Piel PDF

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1. Generalidades anatómicas y fisiológicas de la piel 1037
1.1. La piel 1037
1.2. Anejos cutáneos 1038
1.3. Vascularización e inervación de la piel 1039
1.3.1. Vascularización 1039
1.3.2. Inervación 1039
1.4. Funciones de la piel 1039
1.5. La cicatrización 1039
1.5.1. Fases de la cicatrización 1039
1.5.2. Tipos de cicatrización 1040
1.5.3. Diferencias en los procesos de cicatrización
entre las heridas agudas y las heridas crónicas 1040
1.5.4. Factores que modifican la cicatrización 1040
2. Alteración de la función protectora de la piel 1041

2.1. Lesiones elementales de la piel 1041
2.2. Heridas 1042
2.2.1. Tratamientos básicos en dermatología 1042
2.2.2. Tipos de heridas 1043
2.2.3. Cuidados de enfermería 1044
2.3. Úlceras 1046
2.3.1. Úlceras por presión 1046
2.3.2. Úlceras de la extremidad inferior 1053
3. Quemaduras 1058
3.1. Clasificación de las quemaduras 1058
3.1.1. Según el agente causal 1058
3.1.2. Según la gravedad de la quemadura 1058
3.1.3. Criterios de derivación 1060
3.1.4. Factores de mal pronóstico 1060
Enfermería medicoquirúrgica 4:
3.2. Fisiopatología 1061

ÍNDICE
3.3. Tratamiento 1061

3.3.1. Tratamiento inicial 1061
3.3.2. Tratamiento de la fase de estado 1062
3.3.3. Tratamiento de las secuelas 1063
3.3.4. Educación sanitaria 1063
4. Cáncer de piel 1064

4.1. Tumores de la piel 1064
4.2. Melanoma maligno 1064
4.2.1. Epidemiología 1064
4.2.2. Factores de riesgo 1064
4.2.3. Tipos de melanoma maligno 1065
4.2.4. Diagnóstico 1065
4.2.5. Diagnóstico diferencial 1066
4.2.6. Estadiaje y pronóstico 1066
4.2.7. Tratamiento 1066
Piel
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M4PI
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5. Alteración de la función termorreguladora de la piel. Fiebre 1067

5.1. Temperatura corporal 1067
5.2. Factores que modifican la temperatura corporal 1067
5.3. Alteraciones de la temperatura corporal 1068
5.3.1. Hipotermia 1068
5.3.2. Hipertermia 1068
5.3.3. Efecto rebote 1069
Conceptos clave 1070
Bibliografía 1070
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1.1. La piel TEMA
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La piel es un órgano del cuerpo humano que se extiende sobre toda la superficie corporal, así como por los
orificios cutáneos. Está constituida por tres capas (Figura 1):
Generalidades
anatómicas
y fisiológicas
de la piel
Figura 1. Corte microscópico de la piel
1. La epidermis o capa superficial no posee vasos sanguíneos y presenta diferentes estratos, entre los que
destacan (desde el más profundo al más superficial), los siguientes (Figura 2):
Preguntas EIR ¿?
·· EIR 12-13, 10
·· EIR 08-09, 51
·· EIR 05-06, 49
Figura 2. Estratos de la epidermis
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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
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-- Estrato basal o germinativo: que es el más profundo y descansa dedos y de este modo, las protegen. Consta de las partes que se citan a
sobre la dermis. Este estrato presenta gran variedad de células en continuación (Figura 3):
proliferación y entre ellas se encuentran los melanocitos, cuya mi- -- Raíz: porción oculta por el pliegue ungueal y responsable del cre-
sión es sintetizar la melanina, sustancia responsable del color de la cimiento de la uña.
piel. Hay que tener en cuenta que la cantidad de melanocitos es -- Cuerpo: es la parte visible, tiene color rosado, excepto en la zona
la misma en las distintas razas, debiéndose las diferencias de co- cercana a la raíz, que presenta una media luna blanca denominada
lor al número, tamaño, forma y degradación de los melanosomas lúnula. Ésta es opaca a los capilares responsables del color rosado
(vacuolas que contienen la melanina). También están presentes en del cuerpo.
esta capa las células de Merkel, que se cree son receptores táctiles. -- Extremo libre: de color blanquecino.
-- Estrato espinoso: llamado así por las uniones intercelulares en-
tre los queratinocitos. Los queratinocitos nacen junto a la unión • Glándulas sudoríparas (Figura 4): su función es enfriar el cuerpo por
dermoepidérmica y van ascendiendo por la epidermis, sufriendo evaporación, excretar productos de desecho y humedecer las células
un proceso de diferenciación (queratinización). En este estrato se de la superficie. Existen dos variedades, que son:
encuentran las células de Langerhans (que actúan como células -- Glándulas sudoríparas ecrinas: localizadas en casi todo el cuerpo,
presentadoras de antígenos) (EIR 12-13, 10). predominando en las palmas de las manos, en las plantas de los
-- Estrato granuloso: los queratinocitos poseen abundantes gránu- pies y en las axilas. Su secreción es merocrina (por exocitosis, sin
los en su citoplasma. pérdida celular) y está regulada por el sistema nervioso autónomo
-- Estrato lúcido: estrato acelular presente únicamente en palmas y colinérgico.
plantas.
-- Estrato córneo: es la capa más externa
y superficial. Está formada por células
muertas, queratinizadas y anucleadas.
Sirve como barrera de protección.
2. La dermis o capa media: que es más grue-

sa que la anterior, está formada por tejido
conjuntivo denso y contiene vasos sanguí-
neos y terminaciones nerviosas. Está unida
estrechamente a la epidermis formando
una membrana que constituye el límite o la
unión dermoepidérmica, que es una mem-
brana muy importante involucrada en un
elevado número de procesos patológicos.
El tipo celular primario en la dermis es el fi-
broblasto, que produce elastina y colágeno
e interviene en el proceso de curación de las
heridas. En esta capa se encuentran los fo-
lículos pilosos, las glándulas sebáceas y las
sudoríparas.
Figura 3. Anatomía de la uña
3. La hipodermis: es la capa más profunda,
está constituida por tejido conjuntivo laxo
y por tejido adiposo que, según la zona y
el estado de nutrición, será más o menos
abundante. Se encuentra separada de los
tejidos más profundos por fascias o aponeu-
rosis. Las funciones que principalmente des-
empeña son las de amortiguación y reserva
de energía.
1.2. Anejos cutáneos
Los anejos cutáneos son estructuras que se

desarrollan a partir de la epidermis, reciben nu-
trientes, electrólitos y líquidos de la dermis. Estas
estructuras son las siguientes:
• Uñas: son producciones epidérmicas, con
forma de lámina, constituidas por queratina.
Cubren el dorso de las falanges distales de los Figura 4. Fisiología de las glándulas cutáneas
1038 by VHG - COMPARTIR NO TIENE LIMITES -

TEMA 1. Generalidades anatómicas y fisiológicas de la piel M4PI
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-- Glándulas sudoríparas apocrinas: se encuentran únicamente en microorganismos, la pérdida excesiva de agua, etc. Constituye la fun-
ciertas regiones del cuerpo: axilas, área genital, aréolas y vestíbulo ción principal de la piel.
nasal. A diferencia de las anteriores, su conducto excretor no des- • Función informadora o sensibilidad: es un importante medio de co-
emboca en la superficie cutánea sino en un folículo piloso (en el municación entre el individuo y el mundo que lo rodea, ya que en ella
infundíbulo, por encima de donde lo hace la glándula sebácea). Su existe gran cantidad de terminaciones nerviosas que aseguran la per-
secreción es más olorosa y espesa y se realiza por decapitación (se- cepción de estímulos táctiles, térmicos y dolorosos.
creción apocrina). Su desarrollo depende de estímulos hormona- • Función termorreguladora: puesto que la piel regula las pérdidas
les y comienza a funcionar después de la pubertad bajo el control corporales de calor. Aunque se pierde calor con las heces, la orina
del sistema nervioso autónomo adrenérgico. y el aire espirado, la mayor pérdida (90%) se produce a través de la
piel.
• Glándulas sebáceas (Figura 4): son productoras de sebo. Desembo- • Función metabólica: con la síntesis de la vitamina D, al actuar las ra-
can en el infundíbulo de los folículos pilosos y, por ello, no existen en diaciones solares sobre su provitamina.
lugares desprovistos de vello. Están constituidas por uno o varios al- • Función excretora: mediante la eliminación de sustancias innecesa-
véolos, en forma de fondo de saco, que se continúan con un único rias a través de la sudoración.
conducto excretor que desemboca en el folículo piloso. El sebo produ- • Función de absorción: utilizada para la administración de medica-
cido por estas glándulas se deposita sobre la superficie cutánea y sirve mentos por vía tópica; aceites, cremas, etc.
para mantener la flexibilidad de la piel y para impermeabilizarla. Su • Función de respuesta inmune: captación de antígenos (p. ej.: las cé-
secreción es holocrina (toda la célula) y está regulada hormonalmente lulas de Langerhans).
por andrógenos. Son glándulas sebáceas modificadas las de Meibo-
mio, ubicadas en los párpados.
• Pelos: distribuidos por toda la superficie cutánea a excepción de cier-
tas zonas (palmas de las manos o plantas de los pies). Están formados 1.5. La cicatrización
por queratina y constan de dos partes: tallo o parte visible y raíz que
es la porción oculta situada en el interior del folículo piloso, en cuyo
extremo presenta una dilatación llamada bulbo. La cicatrización es una condición indispensable para la vida, consis-
tente en un conjunto de hechos fisiológicos que siguen una secuencia
cronológica, con el fin de reparar los tejidos dañados por tejido sano y
devolverles la funcionalidad.
1.3. Vascularización e inervación
Todas las heridas que afectan a la dermis generarán una cicatriz, cuyo re-
de la piel sultado final en condiciones normales está en relación a la extensión y
profundidad de la herida. La cicatrización depende de procesos inmuno-
lógicos, pudiendo por tanto variar entre individuos, e incluso en el mismo
1.3.1. Vascularización individuo. En el mejor de los casos, el proceso finaliza con la reparación
completa de la lesión, sin secuelas funcionales ni estéticas.
Entre la dermis y la hipodermis se sitúa el plexo arterial profundo. De este
plexo van a partir arteriolas más pequeñas para irrigar a la dermis, for-
mando el plexo arterial superficial. La epidermis, en ausencia de vasos, se 1.5.1. Fases de la cicatrización
va a nutrir de los vasos de la dermis. Existe además un entramado venoso
paralelo, que forma el plexo venoso superficial y venoso profundo, unién- Las fases de cicatrización de las heridas son las siguientes (Figura 5):
dose con los arteriales a través de anastomosis arteriovenosa o glomus. • Fase inflamatoria: las respuestas vascular y celular son inmediatas.
Este tejido vascular especializado va a contribuir a funciones tales como Cuando hay lesiones de los vasos sanguíneos microscópicos, los di-
termorregulación, regulación de su propio metabolismo o control de la versos componentes de la sangre salen del espacio vascular durante
presión sanguínea. De la misma forma, existe un plexo linfático, con una unos 2 o 3 días, con lo que surge: edema, calor, rubor y dolor en el área
disposición similar a la del arteriovenoso. lesionada. En esta fase intervienen enzimas líticas que colaboran con
la limpieza de los elementos que rellenan el hueco y que proceden de
las células rotas del mismo tejido.
1.3.2. Inervación • Fase de epitelización: comienza a las 24 h con migración de las células
de la capa basal de la epidermis hacia la herida.
La piel es un importante órgano de percepción, lo que se debe al elevado • Fase celular o de neoformación vascular: se inicia a las 24-48 h con la
número de terminaciones nerviosas sensitivas libres o encapsuladas, pre- transformación de las células mesenquimales en fibroblastos.
sente en sus capas, fundamentalmente en la dermis. • Fase proliferativa: conocida también como fase fibroblástica o de te-
jido conjuntivo. Durante un periodo que oscila entre 5 y 20 días, se
produce colágeno, se forma tejido de granulación y aumenta la resis-
tencia de la herida a la tracción.
1.4. Funciones de la piel • Fase de maduración: tres semanas después de ocurrida la lesión, los
fibroblastos empiezan a salir del área. Las fibras de colágeno se reor-
ganizan en una posición más estrecha para reducir la dimensión de la
La piel cumple diferentes funciones. Estas funciones son las siguientes: herida. Este hecho, junto con la deshidratación local, reduce la mag-
• Función protectora: ante la agresión de diferentes mecanismos como nitud de la cicatriz y aumenta su resistencia, aunque nunca llegará a
los traumatismos mecánicos, las radiaciones ultravioletas solares, los alcanzar la capacidad del tejido sano.

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¡! Recuerda
Tipos de cicatrización:
· Cicatrización por primera intención (unión primaria).
· Cicatrización por segunda intención (por granulación).
· Cicatrización por tercera intención o sutura secundaria o cierre
primario diferido.
1.5.3. Diferencias en los procesos

de cicatrización entre las heridas agudas
y las heridas crónicas
Desde un punto de vista clínico, se consideran heridas agudas todas
aquéllas en las cuales el proceso de cicatrización es predecible y ordenado; y
heridas crónicas, aquéllas en las cuales el proceso de cicatrización se frena
en la fase inflamatoria y/o proliferativa por procesos sistémicos, contamina-
ción bacteriana, presión, etc. (Tabla 1).
Figura 5. Fases de la cicatrización

1.5.4. Factores que modifican la cicatrización
Los factores que modifican la cicatrización se dividen en:
• Factores locales:
1.5.2. Tipos de cicatrización -- Vascularización: la alteración de la circulación sanguínea o una
situación de anemia dificulta la cicatrización.
La cicatrización se clasifica en los siguientes tipos: -- Distracción: presencia de colecciones hemáticas, seromas o cuer-
• Cicatrización por primera intención (unión primaria): cuando una pos extraños que impiden la unión o la coaptación de los bordes y
herida es aséptica, incisa, no complicada y la pérdida de sustancia per- facilitan la infección de la herida.
mite la unión inmediata de los bordes, se dice que es una cicatrización -- Inervación: la piel denervada cicatriza igual que la inervada, pero
primaria o por primera intención. El resultado es la curación con una ésta, con la pérdida de mecanismos de defensa, facilita la apari-
reparación anatómica adecuada, con cicatrización rápida, sólida, más ción de complicaciones.
o menos elástica y estéticamente aceptable. -- Infección.
• Cicatrización por segunda intención (por granulación): este tipo de -- Agentes corrosivos: el uso indiscriminado de ciertos antisépticos,
cicatrización se produce si hay pérdida de sustancia que impide el cie- que pueden dañar los tejidos, retrasa la cicatrización.
rre primario o la herida está infectada y no se puede suturar. En este -- Tamaño de la herida.
caso, la cicatrización tiene lugar a partir de tejido de granulación pro- -- Mala técnica: suturas a tensión, espacios muertos, etc.
cedente del fondo y de los bordes de la herida, hasta rellenar el vacío, y
se cubre de epidermis. La cicatrización es lenta, irregular, más extensa • Factores generales (EIR 05-06, 49):
y sin elasticidad. -- Nutrición: hipoproteinemia, déficit vitamínico, déficit de minera-
• Cicatrización por tercera intención (sutura secundaria o cierre prima- les, disminución de la tensión tisular de oxígeno.
rio diferido): es una combinación de las dos anteriores; sucede cuando -- Edad.
la herida no se sutura inmediatamente, sino tras un lapso de tiempo -- Fármacos: corticoides, inmunosupresores.
en el que crece el tejido de granulación, o se sutura por primera inten- -- Alteraciones endocrinas: diabetes, obesidad.
ción y posteriormente, por dehiscencia o infección, hay que esperar -- Otras: sepsis, neoplasias preexistentes, insuficiencia hepática, in-
que granule (EIR 08-09, 51). suficiencia respiratoria, etc.
HERIDAS AGUDAS HERIDAS CRÓNICAS

Tiempo de cicatrización Días-semanas Semanas-meses
Tejido conjuntivo Escaso Amplio
Tiempo de duración de la fase inflamatoria Menor Mayor
Calidad de la cicatriz Mayor Menor
Posibilidad de complicaciones Menores Mayores
Actividad de los factores de crecimiento Equilibrada Desequilibrada
Tabla 1. Diferencias en los procesos de cicatrización entre heridas agudas y heridas crónicas

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2.1. Lesiones elementales de la piel TEMA
2
Las lesiones de la piel pueden clasificarse en los siguientes tipos (Tabla 2 y Figura 6):
PRIMARIAS SECUNDARIAS
·· De consistencia sólida:
-- Mácula
Alteración
-- Pápula
·· Destinadas a eliminarse:
-- Habón o roncha
-- Escama
-- Tubérculo
-- Costra
-- Nódulo
-- Goma
-- Tumor de la función
protectora
·· Soluciones de continuidad:
-- Erosión, escoriación
-- Fisura
-- Úlcera
de la piel
·· De contenido líquido:
-- Vesícula -- Intertrigo
-- Ampolla ·· Reparadoras e hiperplásicas:
-- Flictena -- Cicatriz
-- Pústula -- Atrofia
-- Esclerosis
-- Liquenificación
-- Queloides
Tabla 2. Clasificación de las lesiones elementales
• Lesiones primarias: se denomi-

nan así cuando no producen ro-
tura de la piel. Aparecen como
respuesta a trastornos cutá-
neos o a procesos sistémicos:
-- De consistencia sólida:
›› Mácula: cambio de co-
lor sin elevación de la
piel (no es palpable),
menor de 1 cm de diá-
metro. Si es mayor, se
denomina mancha (p.
ej.: pecas, petequias).
›› Pápula: elevación sóli-
da pequeña (menor de
1 cm) y circunscrita de
la piel, que se resuelve
sin dejar cicatriz. Si su-
pera ese tamaño se de-
nomina placa. Ambas
lesiones son palpables
(p. ej.: verrugas, lunares
elevados).
›› Habón: lesión ede-
matosa y eritemato-
sa provocada por la
migración de líquido
seroso hacia la dermis,
que no forma cavidad.
Aparece cuando hay Preguntas EIR ¿?
picaduras o urticaria. ·· EIR 10-11, 65
Su evolución es fugaz ·· EIR 09-10, 42
(desaparece en menos ·· EIR 08-09, 53
·· EIR 07-08, 45
de 24 h) (p. ej.: picadura ·· EIR 05-06, 28
de insecto). Figura 6. Lesiones elementales

