina
radicular/poste cementado se basa en el estudio de Chersoni et al.
[136], lo que demuestra que la permeabilidad de los adhesivos
simplificados da como resultado el movimiento del agua, incluso
en la dentina tratada con la raíz. Sin embargo, más recientemente,
se repitió un protocolo similar [137] que demostró que, en
condiciones in vivo, el agua no estaba en contacto directo con el
sistema de unión/cementación/poste (Figs. 12 y 13), hallazgos que
fueron confirmados por varios otros estudios clínicos. y estudios
de laboratorio [138] (Figs. 14 y 15). Así, podemos decir que la
presencia de ampollas de agua detectada por Chersoni et al.
[136] puede atribuirse al procedimiento experimental oa la
evaporación incompleta del solvente de los adhesivos probados
en lugar de la presencia de agua [138, 139]. Debe tenerse en
cuenta que el proceso de envejecimiento que ocurre en la interfaz
adhesiva se ha estudiado predominantemente en la dentina
coronal en condiciones de laboratorio simuladas, mientras que
casi no hay datos disponibles sobre el proceso de envejecimiento
que afecta la unión a la dentina radicular. Como la vitalidad del
diente determina el movimiento del fluido a través de los túbulos
dentinarios debido a la presencia del fluido pulpar, el
envejecimiento de la interfase adhesiva en la dentina
intrarradicular no puede relacionarse con fenómenos mediados
por agua, mientras que otras razones como la degradación
causada por la actividad de la dentina endógena se pueden
formular hipótesis sobre enzimas como las metaloproteinasas de
la matriz [122, 124]. De hecho, una restauración colocada sobre
dentina coronal tiene una interfaz de unión directamente
expuesta al entorno oral y, en consecuencia, sujeta a un "proceso
de envejecimiento por agua", mientras que la interfaz de unión
creada dentro del conducto radicular no está en contacto directo
con el agua a menos que sea una cantidad muy pequeña. de la
dentina intrínseca está formada por agua [32]. Además,
recientemente se informó que, en condiciones in vivo (después de
5 años de funcionamiento clínico), las superficies de los postes
que permanecieron expuestas al entorno oral mostraron solo una
pequeña cantidad de desgaste debido a la oclusión, mientras que
no se produjo degradación debido a la absorción de agua [140]
(Figs. 16 y 17).

6. Conclusiones

Aunque en los últimos 15 años los postes de fibra han sido

ampliamente investigados con diferentes técnicas y, en muchos
aspectos, ha habido un rápido avance en materiales y técnicas.
Muchos nuevos desarrollos tendrán lugar en un futuro próximo
antes de llegar al procedimiento más ideal para cementar postes
en los conductos radiculares de los dientes tratados con
endodoncia.