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TECNICAS DE VALORACION

DEL BIENESTAR FETAL


Dr. Javier La Madrid Rzuri
Profesor Auxiliar
Departamento de Salud y Comunidad

Generalidades
El feto es considerado como un paciente
intrauterino, y requiere acciones de
fomento, de proteccin y de recuperacin
de su salud.
La medicina perinatal, ha traido como
consecuencia una importante disminucin
de la mortalidad perinatal.
El periodo perinatal es el momento ms
vulnerable en la vida de un ser humano.

EL DIAGNOSTICO DE LA EDAD GESTACIONAL


CONSTITUYE UNO DE LOS OBJETIVOS
MAS IMPORTANTES
DEL CONTROL PRENATAL

La ultrasonografia es el procedimiento complementario de


mayor exactitud para el diagnstico de la edad gestacional

Aproximacion en la edad gestacional


LCR
+/4 dias
DBP +/- 7 dias (entre las semanas 12 y 16)
DBP +/- 21 dias (desde la semana 28 en adelante)

MONITOREO FETAL

Conjunto de mtodos que tratan de detectar cualquier


alteracin del medio interno fetal
durante el embarazo

Para el diagnstico del estado fetal


se dispone de :
Medios o elementos
clinicos

Medios o elementos de
laboratorio

HC y exploracin
clnica
Observacin del liquido
amnitico
Control y estudio de
los MF
Ecografa y
velocimetra Doppler
Cardiotocografa
Perfil Biofsico Fetal

Anlisis de rutina
Determinaciones
hormonales y
enzimticas
Pruebas de sobrecarga
y otros test.
Estudios en liquido
amnitico.

Historia y exploracin clnica

Maniobras de Leopold
Medicin de la altura uterina
Medicin del permetro abdominal
Auscultacin fetal
Exploracin clinica general: peso
materno, presin arterial, presencia
de edemas, etc.

Observacin del liquido amnitico


La amnioscopa es la observacin, al final
de la gestacin, de la posible presencia de
meconio o anomala del liquido amnitico.
El liquido amnitico que resulta teido de
meconio es signo actual o pasado de
sufrimiento fetal presente, persistente o
pasado.
Su ausencia o escasez, es expresin de
oligohidramnios.

Control y estudio de los


movimientos fetales
USTV permite observar actividad cardiaca
embrionaria a las 7 semanas de gestacin y
movimientos corporales fetales ms
coordinados hacia las 10 y 12 semanas de
gestacin.
A partir del segundo trimestre se aprecian
movimientos de rodamiento, estiramiento,
simples o aislados, del tronco o de las
extremidades.

Control y estudio de los


movimientos fetales
En la prctica clinica, lo que tiene
valor es la presencia, calidad y
frecuencia de los MF en un tiempo de
observacin determinado, la
existencia de periodos de reposo o
actividad y sobre todo su sincrona o
asociacin con otras actividades
fetales.

Control y estudio de los


movimientos fetales
Los MF, con su asociada aceleracin de la
FCF, asi como la alternancia cclica entre
episodios de baja o alta variabilidad en la
FCF, constituyen una clara indicacin del
ciclo de reposo-actividad fetal.
En el feto, la presencia de conducta se
define por la asociacin recurrente y
cambio simultneo de tres variables
conductuales: MF, FCF y movimientos
oculares.

CARACTERISTICAS DE LOS ESTADO DE CONDUCTA FETAL


Nijhuis, 1993; James and Pillai, 1993.
ESTADO

FCF

MOVIMIENTOS
CORPORALES

MOVIMIENTOS
OCULARES

1F

Escasa
variabilidad,
casi plana o
silente.

Ausentes o
incidentales

Ausentes

2F

Variabilidad
con
aceleraciones

Peridicos

Continuos

3F

Variabilidad
sin
aceleraciones

Ausentes

Presentes

4F

Variabilibad.
Aceleraciones
frecuentes y
prolongadas.
taquicardia
sostenida

Continuos

Presentes,
continuos

DURACION MXIMA EN MINUTOS DE LOS PERIODOS EN QUE LAS


DISTINTAS VARIABLES DE CONDUCTA PUEDAN ESTAR AUSENTES
DURANTE EL EMBARAZO. (Nijhuis, 1993.)