.
›› Tubérculo: lesión elevada, circunscrita, infiltrada, producida sis hemorrágica. Se entiende por equimosis un área de sangrado
por inflamación crónica que, cuando se resuelve, deja cicatriz. grande, de más de un 1 cm de diámetro.
›› Goma: lesión granulomatosa necrótica de la sífilis terciaria. -- Petequias: son lesiones pequeñas de color rojo, formadas por ex-
Tiende a reblandecerse y a abrirse al exterior. travasación de un número pequeño de eritrocitos cuando se daña
›› Nódulo: lesión dérmica o hipodérmica circunscrita, que se un capilar.
identifica por palpación y que puede o no hacer relieve. -- Púrpura: puntos de sangre pequeños, de hasta 1 cm de diámetro,
›› Tumor: masa sólida, sobreelevada y más grande que los nódu- en áreas planas más grandes donde la sangre se ha acumulado
los (mayor de 2 cm). Puede crecer independientemente de las debajo del tejido.
estructuras que lo rodean. No siempre presenta bordes defini- -- Eritema: es una lesión cutánea caracterizada por enrojecimiento
dos. Las neoplasias son un ejemplo típico de este tipo de lesión. de la piel, limitado o extenso, permanente o pasajero, debido a
fenómenos vasculares, produciendo así vasodilatación.
-- De contenido líquido:
›› Vesícula: forma una cavidad de menos de 0,5 cm llena de líqui- Las petequias, la púrpura y la equimosis no se tornan pálidas al presionar-
do seroso o serohemático, como los herpes o las quemaduras las. El enrojecimiento del eritema disminuye y luego regresa cuando se
de segundo grado. aplica y después se libera la presión (EIR 08-09, 53).
›› Ampolla: es grande (más de 0,5 cm) y aparece en dermatitis o
en quemaduras extensas.
›› Pústula: elevación de la piel que contiene pus. Puede formarse
por cambios purulentos en una vesícula (acné). 2.2. Heridas
›› Flictena: es una ampolla de gran tamaño secundaria a trau-
matismo.
2.2.1. Tratamientos básicos en dermatología
• Lesiones secundarias: resultantes de cambios producidos en las lesio-
nes primarias, que ocasionan rotura en la piel: El tratamiento en dermatología, en general, está encaminado a:
-- Destinadas a eliminarse: • Prevenir lesiones de la piel sana e infecciones secundarias.
›› Escamas: secundarias a epitelio muerto o descamado. Suelen • Solucionar los problemas inflamatorios.
adherirse a la superficie de la piel. Tienen diferentes colores, • Aliviar los síntomas de malestar.
que van desde el grisáceo al blanco, y diversas texturas: caspa,
psoriasis, piel reseca. Compresas
›› Costra: residuo seco de suero, sangre o pus en la superficie de
la piel. Las costras grandes adheridas se llaman escaras. • Las soluciones empleadas son: agua fría, suero fisiológico, ácido bóri-
co, agua de Burow y sulfato de magnesio.
-- Soluciones de continuidad: • El efecto deseado es aliviar la inflamación, el ardor y el prurito, introdu-
›› Erosión: pérdida de epidermis superficial, que no se extiende ciendo un elemento refrescante, útil para eliminar costras. Eficaz en el
a la dermis. Cuando se debe a rascado se llama excoriación. tratamiento de dermatosis exudativas o edematosas, dermatitis infec-
›› Úlcera: pérdida cutánea que alcanza la dermis, resolviéndose, ciosas (forúnculos, celulitis).
por tanto, con la formación de una cicatriz. Algunos ejemplos
son: úlcera por presión, úlceras venosas, etc.
›› Fisura: grieta lineal de la piel que suele extenderse a la dermis
(seca o húmeda).
›› Intertrigo: lesión en pliegues (pie de atleta, intertrigo candi-
diásico).
-- Reparadoras e hiperplásicas:
›› Cicatriz: tejido fibroso que queda en la piel cuando sana una he-
rida o lesión. Se reemplaza el tejido dañado por tejido conjuntivo.
›› Queloide: tejido cicatrizado hipertrofiado, secundario a la for-
mación excesiva de colágeno durante la cicatrización. Elevado,
irregular y rojo.
›› Atrofia: disminución de un tejido.
›› Esclerosis: induración de la piel con pérdida de su elasticidad
por fibrosis de la dermis.
›› Liquenificación: piel gruesa y áspera, acentuación de las mar-
cas en la piel. Suele ser secundaria a roce, rasguños frecuentes
o irritación (dermatitis por contacto, eccema atópico infantil).
• Lesiones hemorrágicas: entre las que se encuentran las siguientes:

-- Equimosis: es una coloración causada por el sangrado superficial
dentro de la piel debido a la ruptura de vasos sanguíneos, como
consecuencia de haber sufrido algún golpe contuso (el tipo más
leve de traumatismo). También puede ser ocasionado por diáte- Figura 7. Bases para la terapéutica tópica en dermatología

TEMA 2. Alteración de la función protectora de la piel M4PI
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Cuidados de enfermería Cuidados de enfermería
La actuación de enfermería consiste en: La actuación de enfermería será la siguiente:

• Rehumedecer las compresas cada 5 min, ya que la compresa alcanza • Lavar el área y secarla con cuidado.
la temperatura corporal en este periodo de tiempo. Si se desea una • Aplicar el medicamento sobre la lesión cuando aún está húmeda.
aplicación fría, se puede añadir hielo a la solución. • Cubrir con el apósito elegido.
• Aplicar las compresas unos 15 min cada 2-3 h. • Vigilar posibles complicaciones del tratamiento.
• Retirar el apósito según las indicaciones del fabricante.
Baños
• Las soluciones empleadas son: agua, solución salina, coloides (avena), 2.2.2. Tipos de heridas
bicarbonato sódico, almidón, breas medicinales, aceites de baño.
• Los efectos deseados son los mismos que en el empleo de compre- La herida es la respuesta a una agresión mecánica, producida por un acto
sas, principalmente efectos antipruriginosos y refrescantes. Se usan en quirúrgico o un traumatismo, entendiendo como tal toda acción ejercida so-
lesiones ampliamente diseminadas. Los baños de brea, actualmente bre el organismo que produzca una solución de continuidad de los tejidos.
en desuso, pueden utilizarse en psoriasis y en enfermedades eccema-
tosas crónicas (su principal problema es que manchan mucho). Los La producción de una herida desencadena un síndrome inflamatorio, pér-
aceites se usan para producir acciones antipruriginosas y emolientes. dida de sustancia, hemorragia, dolor, separación de bordes y una serie de
síntomas que dependen de la localización de la herida, del tipo de lesión
Cuidados de enfermería y de la profundidad de la misma.
La actuación de enfermería consiste en: Las heridas se clasifican en heridas abiertas y cerradas. A continuación se
• Llenar la bañera con agua a una temperatura tibia (24-33 ºC). van a detallar las características de cada uno de estos tipos.
• Proteger al paciente, ya que los productos utilizados pueden hacer
que resbale en la bañera. Heridas cerradas
• Aplicar un agente lubricante para humedecer e hidratar la piel des-
pués del baño. Las heridas cerradas son contusiones producidas por un instrumento
• Mantener la habitación a una temperatura equivalente a la del baño romo, donde las señales externas pueden ser mínimas o estar incluso au-
para evitar una variación demasiado brusca. sentes sin ningún proceso hemorrágico superficial. Conviene estar atento
• Usar ropa ligera después del baño. al hecho de que, a pesar de haber poca afectación cutánea, puede haber
grave afectación de planos profundos.
Medicación tópica
Se clasifican de la siguiente forma:
Los vehículos (moléculas que permitirán la absorción tópica de los fárma- • Primer grado: desgarro del tejido subcutáneo, manifestándose equi-
cos) empleados son una mezcla de líquidos, polvos y grasas, de manera mosis caracterizada por una coloración amoratada y plana de la piel.
que en función de la evolución de la lesión se emplearán los siguientes: • Segundo grado: rotura de algunas arteriolas que hace que se extrava-
• Lesión aguda: líquidos o fomentos, lociones (polvo sobre líquidos) y se mayor cantidad de sangre, presentándose más tarde en forma de
polvos. hematoma o tumor formado por acumulación de sangre.
• Lesión subaguda: crema o leche (grasa sobre líquido). • Tercer grado: hay importantes lesiones internas, tales como rotura de
• Lesión crónica: pomada (líquido sobre grasa) y ungüentos grasos. tejido subyacente, que puede afectar a las articulaciones.
El efecto esperado con el empleo de la medicación tópica es: lubricar, Heridas abiertas
enfriar mediante la evaporación de agua, ofrecer una acción protectora,
antiparasitaria, antimicótica y antipruriginosa, tener efecto secante y pro- Existen múltiples formas de clasificar las heridas.
tector de la luz solar.
En relación con el agente causal, se prescriben los siguientes tipos de he-
Cuidados de enfermería ridas:
• Incisas: producidas por elementos afilados y cortantes. Predomina la
La actuación de enfermería será la siguiente: longitud a la profundidad. Los bordes suelen ser nítidos, limpios y re-
• Retirar los restos de otras lociones o pomadas. gulares.
• Aplicar la loción o la crema formando una película fina sobre la piel. • Punzantes: causadas por elementos acabados en punta afilada. Gene-
• Desaconsejar lavarse entre aplicaciones. ralmente profundas. Riesgo de lesión de estructuras internas.
• Si la zona es muy extensa, se deberá cubrir con un apósito para evitar • Contusas: bordes irregulares y anfractuosos, con lesiones tisulares im-
que se manche la ropa. portantes. En el cuero cabelludo se denomina scalp.
• Abrasión: herida provocada por el frotamiento o el raspado, que
Apósitos oclusivos afecta a la epidermis. Produce una superficie cruenta sangrante, pero
la hemorragia no es un problema, ya que no se involucran vasos im-
Con los apósitos oclusivos se cubren medicamentos aplicados localmente portantes. Son dolorosas porque dejan expuestas las terminaciones
sobre la piel, con lo que se aumenta su absorción. El área se mantiene nerviosas del tejido subcutáneo. El daño tisular es superficial y no oca-
ocluida herméticamente mediante una cubierta plástica delgada y fácil de sionan necrosis ni desprendimientos. A veces se infectan, pero son tan
adaptar a cualquier tamaño, forma del cuerpo o superficie cutánea. superficiales que el tratamiento local es suficiente.

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La herida se deberá limpiar frotándola mecánicamente con jabón qui- • Heridas posquirúrgicas: la clasificación de estas heridas según su gra-
rúrgico. Al poco tiempo se formará una escara. Cuando se dé una in- do de infección es la siguiente:
fección debajo de la escara, habrá que quitarla para permitir el acceso -- Heridas limpias: incisiones quirúrgicas no infectadas en las que no
a la zona infectada. existe inflamación. Cierran sin problemas y con pocas probabilida-
des de infección. Si es necesario, se utiliza drenaje cerrado.
• Laceración: herida que se presenta como resultado de un desgarra- -- Heridas limpias contaminadas: incisiones quirúrgicas con pene-
miento. Es la herida de tejidos blandos que más frecuentemente se tración controlada en cavidades colonizadas pero sin indicios de
produce, habitualmente ocasionada por un traumatismo agudo. Pue- infección y sin inflamación: aparato respiratorio, digestivo o geni-
de afectar a los vasos sanguíneos y a los nervios subyacentes, mos- tourinarios, y sin contaminación de importancia. Sería la propia de
trando tejidos rotos y desgarrados. Los labios de la herida son irregu- la cirugía programada sobre esófago, colon, etc.
lares, desmenuzados y más o menos abarquillados, presentando, a su -- Heridas contaminadas: muestran inflamación no purulenta o es-
alrededor, señales de aplastamiento de los tejidos vecinos (lividez y tán cerca de piel contaminada.
equimosis). Estas heridas han de tratarse dentro de las primeras horas -- Heridas sucias o infectadas: presentan infección purulenta y apa-
después del traumatismo. Se realizará la intervención quirúrgica en rece en la cirugía urgente de colon, recto, traumatismos con per-
menos de 24 h. El tratamiento consiste en limpiar la herida, desbrida- foración de víscera hueca, etc. (Tabla 3).
miento, hemostasia y cierre de la misma.
• Avulsiones o arrancamientos: son el resultado de una tracción vio- Se recomienda realizar profilaxis antibiótica en caso de:
lenta de la piel, y a veces, de los tejidos subyacentes. De superficie • Heridas que presenten celulitis perilesional o contaminación grosera.
irregular y poco sangrantes, pueden ser completas, con desprendi- • Mordeduras.
miento total de los tejidos afectados, o incompletas, en las que queda • En pacientes diabéticos o inmunodeprimidos.
un pedículo que une la piel desprendida a la intacta (lesión en scalp • Heridas en la porción central de la cara, por el riesgo de diseminación
característica del cuero cabelludo). al seno cavernoso.
• Enfermedad valvular.
En relación con su profundidad, se diferencias aquellas heridas conside- • Linfedema de extremidades.
radas penetrantes (en tanto que alcanzan cavidades) de las consideradas • Crepitación o mal olor.
perforantes (capaces de atravesar las vísceras presentes en dichas cavida-
des). Las heridas por empalamiento son aquéllas donde el objeto lesiona
la mucosa anal o vaginal. 2.2.3. Cuidados de enfermería
En relación a su complejidad, hay que diferenciar dos entidades: Cuidados de enfermería al paciente con contusión
• Simple o superficial: lesión hasta el tejido celular subcutáneo. Suelen
tener buen pronóstico y evolución. Los cuidados de enfermería al paciente con contusión son los siguientes:
• Compleja o profunda: suelen lesionar estructuras profundas, como • Detectar de forma precoz la hemorragia profunda (siempre se debe
vasos sanguíneos, nervios, tendones… Son de peor pronóstico y evo- recordar que una contusión poco importante a nivel externo puede
lución. Pueden presentar cuerpos extraños en su interior. acarrear complicaciones hemorrágicas internas considerables).
• Controlar las constantes vitales.
Heridas especiales • Comprobar el hematocrito (en los primeros momentos puede ser fal-
samente normal).
Dentro de este grupo, se encuentran las siguientes: • Controlar los síntomas subjetivos del paciente: debilidad generaliza-
• Heridas por mordedura: es posible que tengan un aspecto muy da, ansiedad, mareo, náuseas y sed.
variable. Lo más frecuente es que se trate de heridas contusas o • Observar el estado de la piel: palidez, sudoración, frialdad.
incisocontusas con bordes magullados o despedazados y con poca • Vigilar el estado de consciencia del paciente (confusión).
hemorragia. Pueden seccionar partes del cuerpo como orejas o de- • Controlar visualmente la tumefacción y la decoloración progresiva de
dos. Al contrario de lo que sucede con el resto de heridas, en las los tejidos blandos por hemorragia interna.
mordeduras la flora contenida en la saliva del animal penetra en • Pautar reposo absoluto.
los tejidos con la máxima agresividad y provoca un alto riesgo de • Aplicar frío local en la zona.
infección (por ello, en principio, se debe considerar siempre como
infectada). Cuidados de enfermería al paciente con abrasión
• Heridas por arma de fuego: son, en realidad, heridas penetrantes,
con un orificio de entrada menor, un trayecto y, a veces, un orificio La atención de enfermería al paciente con abrasión es la siguiente:
de salida siempre que el proyectil no queda alojado en el organismo, • Disminuir el dolor (suele ser una lesión muy dolorosa por exposición
produciendo a este nivel un desgarro estrellado con bordes evertidos de las terminaciones nerviosas):
o hacia fuera. Si el proyectil atraviesa partes blandas se denomina heri- -- Administrar analgésicos según prescripción médica.
da en sedal. En la herida quedan retenidos múltiples cuerpos extraños -- Aplicar frío local.
metálicos y existe una gran contaminación. El tratamiento es de carác-
ter urgente y frecuentemente requiere cirugía. • Evitar y detectar de manera precoz la infección de la herida:
-- Controlar periódicamente la temperatura corporal.
Puesto que estas heridas son extensas, se ha de prestar atención al -- Comprobar visualmente la herida para detectar la aparición de
estado general del paciente, tomar las medidas para asegurar una exudado debajo de la escara.
vía de aire adecuada, detener la hemorragia y controlar el shock, si -- Limpiar la herida con solución antiséptica.
existe. -- Administrar antibióticos según prescripción médica.

.
ÍNDICE DE INFECCIÓN ACEPTABLE

CLASE TIPO DE CIRUGÍA DEFINICIÓN
(A LOS 30 DÍAS)
Sin penetración de vías:

·· Respiratorias
·· Gastrointestinales
I LIMPIA ·· Genitourinarias < 1,5%
Atraumática
No transgresiones de la técnica (p. ej.: acceso vascular)
Penetración de las vías comentadas, orofaríngea,

vaginal, biliar.
II LIMPIA-CONTAMINADA < 3%
Transgresión mínima de la técnica
(p. ej.: gastrostomía)
Traumática, transgresiones mayores de la técnica.

