HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: PACIENTE QUEMADO EN URGENCIAS CÓDIGO: UR-URGN-GM-36

FECHA DE EMISIÓN: 31-07-2015

UNIDAD: UNIDAD DE SERVICIOS AMBULATORIOS
VERSIÓN: 01
PROCESO: URGENCIAS
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SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

HOSPITAL MILITAR CENTRAL

NIT: 830.040.256-0

1. OBJETIVO
Presentar al personal del servicio de urgencias una guía de práctica clínica apoyada en evidencia reciente sobre el manejo más apropiado del paciente
quemado en el contexto hospitalario con un enfoque especial en trauma; consiguiendo así una mejoría a largo plazo, aproximación a las heridas causadas
por quemaduras y a optimización de las estrategias conocidas al momento de brindar una adecuada ayuda al paciente que se encuentra en estas
condiciones.

2. METODOLOGIA
Para la realización de la siguiente guía se tuvieron en cuenta recursos bibliográficos como libros de texto de especialidades como cirugía plástica, cirugía
general y medicina interna; así como también revisiones sistemáticas, artículos de revisión, meta análisis y reportes de caso que respondieran a los
términos MESH: Burn, burn injuries, treatment and care burn injuries, blast injuries.

3. ALCANCE
Desde que el paciente ingresa al servicio de urgencias hasta que es manejado por el especialista de Cirugía Plástica.

4. POBLACION OBJETO
Pacientes que hayan sufrido Lesiones de quemadura por los diferentes tipos de agentes (Fricción, líquidos, fogonazo, explosiones, etc.). Se realizó un
abordaje especial al paciente víctima de Trauma de guerra.

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5. RECOMENDACIONES
Los datos consignados a continuación con respecto al manejo del paciente quemado han sido tomados en mayor medida de la Guía de la Asociación
Americana de Quemados de 2007, organismo líder en manejo de pacientes con esta patología.

INTRODUCCIÓN
La piel constituye un órgano de barrera frente a la transmisión de energía, micro organismos y cuerpos extraños hacia el interior del cuerpo humano; siendo
así el órgano más extenso del mismo. (1) Compuesta por las diferentes capas de epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo. Además de sus funciones de
barrera (protección contra infecciones, prevención de pérdidas hídricas, regulación de temperatura corporal), la piel es la encargada de transmitir impulsos
nerviosos como la sensibilidad en toda su superficie razón por la cual es rica en receptores nerviosos que permiten la diferenciación de los estímulos táctiles
y de dolor (2).

EPIDEMIOLOGÍA
Entre el 2.4% y 10% de las quemaduras alrededor del mundo corresponden a exposición química. (3) Para el caso de Colombia, alrededor de la mitad de
los casos de quemaduras ocurren en los menores de 13 años por líquido caliente, por accidentes en casa que son prevenibles como la buena manipulación
de los alimentos calientes, etc. Por otra parte, se encuentra la manipulación de pólvora. En nuestro país, el número de personas quemadas por pólvora
asciende a casi 1000 por año de los cuales el 34% corresponden a menores de edad; de acuerdo a las estadísticas del Instituto Nacional de Salud para el
2012 (ver imagen).

Grafico 1. Tomado de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública: Informe Pacientes quemados para 2012 (4).

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5. RECOMENDACIONES
FISIOPATOLOGIA DE LAS QUEMADURAS
En general, todas las quemaduras producen localmente necrosis por coagulación de la epidermis y los tejidos subyacentes de acuerdo a la profundidad. El
mecanismo o causa de cada tipo de quemadura determina su fisiopatología y a su vez la profundidad de las mismas dependiendo de la temperatura a la que
se haya expuesto la piel. Las quemaduras químicas y eléctricas producen lesión directa de las membranas celulares, necrosis por coagulación o necrosis por
licuefacción. Las quemaduras por llama, escaldadura y contacto consiguen la necrosis por coagulación a través de la transferencia de energía.

Zonas de lesión cutánea o superficial

Dicha división corresponde a tres zonas:
- Zona de coagulación: Es el área necrótica de la quemadura donde las células han sido dañadas directamente;
- Zona de estasis: Tiene un grado moderado de lesión y menor perfusión tisular;
- Zona de hiperemia: Se caracteriza por vasodilatación secundaria a la inflamación que rodea la quemadura.
La existencia de estas zonas determina el tratamiento y atención que debe recibir cada una.

Grafico 2. Zonas de lesión en quemaduras (1)

La zona de coagulación ha sufrido un daño irreversible y la zona de hiperemia contiene tejido claramente viable desde donde se iniciará el proceso de
cicatrización sin riesgo de necrosis ulterior. La zona de estasis, por su parte, es la zona de mayor interés para el médico tratante, ya que según el ambiente
de la herida puede transformarse en necrosis por coagulación o sobrevivir. El tratamiento va dirigido a controlar la inflamación local inmediatamente
después de la lesión, el cual podría salvar dicha zona (de estasis). Todo lo anterior permite destacar que las quemaduras son dinámicas y, las lesiones varían
de acuerdo al tiempo de evolución y manejo que hayan recibido; teniendo una mayor progresión durante los 2 a 3 primeros días. (1)

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5. RECOMENDACIONES
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
Las quemaduras pueden clasificarse según su causa o según su profundidad como se muestra en el esquema a continuación:

Lesión por aire oxidado Lesión por

Llama
supercalentado transmisión de
energía que
lleva a necrosis
Lesión por contacto con por coagulación
Escaldadura
líquidos calientes

Con materiales sólidos

Causas Contacto
fríos o calientes

Contacto con sustencias Lesión por

Química
químicas nocivas
Clasificación de las

ruptura directa
de membranas
Quemaduras

Transmisión de la
Electricidad
corriente por los tejidos

1er Grado

Superficial

2do Grado

Profundidad Profunda

3er Grado

4to Grado

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5. RECOMENDACIONES
Gráfico 3. Clasificación de las Quemaduras (1) según sus causas y su profundidad

Clasificación de las quemaduras según su profundidad

Dependiendo de la literatura, se encuentran entre tres y cuatro grandes divisiones de las

quemaduras dependiendo del tejido comprometido (Ver Anexos Tabla 7-1). La quemadura de
primer grado se encuentra limitada a la epidermis, la barrera permanece intacta. Son dolorosas,
eritematosas y palidecen con la presión (Típica quemadura solar). Las quemaduras de segundo
grado se dividen en superficial y profunda de acuerdo a la porción de las dermis que comprometen.
En el caso de la superficial se limita a la dermis papilar, de aspecto blanquecino-rosado a la visión
macroscópica; la profunda compromete la dermis reticular (donde se localizan vasos sanguíneos y
abundante tejido conectivo) y, por tal motivo tienen fondo rojizo y moteado.

La quemadura de tercer grado compromete toda la epidermis y dermis, son indoloras y de color
negro o con exposición del tejido graso, pueden tener escara superficial. Las de cuarto grado
comprometen músculo, hueso o cerebro.