SEMANAS DE GESTACIN
VARIABLE

25-30

30-32

34-36

38-40

PATRON PLANO DE FCF

29

33

37

45

MOV CORPORALES AUSENTES

16

17

25

37

MOV OCULARES AUSENTES

25

26

28

36

MOV RESPIRATORIOS AUSENTES

14

68

105

122

Cardiotocografia
Es la forma usual de controlar los MF,
y sobre todo, su efecto sobre la FCF
(actividad y reactividad cardiaca
fetal)
Test no estresante (NST)
Test estresante (ST)

Cardiotocografia - NST
La respuesta aceleratoria cardiaca fetal es
desencadenada por la actividad motora del
feto, lo que traduce la indemnidad del
sistema nervioso fetal y de las vias
cardiorreguladoras.
La aceleracin de la FCF en relacin a los
MF est presente al menos desde las 28
semanas de gestacin, observndose
tambin hasta las 30 semanas
desaceleraciones transitorias y fisiolgicas.

Cardiotocografia - NST
Tiempo de registro: 20 minutos
En ese lapso el feto debe presentar, en
relacin a movimientos espontaneos, dos
respuestas cardioaceleratorias de 15 latidos
sobre la FCF basal, de 15 o ms segundos
de duracin.
Si se logra este objetivo, el resutado es
calificado como reactivo.
Si la respuesta es inferior o ausente, el
resultado se califica como no reactivo.

CARDIOTOCOGRAFIA - CST
Prueba estresante o de Pos.
Es la prueba de tolerancia a las contracciones
inducidas.
Permite la valoracin de los latidos cardiacos fetales
durante las contracciones uterinas.
Se usa oxitocina para inducir las contracciones
uterinas.
Se puede realizar tambin con la estimulacin del
pezn.
Mide la capacidad filtrante de la placenta y las
resevas fetales ante el estrs.
Debe cumplirse con determinados requisitos antes de
su aplicacin.

CARDIOTOCOGRAFIA - CST
Resultados
Negativo
ausencia de
desaceleraciones tardias
Positivo
>30% de las
contracciones provocan Dips tardos.
Sospechosa
<30% de las
contracciones provocan Dips tardos.

CARDIOTOCOGRAFIA - CST
DIP I

desaceleracin precoz

En espejo
Compresin ceflica

DIP II

desaceleracin tardia

Posterior a la contraccin
Insuficiencia placentaria

DIP III

desaceleracin variable

En cualquier momento
Distocia de cordn

PERFIL BIOFISICO FETAL

PARAMETROS
Movimientos corporales
Movimientos respiratorios
Tono fetal
Reactividad cardiaca fetal
Volumen de liquido amniotico

Manning, 1995.

FUNDAMENTOS DEL PBF


Valora mltiples variables biofsicas
fetales.
Identifica mejor el feto en riesgo de
dao in tero o muerte.
Mtodo mas directo y mas exacto que
clsicas y bioqumicas.
Combina recursos tecnolgicos:
-Ultrasonido.
-Cardiotocografa
-Doppler color

ACTIVIDADES BIOFSICAS
FETALES E HIPOXIA
Actividades Biofsicas Fetales
Embriognesis
-Tono Fetal (corteza, rea subcort)
8 sem
-Mov. Corp. (corteza: ncleos)
9 sem
-Mov. Resp. (C. ventral 4 ventrculo) 20 s
-Reactividad (Hipotl. Post y mdula) 28 s
Hipoxia

Marcadores de la Hipoxia Fetal


Marcadores
agudos
1. Reactividad
(TNS)
2. Mov.
Respiratorios.
3. Mov. Corporales.
4. Tono Fetal

Marcadores
Crnicos
1. Indice de Lquido
Amnitico (ILA)
2. Respuesta a la
contraccin
Uterina.

Indicaciones del Perfil Biofsicos


A. -Embarazo de Bajo riesgo:
PBF Basal de rutina en toda gestante > = a 35
sem.
B. - En Embarazo patolgico o de Alto Riesgo
para S.F:
- PBF Basal entre 30-32 sem.
- PBF Funcional y/o Hemodinmico:
- Si PBF Basal es Anormal entre las 30 y 32
semanas.
- Si PBF Basal es Normal entre las 35-39
semanas.

