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Capítulo 13.
EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN FETAL DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO
FISIOPATOLOGÍA
Durante el trabajo de parto todos los fetos deben ser monitorizados, ya que se encuentran en riesgo
de desarrollar hipoxemia y acidemia. Durante las contracciones uterinas el flujo de sangre al espacio
intervelloso desaparece transitoriamente, de modo que el intercambio gaseoso materno-fetal se reduce. Por
otro lado, en caso de rotura de membranas se produce una disminución en el líquido amniótico que puede
ocasionar compresión del cordón umbilical. Los fetos sanos están preparados para soportar estos episodios
repetidos de reducción de la oxigenación, pero algunos de ellos (especialmente los prematuros o con
restricción de crecimiento) no toleran esta situación y desarrollan hipoxemia, acidemia y potencialmente,
daño neurológico.
La monitorización fetal intraparto consiste en evaluar los cambios de la frecuencia cardiaca fetal en
relación con las contracciones uterinas durante el trabajo de parto. Su objetivo es detectar precozmente
aquellos fetos en riesgo de hipoxemia y acidemia. Esto es posible, ya que, en respuesta a la hipoxia, los fetos
presentan inicialmente taquicardia, luego desaceleraciones y finalmente bradicardia.
AUSCULTACIÓN INTERMITENTE
Este método se utiliza en embarazos de bajo riesgo y consiste en
auscultar los latidos mediante el estetoscopio de Pinard (Figura 1) durante
un minuto después de una contracción uterina. La auscultación se repite cada
15 minutos durante la fase de dilatación y cada 5 minutos durante la fase de
expulsivo.
o Auscultación normal: 110-160 lpm

o Auscultación anormal
▪ Basal ≤ 110 lpm
▪ Basal ≥ 160 lpm
▪ Desaceleraciones
MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA FETAL INTRAPARTO (MEFI) o CARDIOTOCOGRAFÍA (CTG)
Corresponde a un monitoreo
electrónico y un registro continuo de la
frecuencia cardiaca fetal (línea
superior) y contractilidad uterina (línea
inferior) manteniendo un registro
gráfico en un papel termosensible
(Figura 2). El papel es centimetrado,
cada par de cuadrados pequeños es un
centímetro en el eje horizontal, y la
velocidad del registro se efectúa a 1
cm/min.
Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Duodécima Edición. 2021.
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Decisión de Uso de la Cardiotocografía (CTG)

No todas las mujeres requieren cardiotocografía (Figura 3). Se ha estudiado la eficacia y seguridad de
la CTG vs la auscultación intermitente para monitoreo del bienestar fetal durante el trabajo de parto y
resultaron equivalentes. El uso del CTG se relaciona con un aumento de la tasa de cesárea y de parto
instrumental (fórceps). El único resultado perinatal que ha demostrado mejoría con el uso del CTG es la tasa
de convulsiones en el periodo neonatal (reducción en 50%), pero sin cambios en el desarrollo neurológico a
largo plazo. El uso del CTG, comparado con auscultación intermitente no se asocia a reducción de Apgar bajo
o asfixia perinatal.
Las embarazadas sanas, sin factores de riesgo (materno o fetal), con embarazos de término, y trabajo
de parto en evolución
espontánea sin anestesia
peridural, y con un patrón
normal de latidos cardíacos
fetales pueden ser
monitorizadas de modo seguro
con auscultación intermitente.
Por el contrario, aquellas
embarazadas con factores de
riesgo, o que requieren manejo
activo del trabajo de parto,
deben ser monitorizadas
mediante la cardiotocografía.
Como se observa en la figura 3,
si la auscultación intermitente
muestra alteraciones, el resto
del trabajo de parto se debe
monitorizar con CTG.
Factores de Riesgo: si una paciente presenta algunos de los factores de riesgo de la siguiente tabla, ya sean
previamente existentes o desarrollados durante el trabajo de parto, es obligatorio el uso de CTG
Maternos Fetales Intraparto

Cesárea previa RCF Aceleración ocitócica
Preeclampsia Prematuridad Analgesia epidural
Post término OHA Sangrado vaginal
RPO Doppler umbilical alterado Fiebre materna/ Infección
Inducción Embarazo múltiple Meconio
Enfermedades médicas Isoinmunización Inducción
Obesidad mórbida RPO prolongada
Auscultación intermitente alterada
Características técnicas de la cardiotocografía

Existen cinco características de esta prueba que deben tenerse en cuenta al momento de su uso o
interpretación:
● El análisis es visual.
● Se puede usar un electrodo cefálico (en cuero cabelludo fetal) o doppler externo. Ambos tienen igual
utilidad.
● La dinámica uterina y la frecuencia cardiaca fetal deben ser observadas.
● La evaluación debe ser en el contexto de la situación clínica.
● Los monitoreos son evolutivos. El análisis e interpretación que se hace en un momento dado sirve
para predecir el estado de oxigenación actual del feto, pero esto puede cambiar en el período
siguiente (mejorar o empeorar).
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Análisis de la Cardiotocografía
El análisis del MEFI se efectúa en tres etapas:
1. Descripción de los cinco parámetros del MEFI
2. Análisis del estado de normalidad/anormalidad de los cinco parámetros
3. Obtener una conclusión: esto es clasificar el MEFI en uno de tres grupos:
● Normal – Sospechoso – Patológico (clasificación actual)
Descripción de los cinco parámetros del MEFI y análisis de su normalidad
1. Contracciones Uterinas: número de contracciones

uterinas en un periodo de 10 minutos (Figura 4). Se debe
observar el comportamiento por 30 minutos y
eventualmente hacer un promedio.
Patrón de normalidad
● Normal: 4-5 contracciones uterinas/10 min.
● Alterado:
● Hiposistolía: < 3 contracciones /10 min.
● Taquisistolía: > 6 contracciones /10 min.
Causas de Taquisistolía
● Uso de misoprostol
● Uso de ocitocina
● DPPNI
● DCP (Desproporción cefalopélvica)
● Infección intraamniótica
● Meconio
2. Frecuencia Cardíaca Basal: corresponde al promedio de

la FCF expresada en latidos por minutos (lpm), excluyendo
las aceleraciones y desaceleraciones (Figura 5). Se
determina considerando una ventana de 10 minutos, en la
que debe haber por lo menos 2 minutos de FCF estable, no
necesariamente continuos. De lo contrario esta es
indeterminada, y debe considerarse la ventana previa.
Patrón de normalidad:
● Normal: 110-160 lpm
● Alterado:
● Bradicardia: <110 lpm
● Taquicardia: >160 lpm
Causas de Bradicardia Causas de Taquicardia

● Anestésicos ● Fiebre materna
● Hipotensión materna ● Infección intraamniótica (IIA).
● Expulsivo ● Corioamnionitis
● Taquisistolía ● Betamiméticos
● Hipertonía ● Hipoxia
● DPPNI ● Movimientos fetales activos
● Prolapso de cordón
● Hipoxia
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3. Variabilidad de la Frecuencia Basal: Es uno de los parámetros más

importantes (por su correlación con el estado acido base fetal), y
corresponde a fluctuaciones menores de la frecuencia basal que son
irregulares en amplitud y frecuencia. Se mide, como se observa en esta
ilustración, estimando la diferencia en latidos promedio entre el nivel
mayor y el menor de la fluctuación en un minuto de trazado. Se
determina en una ventana de 10 minutos, excluyendo aceleraciones y
desaceleraciones (Figura 6).
● Normal: Variabilidad moderada: 6 - 25 lpm
● Alterado:
● Variabilidad reducida: ≤5 lpm
● Variabilidad marcada o saltatoria: >25 lpm
Causa de Variabilidad Reducida: Se explica por disminución de la actividad a nivel del SNC o falta de respuesta
del SNA. Algunas de sus causas son:
o Administración de Sulfato de magnesio a la madre
o Administración de Parasimpaticolíticos
o Anestesia general
o Administración de benzodiacepinas o barbitúricos
o Uso de Cocaína
o Sueño fetal
o Hipoxia
o Hipoglicemia
o Alteraciones
anatómicas del SNC (Ej.:
anencefalia,
hidrocefalia,
holoprosencefalia)
o Embarazo < 28 semanas
(falta de madurez
propia de la edad gestacional)
4. Aceleraciones: corresponden a aumentos transitorios y abruptos de la basal, iguales o mayores a 15 lpm

que duran 15 segundos o más (Figuras 7 y 8). En
embarazos menores de 32 semanas, se define
como un aumento de ≥ 10 lpm por ≥ 10 segundos.
Se considera una aceleración prolongada
aquella que dura entre 2 a 10 minutos. Un
aumento que se mantiene por más de 10 minutos
debe considerarse como un cambio de la FCB.
● Normal: presencia de aceleraciones. Una
CTG con aceleraciones demuestra
ausencia de hipoxemia/acidemia fetal.
La ausencia de aceleraciones carece de
significado cuando el resto de los
parámetros son normales.
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5. Desaceleraciones: corresponden a episodios transitorios de disminución de la basal, iguales o mayores a

15 lpm que duran 15 o más segundos. La CTG debe observarse durante 30 minutos para descubrir cuál es el
patrón predominante de las desaceleraciones, es decir el tipo de desaceleraciones que se presenta en más
del 50% de las contracciones.
Las desaceleraciones se clasifican en:

● Desaceleraciones periódicas
o Precoces
o Tardías
● Desaceleraciones variables
o Simples
o Complejas
● Otras desaceleraciones
o Desaceleración prolongada
o Bradicardia
o Sinusoidal
Desaceleraciones periódicas: son aquellas de tipo uniforme y repetido, es decir, cada desaceleración tiene
una forma similar a las otras. Se clasifican en:
• Precoces: desaceleraciones uniformes, simétricas, de descenso gradual, repetidas, y periódicas que
comienzan y terminan con la contracción. Su nadir coincide con el acmé de la contracción (Figura 9 y 10).
Se asemejan a una “V”. Requieren de variabilidad normal. El grado de profundidad de la desaceleración
no se correlaciona con una mayor sospecha de alteración del bienestar fetal. Son producidas por
compresión de la cabeza fetal, lo cual produce estimulación vagal directa.
• Tardías: desaceleraciones uniformes, simétricas, con descenso gradual. Son repetidas pero desfasadas
respecto a la contracción. Son morfológicamente iguales a las desaceleraciones precoces, pero comienzan
en la mitad o al final de la contracción. Entre el acmé de la contracción y el nadir de la desaceleración
existe una diferencia (decalaje) > 20 segundos (Figura 9 y 11). Indican hipoxia o acidosis fetal. Su
mecanismo es mediante estimulación de quimiorreceptores que inducen una respuesta vagal. Esto puede
o no sumarse a depresión cardiaca directa.
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Desaceleraciones Variables
Son desaceleraciones variables en su forma y relación con las
contracciones (Figura 12). Cada desaceleración tiene una forma
distinta a las siguientes, su sincronía y morfología es inconstante.
Las desaceleraciones variables se caracterizan por descenso
abrupto de la FCF (menos de 30 segundos entre el comienzo y el
nadir), y su inicio, profundidad y duración varía con las
contracciones sucesivas. Pueden presentar un fenómeno
aceleratorio antes y después de la desaceleración (“hombros”)
(Figura 13). Las desaceleraciones variables pueden ser profundas,
pero siempre duran menos de 2 minutos (Figura 14).
Se explican por compresión del cordón, lo cual conduce a
una respuesta vagal mediada por barorreceptores.
NOTA: antes del 2015, las desaceleraciones variables se clasificaban en simples o complejas. Sin embargo,
como veremos al final de este capítulo, el diferenciar entre variables simples y complejas, carece de utilidad
en la interpretación de la CTG actual.
Otros Tipos de Desaceleraciones
● Desaceleración Prolongada: Corresponde a

una desaceleración que se prolonga por más
de 2 minutos y menos de 10 minutos (Figura
15 y 16).
● Bradicardia Mantenida: Desaceleración que
se prolonga por más de 10 minutos (Figura
17).
● Patrón Sinusoidal: Corresponde a una
oscilación regular de la basal que simula una
onda sinusoidal. Este patrón ondulante,
dura al menos 10 minutos, tiene una
frecuencia de 3 a 5 ciclos por minutos y una
amplitud de 5 a 15 lpm sobre y bajo la basal.
La variabilidad está ausente. Su presencia
siempre es sinónimo de una anormalidad en la monitorización electrónica fetal intraparto. El patrón
sinusoidal se produce como consecuencia de anemia fetal grave.
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Clasificación de la Cardiotocografía
Una vez descritos los cinco parámetros de la CTG, y analizados estos respecto de su normalidad o
anormalidad, es necesario obtener una conclusión respecto del trazado, lo que equivale a clasificar a la CTG
en una de tres categorías. Cada categoría busca estimar el riesgo de hipoxemia/acidemia fetal.
Hasta el año 2016, usábamos la clasificación propuesta por Sociedad de Medicina Materno Fetal
Norteamericana (SMMF) y el Instituto de Salud Norteamericano (NIH), que en el 2008 clasificó las CTG en
categoría I, II o III. Actualmente, utilizamos la nueva clasificación propuesta en el 2015 por la Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), que categoriza las CTG intraparto en: normal, sospechoso y
patológico.
El principal problema del sistema SMMF/NIH era la determinación de variabilidad ausente
(fluctuación indetectable de la basal) o mínima (≤5 lpm), pues esa diferencia permitía clasificar la
cardiotocografía en categoría II o II. EL nuevo sistema FIGO establece un solo criterio en este tema:
Variabilidad Reducida: ≤5 lpm.
Clasificación Cardiotocografía FIGO 2015

Basal Variabilidad Desaceleraciones
Normal 110-160 lpm 5 – 25 lpm Ausentes
Sospechoso Carece de al menos una de las características de normalidad, pero sin características de
patológico
Patológico < 100 lpm Reducida > 50 min Tardías o prolongadas reiteradas
Aumentada > 30 min > 30 min si variabilidad normal
Sinusoidal > 30 min > 20 min si variabilidad disminuida; o
Una prolongada > 5 minutos
Significado clínico de la CTG
● NORMAL (Figura 18). Una cardiotocografía normal es un potente predictor de normalidad del estado
ácido-base del feto al momento de la observación. La presencia de aceleraciones no es esencial, pero su
existencia confirma el bienestar fetal. No requiere de ningún tipo de intervención específica. La
probabilidad de hipoxia fetal es 0%
● SOSPECHOSO (Figura 19). En esta categoría la cardiotocografía es un pobre predictor de anormalidad del
estado ácido-base fetal, por lo que su asociación con hipoxemia o acidemia es irregular. Suponemos que
el riesgo de hipoxemia/acidemia fetal, en presencia de un monitoreo sospechoso es entre 10-30%. En
este caso, se requiere de evaluación clínica, vigilancia continua e intervenciones que permitan asegurar
la normalidad ácido-base fetal.
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● PATOLÓGICO (Figura 20). En este caso, la cardiotocografía es un potente predictor de anormalidad del
estado ácido-base del feto al momento de la evaluación. Se estima que, en este escenario, más del 50%
de los fetos presentarán hipoxemia/acidemia. Es necesario una evaluación rápida y reanimación fetal. Si
no se normalizara el monitoreo con las medidas básicas de reanimación en 15-20 minutos, se deberá
conducir al parto de la manera más expedita posible.
Estado Fetal No Tranquilizador

El manejo de la cardiotocografía alterada (sospechoso o patológico) no consiste en “la interrupción
del embarazo por la vía más expedita”, sino que en un correcto esquema de evaluación y aplicación de
medidas que pueden colaborar a normalizar el monitoreo; a este conjunto de medidas se les llama: Maniobras
de Reanimación Intrauterina, y apuntan a mejorar el transporte de oxígeno hacia el feto.
Por años, la CTG alterada, especialmente en presencia de meconio, condujo al diagnóstico de
Sufrimiento Fetal Agudo (SFA). Este diagnóstico ha sido desechado, pues es poco preciso (no existe consenso
en cuándo usarlo) y tiene baja capacidad predictiva (la gran mayoría de las veces que se formulaba el
diagnóstico de SFA, el feto se encontraba con oxigenación normal).
Como se indicó antes, la CTG alterada no hace el diagnóstico de hipoxemia/acidemia fetal, sino que
indica que existe un riesgo de hipoxemia (10-50%), por esto se sugiere que, ante la presencia de un monitoreo
alterado, en presencia o ausencia de meconio espeso, debe formularse el diagnóstico de Estado Fetal no
Tranquilizador. Este diagnóstico se refiere a que no se puede certificar el bienestar fetal y que se deben tomar
acciones de forma inmediata, como es la reanimación fetal intrauterina y eventualmente la interrupción del
embarazo (parto o cesárea).
Asfixia Perinatal
El viajo concepto de sufrimiento fetal agudo o el actual de estado fetal no tranquilizador, no son
sinónimos de asfixia perinatal. El feto con cardiotocografía alterada no necesariamente se encuentra en
condición grave o en riesgo de daño.
Asfixia perinatal es la condición fetal o neonatal secundaria a déficit de aporte de oxígeno tisular, que
lleva a hipoxemia, hipercarbia y acidosis metabólica progresiva. El diagnóstico de asfixia perinatal se formula
después del parto, y hace referencia a un fenómeno de hipoxia fetal intraparto suficiente como para causar
daño neurológico. Su diagnóstico requiere que se cumplan 4 criterios bien precisos. Un recién nacido que nace
con mal esfuerzo respiratorio e hipotónico, pero que no cumple con criterios de asfixia perinatal, será
diagnosticado como depresión neonatal.
Criterios diagnósticos de Asfixia Perinatal según la ACOG

• pH de arteria umbilical < 7.0 (tomado en el cordón umbilical pinzado) o BE ≥12 mmol/L, o ambos.
• Test de Apgar ≤ 5 a los 5 y 10 minutos
• Daño cerebral en la RNM (resonancia nuclear magnética).
• Evidencia de disfunción multiorgánica consistente con encefalopatía hipóxico-isquémica.
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Manejo de la cardiotocografía alterada
1. Diagnóstico de la causa de alteración del monitoreo
● Tacto vaginal + RAM (rotura artificial de membranas): permite encontrar la causa del problema y conocer
la cercanía al parto vaginal. Ejemplos:
o Dilatación avanzada (≥ 8 cm): orienta a compresión de la cabeza fetal. Habitualmente se
manifiesta como bradicardia o desaceleraciones precoces.
o Prolapso de cordón umbilical: debido a compresión del cordón aparecen desaceleraciones
variables simples.
o Sangrado con hipertonía uterina y taquisistolía: sugiere DPPNI.
o Meconio: es importante considerar que su relevancia está en el hallazgo de meconio espeso.
Otros tipos de meconio no tendrían mayor relevancia clínica.
● Vigilancia de la dinámica uterina: la taquisistolía produce alteraciones del monitoreo secundarias a la
reducción de la oxigenación fetal.
● Vigilancia de la hemodinámica materna: la hipotensión materna reduce el flujo sanguíneo a la placenta y
ello conduce a hipoxemia fetal.
2. Maniobras de reanimación intrauterina
● Corregir hipotensión
o SRL o Fisiológico: aporte rápido por vía periférica. Se sugiere administrar 500 o 1000 ml de suero
en 20 a 30 minutos. La administración de suero corrige la hipotensión y también mejora la
oxigenación fetal.
o Si la lateralización y volemización no corrige la hipotensión, debe administrarse 10 mg de
efedrina e.v.
● Lateralización materna
o Mejora el flujo sanguíneo al útero (Figura 21) y descomprime el cordón umbilical atrapado entre
las partes fetales y la pared uterina. Se ha demostrado que la lateralización materna, mejora
significativamente la oxigenación fetal. Puede ser a izquierda o derecha. Si hacia un lado no
mejora, lateralizar hacia el otro lado.
● Oxigenación
o Mascarilla: O2 10 L/min.
o Administrar por 10-30
min; la hiperoxigenación
prolongada puede ser
deletérea.
o La oxigenación materna en
presencia de un MEFI
alterado, mejora la
monitorización y el pH
fetal y aumenta la
saturación de oxígeno fetal.
● Suspender ocitocina
o En presencia de un MEFI alterado, la suspensión de la administración de ocitocina endovenosa
reduce el riesgo de hospitalización en UCI neonatal, APGAR bajo y riesgo de cesárea por estado
fetal no tranquilizador.
o Si se han administrado prostaglandinas vaginales (ej. dinoprostona o misoprostol), debe hacerse
un esfuerzo por retirarlas.
● Tocolisis de emergencia
o Consiste en la administración de un fármaco que detenga las contracciones uterinas,
permitiendo que el feto mejore su oxigenación y recupere el bienestar.
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o Se debe indicar la tocolisis de emergencia como maniobra de reanimación intrauterina en

presencia o en ausencia de taquisistolía.
o Se debe administrar Nitroglicerina ev en bolos de 100-150 µg. Puede administrarse hasta 400 µg
en un episodio de alteración de la cardiotocografía. Las ampollas de nitroglicerina contienen 0.5
mg en 10 ml. Por lo tanto, 1 ml de nitroglicerina equivale a 50 µg.
o Otra opción es el uso de fenoterol e.v. en dosis de 5-15 µg
3. Vigilar evolución de la CTG luego de 30 minutos
● Normalización CTG (Normal, bienestar fetal)

o Continuar trabajo de parto
o Reiniciar la aceleración oxitócica
● CTG persiste alterada (sospechoso o patológico)
● Interrupción del embarazo por la vía más expedita (vaginal, fórceps o cesárea), efectuando el
diagnóstico de Estado Fetal No Tranquilizador
4. Bradicardia Mantenida
En el caso de una bradicardia mantenida (una vez implementadas las medidas de reanimación), no es
posible una espera prolongada, y debe procederse a la interrupción del embarazo antes de 10 minutos
de bradicardia. En fetos con cardiotocografía previa Normal, si el parto se produce antes de 10 minutos
de bradicardia, es esperable que los gases en arteria umbilical estén en rango normal.
Aplica los conocimientos obtenidos en este capítulo con casos clínicos en el módulo de autoinstrucción
de Monitorización Electrónica Fetal Intraparto, MEFI que se encuentra en la página web: http://medicina.uc.cl
Para consulta rápida, explicamos la clasificación antigua de las CTG/MEFI:
Patrón de normalidad en Variabilidad

● Normal: Variabilidad moderada: 6 - 25 lpm
● Alterado:
● Variabilidad ausente: fluctuación indetectable de la basal.
● Variabilidad mínima: ≤5 lpm
● Variabilidad marcada o saltatoria: >25 lpm
Clasificación del MEFI SMMF – NIH 2008

Categoría I LCF en rango normal y variabilidad moderada
Ausencia de desaceleraciones tardías o variables
Puede tener desaceleraciones precoces
Puede o no tener aceleraciones
Categoría II Todos los demás
Categoría III Variabilidad Ausente más uno de los siguientes:

Desaceleraciones tardías recurrentes
Desaceleraciones variables recurrentes
Bradicardia
Patrón Sinusoidal (sugerente de anemia fetal)
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Resumen
Generalidades
• Monitorización intraparto: consiste en evaluar cambios de la FC fetal en relación con las CU en el TP
• Auscultación intermitente: usado en embarazos de bajo riesgo, con el estetoscopio de Pinard y durante
1 minuto posterior a una CU. Se repite c/ 15 minutos en la fase de dilatación, y c/ 5 minutos en
expulsivo
o Auscultación normal: 110-160 lpm
o Auscultación anormal: desaceleraciones o un basal ≥160 lpm o ≤ 110 lpm
Monitorización electrónica fetal intraparto (MEFI) o cardiotocografía (CTG) vs Auscultación Intermitente
• Auscultación intermitente: si no hay factores de riesgo, es embarazo de término, con TP espontáneo
sin anestesia peridural y con patrón normal de LCF
o Si hay alteración a la auscultación, el resto del TP se continúa con CTG
• CTG: en toda paciente con factores de riesgo o que requiera manejo activo del TP
Análisis de parámetros MEFI:
• Contracciones uterinas: Nº de contracciones en 10 min.
o Normal: 4-5 CU/10 min
o Alterado: Hiposistolía: ≤3 CU/10 min o Taquisistolía: ≥6 CU/10 min
• Frecuencia cardíaca basal (FCB):
o Normal: 110-160 lpm
o Alterado: Bradicardia: <110 lpm o Taquicardia: >160 lpm
• Variabilidad de la Frecuencia basal:
o Normal: variabilidad moderada, de 6-25 lpm
o Alterado: Variabilidad reducida: ≤5 lpm o Variabilidad marcada o saltatoria: >25 lpm
• Aceleraciones: aumento transitorio y abrupto de la frecuencia basal.
• Desaceleraciones: baja transitoria de la FCB ≥15 lpm o por ≥15s. Se clasifica en:
o Desaceleraciones periódicas: las de tipo uniforme y repetido (similares entre ellas)
▪ Precoces: se producen por compresión de la cabeza fetal
▪ Tardías: indican hipoxia o acidosis
o Desaceleraciones variables: dadas por la compresión del cordón. Varían en su forma y en su
relación con las CU, pueden ser profundas, pero siempre duran <2 minutos
o Otras desaceleraciones:
▪ Desaceleración prolongada: desaceleración entre 2 y 10 min
▪ Bradicardia mantenida: desaceleración por >10 min
▪ Patrón sinusoidal: patrón ondulante regular, de al menos 10 minutos, con una
frecuencia de 3-5 ciclos/min y una amplitud de 5-15 lpm sobre y bajo la basal
Clasificación de la CTG
• Normal: Potente predictor de normalidad ácido/base fetal.
• Sospechoso: Pobre predictor de anormalidad ácido/base
• Patológico: Potente predictor de anormalidad del estado ácido/base
Estado fetal no tranquilizador
• CTG alterada, con o sin meconio. No hace diagnóstico de hipoxemia/acidemia, solo indica el riesgo.
Manejo de la CTG alterada:
• Diagnóstico de la causa de alteración: Tacto vaginal + RAM; Vigilancia de la dinámica uterina; Vigilancia
de la hemodinamia materna
• Maniobras de reanimación intrauterina: Corregir hipotensión: con SF o RL, 500-1000 mL en 20-30 min
vía periférica; Lateralización materna; Oxigenación: mascarilla de O2 10 L/min por 10-30 min;
Suspender oxitocina; Tocolisis de emergencia (Nitroglicerina IV en bolos 100-150 µg)
• Vigilar evolución de la CTG luego de 30 minutos: Si CTG normal, el trabajo de parto continua y se
eventualmente se reinicia la aceleración ocitócica. Si CTG persiste sospechosa o patológica, se procede
a la atención del parto por la vía más expedita (parto, fórceps o cesárea).
Score MAMÁ y
claves obstétricas
Protocolo
2017
Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Score MAMÁ y claves obstétricas, Protocolo. Quito:
Ministerio de Salud Pública, Gerencia Institucional de Implementación de Disminución Mortalidad
Materna. 2017. p 69: tabs: gra 18 x 25 cm.
ISBN XXXXXXXXX
1. Score MAMÁ 4. Hemorragia obstétrica

2. Riesgo obstétrico 5. Trastornos hipertensivos
3. Claves obstétricas 6. Sepsis obstétrica
Ministerio de Salud Pública

Av. República de El Salvador N36-64 y Suecia
Quito - Ecuador
Teléfono: (593) 2 381 4400
www.salud.gob.ec
Edición general: Dirección Nacional de Normatización
Este protocolo ha sido desarrollado por profesionales del Sistema Nacional de Salud expertos en la
materia, bajo la coordinación de la Gerencia Institucional de Implementación de Disminución
Mortalidad Materna y la Dirección Nacional de Normatización del Ministerio de Salud Pública.
Publicado en XXXX 2017

ISBN XXXXX
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Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorización escrita,
con fines de enseñanza y capacitación no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Cómo citar este documento: Ministerio de Salud Pública del Ecuador, Score MAMÁ y
claves obstétricas, Protocolo. Primera edición. Quito: MSP, Gerencia Institucional de
Implementación de Disminución Mortalidad Materna, 2017. Disponible en: http://www.
salud.gob.ec

Impreso en:
Corrección de estilo:
Impreso en Ecuador - Printed in Ecuador
Autoridades del Ministerio de Salud Pública
Dra. Verónica Espinosa, Ministra de Salud Pública

Dr.Fernando Cornejo, Viceministro de Gobernanza de la Salud.
Dra. Jakeline Calle, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Pública
Dr. Paúl Proaño, Subsecretario Nacional de Provisión de Servicios de Salud
Dra. Martha Gordón, Directora Nacional de Normatización
Dra. Patricia Macias, Gerente Institucional de Implementación de Disminución de Mortalidad
Materna
Equipo de Redacción y Autores
Dra. Jakeline Calle, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Pública

Dra. Paulina Ríos, Universidad Central del Ecuador, Quito
Dr. Vicente Yuen Chon, médico gineco-obstetra, Hospital IESS, Guayaquil
Dr. Lino Rojas, médico gineco-obstetra, Hospital Provincial General Docente de Riobamba,
Riobamba
Dr. Javier Rivadeneira, médico gineco-obstetra, Hospital Gineco Obstetrico Luz Elena Arismendi,
Quito
Md. Cristina Pareja, médica, Quito
Dr. Paul Alejandro León, médico emergenciologo, Quito
Dra. Saskia Villamarin, médica gineco-obstetra, Hospital Gineco Obstetrico Luz Elena Arismendi,
Quito
Dr. Jorge Bejarano, médico, Municipio del Distrito Metropolitano de Quito.
Dra. Martha Sarango, médica gineco-obstetra, Hospital Básico de Yaruquí Alberto Correa Cornejo,
Quito
Obst. Julia Cuello, obstetriz, Hospital Básico de Yaruquí Alberto Correa Cornejo , Quito
Equipo de revisión y validación
Bqf. Romina Acevedo, analista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos, Quito
Dr. Francisco Ayala, analista, 23D02, MSP
Dr. Yandry Báez, analista 23D03, MSP
Mgs. Diana Barreno, analista, Gerencia Institucional de Implementacion de Disminución de
Mortalidad Materna, Quito
Dra. Jenny Benalcázar, médica gineco-obstetra, Hospital Gineco-obstétrico Isidro Ayora, Quito
Obst. Nelly Briceño, obstetriz, Hospital General Pablo Arturo Suarez, Quito
Obst, Susana Brito, obstetriz, 09D05, MSP
Obst. Elizabeth Carchi, 09D04, MSP
Obst. Jacqueline Carrión, obstetríz, Centro de Salud Catamujo.
Ing. Myrian Cedeño, analista 13D04, MSP
Lcda. Silvana Cedeño, enfermera, 08D06, MSP
Lcda. Laura Chóez, analista,13D04, MSP
Obst. Elsa Colombia, 09D02, MSP
Obst. Nancy Cóndor, obstetriz, 17D02, MSP
Obst. Fabián Córdova, analista, 17D07, MSP
Dra. Priscila Cruz, médica gineco-obstetra, Hospital Carlos Andrade Marín, Quito
Obst. Inés Defaz, obstetriz, 09D07, MSP
Dra. Tania Delgado, médica, Hospital Carlos Andrade Marín, Quito
Dr. Adrian Díaz, Organización Panamericana de la Salud (OPS)
Dra. Carlota Gaibor, analista, Coordinación Zonal 5
o
Dra. Sonia Grijalva, médica gineco-obstetra, Hospital de la Policía Quito N 1, Quito
Obst. Elvia Guishca, C.S Pedro Vicente Maldonado, MSP
Obst. Poled Herrera, obstetriz, C.S Buena Fé, MSP
Obst. Roxana Hidalgo, obstetriz, 09D23, MSP
1
Dra. Julia Jumbo, analista, Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos.
Dr. Andres Karolinski,Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP)
Obst. Silvia Landivar, obstetriz, 19D02, MSP
Obst. Estrella León, obstetriz, 17D12, MSP
Obst. Martha Mayeza, obstetriz, 09D10, MSP
Dr. Wilson Mereci, Subdirector, Hospital Gineco-Obstétrico Nueva Aurora Luz Elena Arismendi,
Quito
Dra. Amada Miniguano, médica, Hospital General Pablo Arturo Suarez, Quito
Dr. Octavio Miranda, Federación Ecuatoriana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FESGO),
Quito
o
Dr. Fabián Montaluisa, médico emergenciólogo, Hospital de la Policía Quito N 1, Quito
Mgs. Adriana Orejuela, analista, Gerencia Institucional de Implementacion de Disminución de
Dr. Germán Pastrano, médico emergenciólogo, Hospital Vozandes, Quito
Lcda. Angelita Pérez, especialista, Gerencia Institucional de Implementacion de Disminución de
Mortalidad Materna.
Lcda. Anabel Ponce, analista, Gerencia Institucional de Implementacion de Disminución de
Obst. Christhiams Quiñonez, obstetra, 08D06, MSP
Dra. Ximena Raza, Coordinadora – Dirección Nacional de Normatización – MSP
Dr. Antonio Rojas, médico gineco-obstetra, Hospital Metropolitano, Quito
Dr. Esteban Salazar, analista, Gerencia Institucional de Implementacion de Disminución de
Mortalidad Materna.
Dra. Zoila Salazar, analista, Dirección Nacional de Primer Nivel, Quito
Dr. Antonio Sanhueza, Organización Panamericana de la Salud (OPS)
Obst. Nataly Segovia, obstetriz, 22D01, MSP
Obst. Adriana Simbaña, obstetriz, 15D01, MSP
Dr. Ismael Soriano, Organización Panamericana de la Salud (OPS)
Lcda. Gelen Toledo, analista, Gerencia Institucional de Implementacion de Disminución de
Mortalidad Materna.
Obst. Carla Tiriro, obstetriz, C.S San Miguel de los Bancos, MSP
Obst. Jeny Valencia, obstetriz, 17D03, MSP
Obst. Carmen Vasconez, analista, CZS5, MSP
Obst. Elizabeth Venegas, obstetriz, 13D06, MSP
Obst. Lucía Villacís, obstetriz, 17D10, MSP
Obst. Lorena Villacrés, obstetríz, 15D01, MSP
Dra. Nelly Yanchapaxi, médica gineco-obstetra, Hospital Vozandes, Quito
Obst. Danitza Zambrano, obstetriz, 09D04, MSP
Dr. Angel Zamora, analista, 13D04, MSP
Lcda. Nadia Zumba, enfermera, Hospital Básico de Chone
2
Contenido

Presentación ....................................................................................................................................... 4
1. Introducción ................................................................................................................................ 5
2. Antecedentes y justificación ..................................................................................................... 5
3. Objetivo general ......................................................................................................................... 7
4. Objetivos específicos ................................................................................................................ 7
5. Alcance ........................................................................................................................................ 7
6. Glosario de términos académico-científicos .......................................................................... 7
7. Herramienta Score MAMÁ ........................................................................................................ 9
7.1 Frecuencia respiratoria ........................................................................................................... 9
7.2 Presión arterial ....................................................................................................................... 10
7.3 Frecuencia cardiaca .............................................................................................................. 11
7.4 Saturación de oxigeno .......................................................................................................... 11
7.5 Temperatura corporal ........................................................................................................... 12
7.6 Nivel de conciencia ............................................................................................................... 12
7.7 Proteinuria .................................................................................................................................. 12
8. Registro del Score MAMÁ ...................................................................................................... 12
9. Claves obstétricas. .................................................................................................................. 17
9.1 Activación de la clave ...................................................................................................... 18
9.2 CLAVE ROJA ......................................................................................................................... 19
9.3 CLAVE AZUL ......................................................................................................................... 25
9.4 CLAVE AMARILLA ................................................................................................................ 31
10. Abreviaturas ............................................................................................................................... 36
11.Referencias ................................................................................................................................. 37
13. Anexos ........................................................................................................................................ 40

Presentación
El Ministerio de Salud Pública, como Autoridad Sanitaria Nacional, tras un arduo trabajo
para lograr la disminución de la mortalidad materna en el país, a través de la aplicación de
varias herramientas utilizadas a nivel mundial, ha propuesto la implementación de la
estrategia “Alarma Materna”, que tiene como objetivo identificar y tratar oportunamente a
una mujer con morbilidad obstétrica y riesgo de muerte para contribuir a la disminución de
la mortalidad materna.
En el marco de la estrategia “Alarma Materna” el protocolo denominado “Score MAMÁ y

claves obstétricas” incluye los lineamientos para el apoyo en la determinación del riesgo
obstétrico y el manejo de las principales emergencias obstétricas, mediante la
implementación de un sistema de respuesta rápida compuesto por claves: roja, azul y
amarilla. Su contenido está orientado a agilizar y estandarizar los protocolos para la
atención de gestantes y puérperas.
El propósito de este instrumento es estandarizar lineamientos para la toma de decisiones

en emergencias obstétricas, que conllevan a los criterios de manejo oportuno de las
gestantes y puérperas, siendo un soporte permanente para el personal de salud que
trabaja en la atención de este grupo poblacional en los establecimientos de salud de todos
los niveles de atención del Sistema Nacional de Salud. El presente protocolo complementa
los documentos normativos relacionados con la salud del binomio madre/hijo, durante el
embarazo, parto y posparto.
Dra. María Verónica Espinosa Serrano

Ministra de Salud Pública
4
1. Introducción
La estrategia “Alarma Materna” se fundamenta en experiencias exitosas en otros países

que incluyen tres actividades estratégicas: a) captación oportuna; b) estandarización de la
atención a pacientes; y, c) mejora de la gestión de la atención a gestantes y tres objetivos
específicos: 1) identificar oportunamente a una mujer en el embarazo, parto y puerperio,
con riesgo obstétrico (Score MAMÁ); 2) mejorar el manejo oportuno para prevenir su
muerte (aplicación de claves y kits); y, 3) mejorar la gestión en la respuesta inmediata
(redes y microredes).
Considerando que el embarazo y el trabajo de parto son eventos fisiológicos normales, el

evaluar a tiempo los signos vitales de la embarazada es parte integral de la atención. Hay
una posibilidad que cualquier mujer gestante o durante su posparto presente riesgo de
deterioro fisiológico, y el mismo no siempre se puede predecir. (1) La falta del
reconocimiento oportuno del deterioro de la condición materna sigue siendo un desafío
para todos los profesionales involucrados en su cuidado. (2)
Una complicación obstétrica es poco frecuente pero potencialmente devastadora, no solo

para el binomio madre-hijo, sino también para su familia y para los profesionales de la
salud responsables de su cuidado. (3) En su forma más extrema, las complicaciones
obstétricas pueden conducir a la muerte de la mujer y/o del niño durante el embarazo,
parto o puerperio. Existen varios factores que se asocian a las complicaciones en el
embarazo, parto o puerperio, y éstos pueden darse debido a condiciones maternas
directas, indirectas o incidentales. (4)
En este contexto se propone la elaboración de este protocolo para mejorar la calidad de la

captación oportuna, diagnóstico y atención de las emergencias obstétricas en los
establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud a nivel país.
2. Antecedentes y justificación
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada día mueren alrededor de
830 mujeres por causas relacionadas al embarazo y al parto. La mayoría de estas causas
son evitables y prevenibles. (5) En el 2013, 289.000 mujeres, a nivel mundial, murieron por
causas obstétricas (embarazo, parto y postparto). (5)
En el 2014, el Ecuador notificó 166 muertes maternas, con una razón de mortalidad
materna (RMM) de 49.16, lo cual significa un descenso de 46 % de la RMM con respecto
a la que se presentó en 1990, con mejoras en los sistemas de búsqueda y registro en los
últimos años. Las principales causas de muerte materna (hemorragias, sepsis y
enfermedades hipertensivas del embarazo) abarcan casi el 60 % de los casos. A partir del
año 2014, se inició la vigilancia y registro de la mortalidad materna tardía, sin embargo, el
registro de la morbilidad materna y su análisis, se ha ido implementando progresivamente
a nivel país. (6) En el 2015 hubo 150 muertes maternas (sin incluir las tardías) de las
cuales por causas directas se registra un 80,67%, entre las causas que presentan mayor
porcentaje están: Trastornos hipertensivos 31.11%, hemorragias post-parto 12% y sepsis
12%.
5
La razón de muerte materna para el 2015 fue de 44,58 por 100000 nacidos vivos
estimados.
Se estima que por cada muerte materna hay nueve mujeres que desarrollarán morbilidad
materna severa. (7) Es por esto que a medida que han evolucionado los cuidados críticos
en todo el mundo, se intenta identificar de forma oportuna los cambios que evidencian un
deterioro temprano en las gestantes y puérperas; esto llevó a la Autoridad Sanitaria
Nacional, a través de la Gerencia Institucional de Implementación de Disminución de
Mortalidad Materna a desarrollar la estrategia “Alarma Materna” para la reducción de
muerte materna que incluye: un sistema de puntuación de alerta temprana de morbilidad
materna (Score MAMÁ), con el objetivo de clasificar el riesgo obstétrico de las mujeres
gestantes y puérperas, y precisar la acción necesaria y oportuna para la correcta toma de
decisiones, mediante el uso de una herramienta objetiva. Así como el desarrollo de las
CLAVES obstétricas, que contribuye al manejo adecuado de las 3 principales causas de
morbilidad grave: hemorragia, hipertensión y sepsis.
Según datos del Ministerio de Salud Pública, en el año 2015 las principales causas de
mortalidad materna por egresos hospitalarios fueron: las enfermedades hipertensivas,
hemorrágicas y sepsis. (6)
En la actualidad la hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen una de las

principales causas de mortalidad materna en nuestro país, y un número considerable de
casos presentan secuelas orgánicas irreversibles (8); conjuntamente con los trastornos
hipertensivos del embarazo y la sepsis obstétrica. (9)
El “Plan de acción para acelerar la reducción de la mortalidad materna y la morbilidad

materna grave (CLAP, 2012)” (1), entre las estrategias que han demostrado ser exitosas,
menciona que se debe reforzar el acceso universal a los servicios de salud de manera
coordinada, mediante el uso de prácticas basadas en evidencia científica, referencia y
contrarreferencia oportuna y consolidar el registro de morbilidad materna.
Con estos antecedentes, el Ministerio de Salud Pública, para la reducción de la muerte

materna, se fundamenta en experiencias exitosas en otros países y recomendaciones
basadas en evidencia. Por ello el presente documento incluye 2 actividades estratégicas
las cuales se detallan a continuación:
a) Identificación oportuna, mediante la incorporación del Score MAMÁ, como

herramienta complementaria a la identificación oportuna de factores de riesgo
obstétricos.
b) Atención de calidad a pacientes con morbilidad y referencia oportuna, que incluye la

elaboración y activación de claves obstétricas y kits de emergencias obstétricas de
las 3 principales causas relacionadas con la muerte materna.
6
3. Objetivo general
Brindar a los profesionales de la salud del Sistema Nacional de Salud los lineamientos
operativos para la determinación del riesgo y el manejo de las emergencias obstétricas en
el embarazo, parto y puerperio y prevenir la muerte materna, en base a la mejor evidencia
científica disponible.
4. Objetivos específicos

1) Identificar oportunamente mediante la alteración de los signos de vitales las posibles
complicaciones obstétricas para la toma de decisiones oportunas desde el primer
contacto con la gestante o puérpera.
2) Establecer los criterios para un diagnóstico oportuno, tratamiento sistemático de los
trastornos hipertensivos, hemorragias obstétricas y sepsis obstétrica.
5. Alcance
Este protocolo es de aplicación obligatoria en todos los establecimientos de salud del
Sistema Nacional de Salud en donde se brinde atención a gestantes y puérperas.
6. Glosario de términos académico-científicos
Atonía uterina: incapacidad del útero para contraerse adecuadamente después del
nacimiento del producto. (8)
Choque séptico: síndrome multisistémico caracterizado por alteraciones celulares y

circulatorias originado por un proceso infeccioso. (10)
Eclampsia: convulsiones que aparecen en una mujer embarazada o puérpera que se

asocian a la preeclampsia. (11)
Hemorragia posparto (HPP): pérdida de sangre que supera los 500 ml en un parto
vaginal y los 1000 ml en un parto por cesárea. Para fines clínicos, toda pérdida de sangre
con posibilidad de producir inestabilidad hemodinámica debe considerarse una HPP. (8)
Hipertensión en el embarazo: presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y / o presión arterial

diastólica ≥ 90 mmHg, con base en el promedio por lo menos de 2 mediciones, tomadas al
menos con 15 minutos de diferencia, utilizando el mismo brazo. (12)
Hipertensión severa en el embarazo: presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg y / o presión

arterial diastólica ≥ 110 mmHg, con base en el promedio por lo menos de 2 mediciones,
tomadas al menos con 15 minutos de diferencia, utilizando el mismo brazo. (12)
7
Muerte materna evitable: mortalidad evitable, por la posibilidad de su disminución
mediante el empleo oportuno de medidas correctivas a corto plazo. (13)
Muerte materna obstétrica directa: muerte materna que resulta de complicaciones

obstétricas del embarazo , parto o puerperio, de intervenciones, de omisiones, de
tratamiento incorrecto o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las
circunstancias mencionadas. (14)
Muerte materna obstétrica indirecta: muerte materna que resulta de una enfermedad
existente previa al embarazo , que no se relaciona a una causa obstétrica directa pero que
puede verse afectada por los efectos fisiologicos del embarazo, parto o puerperio. (14)
Preeclampsia (preeclampsia sin signos de gravedad): trastorno hipertensivo del embarazo

sin criterios de gravedad ni afectación de órgano blanco. (11)
Preeclampsia grave (preeclampsia con signos de gravedad): trastorno hipertensivo del

embarazo con criterios de gravedad y/o afectación de órgano blanco. (11)
Proteinuria: presencia de proteínas séricas en la orina. (11)
Score Mamá: herramienta de puntuación de signos vitales para reconocimiento de alerta

temprana en el embarazo basada en indicadores fisiológicos, orientada a la identificación
temprana de patología obstétrica. Se aplica al primer contacto con pacientes obstétricas,
en cualquier nivel de atención.
Sepsis: disfunción orgánica que pone en peligro la vida, provocada por una respuesta del
huésped hacia una infección. (10)
Signos vitales: son valores que permiten estimar la efectividad de la circulación, de la

respiración y de las funciones neurológicas basales y su réplica a diferentes estímulos
fisiológicos y patológicos. (15)
Síndrome de HELLP: es una complicación de la preeclampsia - eclampsia, que se

caracteriza por hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas. Suele ser
considerado como una complicación de la preeclampsia grave; sin embargo, en el 15 % de
los casos puede ocurrir en ausencia de signos de la misma. (16)
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS por sus siglas en inglés): es un

síndrome que se caracteriza por la presencia de 2 o más de las siguientes variables (10):
• Temperatura mayor a 38 0C o menor a 36 0C
• Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (lpm)
• Frecuencia respiratoria mayor a 20 por minuto o presión parcial de dióxido de
carbono (PaCO2) menor a 32 mmHg en la costa y menor a 28 mmHg en la sierra.
• Glóbulos blancos > 12.000/ul o < 4.000/ul o > 10 % de formas inmaduras.
8
7. Herramienta Score MAMÁ
El Score MAMÁ es una herramienta de puntuación de signos vitales para el reconocimiento

y respuesta temprana del deterioro de signos clínicos y fisiológicos, orientada a identificar
tempranamente la patología obstétrica, teniendo principal relevancia en el primer nivel de
atención en salud, permitiendo una toma de decisiones oportuna.
El propósito es apoyar en identificar el potencial riesgo obstétrico y precisar la acción

necesaria para la correcta toma de decisiones, mediante el uso de una herramienta
objetiva.
Cabe señalar que en el embarazo, parto y puerperio existen cambios fisiológicos, por esta
razón se debe tomar en cuenta el aumento de la frecuencia cardíaca (FC) de 15-20 lpm,
aumento de la frecuencia respiratoria (FR) 2 respiraciones por minuto, disminución de la
presión arterial diastólica de 5 a 10 mmHg. (17)
El Score MAMÁ es una herramienta “complementaria” para la identificación de casos de

riesgo biológico, por lo tanto su uso debe ser tomado como un apoyo en la toma de
decisiones y para la transferencia oportuna de una paciente. No reemplaza la actual
categorización del riesgo obstétrico que se encuentra en los documentos normativos del
Ministerio de Salud Pública.
Esta herramienta se compone de seis indicadores fisiológicos: frecuencia respiratoria,

frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno, temperatura y nivel de
conciencia y una prueba cualitativa, la proteinuria. A estos indicadores se les dará una
puntuación de 0 a 3, considerando 0 como valor normal.
Debido a que los signos vitales son el elemento fundamental del Score, éstos deberán ser
registrados y tomados de la siguiente manera en todas las pacientes, previo a la consulta
médica:
7.1 Frecuencia respiratoria
La frecuencia respiratoria (FR) es de toma obligatoria ya que este signo vital ha sido
identificado como el indicador más precoz y sensible del deterioro en el bienestar de la
paciente. (18)
La evaluación de la frecuencia respiratoria debe llevarse a cabo durante 60 segundos,

después de la evaluación de la frecuencia cardiaca, ya que si la mujer toma conciencia de
la medición de sus respiraciones, las mismas se verán alteradas. Para una adecuada
técnica de la medición de la frecuencia respiratoria se debe simular la toma de frecuencia
cardiaca, y se observará los movimientos de la caja torácica para el conteo. (18)
La frecuencia respiratoria deberá ser documentada con un valor numérico en la hoja de

evolución en la sección de signos vitales, y en el formulario 051 en el espacio designado
para este signo vital.
Los valores normales de la frecuencia respiratoria en la gestante o puérpera son de 12 a

20 respiraciones por minuto. La taquipnea es un signo sugestivo de sepsis hasta que se
pruebe lo contrario. (18)
9
7.2 Presión arterial
La toma adecuada de la presión arterial (PA) es determinante para el diagnóstico de

patologías obstétricas, por lo que es fundamental que el personal de salud tenga la
destreza de una adecuada toma de la presión arterial para prevenir la morbi-mortalidad
materna y perinatal. (19)
La presión arterial (PA) se mide utilizando un brazalete del tamaño correcto, se recomienda
que la circunferencia media del brazo sea medida en todas las embarazadas,
particularmente en aquellas con índice de masa corporal > 29.9 kg / m2 en su primera
visita prenatal. Si la circunferencia media del brazo es mayor a 33 cm se debe usar el
brazalete de adulto grande. (18)
Tabla 1. Características del brazalete para la toma de presión arterial (PA).