Grafico 4. Profundidad de las quemaduras (1)

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS SEGÚN EXTENSIÓN, SEVERIDAD Y COMPROMISO DEL PACIENTE

El tamaño o extensión de las quemaduras en niños mayores y en adultos se determina mediante el porcentaje de superficie corporal total afectada por las
quemaduras (5). Para lo anterior, existen instrumentos y tablas como la Regla de los 9 (también conocida como la Regla de Wallace) y la Tabla de Lund-
Browder más útil para la población pediátrica (ver figura 3). De acuerdo a estas clasificaciones, la Asociación Americana de Quemaduras (ABA- Por sus siglas
en inglés American Burn Association) ha determinado una clasificación del riesgo por quemadura que define la necesidad del manejo ambulatorio,
hospitalario o en Unidad de Quemados de acuerdo a la misma.

Gráfico de los 9 de Wallace (Ideal para quemaduras Extensas y pacientes mayores de 10 años)
Esta regla hace referencia a la superficie corporal total comprometida de acuerdo a la localización de la herida en una determinada área anatómica; lo
anterior con porciones del 9% y sus dobles o mitades. En caso de quemaduras de poca extensión se recomienda utilizar la regla de las palmas (Calcular la
extensión de acuerdo al área ocupada por la palma del paciente, la cual representa aproximadamente el 1%):

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5. RECOMENDACIONES

Grafico 5. Gráfico de la regla de los 9 de Wallace (1).

Tabla de Lund Browder (Para niños menores de 10 años)

Por otra parte, también se encuentra la tabla de Lund Browder que cumple también con el objetivo de facilitar al médico o personal de salud la asignación
de la superficie corporal comprometida, pero en este caso existe un porcentaje relativo de acuerdo al crecimiento (6):

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5. RECOMENDACIONES

Grafico 6. Gráfico de Lund Browder (1)

Tabla 1. de clasificación de la Severidad de la quemadura según ABA (American Burn Asociation) (2)
Se puede asignar una severidad de la quemadura que terminará por influir en el manejo como aparece a continuación:

CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA QUEMADURA

CRITERIOS Y CUIDADO QUEMADURA LEVE QUEMADURA MODERADA QUEMADURA SEVERA
SUPERFICIE CORPORAL < 10% en adultos, <5% en niños 10-20% en adultos, 5-10% >20% en adultos, >10% en niños o
TOTAL o ancianos, <2% para en niños o ancianos, 2-5 % ancianos, >5 % para quemaduras de todo
quemaduras de todo el grosor depara quemaduras de todo el el grosor de la piel
la piel grosor de la piel
OTROS Quemaduras de bajo voltaje, Quemaduras de alto voltaje, quemadura
lesión por inhalación química, cualquier quemadura clínicamente
sospechada, quemadura significativa en piel, ojos, orejas, genitales
circunferencial, comorbilidad o heridas mayores asociadas (fracturas, o
predisponente a infección trauma mayor)
CUIDADOS Manejo ambulatorio de pacientes Admisión a un hospital con Manejo en unidad de quemados
experiencia en manejo de
paciente quemado
DATOS TOMADOS DE LA AMERICAN BURN ASSOCIATION & AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS (2)

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5. RECOMENDACIONES
*Se debe tener en cuenta que hay casos aislados (pacientes que viven en área rural dispersa, poca red de apoyo, violencia familiar o maltrato, etc.) que
deben ser tenidos en cuenta para manejo intrahospitalario a pesar de considerarse quemaduras leves.

Caracterización de una quemadura en la Historia Clínica

Normalmente, en las historias clínicas es poco frecuente encontrar la caracterización correcta de las quemaduras, por lo que a continuación sugerimos que
se confine en la misma de la siguiente forma:

Quemadura + grado de profundidad + etiología + zona afectada +Tiempo de evolución (en hrs)
Ej: Quemadura de segundo grado superficial por llama súbita en dorso de antebrazo izquierdo y tórax anterior de 3 hrs de evolución.

Insistimos en que la caracterización de una herida es muy importante dado que las quemaduras son un proceso dinámico, lo cual indica que la correcta
identificación de un estadio inicial permitirá registrar la evolución de la herida por quemadura de una forma más objetiva y fidedigna (ubicación, extensión y
profundidad).

Este primer abordaje, debe seguir las recomendaciones de valoración inicial establecidas en el ATLS y ABLS de la American Association for Burn Injuries (7).
En la evaluación inicial se debe establecer la integridad de las siguientes estructuras:
Posteriormente, se encuentra la evaluación secundaria que incluye una historia clínica y examen físico completos, así como también el manejo básico inicial.

EXAMEN FISICO:
1. Vigilar la presencia de Hemocromogenuria (Orina rojiza): Por acumulo de mioglobina y hemoglobina.
2. Presión Arterial: Tener cuidado en los miembros con edema. Las cifras pueden estar sesgadas (tendencia a mostrar hipotensión) y, por tal motivo la
reanimación con líquidos puede estar sobrecargada de forma masiva. Además, Debido a la vasoconstricción periférica por liberación de
catecolaminas se puede producir confusión en este aspecto.
3. Frecuencia Cardiaca: Es común encontrar frecuencias entre 100-120 lat/min.
4. Búsqueda de signos de maltrato o violencia (Quemaduras en patrón de Guante o Bota).
5. Definir el %SCQ según la Regla de Wallace (regla de los 9) o de Lund Browder (en pacientes pediátricos).
6. Descartar síndrome compartimental en quemaduras circunferenciales. (7)

TRATAMIENTO
 A = Vía aérea
 B = Ventilación (monitorizar en caso de quemaduras circunferenciales del tronco, O2 al 100%)
 C = Circulación con control de hemorragia (Implantación de 2 catéteres periféricos o un catéter venoso central)
 D = Discapacidad (déficit neurológico, método AVPU – Alert, Verbal, Pain, Unresponsive)
 E = Exposición (paciente debe ser desvestido pero tratando de mantener la temperatura neutra con cobijas secas, evitar mantener al paciente
húmedo).(7)

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5. RECOMENDACIONES
PRINCIPIOS DE MANEJO (7)
1. Para el proceso de la quemadura: Retire las prendas del área quemada, retire joyas (relojes, anillos, pulseras), retire químicos (cepillar en caso de
químicos en polvo y luego abundante agua en corriente; y abundante agua en corriente o irrigación para químicos líquidos). No sumergir al paciente
en agua estática (aumenta el tiempo de contacto con un químico que ha sido diluido).
2. Precauciones Universales: Uso de medidas de barrera al personal de salud (evitar contaminación con químicos o virus tipo VIH, Hepatitis B, Hepatitis
C).
3. Reanimación con Líquidos Endovenosos.
4. Monitorización de signos vitales: En miembros superiores monitorear pulsos radial, ulnar y arco palmar cada hora. En miembro inferior pulsos tibial
y dorsal pedio.
5. Inserción de tubo Nasogástrico (Pacientes con quemaduras mayores al 20% de 2do grado en adelante tienen más riesgo de dilatación gástrica por
íleo).
6. Inserción de Sonda Vesical (Para pacientes con quemaduras moderadas y severas; para cuantificar diuresis y monitorización de terapia hídrica).
7. Necesidad de Escarotomías o Fasciotomías (Síntomas iniciales de un síndrome compartimental incluyen Disestesias/adormecimiento y dolor de la
extremidad). No esperar a que se comprometa el aporte vascular para iniciar manejo quirúrgico.
8. Manejo del Dolor (opioides): Vigilar patrón respiratorio en pacientes que requieren altas dosis de analgésicos por el riesgo de depresión respiratoria.
9. Vigilancia del patrón ventilatorio (sobre todo en quemaduras del tórax; en niños pueden ser necesarias las Escarotomías de forma más temprana)
10. Aproximación psicosocial (sentimientos de culpa, miedo, rabia y depresión; especial atención a quemaduras con patrones sugestivos de maltrato en
niños como son quemaduras en bota o guante, otras lesiones traumáticas en diferentes áreas del cuerpo).
11. Inmunización: Toxoide Tetánico debe ser aplicado en un plazo no mayor a 72 hrs. Revisar los antecedentes de vacunación previa.
12. Índice de Severidad Abreviada en Quemados: Escala para calcular pronóstico de supervivencia de acuerdo a factores clínicos (no Incluye
laboratorios). La Escala de APACHE III incluye factores como albumina y comorbilidades para mejorar el poder predictivo. (16)

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5. RECOMENDACIONES
Tabla 2: Tabir SM et al. Prediction of mortality after major burn: Physiological versus biochemical measures. Wounds. 2009; 21(7): 177-182.