Heridas con inflamación no purulenta
III CONTAMINADA < 5%
Heridas cerca o en proximidad de piel contaminada
(p. ej.: apendicitis aguda)
Heridas con infección purulenta

IV SUCIA > 5%
(p. ej.: enfermedad inflamatoria pélvica)
Tabla 3. Grado de contaminación de las heridas
• Prevenir la aparición de un tatuaje traumático debido a la impregna- • Evitar y detectar precozmente la infección:
ción de la piel con múltiples cuerpos extraños metálicos: -- Aplicar profilaxis antitetánica, en caso de que esté indicada (sobre
-- Retirar los cuerpos extraños, removiéndolos por limpieza mecánica. el tratamiento de las quemaduras, véase el Apartado 3.3 de esta
-- Lavar la zona circundante con jabón antiséptico y aislarla con ga- asignatura.
sas estériles de la zona comprometida. -- Realizar limpieza mecánica de la herida después de haberle admi-
-- Irrigar la zona con solución salina. nistrado anestesia local.
-- Si las partículas están incluidas en el tejido, sustituir la gasa por un -- Llevar a cabo limpieza de la piel circundante con jabón antiséptico
cepillo. Es necesario retirarla con pinzas y ayudarse con un instru- y aislarla colocando gasas estériles.
mento de punta para remover las partículas. -- Retirar los cuerpos extraños.
-- En algunos casos, se recomienda el uso de un abrasor dérmico/eléc- -- Eliminar coágulos y restos de sangre acumulada mediante irriga-
trico para la limpieza de grandes áreas. Después de esta limpieza, ción.
se produce una herida similar a una quemadura de segundo grado. -- Desbridar la herida, para lo que se requiere personal previamen-
te instruido en ello. En caso de herida penetrante, no se aconseja
Cuidados de enfermería al paciente desbridar a menos que una infección la complique.
con una laceración, herida de proyectil -- Una vez suturada la herida, realizar los cuidados habituales:
›› Cura local.
o herida penetrante
›› Control de los apósitos y aspecto de la herida.
›› Administración de antibióticos según prescripción médica.
Los cuidados de enfermería al paciente con una laceración, herida de pro- ›› Control de drenaje en caso de que lo lleve.
yectil o herida penetrante son los siguientes: ›› En algunos casos de herida penetrante no se sutura, dejando
• Interrumpir la hemorragia: que ésta permanezca abierta para que cicatrice por granulación.
-- Colocar al paciente en posición de seguridad.
-- Aplicar presión manual sobre la zona. Posteriormente, se realizará una sutura en segunda intención
-- Aplicar bolsa de hielo sobre la zona sangrante. para que las capas superficiales queden unidas y se corrijan los
-- Inmovilizar la parte del cuerpo afectada. defectos estéticos de la herida.
-- Controlar la hemorragia.
-- Controlar las constantes vitales. Cuidados de enfermería al paciente
-- Proceder a la sutura de los vasos afectados, una vez limpia la heri- con una herida por mordedura
da (actuación médica).
• Disminuir el dolor producido por la inflamación y la tumefacción de La mayoría están causadas por perros, gatos y seres humanos. Cada tipo
las heridas: de mordedura tiene consideraciones específicas que afectan al tratamien-
-- Administrar analgésicos y antiinflamatorios según prescripción to de éstas.
médica.
-- Aplicar frío local, colocar al paciente en la posición que le resulte Todas las mordeduras se considerarán como contaminadas por bacterias
más cómoda, manteniendo la cama en posición semi-fowler en potencialmente patógenas. Las heridas punzantes causadas por colmillos
caso de verse afectada la cara, para permitir así una correcta per- (como los de gato) tienen mayor riesgo de infección que aquéllas que
meabilidad de las vías respiratorias. quedan abiertas.

.
El tratamiento general radica en la limpieza y frotado exhaustivo con po- 2.3.1. Úlceras por presión
vidona yodada y el desbridamiento de todos los tejidos desvitalizados y
bordes de la herida. Definición y etiopatogenia
El cierre primario de las mordeduras resulta controvertido. Por norma La úlcera por presión (UPP) es una lesión de origen isquémico, localizada en
general se recomienda suturar aquellas mordeduras de bajo riesgo (en la piel y en los tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea produci-
cabeza y cara, heridas limpias y superficiales o de roedores). Cuando exis- da por presión prolongada o fricción entre dos planos duros. Consiste en una
ten contraindicaciones para el cierre, puede realizarse un cierre primario solución de continuidad de la piel por pérdida de sustancia secundaria a
diferido. un proceso necrótico, con escasa tendencia a la cicatrización. Se denomi-
na escara a la costra negruzca parda que se origina en los tejidos isquémicos
El uso antibiótico profiláctico resulta controvertido en las mordeduras, y gangrenados.
salvo en aquéllas localizadas en la mano, donde se recomienda su instau-
ración inmediata; y en las producidas por seres humanos, independiente- La compresión ininterrumpida de la piel causa una presión cutánea supe-
mente de su localización. rior a la presión capilar, que implica una isquemia local. Prolongada en el
tiempo, ésta conduce a la necrosis y a la posterior ulceración de los tejidos,
En algunos casos de mordedura, existe riesgo de contraer la rabia. Es reco- en primer lugar de la piel y, en segundo lugar, si el estímulo persiste, del
mendable tener localizado al animal causante (y analizar posibles signos tejido subcutáneo y del músculo.
clínicos de rabia en él) ya que puede ser necesario realizarle pruebas de
laboratorio. Se debe administrar profilaxis antirrábica cuando exista mor- Los mecanismos inductores de isquemia son los siguientes:
dedura de murciélago, mapache, mofeta, zorro y otros carnívoros. En pe- • Presión: fuerza que actúa perpendicularmente a la piel y provoca un
rros, gatos y hurones no se debe administrar, a menos que existan signos aplastamiento de los tejidos entre dos planos: uno es el paciente y el
clínicos de rabia en el animal. Las ratas no transmiten la rabia. otro es externo (cama, sillón…).
• Fricción: fuerza tangencial que actúa en paralelo a la piel; son roces
El paciente debe estar cubierto frente a la enfermedad del tétanos, de for- o arrastres.
ma especial en aquellos pacientes con lesiones de pie diabético, dado que • Cizallamiento: mecanismo que combina los efectos de presión y de
el agente etiológico de esta patología, el Clostridium tetani, se encuentra fricción; se trata de una fuerza externa de pinzamiento vascular.
de forma habitual en el suelo y una úlcera representa una puerta de entra-
da para cualquier microorganismo (Tabla 4). Factores favorecedores
Los factores favorecedores en la aparición de las úlceras por presión son

los siguientes:
2.3. Úlceras • La inmovilidad es el principal factor de riesgo: alteración en el control
y en la cantidad de movimiento.
• Edad: aparece más frecuentemente en enfermos de edad avanzada
Las úlceras cutáneas pueden definirse como la solución de continuidad cuya piel es generalmente más fina y menos elástica.
en la piel, que por definición supera la epidermis en profundidad, con pérdi- • Estado nutricional modificado por hipoproteinemia, diabetes, deshi-
da de sustancia en cualquier zona de la superficie corporal, y caracterizada dratación, obesidad, delgadez, insuficiencia renal o neoplasias.
por su escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea. Se dividen en • Deficiencias sensoriales y alteraciones del aparato locomotor.
dos grandes grupos: las úlceras por presión y las úlceras de la extremidad • Deterioro del estado mental.
inferior. • Enfermos con procesos crónicos prolongados, con incontinencia uri-
naria o fecal.
ANTECEDENTES HERIDA LIMPIA HERIDA TETANÍGENAa

DE VACUNACIÓN Vacuna (Td) IGTb Vacuna (Td) IGTb
< 3 dosis Sí Sí
No Sí
o desconocida (completar vacunación) (completar vacunación)
No No
3 o 4 dosis (administrar una dosis si hace más de 10 años No (administrar una dosis si hace más de 5 años Noc
desde la última dosis) desde la última dosis)
No
(si hace más de 10 años de la última dosis, valorar
5 o más dosis d
No No Noc
la administración de una única dosis adicional en
función del tipo de herida)
a Heridas tetanígenas: heridas o quemaduras con alto contenido de tejido desvitalizado, heridas punzantes (en particular si existió contacto con estiércol o con el suelo),
contaminadas con cuerpos extraños, fracturas abiertas, mordeduras, congelación, aquéllas que requieran intervención quirúrgica y se vaya a demorar más de 6 h
y aquéllas que se acompañen de sepsis
b El tiempo medio de respuesta al toxoide tetánico son 7 días, pudiendo iniciarse a los 4 días de la administración. Por tanto, las heridas tetanígenas de alto riesgo requieren
la administración de inmunoglobulina para la protección antitetánica. La dosis es de 250 UI generalmente. Si han transcurrido más de 24 h, personas
de más de 90 kg, heridas con alto riesgo de contaminación o quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se administrarán 500 UI
c Pacientes inmunodeprimidos o usuarios de drogas por vía parenteral deberán recibir una dosis de inmunoglobulina si presentan heridas tetanígenas independientemente
del estado de vacunación
d Dosis puesta, dosis válida. 5 dosis administradas y documentadas a lo largo de la vida son suficientes en una persona adulta
Tabla 4. Pauta de vacunación antitetánica

.
• Afectación mecánica, enfermos con fracturas portadores de escayolas, • Estadio II:

férulas o aparatos de tracción. -- Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, a la
• Administración de ciertos medicamentos como corticoides o quimio- dermis o ambas.
terapia agresiva. -- Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter
• Humedad, sudoración por hipertermia, eliminación de excreciones o superficial.
secreciones.
• Estadio III: pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o ne-
Zonas de aparición más frecuentes crosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero
no por la fascia subyacente (Figura 9).
Las UPP se presentan sobre todo en zonas en las que existan prominen-
cias óseas: sacro, talón, maléolos externos e internos, glúteos, trocánteres,
omóplatos, isquion, occipucio, codos, crestas ilíacas, orejas, apófisis espi-
nosas, cara interna y externa de las rodillas, bordes laterales de los pies y
calcáneo (Figura 8).
Figura 9. Úlcera por presión en estadío III en talón de pie
• Estadio IV: pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa,
necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén
(tendón, cápsula articular, etc.) (Figura 10).
En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con caver-

nas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
Figura 8. Zonas de aplicación de úlceras
Clasificación de las úlceras por presión
Las UPP se clasifican en cuatro estadios, que son los siguientes:

• Estadio I: alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la
presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al
presionar; en pieles oscuras, puede mostrar tonos rojos, azules o mo-
rados.
En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no so-

metida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguien-
Figura 10. Úlcera por presión en estadío IV en sacro
tes aspectos:
-- Temperatura de la piel (caliente o fría).
-- Consistencia del tejido (edema, induración). En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido necrótico antes
-- Sensaciones (dolor, escozor). de determinar el estadio de la úlcera.

.
Valoración de las úlceras por presión Cuidados específicos
Existen multitud de escalas para valorar el riesgo de padecer úlceras por • Piel:
presión (EVRUPP). Las más conocidas en nuestro entorno son: Norton, Bra- -- Examinar el estado de la piel al menos una vez al día, teniendo espe-
den, Waterloo, Knoll, Nova, etc. Todas estas escalas han sido validadas y cialmente en cuenta: las prominencias óseas, las zonas expuestas a
son actualmente utilizadas como herramienta de trabajo. humedad, la presencia de sequedad, las excoriaciones, el eritema, la
maceración, la fragilidad, la temperatura, la induración, etc.
Entre ellas, la más común es la escala de Norton (Tabla 5). Valora cinco -- Mantener en todo momento la piel del paciente limpia y seca:
parámetros con puntuaciones de 1 a 4, ponderadas en sentido positivo (es ›› Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con potencial irrita-
decir, mejor estado cuanto más alta sea la puntuación): tivo bajo.
• Estado físico. ›› Lavar la piel con agua tibia, aclarar y realizar un secado meti-
• Estado mental. culoso sin fricción.
• Actividad. ›› No emplear sobre la piel ningún tipo de alcohol.
• Movilidad. ›› Aplicar cremas hidratantes, procurando su completa absorción.
• Incontinencia.
-- Valorar la posibilidad de usar productos con ácidos grasos hipe-
Numerosas instituciones emplean la escala de Norton modificada, es- roxigenados en las zonas de riesgo de desarrollo de úlceras por
tableciendo diferentes grados de riesgo de padecer UPP en función de presión, cuya piel esté intacta.
unos rangos preestablecidos; de manera que la puntuación total oscila- -- Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán servirse de apó-
rá entre 5 y 20, considerándose de muy alto riesgo a los pacientes con sitos protectores (hidrocoloides, películas y espumas de poliuretano).
una puntuación total entre 5 y 11; de riesgo evidente a aquéllos entre -- No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas.
12 y 14 puntos; y riesgo mínimo o ausencia de riesgo a pacientes por -- Dedicar una atención especial a las zonas donde existieron lesio-
encima de 14. nes por presión con anterioridad, al tratarse de las zonas de mayor
riesgo de reulceración (recurrencia).
¡! Recuerda
La mayoría de las úlceras por presión pueden prevenirse (un 95%
son evitables) por lo que es importante disponer de estrategias de
educación y prevención integradas dentro de guías de práctica clínica
interdisciplinares que contemplen los distintos niveles asistenciales.
• Exceso de humedad, incontinencia, transpiración o drenaje de he-

ridas: valorar y tratar los diferentes procesos que puedan originar un
exceso de humedad en la piel del paciente: incontinencia, sudoración
profusa, drenajes y exudado de heridas. Para ello se pueden utilizar
productos barrera que no contengan alcohol y protejan contra exu-
dados y adhesivos.
• Manejo de la presión: para minimizar el efecto de la presión como
causa de úlceras por presión habrán de considerarse cuatro elemen-
tos: la movilización, los cambios posturales, la utilización de superfi-
cies especiales de apoyo y la protección local ante la presión.
Figura 11. Clasificación de las úlceras
-- Movilización: elaborar un plan de cuidados que fomente y mejore
la movilidad y actividad del paciente.
-- Cambios posturales:
Medidas de prevención de las úlceras por presión ›› Cada 2 o 3 h a pacientes encamados, siguiendo una rotación
programada e individualizada.
La mayoría de las úlceras por presión pueden prevenirse (en un 95% de ›› En periodos de sedestación se efectuarán movilizaciones ho-
los casos son evitables), por lo que es importante disponer de estrategias rarias. Si puede llevarlo a cabo autónomamente, conviene en-
de educación y prevención integradas dentro de guías de práctica clínica señar al paciente a movilizarse cada 15 min (cambios de pos-
interdisciplinares que contemplen los distintos niveles asistenciales. tura y/o pulsiones).
ESTADO FÍSICO ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA

4 Bueno Despierto Anda Completa Continente
3 Aceptable Apático Con ayuda Ligera/limitada Ocasional
2 Deteriorado Confuso Sentado en silla Muy limitada Urinaria
1 Muy deteriorado Inconsciente Encamado Inmóvil Urinaria/fecal
Tabla 5. Escala de Norton (EIR 10-11, 65; EIR 05-06, 28)

.
En la realización de los cambios posturales es necesario tener pre- Es necesario contemplar cualquier situación en la que los dispositivos
sente los siguientes puntos: utilizados en el paciente puedan provocar problemas relacionados con la
›› Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus presión y con el rozamiento sobre una zona de prominencia o de piel y
lesiones. mucosas (sondas, tiras de mascarillas, tubos orotraqueales, gafas nasales,
›› Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y máscaras de presión positiva, catéteres, yesos, férulas, sistemas de trac-
el equilibrio del paciente. ción, dispositivos de inmovilización y sujeción…). En estos casos, los áci-
›› Eludir el contacto directo de las prominencias óseas entre sí. dos grasos hiperoxigenados y los apósitos no adhesivos con capacidad de
›› Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones reduciendo las manejo de la presión pueden ser de gran utilidad.
fuerzas tangenciales y la fricción.
›› En decúbito lateral, no sobrepasar los 30º. Todos los elementos anteriores se complementan con el empleo adecua-
›› Si fuera necesario, elevar la cabecera de la cama lo mínimo im- do de un pequeño arsenal de materiales que pueden servir para reducir
prescindible (máximo 30º) y durante el menor tiempo posible. localmente la presión y evitar la fricción y las fuerzas tangenciales, como
›› No emplear flotadores. pueden ser: cojines, almohadas, protectores locales, etc.
Los profesionales sanitarios seguirán las recomendaciones de sa- Cuidados generales

lud laboral acerca del manejo de pesos y cargas.
-- Superficies especiales de apoyo: son aquellas superficies que • Tratar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las úl-
han sido diseñadas específicamente para el manejo de la pre- ceras por presión, tales como:
sión. En este sentido, el fabricante debería aportar información -- Alteraciones respiratorias.
fundamentada acerca de sus indicaciones de uso (tipo de pa- -- Alteraciones circulatorias.
cientes a los que va destinado, niveles de riesgo, características -- Alteraciones metabólicas.
de las lesiones de los pacientes tributarios de su uso, así como
parámetros de efectividad respecto del alivio-reducción de la • Identificar y corregir los diferentes déficits nutricionales (calorías, pro-
presión). teínas, vitaminas y minerales).
• Recordar que el paciente en alto riesgo de desarrollar UPP requiere
Utilizar, preferentemente en todos los niveles asistenciales, una dieta hiperproteica e hipercalórica y que en el caso de que presen-
una superficie de apoyo adecuada según el riesgo detectado te alguna UPP se precisa del aporte de nutrientes que faciliten el pro-
de desarrollar úlceras por presión y la situación clínica del pa- ceso de cicatrización. Existen productos nutricionales comercializados
ciente: que cumplen estos requisitos para la prevención.
›› Paciente de riesgo bajo: preferentemente superficies es- • Asegurar un estado de hidratación adecuado.
táticas (colchonetas, cojines estáticos de aire, colchonetas-
colchones-cojines de fibras especiales, colchones de espuma Situaciones especiales
especiales, colchonetas-cojines viscoelásticos…).
›› Pacientes de riesgo medio: son preferibles las superficies di- Existen determinadas situaciones que, debido a su especial relación con la
námicas (colchonetas alternantes de aire de celdas media, etc.) posibilidad de ver aumentado el riesgo de úlceras por presión, se tendrán
o las estáticas de altas prestaciones (colchones de espuma es- en cuenta a la hora de planificar los cuidados de prevención. Estos cuida-
peciales, colchones, colchonetas viscoelásticos…). dos tendrán que iniciarse desde el mismo momento del ingreso en la ins-
›› Pacientes de riesgo alto: superficies dinámicas (colchones de titución y mantenerse en las distintas unidades (servicio de Urgencias, ser-
aire alternante, colchonetas de aire alternante de grandes cel- vicios de diagnóstico, quirófanos…) en los siguientes tipos de pacientes:
das…). • Con alteraciones neurológicas (lesiones medulares, déficits neuroló-
gicos…).
¡!
• Sometidos a cirugía de larga duración.
Recuerda • Sometidos a técnicas especiales (circulación extracorpórea, hipoter-
Las superficies especiales de apoyo tienen que utilizarse en todos mia…) o medicamentos vasopresores.
los niveles asistenciales, teniendo en cuenta el riesgo detectado de • Personas ancianas frágiles.
desarrollo de UPP y la situación clínica del paciente.
El estadio terminal en la enfermedad de un paciente no justifica en modo
alguno la claudicación en el objetivo de evitar la aparición de úlceras por
Los pacientes de riesgo medio y alto deberán utilizar un cojín con capa- presión. Existen superficies especiales para el manejo de la presión que
cidad de reducción de la presión mientras estén en sedestación. contemplan entre sus prestaciones la consecución de elevadas cotas de
confort, las cuales están especialmente dirigidas a este grupo de pacientes.
Considerar siempre las superficies especiales como un material comple-
mentario, que no sustitutivo, del resto de cuidados (movilización y cam- Educación
bios posturales).
• Protección local ante la presión: en zonas de especial riesgo para el • Implicar a todos los miembros del equipo asistencial y/o a la red de
desarrollo de úlceras por presión, como son los talones o la región oc- cuidadores informales en la planificación, ejecución y seguimiento de
cipital, se pueden utilizar sistemas de protección local ante la presión los cuidados de prevención.
(apósitos, sistemas tipo bota-botín, etc.), que: -- Valorar la capacidad del paciente para participar en su programa
-- Faciliten la inspección de la piel al menos una vez al día. de prevención.
-- Sean compatibles con otras medidas del cuidado local. -- Desarrollar un programa de educación que sea:
-- No puedan lesionar la piel de esa zona al ser retirados. ›› Organizado, estructurado y comprensible.