Circunferencia del Dimensiones Tamaño del brazalete

brazo (cm) brazalete (cm )
22-26 12x22 Adulto pequeño
27-34 16x30 Adulto
35-44 16x36 Adulto grande
45-52 16x42 Muslo
Tomado de: Williams J, Brown S, Conlin P, 2009 (20)
Para realizar la medición de presión arterial, el estetoscopio debe ser colocado en el punto
medio del brazo, el mismo que se determina midiendo la longitud de la parte superior del
brazo, desde el hombro a la articulación de la fosa antecubital. Se toma el punto medio del
brazo como el punto medio entre estos dos puntos de referencia. (18,20)
Los tensiómetros deben ser calibrados para la toma de presión.
Grabaciones electrónicas de la presión arterial pueden subestimar lecturas en

hasta un 5 %.
Recomendaciones para la toma adecuada de la presión arterial (19,21)
1. Gestante sentada con la espalda apoyada y ambos pies apoyados en el piso, en un

ambiente silencioso y tranquilo.
2. Colocar el brazo en el cual se realizará la toma, sobre un soporte para que el punto
medio del brazo quede a la altura del corazón.
3. Determinar el brazalete de tamaño adecuado, si tiene dudas utilice un brazalete
más grande.
4. Desinfle el brazalete completamente.
5. Palpe la arteria braquial en la fosa cubital, cara interna, coloque el brazalete por
encima de la fosa (a 2-3 cm sobre esta), centre la marca del brazalete sobre la
arteria braquial y ajuste sobre el brazo desnudo de la paciente. Se debe evitar
colocar sobre prendas de vestir.
10
6. Palpe la arteria braquial y sitúe el diafragma del estetoscopio sobre ésta, y sujételo.
7. Cierre la válvula del esfigmomanómetro, infle el manguito inicialmente 20-30 mmHg
sobre la presión arterial sistólica (PAS) palpable.
8. Abra la válvula y desinfle el manguito a 2 mmHg por segundo.
9. El primer ruido de Korotkoff indica la presión arterial sistólica (PAS) y el V ruido de
Korotkoff indica la presión arterial diastólica (PAD), los valores deben ser lo más
cercano a 2 mmHg.
Consideraciones a tomar en cuenta:
• Si la gestante se encuentra acostada, se debe evitar la posición decúbito supino,

por la compresión aorto-cava que provoca hipotensión, por lo que se sugiere la
toma de presión arterial en posición decúbito lateral izquierdo y en el brazo
izquierdo). (22,23)
• Se recomienda utilizar un tensiómetro con brazalete apropiado que cubra 1,5 veces
la circunferencia del brazo. El uso de brazaletes pequeños en pacientes con
sobrepeso da lecturas altas incorrectas. (24–27)
• Si la presión arterial es consistentemente más alta en uno de los brazos que en el
otro, se usa la lectura más alta para todas las medidas de presión arterial. (24)
7.3 Frecuencia cardiaca
La toma de la frecuencia cardiaca (FC) en el adulto se debe realizar en la arteria radial, ya

que es fácilmente accesible. La arteria braquial se utiliza en la medición de la presión
arterial y las arterias carótida y femoral puede ser palpado en el caso de colapso, donde el
gasto cardíaco no puede ser detectado en la circulación periférica. La arteria radial debe
ser palpada con el dedo índice y el dedo medio, en 30 segundos y se duplica si la tasa es
regular, o 60 segundos si la tasa es irregular. (18)
Los oxímetros de pulso también dan una lectura de la frecuencia cardíaca (FC). Sin
embargo, si la mujer tiene bradicardia o taquicardia detectada electrónicamente, la FC
debe ser evaluada de forma manual. (18)
Los parámetros normales de la frecuencia cardiaca varían entre 60 a 100 lpm, cualquier
valor bajo o sobre estos parámetros es una señal importante que puede indicar una
enfermedad subyacente grave y debe ser investigada.
7.4 Saturación de oxigeno
Los niveles de saturación de oxígeno reflejan el porcentaje de la hemoglobina arterial

saturada de oxígeno en la sangre, y se conoce como SpO2. Se mide de forma rutinaria a
todas las mujeres y se presta mayor atención en las siguientes circunstancias (18):
• Si la frecuencia respiratoria está fuera de los parámetros normales.

• Si una condición médica / obstétrica requiere la medición de los niveles de
saturación de oxígeno continuo, por ejemplo, trastorno respiratorio.
La exactitud de la medición depende de un adecuado flujo de sangre a través del conducto

de luz, es decir, si la gestante se encuentra en un estado crítico, el resultado de SpO2
11
puede ser inexacto o imposible de obtener. La SpO2 se documentará como porcentaje y
sus parámetros normales son SpO2 94 a 100 %. (18)
Nota: las uñas artificiales y esmalte de uñas también afectarán a la

precisión de los resultados.

7.5 Temperatura corporal
La temperatura debe ser tomada en el sitio apropiado (es decir, vía oral, axilar, o
timpánica) de acuerdo con las directrices locales, asegurando el uso correcto del
termómetro, en el caso del Score MAMÁ se deberá registrar en la medida de lo posible la
temperatura axilar. (18)
La temperatura normal a nivel bucal es de 36 oC hasta 37.2 oC en la mañana y 37,7 oC en

la tarde. (28) Los parámetros de temperatura aceptados para el Score MAMÁ son de 35.6
o
C a 37,2 oC, tomados a nivel axilar.
Una caída o aumento de la temperatura y las oscilaciones de fiebre pueden indicar sepsis.
La hipotermia es un hallazgo importante que puede indicar una infección y no debe ser
ignorada. La pirexia puede enmascararse si se han administrado antipiréticos. (18)
7.6 Nivel de conciencia
La respuesta neurológica evalúa el nivel de conciencia de acuerdo a los siguientes

parámetros (18):
• Alerta: paciente orientada en tiempo, espacio y persona

• Responde ante estimulo verbal
• Responde a estimulo doloroso
• Ausencia de respuesta
Cualquier alteración en el nivel de conciencia siempre debe ser considerada significativa y

se debe tomar una acción inmediata.
7.7 Proteinuria
Es la presencia de proteínas en orina, cuando está asociada a hipertensión puede

significar preeclampsia – eclampsia, o podemos tener un resultado positivo en procesos
fisiológicos y patológicos. (18)
En el Score Mamá mantiene su vigencia, a pesar de no ser un examen que nos dé un

diagnóstico preciso, su positividad nos permite estar en alerta, y nos da la pauta para
profundizar en la investigación de la historia clínica.
8. Registro del Score MAMÁ

El registro del Score MAMÁ, es obligatorio en cada control de las mujeres gestantes y
puérperas, y éste deberá realizarse de la siguiente manera:
12
1. Toma de todos los signos vitales anteriormente descritos, más toma de muestra
para proteinuria:
• Frecuencia cardiaca (FC)
• Presión arterial (PA): presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica
(PAD)
• Frecuencia respiratoria (FR)
• Temperatura corporal axilar (T0C)
• Saturación de oxígeno (Sat O2)
• Estado de conciencia
• Proteinuria
2. Registro obligatorio de los signos vitales y del Score MAMA, en los siguientes
formularios:
• SNS-MSP / HCU-form.005 / 2008 (evolución y prescripciones)
• SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 (epicrisis)
• SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008 (emergencia)
• MSP / HCU-form.051 / 2008 (historia clínica materno perinatal- MSP)
• SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008 (referencia/ contrarreferencia)
3. Asignar la puntuación 0 a 3 que corresponda a cada signo vital en la casilla de la

izquierda del Score MAMÁ.
4. Realizar la sumatoria del puntaje
5. Dependiendo de la puntuación obtenida, realizar la acción correspondiente.
Tabla 2. Puntuación Score MAMÁ

Cada signo vital, tiene una puntación asignada que va de 0 a 3 a la izquierda y derecha
respectivamente. Dependiendo de la variabilidad de los signos vitales se les ha asignado un puntaje
altamente sensible para detectar a tiempo las gestantes o mujeres posparto con riesgos de
morbilidad. La suma de puntos se registra en la columna lateral derecha, misma que facilita el
conteo.
Score MAMÁ
Parámetro Parámetro
Puntaje Puntaje
3 2 1 0 1 2 3 parcial
FC(****) ≤ 50 ─ 51-59 60-100 101-110 111-119 ≥120 FC (****)
Sistólica ≤ 70 71-89 ─ 90-139 ─ 140-159 ≥160 Sistólica
Diastólica ≤ 50 51-59 ─ 60-85 86-89 90-109 ≥110 Diastólica

FR(****) ≤ 11 ─ ─ 12-22 ─ 23-29 ≥30 FR (****)
T (°C) (*) ─ ≤35.5 ─ 35.6-37.5 37.6-38.4 ─ ≥38.5 T (°C) (*)
( )
Sat O2 ≤ 85 86-89 90-93 ** 94-100 ─ ─ ─ Sat O2
confusa / alerta responde a respond no
Estado de agitada la voz / e al respon
Estado de
Concienci ─ ─ somnolienta dolor / de
Conciencia
a estuporo
sa
Proteinuri Proteinuria
a(***) ─ ─ ─ Negativo Positivo ─ ─ (***)
Considerar que en la labor de parto los signos vitales podrían alterarse
(*) Temperatura axilar
(**) (90-93%) Sin oxígeno suplementario y saturaciones de 90 a 93% en pacientes que viven sobre los 2.500 metros sobre el
nivel del mar tendrán un puntaje de 0
(***) Se debe realizar proteinuria sobre las 20 semanas de gestación.
(****)La frecuencia cardiaca y la respiratoria deben contabilizarse en un minuto completo.
13
Recuerde, la adecuada toma de todos los signos vitales puede salvar una vida.
El puntaje se calcula dependiendo del valor en el signo vital obtenido en la toma de signos
vitales de la embarazada o posparto. Ejemplo:
Mujer gestante de 20 años de edad con 34 semanas de gestación, con los siguientes signos vitales:
0
FC: 105 FR: 18 PA: 140/80 T C: 36.5 Sat: 96% Proteínas (negativo), alerta.
SCORE MAMÁ
Puntaje
Puntaje
Parámetro 3 2 1 0 1 2 3 Parámetro parcial
FC(****) ≤ 50 ─ 51-59 60-100 101-110 111-119 ≥120 FC(****) 1
Sistólica ≤ 70 71-89 ─ 90-139 ─ 140-159 ≥160 Sistólica 2
Diastólica ≤ 50 51-59 ─ 60-85 86-89 90-109 ≥110 Diastólica 0
FR(****) ≤ 11 ─ ─ 12-22 ─ 23-29 ≥30 FR(****) 0

≥38.
T (°C) (*) ─ ≤35.5 ─ 35.6-37.5 37.6-38.4 ─ 5 T (°C) (*) 0
90-
Sat O2 ≤ 85 86-89 93(**) 94-100 ─ ─ ─ Sat O2 0
responde
Estado de a la voz / responde al no Estado de
Conciencia confusa / somnolie dolor / resp Conciencia
─ agitada ─ Alerta nta estuporosa onde 0
Proteinuria Proteinuria(
(***) ─ ─ ─ Negativo Positivo ─ ─ ***) 0
Considerar que en la labor de parto los signos vitales podrían alterarse 3

(**) (90-93%) Sin oxígeno suplementario y saturaciones de 90 a 93% en pacientes que viven sobre los 2.500 metros sobre el
nivel del mar tendrán un puntaje de 0
(***) Se debe realizar proteinuria sobre las 20 semanas de gestación.
(****)La frecuencia cardiaca y la respiratoria deben contabilizarse en un minuto completo.
Recuerde la adecuada toma de todos los signos vitales puede salvar una vida.
Con el puntaje total del Score MAMÁ se establecen diferentes acciones que se deberán
realizar para identificar el riesgo y disminuir la mortalidad materno-fetal, de acuerdo al nivel
de atención.
Monitoreo y frecuencia de Registro

La puntuación del score MAMÁ se lo registra en los formularios mencionados
anteriormente. Sin embargo, para un adecuado monitoreo de la evolución del mismo se
puede hacer uso de la ficha de registro. Ver anexo 1
14
Tabla 3. Acciones a realizarse en los establecimientos de salud: puesto de salud
centros de salud tipo A, B, y de atención Prehospitalaria.

Puesto de salud, Centros de salud tipo A, B, y de atención prehospitalaria
Puntaje Pasos a Seguir
0 Evaluar y analizar factores de riesgo, bienestar materno-fetal y signos de alarma
Evalúe y analice factores de riesgo
1. Aplique el Score MAMÁ c/4 horas y registre.

2. Reevalúe signos vitales y signos de alarma materna.
1
3. Evalúe factores de riesgo.
4. Realice pruebas de bienestar fetal básicas utilizando estetoscopio, Doppler fetal o campana de
Pinar.
5. Considere exámenes complementarios y/o evaluación por interconsulta con especialista.
6. Si se revierte el puntaje envíe a la casa y realice seguimiento (Agendar cita).
Trate y refiera según el caso
1. Aplique Score MAMÁ c/ hora y registre.

2. Reevalúe signos vitales más signos de alarma.
3. Realice un diagnóstico primario basado en el cuadro clínico.
4. Realice pruebas de bienestar fetal básicas utilizando (estetoscopio, Doppler fetal o campana de
2-4
Pinar)
5. Aliste, active y aplique CLAVE AZUL, ROJA o AMARILLA, según sea el caso.
6. Elabore la referencia (053) y envíe a nivel de mayor capacidad resolutiva según el caso.
7. Transfiera (acompañada por un profesional de salud).
8. Active cadena de llamadas: comunique al Director del establecimiento de salud y éste al Director
Distrital.
9. Realice el seguimiento del caso.
1. Aplique Score MAMÁ c/ 30 minutos y registre.

2. Reevalúe signos vitales más signos de alarma.
Pinar.
≥5 4. Aliste, active y aplique CLAVE AZUL, ROJA O AMARILLA, según sea el caso.
5. Elabore la referencia (053) y envíe a establecimiento de salud de mayor complejidad según la
emergencia obstétrica.
6. Transfiera acompañada por un profesional de salud.
Distrital o Coordinador Zonal.
9. Realice el seguimiento del caso.

15
Tabla 4. Acciones a realizarse en los centros de salud tipo C y hospitales básicos.

Establecimientos Tipo C y hospitales básicos
Puntaje Pasos a Seguir
0 Evaluar y analizar factores de riesgo, bienestar materno-fetal y signos de alarma
Evalúe y analice factores de riesgo

1. Aplique el Score MAMÁ c/4 horas y registre.
2. Reevalúe signos vitales.
1 3. Evalúe factores de riesgo y signos de alarma materna.
Pinar.
5. Considere exámenes complementarios y/o evaluación por interconsulta con especialista.
6. Si se revierte el puntaje envíe a la casa y realice seguimiento (Agendar cita).
1. Aplique el Score MAMÁ c/ hora y registre
2.Evalúe signos vitales más signos de alarma.
4. Comunique al médico tratante quien debe evaluar en máximo 30 minutos.
5. Aliste, active y aplique CLAVE AZUL, ROJA o AMARILLA, según sea el caso.
2-4
6. Si no revierte el puntaje en una hora, evalúe signos de alarma materna y bienestar fetal; y realice
referencia a establecimiento de mayor complejidad, dependiendo del tipo de complicación
obstétrica.
7. Transfiera (acompañada de un profesional de salud según el caso)
Distrital o Coordinador Zonal.
9. Si revierte puntaje use los pasos correspondientes.
1. Aplique Score MAMÁ c/ 30 minutos y registre.

2. Evalúe signos vitales más signos de alarma
4. Comunique al médico tratante, quien debe evaluar a la paciente en máximo 15 minutos.
6. Aliste, active y aplique CLAVE AZUL, ROJA o AMARILLA según sea el caso.
≥5 7. Si no revierte puntaje en 30 minutos, evalúe signos de alarma materna y bienestar fetal; y realice
referencia a establecimiento de mayor complejidad dependiendo del tipo de complicación obstétrica.
8. Transfiera acompañamiento de un profesional de salud a nivel superior según el caso.
9. Active cadena de llamadas: comunique al director del establecimiento de salud y éste al Director
Distrital o Coordinador Zonal
10. Si revierte puntaje use los pasos correspondientes.
16
9. Claves obstétricas.
Las claves obstétricas son un sistema de “roles y funciones” que permiten la comunicación
efectiva y el trabajo coordinado. El sistema de respuesta rápida (SRR) o claves obstétricas,
están conformados por profesionales de la salud capacitados en estas claves que en un
accionar coordinado buscan prevenir la muerte materna. (2,3)
Las recomendaciones dadas por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, sobre

los componentes importantes del cuidado obstétrico incluyen (4) :
• La implementación de sistemas de alerta temprana en obstetricia

• El desarrollo de protocolos y listas de chequeo
• Disponer de kits de emergencias obstétricas
• Usar estrategias de comunicación efectiva en crisis
• Simulacros
La aplicación efectiva del protocolo requiere de simulaciones periódicas que se facilitan

dada la utilidad operativa del mismo. Así, el objetivo de las claves obstétricas, es mejorar la
calidad de la atención en emergencias, mediante la implementación de medidas que
mejoren el trabajo coordinado de diferentes profesionales. Esta estrategia fortalece el
trabajo en equipo frente a una emergencia obstétrica, mediante un trabajo coordinado,
estandarización de protocolos y capacitaciones continuas basadas en simulaciones y
simulacros.
Se han seleccionado 3 claves obstétricas, en función de las 3 principales causas de

mortalidad materna en el Ecuador:
• CLAVE ROJA (Manejo de hemorragia obstétrica)

• CLAVE AZUL (Manejo de trastornos hipertensivos severos obstétricos)
• CLAVE AMARILLA (Manejo de sepsis o choque séptico obstétrico)
Para la implementación de las claves, es importante primero acordar un sistema de

activación, para ello, todo establecimiento del Sistema Nacional de Salud debe:
• Asegurar que todos los profesionales del establecimiento de salud cuenten con una
capacitación previa a su implementación.
• Proveer y verificar si el establecimiento de salud posee todos los dispositivos
médicos y medicamentos para conformar los kits de emergencias obstétricas.
• Verificar si el establecimiento puede manejar las claves obstétricas y definir los
roles de cada profesional de salud.
• Acordar un sistema de activación consensuado: altavoz, alarma o timbre y
comunicar a todo el equipo del establecimiento de salud, buscando la mejor forma
para que no provoque caos en el resto de pacientes y familiares. Todos los
miembros del establecimiento de salud deben saber lo que significa “Clave Roja,
Azul o Amarilla” y como se activa.
17
9.1 Activación de la clave

La activación de la clave la realizará el primer profesional de salud que tiene contacto con
la mujer que presente emergencia obstétrica, esto puede ocurrir en el servicio de
emergencia, en los pasillos, quirófanos, sala de labor de parto, sala de posparto,
internación o en cualquier otro servicio en donde se encuentre la paciente gestante o
puérpera, por lo tanto se debe definir un mecanismo rápido y eficiente para la activación
que garantice que sea escuchado por el personal involucrado, sin necesidad de realizar
múltiples llamadas, por lo que se sugiere que sea por altavoz, alarma o timbre, según la
disponibilidad de los establecimientos de salud.
El equipo de respuesta ante la activación de la clave estará conformado de acuerdo a la

disponibilidad de cada establecimiento de salud y su nivel de complejidad. Se deberá
contar mínimo con 2 personas ideal 4:
• Primer nivel de atención: 2 personas

• Segundo y tercer nivel de atención: 2 a 4 personas
Cada miembro del equipo tendrá funciones específicas y se los designará como:
1. Coordinador (a)
2. Asistente 1
3. Asistente 2
4. Circulante
Figura 1. Ejemplo de la ubicación del equipo durante la clave roja.

Asistente 1

Gestante
Coordinador Asistente 2

Circulante

Elaboración propia
18
9.2 CLAVE ROJA
Manejo de las hemorragias obstétricas en los establecimientos de primer,

segundo y tercer nivel de atención
Organización del equipo:
Coordinador (a): deberá ser un profesional de la salud capacitado en claves obstétricas,

encargado de liderar al grupo. Esta persona debe estar ubicada en la parte inferior del
cuerpo de la paciente a nivel de la pelvis (útero). Sus funciones son:
1. Organizar el equipo y verificar continuamente las funciones de los asistentes y del

circulante. Definir conductas a seguir, dependiendo de la evolución clínica de la
paciente.
2. Determinar con la información de los signos vitales y Score MAMÁ, el grado de
choque en el que se encuentra la paciente y su evolución, en el tiempo de
reanimación y reemplazo de volumen.
3. Buscar la causa de hemorragia e iniciar tratamiento.
4. Tomar la decisión de traslado o de asumir el caso de acuerdo a la causa y
capacidad resolutiva del establecimiento de salud
5. Ordenar la administración de fluidos, hemocomponentes (dependiendo
disponibilidad) y medicamentos.
6. Evacuar vejiga previa antisepsia y colocar catéter urinario para medición de excreta
urinaria.
7. Brindar la información requerida para los familiares o acompañantes a través del
circulante.
8. Evaluar los parámetros de respuesta.
Asistente 1: el profesional de la salud que se encuentre identificado y capacitado en

claves obstétricas, se colocará en la cabecera de la paciente y realizará las siguientes
funciones:
1. Explicar brevemente los procedimientos a seguir y brindar confianza a la paciente.

2. Verificar permeabilidad de vía área.
3. Tomar la presión arterial, la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura, saturación de oxígeno y monitoriza eliminación urinaria y registrar en
formulario 005.
4. Suministrar oxígeno suplementario para conseguir saturación mayor a 90 %.
5. Registrar eventos con tiempos en la historia clínica.
6. Revaluar el estado de choque luego de la infusión de líquidos e informar al
coordinador del equipo.
7. Colaborar con dicho coordinador en la realización de procedimientos.
8. Cubrir a la paciente para evitar la hipotermia.
9. Verificar que la paciente esté en posición con desviación uterina a la izquierda, si
está embarazada con más de 20 semanas de gestación.
19
Asistente 2: profesional de la salud que se encuentre identificado y capacitado en claves
obstétricas, se colocará a un lado de la paciente y realizará las siguientes funciones:
1. Abrir el KIT ROJO.

2. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N°16 o 18, una en cada
brazo. (Ideal brazo izquierdo medicación brazo derecho hidratación o manejo de
fluidos)
3. Tomar muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja, lila y celeste), según
disponibilidad.
4. Administrar líquidos, hemocomponentes (según disponibilidad) y medicamentos
ordenados por el coordinador del equipo.
5. Colaborar con dicho coordinador en la realización de procedimientos.
6. Realizar la prueba de coagulación junto a la cama.
Circulante: profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado en claves

obstétricas para realizar las siguientes funciones:
1. Activar al servicio de laboratorio y medicina transfusional, según disponibilidad.

2. Marcar los tubos de las muestras sanguíneas y realizar las órdenes de laboratorio.
3. Garantizar que las muestras lleguen al laboratorio y que se inicie el procesamiento.
4. Llamar a más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador del equipo.
5. Asistir al coordinador del equipo en un procedimiento.
6. Establecer contacto con la familia de la paciente para mantenerla informada, y la
información la define el coordinador del equipo.
7. Activar la RED para la referencia si el establecimiento de salud no tiene capacidad
resolutiva del caso. Llenar formulario 053 para transferencia si el caso lo amerita.
Protocolo de manejo CLAVE ROJA

Acciones generales a realizar. (las acciones 1er 2do 3er
deberán realizarse al mismo tiempo por el equipo nivel nivel nivel
conformado en la clave roja)
Identifique a la paciente con hemorragia con o sin
signos de choque. Debido a que existe una
subestimación de la pérdida sanguínea en la X X X
gestante, se utilizará la escala de Basket para
clasificar el grado de choque. (ver tablas 5 y 6)
Active la CLAVE ROJA y conforme el equipo de
X X X
acuerdo a la disponibilidad
Comunicar y activar
Laboratorio y servicio de medicina transfusional de
Tipo C X X
acuerdo al nivel de atención.
Sala de cirugía , centro obstétrico Tipo C X X
Servicio de cuidados intensivos X
Transporte: ambulancia X X
Acciones a realizar
Realizar examen físico completo que incluya signos
X X X
vitales completos y nivel de conciencia.
Colocar traje antishock no neumático, de acuerdo a
X X X
disponibilidad. ( ver anexo 8)
20
Asegurar vía aérea: Proporcione oxigeno
suplementario para conseguir saturación mayor a X X X
90%.
Asegure dos accesos venosos con catéter N° 16 o
N°18 o N°20 (realizar exámenes de laboratorio) e
X X X
iniciar infusión rápida de líquidos preferiblemente
calientes.
Iniciar reposición de líquidos (3:1) en infusión rápida
con cristaloides, luego bolos de 500 cc según
evolución clínica hasta que la presión arterial
sistólica (PAS) suba sobre 90 mmHg. (29) X X X
Nota: evite la reposición rápida o en grandes volúmenes en pacientes
con preeclampsia, anemia y cardiopatías, en ellas el manejo inicial será
con bolos de 500 cc.
Si la paciente presenta choque severo:
Transfundir 2 concentrados de glóbulos rojos previa
realización de pruebas cruzadas, y en caso de no Tipo C X X
disponer pruebas cruzadas se colocarán 2 unidades
de ORh Negativo.
Vaciar vejiga y colocar sonda vesical a drenaje con
X X X
bolsa de recolección.
Mantener abrigada a la paciente X X X
Activar la RED para transferir a la paciente a un
X X
establecimiento de mayor complejidad.
Exámenes de laboratorio complementarios
• Biometría hemática
• Pruebas cruzadas
• Tiempos de coagulación, fibrinógeno
X X
• Función renal y hepática
• Electrolitos
• Gasometría
• Realizar prueba de coagulación junto a la
X X X
cama (tubo rojo 10ml)
Acciones a realizar según la causa de la 1er 2do 3er

hemorragia (4T) nivel nivel nivel
1 T : Atonía uterina
1. Inicie masaje uterino o compresión bimanual
permanente. Con guantes estériles el puño
de una mano se coloca en la vagina
presionando la cara anterior del útero, con la X X X
otra mano se comprime a través del
abdomen la cara posterior del útero.(30)
21
Tomado de: Baker, K 2014 (31)
2. Administre uterotónicos si el caso lo amerita:

• Oxitocina 10 Ul/mL intramuscular (o
5 UI intravenoso lento) y 20-40 Ul en
1000 mL de solución cristaloide en
infusión intravenosa a 250 mL/h.
• Misoprostol 800 µg sublingual o vía
oral u 800 µg vía rectal.
• Metilergonovina o Ergonovina (en
ausencia de preeclampsia) 0,2 mg IM,
se puede repetir cada 2 a 4 horas,
máximo 5 dosis (1 mg) en un período
de 24 horas.
*Nota: en el primer nivel de atención se dispondrá
de oxitocina y misoprostol.
3. Si a pesar del masaje uterino y la

administración de uterotónicos la hemorragia
no cede, se deberá colocar el balón de
compresión uterina. (ver anexo 7)
2 T: Trauma del tracto genital
1. Realizar inspección visual de la cavidad
2. Aplicar presión
3. Realizar reparo de las lesiones X X
4. En caso de no obtener resultados
adecuados, TRANSFERIR
Inversión uterina
5. No coloque uterotónicos
6. No intente remover la placenta
7. TRANSFIERA a la paciente para resolución X X
definitiva a un establecimiento de mayor
complejidad.
3 T: Retención placentaria
1. TRANSFERIR a la paciente para resolución
definitiva. X X
22
4 T: Coagulopatia
TRANSFERIR a la paciente para resolución
X X
definitiva.
Administrar ácido tranexámico a dosis de 1 g IV
(luego cada 6 horas) en caso de (32):
•Hemorragia posparto (HPP) secundaria

X X X
a traumatismo de canal del parto
• Sospecha trastornos de coagulación por
historia clínica
• HPP que no cede al manejo inicial con
uterotónicos.
En caso de hemorragia que no cede, colocar balón
de compresión uterino, previa administración de X X X
antibiótico profiláctico.
Si no obtiene un resultado satisfactorio en el manejo
de estas patologías, se debe realizar la
X X
TRANSFERENCIA de la paciente a un
establecimiento de mayor complejidad.
Tabla 5.Clasificación del grado de shock.

Pérdida de Nivel de Perfusión Frecuencia Presión Grado de Cristaloides
Volumen en conciencia cardiaca arterial choque a infundir en
% y ml Lat/min sistólica la primera
(gestante mmHg hora
50-70 Kg)
10-15% Normal Normal 60-90 Normal Compensado Ninguno

500-1000
16-25% Normal y/o Palidez, 91-100 80-90 Leve 3000-4500

1000-1500 Agitada frialdad
26-35% Agitada Palidez, 101-120 70-80 Moderado 4500-6000

1500-2000 frialdad más
sudoración
>35 % Letárgica, Palidez, >120 <70 Severo >6000

2000-3000 inconsciente frialdad más
sudoración
más llenado
capilar >3”
Tomado de: Fescina R, De Mucio B, Ortiz E, Jarquin D, 2012. (30)
Tabla 6. Índice de choque.

Índice de choque (32,33)

Indicador: frecuencia cardíaca / presión arterial sistólica
Índice > 1: se debe iniciar transfusión inmediata de 2 unidades de sangre sin cruzar- O
negativo- . Si no está disponible se puede usar –O positivo- y solicitar las unidades
adicionales cruzadas.
Si se transfunden 6 unidades o más de glóbulos rojos, se debe mantener la relación 1:1:1,
por cada unidad de glóbulos rojos se debe administrar 1 unidad de plasma y 1 unidad de
plaquetas.
Fuente: Petro Urrego , 2014 (32); Le Bas, 2014 (33)
23
La cuantificación del sangrado sigue siendo un reto clínico, y muchas veces depende
básicamente de la estimación visual del personal de salud, es por eso que las pérdidas
sanguíneas en las hemorragias obstétricas son subestimadas, por esto se necesita
implementar en los establecimientos de salud, herramientas que permitan mejorar la
capacidad para estimar el sangrado real de la gestante. Una herramienta validada son los
pictogramas. (34) (ver figura 2)
Figura 2. Pictograma para la estimación visual de la hemorragia obstétrica

Toalla sanitaria manchada Toalla sanitaria empapada Apósito 10 x 10 cm
30 ml 100 ml empapado 60 ml

Apósito 10 x 10 cm
Pañal adulto Apósito 45 x 45 cm Semi-luna completamente
empapado 60 ml
250 ml empapado 350 ml llena 500 ml

Hemorragia posparto sólo Mancha de sangre en piso Hemorragia posparto que

en cama 1000 ml 100 cm de diámetro 1500 se demarra a piso 2000 ml
ml

Traducido de: Bose P, Regan R, Paterson-Brown S. 2006 (34)

24
9.3 CLAVE AZUL

Manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo con criterio de severidad,
en los establecimientos de primer, segundo y tercer nivel de atención
Coordinador (a): deberá ser un profesional de la salud capacitado en claves obstétricas,

encargado de liderar al grupo. Sus funciones son:

circulante.
2. Definir conductas a seguir dependiendo de la evolución clínica de la paciente.
3. Evaluar el estado de la paciente con la información de los signos vitales y del Score
MAMÁ.
4. Valorar los criterios de severidad.
5. Valorar el bienestar fetal.
6. Tomar la decisión de traslado o de asumir el caso de acuerdo a la capacidad
resolutiva del establecimiento de salud.
7. Ordenar la aplicación de los medicamentos y fluidos.
8. Brindar la información requerida para los familiares o acompañantes a través del
circulante.
9. Valorar signos de toxicidad por la administración de medicamentos.
Asistente 1: el profesional de la salud que se encuentre identificado y capacitado en

claves obstétricas para realizar las siguientes funciones:
1. Explicar brevemente a la paciente los procedimientos a seguir y brindar confianza.

2. Permeabilizar la vía aérea con elevación de mentón en casos de pacientes con
alteración del nivel de conciencia. Maniobra de elevación de mentón, los dedos de
una mano se coloca bajo la mandíbula que jalando un poco hacia arriba lleva el
mentón hacia adelante, el pulgar de la misma mano baja el labio inferior para abrir
la boca. No se debe sobre extender el cuello.
4. Revaluar el estado de la paciente luego de la administración de medicamentos e
informar al coordinador del equipo.
5. Colaborar con el coordinador del equipo en la realización de procedimientos.
6. Cubrir a la paciente para evitar hipotermia
7. Verificar que la paciente esté en posición con desviación uterina a la izquierda
(esto no aplica en posparto).
8. Registrar en la historia clínica eventos con tiempos.
Asistente 2: profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado en claves

obstétricas, se colocará a un lado de la paciente y realizará las siguientes funciones:
1. Abrir el KIT AZUL

2. Tomar la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura,
saturación de oxígeno, y en un inicio proteinuria en tirilla si amerita. Además
monitorizar eliminación urinaria y calcular el Score MAMÁ.
25
3. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N°16 o N° 18, una en cada
brazo.
4. Tomar muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja, lila y celeste) según
disponibilidad.
5. Evacuar la vejiga previa antisepsia y colocar catéter urinario para medición de
excreta urinaria
6. Aplicar los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador del equipo.
Circulante: profesional de la salud que se encuentre identificado y capacitado en claves

obstétricas, se colocará al lado izquierdo de la gestante, sin embargo su posición puede
variar según las necesidades del coordinador del equipo.
1. Marcar los tubos de las muestras sanguíneas y realizar las órdenes de laboratorio.
2. Garantizar que las muestras lleguen al laboratorio y que se inicie el procesamiento,
según disponibilidad.
3. Garantizar que los profesionales de imagen del establecimiento de salud acuden
para la realización de exámenes al lado de la cama, según disponibilidad.
7. Activar la Red para realizar la transferencia si el caso lo amerita.
8. Llenar el formulario 053 para transferencia, si el caso lo amerita.
Protocolo de manejo CLAVE AZUL
Acciones a realizar 1er 2do 3er

nivel nivel nivel
1. Identifique a la paciente con signos de gravedad. X X X
(tabla 2)
2. Si la paciente se encuentra convulsionando, realice X X X
medidas de protección y permeabilidad de vía aérea.
3. Active la CLAVE AZUL y conforme el equipo de X X X
acuerdo a la disponibilidad.
4. Realice examen físico completo que incluya signos X X X
vitales completos, especialmente la presión arterial.
5. Realice evaluación de la vitalidad fetal con X X X
auscultación o Doppler fetal si dispone.
6. Asegure vía aérea: proporcione oxigeno
suplementario para conseguir saturación mayor a 90
%. Si requiere aspire secreciones. Considere uso de
mascarilla laríngea en las siguientes circunstancias: X X X
- Si no recupera estado de conciencia
posconvulsivo
- Si presenta vómito y convulsiones
- Si tiene una escala de Glasgow menor a 9
7. Asegure dos accesos venosos con catéter N° 16, X X X
N°18 o N°20.
8. Coloque catéter urinario con bolsa de
X X X
recolección.
26
9. Inicie impregnación con sulfato de magnesio :
• Preeclampsia: 4 g IV en 20 minutos X X X
• Eclampsia: 6 g IV en 20 minutos
Nota: para preparación del sulfato de magnesio (ver tabla 8)
10. Continuar con mantenimiento de sulfato de
magnesio:
X X X
• Preeclampsia: 1g / hora en infusión continua
• Eclampsia: 2g / hora en infusión continua
Nota: para preparación del sulfato de magnesio (ver tabla 9)
11. En caso de toxicidad por el sulfato de magnesio,
X X X
aplicar gluconato de calcio al 10%, 1 g por vía
intravenosa en 10 minutos.
12. Iniciar terapia antihipertensiva si PAS ≥ 160 mmHg
y PAD ≥ 110mmHg o según signos de severidad:
• Nifedipino: 10 mg vía oral cada 20 o 30
minutos según respuesta.
X X X
o
• Hidralazina 5 mg intravenoso, si la presión
arterial diastólica (PAD) no disminuye se
continúa dosis de 5 a 10 mg cada 20 a 30
minutos en bolos.
13. En caso de convulsiones recurrentes: adicionar un
bolo de 2g de sulfato de magnesio en 20 minutos,
aumentar la infusión a 2-3 g/hora. No se debe
X X X
exceder la administración de 8g del sulfato de
magnesio sumados los bolos adicionales a la dosis
de impregnación en caso de persistencia de
convulsiones. (35)
14. Si posterior al bolo de sulfato persisten las
convulsiones administrar:
X X X
• Diazepam 5 a 10 mg intravenoso cada 5 a 10
minutos a una velocidad ≤ a 5 mg/min y la
dosis máxima de 30 mg.
15. Administrar maduración fetal si es un embarazo X X X
entre las 24 y 34 semanas 6 días.
16. Revalorar a la paciente cada 15 minutos :
• Control y registro de signos vitales (PA, FC, FR,
SatO2, nivel de conciencia), frecuencia cardiaca
fetal y reflejos osteotendinosos X X X
• Control y registro de diuresis
• Asegurar el suministro de oxígeno suplementario
• Evaluar continuamente la presencia de signos de
gravedad
17. Evaluar el resultado de exámenes para descartar o
diagnosticar Síndrome HELLP y valorar bienestar
fetal para considerar finalización de la gestación, de X X
acuerdo al nivel de atención y basado en los criterios
de la Guía de Práctica Clínica (GPC) Trastornos
hipertensivos del embarazo - 2016.
27
18. Activar la RED para transferir a la paciente a un X X
establecimiento de mayor complejidad
Exámenes de laboratorio complementarios
•Si tiene disponibilidad: proteinuria en tirilla, X

biometría hemática completa
• Biometría hemática con recuento de plaquetas.
• Creatinina, úrea, ácido úrico, bilirrubinas,
transaminasas (TGO, TGP), LDH y frotis X X
sanguíneo.
• Proteinuria en tirilla, relación
proteinuria/creatinuria en orina al azar
Pruebas de bienestar fetal
• Registro cardiotocográfico
O X X
• Ecografía obstétrica y Doppler fetal, de acuerdo
al caso.
Tabla 7. Criterios de gravedad y/o afectación de órgano blanco en preeclampsia.