MANEJO INICIAL DE ACUERDO AL TIPO DE AGENTE: (7)

QUEMADURAS TERMICAS: Realizar lavado con solución salina abundante o agua del grifo, retirar los detritus tisulares, aplicar una compresa estéril seca.
Puede ser de ayuda aplicar gasas vaselinadas antes de la compresa con el fin de evitar que los tejidos se peguen al textil, además ayuda a reducir el dolor
producido por las corrientes de aire en la piel afectada. No aplicar hielo o compresas con agua helada ya que pueden afectar la circulación del área quemada
y pueden llevar a hipotermia.

QUEMADURAS ELECTRICAS: Monitorización continua las primeras 24 horas ya que se pueden desarrollar arritmias severas (aquellos pacientes que han
presentado sincope, arritmias confirmadas por EKG, signos de falla cardiaca, parada cardiaca) aun cuando se ha logrado un ritmo sinusal posterior a la
exposición eléctrica. Es importante tener en cuenta que a pesar que la piel se vea integra, puede esconderse una quemadura grave en los planos
subyacentes. El manejo con Líquidos Endovenosos en volúmenes altos radica gran importancia por el riesgo de presentar falla renal aguda.

QUEMADURAS QUIMICAS: Antes que nada se debe retirar el químico de la piel. En caso que el químico entre en contacto con la superficie ocular, se debe
realizar un lavado copioso y abundante con suero fisiológico.

MANEJO DE TERAPIA DE HIDRATACION:

La meta en el tratamiento de reanimación con Líquidos Endovenosos es la de mejorar la perfusión de los tejidos y la función orgánica evitando las
complicaciones por terapia hídrica excesiva. Los efectos inmediatos de la quemadura producen disminución del gasto cardiaco y, aumento de la resistencia
vascular periférica (por efectos neurogénicos y humorales para generar respuestas compensatorias). Los pacientes con mayor sensibilidad a la terapia
hídrica son Niños, ancianos, y pacientes con enfermedad cardiaca subyacente. Cuando la terapia es insuficiente se generan Shock e insuficiencia orgánica
(principalmente Insuficiencia Renal Aguda). Con una terapia hídrica adecuada, el gasto cardiaco vuelve a la normalidad entre las 12 y 18 hrs posterior a la
lesión. En aquellos que no se mejore el gasto cardiaco con la terapia de base, se debe sospechar un Infarto Agudo de Miocardio (IAM) o insuficiencia
cardiaca (en estos casos de debe realizar monitorización invasiva).

El cálculo de líquidos se realiza con la siguiente formula (idealmente con Lactato de Ringer):
Adultos: 2-4 ml/kg de peso/%SCQ
Niños: 3-4 ml/kg de peso/%SCQ
Menores de 1 año: misma fórmula de niños + Dextrosa al 5% a mantenimiento.

¿COMO REPONERLO?
50% del volumen en las primeras 8 hrs, 50% del volumen en las siguientes 16 hrs.
Generalmente el paciente no llega en la hora cero (0), por esto se debe infundir el volumen en el tiempo que falta para completar las primeras 8 hrs.

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5. RECOMENDACIONES
Ej. Paciente que llega en la 3ra hora post lesión, líquidos para infundir en 24 hrs: 2800 cc.
 El 50% para las primeras 8 hrs = 1400 cc. El paciente llega en la 3ra hr  quedan 5 hrs para completar las primeras 8 hrs. Por tal motivo se deben
infundir 1400 cc en 5 hrs = 280 cc/hr (se puede realizar por 2 accesos venosos diferentes).
 El 50% restante para las siguientes 16 hrs: 87.5 cc/hr (se aproxima a 90 cc/hr).
 En infantes agregar Dextrosa para mantenimiento de acuerdo al peso:
- De 0-10 kg: 100 cc/kg/día
- De 10-20 kg: 1000 cc + 50 cc por cada kg por encima de los 10 kg de peso hasta llegar a 20 kg de peso.
- >20 kg: 1500 cc + 20 cc por cada kg por encima de los 20 kg de peso.
El volumen obtenido se divide en 24 hrs para dar una infusión de XX cc/hr.

Se debe garantizar una Diuresis:

Adultos: 0.5 ml/kg/hr
Niños: 1 ml/kg/hr.
*Se debe aumentar la tasa de diuresis en pacientes con quemaduras eléctricas por la elevación de la mioglobinuria.

VERIFICACION DE DIURESIS CADA HORA.

¿Cómo estimar la efectividad en el manejo de líquidos?

En caso de Exceso de líquidos: Reducir en 1/3 el volumen de infusión en caso de excederse en la diuresis.
En caso de falla de Líquidos: Aumentar en 1/3 el volumen de infusión en caso de una diuresis reducida.
*Se deben manejar volúmenes mayores en: Pacientes con trauma, lesión eléctrica, lesión inhalatoria, demora en la reanimación con líquidos, deshidratación,
dependencia al alcohol o sustancias, quemaduras profundas. NO SE DEBEN UTILIZAR DIURETICOS.

PACIENTES CON HEMOCROMOGENURIA (ORINA ROJIZA):

Se produce por aumento en la concentración de mioglobina y hemoglobina en orina por lesiones Eléctricas y por trauma severo de tejidos blandos.
 En estos casos se recomienda mantener una diuresis de 1-1.5 ml/kg/hr en el adulto.
 Si no se logra una adecuada diuresis y aclaramiento de la orina a pesar de un manejo hídrico agresivo  adicionar Manitol 12.5 gr (62.5 ml) por
cada Litro de Fluido de reanimación hídrica. Una vez se mejora la diuresis y se aclare la orina se puede suspender el Manitol. Se puede agregar
además Bicarbonato de Sodio a la mezcla para alcalinizar la orina (los pigmentos son más solubles en medio alcalino).
 Si las medidas anteriores no mejoran el cuadro  Sospechar Síndrome Compartimental.(7)

MANEJO DE LAS HERIDAS POR QUEMADURA:

MANEJO TOPICO:
El desbridamiento de las heridas o el uso de terapia tópica antimicrobiana no son necesarios cuando se conoce que el traslado del paciente se realizará de
forma rápida (<24 hrs de ocurrida la lesión). Cubrir las heridas con material seco. Utilizar cobijas de aislamiento térmico para los traslados con el fin de