Indicaciones del Perfil Biofsico


Embarazos del Alto Riesgo

Enf. Hipertensiva del


Embarazo
(preeclampsia).
Diabetes
Isoinmunizacin Rh
Embarazo prolongado
Alterac. Volmen Liq.
Amn.
Hemorragia de 2 mitad
del embarazo
RPM
RCIU

Riesgo de Distoc.
Funicular
Riesgo de malform. Fetal
Mala Historia Obstetrica
Sd. Transfucion feto-fetal,
con crecimiento
asimtrico.
Envejecimiento placentario
Insuficiencia vascular
uterina
TNS/TS dudosos
PBF Basal anmalos

Perfil Biofsico Fetal


Diversos autores
1. Manning (1980)
(1987)
(1990)
2. Mannig mod.por Vintzileos
3. Vintzileos (1983)
4. Arduni y cols. (1985)
5. Sham y cols. (1989)
6. Carrera y cols. (1990) (PBF progresivo)
7. Huamn y cols. (1997) (PB Ecogrfico)

Perfil Biofisico Ecogrfico


Parmetros evaluados:
1. Movimientos fetales (MF)
2. Movimientos respiratorios (MR)
3. Tono Fetal (TF)
4. Frecuencia cardiaca basal (FCB) con modo TM.
5. Reactividad cardiaca (RC)
6. Volumen de lquido amnitico (LA)
7. Madurez placentaria.
Se asign puntuacin de 0 a 2 para cada parmetro, considerando el
resultado normal entre 11 y 14 y, como anormal el menor de 11.
Cuando no se poda observar espontneamente algunas actividades
biofsicas fetales, se realiz el estmulo vibroacustico, empleando una
bocina por 2 a 5 segundos.

Movimientos Respiratorios
Son episdicos y aumentan con edad
gestacional.
Normalmente presentes en el 40% del da
Aumenta: entre 1-7 am, entre 2 y 3 hora
post prandial.
Relacionado con produccion de glucocorticoide
materna (ciclo circadiano)
Cesa antes y durante el parto. Tambin en
hipoplaia pulmonar o distress respiratorio

Movimientos corporales
Factores influyentes
- Ciclos de Sueo-Vigilia: Los 4 estados de Nijhuis.
Ciclos de vigilia aumenta con EG
- Relacin horaria propia a cada feto
- Hiperglicemia y Estado Postprandial
- Estimulos externos (manual, EVA)
- Drogas Neurotropas:
- Cocaina y Narcticos
- Sedantes, analgsicos y Anests.
- Alcohol y Tabaco
- Hipoxia- Acidosis

Estados de Nijuis
Estado Fetal

F1

Sueo
Tranquilo

Mov. Corp.

ausente

Mov. Ojos

FCF

ausente

Lnea
base estable

F2 Sueo
activo

presente

presente

LB estable
Acelerac.

F3

Despierto
tranquilo

ausente

presente

LB estable

F4

Despierto
Activo

presente

presente

No es normal periodos de ms de una hora sin


movimientos corporales espontneos.

LB inestable
Acelerac.

Tono Fetal
Se busca movimientos de :
- Flexin y extensin de las
extremidades.
- Flexin y extensin de cabeza y
tronco
- Apertura y cierre de la mano
Es la ltimo actividad biofsica en
desaparecer en caso de Hipoxia.

Volmen de lquido Amnitico


Volmen de produccion
Del lquido Amniotico
12 sem
: 50 ml.
20 sem : 400 ml.
32-36 sem : 1000 ml.
>36 sem : <
40 sem : 500 ml.
42 sem : 100-200 ml.
Volmen de Liq. Amnitico
-

Pozo
I.L.A
Normal
2-8 cm
8-20
Oligoamnios < 2 cm <8
Polihidramnios > 8 cm >20

Reactividad Cardiaca

Las aceleraciones indican REACTIVIDAD


CARDIACA
Criterios: > = a 2 aceleraciones en 10 min ,
> = a 5 aceleraciones en 30 min ,
> = a 6 aceleraciones por 10
movimientos corp.
Una aceleracin > = a 3 min. Luego
de una estimulacin externa (manual, EVA)

Grado de Madurez Placentaria


Condicin Puntaje
Normal
(2 pt)
Sospechoso (1 pt)
Riesgo
(0 pt)

Placenta
Grado 0,1 2 Grannum
Ubicacin posterior
Grado 3 de Grannum

FCF Basal
Considera rangos de normalidad
entre 120-160 lpm.
Bradicardia <120
Taquicardia >160
Sirve de referencia para determinar
la FCF reactiva.