Parámetro Hallazgo
Presión arterial PAS ≥ 160 mmHg o PAD ≥ 110 mmHg*
Recuento de plaquetas Trombocitopenia (< a 100 000 / micro litro)
Función hepática Elevación anormal de enzimas hepáticas (el doble de lo
normal) y/o dolor severo en el cuadrante superior derecho
del abdomen o a nivel epigástrico que no cede a la
medicación y que no se explica con otro diagnóstico
Función renal Insuficiencia renal progresiva: concentraciones séricas de
creatinina > a 1.1 mg/dL o el doble de las concentraciones
séricas de creatinina basales en ausencia de enfermedad
renal
Integridad pulmonar Edema pulmonar (no atribuible a otras causas)
Integridad neurológica Afectación visual (visión borrosa, escotomas, diplopía,
fotofobia, etc.) y/o neurológica (hiperreflexia tendinosa,
cefalea persistente, agitación psicomotriz, alteraciones
sensoriales, confusión, etc.) de novo
Se describen los criterios para la clasificación de preeclampsia con signos de gravedad. Basta con uno de los parámetros
para que se realice el diagnóstico.
* teniendo como base el promedio de por lo menos 2 mediciones, tomadas al menos con 15 minutos de diferencia, utilizando
el mismo brazo
PAS: Presión arterial sistólica; PAD: Presión arterial diastólica; mmHg: milímetros de mercurio.
Tomado de: Ministerio de Salud Pública, Trastornos hipertensivos del embarazo. Guía de Práctica Clínica, 2016 (12)
28
Tabla 8. Preparación y administración de sulfato de magnesio en preeclampsia.

Impregnación: 20 mL de sulfato de magnesio al 20 % (4 g) + 80 mL de solución isotónica,
pasar a 300 ml/hora en bomba de infusión o 100 gotas/minuto con equipo de venoclisis en
20 minutos (4 g en 20 minutos).
Mantenimiento: 50 mL de sulfato de magnesio al 20 % (10 g) + 450 mL de solución

isotónica, pasar a 50 mL/ hora en bomba de infusión o 17 gotas / minuto con equipo de
venoclisis (1 g/hora).

Tabla 9. Preparación y administración de sulfato de magnesio en eclampsia.

Impregnación: 30 mL de sulfato de magnesio al 20 % (6g) + 70 mL de solución isotónica,
pasar a 300 mL/hora en bomba de infusión o 100 gotas/minuto con equipo de venoclisis
en 20 minutos.
Mantenimiento: 100 mL de sulfato de magnesio al 20 % (20g) + 400 mL de solución

isotónica, pasar a 50 mL/hora en bomba de infusión o 17 gotas /minuto con equipo de
venoclisis (2 g/hora).

El uso de sulfato de magnesio en el posparto puede provocar riesgo de hipotonía o atonía
uterina por lo que se recomienda utilizar oxitócicos profilácticos.
Sistemas de clasificación del síndrome HELLP.
Tabla 10. Sistemas de clasificación del síndrome HELLP.(36)

Clase HELLP Clasificación Mississipi* Clasificación de Tennessee**
1 Plaquetas < 50 000/ml Plaquetas ≤ 100 000/ml
AST o ALT ≥ 70 UI/L AST o ALT ≥ 70 UI/L
LDL ≥ 600 UI/L LDL ≥ 600 UI/L
2 Plaquetas 50 000 – 100 000/ml No aplica
AST o ALT ≥ 70 UI/L
LDL ≥ 600 UI/L
3 Plaquetas 100 000 – 150 000/ml No aplica
AST o ALT ≥ 40 UI/L
LDL ≥ 600 UI/L
Parcial/Incompleto No aplica Preeclampsia severa + 1 de los
criterios de laboratorio para HELLP.
*La clasificación de Mississipi divide al síndrome de HELLP en tres grupos de acuerdo al conteo de plaquetas.
**La clasificación Tennessee define al HELLP como completo o verdadero si está presentes todos los criterios de laboratorio,
mientras que lo define como incompleto si en una paciente con preeclampsia severa solo se manifiesta uno de los criterios de
laboratorio.
Ante la presencia de náusea, vómito o dolor epigástrico debe sospecharse del síndrome de
HELLP. Del 12 al 18 % de pacientes diagnosticadas con síndrome de HELLP son
normotensas, y el 13 % no presenta proteinuria, por lo que se debe considerar este
síndrome en las pacientes que carecen de los hallazgos clásicos de preeclampsia. (12,37)

29

Protocolo de manejo del Síndrome de HELLP
nivel nivel nivel
Identifique a la paciente con signos y síntomas sugestivos de
X X X
HELLP.
Administrar sulfato de magnesio X X X
La transfusión de plaquetas se realizará de acuerdo al cuadro
clínico de la paciente y deberá ser manejada de acuerdo a los X X
criterios de la tabla 6.

Tabla 11. Indicaciones para la transfusión plaquetaria en pacientes previo al parto

o cesárea.

Transfusión de plaquetas en el Síndrome HELLP
Conteo Tipo de parto
plaquetario Vaginal Cesárea
< 20 000/uL Si Si
3
(20x10 /L)
20.000 a Considerarlo si: Si
49.000/ uL
(20 a 49 x -Sangrado activo excesivo
3
10 /L) -Disfunción plaquetaria conocida
-Caída rápida del conteo
plaquetario
.Coagulopatía
≥ 50 000/ uL Considerarlo sí: Considerarlo sí:
3
(50ª10 /L) -Sangrado activo excesivo -Sangrado activo excesivo
-Disfunción plaquetaria -Disfunción plaquetaria conocida
conocida -Caída rápida del conteo
-Caída rápida del conteo plaquetario
plaquetario -Coagulopatía
-Coagulopatía
Para No se debe transfundir plaquetas si existe una fuerte sospecha de
cualquier trombocitopenia inducida por heparina o púrpura trombocitopénica
conteo trombocítica, Síndrome urémico hemolítico.
plaquetario
30
9.4 CLAVE AMARILLA
Manejo de sepsis y choque séptico obstétrico en los establecimientos de

primer, segundo y tercer nivel de atención
Coordinador (a): deberá ser un profesional de la salud capacitado en clave obstétrica,

encargado de liderar al grupo. Sus funciones son:

circulante.
2. Definir conductas a seguir dependiendo de la evolución clínica de la paciente.
3. Clasificar el grado de severidad del compromiso de la gestante: Síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), sepsis o choque séptico obstétrico, con la
información de los signos vitales y Score MAMÁ.
4. Buscar la causa del Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), sepsis o
choque séptico. Si la paciente estuviere hospitalizada, iniciar con el análisis de la
historia clínica y revisión de exámenes.
5. Evacuar vejiga previa antisepsia y colocar catéter urinario para medición de excreta
urinaria, y toma de muestra de orina.
6. Tomar decisión de traslado o asumir el caso de acuerdo a la capacidad resolutiva
del establecimiento de salud.
7. Ordenar la aplicación de los antibióticos, previa toma de muestra para cultivos que
no demoren más de 45 minutos, caso contrario iniciar tratamiento empírico.
8. Brindar la información requerida para los familiares o acompañantes de la paciente
a través del circulante.
Asistente 1: el profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado en claves

obstétricas, se colocará en la cabecera de la paciente y realizará las siguientes funciones:
1. Explicar a la paciente brevemente los procedimientos a seguir y brindar confianza.

2. Permeabilizar la vía aérea.
4. Tomar la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura,
saturación de oxígeno y monitorizar eliminación urinaria y calcular el Score MAMÁ.
6. Revaluar el estado de choque luego de la administración de medicamentos e
7. Colaborar con el coordinador del equipo en la realización de procedimientos y en la
revisión de la historia clínica.
31
Asistente 2: profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado en claves
obstétricas, se coloca a un lado de la paciente y realizará las siguientes funciones:
1. Abrir el KIT AMARILLO.

2. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N0 16 o 18, una en cada
brazo. (Ideal brazo izquierdo medicación brazo derecho hidratación o manejo de
fluidos)
3. Tomar muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja lila y celeste) y tomar
muestras para cultivos, según disponibilidad.
4. Realizar gasometría, según disponibilidad.
5. Realizar las órdenes de laboratorio e imagen, de acuerdo al criterio del cuadro
infeccioso y según disponibilidad.
6. Aplicar líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador del equipo.
Circulante: profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado para realizar

las siguientes funciones:
1. Marcar los tubos de las muestras sanguíneas y de cultivos.

2. Garantizar que las muestras lleguen al laboratorio y que se inicie el procesamiento.
3. Garantizar que los profesionales de imagen del establecimiento de salud acudan
para la realización de exámenes a lado de la cama, según disponibilidad.
7. Activar la Red para realizar transferencia, si el caso lo amerita.

Protocolo de manejo CLAVE AMARILLA

nivel nivel nivel
Identifique signos de Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SIRS), por la presencia de 2 o más de las siguientes variables (10):
• Temperatura mayor a 38 0C o menor a 360C

• Frecuencia cardiaca mayor a 90 lpm X X X
• Frecuencia respiratoria mayor a 20 por minuto o presión
parcial de dióxido de carbono (PaCO2) menor a 32 mmHg
(costa) o menor de 28 mmHg (sierra)
• Glóbulos blancos > 12.000/ul o < 4.000/ul o > 10 % de formas
inmaduras
Si sospecha caso de sepsis realizar (Quick SOFA por sus siglas en
inglés) (10):
X X X
• Alteración del nivel de conciencia
• Frecuencia respiratoria mayor a 22 por minuto
• Presión arterial sistólica menor a 100 mmHg
32
Active la CLAVE AMARILLA y conforme el equipo de acuerdo a la
X X X
disponibilidad
Si la paciente presenta signos de Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS) y un foco infeccioso demostrado o muy probable (ej: X X X
tos con expectoración amarillenta supone neumonía), entonces inicie
el manejo de la sepsis.
Realice examen físico completo que incluya signos vitales y nivel de
X X X
conciencia
Monitoreo continuo de signos vitales cada 15 minutos. X X X
Realice escala de sepsis obstétrica para determinar si la paciente
requiere manejo por unidad de cuidados intensivos. Dependiendo del
establecimiento de salud en donde se encuentre, si la paciente X X
requiere unidad de cuidados intensivos, se deberá ACTIVAR
INMEDIATAMENTE LA RED para realizar la TRANSFERENCIA de
la paciente. (ver tabla 12)
En la paciente gestante evaluar la vitalidad fetal mediante X X X
auscultación o Doppler fetal si dispone.
Asegure la vía aérea: proporcione oxigeno suplementario para
X X X
conseguir saturación mayor a 90 %.
Asegure dos accesos venosos con catéter N° 16 o N°18 o N°20 X X X
Coloque catéter urinario a drenaje con bolsa de recolección. X X X

Una vez definido el diagnóstico de sepsis establezca las metas de la
reanimación dependiendo del nivel de resolución. No retrase el
traslado. Inicie la reanimación.
Metas de reanimación hemodinámica inicial (6 horas) de acuerdo a X X X

nivel de complejidad:
• Presión arterial media ≥ 65mmHg

• Gasto urinario ≥ 0.5 ml/kg/hora
• Saturación venosa central mixta (vena cava superior) > 65%
• Presión venosa central 8 a 12 mmHg X X
• Lactato sérico < 2 mmol
Iniciar administración de líquidos cristaloides con un bolo inicial de 30
ml/kg en caso de hipotensión o signos de hipoperfusión (lactato >2,
X X X
piel marmórea, llenado capilar lento >2”, confusión) y revalorar la
respuesta hemodinámica.(38)
Administrar protector gástrico: ranitidina 50 mg IV cada 8 horas u
X X
omeprazol 40 mg IV cada 12 horas según disponibilidad
Realizar los siguientes exámenes de laboratorio:
• Biometría hemática completa con contaje de plaquetas
• TP, TTP
X X
• Grupo sanguíneo y factor Rh
• Lactato sérico
• Función renal y hepática
• Glucemia
33
• Fibrinógeno
• EMO, urocultivo
• Hemocultivos para anaerobios y aerobios (2 tubos)
• Cultivo de nasofaringe y secreción vaginal
• Gasometría arterial
Iniciar administración de antibiótico de amplio espectro en la primera hora de
atención, sin que la obtención de los cultivos retrase su administración, caso contrario
iniciar tratamiento empírico con monoterapia de amplio espectro, según nivel de atención.
(9,38)
Nota: El esquema 1 es un esquema básico que se ha establecido dentro del KIT AMARILLO. Los otros
esquemas pueden ser utilizados y ser incluidos dentro del kit según el nivel de atención y según la disponibilidad
del establecimiento de salud.
Esquema 1:este es el esquema básico del KIT AMARILLO
Penicilina 5 ´000.000 IV cada 4 horas

+ X X X
Metronidazol 500 mg IV c/8h
+
Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas
TRANSFIERA a la paciente a un establecimiento de mayor complejidad
Esquema 2:
Ampicilina/sulbactam 3gr IV cada 6horas

+ X X
Clindamicina 900mg IV cada 8horas más
+
Gentamicina 1,5mg/kg IV y luego 1mg/kg cada 8horas mg
Esquema 3:
Ceftriaxona 1 g IV cada 12 horas
+
X X
Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas
o
Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas
Esquema 4:
Piperacilina/tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas.
X
Si a pesar de la administración adecuada de líquidos la hipotensión
persiste (PAS menos de 90 mmHg), se deberá considerar la Tipo
X X
administración de vasopresores. La elección del fármaco vasopresor C
dependerá del nivel de atención.
Prepare dopamina para infusión, iniciar a dosis de 10 mcg/kg/min.
Preparación: 400 mg (2 ampollas) + 250 ml Dextrosa 5% en agua o
solución salina 0.9 % (Dilución equivalente: 1600 mcg/ml). (39)
Mcg/kg/min Peso del paciente en kilos
2.5 5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tipo
X X
2 mcg - - - 1.5 2 3 4 5 5 6 7 8 C
5 mcg - 1 2 4 6 8 9 11 13 15 17 19
10 mcg 1 2 4 8 11 15 19 23 26 30 34 38
15 mcg 1.4 3 6 11 17 23 28 34 39 45 51 56
20 mcg 2 4 8 15 23 30 38 45 53 60 68 75
microgotas /min o ml/h
34
Prepare norepinefrina para infusión, e inicie de manera progresiva
desde la dosis más baja. Preparación: 4 mg (1 ampolla) + 250 ml
Dextrosa 5% en agua o solución salina 0.9% (Dilución equivalente: 16
mcg/ml). Incremente la dosis cada 10 minutos dependiendo de la
respuesta PAS mayor a 90 mmHg. (39)
Dosis en 0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
mcg/min X X
microgotas/min 2 4 8 11 15 19 23 26 30 34 38 41
o ml/h
Dosis en 12 13 14 15 16 17 18 19 20 25 30
mcg/min
microgotas/min 45 49 53 56 60 64 68 71 75 94 113
o ml/h
Pruebas de imagen
Realizar exámenes de imagen de acuerdo a foco infeccioso X X
Manejo del feto
Paciente crítica: se debe considerar extracción del feto si es
beneficioso para la madre y el feto. La decisión sobre el tipo de
procedimiento será evaluado por el ginecólogo de mayor experiencia,
X X
con la posterior consulta con la madre para la toma de decisión,
dependiendo el estado materno, la edad gestacional y la viabilidad
fetal.
Tabla 12. Escala obstétrica de sepsis.
Variable Rango anormal alto Normal Rango anormal bajo

Puntaje +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temp 38.5- 34- 32- 30-
o
( C)
>40.9 39-40.9 36-38.4 <30
9.9 35.9 33.9 31.9
PAS
(mmHg)
>90 70-90 <70
130- 120-
FC lpm >179 150-179 ≤119
169 129
FR rpm >49 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9
≤5
Sat 02 (%) ≥92 90-91 85-89 <85
Conteo glob >39.9 25-39.9 17-24.9 5.7-6.9 3-5.6 1-2.9
blancos(/uL) <1
% neutro ≥10% <10%

inmaduros
Ácido láctico ≥2 <2

(mmol/L)
Esta escala identifica el riesgo de sepsis en el embarazo. Una suma de ≥ 6 implica alto riesgo de mortalidad y la paciente
requiere transferencia a una unidad de cuidados intensivos. Traducido de : Albright CM, Ali TN, Lopes V, Rouse DJ,
Anderson BL, 2014 (17). El valor del lactato sérico ha sido modificado de 4 mmol/L a 2 mmol/L tomando en cuenta la última
actualización de la campaña de sobrevida de sepsis 2015.
35
10. Abreviaturas
HPP Hemorragia posparto
FC Frecuencia cardiaca
FR Frecuencia respiratoria
Lpm Latidos por minuto
Ml Mililitro
mmHg Milímetros de mercurio
MSP Ministerio de Salud Pública
OMS Organización Mundial de la Salud
PA Presión arterial
PaCO2 Presión parcial de dióxido de carbono
PAD Presión arterial diastólica
PAS Presión arterial sistólica
RMM Razón de mortalidad materna
Sat/Sp02 Saturación de oxigeno
SIRS (por sus siglas en inglés ) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
36
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637. Available from: papers2://publication/doi/10.1097/CCM.0b013e31827e83af
39. Derr P, Tardiff J, Mc Evoy M. Emergency medication. In: Critical Care ACLS Guide.
8th ed. Estados Unidos: Jones & Bartlett Learning; 2013. p. 58 y 74.
40. Bakri Y. Intrauterine balloon tamponade for control of postpartum hemorrhage.
2014;500(figure 2). Available from: www.uptodate.com
41. Pileggi-Castro C, Nogueira-Pileggi V, Tunçalp Ö, Oladapo OT, Vogel JP, Souza JP,
et al. Non-pneumatic anti-shock garment for improving maternal survival following
severe postpartum haemorrhage: a systematic review. Reprod Health [Internet].
BioMed Central; 2015 Dec 31 [cited 2016 Sep 14];12(1):28. Available from:
http://www.reproductive-health-journal.com/content/12/1/28
42. Organización Mundial de la Salud. Manejo De Hemorragia Postparto Con Traje Anti-
Shock No Neumatico. 2015;
39
Anexo 2: Algoritmo de manejo CLAVE ROJA.
En los establecimientos de Primer Nivel se deberá realizar las medidas mencionadas y se deberá activar la RED
para TRANSFERIR a la paciente a un establecimiento de salud de mayor complejidad.
Acido Tranexámico 1gr IV. Ver Indicaciones
41
Anexo 3: Algoritmo de manejo CLAVE AZUL

En los establecimientos de Primer Nivel se deberá realizar las medidas mencionadas y se deberá activar la RED para

TRANSFERIR a la paciente a un establecimiento de salud de mayor complejidad.
*Se realizarán las pruebas de acuerdo a la disponibilidad del establecimiento de salud. **Proteinuria, de acuerdo a
disponibilidad realizar Proteinuria en tirilla, relación proteinuria/creatinuria en orina al azar.
Preparación y administración de sulfato de magnesio en preeclampsia.

1. Impregnación: 20 mL de sulfato de magnesio al 20 % (4 g) + 80 mL de solución isotónica, pasar a 300
ml/hora en bomba de infusión o 100 gotas/minuto con equipo de venoclisis en 20 minutos (4 g en 20
minutos).
2. Mantenimiento: 50 mL de sulfato de magnesio al 20 % (10 g) + 450 mL de solución isotónica, pasar a 50

mL/hora en bomba de infusión o 17 gotas /minuto con equipo de venoclisis (1 g/hora).
Tomado de: MSP, Trastornos hipertensivos del embarazo. Guía de Práctica Clínica, 2016 (12)
42
Anexo 4: Algoritmo de manejo CLAVE AMARILLA
2 o más signos de SIRS:

0 0
• Temperatura mayor a 38 C o menor a 36 C
• FC mayor a 90 lpm
• FR mayor a 20 por minuto o presión parcial
de dióxido de carbono (PaCO2) menor a

IDENTIFIQUE SEPSIS Y/O SHOCK 32 mmHg (costa) o menor de 28 mmHg (sierra)
SÉPTICO • Glóbulos blancos > 12.000/ul o < 4.000/ul o

Quick
> SOFA
10% de formas inmaduras
• Alteración del nivel de conciencia
• FR mayor a 22 por minuto

• PAS menor a 100 mmHg
ACTIVE CLAVE AMARILLA Abra el kit Solicite Transferencia

Clave Amarilla a nivel de mayor
complejidad
- EXAMEN FÍSICO COMPLETO

-MONITORIZACIÓN
PERMANENTE DE SIGNOS
VITALES
-VÍAS, SONDAS Y MUESTRAS
-Vía aérea permeable
-Sat O2 >90%
-Solución salina0.9% 30 ml/kg de inicio

INICIE MEDIDAS DE -Si continúa hipotensión, iniciar dopamina o
ESTABILIZACIÓN norepinefrina
-Solicite exámenes complementarios
-Laboratorio e imagen
-Presión arterial media ≥ 65mmHG
MONITORICE EL CUMPLIMIENTO -Gasto Urinario ≥ 0.5 ml/kg/hora

-Saturación venosa central mixta
DE METAS DE REANIMACIÓN:
(Vena Cava superior) > 65%
-PVC 8 a 12 (mmHg)
-Lactato sérico < 2 mmol
-Inicie ATB de espectro amplio

43
Anexo 5: Lineamientos para la implementación de las claves obstétricas
1. Evaluación del entorno habilitante
Hospital:
________________________________________Lugar:____________________________Fecha:_
_/___/___
Participantes en la evaluación
N° Nombres y apellidos Cargo Servicio

1
2
3
4
Infraestructura
Número de Camas
Emergencia Sala de Labor Sala de partos Sala de Sala de

recuperación hospitalización
Datos epidemiológicos básicos

Total nacimientos 201..:_____
Total partos eutócicos 201…:_____
Total cesáreas 201…:______
Total partos con uso de fórceps, vacum: ____
Morbilidad y mortalidad materna Año 201…
Vivas Fallecidas Referidas

Hemorragia intraparto
Hemorragia posparto
Preeclampsia y/o eclampsia
Síndrome de HELLP
Sepsis
Recursos Humanos
Número de personal por servicio

Personal Ginecólogos Obstetrices Enfermeras Auxiliares Laboratoristas
Guardia Diurna
Guardia Nocturna
Fin de Semana
Hay equipos conformados para las claves si____ no___
Si la unidad cuenta con equipo, adjuntar listado.
Equipo necesario en buenas condiciones
Equipo Emergencia Labor y partos Sala quirúrgica

Lugar y elementos para el
lavado de manos
Camilla o cama
44
Atriles
Esfigmomanómetro
Estetoscopio
Termómetro
Oxímetro de frecuencia
cardiaca
Oxigeno con manómetro
Lámpara cuello de ganso
Equipo de cirugía menor
Equipo de AMEU o legrado
Kit Azul /Amarillo /Rojo
Aspirador de secreciones
Equipo para reanimación
ambulatoria
Laringoscopio
Área de bioseguridad para
desechos sólidos bio-infe
cciosos
Área de atención iluminada,
térmica y con ventilación
adecuada
Equipo para venodisección
Ambulancia equipada
Equipo de cesárea
Equipo de laparotomía
exploratoria
Disponibilidad y abastecimiento en los servicios
Emergencia Sala de labor Sala de Sala Hospitalización

partos Quirúrgica
Anestesia las
24 horas
Abastecimiento
de banco de
sangre
Laboratorio
abastecimiento
con reactivos
Transporte
disponible 24h
Laboratorio y banco de sangre
Reactivos y SI NO N/A
abastecimientos
Hemoglobina y
hematocrito
Grupo sanguíneo y Rh
Creatinina
Plaquetas
TP y TTP
Fibrinógeno
Células empacadas
0+
Células empacadas 0-
45
Plasma
Plaquetas
Crio precipitados
Otros
Deficiencias Encontradas
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Recomendaciones
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Compromisos
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
2. Diagnóstico de personal a capacitar
-Recurso Humano: Médicos generales y especialistas, Enfermeras, Técnicos, Químicos biólogos,

Auxiliares.
3. Programación de Capacitaciones
- Dependerá del recurso humano a capacitar
- Número de personas a capacitar dependerá de capacitadores, se recomienda 10:1
- Teórico – practico
- Practicas en base a casos clínicos y simulaciones
4. Evaluación de personal capacitado
5. Simulacros
-Identificar y/o designación de autoridad interna hospitalaria que se hará cargo de esta estrategia y
realizar los simulacros
-Involucramiento de todos los servicios y personal en todos los turnos
6. Implementación
- Cumplimiento de requerimientos mínimos y procesos de logística
7. Seguimiento y acompañamiento
-Monitoreo y seguimiento, no solamente en lo referente a los aspectos logísticos sino especialmente

a la organización y planeación orientada a verificar el impacto que han logrado y verificar la
pertinencia metodológica y pedagógica con relación a la trasferencia del aprendizaje a los puestos
de trabajo.
46
Anexo 6: Organización del equipo de trabajo de las claves obstétricas
Se organizó adecuadamente el equipo SI NO

a. Coordinador (a)
Designó a cada uno de los asistentes
Diagnosticó la patología
Indicó que soluciones y medicamentos deben ser administrados
Colocó sonda Foley
b. Asistente 1
Se colocó en la cabecera de la paciente
Explicó a la paciente su estado y posibles procedimientos
Permeabilizó la vía aérea
Colocó oxigeno
Tomó signos vitales
Informó al coordinador (a) de hallazgos encontrados en la paciente
Colocó frazada en caso de ser necesario
Si el feto aún está en útero y tiene más de 20 semanas, mantenga la
posición de la paciente con desviación hacia la izquierda (Esta maniobra no
aplica en posparto)
Llenó correctamente la hoja de seguimiento de la Clave
c. Asistente 2
Se colocó del lado izquierdo o derecho de la paciente
Canalizó dos vías, colocó soluciones y medicamentos indicados por el
coordinador (a)
Tomó muestras de laboratorio dependiendo del nivel
Colaboró con el coordinador en procedimientos requeridos
d. Circulante
Hizo solicitudes de laboratorio e imagen dependiendo del nivel
Llevó las muestras al laboratorio y se aseguró de que las procesen
dependiendo del nivel
Reclutó a más personal de ser necesario
Habló con la familia de la paciente
Colaboró con el coordinador(a) en la realización de procedimientos en caso
de ser requerido
Anexo 7: Kits de emergencia obstétricas
Los kits son herramientas complementarias a las claves ROJA, AZUL y AMARILLA, en los cuales
se encuentran los elementos necesarios para suplir la emergencia obstétrica. Cada kit cuenta con
dispositivos médicos, material de laboratorio, insumos y medicamentos de acuerdo a cada clave.
Estos deberán ir ubicados de acuerdo a los establecimientos de salud, en las salas de preparación,
salas de emergencia o en las unidades de trabajo de parto.
47
KIT CLAVE ROJA
Dispositivos Médicos
• Bolsa para drenaje urinario, adulto (1)
• Bolsa retrosacal 2000ml (1)
• Cánula nasal de oxígeno, adulto (1)
• Cánula de Guedel tamaño 4,5,6 ó 7 (1)
• Catéter intravenoso periférico 16G, 18G, 20G (2 c/u)
• Catéter urinario uretral 14Fr (1)
• Equipo de venoclisis (3)
• Esparadrapo común o Esparadrapo poroso (1)
• Guantes quirúrgicos Nº 6.5,7,7.5 (2 c/u)
• Guantes de examinación, talla mediana, nitrilo (5 pares)
• Jeringas de 3ml, 5ml, 10 ml con aguja (4 c/u)
• Jeringa 20 ml, con aguja (1)
• Mascarilla de oxígeno, adulto (1)
• Mascarilla quirúrgica (5)
• Pinza Aro reutilizable estéril (2)
• Sutura de seda trenzada N° 0 ó N°1 (1)
• Espéculo vaginal tamaño estándar (1)
• Pinza umbilical (1)
• Gel lubricante sachet (5) o tubo (1)
Balón de compresión (condón):

Ó • Sonda nelaton Nº 16 Fr (1) o catéter urinario ureteral 16Fr (1)
• Condón masculino (3)
Balón de compresión (Bakri u otros)
Material de Laboratorio
• Tubos para extracción de sangre al vacío, tapa celeste (3)
• Tubos para extracción de sangre al vacío, tapa lila (3)
• Tubos para extracción de sangre al vacío, tapa roja 10 ml (3)
Insumos
• Algoritmos clave roja
• Marcador permanente negro o azul (1)
• Pedidos de laboratorio – Form 10-A (3)
• Pedidos de sangre – Form.08-spsang (3)
Medicamentos
• Cloruro de sodio liquido parenteral 0.9 % 1000 ml (1funda)
• Lactato Ringer líquido parenteral 1000 ml (9 fundas)
• Oxitocina líquido parenteral 10 UI/ml (9 ampollas)
• Misoprostol sólido oral 200 mg (8 tabletas)
• Metilergometrina líquido parenteral 0,2 mg/ml (3 ampolla) sólo establecimientos tipo B,C y
hospitales
• Ácido tranexámico liquido parenteral 100 mg/ml (4 ampollas)
• Cefazolina solido parenteral 1 g (3 viales)
48
KIT CLAVE AZUL
Dispositivos Médicos
• Mascarilla laríngea, adulto (1)
• Cánula de Guedel, tamaño 4,5,6 o 7 (1)
• Catéter para aspiración de secreciones N°18 Fr (1)
• Sonda Nasogástrica N°16 Fr (1)
• Catéter intravenoso periférico 16G, 18G, 20 G (2 c/u)
• Catéter urinario uretral 14Fr y 16Fr (1 c/u)
• Esparadrapo común o esparadrapo poroso (1)
• Frasco de muestra para orina 30 ml-150 ml (1)
• Guantes quirúrgicos Nº 6.5, 7, 7.5 (2 c/u)
• Guantes de examinación talla mediana, nitrilo (5pares)
• Jeringas de 5ml, 10 ml con aguja (4 c/u)
• Gel lubricante sachet (5) ó tubo (1)
Material de Laboratorio
• Tubos para extracción de sangre al vacío, tapa roja 10 ml(3)
Insumos
• Algoritmos clave azul
• Marcador permanente azul o negro (1)
• Pedidos de sangre - Form.08-spsang (3)
Medicamentos
• Cloruro de sodio líquido parenteral 0, 9% 100 ml (1 funda)
• Cloruro de sodio líquido parenteral 0, 9% 500 ml (1 funda)
• Sulfato de magnesio líquido parenteral 20 % (13 ampollas)
• Hidralazina líquido parenteral 20mg/ml (2 ampollas)
• Nifedipina sólido oral 10 mg (5 tabletas)
• Gluconato de Calcio líquido parenteral 10% (1 ampolla) (Antídoto)
• Diazepam liquido parenteral 5mg/ml (1 ampolla)
49
KIT CLAVE AMARILLA
Dispositivos

• Cánula de Guedel, tamaño 4,5,6 ó 7 (1)
• Catéter de aspiración de secreciones 18Fr (1)
• Catéter intravenoso periférico 16G, 18G, 20G (2 c/u)
• Catéter urinario uretral 14Fr y 16Fr (1 c/ u)
• Equipo de microgotero (1)
• Esparadrapo común ó esparadrapo poroso (1)
• Frasco de muestra para orina 30 ml-150 ml (1)
• Guantes quirúrgicos Nº 6.5, 7, 7.5 (2 c/u)
• Guantes de examinación talla mediana, nitrilo (5pares)
• Jeringas de 5ml, 10 ml, con aguja (4 c/u)
• Jeringa de 20 ml, con aguja (1)
• Gel lubricante sachet (5) o tubo (1)
Material de laboratorio

• Tubos para extracción de sangre al vacío, tapa roja 10 ml (3)
Formularios
• Algoritmos clave amarilla

• Marcador permanente azul o negro (1)
• Pedidos de sangre – Form.08-spsang (3)
Medicamentos
• Cloruro de sodio líquido parenteral 0,9 % 1000 ml (4 fundas)

• Cloruro de sodio líquido parenteral 0,9 % 500 ml (1 funda)
• Dopamina líquido parenteral 50mg/ml (2 ampollas)
• Norepinefrina líquido parenteral 1mg/ml (1 ampolla) Solo para establecimientos de 2do y
3er nivel de atención.
Esquema de antibióticos para establecimientos de primer nivel:

• Gentamicina líquido parenteral 80mg/ml (3 ampollas)
• Metronidazol líquido parenteral 500mg/ml (3 ampollas)
• Penicilina G cristalina sólido parenteral 5.000.000 (6 viales)
Esquema de antibióticos para establecimientos de segundo y tercer nivel
• Elegir 2do, 3er o 4to esquema, según disponibilidad de cada establecimiento.
50
Anexo 8: Balón de compresión intrauterino
La hemorragia posparto es una emergencia obstétrica que pone en riesgo la vida materna,
a pesar del uso de uterotónicos y otras medidas como el masaje uterino binamual. Existen
otras medidas como el taponamiento uterino que podrían considerarse para el control de
hemorragia en casos de atonía uterina. (40)
Materiales para armar el balón de compresión:
• Condón masculino
• Catéter urinario N°16 o N°18 o sonda nelaton
• Solución salina 0.9 % 500ml -1000 ml

Foto: Canal de Youtube- Dr. Lino Rojas
• Sutura trenzada seda N°0 o No1 o poliglactina
• Equipo de venoclisis
Pasos para colocar el balón de compresión:
• Amarre el condón masculino al catéter urinario

con la sutura.
• Realice asepsia y antisepsia perineal y Foto: Canal de Youtube- Dr. Lino Rojas
vaginal con yodopovidona
• Utilice antibióticos profilácticos
• Inserte a través del cuello uterino
• En útero insufle el balón de compresión usando

el equipo de venoclisis con 500 ml – 750 ml de
solución salina 0.9%, verificando que el sangrado Foto: Canal de Youtube- Dr. Lino Rojas
se detenga. Si utiliza el balón de Bakri el volumen
máximo recomendado es 500 ml.
• Mantener la sonda cerrada con una pinza o

clamp umbilical neonatal.
• Dejar colocado el balón de compresión hasta

24 horas y retirar en el establecimiento de salud
donde se disponga de personal calificado,
hemoderivados y quirófano. Foto: Canal de Youtube- Dr. Lino Rojas
51
Pasos para retirar el balón de compresión:
• Utilice oxitocina como retractor uterino mientras esté con el balón.
• Luego de hasta 24 horas de colocado el balón intrauterino, éste será desinflado

progresivamente (100ml/cada media hora), y luego retirado.
• Si el sangrado no reaparece, se suspende la oxitocina y se retira el balón.
• Si una vez desinflado se reinicia la hemorragia, se planteara el tratamiento

definitivo.
Antibiótico-Terapia profiláctica para colocación de balón:
• Cefazolina 1g IV cada 8 horas
• En caso de alergia a betaláctamicos, gentamicina 160 mg IV
Indicaciones
El balón de compresión está indicado en los casos en que los uterotónicos y el masaje
bimanual no han controlado la atonía uterina. También se puede utilizar para disminuir
la hemorragia posterior al sangrado por cesárea por placenta previa o placenta de
inserción baja. (40)
Contraindicaciones
El balón de compresión no deberá ser colocado en pacientes que tengan alergia a

cualquiera de sus componentes, en caso de trauma cervical o vaginal o en caso de
rotura uterina. (40)
Figura 3. Balón de Bakri
Tomado de: Bakri, Y. 2014. (40)
52
Anexo 9: TRAJE ANTISHOCK NO NEUMATICO (TANN)

El traje antishock no neumático (TANN) es un dispositivo médico que ha sido creado para
mantener la estabilidad hemodinámica de la paciente que presenta un cuadro hemorrágico,
permitiendo un adecuado manejo y/o traslado de la misma. (41)
El traje antishock no neumático (TANN) es un traje de compresión de neopreno, se

compone de cinco segmentos que se cierran herméticamente con velcro alrededor de las
extremidades inferiores, la pelvis y el abdomen. La presión realizada por el dispositivo en
las extremidades inferiores y a nivel del abdomen ayuda a mantener la circulación a nivel
de órganos vitales centrales como corazón, cerebro y pulmones, permitiendo estabilizar
rápidamente a la paciente. (41)
Foto: Hospital Gineco Obstetrico Nueva Aurora , Quito Foto: GIDMM
Mecanismo de acción
La compresión en circunferencia en piernas y abdomen reduce el volumen vascular total

mientras que se expande la circulación central, aumentando la precarga, resistencia
periférica y gasto cardiaco.
Los segmentos son articulados horizontales:
• Tres segmentos sobre cada pierna
• Un segmento sobre la pelvis
• Un segmento sobre el abdomen que incluye una bola de espuma de compresión
La colocación del traje antishock no neumático.

• Se coloca el traje por debajo de la paciente con la parte más alta a nivel de la 12va
costilla.
53
• Se coloca primero los segmentos de los tobillos (segmento 1 y 2)
• Se continúa en orden ascendente (segmento 3, 4, 5 y 6)
• Los segmentos 1, 2 y 3 se colocan por dos personas
• Los segmentos 4, 5 y 6 se colocan por una persona
Con el traje antishock no neumático (TANN) colocado se puede realizar:
1. Reparación de episiotomía, laceraciones vaginales, y cervicales

2. Extracción manual de la placenta
3. Compresión uterina bimanual
4. Aspiración manual endouterina
5. Taponamiento con balón de compresión
6. Pinzamiento de arterias uterinas vía vaginal
7. Cesárea
8. Histerectomía
9. Ligadura de arterias hipogástricas
10. Laparotomía, etc.
Retiro del traje antishock no neumático (TANN) (42)
• El retiro del traje se lo realizará luego de 48 horas, bajo estricta supervisión, y con la
paciente hemodinámicamente estable por al menos dos horas, con frecuencia
cardiaca por debajo de 100 lpm, con sangrado menor a 50 ml, presión arterial
sistólica mayor a 90mmHg y una hemoglobina mayor a 7.
• Se debe empezar por los segmentos del tobillo (Segmento 1 y 2)
• Si la presión arterial baja 20 mm/Hg, o el pulso aumenta en 20 latidos/minuto
después de retirar un segmento, cerrar nuevamente todos los segmentos, aumentar
la tasa de fluidos IV, y buscar el origen del sangrado.
• Terminar de retirar si los signos vitales están estables.
Contraindicaciones en uso del traje antishock no neumático (TANN)
• Estenosis mitral
• Falla cardiaca congestiva
• Hipertensión pulmonar
• Embarazo
54
Anexo 10: Cartillas con funciones de cada miembro del equipo según las
claves obstétricas.
1. Organizar el equipo y verificar continuamente las funciones de los

asistentes y del circulante. Definir conductas a seguir,
dependiendo de la evolución clínica de la paciente.
2. Determinar con la información de los signos vitales y Score
MAMÁ, el grado de choque en el que se encuentra la paciente y su
evolución, en el tiempo de reanimación y reemplazo de volumen.
3. Buscar la causa de hemorragia e iniciar tratamiento.
4. Tomar la decisión de traslado o de asumir el caso de acuerdo a la
causa y capacidad resolutiva del establecimiento de salud
5. Ordenar la administración de fluidos, hemocomponentes
(dependiendo disponibilidad) y medicamentos.
6. Evacuar vejiga previa antisepsia y colocar catéter urinario para
medición de excreta urinaria.
7. Brindar la información requerida para los familiares o
acompañantes a través del circulante.
8. Evaluar los parámetros de respuesta.

55

1. Explicar brevemente los procedimientos a seguir y brindar

confianza a la paciente.
2. Verificar permeabilidad de vía área.
3. Tomar la presión arterial, la frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno y monitoriza
eliminación urinaria y registrar en formulario 005.
4. Suministrar oxígeno suplementario para conseguir saturación
mayor a 90 %.
6. Revaluar el estado de choque luego de la infusión de líquidos e
7. Colaborar con dicho coordinador en la realización de
procedimientos.
9. Verificar que la paciente esté en posición con desviación uterina a
la izquierda, si está embarazada con más de 20 semanas de
gestación.

56

1. Abrir el KIT ROJO.

2. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter
N°16 o 18, una en cada brazo. (Ideal brazo izquierdo
medicación brazo derecho hidratación o manejo de
fluidos)
3. Tomar muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja,
lila y celeste), según disponibilidad.
4. Administrar líquidos, hemocomponentes (según
disponibilidad) y medicamentos ordenados por el
5. Colaborar con dicho coordinador en la realización de
procedimientos.
6. Realizar la prueba de coagulación junto a la cama.

57

1. Activar al servicio de laboratorio y medicina transfusional, según

disponibilidad.
2. Marcar los tubos de las muestras sanguíneas y realizar las
órdenes de laboratorio.
3. Garantizar que las muestras lleguen al laboratorio y que se inicie
el procesamiento.
4. Llamar a más personal de acuerdo al requerimiento del
6. Establecer contacto con la familia de la paciente para mantenerla
informada, y la información la define el coordinador del equipo.
7. Activar la RED para la referencia si el establecimiento de salud no
tiene capacidad resolutiva del caso. Llenar formulario 053 para
transferencia si el caso lo amerita.

58


asistentes y del circulante.
2. Definir conductas a seguir dependiendo de la evolución clínica de la
paciente.
3. Evaluar el estado de la paciente con la información de los signos vitales y
del Score MAMÁ.
4. Valorar los criterios de severidad.
5. Valorar el bienestar fetal.
6. Tomar la decisión de traslado o de asumir el caso de acuerdo a la
capacidad resolutiva del establecimiento de salud.
7. Ordenar la aplicación de los medicamentos y fluidos.
8. Brindar la información requerida para los familiares o acompañantes a
través del circulante.
9. Valorar signos de toxicidad por la administración de medicamentos.

59

1. Explicar brevemente a la paciente los procedimientos a seguir y brindar

confianza.
2. Permeabilizar la vía aérea con elevación de mentón en casos de
pacientes con alteración del nivel de conciencia. Maniobra de elevación
de mentón, los dedos de una mano se coloca bajo la mandíbula que
jalando un poco hacia arriba lleva el mentón hacia adelante, el pulgar de
la misma mano baja el labio inferior para abrir la boca. No se debe sobre
extender el cuello.
3. Suministrar oxígeno suplementario para conseguir saturación mayor a
90 %.
4. Revaluar el estado de la paciente luego de la administración de
medicamentos e informar al coordinador del equipo.
5. Colaborar con el coordinador del equipo en la realización de
procedimientos.
6. Cubrir a la paciente para evitar hipotermia
7. Verificar que la paciente esté en posición con desviación uterina a la
izquierda (esto no aplica en posparto).
8. Registrar en la historia clínica eventos con tiempos.

60

1. Abrir el KIT AZUL

2. Tomar la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura, saturación de oxígeno, y en un inicio proteinuria en tirilla si
amerita. Además monitorizar eliminación urinaria y calcular el Score MAMÁ.
3. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N°16 o N° 18, una en
cada brazo.
4. Tomar muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja, lila y celeste)
según disponibilidad.
5. Evacuar la vejiga previa antisepsia y colocar catéter urinario para medición
de excreta urinaria
6. Aplicar los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador del
equipo.
procedimientos.