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5. RECOMENDACIONES
reducir las pérdidas de calor. NUNCA DEJAR MATERIAL HUMEDO (incrementa las pérdidas de calor).
CUANDO RETIRAR LAS AMPOLLAS Y FLICTENAS?
- Cuando las ampollas son pequeñas (menores de 2 cm de diámetro).
- Si el traslado se realizará en un lapso mayor a 24 hrs posterior a la lesión. Con un lavado exhaustivo (bajo analgesia) con suero fisiológico estéril y
cubrimiento posterior con gasa vaselinada y vendajes.
- Cubrir con gasas vaselinadas, algodón laminado estéril y un vendaje elástico con el fin de reducir la movilidad de los vendajes (así se reduce el dolor
percibido por el paciente).
- Si el paciente va a ser remitido en un tiempo corto, no manipular las quemaduras con desbridamientos y remitir para manejo por especialista.(7)

ESCAROTOMIAS-FASCIOTOMIAS:
A QUIENES SE LES DEBE REALIZAR?
Pacientes con quemaduras circunferenciales, quemaduras muy profundas, reanimaciones tardías, cianosis, dolor tisular profundo, parestesias progresivas,
ausencia o disminución progresiva del pulso (confirmada por Doppler). Lo más importante es reconocer los casos de forma temprana con el fin de evitar
complicaciones (ej. Contractura isquémica de Volkman, dificultad respiratoria en pacientes con lesiones en tronco). Estos procedimientos idealmente deben
ser realizados por personal médico especializado y/o debidamente entrenado. (7)

QUEMADURAS EN CARA:
Usualmente requieren de tratamiento intrahospitalario. El tejido facial (laxo areolar) predispone a formación importante de edema, por tal motivo es
importante elevar la cabecera a 30° (si el paciente no se encuentra hipotenso). Realizar los lavados solo con solución salina (los jabones pueden producir
conjuntivitis química y por tanto se deben evitar).

QUEMADURAS EN OJOS:
Cuando hay compromiso ocular se debe realizar un examen físico lo mas pronto posible por el gran edema que se puede formar en parpados limitando así
una apertura ocular adecuada. El uso de la fluoresceína nos ayuda a descartar o confirmar lesión corneal. Aplicar una solución oftálmica hidratante cuando
haya mayor cantidad de edema palpebral. SOLO utilizar antibióticos oftálmicos cuando se confirme la lesión corneal (la poca vascularización de la cornea
predispone a infecciones con mayor facilidad). Evitar el uso de esteroides en este tipo de lesiones.

QUEMADURAS EN OIDOS:
Se debe examinar con otoscopia temprana evitando el edema que obstruye la visualización adecuada. Descartar Otitis media u otitis externa desde el
ingreso. Buscar perforaciones de la membrana timpánica en pacientes con Trauma BLAST.

QUEMADURAS EN MANOS Y PIES:

Lo principal es descartar compromiso vascular. Si cuenta con un flujómetro ultrasónico (el instrumento más preciso para detectar la perfusión de los tejidos),
utilícelo para monitorear el flujo digital y palmar. Además, monitorear la función motora y sensitiva de los nervios de la mano. Se debe elevar la mano o el
pie por encima del nivel cardiaco con el fin de reducir la formación de edemas. El movimiento activo durante 5 minutos cada hr ayuda también a reducir la
formación de edema. Tener especial cuidado con el material de cobertura utilizado debido a que puede limitar el monitoreo de la circulación.

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5. RECOMENDACIONES
QUEMADURAS EN GENITALES:
Quemaduras del pene requieren de la inserción de un catéter Foley tempranamente por el riesgo de edema uretral que limite el procedimiento. La lesión
escrotal, aunque importante, no requiere manejos especiales. Se debe tener especial precaución con las quemaduras en periné ya que son susceptibles de
infección (NO SE RECOMIENDA EL USO DE COLOSTOMIAS DE FORMA RUTINARIA).

SOPORTE METABÓLICO
En pacientes con quemaduras graves, la tasa metabólica en reposo con una temperatura neutra que supera el 140% de lo normal a l ingreso, y desciende al
130% una vez que las heridas han cicatrizado por completo, hasta llegar a un 110% en un período de 12 meses. Por otra parte, las proteínas del músculo
se degradan mucho más rápido de lo que se sintetizan, por lo que hay una pérdida de la masa corporal magra y de la musculatura de forma importante,
produciendo a largo plazo pérdida de la fuerza y, con una incapacidad permanente a largo plazo. El compromiso muscular afecta el diafragma, miocardio y
músculos de la pared intestinal incrementando los efectos deletéreos a largo plazo posterior a la lesión. (7)

De ahí (y de otras consecuencias que escapan al propósito de la presente revisión) la importancia de proporcionar al paciente en recuperación y, aquel que
ya ha salido del hospital, un adecuado soporte metabólico y nutricional. A continuación se presentan las recomendaciones de la ABA (American Burn
Association) para garantizar dicho soporte (8):
 La nutrición debe ser preferiblemente enteral, siempre que sea posible.
 Se debe iniciar desde la fase aguda de recuperación.
 En pacientes con quemadura de más de 20% de superficie corporal, la relación calorías/nitrógeno debe ser 110:1.
 Las proteínas se deben suministrar a razón de 1.5 a 3 gr/kg/día en una proporción de 20 a 25% de las calorías totales.
 La nutrición mediante sonda post pilórica se puede utilizar durante los períodos, pre, intra y postoperatorios sin riesgo significativo de bronco
aspiración. (7)

LABORATORIOS RELEVANTES EN EL DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE QUEMADO:

Las heridas por quemaduras pueden causar disfunción en casi cualquier órgano lo cual puede identificarse a través de la toma de los siguientes paraclínicos:
 Hematocrito (Búsqueda Hemoconcentración por Deshidratación). Se debe evitar transfusiones de sangre a menos que el paciente presente otras
condiciones (hematológicas, trauma abierto/cerrado con perdida sanguínea) que definan la anemia.
 Electrolitos (principalmente Sodio y Potasio: puede encontrarse una hipernatremia dilucional y aumento del potasio por lisis celular inicialmente en
quemaduras extensas).
 BUN y Creatinina (Buscar compromiso renal por bajo gasto cardiaco).
 Radiografía de tórax (buscar derrames pleurales, neumonías, edema pulmonar por reanimación excesiva con líquidos).
 Uroanálisis: Búsqueda de infecciones antes de la inserción de una sonda trans uretral, Densidad Urinaria Mayor de 1030 implica deshidratación,
menor de 1010 sobre hidratación. En caso de quemaduras eléctricas o poli traumatizados, buscar mioglobinuria.(7)
En algunas circunstancias especiales se hace necesario adicionar otro grupo de paraclínicos como son:
 Gases arteriales y Carboxihemoglobina (sobre todo en los casos de pacientes en quienes se sospeche lesión por inhalación, deshidratados
graves/shock). El Ácido Láctico es un predictor de mortalidad en quemados y en sepsis.
 ECG (en pacientes con quemaduras eléctricas, antecedente de patologías cardiacas).