.
›› Dirigido a todos los niveles: pacientes, familiares, cuidadores ·· Hemorrágica.

y gestores. ·· Serosa.
›› Que incluyan mecanismos de evaluación sobre su eficacia.
›› Dolor.
Continuidad de los cuidados ›› Signos clínicos de infección local:
·· Exudado purulento.
• Garantizar la continuidad de los cuidados de prevención en los posi- ·· Mal olor.
bles tránsitos de los pacientes entre los niveles asistenciales. ·· Bordes inflamados.
• Incluir la descripción de los cuidados en los informes de alta. ·· Fiebre.
Tratamiento de las úlceras por presión ›› Antigüedad de la lesión.

›› Curso-evolución de la lesión.
El tratamiento del paciente con úlceras por presión debería tener presente
los siguientes elementos: Alivio de la presion sobre los tejidos
• Contemplar al paciente como un ser integral.
• Hacer un especial énfasis en las medidas de prevención. Cada actuación estará dirigida a disminuir el grado de presión, rozamiento
• Conseguir la máxima implicación del paciente y su familia en la plani- y cizallamiento. Esta reducción de la presión puede obtenerse mediante la
ficación y ejecución de los cuidados. utilización de técnicas de posición (encamado o sentado) y la elección de
una adecuada superficie de apoyo.
Las directrices generales sobre el tratamiento de las úlceras por presión se
presentan ordenadas bajo los siguientes epígrafes: Cuidados generales
• Valoración.
• Alivio de la presión en los tejidos. • Prevención de nuevas lesiones por presión: se reconoce un mayor
• Cuidados generales. riesgo de desarrollar nuevas úlceras por presión en aquellos pacientes
• Cuidados de la úlcera. que ya presentan o presentaron alguna de estas lesiones.
• Reparación quirúrgica de las úlceras por presión. • Soporte nutricional: la nutrición juega un papel relevante en el abor-
• Educación y mejora de la calidad de vida. daje holístico de la cicatrización de las heridas. Una situación nutricio-
• Cuidados paliativos y úlceras por presión. nal deficiente produce un retraso o una imposibilidad de la cicatriza-
• Evaluación: indicadores y parámetros. ción total de las lesiones y favorece la aparición de nuevas.
Un buen soporte nutricional no sólo favorece la cicatrización de las úl-
Valoración ceras por presión sino que también puede evitar la aparición de éstas,
al igual que complicaciones locales como la infección.
Sería inapropiado centrarse exclusivamente en la valoración de la úlcera Las necesidades nutricionales de una persona con úlceras por presión
por presión y no tener en cuenta la evaluación global del paciente. La eva- están aumentadas debido a las necesidades inherentes al proceso de
luación integral al paciente con úlceras por presión precisa de una valora- cicatrización. Actualmente, existen evidencias de que hay algunos
ción en las siguientes dimensiones: nutrientes específicos como la arginina (un aminoácido semiesencial)
• Estado del paciente. que es básica para el proceso de cicatrización y cuyas cantidades ne-
• Valoración de la lesión: es importante la valoración y el registro de la cesarias son prácticamente imposibles de obtener de los nutrientes
lesión al menos una vez por semana y siempre que existan cambios disponibles en una dieta normal. En el mercado existen productos que
que así lo sugieran. Esta valoración debiera de incluir, al menos, los contienen arginina.
siguientes parámetros: En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesida-
-- Localización de la lesión. des se debe recurrir a dietas completas o a suplementos nutricionales
-- Clasificación-estadificación: formulados especialmente para pacientes con heridas crónicas.
›› Dimensiones. • Soporte emocional: la presencia de una lesión cutánea es posible que
›› Existencia de tunelizaciones, excavaciones, trayectos fistulo- provoque un cambio importante en las actividades de la vida diaria
sos. debido a problemas físicos, emocionales o sociales, los cuales pueden
›› Tipos de tejido/s presente/s en el lecho de la lesión: derivar en un déficit en la demanda de autocuidados, o en la habilidad
·· Tejido necrótico. de proveer esos autocuidados.
·· Tejido esfacelado.
·· Tejido de granulación. Cuidados de la úlcera
›› Estado de la piel perilesional: El cuidado local de una úlcera de Estadio I se ha de basar en aliviar la
·· Íntegra. presión en la zona afectada. Para ello se recomienda:
·· Lacerada. • Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados (para mejorar la resis-
·· Macerada. tencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular).
·· Eczematización, celulitis… • Uso de medidas locales en el alivio de la presión (p. ej.: apósitos que
cumplan con los siguientes requisitos: efectivos en el manejo de la
›› Secreción de la úlcera: presión, que reduzcan la fricción, que permitan la visualización de la
·· Escasa. zona lesional al menos una vez al día, que no dañen la piel sana y que
·· Profusa. sean compatibles con la utilización de productos tópicos para el cui-
·· Purulenta. dado de la piel).

.
¡! Recuerda
Las evidencias científicas demuestran la efectividad clínica de la técnica
-- Ante la presencia de estructuras nobles, como tejido nervioso, ten-
dones, cápsula articular o hueso; o si existe riesgo de que queden
expuestas.
de la cura de heridas en ambiente húmedo frente a la cura tradicional. -- Pacientes con trastornos en la coagulación.
-- Pacientes con trastornos isquémicos, salvo que esté indicado.
Por su parte, un plan básico de cuidados locales de la úlcera de estadio • Desbridamiento mecánico: se aplican unas gasas húmedas, que,
II, III y IV, debe de contemplar los siguientes aspectos: cuando se secan, se quedan adheridas al lecho y, al tirar de ellas, se
• Limpieza de la herida. arranca también el tejido. Actualmente en desuso, ya que resulta do-
• Desbridamiento del tejido necrótico. loroso y traumático.
• Prevención y abordaje de la infección bacteriana. • Desbridamiento enzimático: también denominado desbridamiento
• Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la químico. Utiliza enzimas proteolíticas exógenas (colagenasa, estrep-
úlcera húmedo y a temperatura corporal. toquinasa, fibrinolisina, tripsina, quimiotripsina, etc.) que, aplicadas
de forma tópica, y actuando sinérgicamente con enzimas endógenas,
Limpieza de la lesión van a romper el colágeno, la fibrina y la elastina del tejido necrótico,
mediante hidrólisis.
• Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura. • Desbridamiento autolítico: consiste en favorecer el desbridamiento
• Utilizar como norma suero salino fisiológico (EIR 09-10, 42). natural del organismo. Es el más atraumático, inocuo e indoloro que
• Emplear la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así existe. Todos los productos que favorecen la cura húmeda y los hidro-
como para su secado posterior. geles de forma específica van a contribuir a la generación de este des-
• Usar una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los de- bridamiento.
tritus, bacterias y restos de curas anteriores, pero evitando producir
traumatismos en el tejido sano. Prevención y abordaje de la infección bacteriana. La colonización
y la infección bacteriana en las úlceras por presión
Como norma, no hay que limpiar la herida con antisépticos locales
(povidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solu- En este apartado deben distinguirse varios conceptos:
ción de hiplocorito…) o limpiadores cutáneos. Todos son productos • Contaminación: presencia de microorganismos que no se multiplican
químicos citotóxicos para el nuevo tejido y, en algunos casos, su uso y que no perjudican la cicatrización. Todas las heridas crónicas están
continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción contaminadas.
en el organismo. • Colonización: presencia de microorganismos que se están multipli-
cando sin provocar signos en la herida.
Desbridamiento • Infección: presencia de microorganismos que se multiplican y provo-
can signos y síntomas en la herida y/o el huésped. Los gérmenes han
La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico, ya sea como invadido los tejidos profundos.
escara negra, amarilla…, de carácter seco o húmedo, actúa como me-
dio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de cura-
ción. Todas las úlceras por presión están contaminadas por bacterias, lo cual
no quiere decir que las lesiones estén infectadas. En la mayor parte de los
La elección debe de ser acorde a las características de la lesión (funda- casos, una limpieza y un desbridamiento eficaz imposibilita que la coloni-
mentalmente a la profundidad, la extensión y la localización), a los medios zación bacteriana progrese a infección clínica.
disponibles y al confort del paciente. Otras características que se valora-
rán para elegir el desbridamiento serán el dolor, la infección, el coste o el Los síntomas clásicos de infección local de la úlcera cutánea son los si-
exudado. guientes:
• Inflamación (eritema, edema, tumor, calor).
De forma práctica se pueden clasificar los métodos de desbridamiento en: • Dolor.
cortantes (quirúrgicos), químicos (enzimáticos), autolíticos y mecánicos. • Olor.
Estos métodos no son incompatibles entre sí. Sería aconsejable combi- • Exudado purulento.
narlos para obtener mejores resultados (p. ej.: desbridamiento cortante
asociado a desbridamiento enzimático y autolítico). Ante la presencia de signos de infección local deberá intensificarse la lim-
pieza y el desbridamiento. Si transcurrido un plazo de entre 2 y 4 semanas,
Existen tres tipos de desbridamiento: la úlcera no evoluciona favorablemente o continúa con signos de infec-
• Desbridamiento quirúrgico: también denominado cortante. Se defi- ción local, y habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o
ne como el desbridamiento consistente en retirar el tejido inviable del septicemia, habrá de implantarse un régimen de tratamiento. Como alter-
lecho de la herida, hasta que aparezca tejido de granulación. La técni- nativa previa pueden utilizarse apósitos que contengan plata. Con estos
ca debe ser lo más aséptica posible. Es obligatorio el consentimiento apósitos de plata, no sólo se puede conseguir una acción terapéutica en
informado por escrito. pacientes con signos de infección local en heridas; sino que también pue-
Excepciones: de establecerse una acción profiláctica en pacientes con alto riesgo de
-- Las escaras de talón, por el riesgo de generar osteomielitis de cal- infección. Además de ser eficaces contra una amplia gama de bacterias
cáneo. resistentes a antibióticos, proporcionan a la cura un ambiente húmedo.
-- Los pacientes terminales que requieren cuidados paliativos; sope- Por ello, la justificación de uso de apósitos de plata frente a antibióticos
sar en pacientes con úlceras que desprendan muy mal olor. tópicos se basa, principalmente, en:

.
• Amplio espectro de acción antimicrobiana. Elección de un apósito

• Menor probabilidad de resistencias bacterianas.
• Menor riesgo de desarrollar hipersensibilidad y alergias. Las evidencias científicas disponibles demuestran la efectividad clínica y
• Fácil aplicación tópica. bajo la óptica coste/beneficio (espaciamiento de curas, menor manipula-
• Liberación sostenida de la plata. Cambios menos frecuentes. ción de las lesiones, etc.) de la técnica de la cura de heridas en ambiente
• Puede ayudar en la curación de heridas húmedas. húmedo frente a la cura tradicional.
Para establecer un uso seguro de los apósitos de plata, hay que tener en Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresio-
cuenta que: nes externas físicas, químicas y bacterianas, mantener el lecho de la úlcera
• En heridas infectadas, el uso inicial es de 2 semanas. Si existe mejo- continuamente húmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar
ría clínica y ausencia de signos de infección hay que migrar a otras exudados y tejido necrótico mediante su absorción, dejar la mínima canti-
terapias. Si los signos de infección se mantienen pero existe mejoría dad de residuos en la lesión, ser adaptable a localizaciones difíciles, respe-
clínica, se puede prolongar el tiempo de aplicación, reevaluando el tar la piel perilesional y ser de fácil aplicación y retirada.
progreso de la herida al cabo de 2 semanas. Si los signos de infección
se mantienen y no existe mejoría clínica, se requiere administración Los apósitos de gasa no cumplen con la mayoría de los requisitos ante-
de antibiótico sistémico y cambiar a otro tipo de apósito antimicro- riores.
biano.
¡!
• Los apósitos de plata no se deben utilizar por tiempo indefinido.
• Si no existe exudado, no está indicada su utilización. Recuerda
• Se debe tener precaución en niños y heridas extensas (grandes que- Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de
mados). agresiones externas físicas, químicas y bacterianas, mantener el lecho
• No usar de forma prolongada en pacientes con insuficiencia renal, in- de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca, eliminar
y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción,
suficiencia hepática, recién nacidos, embarazo o en casos de alergia a
dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser adaptable
sulfonamidas. a localizaciones difíciles, respetar la piel perilesional y ser de fácil
aplicación y retirada.
El diagnóstico de la infección debe realizarse en base a los signos clínicos
y apoyados por el cultivo. Por sí solo, el estudio microbiológico no es un
método fidedigno para diagnosticar la infección de las heridas. De forma La selección de un apósito de cura en ambiente húmedo deberá realizarse
genérica se acepta que un cultivo es positivo cuando se obtienen valores considerando las siguientes variables:
en torno a los 1510 UFC/g (*) de tejido o por ml de exudado. • Localización de la lesión.
• Estado.
Los gérmenes más frecuentemente aislados en las úlceras son los gram- • Gravedad de la úlcera.
positivos (estafilococos y estreptococos) y los gramnegativos (Proteus • Cantidad de exudado.
mirabilis y Escherichia coli). Algunos de ellos son flora habitual saprófita • Presencia de tunelizaciones.
del personal sanitario. El aislamiento de un SAMR requiere la puesta en • Estado de la piel perilesional.
marcha de medidas protocolarias para evitar su propagación, en todos • Signos de infección.
aquellos centros sanitarios en que sea detectado. Como norma general, • Estado general del paciente.
ante la presencia de SAMR, se recomienda: • Nivel asistencial y disponibilidad de recursos.
• Lavado de manos de los profesionales sanitarios que atiendan a estos • Coste-efectividad.
pacientes, o fricción de las manos limpias con una solución alcohólica • Facilidad de aplicación en contextos de autocuidado.
jabonosa.
• Cambio de guantes tras el contacto con las lesiones. Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso la lesión, será ne-
• Aislamiento de estos pacientes en hospitalización de agudos. cesario rellenar parcialmente (entre la mitad y tres cuartas partes) las ca-
• En centros de larga estancia, cubrir la úlcera y separar al paciente de vidades y las tunelizaciones con productos basados en el principio de la
otros que presenten heridas. cura húmeda.
La obtención de una óptima información microbiológica depende del La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por las ca-
tipo de muestra realizada y de la forma de realizarla. racterísticas específicas del producto seleccionado. Será preciso elegir el
apósito que permita un óptimo manejo del exudado sin dejar que dese-
Siempre que sea posible, se recomienda recoger el cultivo antes de la ins- que el lecho de la úlcera ni lesione el tejido periulceral. Algunos apósitos
tauración de un tratamiento antibiótico. Si ya hubiera empezado el trata- de cura en ambiente húmedo pueden combinarse entre sí, así como con
miento, se recomienda realizar la toma de cultivo antes de la toma del me- otros productos dedicados al cuidado de las heridas.
dicamento o, como mínimo, 48 h después de su finalización, haciéndoselo
saber al laboratorio. Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones, se aconseja
la utilización de películas barrera no irritantes. Los apósitos basados en la
El CDC (Center of Diseases Control) recomienda realizar el cultivo por aspi- técnica de la cura en ambiente húmedo son los siguientes:
ración (específico si se sospecha de infección por microorganismos anae- • Alginatos.
robios) o por biopsia (es el de mayor efectividad diagnóstica), desechando • Hidrocoloides.
el cultivo con torunda (ya que, por lo general, sólo obtiene gérmenes de • Poliuretanos.
superficie, ignorando, en muchas ocasiones, los que verdaderamente pro- • Hidrogeles.
ducen la infección). • Apósitos combinados, etc.