61

1. Marcar los tubos de las muestras sanguíneas y realizar las órdenes de

laboratorio.
2. Garantizar que las muestras lleguen al laboratorio y que se inicie el
procesamiento, según disponibilidad.
3. Garantizar que los profesionales de imagen del establecimiento de salud
acuden para la realización de exámenes al lado de la cama, según
disponibilidad.
4. Llamar a más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador del
equipo.
6. Establecer contacto con la familia de la paciente para mantenerla informada,
y la información la define el coordinador del equipo.
7. Activar la Red para realizar la transferencia si el caso lo amerita.

62


asistentes y del circulante.
2. Definir conductas a seguir dependiendo de la evolución clínica de la
paciente.
3. Clasificar el grado de severidad del compromiso de la gestante:
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), sepsis o choque
séptico obstétrico, con la información de los signos vitales y Score
MAMÁ.
4. Buscar la causa del Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SIRS), sepsis o choque séptico., Si la paciente estuviere hospitalizada,
iniciar con el análisis de la historia clínica y revisión de exámenes.
5. Evacuar vejiga previa antisepsia y colocar catéter urinario para medición
de excreta urinaria, y toma de muestra de orina.
6. Tomar decisión de traslado o asumir el caso de acuerdo a la capacidad
resolutiva del establecimiento de salud.
7. Ordenar la aplicación de los antibióticos, previa toma de muestra para
cultivos que no demoren más de 45 minutos, caso contrario iniciar
tratamiento empírico.
8. Brindar la información requerida para los familiares o acompañantes de
la paciente a través del circulante.

63

1. Explicar a la paciente brevemente los procedimientos a seguir y brindar

confianza.
2. Permeabilizar la vía aérea.
3. Suministrar oxígeno suplementario para conseguir saturación mayor a
90 %.
4. Tomar la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura, saturación de oxígeno y monitorizar eliminación urinaria y
calcular el Score MAMÁ.
6. Revaluar el estado de choque luego de la administración de
medicamentos e informar al coordinador del equipo.
procedimientos y en la revisión de la historia clínica.

64
1. Abrir el KIT AMARILLO.
2. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N0 16 o 18, una en
cada brazo. (Ideal brazo izquierdo medicación brazo derecho hidratación o
manejo de fluidos)
3. Tomar muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja lila y celeste) y
tomar muestras para cultivos, según disponibilidad.
4. Realizar gasometría, según disponibilidad.
5. Realizar las órdenes de laboratorio e imagen, de acuerdo al criterio del
cuadro infeccioso y según disponibilidad.
6. Aplicar líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador del equipo.
procedimientos.
65
1. Marcar los tubos de las muestras sanguíneas y de cultivos.
2. Garantizar que las muestras lleguen al laboratorio y que se inicie el
procesamiento.
3. Garantizar que los profesionales de imagen del establecimiento de salud
acudan para la realización de exámenes a lado de la cama, según
disponibilidad.
4. Llamar a más personal de acuerdo al requerimiento del coordinador del
equipo.
6. Establecer contacto con la familia de la paciente para mantenerla
informada, y la información la define el coordinador del equipo.
7. Activar la Red para realizar transferencia, si el caso lo amerita.
66
13. Anexos
Anexo 1.
Control de signos vitales y valoración del Score MAMÁ
Control de signos vitales y valoración del Score MAMÁ

Fecha
Hora
Valor Puntaje Valor puntaje Valor Puntaje Valor Puntaje Valor Puntaje Valor Puntaje Valor Puntaje
Frecuencia
Frecuencia Cardíaca
Presión Sistólica
Arterial Diastólica
Frecuencia Respiratoria
Temperatura °C
Saturación de O2
Nivel de Conciencia
Proteinuria en cruces
Puntuación total
Responsable

40

Nombre Cargo Sumilla
Dr. Fernando Cornejo Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de

la Salud.
Aprobado
Dra. Jakeline Calle Subsecretaría Nacional de Gobernanza de la

Salud.
Revisado Dra. Patricia Macias Gerente Institucional de Implementación de

Disminución de Mortalidad Materna
Solicitado y Dra. Martha Gordón Directora Nacional de Normatización

aprobado
Elaborado Md. David Armas Dirección Nacional de Normatización
67
Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato
La búsqueda de información se realizó en metabuscadores de GPC; 10 sumarios de la evidencia,

síntesis de la evidencia en salud sexual y reproductiva: Biblioteca Cochrane y Biblioteca de
Salud Reproductiva de la OMS, estudios en PubMed y sistemas de alerta bibliográfica. Se
sometió a evaluación con instrumento AGREE II a todas las guías seleccionadas.
Evidencias y grados de recomendación
En este documento, el lector encontrará, al margen derecho de las páginas, la calidad de

la evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas. Las
recomendaciones se encuentran sustentadas por evidencia calificada; para la evidencia y
recomendación se colocó la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia
y recomendación (ver Anexo 1).
El símbolo P representa un consejo de buena práctica clínica sobre el cual el grupo

desarrollador de la guía acuerda. Por lo general, son aspectos prácticos sobre los que
se quiere hacer énfasis y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia
científica que los sustente. Estos aspectos de buena práctica clínica no son una alternativa
a las recomendaciones basadas en la evidencia científica, sino que deben considerarse
únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
Símbolos empleados en esta GPC
Evidencia E
Recomendación R
Punto de buena práctica P
8. Definiciones
Parto espontáneo/normal/eutócico: es aquel de comienzo espontáneo, que presenta un bajo

riesgo al comienzo y que se mantiene como tal hasta el alumbramiento. El niño o la niña nace
espontáneamente en posición cefálica entre las semanas 37 a 42 completas.1
Parto inducido: cuando se logra un trabajo de parto mediante el inicio artificial de las contracciones
uterinas para producir borramiento y dilatación cervical mediante el uso externo de medicamentos o
maniobras con capacidad contráctil.11
Parto inmaduro: el es que se presenta entre las 20 y las 28 semanas de gestación.1, 2
Parto pretérmino o prematuro: es el que se presenta entre las 28 y las 36 semanas de gestación.1, 2
Parto a término: es el que se presenta entre las 37 y 42 semanas.1
16
Parto postérmino: el que se presenta luego de las 42 semanas de gestación o más de 294 días,
calculados a partir de la fecha de la última menstruación confiable.9
Trabajo de parto: contracciones uterinas suficientes en frecuencia, intensidad y duración que
producen borramiento y dilatación del cérvix.9
Primera etapa de trabajo de parto o período de dilatación: es la que comienza con el inicio del
parto y termina con la dilatación completa. A su vez, esta primera etapa, tanto en la práctica clínica
como en la literatura, se ha subdividido en dos fases: la fase latente y la fase activa.1
Fase latente del trabajo de parto: la fase latente comienza con el inicio del parto y se caracteriza
por la presencia de contracciones variables en cuanto a intensidad y duración y se acompaña de
borramiento cervical y progresión lenta o escasa de la dilatación hasta 4 cm.1
Fase activa de trabajo de parto: se caracteriza por el aumento en la regularidad, intensidad y
frecuencia de las contracciones y la rápida progresión de la dilatación; comienza con una dilatación de
más de 4 cm y termina cuando la paciente tiene dilatación completa: 10 cm.1, 9
Segunda etapa de trabajo de parto o período expulsivo: es la que comienza con la dilatación
cervical completa y finaliza con el nacimiento del feto. Alternativamente, también es considerada
desde el comienzo del pujo materno con dilatación completa hasta el nacimiento.1, 9
Tercera etapa de trabajo de parto o alumbramiento: es la que transcurre entre el nacimiento y la
expulsión de la placenta.1, 9
Prueba de trabajo de parto: es el procedimiento obstétrico al que se somete a una paciente con
relación céfalo-pélvica límite que tiene por objeto conseguir la evolución del trabajo de parto, mediante
su vigilancia y conducción.9
9. Evidencias y recomendaciones
9.1 Primera etapa del trabajo de parto (dilatación y borramiento)

Recomendaciones para el personal de salud
Se recomienda que los establecimientos de salud promuevan la atención del trabajo de parto,
R-A
parto de bajo riesgo por parte de personal debidamente capacitado.12, 13
Se recomienda que el personal de atención del trabajo de parto, parto y puerperio esté
con la paciente todo el tiempo de su labor, brinde apoyo y acompañamiento adecuado a la
embarazada; esto proporciona mayores beneficios que otros modelos médicos o de atención R-A
compartida, sin efectos adversos. La muerte fetal y neonatal general es similar en los diferentes
modelos de atención.14
Las mujeres que reciben apoyo continuo profesional durante el trabajo de parto tienen mayor
probabilidad de parto vaginal espontáneo y menor probabilidad de:
1. Recibir analgesia regional
E-1a
2. Tener un parto vaginal instrumental
3. Tener un parto por cesárea
4. Informar insatisfacción con la experiencia de parto13, 14, 15
17
Se recomienda que el personal capacitado para la atención del trabajo de parto, parto y
R-A
puerperio acompañe y apoye a la embarazada de forma continua.12
Se recomienda facilitar el acompañamiento de la mujer durante el parto por la persona de su elección.1 R-A
Se recomienda que las embarazadas en trabajo de parto sean tratadas con el máximo respeto
y calidez, dispongan de toda la información acerca de sus opciones y estén implicadas en la R-D
toma de decisiones.1
Se recomienda que el personal de salud que las atiende estableza una relación empática con
las mujeres, pregunte por sus expectativas y por sus necesidades, para poder apoyarlas y
R-D
orientarlas, siendo en todo momento conscientes de la importancia de su actitud, del tono de
voz empleado, de las palabras utilizadas y de la forma en que se proporcionan los cuidados.1
Se recomienda siempre informar al especialista gineco-obstetra responsable del servicio de
atención en el primer y segundo nivel de que se está atendiendo un parto. De no contar con
R-P
especialista en el momento de atención se debe informar a la red de atención y considerar
siempre la posibilidad de requerir una referencia oportuna.
Admisión o momento del ingreso al centro obstétrico
No se recomienda la admisión en la maternidad de forma temprana o durante la fase latente,

ya que se asocia a mayor intervencionismo durante el parto (uso de oxitocina, de analgesia E-3
epidural e intubaciones en neonatos), la evidencia en cuanto a sus efectos sobre la morbi-
mortalidad de madres o neonatos sigue siendo aún insuficiente.16, 17 (Véase anexo 2)
Los criterios de admisión de la embarazada en trabajo de parto en los centros obstétricos son
los siguientes:17
1. Dinámica uterina regular
E-4
2. Borramiento cervical > 50%
3. Dilatación de 3-4 cm
Es decir, que se encuentre en fase activa del parto.
Se recomienda ofrecer apoyo individualizado a las embarazadas y sus acompañantes que
acudan a la atención por presentar contracciones dolorosas y que no están en fase activa de
parto; en donde, según el antecendente de cada caso (paridad de la paciente, historial sobre sus
partos anteriores y las condiciones clínicas en las que llegue la paciente) se indica:
- Que retornen a sus domicilios con adecuada orientación cuando:
1. Tenga menos de 3 cm de dilatación, sin dinámica uterina regular y borramiento
cervical <50%.
2. Se haya ofrecido información y apoyo individualizado a las embarazadas y sus
acompañantes.
R-P
3. Se haya informado claramente sobre los signos de alarma.
4. Haya estabilidad hemodinámica.
5. No existan antecentes de gran multiparidad o partos rápidos.
6. Viva en el área urbana y de fácil acceso al servicio de atención.
- Se genera un ingreso temprano a la paciente que tiene antecedentes de:
1. Varios partos (multiparidad) y/o partos rápidos.
2. Patología de base materna que debe ser controlada.
3. Acuda desde el área rural, con difícil acceso al servicio de atención (comunidad
distante a más de una hora del centro de atención).
18
Indicaciones para el parto eutócico, espontáneo
Se recomienda la resolución del embarazo a término por vía vaginal en embarazadas sin
R-A
patología o estado materno y/o fetal que contraindique la misma.1
Se recomienda realizar la prueba de trabajo de parto a las embarazadas a término, en trabajo
de parto, con patología asociada no complicada, bajo vigilancia estricta del especialista en R-A
Ginecología y Obstetricia.9, 15
Se recomienda realizar la prueba de trabajo de parto a la embrazada a término en trabajo de
parto con cesárea previa, sin patología o estado materno y/o fetal que contraindique la vía E-1a
vaginal, bajo supervision de especialista en Ginecología y Obstetricia.15
Se recomienda parto vaginal a las embarazadas a término con patología asociada no complicada:
preeclampsia, hipertensión crónica, diabetes mellitus, diabetes gestacional, trombocitopenias,
hepatitis, enfermedad tromboembólica, enfermedades autoinmunes, insuficiencia renal; bajo E-1a
supervisión del especialista en Ginecología y Obstetricia; a menos que exista contraindicación
materna y/o fetal para ella.15
Valoración de la FCF: monitorización fetal electrónica continua (MFEc)

y auscultación fetal intermitente (AFI)
No existe evidencia científica que respalde que realizar la MFEc en la admisión comparada con
E - 1a
la AFI sea beneficioso en embarazadas de bajo riesgo.1
La MFEc en la admisión no ha mostrado ser beneficiosa en mujeres de bajo riesgo, comparada
E - 1a
con la AFI.18, 19
Tanto la MFEc como la AFI son dos métodos válidos y recomendables para el control del
R - B
bienestar fetal durante el parto.
Se recomienda valorar la frecuencia cardíaca fetal siempre al ingreso de la embarazada al
R-P
establecimiento de salud.
No es obligatoria la realizacion de MFEc al ingreso de la paciente de bajo riesgo; el método
de valoración de la FCF durante el parto será determinado por el profesional de salud en
R-P
dependencia de las caraterísticas del trabajo de parto y de los antecedentes de la embarazada,
pudiendo realizarse por técnica de AFI (véase anexo 3) o mediante un MFEc (véase anexo 4).
El cambio de AFI a MFEc en mujeres de bajo riesgo debe realizarse en las siguientes
situaciones:
1. Presencia de líquido amniótico teñido de meconio.
2. Alteración del latido cardíaco fetal por auscultación.
3. Fiebre materna.
4. Sangrado durante el parto.
5. Uso de oxitocina.
6. Demanda de la mujer. R-P
7. Durante 30 minutos después de establecida la anestesia epidural o después de la
administración de cada bolo adicional de analgesia.
19
Fase latente del trabajo de parto

La fase latente es el período del parto que transcurre entre el inicio de las contracciones E – 1a
uterinas regulares con modificación cervical hasta los 4 cm de dilatación.1
La duración es de aproximadamente 6,4 horas en la nulípara y 4,8 horas en las multíparas.15 E - 1a
Fase activa del trabajo de parto
La fase activa es el período del parto que transcurre entre los 4 cm y los 10 cm de dilatación y
R -A
se acompaña de dinámica regular.
La duración de la fase activa del parto es variable entre las embarazadas y depende de la
R - C
paridad. Su progreso no es necesariamente lineal.18, 19, 20, 21, 22
La duración de la fase activa del parto puede establecerse de la siguiente manera:
-- En las primíparas:
1. El promedio de duración es de 8 horas.
2. Es poco probable que dure más de 18 horas.
E-1a
-- En las multíparas:
1. El promedio de duración es de 5 horas.
2. Es poco probable que dure más de 12 horas.18, 19, 20, 21, 22
Para mejor control recordar que está determinado que en la fase activa el progreso es de 1,1
cm/hora en las mujeres nulíparas y de 1,3 cm/hora en las multíparas.
Se recomienda usar el promedio y límite de tiempo de la fase activa para:
1. Informar a las mujeres sobre la duración posible del parto.
2. Detectar distocias, e indicar el momento en que obstetras, médicos de familia
R-P
y médicos generales deben solicitar con la debida oportunidad la intervención del
especialista en gineco-obstetricia en el mismo centro de asistencia o realizar la
referencia del parto.
Se recomienda valoración por el especilista siempre que el trabajo de parto en fase activa se
R-P
prolongue más allá del promedio de 8 horas en la nulípara y 5 horas en la multípara.
La decisión de intervenir ante una sospecha de prolongación de la primera etapa del parto
se debe tomar en función del progreso de la dilatación y otros factores obstétricos, y no
R-P
exclusivamente sobre la base de la duración. Esta decisión estará a cargo del especialista en
ginecología y obstetricia.
Medidas para la preparación del parto

Asepsia
La higiene de las manos es la medida más importante de prevención y control de las infecciones
R -A
relacionadas con la atención de salud.22
20
Se recomiendan los cinco momentos para la higiene de las manos para proteger a la
embarazada, al personal de salud y al entorno sanitario, de la proliferación de patógenos.
Estos cinco momentos son:
1. Antes de tocar a la paciente.
R -A
2. Antes de realizar una tarea de limpieza aséptica.
3. Después del riesgo de exposición a líquidos corporales.
4. Después de tocar a la paciente.
5. Después de contacto con el entorno de la paciente.23
El lavado de manos simple o con gel alcohólico es eficaz en la disminución de infecciones
E- 2a
asociadas al cuidado de pacientes.23, 24, 25
Un lavado eficaz de manos con jabón líquido no-medicado elimina los microorganismos E- 1a
transitorios y consigue una limpieza efectiva de manos.26
Ingesta de líquidos y sólidos durante el trabajo de parto
Se recomienda permitir la ingesta de líquidos claros (agua, zumos de frutas sin pulpa, café y
té sin leche) o bedidas isotónicas durante el parto.
La ingesta de líquidos claros durante el trabajo de parto no influye negativamente sobre
R-A
la evolución del mismo, el tipo de parto, la duración y el empleo de oxitocina, ni sobre los
resultados del RN. Más bien se considera que mejora el confort y la satisfacción materna y no
incrementa las complicaciones maternas.27, 28, 29
Se recomienda que las mujeres sean informadas sobre la eficacia de las bebidas isotónicas para
R-A
combatir la cetosis durante el trabajo de parto, y por ello es preferible a la ingesta de agua.28, 29
No se ha encontrado que la ingesta de sólidos durante el parto influya en los resultados
obstétricos (tipo de nacimiento y duración del parto) ni en los neonatales. Los estudios no
E-1a
tienen suficiente potencia como para poder evaluar la seguridad materna frente a eventos
y complicaciones graves y extremadamente raros como el síndrome de Mendelson, cuya
incidencia es de 10% a 0,05%.28, 29, 30, 31
Se puede ofrecer líquidos por vía oral durante el parto, sin restricción frente a una posible
cesárea, ya que, en la actualidad, la anestesia general en obstetricia ha dejado paso a las
R-P
técnicas neuroaxiales, que son las que habitualmente se emplean en el transcurso de partos
y cesáreas.
Uso de enema
No se recomienda utilizar el enema de forma rutinaria durante el parto.1 R-A

La utilización de enemas no reduce las tasas de infección materna o neonatal, ni las
dehiscencias de la episiotomía y tampoco mejora la satisfacción materna. Su uso tiene poca E-1a
probabilidad de proporcionar beneficios maternos o neonatales.32
21
Rasurado perineal
No se recomienda el rasurado perineal sistemático en mujeres en trabajo de parto.33 R-B

No existen pruebas suficientes sobre la efectividad del rasurado perineal sistemático en el
E-2a
ingreso a la sala de partos en los resultados neonatales, aunque se observó una menor
colonización bacteriana Gram negativa en las mujeres en las que no se realizó el rasurado.33
Posición de la embarazada durante el trabajo de parto
Se recomienda alentar y ayudar a las mujeres a la LIBRE POSICIÓN, que es la adopción de

cualquier posición cómoda para la embarazada a lo largo de la fase activa y a movilizarse si así
R- B
lo desean, previa comprobación del bloqueo motor y propioceptivo; incluso a las que utilizan
analgesia epidural.34
Con la libre posición no se encuentran diferencias significativas en cuanto al uso de oxitocina y
E-1b
de analgésicos, tipo de parto y resultados maternos o neonatales.35, 36, 37, 38, 39, 40
La evidencia sobre el efecto de la adopción de diferentes posiciones en la duración de la primera
E - 1b
etapa de parto y en el confort materno es inconsistente y no concluyente.35, 37, 39
Utilidad del partograma
El uso, frente al no uso, del partograma parece reducir la proporción de partos con duración
mayor de 18 horas, uso de oxitocina, tasa de sepsis posparto y las tasas de cesáreas, mientras E - 2a
que incrementa el índice de partos espontáneos.41
No existe evidencia de diferencias entre el uso y no uso del partograma sobre las tasas de
E - 1a
cesáreas, parto vaginal instrumentado y puntuaciones de Apgar <7 a los cinco minutos.42
Los partogramas con línea de acción de tres horas comparados con los de la de cuatro horas
E-1a
incrementan el número de cesáreas (pero no las cesáreas por estrés fetal).42, 43
Si se utiliza, se recomienda el partograma de una línea de acción de cuatro horas (se sitúa
cuatro horas a la derecha de la línea de progreso, dándose más tiempo antes de emprender R- A
alguna acción por retardo de la dilatación).1
Frecuencia e indicación del tacto vaginal
El riesgo de infección se incrementa con el número de tactos vaginales.44, 45, 46, 47 E-2a
El número de tactos vaginales en el manejo de la primera etapa del trabajo de parto, tras la
rotura prematura de membranas, es el factor independiente más importante para predecir una E-2a
infección materna y/o neonatal.44, 45, 46, 47
Se recomienda que las exploraciones vaginales se realicen cada cuatro horas, en condiciones
R-P
normales.
22
Antes de practicar un tacto vaginal, se deberá:

1. Confirmar que es realmente necesario y que la información que proporcione será
relevante en la toma de decisiones.
2. Conocer que el examen vaginal es una exploración molesta e invasiva, asociada a un
R-P
incremento del riesgo de infección.
3. Garantizar la privacidad, dignidad y comodidad de la mujer.
4. Explicar la razón por la que se practica y comunicar los hallazgos encontrados, con
calidez, sobre todo si no son los esperados por la mujer.
Amniotomía/amniorexis y uso de oxitocina en la fase activa del trabajo

de parto
NO se recomienda realizar amniotomía/amniorrexis artificial, ni perfusión de oxitocina de forma
rutinaria en partos vaginales que progresan de forma normal, ya que las pruebas muestran que R- A
esto no mejora los resultados.1
No existen pruebas de diferencias en el tipo de nacimiento, uso de anestesia epidural, duración
del parto o resultados neonatales entre la amniorrexis rutinaria y uso de oxitocina, frente a un E-1b
manejo más conservador de la primera etapa del parto.48, 49, 50, 51
La realización de la amniorrexis, comparada con el manejo expectante, no muestra mejores
E- 1b
resultados.53
Cuando existe un retardo en el progreso del trabajo del parto comprobado, la amniorrexis
seguida de infusión de oxitocina a bajas dosis acorta la duración de la primera etapa del
E- 1b
trabajo de parto y mejora el grado de satisfacción materna, pero no mejora las tasas de partos
vaginales ni otros resultados.15
La evidencia sobre regímenes de dosificación de oxitocina alta para la estimulación del parto es
E - 1a
limitada, por la falta de potencia de los estudios y porque utilizan diferentes comparaciones.54, 55, 56, 57, 58
Se recomienda para el tratamiento de las alteraciones de la duración y progreso del trabajo
de parto en el Ecuador el uso del esquema de oxitocina a dosis baja según el siguiente esquema:
Dilución (deseable uso en bomba de infusión continua)

Dosis inicial
Dosis de aumento
Intervalo de dosis
Dosis máxima
Bomba de infusión
1.000 cc de SS 0,9% más 10 UI de oxitocina
1 mU/min (6 ml/h) R-P
Doblar dosis hasta conseguir dinámica eficaz
30 minutos
30 mU/min (180 ml/h)
Goteo venoclisis sin bomba
1.000 cc de SS 0,9% más 10 UI de oxitocina
2 gotas/min
(6 ml/h)
Doblar dosis hasta conseguir dinámica eficaz
30 minutos
60 gotas/min
Fuente: Ministerio de Salud Publica del Ecuador. Norma y Protocolo Materno; 2008 agosto.
Modificado: Autores
23
9.2 Segunda etapa del parto (expulsivo)

Duración y progreso
La duración normal del expulsivo depende de cada embarazada, y puede ser:

1. Hasta tres horas para nulíparas sin analgesia epidural.
2. Hasta cuatro horas para nulíparas con analgesia epidural. E- 2b
3. Para multíparas sin analgesia epidural, hasta un máximo de dos horas.
4. Para multíparas con analgesia epidural, hasta tres horas.59
Los riesgos de resultados adversos maternos y perinatales aumentan con una mayor duración
de la segunda etapa del parto, en especial de más de tres horas en las mujeres nulíparas y E- 2b
más de dos horas en las multíparas.60
Existe asociación entre la duración larga de la 2ª etapa y la presencia de hemorragia posparto
E- 2b
(HPP).61, 62
Existe asociación entre un período expulsivo prolongado y altos índices de cesáreas y de
E- 2b
partos instrumentales.63
Un período expulsivo prolongado no está asociado a la incontinencia urinaria de esfuerzo a
E- 2b
largo plazo (medida en un período de hasta 7-8 años tras el parto).64
Medidas de asepsia
Higiene de manos: las manos deben lavarse/desinfectarse inmediatamente antes de cada

episodio de contacto directo con la mujer y después de cualquier actividad o contacto que
E - 2a
pudiera resultar en una potencial contaminación de las manos, de acuerdo a lo señalado
anteriormente.24
Vestimenta: la selección del equipo de protección deberá basarse en la evaluación del riesgo
de transmisión de microorganismos a la mujer y del riesgo de contaminación de la vestimenta
R – D
de los profesionales de salud y de la piel por la sangre, fluidos corporales y excreciones o
secreciones.1
Se recomienda la utilización de trajes impermeables de cuerpo entero cuando exista riesgo
de salpicaduras frecuentes de sangre, fluidos corporales, secreciones o excreciones, excepto
R-P
sudor, a la piel o a la vestimenta de los profesionales de salud, como es el caso de la asistencia
al parto.
Se recomienda, en dependencia de la cultura de la mujer en trabajo de parto, se permita el uso
de ropa/vestimenta que proporcione un adecuado abrigo a la mujer; en este sentido, la mujer
R-P
debe conservar su derecho a decidir sobre la vestimenta que utilizará durante su trabajo de
parto reconociendo que la misma debe ser limpia.**
Uso de guantes: los guantes serán siempre estériles, y deberán colocarse inmediatamente
antes de un episodio en el que haya contacto con un paciente y retirarse tan pronto la actividad
R – D
haya finalizado. Los guantes deberán ser cambiados cada vez que se atienda a mujeres
diferentes y entre actividades diferentes en un mismo paciente.1
El uso de guantes en la prevención de infecciones relacionadas con la atención de salud
está indicado para la protección de las manos de la contaminación con materia orgánica y
E- 4
microorganismos y para la reducción de los riesgos de transmisión de microorganismos entre
las pacientes y el personal.65
24
Uso de mascarillas: faciales y protecciones oculares deberán ser usadas siempre por todo
el personal de salud, cuando haya riesgo de salpicaduras de sangre y fluidos corporales en la R - D
cara o en los ojos.1
** Para vestimenta y abrigo, observar lo indicado en la Guía de Atención del Parto Culturalmente adecuado del MSP.
Posición de la embarazada durante el perído expulsivo
Se recomienda que, durante el trabajo de parto y expulsivo, las embarazadas adopten la

R -A
posición que les sea más cómoda.1
Las posiciones verticales o laterales, comparadas con supina o de litotomía, se asocian a una menor
duración de la segunda etapa de parto, menos nacimientos asistidos, tasas menores de episiotomías, E- 1a
menor dolor agudo durante la segunda etapa y menos patrones anormales de la FCF.66
Las mujeres que adoptan posturas de manos y rodillas presentan menor dolor lumbar
persistente y encuentran dicha posición como la más cómoda para dar a luz, con menor dolor
E- 1a
perineal posparto y con una percepción de un parto más corto (aunque no hubiera diferencias
reales de la duración).67, 68
En mujeres con analgesia epidural, se observa una reducción de la duración del parto en las
posiciones verticales (de pie, caminando, de rodillas, en cuclillas o sentada con inclinación a E- 1a
más de 60 grados) frente a la posición supina durante el expulsivo.69
La posición sentada es un factor protector del trauma perineal y también proporciona un mayor
E- 1a
confort y autonomía de la madre en el nacimiento.70
Pujos maternos (espontáneos) y pujos dirigidos
Se recomienda el pujo espontáneo, el instintivo de forma fisiológica. R- A

No se recomienda el pujo dirigido, el que controla la intensidad y el tiempo del pujo desde la
R- A
aparición espontánea de la contracción.
En mujeres con analgesia epidural, se recomienda dirigir los pujos solo de ser necesario
R- A
cuando la presentación haya sobrepasado las espinas isquiáticas (tercer plano de Hodge).1
No hay diferencias a los tres meses en la incidencia de partos con una duración de la segunda
etapa mayor de dos horas, tasa de episiotomías, desgarros del esfínter anal, analgesia
epidural, fórceps ni en el uso de oxitocina en la segunda etapa, entre mujeres a las que se E- 1b
les dirigió el pujo y mujeres con pujos espontáneos (aunque en el grupo de mujeres con pujo
dirigido se observa una disminución en la capacidad vesical que causa urgencia urinaria).71
En mujeres con analgesia epidural, se ha observado que el parto con pujos no dirigidos
E- 1b
incrementa los partos vaginales, reduce los partos instrumentales y el tiempo de pujo.72
Prevención del trauma perineal
Se recomienda posibilitar la aplicación local de compresas calientes durante la 2ª etapa del

R -A
trabajo de parto.1
No se recomienda la aplicación de anestésico local en spray como método para reducir el dolor
R -A
perineal durante la segunda etapa del parto.1
25
No se recomienda la realización del masaje perineal durante la segunda etapa del parto.8 R -A
Se recomienda la protección activa del periné mediante la técnica de deflexión controlada de
R - B
la cabeza fetal.1
Episiotomía
No se recomienda practicar episiotomía de rutina en el parto espontáneo.8 R -A

La episiotomía selectiva vs. la sistemática incrementa el número de mujeres con perineo intacto
y el número de mujeres que reanudan la vida sexual al mes. Además disminuye la necesidad de
E- 1a
reparación y sutura perineal, así como el número de mujeres con dolor al alta.73
Existe alta evidencia de que la utilización rutinaria de la episiotomía, comparada con la selectiva,
E- 1a
no mejora los resultados perineales a corto y largo plazo en las mujeres.74, 75
Cuando se realiza una episiotomía, la técnica recomendada es la de episiotomía mediolateral,
comenzándola en la comisura posterior de la vulva, dirigida habitualmente hacia el lado derecho R - D
en un ángulo entre 45 y 60 grados.1
Maniobra de Kristeller
No se recomienda realizar la maniobra de Kristeller en la segunda etapa del parto.1 R -A
La evidencia actual no muestra diferencias significativas en la duración promedio de la segunda

etapa de trabajo de parto entre mujeres a las que se realizó la maniobra de Kristeller y las que
no se les realizó; por tanto, no existe beneficio de realizarla; además existen algunas pruebas,
aunque escasas, de que dicha maniobra es un factor de riesgo de morbilidad materna y fetal,
por lo que se considera que su realización durante la segunda etapa del parto debe limitarse a
los protocolos de investigación diseñados para evaluar su eficacia y seguridad para la madre
y el feto. Se concluye que la maniobra de Kristeller es ineficaz en la reducción de la segunda E- 1b
etapa del trabajo de parto.2
Método de sutura en la reparación perineal y/o episiotomía

Se recomienda la reparación perineal de los desgarros de segundo grado utilizando la técnica
R –A
de sutura continua o discontinua.8
Si después de la sutura muscular de un desgarro de segundo grado la piel está bien aproximada,
no es necesario suturarla. Si la piel requiere aproximación se recomienda realizarla con una R –A
técnica continua o puntos discontinuos.8
Se recomienda la utilización de sutura sintética reabsorbible para la reparación de la herida
R -A
perineal.1
26
9.3 Tercera etapa (alumbramiento)

Duración del período del alumbramiento
La tercera etapa del trabajo de parto es la que transcurre entre el nacimiento y la expulsión
de la placenta. Se considera prolongada si no se completa en los 30 minutos posteriores
al nacimiento del neonato, con manejo activo (comprende la administración profiláctica de R - D
uterotónicos, la tracción controlada del cordón umbilical y el masaje uterino tras la expulsión
de la placenta).1
A partir de los 10 minutos de duración del alumbramiento, con manejo activo, el riesgo de
E- 2a
hemorragia posparto aumenta progresivamente con la duración del mismo.76
Una duración superior a los 30 minutos tras un manejo activo del alumbramiento se asocia con
E-3
un incremento significativo en la incidencia de hemorragias posparto.77
Manejo del alumbramiento***
Se recomienda el manejo activo del alumbramiento con oxitocina IM 10 UI.8 R –A

El manejo activo de la tercera etapa del parto disminuye el riesgo de hemorragia posparto E- 1a
(HPP) reduce la necesidad de administración de oxitócicos adicionales y acorta la duración de E- 1b
la tercera etapa del trabajo de parto.
Estos efectos también se observan con el uso exclusivo de oxitocina (sin ningún otro
componente del manejo activo del alumbramiento).78, 79
No se observan diferencias entre el uso de oxitocina y el uso de derivados del cornezuelo de
centeno/ergot en cuanto a la disminución de la HPP >500 ml. Se observó una disminución del
riesgo de extracción manual de la placenta en el grupo de oxitocina en comparación con los R-P
derivados del ergot.48
Las mujeres deben ser informadas (preferiblemente durante la gestación) de que el manejo
activo de la tercera etapa del parto acorta su duración, disminuye el riesgo de hemorragia
posparto y la necesidad de oxitocina terapéutica.
*** El manejo activo del tercer período del parto reduce el riesgo de hemorragia posparto, pero si pese
a realizar esta estrategia se presenta una hemorragia, se recomienda el uso de la GPC de Hemorragia
posparto del MSP del Ecuador.
9.4 Cuidados del RN

Se recomienda siempre informar al especialista en pediatría/neonatología responsable del
servicio de atención en el primer y segundo nivel de que se está atendiendo un parto. De no
R-P
contar con especialista en el momento de atención, se debe informar a la red de atención y
considerar siempre la posibilidad de requerir una referencia oportuna.
Se recomienda que, en la sala de parto, se disponga de una cuna radiante precalentada, campos
R - B
limpios precalentados para secar al RN y retirarlos inmediatamente después de usarlos.1, 15
27
Definiciones
Inducción Estimulación del útero para iniciar el trabajo de parto.
Conducción Estimulación del útero durante el trabajo de parto para au-

mentar la frecuencia, la duración y la intensidad de las con-
tracciones hasta obtener un trabajo de parto adecuado.
Maduración del Administración terapéutica de prostaglandinas que permite

Cuello Uterino mejorar la puntuación del Indice de Bishop para el uso de
oxitocina de manera efectiva.
Trabajo de Parto
Componente Normativo Materno Neonatal | Inducción y Conducción del Trabajo de Parto

Se considera que se ha establecido un patrón de trabajo de
parto adecuado cuando hay tres contracciones en 10 minu-
tos, cada una de 40 segundos de duración, con una intensi-
dad acorde a la duración.
Hiperestimulación Actividad uterina exagerada en frecuencia (taquisistolia: 5

Uterina contracciones en 10 minutos) y en tono (hipertonía uterina:
tono sobre 20 mm Hg).
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10

O61 Fracaso de la inducción del trabajo de parto
O61.0 Fracaso de la inducción médica del trabajo de parto (por oxitócicos,
prostaglandinas)
O61.1 Fracaso de la inducción instrumental del trabajo de parto (mecánica,
quirúrgica)
O61.8 Otros fracasos de la inducción del trabajo de parto
O61.9
Fracaso no especificado de la inducción del trabajo de parto
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIap 2
W 90 Parto normal/recién nacido vivo
225
DIAGNOSTICO DE INDUCCION Y CONDUCCION DE TRABAJO DE PARTO
SEGÚN HISTORIA CLINICA PERINATAL
Diagnóstico HALLAZGOS
Anamnesis • Indicación de finalización del embarazo.

• Sintomatología anormal de trabajo de parto (fase latente o activa).
• Dinámica uterina ausente o con poca actividad.
• Ausencia de otra sintomatología de trabajo de parto.
Examen Físico • Verificación de la presentación y posición fetal por Manio-

bras de Leopold.
• Diagnóstico y confirmación de la labor de parto.
• Diagnóstico de la etapa y la fase de la labor de parto por
examen o tacto vaginal (TV) para valorar Indice de Bishop.
(Protocolo de parto normal – Anexo 1)
• Tacto vaginal para determinación de proporción pélvica.
(Protocolo de parto normal – Anexo 2)
• Examen especular para determinar distocias de partes
blandas cervicales o vaginales.
• Auscultación fetal por cualquier método.
Exámenes de • Cristalografía previa al tacto vaginal si sospecha RPM.

Laboratorio • Monitoreo fetal electrónico (si dispone del equipo).
• Ecografía.
INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
PR O TO CO LO DE M AN EJO DE IN DUCCIÓ N Y
CO N DU CCIÓ N DE LABO R DE PAR TO : IN DU CCIO N
NIVEL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)
INDICACION DE FINALIZACION DEL EMBARAZO

I II III
1 . Asegúrese de que exista INDICACI ÓN para la inducción
del trabajo de parto:
Indicaciones absolutas:
RPM sin comienzo espontáneo de la labor de parto.
Trastorno hipertensivo gestacional.
Estado fetal no satisfactorio.
Embarazo prolongado >42 semanas.
Muerte fetal intrauterina.
Ruptura Prematura de Membranas.
Corioamnionitis.
Otras condiciones médicas maternas: diabetes mellitus, enfermedad X X X
pulmonar o renal crónica, neuropatía, neoplasias.
Indicaciones relativas:
EAT con historia de trabajo de parto rápido.
Dificultad de acceso geográfico a servicios de salud para mujeres
que viven lejos. Conocer con seguridad la edad gestacional y la
madurez pulmonar.
Una inducción fallida por mala indic ación generalmente
conduce a una cesárea y comprome te el bienestar m aterno y
fetal.
226
2 . Descarte CONTRAINDICACIONES para inducción de
trabajo de parto:
Contraindicaciones uterinas para inducción de trabajo de
parto:
Cicatriz uterina previa.
Placenta previa.
Sangrados de la segunda mitad del embarazo.
Sobredistensión por embarazo múltiple o polihidramnios.
Contraindicaciones fetales:
Macrosomía.
Anomalías fetales: hidrocefalia (DCP). X X X
Presentación anómala: pelviano, transverso.
Bienestar fetal comprometido.
Prolapso y procúbito de cordón.
Contraindicaciones m aternas:
Gran multípara
Anatomía pelviana desfavorable (DCP)
Trastornos médicos seleccionados: herpes genital activo,
condilomatosis importante del canal vaginal.
Enfermedad cardíaca de la madre
3. DESCARTE UNA DESPROPORCIÓN CÉFALO PÉLVICA

Aplique una evaluación de la pelvis femenina (Anexo 2 – Protocolo del
X X X
parto normal).
4 . E V A L U A C I Ó N D E L C U E L L O U T E R I N O : El resultado satisfactorio
de la inducción del trabajo de parto está relacionado con el estado
del cuello uterino al comienzo de la inducción. Para evaluar el estado
X X X
del cuello uterino, se realiza un examen del mismo y se asigna una

puntuación basada en la Escala de Bishop (Parto Normal Anexo 1).
5 . Si e l c u e l l o u t e r i n o e s d e s f a v o r a b l e (puntuación de 6 ó menos),
se lo considera inmaduro y se debe mejorar la puntuación utilizando
P R O S T A G L A N D I N A S (maduración) antes de la inducción con
oxitocina.
El cuello uterino desfavorable o sin modificaciones después de 12 a
24 horas es menos frecuente con el uso de misoprostol previo al uso X X X
de oxitocina.
El misoprostol vaginal es más efectivo que otros métodos
convencionales de maduración cervical y de inducción del trabajo de
parto.
6. Si e l c u e l l o u t e r i n o e s f a v o r a b l e (puntuación de 6 ó más), se lo
considera maduro y generalmente se logra inducir satisfactoriamente el X X X
trabajo de parto sólo con O X I T O C I N A .
7. Si la paciente tiene indicación de terminación del embarazo y no tiene

contraindicación para el uso de uterotónicos disponga su ingreso a la
unidad operativa o realice la referencia a otra unidad de mayor
X X X
resolución donde sea atendida por médico/a calificado para
aplicación de este protocolo.
227
INDUCCION /M ADURACION CON PROSTAG LANDINAS
(MISOPROSTOL) NIVEL
8. USOS DEL MISOPROSTOL:
Madurar el cuello del útero para mejorar la puntuación del Indice
de Bishop.
Secundariamente puede iniciar actividad uterina en un útero
inactivo.
Misoprostol vaginal para la inducción de trabajo de X X
parto se asocia con un me nor uso de analgesia
epidural, con m ayores posibilidades de lograr un parto
vaginal en un lapso de 24 horas y con un aumento en la
hiperestimulación uterina.
9. CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE MISOPROSTOL:
alergia o hipersensibilidad a las prostaglandinas.
disfunción hepática severa. X X
coagulapatías o tratamiento con anticoagulante.
10. DOSIS DE MISOPROSTOL:
PU N TOS IM POR TAN TES A CON SIDER AR :
La dosis eficaz de misoprostol varía para cada mujer.
La administración más efectiva para inducir el parto es la vaginal.
La administración es dosis respuesta, con dosis sucesivas.
La administración se mantiene hasta establecer un Indice de
Bishop de 6 o más.
No administrar una nueva dosis de misoprostol, si hay actividad.
uterina igual o mayor a 2 contracciones en 10 minutos.
Use oxitocina exclusivamente si han transcurrido 4 horas de
última dosis de misoprostol. X X
El útero debe relajarse entre una contracción y otra.
La hiperestimulación es más frecuente con misoprostol que con
oxitocina, puede producir compromiso del bienestar fetal y
excepcionalmente rotura uterina.
Se debe disponer de tocolíticos para tratar una taquisistolia y/o
hipertonía.
Se debe disponer de sala de operaciones para efectuar una
cesárea de urgencia. (nivel II y III). No use el misoprostol en el
Nivel I.
R E G IM E N D E M I S O PR O S T O L C O N FE T O V I V O
EDAD DOSIS NUEVA INTERVALO DOSIS
REGIMEN
GESTACIONAL INICIAL DOSIS DE DOSIS MAXIMA
27-42 4 horas
Misoprostol 25 ug 25 ug 6 dosis
semanas mínimo
13-26
Misoprostol 50 ug 50 ug 4 horas 6 dosis
ACOG. Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia. X X
Sin tener indicaciones estrictas, las dosis altas como 50 ug pueden ser
utilizadas en embarazos pretérmino o no viables con mejor respuesta
que la dosis de 25 ug.
Las dosis de 50 ug son igual de efectivas pero tienen mayor riesgo de
hiperestimulación uterina que las de 25 ug.
Las dosis altas deben preferirse para embarazos de alto riesgo con
indicación de finalización rápida del embarazo.
228
Sin tener indicaciones estrictas, las dosis altas como 50 ug pueden ser
utilizadas en embarazos pretérmino o no viables con mejor respuesta que
la dosis de 25 ug.
Las dosis de 50 ug son igual de efectivas pero tienen mayor riesgo de
hiperestimulación uterina que las de 25 ug.
indicación de finalización rápida del embarazo.
11. Escoja e inicie el régimen que considere más apropiado para la paciente
X
según la indicación de inducción del trabajo de parto. X
[U50]
12. Administre dosis sucesivas a los intervalos indicados de acuerdo al
régimen elegido hasta que se alcance la dosis máxima o se establezca un
patrón de contracciones satisfactorio o mejore la puntuación del Indice de X X
Bishop.
13. Monitoree el pulso, la presión arterial y las contracciones de la mujer.
Verifique la frecuencia cardiaca fetal por cualquier método cada 30 minutos
X X
y registre en el partograma.
14. Asegúrese de registrar los siguientes hallazgos en un partograma cada
30 minutos
velocidad de infusión de la oxitocina;
duración y frecuencia de las contracciones;
frecuencia cardíaca fetal por cualquier método después de que la
contracción ha cesado.
Si la frecuencia cardiaca fetal no es tranquilizadora o sospecha compromiso

del bienestar fetal detenga la infusión, valore la situación y la vía de X X
finalización del embarazo.