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5. RECOMENDACIONES
 Glicemia (en niños por riesgo de hipoglicemia y Diabéticos).
 CK, CK-MB, Troponina I/T: Elevadas en quemaduras eléctricas (con Compromiso cardiaco) y en poli traumatizados.(7)
 Albumina: Es común en pacientes críticamente enfermos, la hipoalbuminemia se hace más importante en quemaduras mayores del 20%(su
disminución predispone a malnutrición, perdida de respuesta inmune, aumento del riesgo de infecciones y mortalidad).(17)

CRITERIOS DE MANEJO EN CENTROS ESPECIALIZADOS PARA QUEMADOS:

1. Quemaduras de 2do grado >10%SCQ (Superficie Corporal Quemada).
2. Quemaduras que comprometan Cara, manos, pies, genitales, periné, articulaciones mayores.
3. Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo etáreo.
4. Quemaduras Eléctricas, incluyendo lesiones por rayo.
5. Quemaduras Químicas.
6. Quemaduras por Inhalación.
7. Quemaduras en pacientes con condiciones prexistentes que puedan complicar el manejo, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad.
8. Pacientes con Quemaduras y trauma asociado (ej. Fracturas) donde sea la quemadura la genere el mayor riesgo de morbimortalidad. Si es el Trauma el
que represente mayor riesgo se debe manejar en un centro de Trauma primero antes que sea remitido a una unidad de quemados.
9. Quemaduras en población pediátrica en centros hospitalarios que no cuenten con el personal o equipo calificado para la atención de dichos pacientes.
10. Quemaduras en pacientes que van a requerir intervención social, emocional o rehabilitación prolongada.(7)

CONSIDERACIONES ESPECIALES

 POBLACION PEDIATRICA: (7)

Las lesiones por escaldadura son las más comunes en esta población (principalmente en menores de 3 años) y, hay que vigilar de cerca un posible caso de
maltrato (el patrón de la lesión no es compatible con la versión de los cuidadores, quemaduras en guante o bota, líneas límite de la lesión son rectas,
demora en la solicitud de atención después de producida la lesión). Mientras que las lesiones por flama son más comunes en niños mayores. En estos casos
la mejor opción para calcular el %SCQ es con la escala de Lund Browder. La profundidad de los planos cutáneos es más delgada, lo que puede hacer que el
factor de exposición menor termine en una quemadura profunda. La regulación de la temperatura en la población pediátrica implica un mayor desafío,
teniendo en cuenta que el calor se genera por escalofríos (en mayores de 6 meses de edad) en un organismo que tiene poca masa muscular para generarlo
y, por procesos metabólicos (en menores de 6 meses de edad), se debe cubrir adecuadamente a estos pacientes con el fin de reducir las pérdidas de calor.
Tener en cuenta en las lesiones por inhalación que los infantes muestran pocos signos clínicos o radiológicos de lesión pulmonar en las primeras 24 hrs. La
intubación temprana puede salvar vidas teniendo en cuenta que la vía aérea del infante es más pequeña. Tener en cuenta que la vía aérea debe estar
asegurada antes del traslado de estos pacientes a una unidad de quemados. Se puede poner como medida el grosor del 5to dedo de la mano del paciente
para establecer el tubo endotraqueal que se vaya a utilizar o, utilizar la formula = [16 +edad (años)]/4. Tener en cuenta las guías PALS (Pediatric Advanced
Life Support). Se recomienda que todos los pacientes con quemaduras superiores al 10% moderada deban ser hospitalizados en una unidad de quemados.
La demora en iniciar Líquidos Endovenosos en esta población puede significar mayor riesgo de Falla renal y mortalidad. En niños la SCT (Superficie Corporal
Total) es más limitada y, por tal motivo en quemaduras extensas se puede ubicar una vía endovenosa sobre superficie quemada si no se cuenta con un
punto adecuado. Recordar el riesgo elevado de hipoglicemia en pacientes pediátricos por la menor reserva metabólica. El cálculo en niños debe

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5. RECOMENDACIONES
realizarse con el cálculo de reanimación de fluidos + fluidos de mantenimiento.

 QUIMICAS: (7)

Suman aproximadamente del 2-6% de todas las quemaduras. Estas quemaduras inicialmente pueden parecer inofensivas, pero deben ser manejadas
SIEMPRE por personal especializado.
Se pueden producir por:

- Álcalis: Se encuentran en productos de limpieza de estufas, fertilizantes y limpiadores industriales agresivos (hidróxidos, carbonatos, sodas causticas
de sodio, potasio, amonio, litio, calcio, bario), en cementos/concreto (cemento húmedo con Ph de 12.0). Producen lesión de necrosis por
licuefacción y desnaturalización proteica. Esto lleva a quemaduras más severas y profundas.
- Ácidos: Encontrados en limpiadores de baños (ácido hidroclórico), agentes removedores (ácido oxálico, hidrofluórico: utilizado en la industria del
vidrio y teflón), en acidificantes de aguas de piscinas (ácido muriático, hidroclórico concentrado) y, en limpiadores de drenajes industriales (ácido
sulfúrico). Producen necrosis por coagulación y precipitación de proteínas, esto limita la profundidad de la quemadura (excepto el ácido
hidrofluórico, que puede llegar a tejidos profundos, llegar a torrente sanguíneo y unirse al calcio sérico, produciendo hipocalcemias severas que
pueden llevar a la muerte).
- Compuestos orgánicos: Se encuentran en desinfectantes químicos (fenoles), compuestos de petróleo (creosota, gasolina). Produce lesión por
saponificación de grasas (lesiona membranas celulares). Una vez absorbidos pueden afectar hígado y riñones.

El manejo inmediato debe iniciarse con irrigación continua con agua de la tubería (en caso de no contar con suero fisiológico a la mano) o solución salina
estéril. De esta forma se puede reducir la severidad de la quemadura. Es importante que todo el personal de la salud cuente con las medidas de protección
(guantes, lentes, tapabocas, etc.) con el fin de reducir el número de victimas de quemadura. En caso que el agente sea un polvo se debe limpiar con un
cepillo inicialmente, luego irrigación copiosa y sostenida con abundante agua. Se debe continuar la irrigación hasta que el paciente refiera disminución del
dolor o ardor en la lesión o, en lo posible, hasta que haya sido valorado por personal especializado.

QUEMADURAS QUIMICAS OCULARES: La relación de frecuencia de álcalis vs ácidos es de 2:1 en estos casos. El tratamiento de elección es irrigación
continua con agua o solución salina (idealmente desde el sitio y momento del accidente). Es importante prever que las quemaduras por álcalis pueden
terminar produciendo edema o espasmo de los parpados, haciendo más difícil la valoración del ojo comprometido. La técnica recomendada es ubicar un
catéter (tener cuidado de producir otras lesiones oculares) conectado a un equipo de macro goteo en el canto interno e iniciar la irrigación de forma
permanente. Se debe solicitar SIEMPRE, la valoración por el especialista de oftalmología.

QUEMADURAS CON ACIDO HIDROFLUORICO: Al afectar la disponibilidad del calcio sérico, puede producir hipocalcemia que puede llevar a la muerte. Se
debe realizar una irrigación intensiva, con posterior aplicación de gel de calcio (1 amp de gluconato de calcio en 100 gr de jalea lubricante). En caso de
persistencia del dolor (dolor intenso puede significar una exposición severa), pueden requerir infusión de calcio IV. En pacientes con sospecha de
intoxicación importante iniciar monitorización cardiaca.