.
Nótese a continuación que las características de los tipos de apósitos que • En la fase de cicatrización y epitelización, valorar el uso de aceleran-
se describen en la Tabla 6 son sólo generalidades y como tal deben ser tes de la cicatrización como el colágeno, moduladores de proteasas
tomadas. Algunas consideraciones generales en el uso de apósitos son: o factores de crecimiento, así como de los apósitos siliconados o de
• Consultar la ficha técnica del producto. baja adherencia.
• Reevaluar la herida y el tratamiento cada 15 días, independientemen- • Valorar el uso de apósitos barrera, en caso de riesgo de maceración
te de la etiología de la lesión. perilesional.
• Siempre que sea posible, aplicar las formas anatómicas disponibles • Se debe evitar la desecación de estructuras nobles, como los tendones.
(sacro y talones).
• En zonas de riesgo de contaminación (sobre todo sacra), el apósito se
debe proteger del contacto con heces u orina. 2.3.2. Úlceras de la extremidad inferior
• Cuando se apliquen los apósitos, deben recortarse (siempre que sea
posible) o colocarlo en las dimensiones apropiadas, de forma que el Los tipos de úlceras más frecuentes de las extremidades inferiores son las
apósito sobrepase los bordes de la lesión aproximadamente 2 cm . úlceras de pie diabético, las úlceras arteriales y las úlceras venosas (Tabla 7).
• No estirar el apósito para aplicarlo, porque tiende a volver a su estado
inicial. Úlceras de pie diabético
• El cambio de apósito se realizará, según indicación del fabricante, si se
arruga, despega, deteriora o satura. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define pie diabético como la
• Las tunelizaciones y fistulizaciones deberán rellenarse un tercio o la infección, ulceración y destrucción de los tejidos profundos, asociadas con
mitad de la cavidad, para evitar el cierre en falso de la misma, median- anormalidades neurológicas (pérdida de la sensibilidad al dolor) y vascu-
te alginatos, hidrofibras o foam (espumas de recubrimiento de cavida- lopatía periférica de diversa gravedad en las extremidades inferiores.
des) para heridas exudativas, o bien, mediante hidrogeles en úlceras
poco exudativas. Fisiopatología
• Evitar incompatibilidades entre apósitos: colagenasa con plata (la
plata es inactiva a la colagenasa), o film de poliuretano con hidroco- La complicación tardía más incapacitante de la diabetes mellitus es el
loide (con lo que se obtendría una cura totalmente oclusiva). síndrome del pie diabético, cuyo proceso etiopatogénico comprende un
TIPO TIEMPO MEDIO TEJIDOS SOBRE LOS OBJETIVO

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
DE APÓSITO DE USO QUE ACTÚA DEL TRATAMIENTO
Control de signos ·· 2-3 semanas ·· Granulación ·· Manejar signos ·· Necrosis

de infección local ·· Valorar signos ·· Granuloma de inflamación ·· No combinar
de infección ·· Esfacelo ·· Disminuir mal olor con colagenasa
Bactericidas
·· Valorar tejido ·· Controlar exudado medio ·· Exudado alto o bajo
de granulación ·· Controlar la infección
·· Desbridamiento autolítico
Manejo de exudado Hasta cicatrización ·· Granulación Maceración ·· Precaución en úlceras

medio sin sospecha completa ·· Prominencias óseas plantares
Espumas
de infección local ·· Esfacelo inferior al 50% ·· No combinar con hidrogel
o colagenasa
Hidrofibra de Desbridamiento 2 semanas Esfacelo superior al 50% ·· Necrosis del lecho Apósitos de transición
hidrocoloide ·· Sequedad del lecho
Heridas con exudado alto, 2 semanas (en función ·· Granulación Absorción del exudado Úlceras con bajo nivel
Alginatos granulación y esfacelo del exudado) ·· Esfacelo de exudado
·· Exposición ósea
Heridas con signos 2 semanas Esfacelo ·· Humectar Maceración

de infección clínica ·· Desbridamiento autolítico
Agua gelificada y tejido de granulación
y/o esfacelo
con exudado bajo
Heridas con tejido no 2 semanas ·· Necrosis Desbridamiento enzimático ·· No combinar con plata
Pomada
viable: esfacelo ·· Esfacelo de esfacelo y/o necrosis ·· Curas diarias
enzimática
y necrosis
Control 1 semana Piel perilesional Proteger los bordes No usar sobre el lecho
Apósito barrera de la maceración de la humedad de la herida
perilesional
Heridas sin signos 2 semanas ·· Granulación ·· Facilitar el soporte Heridas muy exudativas
Malla de infección, poco ·· Esfacelo de un apósito secundario o cavitadas
de silicona exudativas ·· Necrosis ·· Humectar
·· Evitar adherencia al tejido
Heridas A demanda ·· Hipergranulación ·· Frenar hipergranulación Alergia al yodo

Antiséptico
con hipergranulación ·· Epitelización ·· Epitelizar
Tabla 6. Características de los tipos de apósitos

.
ÚLCERA VENOSA ÚLCERA ISQÚEMICA ÚLCERA NEUROPÁTICA

·· Variable
·· Zona plantar del pie (zonas de mayor
·· 1/3 inferior pierna ·· Cara lateral
Localización prevalente presión)
·· Cara interna (maléolo interno) ·· Más frecuente en pie, dedos,
·· Zona externa de los dedos
pantorrilla, pliegues interdigitales
Morfología longitudinal El diámetro transversal es mayor Variable Oval
Bordes Bien delimitados Irregulares Bien delimitados
Tejido en la base Fibrinoide Necrótico Granulado
·· Cianótico
Tejido Pigmentado Hiperqueratosis
·· Fondo necrótico
Tejido periulceroso Atrofia blanca Hiperémico Hiperqueratosis
·· Positivos
Pulsos tibiales Positivos Negativos
·· Débiles si presenta edema
Expresión de dolor Baja, excepto si está infectada Alto Nulo o bajo
·· Monofilamento
·· Semmes Weinstein
·· Índice tobillo/brazo
Prueba complementaria Índice tobillo/brazo ·· Radiografía simple
·· Arteriografía
·· Índice tobillo/brazo
·· Arteriografía
Parámetros analíticos
No significativos No significativos Hiperglucemia
específicos
Tabla 7. Características de úlceras de la extremidad inferior (EIR 07-08, 45)
tríada etiológica neuropática, vascular e infecciosa. La etiopatogenia de -- Neuropatía autonómica. Produce alteraciones en la sudoración,
la úlcera de pie diabético es multifactorial y en ella intervienen factores lo que da lugar a la sequedad de la piel y una posterior aparición
predisponentes (donde el principal es la presencia de polineuropatía), de grietas, fisuras e hiperqueratosis que van a suponer una puerta
factores desencadenantes (siempre traumático, tanto extrínseco como de entrada para las bacterias.
intrínseco) y factores agravantes (isquemia e infección). -- Neuroartropatía de Charcot. Es la consecuencia última de la pro-
• Neuropatía diabética: es el principal factor de desarrollo de úlceras en gresiva evolución de la polineuropatía diabética.
el pie diabético, produciendo afectación sensitiva, motora y autonómica.
-- Neuropatía sensitiva. Produce una pérdida de la sensibilidad pro- Se genera como consecuencia de la ausencia de sensibilidad al
tectora, lo que hace que el paciente no sea consciente, al no perci- dolor unido a un traumatismo o microtraumatismo repetitivo
bir sensaciones dolorosas o molestas. como desencadenante del proceso agudo.
Cuando la neuropatía se combina con isquemia o infección, puede Tiene lugar en pacientes diabéticos con neuropatía de largo
acabar en amputación. Normalmente se asocia a pequeñas lesio- tiempo de evolución. El diagnóstico es eminentemente clíni-
nes en el dorso de los dedos (dedos en garra, dedos en martillo, co, manifestado por la presencia de un derrumbe de la bóveda
dedos supra o infradductus), planta del pie (prominencias bajo plantar, secundario a desarticulaciones o fracturas espontáneas
cabezas metatarsales y pie de Charcot) o laterales a nivel de pro- (del arco o de todas las estructuras óseas del pie), y que se pue-
minencias óseas (hallux abductus valgus, Taylor Bunion). den apreciar a nivel radiológico.
Se producen por roce, fricción o irritación con el zapato en la

deambulación de la actividad diaria, por mal ajuste de la forma
y materiales del zapato a las medidas antropométricas del pie del
paciente y por falta de protección del pie mediante media o calce-
tín. Otras causas, como el baño con agua excesivamente caliente,
caminar descalzo o tener callosidades pueden contribuir a la apa-
rición de lesiones en este tipo de pacientes.
-- Neuropatía motora. La neuropatía motora produce un disbalan-

ce muscular entre los músculos agonistas y antagonistas de los
flexores y extensores intrínsecos del pie. La fijación en estática
y dinámica del pie de la musculatura produce deformidades
características del pie como el dedo en garra o en martillo, un
aumento de la concavidad plantar y, por consiguiente, de la con-
vexidad dorsal, así como un desplazamiento de la almohadilla
grasa plantar.
La afectación motora también se acompaña de limitación de la

movilidad articular. La disminución de movimiento del tobillo con- Figura 12. Úlcera secundaria a pie de Charcot con derrumbe de la bóveda
plantar
fiere un mayor aumento de las presiones plantares en el antepié.

.
• Enfermedad vascular periférica (EVP). Rara vez conduce directamen- Fisiopatología

te a la ulceración del pie, y sin embargo, una vez desarrollada la úlce-
ra, dificultará el tiempo de cicatrización, la llegada de antibióticos a la Se produce una obstrucción de una arteria, lo que conlleva una reducción
zona de infección y aumentará el riesgo de amputación. de la presión parcial de oxígeno hacia zonas distales, provocando la muer-
te celular, el infarto cutáneo y la úlcera.
Se manifiesta en forma de macroangiopatía, produciendo arterioscle-
rosis (arteriosclerosis, calcificación y ateroesclerosis), que no difiere Las úlceras arteriales pueden estar causadas por una obstrucción arterial
de la que se produce en pacientes no diabéticos salvo por algunas aguda o una obstrucción arterial crónica.
características especiales: bilateralidad, instauración rápida, desarrollo
rápido, agresivo, predominio en los troncos tibio-peroneos frente a los La obstrucción arterial aguda es la interrupción brusca del flujo sanguí-
aorto-ilíacos. neo. La gravedad depende de la localización de la isquemia. El pronóstico
depende de la ulterior circulación colateral que desarrolle. Las causas son
La microangiopatía está implicada en la retinopatía y en la nefropatía; la embolia o la trombosis.
la presencia de estas complicaciones nos indica un síntoma de mal
control diabético, pero no actúa directamente en la fisiopatología de La interrupción crónica del flujo sanguíneo puede estar provocada por
la úlcera. diferentes enfermedades: arteriosclerosis (en un 90-95% de los casos),
tromboangeitis obliterante, Raynaud u otras de menor prevalencia. La
• Inmunopatía e infección. La inmunopatía se relaciona íntimamente enfermedad vascular periférica (EVP) está fuertemente relacionada con la
con la infección. El mal control metabólico en los pacientes diabéticos enfermedad cardiovascular y cerebrovascular.
con hiperglucemias mantenidas produce alteraciones en la función • Arteriosclerosis. Las enfermedades obstructivas crónicas se engloban
leucocitaria, anormalidades en la actividad bactericida y deficiencias generalmente bajo el nombre de arteriosclerosis, si bien, estrictamen-
en la actividad celular, lo que aumenta el riesgo de infección. La ma- te, éste sólo hace referencia al endurecimiento y engrosamiento de
yoría de las infecciones localizadas en el pie diabético cursan con os- las arteriolas y arterias de pequeño calibre. Comprende enfermedades
teomielitis. como la enfermedad de Monckeberg y la aterosclerosis.
• La enfermedad de Buerguer o tromboangeitis obliterante. Es una
Tratamiento enfermedad inflamatoria oclusiva de las arterias de pequeño y media-
no calibre. Supone la segunda causa de arteriopatía periférica crónica.
Las úlceras puramente isquémicas requieren de tratamientos propios de Suele presentarse mayoritariamente en varones jóvenes (15-40 años),
dicha etiología, y en las neuroisquémicas, se aplicará un tratamiento com- fumadores, y el tratamiento, aunque no con buenos resultados, está
binado de alivio de la presión y mejora del flujo sanguíneo (dependiendo basado en suprimir el tabaco. No se conoce la causa real de la enfer-
del grado de afectación). medad, pero tiene efectos catastróficos sobre el miembro inferior e
incluso superior, con amputaciones frecuentes.
Cabe recordar que la causa primaria es la hiperglucemia mantenida. Es
necesario un control exhaustivo de la glucemia, mediante fármacos, in- La clínica habitual es: claudicación intermitente, frialdad y palidez de
sulina, dieta, ejercicio y disminución de los factores de riesgo, si bien las extremidades, con periodos de remisión y progreso lento. No existe
dicho control tiene una respuesta variable entre los individuos. Un es- pulso, o éste es débil. Es frecuente su asociación con el síndrome de
tricto control metabólico ha demostrado que mejora la polineuropatía Raynaud en miembros superiores, así como con tromboflebitis migra-
periférica. toria (que complican aún más la morbilidad asociada). Existen otras
vasculitis como la artritis reumatoide, LES, arteritis de Takayasu.
El éxito del tratamiento de las úlceras neuropáticas pasa por descargar
la zona para eliminar completamente la presión. Para ello, se dispone de Tienen mal pronóstico. Si los pacientes son fumadores, se asocian a un
las siguientes alternativas: Total Contact Cast (TCC), botas removibles (tipo pronóstico todavía peor.
Walker o neumática tipo Aircast), zapato postquirúrgico (con cuña inver-
tida para úlceras en antepié y sin ésta), fieltros de descarga y dispositivos • Fenómeno, enfermedad y síndrome Raynaud. El fenómeno de
de silicona. Las TCC son las que han conseguido mayor eficacia en el trata- Raynaud es una isquemia digital episódica tras la exposición al frío
miento de las úlceras neuropáticas no complicadas. y calentamiento posterior. La enfermedad de Raynaud no presenta
asociación con otras enfermedades (representa el 75% de los casos),
Una vez cicatrizada, el paciente deberá usar calzado terapéutico y planti- a diferencia del síndrome de Raynaud, que sí las presenta (TO, LES,
llas de descarga, para prevenir futuras lesiones. En caso de haber sufrido esclerodermia, aterosclerosis, ciertos fármacos, ciertas enfermeda-
una amputación mayor, se recomienda el uso de prótesis. des profesionales, etcétera.). La tensión emocional también lo puede
desencadenar.
Úlceras arteriales
La clínica presenta una tríada típica: comienza con palidez y frialdad al
También denominadas isquémicas, se definen como una pérdida de la contacto con el frío (fase de palidez), como consecuencia del vasoes-
solución de continuidad de la piel, debida a una disminución de la presión pasmo de las arteriolas, originándose desde los dedos hacia el proxi-
parcial de oxígeno en el plano distal, consecuencia de una arteriopatía, ge- mal, pudiendo alcanzar las palmas de las manos. También pueden
neralmente crónica. aparecer dolor y parestesias. Sigue una fase de cianosis, como con-
secuencia de la vasodilatación de las vénulas y capilares, y finalmente
Según el último consenso vascular (TASC II), se trata de isquemia cuando: una fase de hiperemia reactiva, cuando se resuelve el vasoespasmo y
• No se palpan pulsos pedio y tibial posterior; o, se dilatan los capilares y las arteriolas. Esta última fase también cursa
• Los valores obtenidos en el índice tobillo-brazo son inferiores a 0,9. con dolor. La fase de hiperemia reactiva puede no aparecer.

.
Generalmente es una enfermedad poco agresiva. El tratamiento está La terapia farmacológica (antiagregantes plaquetarios y estatinas) se usa
basado en el manejo de la enfermedad de base (para el síndrome de como reductora de nuevas complicaciones y aumentando la superviven-
Raynaud) y el control de los factores agravantes como el tabaco, el frío, cia tras la revascularización.
el estrés, fármacos (ergotamínicos, β-bloqueantes y ACO) o actividad
laboral (ciertas maquinarias como el martillo picador, taladradoras…). Las prostaglandinas pueden usarse mediante una pauta intravenosa de
Los fármacos usados en esta enfermedad son los calcioantagonistas, 40 ng/12 h, durante 15-21 días, con el objetivo de disminuir el dolor en re-
las prostaglandinas y los bloqueantes α-adrenérgicos. El tratamiento poso u objetivar el progreso de la cicatrización. Si trascurrido este tiempo
quirúrgico se reserva para casos excepcionales. Otros tratamientos, no se han alcanzado los objetivos, es recomendable retirar el tratamiento.
como la plasmaféresis, están siendo evaluados.
Úlceras venosas
Clasificación
Las úlceras venosas se definen como una pérdida de la solución de continui-
La obstrucción crónica de las arterias sigue un progreso lento, el cual pue- dad de la piel, asentada en la pierna y secundaria a una hipertensión venosa.
de estudiarse siguiendo la clasificación de Leriche y Fontaine:
• Estadio I: ausencia de dolor, aunque pueden existir hormigueos, pa- Etiopatogenia
restesias. Aparecen alteraciones de la piel y de los anejos cutáneos. Se
pueden apreciar soplos mediante el fonendo en ciertos territorios de Se produce una hipertensión venosa secundaria a una insuficiencia valvu-
la arteria. El pulso está ausente o débil. lar que conlleva una bidireccionalidad y estasis de la sangre.
• Estadio II: aparece el síntoma característico de la obstrucción arterial:
la claudicación intermitente. Es un dolor agudo, lacerante, que apare- La hipertensión venosa mantenida produce filtración venocapilar al inters-
ce en el muslo, la pierna o el pie (dependiendo de donde se encuen- ticio de sustancias nocivas, que va a provocar el infarto cutáneo y conse-
tre la obstrucción), debido al desarrollo de pequeños ejercicios, y que cuentemente la úlcera (espontáneamente o a través de un traumatismo).
desaparece con el reposo. Popularmente se conoce con el nombre de
síndrome de los escaparates. El sistema linfático también estará afectado, ya que no será capaz de dre-
nar el suero que se ha escapado del espacio extravascular. Este sistema es
En este estadio hay dos subestadios: el responsable de la formación del edema en la zona.
-- Estadio IIa: aparece claudicación intermitente tras caminar más de
150 m. Clasificación
-- Estadio IIb: aparece claudicación intermitente con una distancia
menor a 150 m. Según la etiología, se dividen en: congénitas o angiodisplasias, primarias
y secundarias.
Los autores contemplan distancias entre 100 y 200 m para clasificarlo
en uno u otro subestadio. La hipertensión venosa primaria es aquélla hereditaria (mayor frecuencia
en el género femenino). La secundaria deriva de otras patologías, siendo
• Estadio III: aparece dolor en reposo, que mejora al colocar las piernas la más importante la trombosis venosa profunda. La secundaria es la cau-
en declive y que no cede con los analgésicos convencionales. También sa más común en úlceras crónicas, y es mucho más grave.
es posible dividirlo en dos subestadios:
-- Estadio IIIa: dolor en reposo con una presión sistólica en el tobillo Por último, las angiodisplasias son congénitas y representan un bajo por-
mayor de 50 mmHg. centaje de casos.
-- Estadio IIIb: dolor en reposo con una presión sistólica en el tobillo
menor de 50 mmHg. La insuficiencia venosa se puede clasificar en tres grados:
• Grado I: sensación de pesadez en presencia de edema al final del día,
Dada la alta prevalencia de calcificación arterial en personas diabéticas, que se recupera con el declive y con el reposo. Presencia de signos
deben contemplarse valores de presión digital por debajo de 30 mmHg. como las telangiectasias o la corona flebectasia en el arco del pie y
• Estadio IV: ya hay presencia de lesiones tróficas en el miembro infe- tobillo.
rior. Aparecen nuevamente dos subestadios: • Grado II: presencia de alteraciones dérmicas, así como pesadez y ede-
-- Estadio IVa: presencia de úlceras. ma que no se recupera.
-- Estadio IVb: aparición de gangrena. • Grado III: todas las anteriores unidas a la presencia de úlceras.
Tratamiento Tratamiento
El tratamiento de la falta de flujo sanguíneo se corrige mediante la revas- Debemos actuar sobre el edema (sistema linfático) y la hipertensión veno-
cularización en el miembro afectado. Si no es posible o fracasa, se intentan sa (sistema venoso).
controlar las consecuencias en la medida de lo posible y evitar su progre-
sivo avance. Para ello se recurre a medidas farmacológicas y control de los La compresión externa es una medida básica de tratamiento que mejora
factores de riesgo. la cicatrización, disminuyendo el tiempo de curación y el porcentaje de
recidivas.
Ante un paciente diagnosticado de isquemia crítica, con presencia de
úlceras, deben modificarse los factores de riesgo de forma imperiosa: La terapia compresiva está basada en la ley de Laplace, que dice que la
enfermedades asociadas (hipertensión, diabetes), dieta, ejercicio y taba- presión ejercida sobre un área circular es directamente proporcional a la
quismo. tensión ejercida e inversamente proporcional al radio:

.
La terapia compresiva puede realizarse a mediante: vendaje inelástico, En cuanto al tratamiento médico y quirúrgico, entre los fármacos utiliza-
vendaje elástico, bota neumática, medias elásticas y vendajes multicapa. dos en el tratamiento coadyuvante de la enfermedad, solamente la pen-
• Medias elásticas. Son productos sanitarios, regulados en España toxifilina ha demostrado aumentar la cicatrización en úlceras de etiología
mediante Real Decreto 414/96 de 1 de marzo. Se recomienda su uso venosa. Se debe valorar el uso de diuréticos en los casos donde no se pue-
como prevención de recidivas. da administrar terapia compresiva o esta sea ineficaz.
Se deben colocar al inicio del día o después de permanecer con las
piernas elevadas un tiempo; y se retiran por la noche. Hoy en día, la safenectomía es la técnica de elección para las varices su-
• Vendajes multicapa. Con los vendajes multicapa se obtienen mejores perficiales.
resultados que con los vendajes de una sola capa. Están contraindica-
dos en pacientes con índice tobillo-brazo inferior a 0,6, pacientes don- Las técnicas derivativas (by-pass, interposición venosa) y de reconstruc-
de la movilización de un volumen de líquido importante pueda perju- ción (valvuloplastia), destinadas a solucionar el sistema venoso profundo,
dicar al paciente, como insuficiencia cardíaca grave en fase inestable; se reservan para situaciones específicas: IMC menor a 30, o casos en que
la dermatitis activa y la artritis también suponen una contraindicación una correcta terapia compresiva no haya conseguido la cicatrización de la
para la aplicación de la terapia compresiva. úlcera en 6 meses.