Si se produce hiperestimulación (una contracción de más de 60 segundos de
duración), o si hay más de cinco contracciones en 10 minutos, retire la
tableta del fondo de saco vaginal, coloque a la mujer en decúbito lateral
izquierdo y considere el uso de tocolíticos.
15. Si no se establece un aumento en la puntuación de Bishop a las dosis

máximas, considere una inducción / maduración fallida y realice una
X X
cesárea.
16. Si aumenta la puntuación de Bishop inicie administración de oxitocina

luego de 4 horas de la última dosis de misoprostol. X X X
17. Si se desarrolla actividad uterina de 2 en 10 minutos no adicione
Oxitocina. X X X
I N D U C C I ON C ON OX I T O C I N A
NIVEL
1. U S OS D E L A OX I T OC I N A :
Iniciar actividad uterina en un útero inactivo.
Regular una actividad uterina que no cumple el requisito de 3
contracciones en 10 minutos. X X
Intensificar una actividad uterina que no cumple la duración de 40
segundos para cada contracción.
229
2. D O S I S D E L A O X I T O C I N A :
PU N TOS IM POR TAN TES A CON SIDER AR :
La dosis eficaz de oxitocina varía para cada mujer.
La administración es IV diluida en dextrosa 5% o solución salina
0.9%.
La administración es dosis respuesta, con aumentos graduales de
la dosis y velocidad de infusión.
La administración se mantiene hasta establecer un trabajo de X X
parto regular (3 contracciones en 10 minutos, cada una de más
de 40 segundos de duración).
Mantenga esta velocidad hasta el momento del parto.
El útero debe relajarse entre una contracción y otra.
La hiperestimulación puede producir compromiso del bienestar
fetal y exepcionalmente rotura uterina.
3. R E G I M E N D E O X I T O C I N A
DOSIS INTERVALO DOSIS

AUMENTO
REGIMEN INICIAL DE DOSIS MAXIMA
DE DOSIS
(mU/min) (MIN) (mU/min)
DOSIS
0,5 – 1 1 30 – 40 20
BAJAS
DOSIS
1–2 2 15 40
BAJAS
DOSIS
6 6, 3, 1 15 - 40 42
ALTAS
ACOG. Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia.
Si realizamos una dilución de 1 ampolla de oxitocina de 10 UI en una

solución salina de 1000 cc, la correspondencia con cada régimen es:
DOSIS INTERVALO DOSIS X X

AUMENTO
REGIMEN INCIAL DE DOSIS MAXIMA
DE DOSIS
(mU/min) (MIN) (Mu/min)
40
DOSIS 1-2 gotas/min 2 gotas/min
30 – 40 gotas/min
BAJAS 3 – 6 cc/hora 6 cc/hora
120 cc/hora
80
DOSIS 2-4 gotas/min 4 gotas/min
15 gotas/min
BAJAS 6-12 cc/hora 12 cc/hora
240 cc/hora
84
DOSIS 12 gotas/min 12 gotas/min
15 - 40 gotas/min
ALTAS 36 cc/hora 36 cc/hora
252 cc/hora
Sin tener indicaciones estrictas, las dosis bajas deben ser preferidas
para embarazos pretérminos, multigestas, embarazos con riesgo de
hiperestimulación o para la conducción del trabajo de parto.
indicación de terminación en <12 horas, primigestas, o muerte
fetal.
Las dosis altas tienen mayor riesgo de hiperestimulación uterina
230
4. Escoja e inicie el régimen que considera más apropiado para la
paciente según la indicación de inducción del trabajo de parto. X X
5. Realice elevaciones de dosis progresivas a los intervalos indicados de

acuerdo al régimen elegido. X X
6. Aumente la velocidad de infusión hasta que se establezca un patrón de

contracciones satisfactorio o se alcance la dosis máxima de infusión. X X
7. Cuando la dosis infundida de oxitocina haya producido un patrón de
trabajo de parto regular, mantenga la misma velocidad de infusión
X X
hasta el parto.
8. Monitoree el pulso, la presión arterial y las contracciones de la mujer y
verifique la frecuencia cardiaca fetal según registro del partograma. X X
9. Asegúrese de registrar los siguientes hallazgos en un partograma cada

30 minutos
velocidad de infusión de la oxitocina;
duración y frecuencia de las contracciones;
frecuencia cardíaca fetal por cualquier método después de que la
contracción ha cesado.
Si l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a f e t a l n o e s t r a n q u i l i z a d o r a o X X
s o s p e c h a c o m p r o m i s o d e l b i e n e s t a r f e t a l detenga la infusión,
valore la situación y la vía de finalización del embarazo.
Si s e p r o d u c e h i p e r e s t i m u l a c i ó n (una contracción de más de 60
segundos de duración), o si hay m á s d e c i n c o c o n t r a c c i o n e s e n 10
m i n u t o s , detenga la infusión y considere el uso de tocolíticos.
10. Si n o s e e s t a b l e c e u n b u e n p a t r ó n d e c o n t r a c c i o n e s a u n a
v e l o c i d a d d e i n f u s i ó n m á x i m a , considere una inducción fallida y
X X
realice una cesárea.
Componente Normativo Materno Neonatal | Infección y Fiebre Puerperal
231
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DECISIONES
MANEJO DE INDUCTO CONDUCCION DEL

TRABAJO DE PARTO
INDICACION DE FINALIZACION DEL EMBARAZO

AUSENCIA DE CONTRAINDICACIONES
NO EXISTENCIA DE DCP
EVALUACION DEL CUELLO UTERINO
INDICE DE BISHOP
ACTIVIDAD ACTIVIDAD
<6 >6
UTERINA UTERINA
POSITIVA POSITIVA
MADURACION CERVICAL OXITOCINA

DOSIS BAJAS
DOSIS ALTAS
MISOPROSTOL CADA 15 A 40
25 ug VAGINAL MINUTOS
CADA 4 HORAS
ACTIVIDAD UTERINA
BISHOP < 6 POSITIVA
NO ACTIVIDAD 3 X 10 MIN X 40”
UTERINA
NUEVA DOSIS ACTIVIDAD UTERINA

MAXIMO 6 DOSIS NEGATIVA
DOSIS MAXIMAS
BISHOP > 6
NO ACTIVIDAD INDUCCION
UTERINA FALLIDA
CESAREA
BISHOP < 6
ACTIVIDAD UTERINA
PROTOCOLO PARTO NORMAL

REGISTRO EN PARTOGRAMA
232
P á g i n a | 173
Capítulo 17.
PUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICO
El puerperio es el período que sigue al parto extendiéndose hasta la completa recuperación

anatómica y fisiológica de la mujer. Es de duración variable, dependiendo principalmente de la duración de la
lactancia. Tradicionalmente se ha considerado como el período de tiempo entre el alumbramiento y las 6
semanas posteriores al parto.
Durante el puerperio se inicia el complejo proceso de adaptación psicoemocional entre la madre y su
hijo, donde la lactancia juega un rol fundamental. En el puerperio la mayoría de los cambios fisiológicos que
ocurren durante el embarazo, y parto se resuelven progresivamente, de modo que, al completar las seis
semanas de puerperio, todo el organismo (excepto las mamas si se mantiene la lactancia) regresa a su estado
antenatal.
El puerperio es un período no exento de complicaciones, que incluso poseen riesgo vital, y por lo
tanto debe ser cuidadosamente vigilado por profesionales del área (médicos o matronas).
CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS EN EL PUERPERIO
Útero
El útero de un embarazo de término (excluyendo al feto, líquidos, y otros) pesa aproximadamente
1000 gramos. Inmediatamente en el posparto, el fondo del útero se palpa cerca del nivel del ombligo materno.
Durante las siguientes 2 semanas, reduce su tamaño y peso, volviendo a encontrarse en la pelvis. En las
semanas posteriores, el útero lentamente vuelve casi a su estado pre-embarazo. El tamaño del útero de una
mujer que ha tenido un embarazo es levemente mayor que el de una nuligesta.
La capa endometrial se recupera rápidamente, de forma que al 7° día de puerperio las glándulas
endometriales ya son evidentes. En el día 16, el endometrio está completamente restaurado, excepto en el
sitio donde se localizaba la placenta, cuya reparación completa se logrará dentro de 6 semanas.
Inmediatamente posterior al alumbramiento, una gran cantidad de sangre proveniente del útero sale
por la vagina; el volumen de este flujo disminuye rápidamente en los primeros días del puerperio. Esta
descarga vaginal es conocida como loquio rojo (loquia rubra), y se presenta durante los primeros 2-3 días del
puerperio. La descarga vaginal roja progresivamente cambia a café-rojizo, de menor consistencia, llamada
loquio seroso (loquia serosa) que corresponde al flujo vaginal hasta la segunda semana del puerperio.
Posteriormente el flujo disminuye en cantidad y color, cambiando a amarillo, en lo que se denomina loquio
blanco (loquia alba), el que caracteriza el flujo entre las 3-6 semanas. Los loquios duran aproximadamente 5-
6 semanas en general. Frecuentemente, se puede producir aumento de la descarga vaginal entre el día 7 a 14
del puerperio, secundario al desprendimiento de la costra del sitio placentario.
Cuello Uterino (Cérvix)

El cérvix comienza rápidamente a recuperar su estado pre-embarazo, pero nunca vuelve a su estado
de nuliparidad. Al final de la primera semana, el OCE se cierra de forma que no se puede introducir un dedo
por él con facilidad.
Vagina
La vagina regresa parcialmente a su estado habitual, pero sin lograr recuperar su tamaño pre-
embarazo. La resolución del edema y de la vascularidad aumentada se logra a las 3 semanas del puerperio. El
epitelio vaginal se observa atrófico, pero se recupera entre la 6a y 10a semana posparto. La atrofia del epitelio
vaginal puede durar más tiempo en mujeres que amamantan, debido a la persistencia de bajo niveles de
estrógenos, lo que puede manejarse con lubricante vaginal (hidrogel).
Se ha demostrado que el aumento del calibre vaginal que persiste en mujeres que han tenido un
parto vaginal, no disminuye su satisfacción sexual, ni la de su pareja.
P á g i n a | 174
Periné
El periné puede sufrir intenso trauma e injuria durante el trabajo de parto. Los músculos recuperan
su tono en general a las 6 semanas de puerperio, con mejoría completa durante los siguientes meses.
Pared abdominal
Permanece blanda y flácida por varias semanas a meses. La recuperación al estado pre-embarazo
depende completamente del ejercicio que haga la mujer.
Ovarios
La recuperación de la función de los ovarios es muy variable, y depende principalmente de la
existencia o no de amamantamiento. Las mujeres que amamantan tienen un mayor tiempo de amenorrea y
anovulación; la recuperación de la menstruación es muy variable, y depende de una serie de factores, como
cuan seguido es alimentado el bebé y si la lactancia materna es suplementada por fórmula o no. La demora
en la recuperación de la función ovárica entre estas mujeres está dada por el elevado nivel de prolactina. El
50 a 75% de las mujeres que amamantan, refieren el reinicio de las menstruaciones a los 9 meses posparto.
Las mujeres que no amamantan pueden comenzar a ovular tan pronto como el día 27 después del
parto; entre ellas el primer periodo menstrual suele ocurrir en promedio entre 7 a 9 semanas posparto.
Mamas
Los cambios que se producen en las mamas preparándolas para la lactancia ocurren durante el
embarazo, la lactogénesis es estimulada durante el embarazo, complementándose el proceso luego del
alumbramiento, cuando bajan los niveles de estrógeno y progesterona, con la persistencia de prolactina
elevada. Si la puérpera no amamanta, los niveles de prolactina caen alrededor de la segunda a tercera semana
de puerperio.
El calostro es el líquido que sale por las mamas durante los 2 primeros días posteriores al parto. El
calostro tiene un alto contenido en proteínas e inmunoglobulinas, teniendo un rol importante en la protección
contra infecciones del recién nacido. La secreción láctea se inicia al 3° o 4° día (“bajada de la lecha”), y madura
progresivamente, de modo que alrededor del 7° día del puerperio, la leche materna está madura, conteniendo
todos los nutrientes necesarios para el neonato. La liberación del calostro/leche, comienza como un proceso
endocrino (estimulado por los estrógenos, la progesterona y la prolactina), convirtiéndose en un proceso
autocrino. La célula secretora de la glándula mamaria produce el Factor Inhibidor de la Lactancia (FIL), que
reduce la producción de leche; la remoción de leche de la mama, por el recién nacido, estimula más
producción de leche al remover el FIL.
ATENCIÓN DEL PUERPERIO NORMAL
En este periodo se observa médicamente a la mujer y se la educa sobre su propio cuidado y el del
recién nacido. Se controlan los signos vitales, la retracción uterina y el sangrado vaginal (loquios) en búsqueda
de complicaciones. No se ordenan exámenes de laboratorio de modo rutinario, pero es conveniente solicitar
un hematocrito en el primer día de postparto si el sangrado fue mayor al esperado o si la madre presenta
signos clínicos de anemia (palidez de mucosas, taquicardia, lipotimia, etc.).
Cuidados en el Puerperio
Luego de la atención del parto, la paciente es trasladada a la sala de recuperación, donde
permanecerá 2-4 h, finalmente es llevada a su habitación de puerperio, en que estará 2-3 días si el parto fue
vaginal o 3-4 días si el parto fue por cesárea.
• Sala de Recuperación:
o Control de signos vitales cada una hora.
o Vigilancia del sangrado y de la retracción uterina cada una hora.
o Evaluación del dolor y administración de analgésicos.
o Vigilar el primer amamantamiento.
P á g i n a | 175
• Habitación
o Control de signos vitales cada 8 horas.
o Vigilancia del sangrado y de la retracción uterina cada 8 horas.
o Evaluación del dolor.
o Administración de analgésicos.
o Facilitar la lactancia. Se debe tener especial preocupación en que la madre se sienta cómoda y
tranquila para amamantar, especialmente cuando es el primer hijo. Es fundamental el rol de la
matrona y de la familia en este proceso.
o Aseo genital mediante irrigación con agua tibia y luego cubrir con apósito estéril.
Puerperio en el Parto Vaginal

Después de un parto vaginal la mayoría de las mujeres presenta aumento de volumen y dolor
perineal. Este es mayor si se ha producido alguna laceración o se ha necesitado realizar una episiotomía. El
cuidado de esta área incluye la aplicación de hielo durante las primeras 24 horas de postparto.
En el puerperio también es frecuente el dolor originado por la retracción uterina, lo que las mujeres
conocen como “entuertos”. La analgesia apropiada se logra con AINES, vía endovenosa las primeras 24 horas
y luego vía oral. Si el dolor es intenso (pese a los analgésicos de rutina), es recomendable una opción de rescate
como opioides (demerol o morfina, e.v.) o tramadol (oral).
Durante las 24 horas posparto debe vigilarse la aparición de micción espontánea, pues dosis altas de
anestesia peridural tienen alto riesgo de retención urinaria. Si se presenta, el manejo es mediante sondeo
vesical intermitente.
Las puérperas de parto vaginal pueden levantarse en cuanto haya pasado por completo el efecto de
la analgesia peridural. La deambulación precoz reduce el riesgo de enfermedad tromboembólica.
La alimentación es normal (régimen común) desde que la puérpera se encuentra en su pieza.
Puerperio en el Parto Cesárea

Las mujeres que tuvieron una cesárea presentarán dolor principalmente en la zona de la incisión
quirúrgica en la pared abdominal. También refieren dolor por la retracción uterina y por distensión abdominal
(secundaria a hipo-peristalsis intestinal). El manejo sintomático se realiza durante las primeras 24 horas con
una infusión continua de un AINE asociado a tramadol; en las siguientes 24 horas se usará un AINE por vía
endovenosa y luego oral. En caso de dolor excesivo, es apropiado usar opioides (demerol o morfina, e.v.).
En las puérperas de cesárea es frecuente la disminución de la diuresis (oliguria), por lo que el balance
hídrico debe controlarse. La diuresis se vigila midiendo el débito de la sonda Foley, la que se mantiene por las
primeras 12-24 h.
La deambulación es más difícil en el caso de cesárea, por el dolor, pero debe estimularse desde las
24 horas en adelante. Si la deambulación no es posible, es recomendable el uso de medias antitrombóticas.
La herida estará cubierta por un apósito corriente estéril desde el pabellón. Al completar 24 horas
desde la cesárea, se cambiará por un parche impermeable, el que se mantiene hasta el retiro de los puntos.
Hoy en día, en nuestro hospital, el parche impermeable se instala inmediatamente al término de la cesárea,
de modo que la herida no necesita ser descubierta.
La puérpera de cesárea permanecerá en ayuno durante las primeras 4 horas de puerperio, luego se
indica régimen liviano, el que se mantiene durante toda la hospitalización.
Indicaciones al Alta
• Reposo relativo. Durante la primera semana del alta se recomienda no salir de casa y evitar tareas
pesadas. En la segunda semana es posible hacer vida más normal. El alta definitiva, para reiniciar actividad
física completa será luego de 6 semanas desde el parto.
• Régimen común. No existen alimentos contraindicados. No existe evidencia para sostener que ciertos
alimentos puedan provocar cólicos en el recién nacido.
• Abstinencia sexual. Las relaciones sexuales se pueden retomar cuando los loquios han cesado, la vulva y
vagina estén sanas, y la paciente se sienta cómoda y emocionalmente bien. Clásicamente se ha
establecido el reinicio de la actividad sexual luego de 40 días del parto, sin embargo, puede adelantarse
P á g i n a | 176
a 30 días si ya no hay loquios y el cuello uterino está cerrado. El inicio precoz de actividad sexual posparto
conlleva un elevado riesgo de endometritis puerperal. Se debe discutir con la paciente las opciones de
anticoncepción previo al reinicio de la actividad sexual en el puerperio.
• Analgesia: AINES por un período variable de 5-7 días.
• Mantener suplementación con fierro por un mes.
• Mantener suplementación con calcio o buena ingesta de lácteos durante toda la lactancia.
• Aseo genital frecuente: sólo con agua corriente, no se necesita el uso de desinfectantes en la zona genital.
• Apoyo de lactancia, principalmente en primíparas. Considerar asistencia a clínicas de lactancia.
• Retirar puntos en caso de cesárea, a la semana post alta.
• Control con médico 3 semanas posparto.
Licencia post natal

Debe ser emitida por el médico o la matrona. La licencia post natal se inicia el día del parto y tiene
una duración de 84 días (12 semanas). A las madres de niños prematuros que hayan nacido antes de las 32
semanas de gestación o pesen menos de 1500 g al nacer, se les darán 6 semanas adicionales de posnatal; los
que deben ser incluidos en la licencia postnatal que se emita. A las madres que hayan tenido un parto múltiple,
se les concederán 7 días corridos extra de posnatal por cada hijo adicional. En caso de prematuros y múltiples,
se aplicará el permiso que sea mayor.
Postnatal parental
Es un derecho irrenunciable a ejercer un permiso de maternidad por un periodo que comienza
inmediatamente después de la licencia postnatal (una vez cumplidas las 12 semanas después del parto). Este
descanso es un derecho que la mujer o su esposo poseen, y no requiere extender una licencia por el médico
o matrona. El postnatal parental se puede ejercer de las siguientes maneras:
• 12 semanas completas.
• 18 semanas trabajando a media jornada. A partir de la 7º semana, puede traspasarse parte de este
derecho al padre.
COMPLICACIONES DEL PUERPERIO

El puerperio es un complejo período para la salud de la mujer, en él pueden presentarse
complicaciones graves que incluso pueden llevar a la muerte materna. Las complicaciones más frecuentes son
las hemorragias y las infecciones. Las complicaciones hemorrágicas puerperales serán tratadas en el Capítulo
HEMORRAGIA PUERPERAL. A continuación, analizaremos las complicaciones más frecuentes del puerperio y
que deben ser manejadas por el médico general.
Complicaciones infecciosas puerperales

Habitualmente las complicaciones infecciosas puerperales se detectan por un cuadro febril. Dado
que el primer día postparto se pueden observar alzas térmicas en pacientes sin un cuadro infeccioso, es
recomendable mantener una conducta expectante hasta después del primer día.
La fiebre puerperal se reconoce por fiebre posterior a las 24 h posparto, con 2 tomas de T° axilar ≥
38ºC separadas por 6 horas. En estas pacientes es necesario hacer todos los esfuerzos por determinar el foco
febril, analizando el cuadro clínico, el momento de presentación, el examen físico y los hallazgos de
laboratorio. En aquellas pacientes con fiebre puerperal y sin un foco claramente demostrado, se asumirá que
se trata de una endometritis puerperal, y se manejará como tal.
Mencionamos las principales complicaciones infecciosas puerperales:

1. Tracto genital
• Endometritis
• Parametritis
• Pelviperitonitis
• Infección de episiorrafia o herida operatoria
Infección y
Fiebre Puerperal
Definiciones
Puerperio Período de tiempo que comprende desde el nacimiento hasta

las 6 semanas posparto.
INMEDIATO: hasta las primeras 24 horas.
MEDIATO: hasta los 10 días posparto.
TARDIO: hasta los 45 días posparto.
Infección o Proceso séptico de origen obstétrico que se manifiesta clínica-

Fiebre Puerperal mente en el período puerperal por dos picos febriles mayores a
38° C, separados al menos por 6 horas en los primeros 10 días
del puerperio y no antes de 24 horas después del nacimiento.
Potencialmente grave es una de las causas principales de muer-
te materna por ocasionar abscesos, peritonitis, trombosis de ve-
nas profundas o embolia pulmonar que lleva al shock séptico.
Mastitis Puerperal Cuadro febril por condición inflamatoria de la mama, quepue-

de o no estar acompañada de infección. Asociada con la lac-

tancia se la llama mastitis de la lactancia o mastitis puerperal.
Dehiscencia e Proceso febril, inflamatorio e infeccioso que afecta a la cica-

Infección de Herida triz de la episiotomía o cicatriz de cesárea. Puede tratarse de
Perineal o Abdominal colección exudativa (SEROMA), sanguínea (HEMATOMA) o
purulenta (ABSCESO).
Endometritis Cuadro febril por infección del útero después del nacimiento
Puerperal caracterizada por útero muy sensible y loquios de mal olor.
La infección puede favorecerse si existe cesárea, retención de
restos placentarios o instrumentaciones.

O 91 Infecciones de la mama asociadas al parto
O 90 Complicaciones del puerperio, no clasificadas en otra parte
O 85 Sepsis puerperal (endometritis, fiebre, peritonitis, septicemia puerperal)
O 86 Otras infecciones puerperales
289
CÓDIGO CODIFICACIÓN CIAP 2
W 70 Infección/sepsis puerperal
W 71 Otras enfermedades infecciosas del embarazo/parto/puerperio Pielitis/
pielonefritis
DIAGNOSTICO DE INFECCION Y FIEBRE PUERPERAL SEGÚN HISTORIA

CLINICA PERINATAL
Anamnesis • Alza térmica.

• Puerperio Posparto.
• Puerperio Poscesárea.
• Lactancia.
• Episiotomía.
Examen Físico FIEBRE MAYOR A 38° C POST PARTO O POST CESÁREA

• Estado general comprometido de manera variable con
acentuación de cefalea, náusea y vómito.
• Escalofríos.
• Taquicardia.
• Deshidratación variable.
INGURGITACION MAMARIA
MASTITIS
INFECCION DE LAS HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES
ENDOMETRITIS
DESCARTE SIGNOS DE SHOCK SEPTICO:

• Pulso rápido y débil (110 por minuto o más);
• Presión arterial baja (sistólica menor de 90 mm Hg).
Además se incluyen:
• Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal;
• Sudoración o piel fría y húmeda;
• Respiración rápida de 30 o más por minuto;
• Ansiedad, confusión o inconsciencia;
• Oliguria de menos de 30 ml por hora.
Exámenes de • Biometría hemática.

Laboratorio • TP – TTP – Plaquetas
• Tipificación, rh, pruebas cruzadas.
• Prueba de coagulación junto a la cama
• Coloración gram y fresco o cultivo de loquios: no justifica.
• Emo + urocultivo.
• Ecografía.
290
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Antecedente actual de Aborto séptico.
Antecedente actual de Corioamnionitis.
Infección del tracto urinario: Cistitis o Pielonefritis
Infección respiratoria.
Tromboflebitis séptica.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN Y FIEBRE PUERPERAL
NIVEL
PR OT O C OL O D E MA NEJ O DE LA FIEBR E PU ERPER AL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultáneamente)
I II III
1. Realice o complete la Historia clínica perinatal y el Carné Perinatal.
Determine el número de horas o días de puerperio. X X X
2. Evaluación clínica que incluya tensión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y temperatura. X X X
3. Evaluación obstétrica para diagnóstico diferencial que incluya:
examen de mamas: M A S T I T I S
heridas perineales: D E H I S C E N C I A E I N F E C C I O N D E
EPI SI OT O MIA
heridas abdominales: S E R O M A O A B S C E S O D E P A R E D X X X
ABD O MI NA L
altura de fondo de útero y sangrado genital: E N D O M E T R I T I S
PU ERPERA L
4. Registre la existencia en control prenatal de exámenes de laboratorio:
Biometría hemática, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh,
X X X
VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO, ecografía.

5. Solicite aquellos exámenes que no consten en la historia clínica
perinatal o necesiten ser actualizados, ampliando el pedido a: urea,
X X X
cretinina, glucosa, electrolitos, urocultivo, según condición clínica.
6. Tranquilice a la paciente e informe sobre los pasos a seguir

X X X
7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las
de los familiares. X X X
8. Brinde apoyo emocional continuo.

X X X
9 . Si temperatura >38°C bajar temperatura por medios físicos y/o
antipiréticos si no cede con medios físicos.
ACETAMINOFEN 1g VO al momento y cada 6 horas.
X X X
METAMIZOL 1 g IV al momento y cada 6 horas (si dispone de vía
IV)
10. H A G A D I A G N O S T I C O D I F E R E N C I A L S E G Ú N
F LUJ OGRA MA Y TRA TE SE GÚ N PR OT O C O LO DE CA DA
X X X
PA TO LOGI A E TIO LOGI CA DE FIE BRE E I NFE CCI O N
291
FLUJOGRAMA DE MANEJO Y TOMA DE DESICIONES
MANEJO DE FIEBRE E INFECCION PUERPERAL
POSPARTO QUE CURSA CON FIEBRE >38° C
EXAMEN FISICO
INFLAMACIÓN E SINTOMAS
DOLOR ERITEMA UTERO SENSIBLE,
INFECCIÓN DE URINARIOS
Y SENSIBILIDAD DOLOROSO CON
HERIDAS
DE MAMAS, LOQUIOS
PERINEALES O
AFECTACIÓN PURULENTOS MAL
ABDOMINALES.
UNILATERAL O OLOR
SEROMA,
BILATERAL.
HEMATOMA O
ABSCESO
INFECCION DE
MASTITIS ENDOMETRITIS IVU
HERIDAS
PERINEALES O
ABDOMINALES
VER VER VER VER

PROTOCOLO PROTOCOLO PROTOCOLO PROTOCOLO
292
Definiciones
MASTITIS PUERPERAL

Mastitis Puerperal Cuadro febril por condición inflamatoria de la mama, quepue-

de o no estar acompañada de infección. Asociada con la lac-
tancia se la llama mastitis de la lactancia o mastitis puerperal.
Ingurgitación Es una exageración bilateral de la ingurgitación linfática y ve-

Mamaria

nosa que se produce antes de dar de lactar, de aparecimiento
rápido en el puerperio. No es el resultado de la sobredisten-
sión de la mama por la leche.
Mastitis Infecciosa Cuadro febril con inflamación e infección localizada polimi-

crobiana de la mama secundaria a ingurgitación mamaria y
solución de continuidad, generalmente unilateral.
Puede llegar a organizarse y la infección determinar un abs-
ceso mamario.

O 91 Infecciones de la mama asociadas al parto
O 91.0 Infecciones del pezón asociadas con el parto (abceso del pezón,
gestacional, puerperal)
O 91.1 Absceso de la mama asociado con el parto (mamario, subareolar, mastitis
purulenta)
O 91.2 Mastitis no purulenta asociada con el parto (linfangitis, mastitis)
293
pielonefritis
DIAGNÓSTICO DE MASTITIS SEGÚN HISTORIA CLÍNICA PERINATAL
Anamnesis CONSIDERAR UNO O MAS FACTORES DE RIESGO:

• Ausencia de control preconcepcional y prenatal.
• Anemia o estado nutricional deficitario.
• Lesiones irritativas, grietas, fisuras del pezón y/o aréola.
• Infeccion respiratoria neonatal.
Examen Físico FIEBRE MAYOR A 38° C POST PARTO O POST

CESÁREA
• Escalofríos.
• Taquicardia.
INGURGITACION MAMARIA
• Dolor y sensibilidad de las mamas.
• 3–5 días después del parto.
• Mamas agrandadas, duras, Afectación bilateral.
MASTITIS
• Dolor y sensibilidad de las mamas.
• Área enrojecida, cuneiforme en la mama.
• Mama dura, ingurgitada, Generalmente afectación unilateral.
Exámenes de • Biometría hemática: leucocitosis con desviación a la iz-

Laboratorio quierda.
• VIH (con consentimiento informado). OMS, UNICEF y
ONU-SIDA recomiendan que se desaconseje a las mujeres
VIH-positivas la lactancia materna, se instruya sobre otras
opciones de lactancia y que se apoye su decisión, así como
la de incluir ayuda para prevenir la mastitis y las afecciones
relacionadas y asistencia apropiada si ocurre cualquiera
de ellas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MASTITIS PUERPERAL
Infección de heridas perineales o abdominales.

Endometritis.
Aborto séptico.
Corioamnionitis.
Infección del tracto urinario: cistitis o pielonefritis
Apendicitis, Hepatitis, Malaria, Tifoidea.
294
PR O TO C O L O DE MANE J O DE L A FIE BRE PU E R PER AL POR NIVEL
MASTITIS PUERPERAL
(Muchos de los pasos / tareas deben realizarse simultaneamente)
I II III



heridas perineales: D E H I S C E N C I A E I N F E C C I O N D E E P I S I O T O M I A
heridas abdominales: S E R O M A O A B S C E S O D E P A R E D
X X X
ABDOMINAL
PUERPERAL

Biometría hemática, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL,
X X X
HIV con consentimiento informado, EMO, ecografía.
5. Solicite aquellos exámenes que no consten en la historia clínica perinatal o

necesiten ser actualizados, ampliando el pedido a: urea, cretinina, glucosa,
X X X
electrolitos, urocultivo, según condición clínica.

X X X
7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de los

familiares. X X X

X X X

9 . Si temperatura >38°C bajar temperatura por medios físicos y/o antipiréticos
si no cede con medios físicos.
ACETAMINOFEN 1g VO al momento y cada 6 horas. X X X
METAMIZOL 1 g IV al momento y cada 6 horas (si dispone de vía IV)
S I L A M U J ER A M A M A N T A Y P R E S E N T A IN G U R G I T A C I O N O
MASTITIS NIVEL
10. Si e l b e b é n o p u e d e s u c c i o n a r , aliente a la mujer para que se extraiga

la leche a mano o con un extractor si tiene disponible.
11. Si e l b e b é p u e d e s u c c i o n a r : aliente a la mujer a que amamante con

mayor frecuencia usando ambos senos en cada lactancia. X X X
12. Muestre a la mujer cómo cargar en brazos al bebé y ayudarlo a que se

adhiera a la mama. X X X
13. Las medidas para que la mujer obtenga alivio antes de amamantar incluyen:
Aplicar compresas calientes a los senos justo antes de amamantar, o X X X
295
alentar a la mujer para que tome una ducha caliente;
Masajear el cuello y la espalda de la mujer;
Pedirle a la mujer que antes de amamantar se extraiga un poco de leche
manualmente y moje el área del pezón para ayudar al bebé a que se
adhiera de manera adecuada y con facilidad.
SI LA MUJER NO AMAMANTA Y PRESENTA INGURGITACION O

NIVEL
MASTITIS
14. Administre antibioticoterapia efectiva con UNO de los siguientes regímenes:

Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas por 10 días, o
Eritromicina 250-500 mg VO c/6 horas por 10 días, o
X X X
Cefalexina 500 mg VO c/6 horas por 10 días, o
Amoxicilina 500 mg VO c/8 horas por 10 días
15. Haga seguimiento 3 días después de iniciar el manejo para asegurar la

respuesta, si no hay mejoría sospeche ABSCESO MAMARIO. X X X
S I S O S PE C H A A B S C E S O M A M AR IO NIVEL
16. Con el diagnóstico probable de absceso mamrio, disponga su ingreso a la

unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolución en
condiciones estables, envíe con el personal médico la hoja de referencia
X X X
llena, con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carné
perinatal
17. Drene el absceso bajo anestesia general y medidas e asepsia y antisepsia.

X X
18. Realice la incisión en forma radial partiendo de cerca del margen areolar
hacia la periferia de la mama para evitar lesiones a los conductos lácteos. X X
19. Use un dedo o pinza para romper todas las bolsas de pus.
X X
20. Rellene la cavidad con gasa sin hacer presión; deje un drenaje si es
necesario por 24 horas. X X
21. Indique las siguientes medidas generales:

Aliente a la mujer a seguir amamantando;
sujetarse los senos con una faja o sostén;
aplicar compresas frías a los senos entre las mamadas para reducir la
hinchazón y el dolor. X X
Administre paracetamol 500 mg vía oral, según la necesidad.
Haga seguimiento 3 días después de iniciar el manejo para asegurar la
respuesta.
22. D e t e r m i n a r a l m e n o s 3 v e c e s a l d í a mínimo por 72 horas o hasta la

estabilización de signos vitales: temperatura y control de curva térmica, presión
X X X
arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria.
23. Antes del alta provea orientación y servicios sobre planificación familiar.
Brinde asesoría y administre un anticonceptivo acorde con las necesidades y
X X X
características de la paciente.
296
24. No olvide enviar con la paciente y con el personal de correspondencia la
hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente llena, con
firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su análisis en la unidad
X X X
de origen. Envíe los resultados de exámenes necesarios para la recuperación
completa y/o rehabilitación apropiada.

MASTITIS PUERPERAL
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
MAMAS SENSI BLES, DO LO RO SAS, E RI TEMA,

TUMEFACCION
INGURGITACION MASTITIS
MAMARIA PUERPERAL
LACTANCIA ANTIBIOTICOTERAPIA 10 DIAS

COMPRESAS Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas, o
MEDIOS FISICOS Eritromicina 250-500 mg VO c/6 h, o

ANTIPIRETICOS: Cefalexina 500 mg VO c/6 horas, o
ACETAMINOFEN 1 G VO C/6 H Amoxicilina 500 mg VO c/8 horas
MEJORIA CLINICA
SI NO
ANTIBIOTICO HASTA 48 ABSCESO MAMARIO

HORAS SIN FIEBRE.
CONSEJERIA
ANTICONCEPTIVA. DRENAJE QUIRUGICO
ALTA CURACION DIARIA
297
Definiciones
INFECCIÓN DE LAS HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES

Dehiscencia e Proceso febril, inflamatorio e infeccioso que afecta a la cica-

Infección de Herida triz de la episiotomía o cicatriz de cesárea. Puede tratarse de
Perineal o Abdominal colección exudativa (SEROMA), sanguínea (HEMATOMA) o
purulenta (ABSCESO).

O90 COMPLICACIONES DEL PUERPERIO, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE
O90.0 Dehiscencia de sutura de cesárea
O90.1 Dehiscencia de sutura obstétrica perineal (desgarro perineal, episiotomía)
O90.2 Hematoma de herida quirúrgica obstétrica
O86 OTRAS INFECCIONES PUERPERALES
O86.0 Infección de herida quirúrgica obstétrica

pielonefritis
298
DIAGNOSTICO DE INFECCION DE HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES SEGÚN
HISTORIA CLINICA PERINATAL

• Parto (5%)- Cesárea (15%).
• RPM y/o Corioamnionitis actual o previa.
• Trabajo de parto prolongado.
• Múltiples tactos vaginales.
• Parto traumático.
• Parto domiciliario no limpio.
• Retención de restos placentarios – extracción manual de
placenta – compresión bimanual de útero.
Examen Físico • FIEBRE MAYOR A 38° C POST PARTO O POST CESÁREA.

• Escalofríos.
• Taquicardia.
INFECCION DE LAS HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES.
• Herida excepcionalmente sensible, dolorosa, endurecida
con secreción serosa, sanguinolenta o purulenta.
• Eritema y edema más allá del borde de la incisión.


• TP – TTP – Plaquetas. Tipificación, Rh, pruebas cruzadas.
• Coloración gram y fresco o cultivo de secrecion purulenta:
no justifica por que la endometritis es polimicrobiana: Es-
treptococos, Anaerobios, E. Coli, Bacteroides, Clostridium,
Estafilococo aureus, etc.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE INFECCION DE HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES
Mastitis.
Endometritis.
Aborto séptico.
Corioamnionitis.
299
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN DE LAS HERIDAS PERINEALES Y ABDOMINALES

INFE CCIÓN DE LAS HE R IDAS PE R INEALES Y AB DOMINALE S
I II III



X X X
ABDOMINAL
PUERPERAL

X X X

X X X

X X X

familiares. X X X

X X X
9 . Si temperatura >38°C bajar temperatura por medios físicos y/o antipiréticos

si no cede con medios físicos. X X X
ACETAMINOFEN 1g VO al momento y cada 6 horas.
METAMIZOL 1 g. IV al momento y cada 6 horas (si dispone de vía IV)
SI DE TE C TA AB SC E SO , SE R OMA, HEMATO MA O DE HISC E NC IA DE

LA HER IDA PER INEAL O ABDOMINAL NIVEL
10. Si hay p u s , l í q u i d o o s a n g r e abra y drene la herida con anestesia local;

igual si la herida está abierta. X X X
300
11. Quite la piel infectada y las suturas subcutáneas y debride la herida. No retire
las suturas aponeuróticas. X X X
12. Si hay un a b s c e s o s i n c e l u l i t i s , no se requieren antibióticos.

X X X
13. Cubra la herida con un apósito y solicite a la mujer que regrese para
curación y cambio de apósito cada 24 horas. X X X
14. Informe a la mujer sobre la necesidad de mantener una higiene adecuada y

de usar toallas sanitarias o apósitos abdominales limpios y reemplazarlos a
X X X
menudo.
SI DETE CTA CEL ULITIS DE LA HER IDA Y/O FASCITIS NE CR OTIZANTE

NIVEL
15. Con el diagnóstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la

referencia a otra unidad de mayor resolución en condiciones estables, envíe con
el personal médico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello X X X
legible del responsable, junto con el carné perinatal
16. Quite la piel infectada y las suturas subcutáneas y desbride la herida. No

retire las suturas aponeuróticas. X X
17. Si la
a i nfec c i ón es su per fi c i al y no i nv olu cr a l os t eji dos pr ofu ndos,
monitoree la aparición de un absceso y administre una combinación de
antibióticos:
X X
ampicilina 500 mg vía oral cuatro veces al día por 5 días; más
metronidazol 400 mg vía oral tres veces al día por 5 días;
18. Si l a i n f e c c i ó n e s p r o f u n d a , i n v o l u c r a l o s m ú s c u l o s y e s t á
c a u s a n d o n e c r o s i s (fascitis necrotizante), administre luego de canalizar vía
IV:

penicilina G 2 millones de unidades IV cada 6 horas; más X X
gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas; más
metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.
19. Una vez que l a m u j e r e s t é s i n f i e b r e p o r 4 8 h o r a s, administre:

ampicilina 500 mg vía oral cuatro veces al día por 5 días; más
X X
metronidazol 400 mg vía oral tres veces al día por 5 días
20. Si l a m u j e r t i e n e u n a i n f e c c i ó n s e v e r a o f a s c i t i s n e c r o t i z a n t e
requiere un debridamiento quirúrgico amplio. Realice una sutura diferida 2–4
X X
semanas más tarde, dependiendo de la resolución de la infección.

estabilización de signos vitales: temperatura y control de curva térmica, presión
X X X
arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria.
X X X
301
X X X

INFECCION DE HERIDA PERINEAL O ABDOMINAL
EXAMEN FISICO
INFLAMACIÓN E INFECCIÓN DE HERIDAS

PERINEALES O ABDOMINALES.
SERO MA, HEMATO MA O ABSCESO
INFECCION DE HERIDAS PERINEALES O

ABDOMINALES
ACETAMINOFEN 1 G VO C/6 H,
LIV O
MEDIOS FISICOS METAMIZOL 1 G IV C/6H
ANTIPIRETICOS
AMPICILINA 500 mg vía oral
ANTIBIOTICOTERAPIA cuatro veces al día por 5 días; más
METRONIDAZOL 400 mg vía oral
tres veces al día por 5 días
MEJORIA CLINICA
PENICILINA G 2 millones de unidades IV

SI NO cada 6 horas; más
GENTAMICINA 5 mg/kg de peso corporal
IV cada 24 horas; más
METRONIDAZOL 500 mg IV cada 8 horas
ANTIBIOTICO HASTA 48 DEHISCENCIA DE SUTURA.

HORAS SIN FIEBRE. FASCITIS NECROTIZANTE
CONSEJERIA
ANTICONCEPTIVA.
ALTA LIMPIEZA QUIRURGICA
SUTURA DE APROXIMACION
302
Definiciones
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Puerperio Período de tiempo que comprende desde el nacimiento hasta

las 6 semanas posparto.
INMEDIATO: hasta las primeras 24 horas.
MEDIATO: hasta los 10 días posparto.
TARDIO: hasta los 45 días posparto.

Endometritis Cuadro febril por infección del útero después del nacimiento
Puerperal caracterizada por útero muy sensible y loquios de mal olor.
La infección puede favorecerse si existe cesárea, retención de
restos placentarios o instrumentaciones.

O 85 SEPSIS PUERPERAL (ENDOMETRITIS, FIEBRE, PERITONITIS, SEPTICEMIA
PUERPERAL)
O 86 OTRAS INFECCIONES PUERPERALES
O 86.1 Otras infecciones genitales consecutivas al parto (cervicitis, vaginitis con-
secutivas al parto)
O 86.2 Infección de las vías urinarias consecutiva al parto
O 86.3 Otras infecciones de las vías genitourinarias consecutivas al parto
O 86.4 Pirexia de origen desconocido consecutiva al parto (infección, pirexia puerperal)
O 86.8 Otras infecciones puerperales especificadas
304
pielonefritis
DIAGNÓSTICO DE ENDOMETRITIS PUERPERAL SEGÚN HISTORIA

CLÍNICA PERINATAL

• Parto (5%)- Cesárea (15%).
• RPM y/o Corioamnionitis actual o previa.
• Trabajo de parto prolongado.
• Múltiples tactos vaginales.
• Parto traumático.
• Parto domiciliario no limpio.
• Retención de restos placentarios – extracción manual de
placenta – compresión bimanu de útero.
• Historia de IVU recurrentes.
Examen Físico FIEBRE MAYOR A 38° C POST PARTO O POST

CESÁREA
• Escalofríos.
• Taquicardia.
ENDOMETRITIS
• Fiebre/ escalofríos.

• Útero sensible con dolor intenso a la palpación.
• Subinvolución uterina.
• Loquios purulentos y/o de mal olor.
• Oliguria de menos de 30 ml por hora.