Perfil Biofsico
El PB Progresivo consta de tres perfiles de aplicacin
sucesiva. A mayor riesgo ms sofisticacin del
procedimiento, que debe efectuarse en forma
escalonada.
Los tres perfiles parciales de PBP son:
- Perfil Biofsico Basal (requiere equipo de ecografia
simple y timbre o bocina)
- Perfil Funcional (requiere equipo de ecografa/dopler,
monitor cardiotocogrfico y timbre/bocina)
- Perfil Hemodinmico (requiere ecgrafo de alta
resolucin con doppler color)

Perfil Biofsico Progresivo


Estrategia diagnstica:
- PB BASAL (PBB) en todas las gestaciones de
bajo riesgo a las 35 sem. Y en alto riesgo a las
30-32 sem.
- PB Funcional (PBF) en los embarazos de bajo
riesgo solo SI el PBB es patolgico.
- En los embarazos de alto riesgo a las 35 sem.,
que incluye doppler umbilical.
- PB HEMODINAMICO (PBH) solo si el perfil
funcional es patolgico.

Perfil Biofsico Progresivo


Como?????

Qu????

Para qu?????

PB BASAL
(Ecgrafo, timbre)

PB FUNCIONAL
(Cardiotocgrafo,
Ecgrafo/Doopler,
timbre)

PB HEMODINAMICO
Ecgrafo con Dopler
color, de alta
resolucin.

Circ. Ceflica
Circ. Abdom.
Placenta
ILA
Irritab. refleja

CTG
Irrit. Refleja (EVA)
Tono fetal
Mov. Corporal
Doppler Umbilical

OVF
OVF
OVF
OVF

Primera
Prueba Basal

Evaluacin
Neurolgica fetal

Ultima evaluacion, ve
etapas de centralizac.

Umbilical
Aorta Torcica
Cartida
Cerebral Media

Perfil Hemodinamico
Indice de Resistencia IR
Arteria umbilical
Aorta Torcica
Arteria Cartida
Arteria carebral media

Normal
< P. 96
<P. 96
> P. 6
> P. 6

Anormal
>P. 96
> P.96
>P. 6
>P. 6

-Si PBH NORMAL: No existe evidencia de Hipoxia Fetal.


Si PBH ANORMAL: Existe redistribucion del volumen cardiaco, con
centralizacion del flujo cerebral que debe interpretarse como asfixia
fetal.
1. Si el feto es maduro, debe decidirse el parto antes que la
centralizacin del flujo avance.
2. Si el feto es inmaduro, posibilidad de cordocentesis maduracion
pulmonar rapida y cesrea.

Inconvenientes de los perfiles


biofsicos

Desiciones de manejo basadas solo en el


puntaje final del PBF. Mejor es valorar las
variables afectadas.
Inexperiencia del Ecografista (Eco Nivel 1) y
falla de tcnia.
Excluir la reactividad cardiaca fetal (TNS), le
resta precisin.
Intervalo de las pruebas BF.
Demora en la actuacin rpida ante un Test
claramente patolgico.

Precocidad en el diagnostico de
Hipoxia
1 Fluxometra
4-6 sem
2 T.S. (reserva Placent.) 1-2 sem
3T.N.S ( reactividad Card) 2-4 sem
4 P.B.F (Actividades biofsica y
marcador crnico)
5 Control Clnico de los movimientos
fetales.

Conclusiones
El perfil Biofsico Fetal, con sus
diferentes esquemas, junto con la
cardiotocografia, han mejorado la
capacidad diagnstica predictiva del
compromiso fetal anteparto.
El advenimiento de la flujometria
Doppler ha mejorado an ms el
valor diagnstico del PBF tradicional.

Finalmente
El objetivo final de todas las
Pruebas de Bienestar Fetal es
tener:
BEBES SANOS Y PADRES
FELICES !!!

FLUJOMETRIA DOPPLER
Permite valorar el flujo sanguineo en
diversos vasos sanguineos del feto y
de la madre.
Arteria umbilical
Arteria cerebral media
Arteria uterina

ECOGRAFIA 4D