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5. RECOMENDACIONES
QUEMADURAS CON FENOLES: Se debe lavar con irrigación copiosa, asociado a limpieza con poli etilenglicol (PEG) al 50% o alcohol etílico (incrementan la
solubilidad del fenol y permiten su rápida remoción). Tener en cuenta que las soluciones diluidas de fenol penetran más rápido y profundo, dejando una
escara gruesa por la necrosis por coagulación.

QUEMADURAS POR AGENTES DERIVADOS DEL PETROLEO: Incluidos el Diesel y la gasolina (Generalmente en accidentes automovilísticos), producen lesión
por lesión de la capa lipídica de las membranas celulares. Si se absorbe suficiente concentración puede producir falla multiorgánica. La toxicidad se puede
hacer notoria entre 6-24 hrs de exposición, evidenciando insuficiencia pulmonar, falla hepática y renal. En 24 hrs hay elevación de enzimas hepáticas y
oliguria. Puede haber intoxicación por plomo (si el combustible esta constituido por este elemento).

QUEMADURAS POR BREA (ALQUITRÁN): No se consideran realmente lesiones químicas sino más lesiones por contacto. Se debe enfriar el compuesto con
agua fría. El retiro del compuesto no es una emergencia, la emergencia es enfriar el sitio afectado. No se requiere retirar la brea adherida al tejido. Se puede
cubrir con gasas vaselinadas para promover la emulsificación del alquitrán.

AMONIACO ANHIDRO: Encontrado en fertilizantes o como refrigerante industrial, en la manufactura de metanfetaminas ilícitas. Puede producir ampollas en
sitios de exposición directa y lesión pulmonar cuando se inhalan los gases (pueden requerir soporte ventilatorio). Se deben irrigar de forma copiosa hasta
que el olor desaparezca.

 ELECTRICAS: (7)

Considerada a la “Gran Enmascaradora” debido a que pequeñas quemaduras externas están asociadas a quemaduras internas severas. Suman
aproximadamente el 3% de todas las quemaduras. Generalmente asociadas a accidentes laborales generando un impacto importante en salud publica y
repercusiones económicas por discapacidad. Se dividen en quemaduras de alto voltaje (>1000 voltios) y de bajo voltaje (menor de 1000 voltios). Pueden
producir lesión a través de arco, corriente, flash, ignición de prendas de vestir. La ley de Ohm define que la corriente (I) es directamente proporcional al
voltaje (V) e inversamente proporcional a la resistencia (R)  I = V/R. La lesión se produce por la energía eléctrica que se transforma en calor (Efecto Joule
 J = I2 x Resistencia x Tiempo de contacto).
La piel es el órgano con mayor resistencia (R) del cuerpo, con la mayor resistencia a nivel de la epidermis. El hueso tiene una muy alta resistencia por su
densidad y la corriente fluirá en su superficie con la correspondiente lesión del musculo adyacente. Es por esto que puede existir lesión de músculos
profundos a pesar de tener músculos superficiales íntegros.
Las lesiones pueden producirse por diferentes mecanismos eléctricos:
- Corriente, ya sea alterna (AC: flujo de ida y vuelta del sitio anatómico a la fuente, no hay puntos de entrada o salida en el cuerpo de la victima) o
directa (DC: Flujo en una sola dirección, se hacen evidentes puntos de entrada y salida).
- Arco: Se refiere a la ionización de partículas aéreas entre 2 conductores. El calor que se genera en el arco puede llegar a los 4000°C y puede
vaporizar el metal, esto hace que se genere ignición en las prendas causando flama. Una forma de explosión disipa el exceso de energía del arco y
puede impulsar a la persona súbitamente.
- Flash: puede resultar de la fuente de energía o de la ignición de las prendas o alrededores.

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5. RECOMENDACIONES
- Lesión por Rayo directo: Asociadas con un 30% de mortalidad y hasta el 70% de las victimas sufren graves complicaciones. Generalmente se
asocian a lesiones superficiales (son raras las lesiones profundas) y, pueden aparecer daños cardiacos (por polarización severa miocárdica con
aparición de asistolia y parálisis respiratoria) y neurológicos significativos. Las cargas eléctricas pueden viajar a través del piso o el aire afectando a
individuos que se encuentren cerca.

Hallazgos que sugieren lesión por conducción eléctrica son:

- Perdida de la consciencia.
- Extremidad momificada o paralitica.
- Perdida de pulso periférico.
- Quemaduras en superficie flexora de extremidades (antecubital, axilar, inguinal, poplítea).
- Mioglobinuria.
- CK > 1000 UI.

Manejo:
1. Iniciar con el ABCDE.
2. Descartar dislocaciones, fracturas, lesiones internas ocultas, síndrome compartimental.
3. Descartar necesidad de Escarotomías o Fasciotomías en caso de compromiso de un miembro.
4. Lactato de Ringer 2-4ml/%SCQ/Kg (Tener en cuenta que este volumen puede ser insuficiente).
5. Mantener una diuresis mínima de 0.5-1 ml/kg/hr. En caso de hemocromógenos en orina (orina rojiza por mioglobina) mantener diuresis entre 75-
100 ml/hr hasta que la orina salga clara. Agregar Manitol 0.5 gr/kg iv apenas se detecten hemocromógenos en la orina (ideal bajo supervisión de un
especialista). Se puede agregar 44meq de bicarbonato de sodio por cada litro de lactato de Ringer hasta que el Ph urinario sea >6.0.
6. Inserción de sonda vesical para cuantificación de diuresis.
7. Toma de EKG.
8. Monitorización Cardiaca contínua (solo si hay arritmias en el EKG, historia de inconsciencia, paro cardiaco, ritmo o frecuencia cardiaca anormal).
Manejar según guías de ACLS.

 INHALACION: (7)
Este tipo de quemaduras se hacen manifiestas hasta 5 días post exposición a humo o compuestos irritantes de la combustión incompleta. Hay 3 tipos de
lesiones por inhalación:
1. Envenenamiento por Monóxido de Carbono (en escenarios de incendios): El Monóxido de Carbono (CO) se une a la hemoglobina con una afinidad
200x mayor al O2, llevando a hipoxia tisular. Niveles de CO entre 40-60% causan afectación del estado de consciencia. Niveles de 15-40%
disfunción del SNC en niveles variables. Niveles de 5-10% se encuentran en fumadores convencionales. Intoxicación elevada por CO produce
coloración Rojo-cereza de la piel (en 50% de los casos). No es común la disnea o taquipnea (la remoción de CO2 no se afecta). La vida media del
CO es de 4 hrs al medio ambiente y de 1 hr con O2 al 100%.

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5. RECOMENDACIONES
2. Lesión supra glótica: En caso de exposición a vapores, líquidos hirvientes (Térmica o química). Compromiso de Naso-Orofaringe y Laringe. En casos
severos pueden producir un edema importante que puede llegar a obstruir la vía aérea. En estos casos se hace importante la intubación temprana
por riesgo de perder los puntos anatómicos por la inflamación. En estos casos no es necesario el análisis de gases arteriales.