• TP – TTP – Plaquetas
• Tipificación, Rh, pruebas cruzadas.
• Coloración gram y fresco o cultivo de loquios: no justifica
305
porque la endometritis es polimicrobiana: estreptococos,
anaerobios, e. Coli, bacteroides, clostridium, estafilococo
aureus, etc.
• Emo + urocultivo.
• Ecografía: útero sub involucionado, retención de restos
placentarios, absceso pélvico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ENDOMETRITIS PUERPERAL
Mastitis.
Infección de herida perineal o abdominal.
Aborto séptico.
Corioamnionitis.
TRATAMIENTO DE LA ENDOMETRITIS PUERPERAL

ENDOMETRITIS PUERPERAL
I II III



X X X
ABDOMINAL
PUERPERAL

X X X

X X X

X X X

familiares. X X X

X X X
306
9. Canalización de dos vías endovenosas con catlón 16 – 18 y soluciones
cristaloides (SS 0,9% o Lac Rin) X X X
10. Manejo de shock séptico (si aplica).

X X X
11. Con el diagnóstico probable, disponga su ingreso a la unidad operativa o la

referencia a otra unidad de mayor resolución en condiciones estables, envíe con
el personal médico la hoja de referencia llena, con firma, nombre y sello X X X
legible del responsable, junto con el carné perinatal.
1 2 . Si temperatura >38°C bajar temperatura por medios físicos y/o antipiréticos

si no cede con medios físicos.
ACETAMINOFEN 1g VO al momento y cada 6 horas. X X X
METAMIZOL 1 g. IV al momento y cada 6 horas. (si dispone de vía IV)
1 3 . A NT IB IO T IC O T E R A P IA IV po r 7 2 ho r as o hast a qu e l a fi e br e
remita :
Clindamicina 900 mg IV c/8 h, más X X
Gent am i ci na 5 m g/kg/dí a en u na sol a dosi s o 1.5 mg/kg c/8 h.
1 4 . c o m o a l t e r n a ti v a a n ti b i ó t i c a pu e d e u s a r :
Ampicilina 2 g IV c/6 horas, más
Gentamicina 5 mg/kg/día en una sola dosis o 1.5 mg/kg c/8 horas, más
Metronidazol 500 mg IV c/8 horas
O X X
Ceftriaxona 1 g IV c/8 horas, más
Amikacina 500 mg IV c/12 horas, más
Metronidazol 500 mg IV c/8 horas.
1 5.. M a n t e n g a l a a n t i b i o t i o t e r a p i a p a r e n t e r a l h a s t a q u e l a p a c i e n t e
esté sin fiebre por 48 horas X X
1 6 . Si dispone de ecografía abdominal o vaginal verifique la condición de

ocupación de la cavidad uterina:
si cavidad vacía: continúe la antibioticoterapia para endometritis.

X X
si cavidad ocupada sospeche retención de fragmentos placentarios.
si masa ocupativa periuterina: sospeche absceso pérlvico.
17. Si se sospecha clínicamente y/o por ecografía: r e t e n c i ó n d e f r a g m e n t o s

p l a c e n t a r i o s , realice una E X P L O R A C I O N D I G I T A L D E C A V I D A D
U T E R I N A O E X T R A C C I O N M A N U A L D E P L A C E N T A para extraer la
placenta os us fragmentos o los coágulos. Use fórceps oval o una cureta X X
grande como para Legrado uterino instrumental (LUI) complementario
si es necesario.
18. Si n o h a y n i n g u n a m e j o r í a con estas medidas moderadas y hay s i g n o s

d e p e r i t o n i t i s g e n e r a l (fiebre, sensibilidad al rebote, dolor abdominal),
realice una laparotomía para drenar el pus en sospecha de A B S C E S O
PEL V ICO, PELV IPER ITONITIS O SHOCK SEPTICO.
19. Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2 horas
posrevisión y luego cada 8 horas hasta el alta. X X
20. Toxoide tetánico 1 ampolla IM si se sospecha o confirma instrumentación o

manipulación previa. X X
307
21. Si el cuadro empeora, la fiebre no cede, sangrado hemopurulento o de mal
olor persiste por más de 72 horas considere shock séptico y añada:
AMPICILINA 1g IV c/6 horas.
Considere drenaje o histerectomía por colección intraabdominal.
22. INDICACIONES DE ALTA:

Dieta habitual
Actividad ambulatoria progresiva
Orientar sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrado. X X
Analgesia tipo paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofén 400
mg cada 8 horas mientras dure la antibioticoterapia.

estabilización de signos vitales: temperatura y control de curva térmica,
X X X
presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria.
X X X

X X X
308

ENDOMETRITIS PUERPERAL.
EXAMEN FISICO
UTERO SENSIBLE, DOLOROSO,

CON LOQUIOS PURULENTOS
DE MAL OLOR
ENDOMETRITIS
PUERPERAL
LIV ACETAMINOFEN 1 G VO C/6 H,

MEDIOS FISICOS O
ANTIPIRETICOS METAMIZOL 1 G IV C/6H
CLINDAMICINA 900 MG IV C/8H

ANTIBIOTICOTERAPIA
+
GENTAMICINA 5 MG/KG/D
MEJORIA CLINICA O 1,5 MG/KG C/8H

SI NO AÑADIR AL ESQUEMA:
AMPICILINA 1 G IV C/6H
ANTIBIOTICO HASTA 48 ABSCESO,

HORAS SIN FIEBRE. PELVIPERITONITIS
CONSEJERIA SHOCK SEPTICO
ANTICONCEPTIVA.
ALTA
LAPAROTOMIA
309
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
Calidad, Pertinencia y Calidez
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA SALUD
CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS
CONTROL PRENATAL
ASIGNATURA:
PPP GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
DOCENTE:
DR. RICHARD CHIRIBOGA VIVANCO.
GRUPO N° 1
HELEN APOLO SIGCHO
CARLA BERREZUETA BERREZUETA
ESTEBAN FEBRES-CORDERO
ADRIANA SÁNCHEZ NOBOA
SEMESTRE:
DECIMO PRIMER SEMESTRE
“A”
Control Prenatal
Infección vaginal o vaginitis: espectro de condiciones que causan síntomas vaginales tales como prurito, ardor,
irritación y flujo anormal 10.
Muerte materna: ocurre en una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días posteriores a la terminación
del embarazo, independientemente de la edad gestacional y del lugar del parto, producida por cualquier causa
relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales 7.
Óbito, mortinato o nacido muerto: Es la muerte del producto de la concepción después de las 20 semanas y
antes de la expulsión o su extracción completa del cuerpo de la madre 4.
Parto pretérmino: Expulsión o nacimiento del producto de la gestación que ocurre entre la semana 21 y 37 4.
Parto: conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del producto, la placenta y sus anexos
por vía vaginal de un feto de más de 500 gr o más de 22 semanas vivo o muerto 4.
Referencia: procedimiento por el cual los prestadores de la salud envían a los usuarios de un establecimiento de
salud de menor a mayor complejidad o al mismo nivel de atención de complejidad cuando la capacidad instalada
no permite resolver el problema de salud 9.
La referencia se realiza entre establecimientos de salud de una misma entidad del sistema utilizando el
formulario 053 9.
Tricomona vaginal: protozoo flagelado unicelular que se contagia por trasmisión sexual y puede causar
inflamación genital. En las embarazadas esta infección puede producir parto prematuro11.
Gimnasia obstétrica: actividad física a través de ejercicios y movimientos generales y/o localizados que realiza
la gestante para lograr bienestar general, entre ellos: refuerzo de músculos, elasticidad de tejidos, flexibilidad de
articulaciones, mejor oxigenación tanto pulmonar como celular, comodidad, entre otros. La gimnasia gestacional se
debe realizar con prudencia de acuerdo a las condiciones de la gestante 12.
Educación prenatal: preparación a la embarazada y a los futuros padres para encontrarse listos para el
nacimiento, el cuidado del niño y la paternidad 13.
Factores de riesgo modificables: cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumenta la
probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión, el cual puede ser prevenible y controlado 2.
Factores de riesgo no modificables: cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumenta
la probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión, la cual no puede ser revertido 2.
10. Evidencias y recomendaciones
10.1 Recomendaciones generales de control prenatal
Se recomienda que los cuidados prenatales en las gestaciones sin complicaciones sean proporcionados
por profesionales capacitados, con la participación del equipo de salud y el apoyo del especialista gineco- R-A
obstetra para consultas o dudas que pudieran presentarse 2.
La atención prenatal debe ser de fácil acceso para todas las embarazadas, de manera individualizada y en
relación a su entorno comunitario 2,3.
R-A
En la atención prenatal debe haber continuidad y debe ser realizada por el profesional de la salud con quien R-A
la embarazada se sienta confortable 2,3 .
El lugar en donde se realizan los controles prenatales debe brindar confianza a la embarazada para discutir
temas sensibles como violencia doméstica, abuso sexual, enfermedades psiquiátricas, el uso de drogas E-Ib
ilícitas, etc 2,3.
La embarazada debe tener su propio carné prenatal (Ver anexo 2). Esto propicia un sentimiento de R-A
control durante su embarazo y puede facilitar la comunicación entre la embarazada y el personal de salud
involucrado en su atención 2,3.
13
Control Prenatal
Entre las prioridades de los controles prenatales se debe capacitar a las mujeres para que puedan tomar
decisiones acertadas acerca de sus cuidados: ¿en dónde será atendida, quién llevará a cabo sus cuidados,
a qué exámenes será sometida y en dónde se atenderá el parto?.
E-Ia
La decisión de la embarazada debe ser reconocida y agregarse al proceso de toma de decisiones . 2,3
A la embarazada se le debe informar oportunamente sobre la participación en sesiones de educación

prenatal y gimnasia obstétrica, y otorgar la información por escrito acerca de los cuidados prenatales, R-A
asesoría de lactancia y planificación familiar 2.
La comunicación y la información a la embarazada deben otorgarse en una forma respetuosa, accesible,
clara y consistente de acuerdo a sus necesidades, tomando en cuenta las discapacidades físicas,
sensoriales o de aprendizaje.
La información también puede explicarse con material educativo y debe ser apoyada con información R-D
escrita. Se debe dar toda la oportunidad a la embarazada para discutir sus problemas y resolver dudas 2,3.
Desde el primer control prenatal se deberá dar información acerca de los cuidados del embarazo, servicios
y opciones de parto disponibles, consideraciones al estilo de vida incluyendo información sobre la dieta y, R C
pruebas de laboratorio 2,3.
La embarazada debe ser informada acerca de la finalidad de las pruebas de laboratorio antes de que éstas
se realicen, teniendo como derecho la aceptación o rechazo de las mismas 2,3.
R- C
Las intervenciones que se realicen en el periodo prenatal deben ser efectivas y probadas y aceptadas por
la paciente 2.
R-A
10.2 Recomendaciones acerca del primer control prenatal,

controles subsecuentes y el número de consultas
Se recomienda que el primer control sea realizado lo más pronto posible (primer trimestre del embarazo)
y debe enfocarse a identificar y descartar patologías especiales. Aquellas embarazadas identificadas con
riesgo de desarrollar complicaciones, deben ser referidas o transferidas a un nivel de atención de mayor
R-A
complejidad (ver anexo 3). 2,3,14.
Se recomienda establecer un plan para la atención del parto y para las condiciones de urgencias/emergencias
que se puedan presentar durante el embarazo: Plan de Parto y Plan de Transporte 2,3.
R-A
Independientemente de la edad gestacional, en la primera consulta, se recomienda que el profesional de la
salud, realice las siguientes acciones:
• Apertura de historia clínica prenatal base y carné perinatal

• Calcular la fecha probable de parto por F.U.M, en caso de duda sobre la edad gestacional
corroborar con la primera ecografía realizada.
• Medir y registrar presión arterial (ver GPC Trastornos hipertensivos del embarazo).
• Medir y registrar el peso.
• Medir la talla.
• Determinar los factores de riesgo. (modificables y no modificables)
• Registrar la talla –peso y cálculo del IMC materno durante el primer trimestre posteriormente se
aplican las tablas establecidas
• Solicitar grupo sanguíneo y factor Rh, biometría hemática y VDRL. R-D
• Descartar incompatibilidad de grupo y factor Rh (Coombs indirecto)
• Descartar anemia***
• Suplementar ácido fólico 0,4 mg + 60 mg de hierro elemental diario***.
• Detectar diabetes gestacional, solicitar glucosa en ayunas* (Referirse a la guía de diabetes
gestacional)
• Detectar VIH y hepatitis B. Realizar tamizaje de función tiroidea (referirse a la guía de hipotiroidismo
congénito)
• Buscar bacteriuria asintomática y proteínas en orina (examen elemental y microscópico de orina
(ver guía infección de vías urinarias en la embarazada)
• Solicitar una ecografía de rutina entre las 11-14 semanas y/o, entre las 18- 24 semanas de
gestación.
14
Control Prenatal
• Realizar la referencia de las embarazadas que presenten factores de riesgo para Síndrome
de Down (edad materna avanzada > de 35 años, antecedentes familiares o personales de
malformaciones congénitas, antecedentes de exposición a teratógenos, a segundo o tercer nivel
para tamizaje y asesoría genética.
• Toma de citología cérvico vaginal
• Examen odontológico****
• Programar los controles subsecuentes y registrar la fecha en la hoja de control y en el carné
perinatal
*Consultar GPC e diabetes en el embarazo
**Consultar GPC de infecciones del tracto urinario bajo durante el embarazo
***Consultar la GPC de diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo
****Consultar guía de práctica clínica Atención Odontológica en el Embarazo.
Toda embarazada en su primer control prenatal debe recibir información acerca de:
• Cambios fisiológicos del embarazo
• Higiene personal
• Actividad física durante el embarazo. R-D
• Cambios en estilos de vida: suspender el tabaco, drogas ilícitas y el consumo de alcohol.
• Educación nutricional, educación prenatal y planificación familiar.
• Signos de alarma
• Signos de alarma para preeclampsia, infección obstétrica, parto pretérmino. 2
Se recomienda que en todos los controles prenatales se debe:
• Registrar todos los datos en la historia clínica.
• Calcular la fecha probable de parto por F.U.M, en caso de duda sobre la edad gestacional
corroborar con la primera ecografía realizada.
• Medir y registrar presión arterial (ver GPC Trastornos hipertensivos del embarazo).
• Medir y registrar el peso.
• Medir la talla (solo en la primera consulta). R-D
• Redefinir el riesgo con la paciente y tomar decisiones de la conducta a seguir de forma conjunta.
• Revisar, discutir y registrar los resultados de todos los exámenes y elaborar un plan de cuidados.
• Dar recomendaciones respecto a estilos de vida saludable, ejercicio, reposo, nutrición, sexualidad,
recreación y planificación familiar.
• Dar información verbal y escrita sobre el estado de embarazo y las acciones a seguir, discutir
problemas y responder preguntas.2,3,4 (ver anexo 4 y 5)
Se recomienda realizar como mínimo 5 consultas de atención prenatal, de acuerdo a lo establecido por
la OMS (ver anexo 6 y 7). El primer control debe durar 40 minutos y los siguientes 20. En caso de que la
embarazada realice su primer control tardíamente este durará mínimo 30 minutos14. R-D
Se recomienda que la frecuencia de controles prenatales en embarazadas con riesgo sea determinada por
el profesional de la salud de forma individual y de acuerdo a los factores de riesgo presentes. P
10. 3 Recomendaciones acerca de detección de factores

de riesgo en el control prenatal. Riesgo obstétrico1-9
Se debe identificar todos los factores de riesgo y clasificarlos de acuerdo al tipo de intervención que se
P
puede realizar, dividiéndolos entre modificables y no modificables.
Se consideran de riesgo las embarazadas que presentan alguna de las características detalladas en la
siguiente tabla 2-4,19.
R-D
15
Control Prenatal
Factores de riesgo Factores de riesgo

Modificables No modificables
Inadecuado soporte familiar y de la pareja Baja escolaridad
Control insuficiente de la gestación: < 4 visitas
Múltiples compañeros sexuales.
prenatales o 1 visita después de la semana 20 de
gestación
Esfuerzo físico excesivo, carga horaria, exposición
a agentes físicos, químicos y biológicos, incluyendo Fecha de última menstruación incierta
agentes anestésicos, solventes y pesticidas.
Infección urinaria baja o bacteriuria asintomática Vivienda y condiciones sanitarias deficientes
Síntomas neurovegetativos Desocupación personal y/o familiar
Anomalía pelviana identificada clínica y/o
Fumadora habitual
radiológicamente
Anemia moderada (Hb: 7 a 10g/dL Hcto 21 a 30%)
Anemia grave (Hcto < 21%, Hb <7g/mL) Baja estatura materna: < 1,45 metro
Incremento del peso excesivo o insuficiente: > 15 kg
Amenaza de parto prematuro: antes de la semana 37
ó < 5 kg
Dependencia de drogas ilícitas y abuso de fármacos Planificación familiar (embarazo programado)
Violencia familiar, historia de abuso sexual, físico y
Condiciones socioeconómicas desfavorables
emocional
Disminución o ausencia de movimientos fetales Infertilidad previa: dos años o más
Cambios en la Frecuencia Cardiaca Fetal FCF:
Incompatibilidad Rh
<110LPM ó >160LPM
Pielonefritis Bajo peso preconcepcional (IMC< 20)
Periodo Intergenésico menor de 2 años o mayor a 7 años
Enfermedades hereditarias
Condiciones psicosociales y estrés
Embarazo no programado
Hemorragia del primer trimestre
Malnutrición Preconcepcional (Índice de Masa
Corporal < 18,5 ó >30)
Cirugía uterina previa
Cardiopatía 1 y 2: incluye limitación en la actividad física.
Diabetes gestacional controlada
Gran multiparidad > 5
Gestante con Rh negativo
Edad menor de 16 años o mayor de 35 años
Embarazo gemelar
Endocrinopatía controlada (tiroidea, suprarrenal,
hipotalámica)
16
Control Prenatal
Antecedente de sangrado en 2do o 3er trimestre

Polihidramnios u oligoamnios
Historia obstétrica desfavorable (óbito fetal, muerte
neonatal, malformaciones congénitas)
Enfermedades infecciosas de tipo TORCHs
Preeclampsia sin signos de gravedad: TAS ≥ 140 mm
Hg y < 160 mm Hg y/o TAD ≥ 90 mm Hg y < 110 mm
Hg* más proteinuria** y sin criterios de gravedad ni
afectación de órgano blanco
Sospecha de malformación fetal
Presentación anómala: constatada tras la semana 38
de gestación
Cardiopatías 3 o 4: paciente obligada a una limitación
acentuada de su actividad física, o en la que está
provocada su descompensación. Diabetes pregestacional.
Incompetencia cervical
Isoinmunización: Coombs indirecto positivo
Malformación fetal confirmada
Muerte perinatal recurrente
Placenta previa.
Preeclampsia con signos de gravedad: TAS ≥ 160 mm
Hg y/o TAD ≥ 110 mm Hg* y/o uno o más criterios de
gravedad y/o afectación de órgano blanco
Patología asociada grave.
Restricción de crecimiento fetal
Rotura prematura de membranas
VIH + con o sin tratamiento, SIDA.
Embarazo prolongado: más de 42 semanas de
gestación
Se debe identificar los factores de riesgo laborales:
• Posición de pie por tiempo prolongado (más de 3 horas por turno)
• Levantar objetos pesados
• Excesivo ruido
• Inadecuada nutrición por limitación horaria. R-A
• Fumadora pasiva
• Trabajos combinados (más de 4 hrs de pie por turno, estrés mental, trabajo en ambiente frío, ruido
intenso, exposición a sustancias tóxicas, etc). 20
La edad materna, la ganancia de peso y el hábito de fumar o ser fumadora pasiva se asocian con el
peso del feto al nacimiento. El bajo peso materno tiene asociación con el neonato pequeño para la edad
gestacional. La ganancia de peso total durante el embarazo en una mujer sana (7 a 18 kg), se relaciona
E- IIa
con neonatos de 3 a 4 kilos de peso al nacer . 2,4
El sobrepeso al inicio del embarazo se relaciona con cesárea y con preeclampsia 2,4. E- IIa
Se debe dar énfasis en identificar y tratar los factores de riesgo e individualizar su manejo 2. E - IIb
En todo control prenatal se debe identificar modificaciones en los factores de riesgo evaluar sobre todo la
presencia de violencia doméstica, preeclampsia, infecciones y diabetes 2, 3,13.
E-IIb
17
Control Prenatal
Ante la presencia de factores de riesgo no modificables y que incrementan significativamente la probabilidad

de resultados adversos se deberá referir a la paciente a un nivel de atención superior. De acuerdo a la
significancia del factor de riesgo y si el mismo compromete el bienestar materno fetal, la referencia debe
R-D
ser realizada de forma inmediata 2 ,4.
En el Ecuador se debe aplicar la herramienta llamada SCORE MAMA, desarrollada por la Gerencia
Institucional de disminución de Muerte Materna del MSP, para Identificar casos de mayor riesgo obstétrico, P
y así disminuir la morbilidad. (Ver Anexo 6).
10.4 Recomendaciones acerca de detección de

factores de riesgo psicosociales
La violencia intrafamiliar en embarazadas genera problemas físicos, emocionales y sociales que dificultan
la atención adecuada al neonato por parte de la madre, además de ser causa de nacimiento pre-término, E-IIb
hemorragias vaginales y muerte perinatal 21
Se recomienda a los profesionales de la salud estar alertas ante síntomas de violencia intrafamiliar;
propiciar un ambiente confortable y seguro, y en caso necesario referirlas a especialista en salud mental 2-3.
R- D
Se ha encontrado asociación entre depresión materna prenatal y depresión postparto. No existe evidencia
suficiente para asociar la depresión y ansiedad con parto pre término. Respecto a la depresión postnatal no
se ha demostrado relación entre las embarazadas que han recibido información sobre depresión postnatal
E-IIb
y las que no.3, 4
La escala de depresión postnatal de Edimburgo, no ha demostrado su efectividad, sin embargo se debe
investigar la presencia de depresión posparto. No se recomienda aplicar rutinariamente a las embarazadas R-A
la escala de depresión postnatal de Edimburgo 2-4.
Se recomienda que las mujeres que han tenido en el pasado una historia de trastornos serios psiquiátricos,
referirlas a psiquiatría durante el periodo prenatal 2-4.
R-B
10.5 Recomendaciones acerca de exposición a sustancias tóxicas

La exposición a substancias tóxicas causa efectos adversos en la madre y/o el feto aumentando el riesgo
de aborto, partos prematuros, hipertensión, preeclampsia, bajo peso al nacer, etc 2-4.
E-IIb
El exceso de alcohol tiene efectos adversos sobre el crecimiento del feto y en los niveles de coeficiente
intelectual en la infancia. Por lo tanto se recomienda que la embarazada evite el consumo, el mismo no
debe superar una unidad estándar por día*.
R-D
*1 unidad estándar equivale a 250 ml de cerveza u 125 ml de vino3,4.
No se recomienda el consumo de tabaco en el embarazo. El tabaquismo se ha asociado a un incremento

en el riesgo de mortalidad perinatal, muerte súbita infantil, ruptura prematura de membranas, embarazo E-Ia
ectópico, placenta previa, parto prematuro, bajo peso al nacer y el desarrollo de labio o paladar hendido3,4.
Se debe informar acerca de los riesgos específicos ocasionados por el consumo de tabaco durante el
embarazo, por lo que se recomienda:
• hacer énfasis en los beneficios de suspender el tabaquismo
• asesoramiento por parte del profesional de la salud
R-B
• sesiones de grupo y
• terapia de adicciones (basado en manuales de auto ayuda) 3.4
Se debe recomendar a las embarazadas evitar el consumo de marihuana pues se asocia con bajo peso al
nacer, muerte perinatal y parto prematuro 3, 4.
E-IIa
Se recomienda insistir en los efectos nocivos del consumo de sustancias tóxicas durante el embarazo,
P
previniendo el consumo de las mismas durante todo el periodo de control tanto prenatal como posnatal.
18
Control Prenatal
10.6 Recomendaciones acerca del examen físico en el control prenatal1-9

Realizar la evaluación nutricional y el índice de masa corporal
• IMC< 20kg/m2: ganancia de peso debe ser entre 12 a 18 kg
• IMC 20 – 24.9 kg/m2: ganancia de peso debe ser entre 10 a 13 kg
• IMC 25 - 29 kg/m2: ganancia de peso debe ser entre 7 a 10 kg
• IMC > 30 kg/m2: ganancia de peso debe ser entre 6 a 7 kg
R-A
En caso de embarazada con un IMC< 20 se recomienda debido al alto riesgo de parto pre-término diseñar
por parte del nutricionista un plan nutricional específico2-4.
Medición de altura uterina y cálculo de la edad gestacional
En cada control a partir de la semana 24, se deberá medir altura uterina y, en caso de encontrar discrepancias entre
la medición y la edad gestacional se deberá referir al especialista gineco-obstetra2.
R-A
La diferencia de la altura uterina con la edad gestacional puede obedecer a lo siguiente: técnica deficiente,
productos pequeños para edad gestacional, productos grandes para la edad gestacional, gestaciones múltiples, E-IIa
embarazos molares, error en la estimación de la edad gestacional, polihidramnios, presencia de mioma 3,4.
Maniobras de Leopold
Se ha reportado que las maniobras de Leopold tienen una sensibilidad de 28% y especificidad de 94%; y que existe
una correlación positiva entre años de experiencia del profesional y mejores resultados 3.
E-2b
La presentación fetal se puede evaluar mediante las maniobras de Leopold a partir de las 28 a 30 semanas
de gestación. Ante la sospecha de que no es cefálica se debe confirmar por ecografía transabdominal 3.
R-C
Movimientos fetales y auscultación fetal
Auscultar los latidos cardíacos con; estetoscopio, corneta de Pinard, ecografía o doppler 6. R-D
Aunque la auscultación del foco fetal confirma que el producto está vivo, parece no ofrecer otros datos; se
considera que es poco probable que se detecte variabilidad con traducción clínica. En general los proveedores de E-
salud suponen que es satisfactoria para la paciente la auscultación, sin embargo, no existe evidencia al respecto
Se ha reportado que comparando la auscultación con el monitoreo electrónico, la mujer refiere incomodidad IIb
con la auscultación. 3, 6
Se ha propuesto la percepción de los movimientos fetales e inclusive llevar un registro cuantitativo de los
mismos para prevenir la muerte fetal.
E-IIa
No existe evidencia suficiente para recomendar omitir información sobre la percepción de movimientos
P
fetales. Se recomienda registrar la frecuencia del foco fetal en cada consulta.3
No se recomienda de rutina:
• Doppler de la arteria umbilical solo o en combinación con arteria uterina. P
• Perfil biofísico fetal en gestantes con embarazos de curso normal.2
Preparación de pezones
Actualmente no se recomienda el examen de rutina de mama durante la atención prenatal, ni tampoco las
intervenciones para modelar el pezón (Ejercicios de Hoffman).2, 3
R-A
Anteriormente se recomendaba detectar el pezón plano o invertido para efectuar ejercicios de Hoffman
para lograr una lactancia exitosa, sin embargo en recientes ensayos clínicos se observó que la presencia
de estas variedades de pezón no se relaciona con lactancia exitosa, al igual que no se observó diferencia
E-Ib
si se practican o no los ejercicios.3
Tacto vaginal
En ausencia de indicación clínica no se recomienda el tacto vaginal en forma rutinaria pues no predice
con exactitud la edad gestacional, nacimientos pre-término o desproporción céfalo pélvico y si favorece la R-B
ruptura prematura de membranas.3, 4, 14
El examen pélvico se ha utilizado para identificar condiciones clínicas como: anormalidades anatómicas,
infecciones de transmisión sexual, evaluar el tamaño de la pelvis de la mujer y evaluar el cérvix uterino,
incompetencia cervical o para predecir parto pre-término. Sin embargo, la ruptura prematura de membranas E-IIb
aumenta 3 veces más cuando se realiza en comparación con las mujeres en las que no se realizan
exámenes pélvicos.3, 4
19
Control Prenatal
10.7 Recomendaciones acerca de las actividades prioritarias

a realizarse durante atención en las consultas prenatales
según las semanas de gestación.
Acciones a realizarse de acuerdo a las semanas de gestación
Primer Trimestre de embarazo: (<12 semanas)
• Anamnesis (FUM, FPP, violencia intrafamiliar, depresión)
• Examen físico completo (incluyendo IMC y TA)
• B-HCG en sangre
• Ecografía
• Tipología sanguínea
• Hb y Hcto
• Glicemia en ayunas
R- D
• VIH, Hepatitis B, VDRL,
• Citología Vaginal
• Urocultivo
• Examen odontológico
• Informar acerca de signos de alarma.
• Seguimiento de factores de riesgo modificables 3, 4
Segundo trimestre (12-24 semanas):
• Examen físico completo
• Frecuencia cardiaca fetal
• Ecografía
• Detectar preeclampsia mediante toma de TA y valoración con proteinuria en 24 horas.
R–D
• Seguimiento de factores de riesgo modificables3, 13, 14
• Socializar la existencia de las sesiones de educación prenatal.
• Informar acerca de signos de alarma. 3, 4
A partir de las 34 semanas:
• En las pacientes con tratamiento de anemia, seguir las indicaciones según GPC de Anemia en el
embarazo.
• En embarazos con evolución normal informar fecha probable de parto ;
• Referencia según el caso para decisión de lugar y momento de terminación del embarazo de riesgo
• Asesoría en planificación familiar R- D
• Informar acerca de signos de alarma. 3, 4
36 - 38 semanas.
• Determinar la presentación, posición y situación fetal, en caso de duda realizar ecografía.
• Las embarazadas con producto en presentación no cefálica deben ser informadas acerca de las
alternativas para conseguir la presentación cefálica y referir al especialista.
• En embarazadas con reporte anterior de placenta previa realizar nueva ecografía para verificar
ubicación de la placenta.
R–D
• Dar información de forma verbal apoyada en asesoramiento prenatal, facilitar información escrita
y discutir dudas y problemas
• Asesoría en planificación familiar
• Informar acerca de signos de alarma.23
40 o más semanas.
• Dar medidas preventivas de embarazo pos-término.
• Referir al especialista en gineco-obstetricia para manejo individualizado1, 3, 13.
R- D
• Informar acerca de signos de alarma2, 3, .
**** Consultar GPC diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo
20
Control Prenatal
10.8 Recomendaciones acerca de exámenes de laboratorio1-9.

PRUEBA CONSIDERACIONES – EVIDENCIAS
En el primer control prenatal se debe determinar grupo sanguíneo, factor Rh y Coombs
Tipología indirecto.
Sanguínea y La profilaxis anti-D es recomendable de rutina en mujeres Rh negativas, no sensibilizadas.
Coombs Repetir a las 28 semanas de gestación de acuerdo a su estado inmunológico relacionado
R-B
indirecto con Rh. Las embarazadas que cumplan con estos criterios deberán ser atendidas por un
especialista en gineco-obstetricia para profilaxis con inmunoglobulina anti-d.2, 3
Hb, MCV Recomendado en cada embarazo en el primer control3, 4. R-B
Recomendado en cada embarazo en el primer control y a las 24 a 34 semanas.
Se ha reportado que el tamizaje temprano de VIH en el embarazo, un curso corto de
VIH
fármacos antirretrovirales intraparto, cesárea a las 38 semanas de gestación y suspensión
R-A
de lactancia en madres portadoras, reducen la transmisión vertical.3, 4
Anticuerpos de
rubeola
Recomendado si no se conoce historia de la enfermedad o inmunización. 3, 4 R-B
Identificar factores de riesgo para hepatitis B y C, tales como;
• Uso de drogas IV
• Hemodiálisis
• AST elevadas
• Receptor de sangre u órganos
• Personas privadas de libertad
• Tatuajes
Hepatitis A todas las embarazadas se les debe realizar en su primera consulta prenatal la detección
ByC de Hepatitis B (antígeno de superficie sérico).
R-A
El estándar de oro para detección es el antígeno de superficie sérico; su determinación
reporta sensibilidad 92% (84-99) y especificidad 87% (76-97).
La prevalencia de hepatitis B en la mujer embarazada es de 0.5 al 1%.
El 21% de infección por virus de hepatitis B se asocia a transmisión vertical durante el
nacimiento.
La trasmisión materno fetal es prevenible en 95% de los casos a través de la vacuna e
inmunoglobulina al producto al momento del nacimiento.3, 4
VDRL Recomendar la detección de Sífilis en cada embarazo en el primer control.
Prueba Repetir la prueba si la paciente o su pareja refieren conducta de riesgo. Toda embarazada
confirmatoria en la que se reporte VDRL positivo debe ser referida a especialista en Gineco-obstetricia
R-A
FTA-abs para tratamiento. 3, 4
Se ha encontrado una incidencia de bacteriuria asintomática entre un 2 a 10 % en

mujeres embarazadas con bajo estrato socioeconómico.
Recomendado para bacteriuria asintomática en etapas temprana del embarazo y en
Urocultivo
cada trimestre en mujeres con historia conocida de ITU recurrente.
R-A
Al identificar bacteriuria, proporcionar tratamiento ya que reduce el riesgo de parto pre-
término (Ver Guía de Práctica Clínica de Infección Urinaria en el embarazo).15
Se realizará una glucemia en ayunas en la consulta médica inicial, que se interpretará
de la siguiente manera:
• - Mayor a 126 mg/dL = diabetes preexistente
Glicemia *
• - Entre 92 a 126 mg/dL = DG
R-A
• - Menor de 92 mg/dL = se realizará una PTOG de 75 g entre las semanas 24
y 28 de gestación (Ver GPC diabetes en el embarazo).
Realizar a todas las mujeres con una historia o síntomas de enfermedad tiroidea u otras
TSH
condiciones asociadas con enfermedad tiroidea.16
R-B
21
Control Prenatal
Se recomiendan las pruebas de detección de toxoplasmosis en la atención prenatal en

embarazadas de riesgo por exposición, debido a la alta prevalencia en nuestro medio.
Aunque durante el control prenatal se desconoce qué pacientes son susceptibles de
adquirir la infección (pacientes seronegativas) se recomienda aconsejar a todas las
pacientes lo siguiente:
Toxoplasmosis 1. Lavarse las manos antes de manipular los alimentos R-B
2. Lavar minuciosamente las frutas y verduras
3. Utilizar guantes y lavar minuciosamente las manos después de practicar la
jardinería
4. Evitar carne cruda o mal cocida y la ingesta de alimentos ya preparados
5. Evitar el contacto con gatos y sus excretas.2, 3
Citología La frecuencia e indicaciones de la citología cervical son iguales que para la mujer no
cervico-vaginal embarazada.2-4
R-B
Se recomienda las pruebas de detección de Chagas en la atención prenatal en
Enfermedad de
Chagas
embarazadas de riesgo por exposición, debido a que en el Ecuador existen zonas R-A
endémicas.
Tamizaje de No realizar detección de infección vaginal asintomática. En caso de presentar síntomas
infección vaginal corroborar diagnóstico con exudado y cultivo vaginal y proporcionar tratamiento.16
R-A
Se recomienda profilaxis antibiótica para el EGB si la paciente presenta los siguientes
factores de riesgo :
RN previo con enfermedad invasiva por EGB
Tamizaje de Infección urinaria por EGB confirmada en el embarazo actual. R-A
streptococcus Parto prematuro.
grupo B Ruptura prematura de membranas mayor a 18 horas y fiebre mayor a 38º C.
Por tanto el tamizaje para diagnosticar la colonización recto vaginal por EGB en
embarazadas entre las 35 y 37 semanas de gestación debe realizarse en pacientes con
otros factores de riesgo.
10.9 Recomendaciones acerca del uso de ecografía.

La estimación de la edad gestacional basado en la fecha de última menstruación no es exacta, presentando
un error del 11-22%.3,4
E-IIb
Tomando en cuenta que la estimación de la edad gestacional por FUM no es exacta se recomienda realizar una
ecografía con el fin de diagnosticar embarazo, determinar la edad gestacional y detectar embarazo múltiple.3
R-A
Se recomienda que la ecografía deba realizarse entre la 11 y 14 semanas, utilizando la longitud cráneo-
caudal como el parámetro que determinará la edad gestacional durante este periodo de embarazo.
En caso de que la primera ecografía sea realizada después de las 14 semanas, los parámetros utilizados R-D
serán DBP y LF. 2,4
El mejor momento para realizar el estudio morfológico del feto por ecografía es durante las 18 y 24
semanas de gestación, óptima a las 22 semanas. Momento en el cual la ecografía permite la confirmación
de viabilidad fetal, biometría fetal (diámetro biparietal, longitud femoral y diámetros abdominales), anatomía
fetal y diagnostico de malformaciones, además de anomalías de anejos ovulares.
R-A
En caso de que la primera ecografía del embarazo sea realizada durante este periodo, el diámetro biparietal
es el parámetro que mejor estima edad gestacional.4
El estudio prenatal (tamizaje ecográfico) para anomalías fetales permite determinar alteraciones no
compatibles con la vida, alteraciones asociadas con alta morbilidad fetal y neonatal, alteraciones E-IIb
susceptibles de corrección con terapia intrauterina y alteraciones para diagnóstico y tratamiento postnatal.3, 4
El porcentaje de anomalías fetales detectadas por tamizaje ecográfico en el segundo trimestre se distribuye
• Sistema Nervioso Central (76%)
• Vías Urinarias (67%)
• Pulmonares (50%)
E-IIa
• Gastrointestinales (42%)
• Óseas (24%)
• Cardíacas 17% 3, 4
22
Control Prenatal
La ecografía en el tercer trimestre (30-36 semanas) valora alteraciones del crecimiento fetal, permitiendo
identificar aquellos fetos pequeños o grandes para la edad gestacional. 1, 3, 14.
En caso de que durante este periodo de gestación se realice recién el primer control prenatal, el mejor
E-Ia
parámetro para estimar edad gestacional es la longitud femoral.2-4
Se debe realizar ecografía abdominal en toda mujer embarazada a las 36 semanas de gestación para
confirmar presentación y descartar placenta previa asintomática.3,
R-D
Mediante una revisión sistemática se observó que utilizar la ecografía Doppler de forma rutinaria no influyó
en la mortalidad perinatal, al igual que no modificó la predicción de preeclampsia, restricción de crecimiento
fetal y muerte perinatal.
E-Ia
En cambio incrementó la probabilidad de nuevos estudios diagnósticos.3,4
No existe evidencia suficiente para indicar la ecocardiotocografía para control prenatal de rutina, ya que
tampoco existe evidencia de que esta prueba modifique la morbimortalidad materno-fetal.2
R-A
La utilización de ecografía abdominal en atención prenatal de rutina no ha mostrado evidencias de influir en
el parto pretérmino, peso al nacer, morbilidad y mortalidad materna. Existe evidencia cuestionable de que E-Ia
su utilización disminuye la probabilidades de embarazo postérmino.3, 4
Estudios poblacionales indican que en mujeres sanas sin embarazos complicados, la morbilidad y mortalidad
perinatal se incrementa en embarazos de 42 semanas. El riesgo para óbito se incrementa de 1/3000 en embarazadas
de 37 semanas de gestación a 3/3000 en embarazadas de 42 semanas; y de 6/3000 en embarazadas de 43
semanas, se ha reportado un riesgo similar en mortalidad neonatal. E-IIa
Una ecografía temprana para determinar edad gestacional, reduce la incidencia de nacimientos postérminos.
La inducción del parto después de 41 semanas de gestación reduce la mortalidad perinatal sin incrementar las
tasas de cesáreas.3,4
10.10 Recomendaciones acerca del tratamiento farmacológico.

Durante el embarazo se deben prescribir medicamentos seguros que no causen daños en el binomio
materno-fetal, inclusive mantener extrema precaución con utilizar productos naturales ya que su seguridad R-A
y eficacia no han sido establecidas.3, 4
Se deberá informar a las embarazadas del daño que pueden causar los medicamentos durante el embarazo
y, estos deberán ser utilizados únicamente cuando el beneficio sea mayor al riesgo, procurando siempre R- D
utilizarlos en pocas cantidades y por cortos periodos de tiempo. 3, 4
A nivel individual se recomienda el uso preconcepcional de:
• Ácido fólico 0.4 mg + 60 mg de hierro elemental por vía oral al día:
• Preconcepcional por 1-2 meses.
• Prenatal hasta las 12 semanas de gestación.
• Ácido fólico 5 mg por vía oral al día hasta las 12 semanas de gestación:
• Mujeres con epilepsia que estén tomando anticomisiales. (se deberá suspender un mes antes la R- A
medicación y comenzar a ingerir acido fólico, refiriendo el caso donde un especialista en gineco-
obstetricia.)
• Antecedentes personales y familiares de defectos del tubo neural.
• Mujeres diabéticas insulinodependientes.
• Mujeres con IMC >35
Tomar ácido fólico cuando ya se conoce el embarazo, no ayuda a prevenir el defecto del tubo neural.2, 3
• Prescripción de Hierro (tabletas de sulfato ferroso) Profiláctico o Terapéutico (Ver Guía de Práctica
Clínica de Anemia en embarazo). E-Ia
• Si los valores de Hb no sugieren anemia diferir la toma de Hierro hasta la semana 20.17
En pacientes con déficit de ingesta de calcio y alto riesgo para desarrollar preeclampsia se recomienda
la suplementación con calcio 1,5 a 2 gramos de (Calcio carbonato) por día. Revisar GPC de Trastornos R-A
Hipertensivos del Embarazo.19
Se recomienda la administración oral de 75 a 100 mg de ácido acetil salicílico todos los días a partir de
las 12* semanas de embarazo hasta el parto en mujeres con alto riesgo para desarrollar preeclampsia o
hipertensión gestacional23. R–A
En las zonas donde exista alta prevalencia de enfermedades tropicales como dengue, chikungunya o zika,
se deberá descartar la presencia de ellas previo a la administración de ácido acetil salicílico y suspender P
en caso de estar tomando.
*Véase GPC de Trastornos hipertensivos del embarazo
23
Control Prenatal
10.11 Recomendaciones acerca de tratamiento no farmacológico.

Se recomienda ejercicios para fortalecer el piso pélvico con el fin de minimizar el riesgo de incontinencia
urinaria.2, 3
R-D
10.12 Recomendaciones acerca de vacunas durante el embarazo.

Las vacunas con virus vivos atenuados afectan al feto.3, 4 E-Ia
El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) y un panel de expertos clínicos y de salud pública,
se reunieron para definir los grupos de la población que deberían recibir la vacuna contra influenza H1N1 2009, R-D
incluyen: Embarazadas24
La única vacuna que se recomienda utilizar durante el embarazo es la del tétanos (Antitoxina tetánica)
aplicando la primera dosis antes de las 20 semanas y la segunda dosis entre las semanas 27 y 29.3, 4
R-A
Se recomienda realizar tamizaje de anticuerpos anti rubéola en embarazadas, y en caso de que sean
seronegativas, se recomienda vacunarlas pos parto 2.
E-Ib
Indicar a la paciente que acuda a recibir la vacuna de rubéola al terminar su embarazo.3 P
Identificar grupo sanguíneo y factor Rh negativo, así como realizar Coombs indirecto en la mujer embarazada
permite prevenir la enfermedad hemolítico urémico del recién nacido.3, 4
E-Ib
Se recomienda la profilaxis anti-D en dosis única entre las 28 y 30 semanas a las embarazadas con factor Rh R-A
negativo, que no estén sensibilizadas.3, 4
En las embarazadas en las que no existe evidencia de inmunización contra el virus de la varicela se recomienda
administrar la primera dosis de la vacuna tan pronto termine el embarazo y, siempre que sea posible, antes de
ser dada de alta del hospital. La segunda dosis de la vacuna debe administrarse entre las 4 y las 8 semanas
E-Ia
después de la primera dosis .2
Se recomienda la vacuna de la influenza inactivada a todas las embarazadas en cualquier trimestre de

gestación.2-4
R-A
10.13 Recomendaciones nutricionales.