19
.
TEMA Las quemaduras son traumatismos provocados por agentes físicos externos que pueden ser térmicos, químicos,
eléctricos o radioactivos, que destruyen la piel y los tejidos adyacentes, dependiendo de la profundidad a la que
lleguen. Los efectos resultantes están influidos por la intensidad de la energía, la duración de la exposición
3
y el tipo de tejido que se lesione.
El estrato córneo tiene la capacidad de absorber la suficiente cantidad de agua como para evitar la pérdida
excesiva de ésta y de los electrólitos del organismo, además de retener la humedad de los tejidos subcutá-
neos. Cuando tienen lugar lesiones de la piel como las quemaduras graves, se pierden con rapidez grandes
volúmenes de líquidos y de electrólitos, con lo que puede aparecer un shock hipovolémico e incluso la
Quemaduras muerte.
3.1. Clasificación de las quemaduras
3.1.1. Según el agente causal

Las quemaduras se clasifican, según el agente causal, en los siguientes tipos:
• Quemaduras eléctricas: son aquéllas producidas por el paso de la corriente eléctrica a través de
los tejidos y su gravedad depende de la intensidad de la corriente, de la localización de la quema-
dura, del trayecto de la corriente y de la resistencia que ofrece cada tejido al paso de la corriente.
Pueden producir grandes áreas de necrosis, más extensas de lo que puede parecer en la primera
inspección.
Los tejidos de nuestro organismo ofrecen diferente resistencia al paso de la corriente eléctrica (a mayor
resistencia, mayor calor creado y, por tanto, mayor lesión); así, los que tengan mayor resistencia, huesos
y sus alrededores, serán los más lesionados. Por esta razón, todas las quemaduras eléctricas se conside-
ran de tercer grado de profundidad.
• Quemaduras químicas: son producidas por agentes químicos ácidos o básicos. Es importante tener en
cuenta que, mientras el producto esté en contacto con la piel, la quemadura irá profundizando (por lo
que será preciso un lavado inmediato). La destrucción de los tejidos puede continuar hasta 72 h des-
pués de la lesión química: si la quemadura es producida por un ácido, la destrucción es inmediata y de
aspecto no exudativo; si, por el contrario, la quemadura es producida por un álcali, la destrucción es de
aparición lenta y progresiva y de aspecto húmedo. Las flictenas con sospecha de contaminación por el
químico deben ser desbridadas rápidamente. El laboral es el ambiente habitual donde se originan este
tipo de lesiones y son más frecuentes las producidas por ácidos.
• Quemaduras por inhalación de gases: la mucosa de la vía aérea es el tejido afectado, pudiendo oca-
sionar asfixia y muerte:
-- Intoxicación por monóxido de carbono (CO): el CO desplaza al O2 de la molécula de hemoglobina,
produciendo hipoxia, carboxidemoglobinemia y finalmente muerte, cuando los niveles de CO son altos.
-- Lesión por inhalación por encima de la glotis: generalmente la lesión está producida por inhala-
ción de aire caliente, vapor o humo. Puede surgir rápidamente obstrucción mecánica.
-- Lesión por inhalación por debajo de la glotis: producida por agentes químicos. Las manifestacio-
nes pueden aparecer 12 o 24 h después de la inhalación como un cuadro de distrés respiratorio
agudo.
• Quemaduras térmicas: son las más frecuentes. Pueden ocasionarlas el frío o el fuego y los cuerpos
calientes que comunican energía calorífica, ya sean sólidos, líquidos o gaseosos.
3.1.2. Según la gravedad de la quemadura

Existen varios factores a tener en cuenta a la hora de clasificar las quemaduras en función de su gravedad.
Estos factores son los siguientes:
• Según la extensión: clásicamente, se establece el porcentaje de superficie corporal quemada con la
Preguntas EIR ¿? regla de Wallace o regla de los nueves (Figura 13).
Para los niños, estos cálculos se adaptan a los condicionantes de la edad, ya que las proporciones del
·· EIR 12-13, 78
·· EIR 08-09, 49 cuerpo son diferentes en la infancia con respecto a la edad adulta. Por ello suele recurrirse a la regla de
Lund-Browder (Figura 14).

TEMA 3. Quemaduras M4PI
.
En las quemaduras de menor tamaño se valora la extensión de la que- tipo de quemaduras, la capa de células basales no se pierde, o al
madura de una manera aproximada, comparándola con la palma de menos no lo hace completamente, y a partir de ellas, en pocos
la mano del enfermo, que se calcula equivale a un 1% de su superficie días (entre 4 y 10 días), regenera nuevamente la epidermis. Son
cutánea. lesiones eritematosas, sin exudado ni ampollas y son dolorosas
por la integridad de las terminaciones nerviosas. Se resuelven sin
ocasionar cicatriz, mostrando simplemente una hiperpigmenta-
ción residual fugaz.
-- Quemaduras de segundo grado: son aquéllas en las que se le-
siona todo el espesor de la epidermis, llegando a penetrar en la
dermis. Esta segunda capa de la piel está vascularizada; por tanto,
si el aporte sanguíneo no está comprometido por el edema, son
lesiones hiperémicas, exudativas, que forman vesículas, ampollas,
flictenas y son dolorosas dada la irritación de las terminaciones
nerviosas (EIR 08-09, 49). Se pueden clasificar en:
›› Dérmicas superficiales (segundo grado superficiales):
·· Signos: ampollas, bajo las cuales hay una superficie rosa-
da; si el edema concurrente es importante, el lecho puede
presentarse pálido.
·· Más exudativas que las profundas.
·· Síntomas: muy dolorosas.
·· Evolución: curación en 8-10 días, con tratamientos adecua-
dos. Pueden presentar discromías con tendencia a desapa-
recer con el tiempo.
›› Dérmicas profundas (segundo grado profundas):

·· Extensión a capas más profundas de la dermis.
·· Signos: no forman ampollas. Presentan un marcado aspec-
to rojizo.
·· Menos exudativas que las superficiales.
Figura 13. Extensión de las quemaduras. Regla de los nueves de Wallace ·· Síntomas: generalmente dolorosas (pueden no serlo), aun-
(EIR 12-13, 78)
que pueden presentar hipostesia.
·· Evolución: de 10-15 días con tratamientos no cruentos a
• Según la profundidad (Figura 15): 3 meses o más (en las más graves), con graves secuelas
-- Quemadura de primer grado: es aquélla que se limita a las ca- (cicatriz hipertrófica, discromías permanentes, retraccio-
pas más superficiales de la piel, es decir, a la epidermis. En este nes).
Figura 14. Regla de Lund-Browder

.
Figura 15. Tipos de quemaduras según la profundidad
-- Quemaduras de tercer grado: en este tipo de lesiones se destru- LUGAR

GRAVEDAD CRITERIOS DE TRATAMIENTO
yen la epidermis, la dermis en toda su extensión e incluso la hipo-
RECOMENDADO
dermis. Son heridas pálido-negruzcas, por falta de vascularización,
·· Espesor parcial
e indoloras por la pérdida de las terminaciones nerviosas. ·· < 15% de la superficie corporal Servicio de urgencias;
Leve
total (SCT) ambulatorio
La ausencia de elementos epidérmicos imposibilita la reepiteliza- ·· No afectación de ojos ni oídos
ción, por lo que curan muy lentamente por segunda intención, a ·· Espesor parcial 15-25% de la SCT Hospital general;
partir de la piel circundante. Si son extensas, son necesarios los ·· Espesor completo menos aunque puede ser
Moderada
de 10% de la SCT, sin afectación tratado
injertos. Se resuelven con cicatrices muy defectuosas. Se pueden de manos, cara, pies o genitales ambulatoriamente
clasificar en:
·· Espesor parcial más de un 25%
›› Subdérmicas superficiales (tercer grado superficiales): de la SCT
·· Destrucción completa de las capas dermoepidérmicas. ·· Espesor total mayor del 10%
de la SCT
·· Signos: escara seca, con aspecto acartonado, de coloración
·· Lesiones eléctricas verdaderas Unidad de quemados
que oscila desde un blanco nacarado hasta el negro. Grave ·· Lesiones en manos, cara, pies de un hospital,
·· Síntomas: anestesia. o genitales centro de quemados
·· Complicaciones por inhalación,
·· Dolor: no dolorosas por destrucción de las terminaciones
fracturas u otros traumatismos
nerviosas. Puede aparecer dolor en casos de compresión o concominantes
irritación perilesional. ·· Pacientes de alto riesgo
·· Evolución: suelen requerir tratamiento quirúrgico las que Tabla 8. Clasificación de las quemaduras según la Asociación Americana
afectan a más del 0,5% de SCTQ o según la zona. Deja de Quemaduras
grandes secuelas.
›› Subdérmicas profundas (tercer grado profundo): Se consi- 3.1.4. Factores de mal pronóstico
deran como tales cuando también se encuentran dañadas
estructuras subyacentes: grasa, tendones, músculo e incluso Los factores de mal pronóstico son los siguientes:
hueso. • La edad: en niños pequeños y ancianos, el pronóstico es peor.
• La localización de la quemadura: cara, ojos, manos, zona genital y ar-
Tienen la misma sintomatología que las superficiales. Son sub- ticulaciones. Son áreas críticas a la hora de determinar el tratamiento
sidiarias de tratamiento quirúrgico precoz. y las posibles retracciones.
• La patología asociada: enfermedades cardiovasculares, desnutrición,
¡!
alcoholismo, insuficiencia renal, diabetes, afectación de las vías respi-
Recuerda ratorias, etc.
SCTQ: superficie corporal total quemada. • La extensión.
• La profundidad.
• La causa de la quemadura.
3.1.3. Criterios de derivación Basándose en todo lo dicho anteriormente, se considerará quemado crí-
tico al:
En la actualidad, la American Burn Association (ABA) recomienda utilizar • Paciente de menos de 14 años con una superficie corporal quemada
la clasificación de las quemaduras de acuerdo con la profundidad de de más del 15%.
destrucción de la piel: quemaduras de grosor parcial (el equivalente a • Paciente de más de 65 años con una superficie corporal quemada de
las quemaduras de primer y segundo grado) y quemaduras de grosor más del 15%.
total (las de tercer y cuarto grado, si se aceptan como entidad separa- • Paciente de 14-65 años con una superficie corporal quemada de más
da) (Tabla 8). del 25%.

.
3.2. Fisiopatología dad, en general condicionada por la gravedad inicial de la quemadura.

Entre estas secuelas se encuentran los problemas estéticos de las cica-
trices heterocrómicas; los tróficos de las cicatrices atróficas suscepti-
1. Periodo inicial: las quemaduras, aunque son lesiones localizadas, pue- bles de ulceración; las cicatrizaciones hipertróficas y retráctiles que, si
den tener gran repercusión general, debido a la pérdida de la barrera asientan en pliegues, producen deficiencias funcionales que pueden
protectora que forma la piel y la pérdida de integridad de los capilares llegar a la anquilosis articular; las alteraciones funcionales por pérdida
sanguíneos. Esta repercusión puede ser grave, o incluso mortal, si el de sustancia muscular o tendinosa; y, por último, como complicación
área quemada es extensa. tardía, la aparición de neoplasias, fundamentalmente epiteliomas es-
pinocelulares sobre la piel cicatrizal.
Una vez producida una quemadura, tiene lugar una pérdida de líquido
intersticial que es proporcional a la extensión de las lesiones. Si la que-
madura es extensa, la citada pérdida ocasiona una hemoconcentración
con elevación del hematocrito, hipovolemia y vasoconstricción peri- 3.3. Tratamiento
férica que, si no se trata adecuadamente (transfusiones sanguíneas),
conduce a una insuficiencia renal, al shock hipovolémico y a la muerte.
Como resultado directo del daño térmico tisular, se pierde la integridad 3.3.1. Tratamiento inicial
capilar de la zona quemada, lo que origina el paso de líquidos, albúmi-
na y electrólitos hacia el intersticio, con la consiguiente formación de La recepción de un quemado requiere una actuación inicial rápida que
edema que, por sí mismo, dificulta el retorno venoso, creándose mayor integre la exploración, la asistencia general y el tratamiento local. Salvo
compromiso intersticial que perpetúa la edematización. Este hecho en los casos de quemaduras químicas, en los que el primer paso debe ser
puede ser clínicamente muy dañino ya que si una superficie edemato- el lavado exhaustivo de las zonas afectadas, la reanimación general ha de
sa está cubierta por un tejido necrótico que ha perdido la elasticidad, preceder siempre al tratamiento local de las lesiones.
como sucede en las quemaduras profundas, se produce un incremento
de presión progresivo, suficiente como para comprometer el flujo arte- Exploración
riolar y arterial, e incluso dañar los troncos nerviosos de forma irreversi-
ble por anoxia (se trataría de un síndrome compartimental). Evaluar la extensión y profundidad de las lesiones con un cálculo, lo más
preciso posible, del porcentaje de superficie corporal afectada utilizando
Por otra parte, el exudado que se pierde o se acumula en el espacio las reglas ya explicadas (para lo que es muy útil transcribir a un gráfico la
intersticial es muy rico en electrólitos (sodio, potasio y cloro), lo que topografía y la configuración de las quemaduras). El cálculo de la profun-
puede originar alteraciones electrolíticas peligrosas si no se tienen en didad en el momento inicial es menos fiable y se precisa una evaluación
cuenta y no se corrigen. posterior para determinarlo con exactitud.
2. Reabsorción de edemas: una vez superada la fase anterior con los tra- Para alcanzar un pronóstico es fundamental determinar el centro más
tamientos adecuados, o sin ellos, si la extensión de la quemadura así lo adecuado a la hora de atender a un paciente quemado en función de su
permitió, se comienza a reabsorber el líquido acumulado en el intersti- gravedad.
cio, desapareciendo completamente el edema en 5 o 7 días.
Quemaduras moderadas-graves
En esta fase hay que tener especial cuidado para evitar la aparición de
una intoxicación acuosa, que se puede producir si no se disminuye la Evaluación general
cantidad diaria de líquidos perfundidos.
Hay que hacer una exploración general del paciente, con la medida de las
3. Periodo de cicatrización: en este etapa, la clínica está condicionada constantes vitales (TA, FC, FR, PVC), escala de Glasgow y peso, para evaluar
por la extensión y por la profundidad de las quemaduras. Las princi- la repercusión general de las lesiones. Para ello, además de la exploración
pales complicaciones en esta fase son la infección y la desnutrición. física, estará indicado realizar una analítica general con hemograma, pro-
-- En todas las quemaduras extensas y profundas, la infección es la teínas totales y albúmina, glucemia, ionograma, función renal y gasome-
norma. La ausencia de capa córnea, la presencia de tejido necróti- tría arterial.
co y anóxico y el abundante exudado rico en proteínas facilitan la
colonización de bacterias que, además de ser un problema local, Al igual que en otro tipo de traumatismos, hay que vigilar desde el pri-
son en muchas ocasiones el punto de partida de bacteriemias y mer momento que las vías respiratorias estén libres y que exista una ven-
sepsis que pueden llegar a ser la causa de muerte del quemado. tilación adecuada. Cuando existe únicamente edema facial o de las vías
-- La segunda complicación habitual es la desnutrición (de predo- respiratorias altas, y el paciente ventila adecuadamente, se recomienda
minio proteico) ocasionada por la gran cantidad de albúmina per- controlarlo mediante el uso de adrenalina en aerosol y de corticoides in-
dida en los exudados y por el balance nitrogenado negativo que travenosos; tratando así de evitar la intubación o la traqueotomía.
realizan estos pacientes mientras los tejidos están en reparación.
Clínicamente se traduce por un adelgazamiento progresivo que La punción para canalizar el sistema venoso central está muy debatida,
puede llegar a la caquexia. ya que por un lado facilita el manejo de los líquidos que se van a perfun-
dir pero, por otro, hay que tener en cuenta que el quemado es altamente
4. Secuelas: una vez obtenido el cierre de todas las quemaduras, y sobre susceptible al desarrollo de trombosis venosas centrales (por la deshidra-
todo si éstas han sido profundas, los problemas que se presentan son tación) cuando están cateterizados y a la sepsis con punto de partida en la
los derivados de la cicatrización defectuosa. Presentan distinta grave- contaminación del catéter.