3. Lesión Infra glótica: La causa es generalmente Química (agentes encontrados en el humo como aldehídos, óxidos de azufre) en pacientes que han
quedado inconscientes en escenarios de incendios. La Fisiopatología describe actividad ciliar afectada, eritema, hipersecreción, edema, ulceras de
mucosa, aumento del flujo sanguíneo, broncoespasmo, defensas inmunes afectadas. Puede ocurrir traqueo bronquitis con espasmo severo y
sibilancias en minutos o en horas post quemadura. Las Rx de Tórax pueden verse normales inicialmente. Las quemaduras extensas cutáneas con
compromiso inhalatorio tienen peor pronóstico que aquellas sin compromiso cutáneo. Los esteroides no se deben utilizar frecuentemente.(7)

El manejo de todas las lesiones por inhalación deben iniciarse con O2 al 100% por mascara hasta que los niveles de carboxihemoglobina se encuentren en
niveles normales (menores de 15%); el O2 hiperbárico no ha demostrado superioridad. En caso de estridor o respiración ruidosa (indicadores de
obstrucción de vía aérea inminente) o, alteración del nivel de consciencia, se debe recurrir a intubación endotraqueal (idealmente transnasal). Recordar que
la arquitectura de la vía aérea puede estar distorsionada por edema, lo cual condiciona una vía área difícil y se recomienda que el procedimiento sea
realizado por un especialista.

Cuando realizar intubación:

Quemaduras mayores del 40% SCQ, Quemaduras faciales extensas, quemaduras dentro de la boca, Edema significativo o riesgo de edema, signos de
obstrucción de vía aérea, disfagia, estridor, aclaramiento laríngeo constante, uso de músculos accesorios, apariencia de pánico, lesión inhalatoria
significativa (esputo carbonáceo, hipoxemia, roncus, estertores, edema en oro-nasofaringe), incapacidad de protección de vía aérea, incapacidad para
manejar secreciones, signos de fatiga respiratoria, pobre oxigenación o ventilación, necesidad de altas dosis de narcóticos.

 BLAST TRAUMA – EXPLOSIVOS:

Las típicas lesiones por trauma blast se producen por ataques terroristas y generalmente producen gran número de víctimas. (10) La detonación de una alta
carga explosiva convencional genera una onda explosiva que se dispersa de forma centrifuga en los 3 ejes. La onda explosiva se compone de 2 partes: una
onda de choque de alta presión seguida de forma inmediata por un viento explosivo (o masa de aire en movimiento).(6)
Hay 4 tipos de lesión blast:
1. Lesión primaria: afecta los órganos con contenido aéreo (pulmón, oídos, tracto gastrointestinal) por astillamiento de estructuras solidas contenidas,
cizallamiento por inercia diferencial, con ruptura de vasos y pedículos bronquiales y, por implosión de espacios flexibles (mini explosiones múltiples).
2. Lesión Secundaria: por daño colateral por material particulado y metralla.
3. Lesión Terciaria: Se produce cuando la víctima es lanzada al aire por las ondas y choca contra objetos estáticos (ej. Una pared).
4. Lesión Cuaternaria: Se produce por las quemaduras, inhalación de humo o liberación de agentes químicos.(6)
Los factores que afectan directamente el grado de compromiso de un paciente afectado por una onda explosiva son:
- Distancia de la víctima de la explosión.
- Espacio cerrado vs espacio abierto. Las lesiones son más severas y la mortalidad más altas en espacios cerrados.
- Ambiente que lo rodea. Es un espacio abierto es menos la probabilidad de una lesión terciaria.

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5. RECOMENDACIONES
- Cantidad de explosivo.
- Tipo de explosivo.
- Material de metralla (metal, plástico, residuos orgánicos, materia fecal, etc.).(6)

MANIFESTACIONES CLINICAS
CARDIOPULMONAR: El barotrauma pulmonar es la principal lesión que genera mortalidad en las victimas ya sea por disrupción, hemorragia, contusión
pulmonar, neumotórax, hemotórax, entre otros. También se puede presentar embolismo pulmonar que finaliza en muerte súbita.(12,13,14)
OIDOS: Ruptura de membrana timpánica, desacoplamiento de cadena oscicular. Generalmente cuando existen estas condiciones se debe pensar en
compromiso de órganos torácicos. Pero la ausencia de lesiones óticas no descarta lesiones graves en tórax o abdomen.(15)
ABDOMEN: Las lesiones abdominales pueden estar ocultas al ingreso, pero las lesiones que se han pasado por alto pueden significar importante morbilidad
por perforación intestinal y necrosis. Generalmente ocurre en las victimas que se encontraban más cerca de la explosión (el aire es pobre conductor de la
onda explosiva).
CEREBRO: Generalmente producidas por material particulado que puede confundir al personal médico al inicio ya que los puntos de entrada pueden ser muy
pequeños que no se hacen visibles fácilmente. Los estudios de imágenes juegan un importante rol en estos casos. Recordar que la RNM no se debe realizar
por la posibilidad de material metálico que se haya insertado en las diferentes áreas corporales.
VASCULAR: Producido por la metralla, puede generar lesiones que finalizan en síndrome compartimental. Se deben observar por la posibilidad de aparición
tardía. En caso de pérdida de pulsos se requiere de angiografía urgente y la indicación de intervención quirúrgica. (12,13,14)

OTRAS CONSIDERACIONES:
El tromboxano A2 actúa como un potente vasoconstrictor y se presenta en altas concentraciones en las quemaduras, por lo que la aplicación local de
inhibidores mejora el flujo sanguíneo y reduce la zona de estasis (1).
La terapia debe estar dirigida al área de quemadura más profunda o comprometida con respecto de las demás. (2)

Uso de Vitamina C (ácido Ascórbico): El tratamiento con vitamina C ha mostrado protección de la circulación microvascular, reducción de la peroxidación
lipídica, mejoría del gasto cardiaco, reducción de la mortalidad y del requerimiento de líquidos en la reanimación. El uso de Ácido Ascórbico para el manejo
del paciente quemado ha demostrado en estudios aleatorizados la disminución del requerimiento de líquidos para la reanimación, ganancia de peso,
reducción del edema en el sitio de la lesión, reducción del riesgo de disfunción respiratoria. Altas dosis de Vitamina C han demostrado de forma
experimental una reducción en la mortalidad por sepsis. La dosis recomendada es de 66 mg/kg en bolo, continuando a 33 mg/kg/hr. (18, 19, 20, 21, 22)
En nuestra institución se cuenta con tabletas de 500 mg, ampollas de 500 mg en 3 ml.

Fenitoína Tópica: Este medicamento fue inicialmente concebido como un anticonvulsivante. Uno de sus efectos adversos es la aparición de hiperplasia
gingival. Algunos estudios han mostrado aceleración en la curación y reducción del dolor con esta terapia, aunque los estudios no son concluyentes. (23)

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5. RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
Los factores de riesgo que se han visto asociados a las quemaduras son en su mayoría prevenibles (1), lo cual hace un llamado de atención a la creación de
nuevas estrategias de prevención e intervención. La piel quemada causa una marcada perdida de proteínas plasmáticas y liquido desde el espacio
intravascular, esto lleva a gran edema, hipotensión por afectación del gasto cardiaco y disfunción orgánica múltiple cuando se llega a estadio avanzados, con
afectación principal de la función renal. De ahí la importancia de mantener una observación cercana a la diuresis en estos pacientes. Las quemaduras no son
lesiones estáticas y, por su carácter dinámico se debe estar pendiente de los parámetros clínicos del paciente frecuentemente. Lo principal para el paciente
es que se maneje su dolor de forma rápida, es por esto que se debe iniciar analgesia de forma pronta con el fin de reducir el estrés emocional del paciente.
El manejo hídrico es la piedra angular para el tratamiento del paciente quemado y, un correcto cálculo de %SCQ definirá el pronóstico del mismo. A
continuación se facilita un listado de órdenes médicas para el manejo del paciente quemado. Se debe tener en cuenta que cada paciente es diferente y, por
tal motivo, puede requerir otros tratamientos adicionales.