Desde la primera consulta se debe aconsejar a las pacientes el lavado de manos frecuente, extremar la
higiene en el manejo de alimentos, así como evitar consumir alimentos ambulatorios o de dudosa preparación.
P
Enfatizando en la buena preparación de los alimentos, evitando consumir productos cárnicos crudos o poco
cocidos 2-4.
Se recomienda ofrecer información sobre el buen manejo de los alimentos y, enfatizar acerca de las posibles
infecciones que pueden causar gérmenes específicos aclarando los efectos sobre el binomio materno fetal 2-4.
R-D
Toda recomendación nutricional debe ser emitida respetando los parámetros alimenticios, creencias religiosas
P
y/o costumbres de cada embarazada.
La infección por Salmonella no ha demostrado alteraciones a nivel del feto, sin embargo pueden causar
cuadros de diarrea y vómito severos en la embarazada.3, 4
E-Ia
La presencia de malnutrición, sobrepeso u obesidad, incluyendo una inadecuada ganancia de peso y, un bajo
consumo protéico-calórico durante la gestación aumentan la morbilidad materno fetal 2.
E-IIb
La suplementación protéico-calórica es efectiva en embarazadas que presenten riesgo de tener productos de
bajo peso al nacer 2.
E-IIb
Las mujeres, en general, deben recibir información sobre los beneficios de consumir alimentos variados
antes y durante el embarazo, incluyendo frutas, verduras, proteína animal y vegetal, fibra y productos lácteos R-D
pasteurizados 2.
La Food Standards Agency ha anunciado que las embarazadas deberían limitar el consumo de:
• Atún con alto contenido de mercurio a no más de dos latas de tamaño medio o un filete de atún
fresco a la semana.
R-D
• Cafeína 300 mg/día. La cafeína está presente en el café, té y refrescos de cola 2-4.
Suplementos de vitamina A (consumo superior a 750 microgramos o 2.500UI) podrían ser teratogénicos y por
lo tanto debe evitarse la suplementación innecesaria 2-4.
R-C
24
Control Prenatal
10.14 Recomendaciones al estilo de vida

Se recomienda proporcionar educación y promoción para la salud de la embarazada y su familia (estilos de
vida, prevención de accidentes, adherencia a tratamientos, identificar síntomas y signos de alarma) 2.
R –A
Tanto el ejercicio físico aeróbico como la actividad sexual durante el embarazo son seguros .2
E-Ib
No existe evidencia de efectos adversos con respecto a actividad sexual durante el embarazo 2. E-Ia
Se recomienda realizar ejercicio físico moderado durante el embarazo 2. R-A
La embarazada debe evitar los ejercicios que involucren el riesgo de trauma abdominal, excesivo esfuerzo
de las articulaciones y deportes de alto impacto debido al riesgo de daño potencial al binomio madre-hijo 2
E-Ia
Se recomienda informar sobre el buen uso del cinturón de seguridad en la embarazada para evitar riesgos
tanto de la madre como del feto 2,3 .
R-A
10.15 Recomendaciones en cuadros específicos.
10.15.1 Recomendaciones acerca de náusea, vómito,

pirosis y dolor epigástrico.
El síntoma gastrointestinal más común durante el embarazo es la náusea, ocurriendo entre el 80 y 85%
durante el primer trimestre y estando asociado a vómito en un 52%. Generalmente se presenta en las primeras R-III
8 semanas manteniéndose hasta las 20 semanas.3, 4
Se debe informar a las mujeres embarazadas que la nausea y el vómito se resuelve espontáneamente entre
la semana 16 y 20 y, que dichos síntomas no se asocian a complicaciones en el embarazo.3, 4
R-A
La hiperémesis gravídica es menos frecuente, presentándose en 3.5/1000 embarazos causando usualmente
manejo a nivel hospitalario.3, 4
E-III
Se recomienda referir al especialista en gineco-obstetricia a las embarazadas con hiperémesis gravídica.3, 4 R-A
La pirosis es un síntoma común dentro del tercer trimestre, presentándose en un 72 % de las embarazadas.
Este síntoma se controla realizando cambios posturales después de las comidas, al momento de acostarse E-III
y evitando comidas irritantes y muy condimentadas como el café, gaseosas, etc. 3, 4
Se recomienda informar a todas las embarazadas que presenten pirosis de modificar su estilo de vida
(cambios posturales) y evitar alimentos irritantes.3, 4
R-A
El uso de inhibidores de la secreción gástrica ha demostrado disminuir la presencia de pirosis en un 80%.3, 13 E-Ib
Se recomienda el uso de inhibidores de la secreción gástrica en las mujeres que persisten con pirosis a pesar
de modificar su dieta y estilo de vida1, como los antagonistas del receptor de H2 (ej. ranitidina) utilizados 1-2 R- A
veces por día.3, 4
El dolor epigástrico puede ser manifestación de enfermedad ácido-péptica, pero siempre habrá que
diferenciarlo del dolor epigástrico asociado a preeclampsia2, 3.
E- IIa
En caso de dolor epigástrico en la embarazada se debe realizar diagnóstico diferencial con síntomas
sugerentes de preeclampsia.2
R-A
10.15.2 Recomendaciones acerca de la constipación.

Aproximadamente un 30% de las mujeres presentan constipación a lo largo del embarazo, la misma que
mejora significativamente con el consumo de suplementos de fibra.3, 4
E-Ia
Se recomienda informar a las embarazadas que presenten constipación acerca del consumo de suplementos
P
de fibra, salvado de trigo y abundantes líquidos.3
No se ha encontrado evidencia sobre la seguridad y eficacia de los laxantes osmóticos para la constipación
en las embarazadas.2-4
E-Ia
25
Control Prenatal
10.15.3 Recomendaciones acerca de las hemorroides.

El 8% de las embarazadas, en el último trimestre, presentan hemorroides y, estas son precipitadas por una
dieta baja en fibra.3, 4 E-III
Las cremas no han demostrado ser efectivas para el tratamiento de las hemorroides, ni tampoco se han
asociado a efectos contra el feto.3, 4
E-III
Se recomienda informar a la embarazada acerca de incrementar el consumo de fibra en su dieta, aclarándoles
que no existe evidencia sobre la efectividad del tratamiento de las hemorroides.
RD
10.15.4 Recomendaciones acerca de venas varicosas y edemas.

Las varices en miembros inferiores pueden ser causa de prurito y edema. La inmersión en agua fría y el uso
de medias compresivas parecen proporcionar mejoría temporal.2-4
E-Ib
Se recomienda informar acerca de las venas varicosas como síntoma común en el embarazo, mencionando
que no son causa de complicación por sí mismo y, recalcar que las medias compresivas mejoran los síntomas R-A
pero no lo previenen.2-4
10.15.5 Recomendaciones acerca del flujo vaginal.

Se debe informar a la embarazada que el aumento del flujo vaginal es un síntoma común durante la
gestación, sin embargo, se recomienda informar acerca de síntomas de alarma para identificar infección
vaginal (prurito, mal olor, ulceraciones, dolor, etc).3, 13
R-A
(Ver Guía de Práctica Clínica de Infección vaginal en el embarazo MSP 2013). 10
10.15.6 Recomendaciones acerca del dolor lumbar

y en otras articulaciones.
El dolor de espalda es un síntoma frecuente durante el 5º y 7º mes de embarazo el cual se atribuye al
aumento de peso, aumento de hormona relaxina y a alteraciones de postura. Terapia no farmacológica tal E- Ib
como mejorar la postura, masajes, acupuntura y ejercicio de relajación son efectivos contra el dolor.2 3
Es recomendable la realización de fisioterapia, acupuntura y masajes para el alivio de dolor de espalda
durante el embarazo.2, 3
R-A
La disfunción de la sínfisis del pubis se presenta en 0.03 a 3% de los embarazos, existiendo escasa evidencia
del uso de medicamentos para su manejo.3, 4
E-IIb
El síndrome del túnel del carpo se presenta en un 21-62% de las embarazadas. 3, 4 E-IIb
No se han identificado estudios válidos para elaborar recomendaciones acerca del tratamiento conciso
tanto de la disfunción de la sínfisis del pubis como del síndrome del túnel del carpo; por lo que para el
primero se han utilizado soportes pélvicos y analgésicos y, para el segundo inmovilización de la muñeca,
R-D
analgésicos e infiltraciones con corticoides.3, 4
10.15.7 Recomendaciones acerca del sangrado vaginal.

El sangrado vaginal con o sin dolor abdominal durante el primer trimestre de embarazo afecta entre el 16
y el 25% de todos los embarazos. (Ver Guía de Práctica Clínica de diagnóstico y tratamiento del aborto E-III
espontáneo, incompleto, diferido y recurrente).3
Las placentas que cubren parcialmente el orificio cervical interno y son diagnosticadas por ecografía dentro
de las primeras 19 semanas solo persisten en un 12% hasta el momento del parto con esa implantación; E-III
mientras que aquellas diagnosticadas después de las 32 semanas, persisten hasta el 73% de los casos 4.
Si el sangrado ocurre dentro del segundo y tercer trimestre se debe referir al especialista en gineco-obstetricia
P
por posible cuadro de placenta previa.3, 4
26
Control Prenatal
En los casos que se sospeche de placenta previa asintomática o de placenta creta, se debe realizar una
ecografía alrededor a las 32 semanas de gestación para descartar o confirmar el diagnóstico y de esta R-D
manera planificar el manejo para el último trimestre y el parto4
Las embarazadas con antecedente de cesárea e historia de placenta previa que presenten a las 32
semanas de gestación una placenta anterior subyacente a la cicatriz de la cesárea, tienen mayor riesgo
P
a presentar placenta creta, por lo que se deberán manejar como casos de placenta adherida preparándola
apropiadamente para cirugía 4
Las embarazadas que presenten alto riesgo de placenta creta y en las cuales exista duda de su diagnóstico
por ecografía, se podrá realizar RNM para confirmar o descartar la sospecha.2-4
R-D
Estudios comparativos describen que tanto la RM y la ecografía son comparables al momento del diagnóstico
de placenta creta. Considerando correcta la realización de RM en embarazadas con dicho diagnóstico E-IIb
quienes presenten hallazgos ecográficos no concluyentes.3, 4
11. Criterios de referencia2, 3, 9.

Se recomienda contar con un sistema de referencia claro para que las embarazadas que requieran cuidados
adicionales sean atendidas por el especialista cuando se identifiquen riesgos durante el control prenatal.,2, 3, 9
R-D
Referir la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad resolutiva, una vez que se ha establecido
P
el riesgo individual, lo que permite tomar decisiones de especialidad acertadas y oportunas.9
Embarazadas que cursen con embarazo complicado o factores de riesgo graves, deben ser referidas al
segundo nivel de complejidad para en control prenatal de todo su embarazo.3
R-D
Los factores de riesgo no modificables y que incrementan significativamente la probabilidad de resultados
P
adversos expresarán la necesidad de derivar a la paciente a segundo nivel.2, 3
Referir a segundo nivel embarazadas que presenten:
»» Condición de vulnerabilidad: edad materna menor o igual a 16 años o mayor o igual a 35 años,
violencia intrafamiliar y de género, con discapacidades.
»» Antecedentes obstétricos de riesgo: abortos recurrentes, historia de mortinatos, amenaza de
parto pre-término, trastornos hipertensivos del embarazo, isoinmunización, cirugía uterina previa,
psicosis puerperal, gran multípara, etc.
»» Condiciones que cursen durante el embarazo: deficiente o excesivo incremento de peso, riesgo de
preeclampsia, sangrado de la primera o segunda mitad del embarazo, infección vaginal o urinaria P
recurrente, embarazo de 41 semanas de gestación sin trabajo de parto, presentación pélvica, embarazo
múltiple, productos pequeños o grandes para edad gestacional, productos con anomalías congénitas, etc.
»» Comorbilidades como: enfermedad cardíaca, incluyendo trastornos hipertensivos del embarazo,
trastornos endocrinos como diabetes mellitus o diabetes gestacional, enfermedad renal, desórdenes
psiquiátricos, hematológicos, autoinmunes, obesidad, lupus eritematoso, VIH, hepatitis B, hepatitis C,
determinaciones de VDRL positivas; paciente Rh negativa; sospecha de embarazo ectópico o molar,
óbito fetal; sospecha de malformaciones; hiperemesis gravídica, asma, drogadicción, epilepsia.2-4
12. Criterios de contrareferencia.
Los profesionales de salud de los establecimientos de mayor nivel de atención, una vez proporcionado el
servicio, obligatoriamente tienen que realizar la contrarreferencia al establecimiento de origen indicando los
P
procedimientos realizados y el manejo a seguir. (Ver Norma técnica Subsistema de referencia, derivación,
contrarreferencia. MSP)
13. Monitoreo de calidad 21
El equipo de Mejoramiento Continuo de la Calidad debe aplicar el Manual de estándares, indicadores

e instrumentos para medir la Calidad de la Atención Materno Neonatal del Ministerio de Salud
Pública del Ecuador.20
27
Control Prenatal
Anexo 6. Score MAMÁ
El registro del Score Mamá en las mujeres gestantes y puérperas es obligatorio y deberá ser colocado
en la historia clínica perinatal, así como en la hoja de evolución de la paciente.
1. Manejo del puntaje del score mamá
El Score MAMÁ, consta de 6 (seis) signos vitales, y 1 (un) signo cuantitativo tal como se describió
anteriormente:
Frecuencia Cardiaca (FC)

Presión arterial dividida en
• Sistólica
• Diastólica
Frecuencia Respiratoria (FR)
Saturación de Oxigeno (Sat) Estado de Conciencia
Proteinuria
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DEL ECUADOR

GERENCIA DE IMPLEMENTACIÓN DE DISMINUCIÓN MORTALIDAD MATERNA
SCORE MAMÁ
Puntuación 3 2 1 0 1 2 3 Puntuación TOTAL
FC ≤50 51 - 59 60 - 100 101 - 110 111 - 119 ≥120 FC
Sistólica ≤70 71- 89 90 - 139 140 - 159 ≥160 Sistólica

Diastólica ≤50 51 - 59 60 - 85 86 - 89 90 - 109 ≥110 Diastólica
FR ≤11 12 - 22 23 - 29 ≥ 30 FR
T (ºC) (*) ≤35.5 35.6 - 37.2 37.3 - 38.4 ≥38.5 T(ºC)
Sat (**) ≤85 86 - 89 90-93* 94 - 100 Sat
Estado de confusa/ responde responde

alerta a la voz/ al dolor no Estado de
Conciencia agitada responde Conciencia
somnolienta estuporosa
Proteinuria (***) (-) (+) Proteinuria
La adecuada toma de signos vitales puede salvar una vida. TOTAL SCORE MAMÁ
Considere que en la labor de parto los valores de signos vitales podrian alterarse
(**) Saturaciones de 90 a 93% en pacientes que viven sobre los 2.500 metros sobre el nivel del mar tendrán un puntaje de 0
La Saturación se tomará sin ayuda de oxígeno suplementario
(***) Sobre las 20 semanas de gestación
Cada signo vital, tiene una puntación asignada que va de 0 a 3 a la izquierda y derecha respectivamente.
Dependiendo de la variabilidad de los signos vitales se les ha asignado un puntaje altamente sensible
para detectar a tiempo las gestantes o mujeres posparto con riesgos de morbilidad
36
Control Prenatal
Anexo 2. Carné Perinatal MSP
31
Control Prenatal
32
Definiciones
Parto Pretérmino Nacimiento de un infante antes de las 37 semanas cumplidas

de gestación. Ocurre en 5-10% de embarazos (WHO).
Trabajo Parto Contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), acom-

Pretérmino pañadas de cambios cervicales: borramiento (50%) o dilata-
ción (igual o mayor a 3 cm), antes de las 37 semanas (259
días desde la FUM).
Amenaza de Contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), sin

Parto Pretérmino cambios cervicales mayores con dilatación menor a 3 cm an-
tes de las 37 semanas (259 días desde la FUM).

O60 Parto prematuro (antes de las 37 semanas de gestación)
Componente Normativo Materno Neonatal | Trabajo de Parto Pretermino

CÓDIGO CODIFICACIÓN CIap 2
W 84 Embarazo de alto riesgo
DIAGNOSTICO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINO SEGÚN HISTORIA

CLINICA PERINATAL
Anamnesis • Dolor abdominal tipo contracción.

• Presión pélvica o dolor de espalda.
• Embarazo igual o menor a 37 semanas.
• Antecedentes clínicos y obstétricos de:
edad (< 18 años, >35 años)
• nivel socio económico bajo
• RPM pretérmino o parto pretérmino previo
• sobredistensión uterina (gemelos, polihidramnios,
miomas, malformaciones uterinas)
• trauma materno
177
• incompetencia cervical
• bacteriuria asintomática / Pielonefritis aguda
• ITS / Vaginosis bacteriana
• infección estreptococo grupo B
• neumonía / Paludismo / Fiebre Tifoidea / Apendicitis
Examen Físico • Contracciones uterinas (mínimo 3 en 30 minutos) pueden

ser dolorosas o no.
• Aumento o cambio en la secreción vaginal
• Sangrado genital.
• Salida de tapón mucoso cervical.
• Borramiento (50%) o dilatación (igual o menor a 3 cm)
Exámenes de • Biometría Hemática

Laboratorio • EMO / Urocultivo
• Cristalografía / Gram y fresco de secreción vaginal
• Ecografía abdominal para confirmación de peso fetal y
edad gestacional, ILA, longitud del cuello del útero.
• Monitoreo fetal electrónico (si dispone).
TRATAMIENTO DEL TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO

OBJETIVOS TERAPEUTICOS:
• TOCOLISIS (para prolongar al menos 72 • DETERMINAR ETIOLOGIA
horas el embarazo).
• MADURACION PULMONAR FETAL (emba- • TRANSFERENCIA A UNIDAD DE NEONA-
razos < de 34 semanas). TOLOGIA ESPECIALIZADA.
PR O T O C O LO D E M AN E JO D E L T R ABAJO D E PAR T O NIVEL

PRETERMINO
I II III
X X X
3. Realice evaluación obstétrica que incluya frecuencia cardiaca fetal por
cualquier método y examen vaginal especular. X X X
Biometría hemática, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh,
VDRL, HIV con consentimiento informado. EMO – Urocultivo. Gram y X X X
fresco de secreción vaginal.
5. Solicite aquellos exámenes que no consten en la historia clínica
perinatal o necesiten ser actualizados. Si resultados indican IVU o
X X X
infección vaginal brinde tratamiento según protocolo.
6. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condición.
X X X
7. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las
de sus familiares. X X X
X X X
9. Realice el primer examen o tacto vaginal en condiciones de asepsia,
con lavado de manos previo y uso de guantes estériles descartables. X X X
178
Anticipe a la paciente el procedimiento y su utilidad.
10. La primera valoración debe ser realizada por el personal de más
experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto,
determinando:
Dilatación cervical
Borramiento cervical
Consistencia del cuello
Posición del cuello
Altura de la presentación fetal por planos de Hodge o por X X X
Estaciones de DeLee.
Estado de las membranas y verificación de eliminación
transvaginal de líquido amniótico, color del líquido amniótico
(ver protocolo de RPM)
Verificar sangrado, tapón mucoso o leucorrea.
Capacidad de la pelvis en relación al tamaño fetal.
11. Si dispone de ecografía abdominal verifique la condición de cantidad
de líquido amniótico (ILA), peso fetal y edad gestacional; además
valore la longitud del cuello como predictor de parto pretérmino X X X
(ALARMA si menor de 20 mm).
12. Control de signos vitales cada 8 horas.
X X X
13. S I E L E M B A R A Z O E S > 3 7 S E M A N A S P R O B A B L E M E N T E L A
PACIENTE SE ENCUENTRA EN FASE LATENTE DE LABOR
DE PARTO.
Finalización del embarazo según criterio obstétr ico por X X X
parto o cesárea según protocolos de manejo del parto e
inductoconducción.
1 4 . Con el diagnóstico probable disponga el ingreso a la unidad
operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolución para
atención por personal calificado si embarazo menor a 37 semanas;
envíe a la paciente con la primera dosis de tratmiento tocolítico y de
maduración pulmonar fetal (ver abajo) si no existen X X X
contraindicaciones; envíe con la paciente la hoja de referencia llena,

con firma, nombre y sello legible del responsable, junto con el carné
perinatal.
15. SI EL EMBARAZO ES <37 SEMANAS REALICE MANEJO

TOCOLITICO:
v N i f e d i p i n a 10 mg VO cada 20 minutos por 3 dosis, luego 20 mg
cada 4-8 horas hasta completar maduración pulmonar fetal o 72
horas.
X X X
v O I n d o m e t a c i n a 100 mg vía rectal cada 8 horas hasta completar
maduración pulmonar fetal o 72 horas. ( S O L O E N E M B A R A Z O S
<32 SEMANAS)
NO REALICE MAS DE DOS CICLOS DE TOCOLISIS
16. CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS:

Dilatación > 4cm.
Corioamionitis.
Preeclampsia, eclampsia, síndrome Hellp.
X X X
Compromiso del bienestar fetal o muerte fetal.
Malformaciones fetales.
Desprendimiento normoplacentario.
179
17. MADURACIÓN PULMONAR FETAL.
SI EMBARAZO > 24 y < 34 SEMANAS:
Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas (total 2 dosis).
Dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas (total 4 dosis).
X X X
NO SE REQUIERE NUEVAS DOSIS SEMANALES DE
CORTICOIDES PARA CONSEGUIR EFECTOS
BENEFICIOSOS PERINATALES.
18. SI CO R IO AM IO N ITIS:
Antibioticoterapia:
Ampicilina 2 g IV cada 6 horas
Gentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8
horas o Gentamicina 5 mg/Kg IV cada día. X X
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (Incluir si se indica cesárea)
Finalización del embarazo según criterio obstétr ico
INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL.
19. Comunique del caso al Servicio de Neonatología.

X X
20. Si transcurridas 72 horas de que se ha completado el esquema de
maduración pulmonar fetal persisten las contracciones determine
finalización del embarazo por parto o cesárea según criterio X X
obstétrico.
180
MANEJO DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
EMBARAZO MENOR A 37 SEMANAS

ACTIVIDAD UTERINA 3 X 10 MINUTOS
DILATACION < 3 CM
BORRAMIENTO <50%
EXAMEN CLINICO
EXAMEN ESPECULAR - GRAM FRESCO – TACTO VAGINAL
POSITIVA EMO CRISTALOGRAFIA POSITIVA
PROTOCOLO PROTOCOLO
IVU RPM
NEGATIVA
EMBARAZO EMBARAZO DILATACION

MENOR A 34 ENTRE 34 Y MAYOR A 4 CM
SEMANAS 37 SEMANAS

Reposo mínimo 48 horas Reposo. PROTOCOLO
Observación. Observación. DE MANEJO
Tocolisis Tocolisis DEL PARTO
Nifedipina Nifedipina NORMAL
o Indometacina (<32
semanas)
Maduración
pulmonar fetal ALTA SI ACTIVIDAD UTERINA CEDE
Corticoides POR 72 HORAS.
FINALIZACION DEL EMBARAZO según
criterio obstétrico para parto o
cesárea SI ACTIVIDAD UTERINA NO
CEDE O SIGNOS DE
CORIOAMNIONITIS
181
Trastornos hipertensivos del embarazo.
Debe tenerse en cuenta múltiples escenarios para su diagnóstico: valores de presión arterial basal
previo al embarazo, hipertensión presente antes del embarazo, diagnóstico por primera vez durante
el embarazo o hipertensión evidente durante el trabajo de parto o en el posparto.
La consideración más importante en la clasificación de la hipertensión en el embarazo está en

diferenciar los desórdenes hipertensivos previos y producidos durante el embarazo.
La clasificación básica y práctica divide a la hipertensión del embarazo en 4 categorías (29,33):
1. Preeclampsia – eclampsia.
2. Hipertensión crónica.
3. Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida.
4. Hipertensión gestacional.
Esta clasificación debe tener una aproximación diagnóstica y comprensiva, donde se tomen en
cuenta los valores de tensión arterial (TA), la edad gestacional y presencia o ausencia de proteinuria.
Esta clasificación servirá como guía didáctica para la toma de decisiones, aunque sus inclusiones y
exclusiones no son absolutas (gráfico 1)(9,29,34):
Gráfico 1. Clasificación comprensiva de los trastornos hipertensivos del embarazo

Hipertensión cronica
Con o sin comorbilidades
< 20 semanas de (preexistente)
gestación Preeclampsia con o sin signos
Preeclampsia - Eclampsia*
de gravedad
Con o sin comorbilidades / puede
Hipertensión gestacional
Trastornos Hipertensivos
haber preeclamsia - eclampsia

posterior
Hipertensión crónica con
en Embarazo
> 20 semanas de
gestación preeclampsia - eclampsia
sobreañadidad
Preeclampsia con o sin signos
Preeclampsia - Eclampsia
de agravamiento
Preeclampsia- Eclamsia Preeclampsia con o sin signos
posparto de gravedad
Efecto hipertensivo
> Otros transitorio**
Efecto hipertensivo de bata
blanca**
Efecto hipertensivo de bata
enmascarado*
Los trastornos hipertensivos del embarazo pueden clasificarse en los que se presentan antes de las 20 semanas y aquellos que se presentan después de las
20 semanas. La preeclampsia – eclampsia se puede presentar después o antes de las 20 semanas en situaciones específicas. La preeclampsia se puede
clasificar en la que tiene signos de gravedad y aquella sin dichos signos.
*la preeclampsia – eclampsia se puede presentar antes de las 20 semanas en casos excepcionales como la presencia de enfermedad trofoblástica
gestacional, del síndrome de anticuerpos fosfolipídicos o cuando hay embarazo múltiple; **estos efectos antihipertensivos pueden ocurrir en mujeres cuya TA
está elevada antes de las 20 semanas de gestación, en las que se sospecha de hipertensión preexistente; o desde las 20 semanas en adelante en aquellas
en quienes se sospecha de hipertensión gestacional o preeclampsia.
Fuente: Magee LA, Pels A, Helewa M, Rey E, von Dadelszen P (2014) (9); The American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) (29) Elaboración propia.
18
Tabla 1. Criterios y definiciones para la clasificación de los trastornos hipertensivos del

embarazo.
Clasificación Criterios y definiciones
Hipertensión en el Tensión arterial sistólica (TAS) mayor o igual (≥) 140 mmHg y/o Tensión arterial
embarazo diastólica (TAD) mayor o igual (≥) 90 mmHg* en cualquier momento del embarazo.
Hipertensión severa en el
TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg*.
embarazo
Preeclampsia sin signos TAS ≥ 140 mm Hg y menor (<) 160 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg y < 110 mmHg* más
de gravedad (leve) proteinuria** y sin criterios de gravedad ni afectación de órgano blanco (tabla 2 ).
Preeclampsia con signos TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg* y/o uno o más criterios de gravedad
de gravedad (grave) y/o afectación de órgano blanco (tabla 2).
TAS ≥ 140 y/o TAD ≥ 90 mmHg* y uno de los siguientes:
- Plaquetas menores de 100.000 /uL.
- Enzimas hepáticas (transaminasas) elevadas al doble de lo normal.
Preeclampsia sin - Desarrollo de insuficiencia renal aguda caracterizada por concentraciones
proteinuria de creatinina sérica mayores a 1,1 mg/dL o el doble de concentración de
creatinina sérica en ausencia de otras enfermedades renales.
- Edema agudo de pulmón.
- Aparición de síntomas neurológicos o visuales.
Desarrollo de convulsiones tónico - clónicas generalizadas y/o coma en
Eclampsia mujeres con preeclampsia durante el embarazo, parto o puerperio, no
atribuible a otras patologías o condiciones neurológicas.
TAS ≥ 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg*, presente a partir de las 20 semanas
Hipertensión gestacional
de gestación y ausencia de proteinuria.
TAS ≥ 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg* presente antes del embarazo, antes
Hipertensión crónica de las 20 semanas de gestación, o que persiste después de las 12 semanas
del posparto y ausencia de proteinuria (excepto si hay lesión renal).
Hipertensión crónica más TAS ≥ 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg* presente antes del embarazo, antes
preeclampsia o eclampsia de las 20 semanas de gestación, o que persiste después de las 12 semanas
sobreañadida del posparto; asociada a preeclampsia.
Preeclampsia – Eclampsia
Criterios de preeclampsia o eclampsia en la mujer posparto.
posparto
Efecto hipertensivo Elevación de la presión arterial por estímulos ambientales como el dolor
transitorio durante el parto.
Efecto hipertensivo de Elevación de la presión arterial en el consultorio (TAS ≥ 140 mmHg o TAD ≥ 90
bata blanca mmHg), pero consistentemente normal fuera del consultorio**** (< 135/85 mmHg).
Efecto hipertensivo Presión arterial consistentemente normal en el consultorio (TAS < 140 mmHg
enmascarado o TAD < 90 mmHg), pero elevada fuera del consultorio**** (≥ 135/85 mmHg).
Se describen las definiciones y criterios para la clasificación de los Trastornos Hipertensivos del Embarazo. Se ha colocado la definición de preeclampsia sin
proteinuria pues la ausencia de proteinuria no excluye la presencia de preeclampsia.
* teniendo como base el promedio de por lo menos 2 mediciones, tomadas al menos con 15 minutos de diferencia, utilizando el mismo brazo. ** ≥ 300 mg
en orina de 24 horas, o relación proteinuria/creatinuria en muestra aislada ≥ de 30 mg/mmol o ≥ 0.26 mg proteinuria/mg de creatinuria y/o proteinuria al azar
con tira reactiva ≥ 1+; ***la preeclampsia se diagnóstica desde las 20 semanas de embarazo a menos que la paciente presente enfermedad Trofoblástica
gestacional, síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos o embarazo múltiple; ****por método ambulatorio o en casa de control de la presión arterial. TAS:
tensión arterial sistólica; TAD: tensión arterial diastólica; mmHg: milímetros de mercurio.
Fuentes: Magee LA et al. (2014) (9); The American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) (29); Grindheim G, Estensen M-E, Langesaeter E,
Rosseland LA, Toska K (2012) (32) ; August P, Baha M Sibai (2015) (33); Mignini L (2007) (35); Thadhani RI, Maynard SE (2015) (36); Di-Marco I et al. (2015)
(37); Vigil-De Gracia P (2012) (38)
19
Tabla 2. Criterios de gravedad y/o afectación de órgano blanco en preeclampsia.

Parámetro Hallazgo
TAS ≥ 160 mmHg o TAD ≥ 110 mmHg*
Recuento de plaquetas Trombocitopenia (< a 100 000 / μL)
Elevación anormal de enzimas hepáticas (el doble de lo normal) y/o dolor
Función hepática severo en el cuadrante superior derecho del abdomen o a nivel epigástrico
que no cede a la medicación y que no se explica con otro diagnóstico
Insuficiencia renal progresiva: concentraciones séricas de creatinina mayor (>)
Función renal a 1.1 mg/dL o el doble de las concentraciones séricas de creatinina basales en
ausencia de enfermedad renal
Integridad pulmonar Edema pulmonar (no atribuible a otras causas)
Afectación visual (visión borrosa, escotomas, diplopía, fotofobia, etc.) y/o
Integridad neurológica neurológica (hiperreflexia tendinosa, cefalea persistente, agitación psicomotriz,
alteraciones sensoriales, confusión, etc.) de novo
Se describen los criterios para la clasificación de preeclampsia con signos de gravedad. Basta con uno de los parámetros para que se realice el diagnóstico.
* teniendo como base el promedio de por lo menos 2 mediciones, tomadas al menos con 15 minutos de diferencia, utilizando el mismo brazo
TAS: tensión arterial sistólica; TAD: tensión arterial diastólica; mmHg: milímetros de mercurio.
Fuentes: Xia Y, Ramin SM, Kellems RE (2007) (28); August P, Baha M Sibai (2015) (33) Elaboración propia.
En vista de estudios recientes que indican la relación mínima entre la cantidad de la proteína urinaria
y los resultados en el embarazo en preeclampsia, la proteinuria masiva [> a 5 gramos (g)] ha sido
eliminada de la consideración de la preeclampsia catalogada previamente como severa. También,
en vista de que la restricción en el crecimiento fetal es manejada de manera similar en mujeres
embarazadas con o sin preeclampsia, esta característica ha sido removida como un hallazgo indicativo
de la preeclampsia con signos de gravedad. (29)
Cabe recalcar que en el pasado se recomendaba que un incremento de 30 mmHg de la tensión

arterial sistólica y/o 15 mmHg de la tensión arterial diastólica se use como un criterio de diagnóstico
de preeclampsia, incluso cuando los valores absolutos estén debajo de 140/90 mmHg. Si bien para
algunos este aumento es suficiente para su diagnóstico, su presencia obliga a un seguimiento y
control mucho más estricto, pero no a un diagnóstico definitivo. (39)
Por último, también es necesario mencionar que el edema no debe ser considerado como uno de
los signos cardinales de preeclampsia, porque éste puede presentarse inclusive en embarazadas
sin hipertensión. (39)
Epidemiología
La tasa de preeclampsia varía entre 5 % y 10 % en los países desarrollados, pero esta cifra puede
alcanzar un 18 % en algunos países en vías de desarrollo. La preeclampsia persiste como una
causa principal de morbimortalidad materna y perinatal en todo el mundo. (35)
En algunos países en vías de desarrollo, la preeclampsia representa entre 40 % y 80 % de

las muertes maternas. Además, la mortalidad perinatal se quintuplica en las mujeres con
20
preeclampsia, con frecuencia debido a la restricción del crecimiento intrauterino y a los

partos pretérminos. (35)
“Alrededor de la mitad de las mujeres con preeclampsia severa se presentan en el centro de

salud antes de las 34 semanas de gestación, con un peso fetal estimado de menos de 2 000
g. Aproximadamente la mitad de las que se presentan antes de las 34 semanas de gestación
requieren que se determine la finalización de su embarazo por razones fetales o maternas
dentro de las 24 horas del ingreso al hospital. La mitad restante contará con un promedio de
nueve días más antes de que reciban indicación de nacimiento”. (40)
“Las mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo de eventos potencialmente mortales,
como desprendimiento de la placenta, la lesión renal aguda, hemorragia cerebral, insuficiencia
hepática o ruptura hepática, edema pulmonar, coagulación intravascular diseminada, y
progresión a la eclampsia. A nivel mundial, del 10 al 15 por ciento de las muertes maternas
directas (es decir, como resultado de las complicaciones obstétricas del embarazo), están
asociados con la preeclampsia – eclampsia”. (33)
“Aproximadamente, 15 % al 25 % de las mujeres inicialmente diagnosticadas con hipertensión

gestacional llegan a desarrollar preeclampsia, esto se observa principalmente en las mujeres
que hayan tenido un aborto previo”. (41)
Aunque “no se ha determinado exactamente cuál es la incidencia de eclampsia en

embarazadas en los países en desarrollo, se estima que es de un caso por cada 100 a 1 700
mujeres” (42); y de uno o dos casos de eclampsia por cada 100 mujeres con preeclampsia
severa. “Las mujeres con preeclampsia que viven en lugares de escasos recursos tienen
mayor riesgo de desarrollar eclampsia y de morir por esta causa”. (42)
En América Latina, una cuarta parte de las muertes maternas han sido asociadas con las
complicaciones derivadas de los trastornos hipertensivos gestacionales; la preeclampsia
y eclampsia se destacan como las principales causas de morbilidad y mortalidad materna
y perinatal, (3) lo mismo representa, que los trastornos hipertensivos sean la primera causa
de muerte materna. Estas muertes en su mayoría son evitables mediante la prestación de
atención oportuna y eficaz a las mujeres que presentan esta complicación. (38)
11. Gradación de la evidencia y recomendaciones

En este documento, el lector encontrará, en la sección de evidencia y recomendaciones, la
calidad de la evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas.
Las recomendaciones se encuentran sustentadas por evidencia calificada. Para la evidencia
y recomendaciones se colocó la escala modificada de Shekelle, utilizada después del número
o letra del nivel de evidencia y recomendación:
21
Tabla 4. Clasificación de las embarazadas con riesgo de preeclampsia.

1 Factor de riesgo alto 2 o más factores de riesgo moderado
Trastorno hipertensivo en embarazo anterior
Primer embarazo.
(incluyendo preeclampsia)
Enfermedad renal crónica IMC > 25.
Enfermedad autoinmune como lupus
eritematoso sistémico, trombofilias o síndrome Edad materna igual o mayor de 40 años.
antifosfolipídico.
Diabetes mellitus tipo 1 y 2 Embarazo adolescente.
Condiciones que lleven a hiperplacentación (por ejemplo
placentas grandes por embarazo múltiple).
Intervalo intergenésico mayor a 10 años.
Hipertensión crónica
Antecedentes familiares de preeclampsia.
Infección de vías urinarias.
Enfermedad periodontal.
Una embarazada de alto riesgo para desarrollar preeclampsia o hipertensión gestacional es aquella que presenta uno o más factores de alto riesgo o dos o
más factores de riesgo moderado
Fuente: Proyecto de Mejoramiento de la Atención en Salud de USAID (2014) (10); Buitrago-Gutiérrez G, Castro-Sanguino A, Cifuentes-Borrero R, Ospino-
Guzmán MP, Arévalo-Rodríguez I, Gomez-Sanche z P (2013) (44); World Health Organization (2013). (45) Elaboración propia.
Evaluación de factores de riesgo para desarrollar preeclampsia o hipertensión gestacional y

administración de ácido acetil salicílico.
La evaluación de los factores de riesgo (para desarrollar preeclampsia o hipertensión gestacional)

se ha propuesto para ayudar en el desarrollo de un plan de atención prenatal, especialmente para
las mujeres que están planificando el control de su embarazo y así tener un embarazo de bajo riesgo
y un parto seguro. (46)
Fuerza de la Recomendaciones para la clasificación del embarazo con alto riesgo para
recomendación preeclampsia
Se recomienda realizar una valoración de los factores de riesgo clínicos de
C
preeclampsia desde el comienzo del embarazo. (9)
Se recomienda clasificar a la embarazada en alto o bajo riesgo de preeclampsia
o hipertensión gestacional en el primer control prenatal. Una embarazada de alto
C riesgo para desarrollar preeclampsia o hipertensión gestacional es aquella que
presenta uno o más factores de alto riesgo o dos o más factores de riesgo moderado
(tabla 4). (10,44,45)
23
Administración de calcio
Nivel de
Evidencias para la administración de calcio
evidencia
En mujeres embarazadas sanas, la administración de calcio no disminuye la incidencia de
Ib
preeclampsia. (29,47)
Un meta-análisis de 13 estudios que involucró a 15 730 mujeres reportó una significativa
reducción del riesgo de preeclampsia en mujeres que recibieron suplementación de calcio
Ia
[Riesgo relativo (RR), 0.45; 95 %, intervalo de confianza (IC), 0.31–0.65), con un efecto mayor
en mujeres con una baja ingesta de calcio (RR, 0.36; 95 % IC, 0.20–0.65). (48)
La suplementación de calcio (> 1 g) disminuye de manera significativa el riesgo para desarrollar
preeclampsia y el riesgo de parto prematuro, especialmente en mujeres con baja ingesta
Ia
de calcio (< 900 mg diarios). Los mayores efectos se ven en mujeres con alto riesgo para
desarrollar preeclampsia. (48)
La suplementación de calcio en el embarazo reduce el riesgo de preeclampsia en un 52 %
y de preeclampsia con signos de gravedad en un 25 %. También reduce el riesgo de parto III
prematuro, a la vez que produce un mayor aumento en el peso del recién nacido. (49)
No se ha observado efectos de la suplementación gestacional de calcio sobre la eclampsia o
III
la mortalidad perinatal. (49)
No se ha observado mayor riesgo de urolitiasis en mujeres con suplementación de calcio
III
durante el embarazo. (49)
En los países en vías de desarrollo, se ha visto que la suplementación con calcio durante
el embarazo reduce el riesgo para desarrollar hipertensión gestacional en un 45 % y de
Ia
preeclampsia en un 59 %. También reduce el riesgo de mortalidad neonatal en mujeres con
preeclampsia y del parto prematuro. (50)
Aunque se considera que en América Latina existe una deficiente ingesta de calcio, no se
III
cuenta con confirmaciones bioquímicas para esta aseveración. (51)
En el Ecuador, en estudios descriptivos en la ciudades de Cuenca y Quito, de 106 y 74 mujeres
embarazadas respectivamente, se encontró que la ingesta de calcio fue en promedio < 500 III
mg, es decir menor al requerimiento diario*. (52,53)
Los suplementos de hierro tienen una mayor absorción en ayunas. (54) III
Existe evidencia en la cual se demuestra una relación inversa débil entre el consumo de calcio
en la dieta y balance de hierro; es decir, a mayor ingesta de hierro en la dieta, menor consumo III
de calcio, y viceversa. (55,56)
También existe evidencia de que la administración concomitante de calcio (en suplementos
IIb
o en la dieta) y hierro disminuye la absorción de este último nutriente hasta en un 60 %. (57)
De acuerdo a evidencia más actual reportada en estudios clínicos:
· El consumo en la dieta de hasta 1 281 mg diarios de calcio no incide en la absorción de
hierro. (58)
· Los suplementos de calcio no tienen impacto biológico significativo en el balance de hierro
en sociedades occidentales (a menos que el consumo de calcio sea < 945 mg). (59) III
· El aumento en el consumo de productos lácteos puede tener un efecto negativo pequeño
que podría ser funcionalmente importante en las embarazadas que no consumen hierro. (59)
· La suplementación de calcio no cambia de manera significativa ni el balance ni la absorción
del hierro. (60)
*En Cuenca, el promedio fue de 470 mg cuando el valor mínimo de consumo es 1200 mg diarios.
24
Fuerza de la
Recomendaciones para la administración de calcio
recomendación
Siguiendo las directrices de la Organización Mundial de la Salud y la Organización de
las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO, por sus siglas en inglés),
C
se recomienda en toda embarazada una ingesta dietética de al menos 1 200 mg/día de
calcio elemental (3-4 tazas de leche o sus derivados al día). (10,45,61)
De acuerdo a la evidencia disponible, (10,45,48–50) en mujeres con sospecha de
ingesta baja de calcio (menor de 900 mg/día), y en especial en aquellas con alto riesgo
A de preeclampsia, se recomienda la suplementación de calcio 1,5 g de calcio elemental
diario* dividido en tres tomas después de las comidas desde las 12** semanas de
gestación hasta el parto.
Se recomienda evitar un consumo de calcio mayor a 3 g diarios (tomando en cuenta
C
suplementación y dieta). (45)
Se recomienda evitar el consumo de calcio y hierro al mismo tiempo. (45) Ambos
C nutrientes deben ser consumidos separados por varias horas. Se recomienda consumir
hierro entre las comidas y calcio inmediatamente después de las comidas. (45)
En casos en los cuales se evidencie que no existe adherencia al consumo de suplementos
C
de calcio, es aceptable la administración concomitante de hierro y calcio. (59,60)
*1 gramo de calcio elemental equivale a 2.5 gramos de carbonato de calcio o citrato de calcio.
**Se administra desde las 12 semanas hasta el parto, porque la primera placentación se produce de las 10 a 16 semanas y la segunda placentación de las
16 a 22 semanas. La causa probable de preeclampsia es la falta de la segunda placentación.
Ácido acetil salicílico