.
Desde el punto de vista general, si se dispone de un catéter intravenoso Cuando las quemaduras afectan a toda la circunferencia de una extre-
periférico de amplio calibre, se administrará fluidoterapia lo antes posible, midad, se debe prevenir la compresión arterial mediante escarectomías
siempre que la extensión de las quemaduras supere el 15% de la superfi- (prevé el síndrome compartimental), colocar la extremidad en posición
cie corporal; a continuación, se analizan los datos de la PVC (si está baja, antiedema y controlar cada hora los pulsos distales, la temperatura y la
indicará hipovolemia significativa; la mayor amenaza en los momentos sensibilidad de la piel.
iniciales tras la quemadura en un gran quemado es el shock hipovolémico)
y se inicia la reposición de líquidos. La cantidad de líquidos que se deben En principio, esta primera cura no requiere anestesia, ya que las heridas
perfundir en las primeras 24 h se calcula mediante diferentes fórmulas; las profundas inicialmente producen poco dolor. Una vez hecha la cura, se
más utilizadas son las de Brooke y Parkland. pone al paciente sobre una superficie cubierta, apoyado y recubierto con
paños estériles, para evitar pérdida excesiva de calor. Se cubren las heridas
¡!
con una pomada bacterioestática y analgésica. Se utiliza frecuentemente
Recuerda sulfadiacina argéntica al 1% (pomada aprobada por la FDA para el trata-
La presión venosa central (PVC) se mide mediante un dispositivo miento tópico de quemaduras). En caso de contaminación importante
utilizado para medir y registrar la presión venosa por medio de un por Staphylococcus aureus o epidermidis, en curas posteriores y guiadas
catéter introducido en la corriente sanguínea y un manómetro de por cultivo, se prefiere la nitrofurazona.
presión. Evalúa la función del ventrículo derecho, la presión de llenado
de la aurícula derecha y la capacidad de los vasos sanguíneos.
Quemaduras leves
A partir de las primeras 24 h, la infusión de líquidos disminuye, pero siem- En lesiones que no revisten gravedad, se recomienda evaluar la profundi-
pre en función del enfermo y de su diuresis. Cualquiera de las fórmulas dad de las lesiones 2-3 días después de haberse producido.
utilizadas debe ser adaptada al paciente, de forma que se consiga una diu- • Quemaduras de primer grado:
resis horaria de 30-50 ml/h para evitar, por una parte, el fracaso renal y, por -- Aplicar crema hidratante tantas veces como sea necesario, hasta
otra, provocar un edema agudo de pulmón. que desaparezcan las molestias. Analgesia vía oral, si precisa. Cre-
mas o geles con aloe vera.
Uno de los riesgos de los quemados es la insufiencia prerrenal como con- -- En caso de mucho dolor, aplicar compresas humedecidas en agua.
secuencia de la depleción de líquidos; por ello, salvo en las quemaduras -- No se recomienda aplicar corticoides, ni antibióticos tópicos.
eléctricas (donde hay que perfundir mayor cantidad de líquidos y forzar -- Posterior protección solar.
la diuresis para evitar depósitos de mioglobina en los túbulos renales), no
deben usarse diuréticos, que falsearían los cálculos de la cantidad de líqui- • Quemaduras de segundo grado superficiales y profundas:
dos que el enfermo precisa. -- Existe una amplia controversia respecto a la cura local de las que-
maduras. Varias pautas de tratamiento son adecuadas a día de hoy.
Por último, un paciente quemado siempre debe recibir profilaxis antitetá- -- Algunas guías recomiendan no recortar las ampollas y, en aquellas
nica inmediata, con una dosis de 0,5 ml de toxoide tetánico, a la que se aña- lesiones expuestas, realizar curas diarias con sulfadiazina argénti-
de una inyección en lugar apartado, y con distinta jeringuilla, de 250 UI de ca durante 3 días y posteriormente espaciar las curas cada 3 días
gammaglobulina antitetánica, en todos aquellos pacientes que no estén con hidrocoloides.
vacunados, que no hayan recibido dosis de recuerdo en los últimos 5 años -- En caso de retirada de la flictena, realizar la técnica mediante téc-
o en los que no se conozca su estado de inmunización frente al tétanos. nica estéril. Se puede aplicar colagenasa en función de las caracte-
rísticas de la herida. Se recomienda realizar curas basándose en el
Tratamiento local protocolo de tratamiento tópico de heridas explicado en el Tema 2.
-- Si en 2-3 semanas no está claro el proceso de epitelización, debe-
No se lleva a cabo de forma universal una profilaxis antibiótica sistémica. Oca- rá derivarse al cirujano plástico, para que valore el procedimiento
sionalmente, se utilizan apósitos argénticos, que son eficaces contra muchos quirúrgico. El retraso en la curación de una quemadura por encima
microorganismos. Se emplean analgésicos y sedantes para el control del do- de 15-20 días conduce, en un alto porcentaje de casos, a la apari-
lor. Los fármacos de elección son derivados del cloruro mórfico, la meperidi- ción de cicatrices queloides o hipertróficas.
na y la metadona. Las quemaduras de grosor parcial son las más dolorosas.
• Quemaduras subdérmicas:
El gran quemado tendrá una dieta absoluta. -- Se puede realizar una limpieza más enérgica sobre la zona hipos-
tésica.
En caso de quemaduras por congelación, está contraindicado frotar y apli- -- Tienen mayor riesgo de infección y suelen terminar requiriendo
car calor local directo; se debe realizar el recalentamiento en agua caliente tratamientos quirúrgicos.
a 40-42 ºC.
Recomendaciones tras la quemadura: no exponerla al sol durante 6 me-
Se debe limpiar la superficie corporal con agua. Si es posible, se realizará ses-1 año y, en su caso, aplicación de pomada de alta protección.
un baño de inmersión con una solución antiséptica jabonosa, eliminando
todos los restos de ropa y partículas extrañas (arena, polvo, etc.) y los detritos
orgánicos no adheridos. Generalmente en quemaduras inferiores al 10% de 3.3.2. Tratamiento de la fase de estado
SCTQ no se suele provocar hipotermia mediante irrigación. En caso de que-
maduras superiores, se aconseja cubrir con sábanas, mantas o paños limpios. Desde el punto de vista general, los cuidados del paciente durante el pe-
riodo de cicatrización van encaminados a mantener un correcto aporte
Si se trata de un producto químico, se hará de igual manera pero con sue- hídrico, de nutrientes y de electrólitos, suficientes para mantener su fun-
ro fisiológico a chorro. ción renal y controlar la desnutrición. Parte del tratamiento es asegurar

.
un aporte proteico, calórico, vitamínico y mineral suficiente, bien por vía sobre la que se coloca el injerto definitivo. La curación en este último caso
enteral, directa o por sonda nasogástrica, o bien por vía parenteral, depen- es muy rápida, pero el resultado estético deja mucho que desear.
diendo del estado del paciente.
Los dos últimos procedimientos descritos deben hacerse en superficies que
Para luchar contra la infección, que es la causa más frecuente de muerte no excedan el 30% del total y de forma precoz. Si la quemadura es más ex-
en el quemado, hay que vigilar la aparición de cualquier elevación febril tensa, se hacen intervenciones sucesivas con 4 o 5 días de intervalo.
y hacer cultivos y antibiogramas de todos los exudados, fluidos orgánicos
y catéteres retirados, tratando de forma adecuada cualquier foco séptico
que se descubra. Recordad que, de todos modos, no está indicada la pro- 3.3.3. Tratamiento de las secuelas
filaxis antibiótica universal.
Tras la cicatrización de las quemaduras, los problemas residuales se pue-
El tratamiento local de las heridas es un punto clave para el pronóstico, den evitar en gran medida si, durante el periodo de curación, se mantiene
ya que la infección tiene su puerta de entrada en la contaminación de las al paciente en posturas adecuadas y con movilizaciones articulares conti-
mismas. Además de la sepsis que puede ocasionar, la infección de una nuas, bien activas o pasivas.
quemadura dificulta la cicatrización e induce a una mayor pérdida de teji-
do. La proliferación de ciertos hongos y bacterias puede evitarse con una Sin embargo, y a pesar de todas las prevenciones, las cicatrices defectuo-
crema de sulfadiacina argéntica al 1%. No produce dolor con la superfi- sas suelen ser la norma, especialmente cuando las lesiones han sido pro-
cie desnuda, pero cuando se usa en grandes extensiones, puede inducir fundas o han cursado con un proceso séptico. Los controles periódicos
agranulocitosis. dermatológicos y las técnicas de cirugía plástica y reparadora son el últi-
mo escalón terapéutico.
Deben realizarse diariamente curas de limpieza para facilitar la elimina-
ción del tejido necrótico y los restos de sustancias tópicas y apósitos de las
curas anteriores. Después del baño se cubren todas las quemaduras con 3.3.4. Educación sanitaria
la crema o solución elegida en cada caso. Si la extensión de las lesiones
lo permite, o si afectan a la cara, palmas, plantas o periné, está indicado • Explicar al enfermo que tiene que informar a su médico y enfermero si
el tratamiento conservador con desbridamiento diario y progresivo de la aparece alguno de estos síntomas:
escara. Éste es el método que asegura menor pérdida de tejido sano, pero -- Si se agrieta la zona curada.
tiene el inconveniente de ralentizar la curación. -- Si aparecen vesículas.
-- Si hay signos de infección.
En quemaduras de segundo grado dérmico superficiales, se pueden uti- -- Fiebre.
lizar los llamados vendajes fisiológicos, es decir, el recubrimiento de la -- Dolor, tumoración, endurecimiento, aumento de la temperatura,
quemadura con piel homóloga (procedente de cadáveres humanos o de color rojizo en la herida o en su entorno e incluso en cualquier otro
cerdos). Tienen el inconveniente de que, al no poder retirarse, impiden el lugar del cuerpo.
control visual de la evolución de la herida. Si se trata de quemaduras de -- Si la herida exuda más de lo habitual o el exudado es maloliente.
segundo grado dérmico profundas y de tercer grado, el desprendimiento
de la escara es mucho más laborioso y suele requerir manipulación quirúr- • Lavarse bien las manos antes y después de realizar la cura.
gica, más o menos agresiva. Para su cicatrización se precisa la colocación • Limpiar la zona curada a diario con solución jabonosa y agua. Utilizar
de injertos. Antes de situarlos, se debe conseguir la eliminación comple- un guante de baño y eliminar la piel muerta.
ta del tejido necrótico, que puede hacerse paulatinamente o de manera • Secar bien la piel después del lavado.
agresiva en quirófano, bajo anestesia general. • Hidratar la piel.
• No poner cremas hidratantes en las heridas abiertas.
En lesiones de tercer grado muy vascularizadas se extirpa, además de la • Si al enfermo, además, le han hecho un injerto, explicarle cómo debe
zona necrosada, el tejido subcutáneo subyacente, dejando al aire la fascia, curarse esa zona.

19
.
TEMA 4.1. Tumores de la piel
4
Histológicamente se pueden clasificar los tumores de piel en los siguientes tipos:
• Tumores epidérmicos:
-- Tumores de la superficie epidérmica.
-- Tumores de los apéndices epidérmicos.
-- Carcinoma metastásico de la pie.
Cáncer • Tumores mesodérmicos:

-- Tumores del tejido fibroso.
-- Tumores del tejido mucoso.
de piel -- Tumores del tejido nervioso y de las células de la vaina mesodérmica de los nervios.
-- Tumores del tejido vascular.
-- Tumores del tejido óseo.
-- Tumores del tejido cartilaginoso.
• Tumores de las células del nevo:

-- Nevos melanocíticos.
-- Melanoma maligno.
• Linfomas:
-- Grupo monomorfo.
-- Grupo polimorfo.
• Mielosis:
-- Leucemia. Asociado a la piel con mielosis.
Al realizar el diagnóstico clínico de cualquier tumor cutáneo, se le debe asignar una etiqueta histopatológi-
ca. La apariencia clínica de cualquier tumor es el factor más importante para el diagnóstico.
4.2. Melanoma maligno
El melanoma se define como un tumor maligno formado a partir de los melanocitos. Puede desarrollarse
sobre un nevus preexistente, pero en más del 50% de los casos no existe lesión previa. Los melanomas que
carecen de pigmento se denominan melanomas amelanocíticos.
4.2.1. Epidemiología
El melanoma representa el 3% de todos los tumores cutáneos malignos y es el responsable del 65% de las
muertes debidas a ello. Es el quinto tumor maligno más frecuente en varones y el séptimo en mujeres. El
número de casos va en aumento en todos los países del mundo. En el 90% afecta a la piel, pero también
puede localizarse en los ojos y en las mucosas.
Los individuos más afectados son los de raza blanca y, entre ellos, los de fototipos claros, como son los
rubios o los pelirrojos, de piel poco pigmentada y con los ojos azules. Es poco frecuente en personas de
raza negra y muy excepcional en asiáticos. Históricamente, el melanoma ha afectado a pacientes más
jóvenes que la mayoría de las neoplasias, de forma que la mitad de los pacientes cuenta con menos de
57 años.
4.2.2. Factores de riesgo

Se pueden identificar diversos factores de riesgo para la aparición de melanomas:
Preguntas EIR ¿? • Características fenotípicas.
·· EIR 12-13, 60 • Radiación ultravioleta.
• Nevus atípicos o displásicos.

TEMA 4. Cáncer de piel M4PI
.
• Número elevado de nevus benignos: más de 50. miento nodular, vertical e invasiva, aumentando el riesgo de metástasis y
• Nevus congénitos grandes: definidos por un tamaño superior a 20 cm. empeorando el pronóstico.
• Antecedentes familiares de melanoma.
• Huésped inmunocomprometido. Los signos de alarma de la degeneración de un nevus son la aparición
• Predisposición genética. de un halo inflamatorio, el sangrado del nevus, la presencia de prurito
persistente, el crecimiento de un nevus hasta entonces quiescente y
los cambios de las características del color, perfil, altura o superficie. La
4.2.3. Tipos de melanoma maligno regla nemotécnica ABCD de la American Cancer Society para recordar
los signos de alarma es: la A corresponde a la asimetría, la B a los bordes
Existen cuatro tipos de melanoma identificados por sus características clí- irregulares, la C al color irregular y la D al diámetro (típicamente se con-
nicas e histopatológicas, tal como aparece reflejado en la Figura 16. sidera sospechoso un tamaño por encima de los 6 mm) (EIR 12-13, 60).
La “regla” se alarga añadiendo la letra E para el carácter evolutivo. La der-

4.2.4. Diagnóstico matoscopia permite aumentar la sensibilidad del diagnóstico clínico en el
estudio de las lesiones pigmentadas.
El diagnóstico precoz resulta esencial, puesto que el pronóstico depende
¡!
del estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Es impor-
tante identificar la información más relevante de la historia clínica: ante- Recuerda
cedentes personales y familiares de melanoma y cambios en lesiones cu- Dermatoscopia o “microscopía de epiluminiscencia”: técnica
táneas existentes (tamaño, sangrado, forma o ulceración). de exploración complementaria.
En la exploración física, deberá realizarse una exploración de toda la piel

(incluido cuero cabelludo y membranas mucosas). Suele aparecer una Cuando las lesiones sospechosas han sido identificadas, han de evaluarse
fase inicial que se caracteriza por el crecimiento radial de orientación ho- mediante una biopsia de tejido, siendo ésta el gold estándar para el diag-
rizontal y no invasiva. Posteriormente, sigue una fase más breve de creci- nóstico definitivo.
Figura 16. Formas clínicas de melanoma maligno

.
4.2.5. Diagnóstico diferencial vivencia a los 5 años del 60%. En estadio IV, la tasa de supervivencia a los
5 años es del 16%.
Debe diferenciarse de otras lesiones pigmentarias y vasculares benignas:
lentigo simple, lentigo maligno, queratosis seborreica, queratosis actínica Los indicadores de mal pronóstico son: ulceración de la lesión primaria,
pigmentada, queratoacantoma y epitelioma basocelular pigmentado. El sexo masculino y las localizaciones en tronco, cuello, cabeza, palmas y
melanoma nodular debe diferenciarse del tumor vascular y del granuloma plantas. Los pacientes jóvenes tienen mejor pronóstico
piógeno.
El grosor del tumor se denomina índice de Breslow. Este índice es una
variable independiente de otros factores que determina el pronóstico y la
4.2.6. Estadiaje y pronóstico supervivencia de los enfermos afectados de melanoma.
¡!
El sistema de estadiaje para el melanoma se muestra en las Tablas 9 y 10.
Recuerda
Índice Breslow: mide el grosor de la lesión en mm desde la parte
TX No es posible evaluar el tumor primario superior del estrato granuloso hasta el punto de mayor profundidad
T0 Sin evidencias de tumor primario de la lesión, de forma que se relaciona, cuanto mayor grosor, mayor
posibilidad metastásica. Es el indicador aislado más importante para
Tis Melanoma in situ determinar el pronóstico y el tipo de tratamiento requerido.
T1 Melanoma con un grosor < 1,0 mm
T2 Melanoma con un grosor entre 1,01 y 2,0 mm Los niveles de Clark, describen la invasión de la tumoración en los diferen-
T3 Melanoma con un grosor entre 2,01 y 4,0 mm tes niveles cutáneos, diferenciándose cinco niveles:
T4 Melanoma con un grosor > 4,0 mm • Nivel 1: sólo se afecta la epidermis.
• Nivel 2: invasión de la dermis papilar.
NX No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales
• Nivel 3: ocupación de toda la dermis papilar.
N0 Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales • Nivel 4: infiltración de la dermis reticular.
N1 Metástasis en un ganglio linfático regional • Nivel 5: invasión de la grasa subcutánea (tejido hipodérmico).
Metástasis en 2 o 3 ganglios linfáticos regionales o metástasis
N2
linfáticas en tránsito sin afectación de ganglios
Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales, o ganglios 4.2.7. Tratamiento
N3 metastásicos engrosados, o satélite(s) con metástasis en uno o más
ganglios regionales Una vez se confirma el diagnóstico de melanoma, se realiza la extirpación
MX No es posible evaluar la existencia de metástasis a distancia completa de la zona afectada por el tumor. El tamaño de los márgenes
M0 Ausencia de metástasis a distancia retirados en la extirpación vendrá determinado por el índice de espesor
de Breslow:
M1 Metástasis a distancia
• Márgenes de 0,5 cm para el melanoma in situ.
Tabla 9. Sistema de clasificación TNM del melanoma
• Márgenes de 1 cm para los tumores con un grosor inferior a 2 mm.
• Márgenes de 2 cm para los tumores cuyo grosor supere los 2 mm.
Tis N0 M0 A veces se requiere el empleo de injertos cutáneos para cubrir el defecto

Estadío IA N0 M0 originado tras la extirpación. En los casos de localización subungueal o
Estadío 0 acral, la solución quirúrgica consiste en la amputación.
Estadío IB N0 M0
T2a N0 M0
Los vaciamientos ganglionares pueden realizarse con fines profilácticos
T2b N0 M0 cuando se pretende adelantar a la diseminación metastásica en los gan-
Estadío IIA
T3a N0 M0 glios linfáticos o terapéuticos, cuando ya existen pruebas de disemina-
T3b N0 M0
ción.
Estadío IIB
T4a N0 M0
Se ha desarrollado en los últimos años la técnica del ganglio centinela que
Estadío IIC T4b N0 M0 consiste en infiltrar en las proximidades de la lesión un isótopo radiactivo
Estadío III Cualquier T N1, N2 o N3 M0 marcado, que permita identificar mediante una sonda, el primer ganglio
Estadío IV Cualquier T Cualquier N M1
de drenaje regional. Ese ganglio centinela es el único que se analiza y la
ausencia de metástasis en éste implica la ausencia en el resto. El mapeado
A, sin ulceración; b, con ulceración
linfático con biopsia del ganglio centinela puede ayudar al estadiaje, apor-
Tabla 10. Estadiaje clínico de la American Joint Committee on Cancer tando información pronóstica. No obstante, el pronóstico del melanoma
Staging (AJCC)
avanzado sigue siendo sombrío.
Los tumores en estadios I y II presentan una tasa de supervivencia a los Pueden aplicarse tratamientos complementarios con quimioterapia, in-
5 años del 97% con el tratamiento adecuado. Los melanomas con afecta- munoterapia o interferón, si bien en la mayoría de los casos son sólo pa-
ción regional durante el diagnóstico (estadio III) tienen una tasa de super- liativos.