ORDENES MEDICAS PARA UN PACIENTE QUEMADO MODERADO-SEVERO SIN TRAUMA ASOCIADO:

1. Nada vía oral.
2. Retirar prendas.
3. Lactato de Ringer 2-4 cc/Kg/%SCQ, pasar 50% en las primeras 8 hrs, 50% en las otras 16 hrs.
4. Dextrosa al 5% pasar a mantenimiento (según formula por peso; para niños menores de 1 año).
5. Meperidina 1 mg/kg o Morfina 0.1 mg/kg cada 4 hrs (vigilar patrón respiratorio).
6. Ácido Ascórbico 66 mg/kg en bolo, continuar a 33/mg/kg/hr.
7. Ranitidina 50 mg iv cada 8 hrs (para evitar ulceras gastroduodenales)
8. Toxoide tetánico 5ml SC ahora (de acuerdo a antecedentes de inmunización).
9. Cubrir lesiones con gasas vaselinadas.
10. Sonda vesical a cistoflo. Vigilar diuresis horaria.
11. Sonda nasogástrica (en pacientes con quemaduras mayores del 20%).
12. SS: Hemograma, Ionograma, uroanálisis, BUN, creatinina, Rx de tórax, glicemia (en niños menores de 1 año).
13. Valoración por Cirugía Plástica.
14. Control de signos vitales
15. Mantener cubierto al paciente con prendas secas.

ORDENES MEDICAS PARA UN PACIENTE QUEMADO CON TRAUMA ASOCIADO:

1. Nada vía oral.
2. Retirar prendas.
3. Lactato de Ringer 2-4 cc/Kg/%SCQ, pasar 50% en las primeras 8 hrs, 50% en las otras 16 hrs.
4. Dextrosa al 5% pasar a mantenimiento (según formula por peso para niños menores de 1 año).
5. Meperidina 1 mg/kg o Morfina 0.1 mg/kg cada 4 hrs (vigilar patrón respiratorio).
6. Manitol 0.5 gr/kg/lt de LEV (Cuando se evidencian hemocromógenos en orina).
7. Ácido Ascórbico 66 mg/kg en bolo, continuar a 33/mg/kg/hr.

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5. RECOMENDACIONES
8. Ranitidina 50 mg iv cada 8 hrs (para evitar ulceras gastroduodenales).
9. Irrigación con abundante solución salina (en quemaduras químicas).
10. Toxoide tetánico 5ml SC ahora (de acuerdo a antecedentes de inmunización).
11. Cubrir lesiones con gasas vaselinadas.
12. Sonda vesical a cistoflo. Vigilar diuresis horaria.
13. Sonda nasogástrica (en pacientes con quemaduras mayores del 20%).
14. SS: Hemograma, Ionograma, uroanálisis, BUN, creatinina, Rx de tórax, glicemia (en niños menores de 1 año). Set de Trauma (Rx de torax, Rx de
pelvis, ECO-FAST, Rx cervical), TAC cerebral simple (en caso de Trauma craneoencefálico), Gases arteriales (con carboxihemoglobina en lesiones
por inhalación), EKG (en lesiones eléctricas con alteración del estado de consciencia), CK-CKMB (en pacientes con lesiones por aplastamiento, riesgo
de síndrome compartimental, lesiones eléctricas).
15. Valoración por Cirugía Plástica – Grupo de Trauma.
16. Control de signos vitales.
17. Hoja neurológica.
18. Mantener cubierto al paciente con prendas secas o manta térmica.

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6. ALGORITMO

PACIENTE QUEMADO

LEVE MODERADO SEVERO

• GRADO II 10-20% ADULTOS • GRADO II >20% ADULTOS

• GRADO I • GRADO II 5-10% NIÑOS • GRADO II >10% NIÑOS
• GRADO II <10% • GRADO III 2-5% • GRADO III >5%
• GRADO III <2% • SOSPECHA DE INHALACION • CONFIRMACION DE
• ELECTRICA DE BAJO VOLTAJE INHALACION
• CIRCUNFERENCIAL • ELECTRICA DE ALTO
MANEJO AMBULATORIO • COMORBILIDAD VOLTAJE
• QUIMICA
• CIRCUNFERENCIAL
• COMORBILIDAD
Admisión a centro con experiencia en
• COMPROMISO DE AREA
quemados.
ESPECIAL
• ASOCIADO A POLITRAUMA
/HERIDAS MAYORES

Admisión a unidad de
quemados

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7. CONTROL DE CAMBIOS

ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS FECHA

OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO DEL
ID ACTIVIDAD CAMBIO
1 N.A.

8. ANEXOS
TABLA 3. CLASIFICACIÓN Y MANEJO DE LAS QUEMADURAS SEGÚN SU PROFUNDIDAD (1), (5) Y (6)
MANIFESTACIONES
PROFUNDIDAD CARACTERISTICAS MANEJO CICATRIZACIÓN EJEMPLOS
CLÍNICAS
Aliviar dolor
Dolorosas, eritematosas, con lociones, No dejan Quemaduras solares,
1ER GRADO Epidermis
palidecen al contacto bálsamos, cicatrices escaldaduras en la cocina
AINEs orales
Reepitelización
espontánea en
Dolorosas, eritematosas, Escaldaduras por agua
2DO GRADO 1-2 semanas
Dermis papilar palidecen al contacto y caliente, quemadura por
SUPERFICIAL Cambio de color
forman ampollas llama súbita
cutáneo a largo
plazo
Cicatrización en
2-5 semanas.
Blanquecinas, moteadas,
2DO GRADO Cicatrices Eslcaldaduras,
Dermis reticular sensibilidad dolorosa al
PROFUNDA importantes por Quemaduras por llama,
explorar con aguja
ausencia de
dermis
Cicatrizar por
Escaldaduras,
Toda la epidermis y Escara dura y coriácea Reepitelización
Escisión e quemaduras por llama,
3ER GRADO dermis hasta tejido indolora. Color negro, blanco procedente de
injertos de piel quemaduras eléctricas/
celular subcutáneo o rojo intenso los bordes de la
quimicas
herida

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8. ANEXOS
Escisión e
Exposición visible del tejido Quemaduras por llama,
Músculo, hueso o injertos del
4TO GRADO comprometido quemaduras eléctricas /
cerebro tejido
No hay barrera químicas
comprometido
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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17. Kumar P, D’Souza J, Bhaskara KG, Bharadwaj S. Serum protein level in conjunction with serum albumin/globulin ratio as an indicator of severity of
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8. ANEXOS
18. Tanaka H, Hanumadass M, Matsuda H, Shimazaki S, Walter RJ, Matsuda T. Hemodynamic effects of delayed initiation of antioxidant therapy
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23. Shaw J et al. The clinical effect of topical phenytoin on wound healing: a systematic review. British journal of Dermatology. 2007; 157: 997-1004.

COLABORADOR: ANA PATRICIA SAADE LEMUS - MEDICO INTERNO (UNIVERSIDAD DEL ROSARIO).

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