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EPS SURAMERICANA S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 26014772
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Fecha 25/10/2019 07:50:02 IPS Atiende 27 - CIS COMFAMA ENVIGADO - ENVIGADO
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Afiliado CC - 1006116997 GREISY LOREANA IPS Afiliado 27 - CIS COMFAMA ENVIGADO
GONGORA SANCHEZ
Diagnóstico R101 - DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR
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Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio VIERNES 25 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin SÁBADO 26 DE
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OCTUBRE DE 2019 OCTUBRE DE 2019
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1140853709 KHATHERINE PUELLO RODRIGUEZ
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Responsable
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Registro Médico 1140853709 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
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en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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