19
.
5.1. Temperatura corporal TEMA
5
La temperatura corporal se define como el grado de calor del organismo. El ser humano mantiene su tem-
peratura central dentro de unos valores casi constantes de ± 0,6 ºC, la cual varía sin llegar a situaciones
extremas, por razón de la actividad física o la temperatura ambiental. Se consideran valores normales una
temperatura de 36,5 ºC a 37 ºC.
La regulación de la temperatura se lleva a cabo por medio de un centro situado en el hipotálamo, el centro
Alteración
termorregulador.
En el cuerpo humano se está cons-

tantemente produciendo (termo-
génesis) y perdiendo calor (ter-
de la función
mólisis). Las fuentes de calor son
la actividad muscular y las reac-
termorreguladora
ciones metabólicas intracelulares,
mientras que las pérdidas de calor de la piel. Fiebre
se producen, principalmente, por:
• Radiación o capacidad del
cuerpo para transferir calor a
otro cuerpo de temperatura
más baja situado a cierta dis-
tancia.
• Conducción, que consiste en
la transferencia de calor a un
objeto más frío en contacto
con el cuerpo.
• Convección, o capacidad del
organismo de transferir calor
al aire que lo circunda, aleján-
dose de manera masiva del
cuerpo.
El centro regulador de la tempe-

Figura 17. Fenómenos de termólisis
ratura recibe continuamente in-
formación de la temperatura del
interior y de la periferia del organismo, ya que, por un lado, es capaz de percibir la temperatura de la sangre
y, por otro, recibe impulsos nerviosos, procedentes del sistema nervioso simpático (recogido por receptores
de calor y de frío situados en la piel) que le informan de la temperatura cutánea.
5.2. Factores que modifican

la temperatura corporal
Los factores que modifican la temperatura corporal son los siguientes:

• Hora del día: la temperatura corporal no es constante a lo largo del día, sino que experimenta una serie
de fluctuaciones de tipo cíclico, de tal forma que los valores más bajos se observan en las primeras horas
de la mañana y los más altos a última hora de la tarde.
• Actividad física: hace aumentar la temperatura corporal.
• Zona corporal en que se toma la temperatura: a efectos prácticos, la frente presenta la máxima tempe-
ratura, medio grado menos el pecho, un grado menos el brazo y el muslo, y un grado menos, sucesiva-
mente, los distintos segmentos de las extremidades hasta los dedos. La temperatura cutánea es igual,
prácticamente, en puntos simétricos: pliegue axilar 36-37,5 ºC; pliegue inguinal 36,5 ºC; pero, por norma
general, la temperatura corporal se mide clínicamente en:
-- Recto: 37-38 ºC. Preguntas EIR ¿?
-- Axila o ingle: 36,5-37 ºC. ·· EIR 04-05, 32, 33
-- Boca: 36,8-37,2 ºC.

.
5.3.1. Hipotermia
La hipotermia se define como una temperatura central del cuerpo hu-
mano por debajo de los 35 ºC, producida por enfermedad o exposición
a un medio frío. Por debajo de esta temperatura, el cuerpo humano
empieza a perder su capacidad de producir el calor suficiente para
mantener las funciones del organismo, de tal forma que a medida que
desciende la temperatura corporal, el metabolismo se reduce a la mi-
tad por cada 10 ºC menos.
Existen dos tipos de hipotermia:

• Hipotermia extrínseca: ocasionada por la exposición del cuerpo a
temperaturas ambientales bajas. La aplicación externa de frío sobre la
totalidad del cuerpo reduce el metabolismo basal.
• Hipotermia intrínseca: debida al fracaso de la termorregulación. Esto
se observa en determinadas circunstancias tales como:
-- Recién nacidos (sobre todo prematuros): debido a que su sistema
termorregulador es inmaduro y además eliminan mucho calor a
través de la piel, pues en ellos es muy alta la relación entre la su-
perficie corporal y el peso.
-- Ancianos: a causa de la insuficiencia de su sistema termorregulador.
Figura 18. Termorregulación
-- Intoxicación etílica.
-- Tratamientos con ciertos fármacos como barbitúricos o anesté-
• Las mujeres muestran una variación de su temperatura corporal rela- sicos.
cionada con el ciclo menstrual. Tras la ovulación, en la segunda mitad -- Enfermedades endocrinas (hipotiroidismo).
de este ciclo se observa una elevación de 2 a 5 décimas (por efecto de
la progesterona). La hipotermia puede clasificarse en (EIR 04-05, 32):
• Hipotermia ligera: cuando la temperatura central está entre 35-32 ºC.
Las alteraciones clínicas son: taquipnea, taquicardia, tiritona, confu-
sión, ataxia, fatiga, debilidad, falta de coordinación.
• Hipotermia moderada: cuando la temperatura central está entre 32-
28 ºC. Modificaciones clínicas: falta de tiritona, arritmias, obnubilación,
estupor, hipotensión, ondas J de Osborn (ECG), hipoventilación, hipo-
rreflexia.
• Hipotermia severa: cuando la temperatura central es inferior a 28 ºC.
Las alteraciones clínicas son: coma, arreflexia, midriasis bilateral, hi-
potensión, acidosis, hipoventilación extrema, fibrilación ventricular,
asistolia.
¡! Recuerda
Las pérdidas de calor se producen, principalmente, por radiación o
capacidad del cuerpo para transferir calor a otro de temperatura más
baja; por conducción, que consiste en la transferencia de calor a un
objeto más frío que está en contacto con el cuerpo y por convección,
que es la capacidad del organismo de transferir calor al aire que lo
circunda, alejándose de manera masiva del cuerpo.
5.3.2. Hipertermia
Figura 19. Temperatura de las distintas zonas del cuerpo
La hipertermia se define como el aumento de la temperatura corporal

desencadenado por la exposición a una elevada temperatura ambiental,
que acaba provocando un fallo en los mecanismos termorreguladores, o a
5.3. Alteraciones de la temperatura alteraciones del propio encéfalo.
corporal La fiebre o pirexia es la elevación de la temperatura corporal como mani-

festación de un estado patológico. El sistema termorregulador es capaz
de ejercer un control sobre la temperatura corporal y, por tanto, evitar
Las alteraciones de la temperatura corporal son la hipotermia y la hiper- un calentamiento excesivo. Se puede acompañar de malestar general,
termia. escalofríos, sudoración profusa, cefalea, somnolencia, etc.

TEMA 5. Alteración de la función termorreguladora de la piel. Fiebre M4PI
.
Caracterización de la fiebre
• Inicio:
-- Periodo inicial o de ascenso: que a veces es brusco, breve, repen-
tino, con rápido alcance de las puntas máximas (p. ej.: paludismo,
neumonía, etc.); otras veces (p. ej.: fiebre tifoidea) es lento, gradual
y tarda varios días en alcanzar los valores máximos.
Esta etapa inicial se caracteriza por acompañarse de escalofríos,

piloerección, temblor de los músculos, sequedad de la piel…
-- Periodo de calor: en el cual la curva febril, terminada su fase de

ascenso, se detiene, de forma más o menos estable, en un nivel
térmico dado.
• Intensidad: Figura 20. Tipos de fiebre

-- Febrícula: si la temperatura no alcanza los 38 ºC.
-- Fiebre: cuando oscila entre 38-40 ºC. Tratamiento y cuidados de la fiebre
-- Hiperpirexia: si supera los 40 ºC.
El tratamiento de la fiebre se basa en dos frentes: el tratamiento sintomá-
• Evolución: en relación con la marcha y el comportamiento de la curva tico de la propia fiebre y el tratamiento etiológico de la causa subyacente.
térmica en el periodo del calor, se distinguen diferentes tipos de fiebre • El tratamiento sintomático de la fiebre se combatirá sintomática-
(Figura 20): mente (tratamiento directo) sólo si es excesivamente alta o se prolon-
-- Fiebre continua: caracterizada por una curva térmica que se man- ga demasiado, o si es mal tolerada por el paciente. El tratamiento se
tiene constante a la misma altura, con oscilaciones entre las diver- basa en la aplicación de medidas físicas, como baños de agua tibia o
sas horas del día no superiores a 1 ºC. Se da en procesos como la bolsas de hielo, y la administración de antipiréticos como los salicila-
neumonía, fiebre tifoidea, escarlatina, sarampión, viruela, etc. La tos, AAS, paracetamol, etc. Su acción es puramente transitoria, en el
elevación persistente de la temperatura corporal durante 24 h, sentido de que reaparece o vuelve a elevarse apenas cesa el efecto
que varía entre 1 y 2 ºC, recibe el nombre de fiebre mantenida. antipirético; esto es por causa de la no eliminación o neutralización
-- Fiebre remitente: caracterizada por un trazado térmico que pre- del motivo productor de la fiebre.
senta oscilaciones diurnas superiores a 1 ºC, sin volver nunca a la • El tratamiento etiológico (o indirecto) se dirige hacia la causa de la
temperatura normal de 37 ºC; las remisiones, es decir, los periodos enfermedad de la que la fiebre es un síntoma. En la administración de
de menor agudeza febril, se tienen de ordinario en las horas ma- antibióticos por una infección febril como la neumonía, por ejemplo,
tutinas. Se da en procesos como las septicemias, en las diversas la acción se dirige contra los agentes patógenos responsables de di-
formas de tuberculosis pulmonar, etc. cha infección y no contra la fiebre.
-- Fiebre intermitente: caracterizada por periodos más o menos
largos de completa ausencia de fiebre (apirexia), por rápido des-
censo de la temperatura a sus valores normales, o en ocasiones 5.3.3. Efecto rebote (EIR 04-05, 33)
por debajo de los 37 ºC. Se observa en ciertas formas de palu-
dismo, en algunas infecciones de vesícula biliar, infecciones de El efecto rebote ocurre cuando se logra el máximo efecto terapéutico de
orina, etc. la aplicación de calor o frío y, a continuación, se desencadena el resulta-
-- Fiebre recurrente: caracterizada por la alternancia de días de fie- do contrario. Por ejemplo, el calor produce la máxima vasodilatación a los
bre continua con otros de ausencia de fiebre. Un tipo especial de 20 o 30 min; la continuación de la aplicación más allá de los 30 a 45 min
fiebre recurrente es la fiebre ondulante o fiebre de Malta, en la conlleva una congestión tisular, y los vasos sanguíneos se constriñen por
cual existe una alternancia de periodos afebriles de varios días razones desconocidas. Si la aplicación del calor continúa, el paciente corre
con periodos febriles, también de varios días. Estos últimos se el riesgo de quemaduras, ya que la vasoconstricción sanguínea es incapaz
caracterizan por una marcha “en onda” de la reacción febril, en de disipar el calor adecuadamente a través de la vía circulatoria.
el sentido de que ésta se inicia insensiblemente, crece de forma
lenta, alcanza un máximo, y a continuación decrece lentamen- La comprensión del fenómeno rebote es esencial para la enfermera. Las
te, para resolverse en la normalidad térmica del periodo afebril aplicaciones térmicas tienen que ser detenidas antes de que comience el
subsiguiente. citado efecto.

.
 Conceptos clave
• Las fases de cicatrización de las heridas son: inflamatoria, de epitelización, celular o de neoformación vascular, proliferativa y maduración.
• La úlcera por presión es una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y en los tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea
producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros. Los mecanismos inductores de isquemia son la presión, la fricción y el
cizallamiento.
• Para minimizar el efecto de la presión como causa de úlceras por presión habrán de considerarse cuatro elementos: la movilización, los
cambios posturales, la utilización de superficies especiales de apoyo y la protección local ante la presión.
• Los tipos de úlceras más frecuentes de las extremidades inferiores son las úlceras isquémicas, por estasis y neuropáticas.
• Dentro del cáncer de piel, uno de los que mayor incidencia tienen es el melanoma maligno, que afecta fundamentalmente a pacientes
jóvenes, con edades inferiores a los 57 años.
• La hipotermia se define como una temperatura central del cuerpo humano por debajo de los 35 ºC, producido por enfermedad o exposición
a un medio frío.
• La hipertermia se define como el aumento de la temperatura corporal desencadenado por la exposición a una elevada temperatura
ambiental, que acaba provocando un fallo en los mecanismos termorreguladores, o a alteraciones del propio encéfalo.
• La fiebre o pirexia es la elevación de la temperatura corporal como manifestación de un estado patológico.
 Bibliografía
• Cuidados de Enfermería al paciente con úlceras por presión. Guía de prevención y tratamiento. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
• Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Clasificación-Estadiaje de las
Úlceras por Presión. Logroño. 2003.
• Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre
Tratamiento de las Úlceras por Presión. Logroño. 2003.
• Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre
Prevención de las Úlceras por Presión. Logroño. 2003.
• Hall JC. Sauer Manual de enfermedades de la piel. 9.ª ed. Wolters Kluwer. Lippincott, Williams and Wilkins. 2006.
• Mascaró JM, Mascaró JMl. Claves para el diagnóstico clínico en Dermatología. 3.ª ed. Elservier. 2008.
• Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto Nacional de la Salud. “Guía de Cuidados Enfermeros. Úlceras por Presión”. Madrid. INSALUD,
Subdirección General de Coordinación Administrativa. 1996.
• Peña A. Atlas de dermatología del pie. Editorial Médica Panamericana, S.A. Madrid, 2007.
• Soldevilla Agreda, J J y Torra i Bou, J E. “Epidemiología de las úlceras por presión en España”. Estudio piloto en la Comunidad de La Rioja.
Gerokomos/Helcos. 1999; 10(2):75-87.
• Wolff Johnson. Fitzpatrick. Atlas en color y sinopsis de dermatología clínica. 6.ª ed. Editorial médica panamericana. 2010.

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.

2. Alteración de la función protectora de la piel 1041

3.2. Fisiopatología 1061

3.3. Tratamiento 1061

4. Cáncer de piel 1064

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5. Alteración de la función termorreguladora de la piel. Fiebre 1067

Conceptos clave 1070

by VHG - COMPARTIR NO TIENE LIMITES -

1.1. La piel TEMA

Figura 1. Corte microscópico de la piel

by VHG - COMPARTIR NO TIENE LIMITES - 1037

2. La dermis o capa media: que es más grue-

1.2. Anejos cutáneos

Los anejos cutáneos son estructuras que se

1038 by VHG - COMPARTIR NO TIENE LIMITES -

by VHG - COMPARTIR NO TIENE LIMITES - 1039

1.5.3. Diferencias en los procesos

Figura 5. Fases de la cicatrización

HERIDAS AGUDAS HERIDAS CRÓNICAS

1040 by VHG - COMPARTIR NO TIENE LIMITES -

2.1. Lesiones elementales de la piel TEMA

• Lesiones primarias: se denomi-

by VHG - COMPARTIR NO TIENE LIMITES - 1041

• Lesiones hemorrágicas: entre las que se encuentran las siguientes:

1042 by VHG - COMPARTIR NO TIENE LIMITES -

Cuidados de enfermería Cuidados de enfermería

La actuación de enfermería consiste en: La actuación de enfermería será la siguiente:

by VHG - COMPARTIR NO TIENE LIMITES - 1043

1044 by VHG - COMPARTIR NO TIENE LIMITES -

ÍNDICE DE INFECCIÓN ACEPTABLE

Sin penetración de vías:

Penetración de las vías comentadas, orofaríngea,

Traumática, transgresiones mayores de la técnica.

Heridas con infección purulenta

Tabla 3. Grado de contaminación de las heridas

by VHG - COMPARTIR NO TIENE LIMITES - 1045

Los factores favorecedores en la aparición de las úlceras por presión son

ANTECEDENTES HERIDA LIMPIA HERIDA TETANÍGENAa

1046 by VHG - COMPARTIR NO TIENE LIMITES -

• Afectación mecánica, enfermos con fracturas portadores de escayolas, • Estadio II:

Figura 9. Úlcera por presión en estadío III en talón de pie

En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con caver-

Figura 8. Zonas de aplicación de úlceras

Clasificación de las úlceras por presión

Las UPP se clasifican en cuatro estadios, que son los siguientes:

En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no so-

by VHG - COMPARTIR NO TIENE LIMITES - 1047

Valoración de las úlceras por presión Cuidados específicos

• Exceso de humedad, incontinencia, transpiración o drenaje de he-

ESTADO FÍSICO ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA

1048 by VHG - COMPARTIR NO TIENE LIMITES -

Los profesionales sanitarios seguirán las recomendaciones de sa- Cuidados generales

by VHG - COMPARTIR NO TIENE LIMITES - 1049

›› Dirigido a todos los niveles: pacientes, familiares, cuidadores ·· Hemorrágica.

Tratamiento de las úlceras por presión ›› Antigüedad de la lesión.

1050 by VHG - COMPARTIR NO TIENE LIMITES -

by VHG - COMPARTIR NO TIENE LIMITES - 1051

• Amplio espectro de acción antimicrobiana. Elección de un apósito

1052 by VHG - COMPARTIR NO TIENE LIMITES -

TIPO TIEMPO MEDIO TEJIDOS SOBRE LOS OBJETIVO

Control de signos ·· 2-3 semanas ·· Granulación ·· Manejar signos ·· Necrosis

2. Alteración de la función protectora de la piel 1041

3.2. Fisiopatología 1061

3.3. Tratamiento 1061

4. Cáncer de piel 1064

5. Alteración de la función termorreguladora de la piel. Fiebre 1067

Conceptos clave 1070