Nivel de
Evidencias para el uso de ácido acetil salicílico
evidencia
El uso de ácido acetil salicílico reduce el riesgo de muerte perinatal y preeclampsia en mujeres
Ia
con factores de riesgo. (62)
La administración de ácido acetil salicílico durante el tercer trimestre disminuye significativamente
el desarrollo de hipertensión gestacional y preeclampsia en mujeres con alto riesgo para esta Ib
patología. (63)
También hay evidencia que el ácido acetil salicílico en dosis bajas, administrado de manera
temprana en el segundo trimestre, está justificado en pacientes con riesgo para debut temprano Ib
de preeclampsia que aumente el riesgo de parto prematuro. (64)
Las dosis bajas de ácido acetil salicílico podrían restaurar el desequilibrio prostaciclina/
tromboxano (sugerido como un importante factor etiológico para el desarrollo de hipertensión Ib
gestacional y preeclampsia). (65)
Hay poca evidencia que sugiera que el ácido acetil salicílico en dosis bajas no sea beneficioso
para mujeres con riesgo alto para hipertensión gestacional o restricción del crecimiento Ib
intrauterino. (66,67)
La administración de ácido acetil salicílico en dosis bajas y de manera temprana en el embarazo
(antes de la semana 16), es un método eficiente para reducir la incidencia de preeclampsia y Ia
restricción del crecimiento intrauterino. (68)
El tratamiento con ácido acetil salicílico de manera temprana en el embarazo es un método
eficiente para reducir la incidencia de preeclampsia y sus consecuencias en mujeres con Ia
evidencia de placentación anormal (diagnosticada por estudios de ultrasonido). (68)
25
Nivel de
Evidencias para el uso de ácido acetil salicílico
evidencia
La administración de ácido acetil salicílico desde la semana 12 hasta el nacimiento reduce un
Ia
17 % del riesgo de preeclampsia. (35,69,70)
Se desconoce la seguridad de la administración del ácido acetil salicílico antes de las 12
Ia
semanas de gestación. (69)
El seguimiento de los niños a los 2 años posterior a la administración de ácido acetil salicílico
Ia
ha demostrado que el uso de bajas dosis en el embarazo es seguro. (70)
La administración de ácido acetil salicílico no aumenta el riesgo de sangrado en la madre. (71) III
Los estudios que han evaluado el uso de ácido acetil salicílico en la prevención de la
preeclampsia se han llevado a cabo con dosis bajas (60 a 80 mg), con pocos estudios usando Ia
hasta 150 mg no se ha demostrado beneficio con dosis mayores. (29,69)
Los hallazgos de los estudios del ácido acetil salicílico no son clínicamente relevantes para las
mujeres con bajo riesgo para desarrollar preeclampsia o hipertensión gestacional, pero sí para III
aquellas con alto riesgo. (29)
La administración del ácido acetil salicílico parece ser más efectiva cuando se la da por las
Ib
noches antes de acostarse. (72,73)
En la mayoría de estudios en donde se ha usado el ácido acetil salicílico para prevenir
III
preeclampsia se ha iniciado tratamiento entre las 12 y 28 semanas de gestación. (74)
La dosis efectiva del ácido acetil salicílico fluctúa entre 60 y 162 mg (la mayoría de evidencia
entre 75 y 100 mg) diarios para la prevención de hipertensión gestacional o preeclampsia en III
mujeres con alto riesgo. (9,29,44)
Fuerza de la
Recomendaciones para el uso de ácido acetil salicílico
recomendación
No se recomienda la administración sistemática de ácido acetil salicílico en el embarazo
C
normal. (29)
En base a la evidencia actual, (9,29,44,63–67,70) se recomienda la administración oral
de 75 a 100 mg de ácido acetil salicílico todos los días a partir de las 12* semanas de
A
embarazo hasta el parto en mujeres con alto riesgo para desarrollar preeclampsia o
hipertensión gestacional (tabla 4).
No se recomienda la administración de ácido acetil salicílico antes de las 12 semanas
A de embarazo ni el uso de dosis altas (>162 mg) de dicho medicamento para prevenir la
preeclampsia. (69)
Es preferible la administración de ácido acetil salicílico por las noches antes de acostarse.
C
(9)
*Se administra desde las 12 semanas hasta el parto, porque la primera placentación se produce de las 10 a 16 semanas y la segunda placentación de las 16
a 22 semanas. La causa probable de preeclampsia es la falta de la segunda placentación.
Punto de buena práctica para la administración de ácido acetil salicílico

En las zonas donde exista alta prevalencia de enfermedades tropicales como dengue, chikungunya
✓ o zika, se deberá descartar la presencia de ellas previo a la administración de ácido acetil salicílico
y suspender en caso de estar tomando.
26
Administración de suplementos nutricionales

Fuerza de la
Recomendaciones para el uso de suplementos nutricionales
recomendación
No se recomienda el consumo de los siguientes suplementos y alimentos únicamente
con el objeto de prevenir hipertensión durante el embarazo (44):
- Magnesio.
- Ácido fólico.
C - Vitamina C y E.
- Aceite de pescado (incluyendo el ácido docosahexaenoico-DHA) o aceites de algas.
- Ajo.
- Licopeno.
- Coenzima Q10.
No se recomienda el uso de ninguno de los siguientes medicamentos como
prevención de hipertensión durante el embarazo (44):
- Donantes de óxido nítrico.
C
- Progesterona.
- Diuréticos.
- Heparina de bajo peso molecular.
C No se recomienda el consumo de Vitamina D para la prevención de preeclampsia. (44)
Pruebas predictoras de preeclampsia
Una variedad de factores proangiogénicos como el factor de crecimiento endotelial vascular, y

el factor de crecimiento placentario, y factores antiangiogénicos como la endoglina soluble, y la
tirosinquinasa tipo fms 1 soluble, son elaborados por la placenta en desarrollo, y el equilibrio entre
estos factores es importante para el desarrollo normal de la placenta. Un aumento de la producción
de factores antiangiogénicos altera este equilibrio produciendo lesión endotelial difusa y aumento
de la permeabilidad capilar, que son las características fisiopatológicas de la preeclampsia. (46,75)
Los factores angiogénicos de interés incluyen el factor de crecimiento endotelial vascular, y factor
de crecimiento placentario, así como dos proteínas anti angiogénicas como la endoglina soluble y la
tirosinquinasa tipo fms 1 soluble. (46)
En un estudio de Maynard y colaboradores (2003), (76) se observó que los niveles séricos del factor
de crecimiento endotelial vascular y factor de crecimiento placentario se redujeron en mujeres con
preeclampsia. Sin embargo, la magnitud de la disminución fue menos pronunciada para el factor de
crecimiento endotelial vascular, ya que su nivel en suero no era tan alto como la del factor de crecimiento
placentario, incluso en el embarazo normal. Otros investigadores han confirmado este hallazgo y han
demostrado que el nivel en suero del factor de crecimiento placentario disminuye en las mujeres antes
de que desarrollen preeclampsia. (77)
Aún no está clara la utilidad clínica de medir del factor de crecimiento placentario solo o en
combinación con la tirosinquinasa tipo fms 1 soluble. Un estudio reciente ha demostrado que en
27
las mujeres en quienes se sospecha preeclampsia antes de las 35 semanas de gestación, una
disminución del factor de crecimiento placentario en plasma identificó a las mujeres que están en
alto riesgo de requerir terminación del embarazo dentro de 14 días [sensibilidad 0,96; IC 0,89 a 0,99
y valor predictivo negativo (VPN) 0,98; IC 0,93 a 0,995]. Se requiere investigación adicional antes de
implementar esta prueba predictora como parte de la rutina clínica. (78)
Nivel de
Evidencias para el uso de pruebas predictoras para preeclampsia
evidencia
Los niveles de los factores VEGF, PIGF, sENG en sangre y en orina no han demostrado ser
III
clínicamente útiles para la predicción de la preeclampsia. (46)
Un meta-análisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados y cuasi aleatorizados declara que
no existe suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de ultrasonido Doppler de la arteria
Ia
umbilical o la combinación de ultrasonido Doppler de la arteria umbilical y la arteria uterina, en
embarazadas de bajo riesgo, ya que no ha demostrado beneficios para la madre y/o el bebé. (79)
Tras la estratificación de ensayos clínicos controlados, se encontró que el uso de velocimetría
Doppler reduce el número de muertes perinatales y disminuye las intervenciones obstétricas
Ib
innecesarias en embarazos con sospecha de restricción de crecimiento intrauterino y/o
enfermedad hipertensiva del embarazo. (80)
Fuerza de la
Recomendaciones para el uso de pruebas predictoras para preeclampsia
recomendación
No se recomienda el uso rutinario de las siguientes pruebas serológicas: factor de
crecimiento placentario, inhibina A (IA), tirosinquinasa tipo fms 1 soluble, factor de
C
crecimiento endotelial vascular, endoglina soluble y serpina como pruebas predictoras
de preeclampsia. (46)
No se recomienda de forma rutinaria en la actualidad el uso de biomarcadores o velocimetría
C doppler de la circulación útero placentaria para las mujeres con bajo o alto riesgo de
preeclampsia hasta que su detección demuestre que mejora el resultado del embarazo. (9)
Se ha verificado que la isquemia del trofoblasto aumenta la producción de proteínas antiangiogénicas

(sEng, sFlt1), y reduce la producción de proteínas angiogénicas (VEGF, PIGF). Las alteraciones en
los niveles absolutos del factor de crecimiento endotelial vascular, factor de crecimiento placentario,
y endoglina soluble en la sangre materna y la orina preceden a la aparición clínica de preeclampsia
varias semanas a meses y se correlacionan con la gravedad de la enfermedad, pero los mismos se
normalizan después del parto. (46,81)
12.2 Diagnóstico de los trastornos hipertensivos del embarazo
Recomendaciones para la toma de la presión arterial
Durante las visitas preconcepcionales y prenatales, es necesario el control de la presión arterial en

todas las consultas, ya que la mayoría de las mujeres no suelen presentar síntomas inicialmente.
28
Siendo las cifras de tensión arterial (TA) fundamentales para el diagnóstico y manejo de los trastornos
hipertensivos gestacionales, se debe tomar en consideración las siguientes recomendaciones
basadas en evidencia:
Nivel de
Evidencias para la toma de presión arterial
evidencia
La hipertensión en el embarazo es definida como la TAS ≥ 140 mmHg y/o la TAD ≥ 90 mmHg,
que debe confirmarse con otra toma en el mismo brazo, con una diferencia de por lo menos III
15 minutos (durante este periodo de tiempo la paciente deberá encontrarse en reposo). (9,82)
La hipertensión severa en el embarazo es definida como una TAS ≥ 160 mmHg y/o la TAD ≥ 110
mmHg que debe confirmarse con otra toma en el mismo brazo, con una diferencia de por lo menos III
15 minutos (durante este periodo de tiempo la paciente deberá encontrarse en reposo). (9,83)
La hipertensión aislada (o de bata blanca), es definida como; TAS ≥ 140 mmHg y/o TAD ≥ 90
mmHg en el consultorio médico u hospital, pero en casa la TAS debe ser < de 135 mmHg y la III
TAD < 85 mmHg. (9,84,85)
Fuerza de la
Recomendaciones para la toma de presión arterial
recomendación
Si la paciente se encuentra acostada, se debe evitar la posición decúbito supino, por
C la compresión aorto-cava que provocaría hipotensión, por lo que se sugiere la toma de
presión arterial en posición decúbito lateral izquierdo (brazo izquierdo). (31,78)
La presión arterial debe ser tomada a la paciente en posición sentada con el brazo a nivel
C del corazón, sentada cómodamente, con sus pies descansando sobre una superficie
plana. (9,78,86–88)
Se recomienda utilizar un tensiómetro con brazalete apropiado que cubra 1,5 veces la
C circunferencia del brazo. El uso de brazaletes pequeños en pacientes con sobrepeso da
lecturas altas incorrectas. (9,86–88)
Se sugiere que, si la presión arterial es consistentemente más alta en uno de los brazos
D
que en el otro, se use la lectura más alta para todas las medidas de presión arterial. (9)
Puntos de buena práctica para la toma de presión arterial

Se recomienda que aquellos pacientes con cifras tensionales cercanas al límite diagnóstico de los
✓
trastornos hipertensivos del embarazo, acudan a control seguido o se hagan automonitoreo de la TA.
Determinación cualitativa y cuantitativa de proteinuria
Para hablar de proteinuria, debemos tener un valor ≥ 300 mg en orina de 24 horas, o relación
proteinuria/creatinuria en muestra aislada ≥ de 30 miligramos sobre milimoles (mg/mmol) o ≥ 0.26
mg proteinuria/mg de creatinuria y/o proteinuria al azar con tira reactiva ≥ 1+. Para el diagnóstico
presuntivo de trastornos hipertensivos del embarazo es importante considerar la determinación de
proteinuria en 24 horas. (89,90) De igual manera, es un método recomendado para la determinación
29
de proteinuria significativa la relación proteinuria/creatinuria en una muestra aislada con valor ≥

30 mg/mmol o ≥ de 0.26 miligramos sobre miligramos (mg/mg). (36,91) En caso de no contar con
métodos cuantitativos se podría usar la tirilla reactiva como un examen para identificar sospecha
diagnóstica de preeclampsia.
Cuando una paciente presenta cifras tensionales altas en el primer nivel de atención en salud, la
sospecha diagnóstica sugiere el uso de la tirilla reactiva. Los valores de 1+ son predictores muy
pobres de proteinuria, los valores más allá de este parecen tener mayor significancia clínica. (92)
De cualquier forma, cuando la tirilla reactiva es positiva, y esta se asocia a una presentación clínica
sugerente de trastornos hipertensivos del embarazo, se debe referir al siguiente nivel de atención en
salud para la confirmación diagnóstica (proteinuria de 24 horas y otros exámenes) y el tratamiento.
Cabe recalcar que la proteinuria no determina el diagnóstico ni lo descarta, pues hay casos de
preeclampsia donde no hay proteinuria y casos de proteinuria donde no hay preeclampsia (lupus
eritematoso sistémico, enfermedad renal, mieloma múltiple, entre otras). (9,77)
Para la determinación de proteinuria en tirilla se introduce la tirilla en el frasco con orina, se sacude
suavemente golpeándola al costado del contenedor, y el resultado se lee por comparación del
color que adquiere la superficie de la tirilla en contacto con la orina con la tabla de colores sobre la
etiqueta del envase.
La determinación cualitativa de proteinuria en tirilla se realiza de acuerdo al tiempo determinado en

la especificación técnica de cada fabricante así como su lectura. Los resultados se enmarcan en la
siguiente tabla de equivalencias (93):
Tabla 5. Equivalencias de proteinuria en tirilla reactiva.

Resultados de la tirilla reactiva Equivalencia
Negativa <30 mg/dL
1+ 30 a 100 mg/dL
2+ 101 a 300 mg/dL
3+ 301 a 1 000 mg/dL
4+ > 1 000 mg/dL
Fuente: Thadhani RI, Maynard SE (2015). (93) Elaboración propia,
Debido a la variabilidad de las determinaciones cualitativas (prueba con tira reactiva), este método
es aplicable como primera prueba ante la sospecha de preeclampsia, si el resultado es ≥1+ es
necesario realizar pruebas confirmatorias como la proteinuria en 24 horas o la relación proteinuria
creatinuria en muestra de orina al azar. (92,94) Esta relación (radio proteinuria/creatinina) se valora
- Se calcula en mg/dl.
- Se determina la cantidad de proteínas y creatinina en orina,
- Se divide la proteinuria para la creatinuria.
- Valores anormales son aquellos ≥ 30 mg/mmol o ≥ 0,26 mg/mg.
30
Nivel de
Evidencias para la determinación de proteinuria
evidencia
El diagnóstico con tiras reactivas en orina para la determinación de proteinuria no reemplaza
a la recolección de orina de 24 horas ni a la relación proteinuria/creatinuria; este método
III
cualitativo puede presentar resultados falsos positivos en presencia de sangre o semen, pH
urinario mayor a 7, detergentes y desinfectantes. (36)
Se ha demostrado que el 10 % de mujeres con manifestaciones clínicas e histológicas de
preeclampsia no tienen proteinuria, y 20 % de mujeres con eclampsia no tienen proteinuria III
significativa. (36,95)
La proteinuria no necesita ser repetida una vez que la proteinuria significativa de preeclampsia
III
ha sido confirmada. (9)
La prueba de proteinuria sólo se debería realizar en mujeres nulíparas y en quienes tengan
III
antecedentes de hipertensión o pre-eclampsia/eclampsia. (96)
Fuerza de la
Recomendaciones para la determinación de proteinuria
recomendación
Se recomienda realizar proteinuria en los controles prenatales normales dentro de las
C
semanas 12 y 24, junto a valoración de TA. (96)
Se recomienda repetir la prueba de proteinuria en control subsecuente en mujeres
C
nulíparas o con antecedentes de hipertensión o preeclampsia /eclampsia. (96)
Se recomienda que todas las embarazadas que registren una TA elevada sean evaluadas
C
con valoración de proteinuria. (9,89,90)
En mujeres embarazadas con cifras TAS ≥ a 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg se
recomienda como primera línea para la medición de la proteinuria la tirilla reactiva. Si
C
la misma tiene resultados ≥1+, se deberá realizar la determinación de proteinuria en 24
horas o la relación proteinuria/creatinuria en una muestra al azar. (44)
Si se utiliza recolección de orina en 24 horas como método diagnóstico de proteinuria
significativa debe existir un protocolo establecido que asegure que la muestra si es de
C
24 horas, obtenida en el lugar y con identificación de la paciente a la que se realiza la
prueba. (44)
Para determinar que la proteinuria es significativa se debe tomar en cuenta los siguientes
puntos de corte:
C 1. Relación proteinuria/creatinuria en muestra aislada es ≥ de 30 mg/mmol. (97)

2. Relación proteinuria/creatinuria ≥ 0.26 mg/mg. (36)
3. Proteína en orina recolectada en 24 horas es ≥ a 300 mg. (44)
La proteinuria no es indicador de la gravedad de la preeclampsia, y no debe utilizarse
D
para guiar su manejo. Su ausencia no descarta la presencia de preeclampsia. (36,98)
31
Conducta activa y expectante en el tratamiento de trastornos hipertensivos del embarazo

Evidencias para la conducta activa o expectante en el tratamiento de trastornos Nivel de
hipertensivos del embarazo evidencia
No existen evidencias concluyentes sobre mejores resultados entre conductas activas
Ia
(parto o cesárea temprana) o expectantes en el manejo de la preeclampsia grave. (99)
Fuerza de la Recomendaciones para la conducta activa o expectante en el tratamiento de

recomendación trastornos hipertensivos del embarazo
El manejo obstétrico de la preeclampsia se basa fundamentalmente en el balance
entre salud feto-neonatal y salud materna, por lo que la decisión del manejo debe
A
ser analizada y decidida por el médico tratante según la afectación del binomio
materno-fetal. (99)
12.3 Criterios de ingreso hospitalario
Se recomienda referir al nivel correspondiente a aquellas embarazadas que presenten cualquier

trastorno hipertensivos del embarazo que tenga signos de agravamiento o presente un cuadro
severo, pero sobre todo, aquellas con riesgo de complicaciones, como la preeclampsia, que implica
enfermedad avanzada y el inicio de una fase inestable en la que la salud del feto o de la madre puede
deteriorarse de forma impredecible (ver definición de preeclampsia con signos de agravamiento).
(89,100)
12.4 Tratamiento conservador en embarazo menor o igual a 34(6) semanas

con trastornos hipertensivos del embarazo.
Evidencias para el tratamiento conservador en embarazo menor o igual a 34(6) Nivel de
semanas con trastornos hipertensivos del embarazo evidencia
Se ha demostrado que utilizar sulfato de magnesio como profiláctico de convulsiones en todas
III
las mujeres con preeclampsia con signos de agravamiento y eclampsia. (101)
Los esquemas siguientes de corticoides parecen tener eficacia similar para favorecer la
maduración pulmonar (102):
Ia
· Betametasona 12 mg intramuscular glútea, cada 24 horas, por un total de dos dosis en dos días.
· Dexametasona 6 mg intramuscular glútea, cada 12 horas por un total de 4 dosis en dos días.
La evaluación mínima de laboratorio debe incluir el recuento de plaquetas, creatinina sérica
y las enzimas hepáticas. Estas pruebas deben repetirse al menos semanalmente en mujeres
con preeclampsia sin signos de gravedad para evaluar la progresión de la enfermedad, y más III
a menudo si los signos y síntomas clínicos sugieren un empeoramiento de la enfermedad.
(9,101)
32
Evidencias para el tratamiento conservador en embarazo menor o igual a 34(6) Nivel de

semanas con trastornos hipertensivos del embarazo evidencia
Un aumento del hematocrito puede ser sugestivo de una disminución del volumen intravascular
y la progresión a una enfermedad más grave; mientras que una disminución de hematocrito
puede ser un signo de hemólisis.
Un aumento de bilirrubina indirecta sérica es un indicador de hemólisis, aunque una lactato
III
deshidrogenasa (LDH, por sus siglas en inglés), elevada también puede ser un marcador de
enfermedad grave o el síndrome de HELLP.
La hemólisis puede ser confirmada por la observación en un frotis sanguíneo que demuestre
esquistocitos y células en casco.(101)
Los corticoides administrados antes de las 34(6) semanas de gestación aceleran la maduración
pulmonar fetal y disminuye la morbimortalidad neonatal, incluyendo a mujeres con trastornos
hipertensivos del embarazo. Además su administración dentro de las semanas 33 y 34 Ia
semanas y seis días (346) han demostrado reducir el síndrome de distrés respiratorio del
recién nacido. (9,103)
Fuerza de la Recomendaciones para el tratamiento conservador en embarazo menor o igual

recomendación a 34(6) semanas con trastornos hipertensivos del embarazo
El manejo conservador en embarazos prematuros con preeclampsia sin signos de
C gravedad puede mejorar los resultados perinatales, pero se recomienda realizar un
cuidadoso monitoreo del estado materno-fetal. (104)
Se recomienda el uso de glucocorticoides para maduración fetal entre las 24 y 34(6).
Los corticosteroides prenatales puede ser considerados para las mujeres que tienen de
B
24 a 34(6) semanas de gestación con hipertensión (con o sin proteinuria o signos de
agravamiento), si el parto se contempla dentro de los próximos siete días. (90)
Ante la sospecha de probable nacimiento de un producto entre 24 y 34(6) semanas en
A menos de 24 horas se puede aplicar Betametasona o Dexametasona 12 mg intramuscular
cada 12 horas por 2 dosis. (10,102,105)
Se debe realizar exámenes de laboratorio y gabinete que incluyan (29,101,106):
- Hemograma con recuento de plaquetas.
- Pruebas de coagulación.
C - Creatinina, úrea, ácido úrico, bilirrubinas, transaminasas hepáticas (AST, ALT), LDH y
frotis sanguíneo.
- Relación proteinuria/creatinuria en orina al azar, o proteinuria de 24 horas y en caso de
no contar con estos exámenes realizar proteinuria en tirilla
- Pruebas de bienestar fetal.
Si existe evidencia de restricción de crecimiento intrauterino en mujeres con preeclampsia,
se recomienda una evaluación feto placentaria que incluya a más de las pruebas de
C
bienestar fetal, una flujometría doppler de la arteria umbilical y de la cerebral media fetal
como prueba antenatal adjunta. (29)
AST: Aspartato Aminotransferasa
ALT: Alanino Aminotransferasa
33
12.5 Medidas no farmacológicas en los trastornos hipertensivos

del embarazo.
Evidencias para medidas no farmacológicas en los trastornos hipertensivos del Nivel de
embarazo evidencia
No se ha demostrado que la restricción de sodio mejore las condiciones de una mujer con
III
trastornos hipertensivos del embarazo. (101,107–109)
No se ha demostrado que en los trastornos hipertensivos, el reposo en cama mejore los
Ia
resultados del embarazo. (9,110)
Fuerza de la Recomendaciones para medidas no farmacológicas en los trastornos

recomendación hipertensivos del embarazo
Para las mujeres con preeclampsia que están hospitalizadas el reposo estricto en cama
A
no es recomendado. (9,110)
En caso de que la embarazada sea hipertensa crónica y tenga una dieta hiposódica
A
previa, se recomienda continuar con la misma. (9,111)
C No se recomienda la restricción de sodio por debajo de la ingesta diaria. (101,107–109)
No se recomienda la reducción de peso durante el embarazo para prevenir la
C
preeclampsia. (9)
Punto de buena práctica para medidas no farmacológicas en los trastornos hipertensivos del
embarazo
Se recomienda controlar el peso en cada control prenatal o control por algún trastorno hipertensivo
✓
del embarazo, para determinar cambios significativos que alteren el manejo de la paciente.
12.6 Tratamiento farmacológico en los trastornos hipertensivos

del embarazo
Evidencias del tratamiento farmacológico en los trastornos hipertensivos del Nivel de
embarazo evidencia
El uso de diuréticos y el de expansores del volumen plasmático no han demostrado mejoras
Ib
clínicas ni en la madre ni en el feto. (101,107–109,112)
El riesgo de hipertensión grave se reduce a la mitad con el uso de antihipertensivos. Sin
embargo, los antihipertensivos no se asocian con cambios en el riesgo de preeclampsia, Ia
muerte fetal-neonatal, parto prematuro o neonato pequeño para la edad gestacional. (113)
Evidencia más actual indica que la nifedipina oral y el labetalol* intravenoso son igual de
Ib
efectivos y seguros en el manejo emergente de la hipertensión severa** en el embarazo. (114)
Se ha evidenciado también que la efectividad de nifedipina y labetalol* es comparable con α
Ia
metildopa en las mujeres con hipertensión severa** en el embarazo o posparto. (9,115)
* Medicamento no consta en la lista de medicamentos esenciales del CNMB 9na revisión. Conforme la norma vigente, requiere justificación técnica para
evaluar pertinencia de adquisición y financiamiento por parte de la Red Pública Integral de Salud.
**En dichos estudios se definió hipertensión severa con valores de TAS> 160 mmHg y/o de TAD ≥ 110 mmHg.
34
Fuerza de la Recomendaciones para el tratamiento farmacológico en los trastornos

recomendación hipertensivos del embarazo
Se recomienda el inicio de terapia antihipertensiva en mujeres que presenten valores
B de presión arterial ≥160 mmHg presión arterial sistólica y presión arterial diastólica ≥
110mmHg. (9,116)
Se recomienda el uso de fármacos antihipertensivos para mantener la presión arterial
sistólica entre 130 mmHg a 155 mmHg y la presión diastólica entre 80 mmHg a 105
B
mmHg teniendo en cuenta el criterio del especialista y las características propias de
cada mujer. (9,117)
Para el manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo se recomienda nifedipina o
A
labetalol* como primera línea por ser igual de eficaces. (44,114,115)
No se recomienda el uso de diuréticos ni de expansores del volumen plasmático en
A
mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo. (101,107–109,112)
Se recomienda evitar los siguientes medicamentos: la nimodipina*, el diasóxido* y la
A
ketanserina*. (118)
Está contraindicado el uso durante el embarazo de inhibidores de la enzima convertidora
B
de angiotensina y bloqueadores del receptor de angiotensina. (9,119)
B El atenolol y la prazosina* no deben ser usados durante el embarazo. (9,120–124)
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores del receptor
D de angiotensina deben ser descontinuados cuando se planifique un embarazo o tan
pronto como se diagnostique el mismo. (9)
Punto de buena práctica para el tratamiento farmacológico en los trastornos hipertensivos del
embarazo
Pese a que no existe consenso, se sugiere considerar el tratamiento farmacológico a toda
✓ embarazada que presente signos de gravedad que afecten la integridad neurológica (tabla 2)
a pesar de tener valores de presión arterial menores 160 TAS y/o TAD 110.
Medicamentos orales para el tratamiento farmacológico de los trastornos hipertensivos del

embarazo
Con el fin de reducir los valores de presión arterial en la preeclampsia existen varios medicamentos
que han demostrado eficacia (tabla 6) (78):
35
Tabla 6. Medicamentos orales para el tratamiento farmacológico de los trastornos

hipertensivos del embarazo.tr vos del embarazo
Fármaco Dosis diaria Comentarios
Bloquea los canales de calcio.
No deben administrase por vía sublingual para evitar el
Nifedipina 10 – 40 mg diarios, 1 a 4 dosis
riesgo de hipotensión brusca.
Seguro en lactancia.
Agonista alfa adrenérgico central, que disminuye la
Alfa 250 – 500 mg vía oral de 2 a 4 resistencia periférica.
Metildopa veces al día, máximo 2 g/día. Seguridad bien documentada para el feto y el recién
nacido al corto y largo plazo.
100 a 400 mg vía oral cada 8 horas Bloqueador selectivo alfa-1 adrenérgico y no selectivo
Labetalol* o cada 12 horas, máximo 1200 mg/ beta adrenérgico con actividad simpática intrínseca.
día. Administrar con precaución durante la lactancia.
Fuentes: Magee La, et al (2014) (9); Xie RH et al. (2014) (125); . Velasco M, Romero B, Betancourt M, Suarez N, Contreras F (2002) (126); National Center
for Biotechnology Information (2016). (127) Elaboración propia.
12.7 Tratamiento farmacológico en la emergencia hipertensiva
La emergencia hipertensiva se define como una TAS ≥ de 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg. El objetivo
de tratar una emergencia hipertensiva es prevenir las potenciales complicaciones cerebrovasculares
y cardiovasculares como: la encefalopatía, la hemorragia cerebral y la insuficiencia cardíaca
congestiva y la muerte fetal como materna.
Nivel de
Evidencias para el tratamiento farmacológico en la emergencia hipertensiva
evidencia
La nifedipina (acción corta) y el labetalol* intravenoso son efectivos en el manejo de las
emergencias hipertensivas del embarazo. Sin embargo, la nifedipina controla la hipertensión Ib
más rápidamente y está asociada a un aumento significativo de la diuresis. (128)
La nifedipina (acción corta) baja la presión sanguínea más rápido que el labetalol* intravenoso
Ib
durante una emergencia hipertensiva en el embarazo. (129)
El labetalol* intravenoso y la nifedipina (acción corta) son igual de efectivos en el control de una
Ib
emergencia hipertensiva del embarazo. (114)
Nifedipina oral y labetalol* intravenoso han demostrado ser igual de eficaces, presentan menor
Ia
frecuencia de efectos adversas materno-fetales que otros antihipertensivos. (89,112,130)
La hidralazina ha demostrado ser más eficaz para disminuir la persistencia de hipertensión
severa, comparada con labetalol*. Sin embargo, la hidralazina no supera la acción de la Ia
nifedipina. (131)
36
Nivel de
Evidencias para el tratamiento farmacológico en la emergencia hipertensiva
evidencia
En comparación con labetalol* y nifedipina, la hidralazina se ha asociado con mayor hipotensión
materna, más cesáreas, mayores casos de oliguria, mayores efectos adversos en la frecuencia
cardiaca fetal y menores puntuaciones APGAR al minuto. A pesar de que la hidralazina muestra Ia
mayores efectos adversos maternos, la misma presenta menos bradicardia neonatal que el
labetalol*. (131)
Evidencia más actual, aunque de un ensayo clínico con 50 pacientes, no ha reportado episodios
de hipotensión ni con hidralazina (intravenosa) ni con nifedipina. Este mismo estudio equipara
Ib
la seguridad y eficacia de ambos fármacos, reportando una reducción comparable de la presión
arterial en mujeres embarazadas con emergencias hipertensivas. (132)
La nifedipina se prefiere sobre la hidralazina por sus propiedades farmacocinéticas (inicio de
acción rápido, mayor tiempo de duración de su efecto y buena biodisponibilidad oral) y por tener Ib
menos efectos adversos. (132)
Fuerza de la Recomendaciones para el tratamiento farmacológico en la emergencia

recomendación hipertensiva
Dada la evidencia actual, (89,112,114,129–132) en el Ecuador se recomienda el inicio de
tratamiento de una emergencia hipertensiva en el embarazo con:
A
- Primera línea: nifedipina de acción corta
- Segunda línea: hidralazina parenteral
En cuanto al manejo de líquidos parenterales en mujeres con preeclampsia severa se
recomienda la administración de fluidos a 80 mL/hora o 1 mililitros sobre kilogramos (mL/
kg) de peso/hora*, (106) a menos de que existan otras pérdidas continuas de fluidos
C
como hemorragia. (133) El balance hídrico debe estar monitorizado cuidadosamente
puesto que las embarazadas con preeclampsia severa presentan un riesgo mayor de
sufrir edema agudo de pulmón. (101)
*En el cual puede estar incluida la solución utilizada para la administración de sulfato de magnesio cuando se requiera.
Tabla 7. Medicamentos para el tratamiento de la emergencia hipertensiva.

Droga Dosis y vía de administración Comentarios
10 mg vía oral cada 20 o 30 minutos Administrar a pacientes conscientes.
Nifedipina sólido según respuesta. Dosis máxima: 60 mg y
oral de 10 mg luego 10 – 20 mg cada 6 horas vía oral. Efectos adversos maternos: cefalea, sofocos.
Dosis máxima 120 mg en 24 horas. (134) Efectos adversos fetales: taquicardia.
37
Droga Dosis y vía de administración Comentarios

5 mg intravenoso.
Hidralazina Si la TA diastólica no disminuye se Taquicardia materno-fetal importante. Se

líquida continúa dosis de 5 a 10 mg cada 20 a 30 asoció a mayor incidencia de desprendimiento
parenteral. minutos en bolos, ó placentario.
de 20 mg/ml 0.5 a 10 mg hora por vía intravenosa. Riesgo de hipotensión materna.
Dosis tope 20 mg vía intravenosa o 30mg
intramuscular.
Labetalol Comience con 20 mg por vía intravenosa Somnolencia, fatiga, debilidad, insomnio,
líquido* durante 2 minutos seguidos a intervalos hormigueo del cuero cabelludo que cede
parenteral. de 10 minutos por la dosis de 20 a 80 mg al poco tiempo, erupción medicamentosa
hasta una dosis total acumulada máxima similar al liquen plano, un efecto raro pero
De 5 mg/ml de 300 mg. potencialmente letal es el distrés respiratorio.
Fuentes: Magee LA et al (2014) (9); Petro G et al. (2014). (134) Elaboración propia.
12.8 Tratamiento preventivo para la eclampsia
El mecanismo de los efectos anticonvulsivos de sulfato de magnesio no ha sido claramente definido.

El efecto primario se piensa que es central. Las hipótesis incluye elevar el umbral convulsivo por
su actuación en la N-metil D-aspartato (NMDA), con estabilización de la membrana en el sistema
nervioso central secundaria a sus acciones como un antagonista del calcio no específico, así
como la disminución de la acetilcolina en el nervio motor terminal. Otra teoría es que promueve la
vasodilatación de los vasos cerebrales oponiéndose al vasoespasmo arterial dependiente de calcio,
lo que reduce el barotrauma cerebral. (101)
Nivel de
Evidencias para el tratamiento preventivo de la eclampsia
evidencia
El sulfato de magnesio actúa como bloqueador de los receptores N-metil aspartato en el
cerebro disminuyendo en más de la mitad el riesgo de eclampsia y reduciendo probablemente Ib
el riesgo de muerte materna. (135)
Aunque un cuarto de mujeres sufren efectos secundarios, particularmente sofocos, la exposición
al sulfato de magnesio no se asocia con aumento del riesgo materno en el seguimiento a los 2 Ib
años ni riesgo de muerte o incapacidad a 18 meses en los niños. (136)
Existe suficiente evidencia de que el sulfato de magnesio es más efectivo que otros
medicamentos para la prevención de las convulsiones eclámpticas en mujeres durante el III
embarazo, parto o puerperio con preeclampsia con signos de gravedad. (78,100,137,138)
El sulfato de magnesio reduce los casos de eclampsia en comparación con fenitoína y
Ia
nimodipino. (139)
Un cuarto de mujeres con preeclampsia que reciben sulfato de magnesio presenta efectos
Ia
adversos. (139)
El uso del sulfato de magnesio durante el parto en mujeres con preeclampsia leve (sin signos de
Ib
gravedad) no afecta ninguna etapa del mismo pero requiere dosis mayores de oxitocina. (140)
38
Nivel de
Evidencias para el tratamiento preventivo de la eclampsia
evidencia
El sulfato de magnesio reduce el riesgo de eclampsia en pacientes con preeclampsia grave
Ib
(con signos de gravedad). (141)
Un ensayo clínico aleatorio (Magpie 2002) (135) demostró que el uso de sulfato de magnesio
versus placebo, disminuye las convulsiones en la eclampsia. Además reportó una reducción
del riesgo relativo de eclampsia en un 58 %, con un número necesario a tratar (NNT) de 91.
Ib
En mujeres con preeclampsia severa, el NNT fue de 63, mientras que en mujeres con
preeclampsia sin signos de gravedad fue de 109. La mortalidad materna también tuvo una
disminución del riesgo relativo del 45 %.
Fuerza de la
Recomendaciones para el tratamiento preventivo de la preeclampsia
recomendación
Para las mujeres con preeclampsia con síntomas de gravedad se recomienda la
A
administración de sulfato de magnesio como preventivo de convulsiones. (139)
En mujeres con preeclampsia sin síntomas de gravedad se recomienda el uso de sulfato
D
de magnesio como preventivo de convulsiones. (101)
Para las mujeres con eclampsia, se recomienda la administración de sulfato de magnesio
A
como preventivo de nuevas convulsiones. (29,139)
Se recomienda la administración de sulfato de magnesio a todas las mujeres con
C
preeclampsia durante el parto, transcesárea y posparto. (101)
Para las mujeres con preeclampsia sometidas a cesárea, se recomienda la administración
A intraoperatoria continua de sulfato de magnesio para prevenir convulsiones (eclampsia).
(139)
Se debe mantener el sulfato de magnesio para la prevención o tratamiento de eclampsia
A
hasta 24 horas postparto, post-cesárea o después de la última crisis convulsiva. (139)
C Sulfato de magnesio y nifedipina pueden utilizarse simultáneamente. (9,142,143)
Aunque tiene cierto efecto vasodilatador, el sulfato de magnesio no debe ser utilizado
C como droga antihipertensiva. Siempre debe asociarse el sulfato de magnesio a
medicamentos antihipertensivos recomendadas para tal fin. (9,144–146)
D No se recomienda el monitoreo rutinario de los niveles de magnesio en suero. (9)
La fenitoína no debe ser utilizada para profilaxis de convulsiones o el tratamiento de la
D eclampsia, a menos que exista una contraindicación para el uso del sulfato de magnesio
o este sea ineficaz. (9)
Si existen indicaciones maternas o fetales de un parto de emergencia, este no debe ser
D
retrasado con el propósito de administrarle sulfato de magnesio. (9)
39
Puntos de buena práctica para el tratamiento preventivo de la eclampsia

En caso de contraindicación para el uso del sulfato de magnesio se puede utilizar como alternativa
fenitoína de 15 a 20 mg/kg de peso, a no más de 50 mg/minutos como dosis de impregnación. Una
dosis adicional de carga se puede administrar a razón de 10 mg/kg vía intravenosa, si después de
✓ 20 minutos no hay respuesta a la dosis inicial.
Posteriormente 100 mg intravenoso cada 6 a 8 horas como dosis de mantenimiento, a no más de
50 miligramos por minuto (mg/min). Iniciar mantenimiento a las 12 horas de la dosis inicial de carga.
Se recomienda el control estricto de diuresis horaria con sonda vesical en pacientes que reciben
✓
sulfato de magnesio.
Tabla 8. Efectos adversos del uso de sulfato de magnesio.

Efectos en la madre Efectos en el feto
Frecuentes: sudoración, calores, rubor facial,
Registro cardiotocográfico: puede disminuir la
hipotensión.
variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal a corto plazo,
A dosis elevadas: disminución de la diuresis, sin relevancia clínica.
disminución o abolición de reflejos osteotendinosos,
No se asocia a depresión farmacológica del neonato ni
depresión respiratoria, paro respiratorio, bloqueo
con modificaciones del puntaje de APGAR.
A-V, bradicardia, paro cardíaco.
Fuentes: Norwitz ER, Repke JT (2015) (101); Duley L (2002) (135); Magpie Trial follow-Up Study Collaborative Group (2007). (136) Elaboración propia.
12.9 Tratamiento con sulfato de magnesio en preeclampsia

(para prevención de eclampsia)
Tabla 9. Preparación y administración de sulfato de magnesio en preeclampsia.
Impregnación: 20 mL de sulfato de magnesio al 20 % (4 g) + 80 mL de solución isotónico, pasar a 300 ml/
hora en bomba de infusión o 100 gotas/minuto con equipo de venoclisis en 20 minutos (4 g en 20 minutos).
Mantenimiento: 50 mL de sulfato de magnesio al 20 % (10 g) + 450 mL de solución isotónica, pasar a 50
Elaboración propia
Tabla 10. Dosis de impregnación para la prevención de eclampsia.

Administrar 4 gramos de sulfato de magnesio por vía intravenosa en 20 minutos.
La presentación del sulfato de magnesio es de ampollas de 10 mL al 20 % (2 g por ampolla). w
Administración vía intravenosa de impregnación en bomba de infusión: diluya dos ampollas de sulfato de
magnesio al 20 % (20 mL corresponde a 4 g), en 80 mL de solución isotónica (SS 0,9 %) y administre el
volumen total de 100 mL en bomba de infusión a razón de 300 mL/hora en 20 minutos. (147)
De no disponer de bomba de infusión se debe administrar la preparación indicada con equipo de venoclisis
a razón de 100 gotas por minuto en 20 minutos. (147)
La paciente puede tener síntomas vasomotores como calor y rubor facial, sobretodo mientras la infusión es
más rápida. Si los síntomas son intolerables se debe reducir la velocidad de administración.
Fuente: Magee LA et al. (2014) (9); Ministerio de Salud Pública (2013). (147). Elaboración propia.
40
Tabla 11. Dosis de mantenimiento en preeclampsia para la prevención de eclampsia.

Administrar sulfato de magnesio intravenoso a razón de 1 g/hora en infusión continua. La dilución debe
hacerse en SS 0,9 %.
Preparación para infusión intravenosa de MANTENIMIENTO en bomba de infusión: diluya cinco ampollas
de sulfato de magnesio al 20 % (50 mL corresponde a 10g), en 450 mL de solución isotónica y administre el
volumen total de 500 mL a razón de 50 mL/hora.
a 17 gotas por minuto.
Fuente: Magee LA et al. (2014) (9); Ministerio de Salud Pública (2013). (147) Elaboración propia.
12.10 Tratamiento con sulfato de magnesio para la eclampsia

Tabla 12. Preparación y administración de sulfato de magnesio en eclampsia.
Impregnación: 30 mL de sulfato de magnesio al 20 % (6g) + 70 mL de solución isotónica, pasar a 300 mL/
hora en bomba de infusión o 100 gotas/minuto con equipo de venoclisis en 20 minutos.
Mantenimiento: 100 mL de sulfato de magnesio al 20 % (20g) + 400 mL de solución isotónica, pasar a 50
Elaboración propia.
Tabla 13. Dosis de impregnación para el tratamiento de eclampsia.

Administrar sulfato de magnesio 6 g vía intravenosa en 20 minutos. (147)
La presentación del sulfato de magnesio al 20 % viene en ampolla de 10 mL (líquido parenteral) y cada
ampolla contiene 2 g de sulfato de magnesio.
Administración intravenoso en bomba de infusión para la dosis de IMPREGNACIÓN: diluya tres ampollas de
sulfato de magnesio al 20 % (30ml corresponde a 6g) en 70 mL de solución isotónica y administre el volumen
total de 100 mL en bomba de infusión a razón de 300 mL/hora en 20 minutos.
a razón de 100 gotas/minuto en 20 minutos.
Tabla 14. Dosis de mantenimiento para la eclampsia.

Administrar sulfato de magnesio intravenoso a razón de 2 g/hora en infusión continua. (148)
Administración intravenoso en bomba de infusión: diluya diez ampollas de sulfato de magnesio al
20 % (100 mL corresponde a 20g), en 400 mL de solución isotónica y administre el volumen total
de 500 mL a razón de 50 mL/hora.
De no disponer de bomba de infusión se debe administrar la preparación indicada con equipo de
venoclisis a 17 gotas por minuto.
La opción presentada es solo una opción de administración; el personal médico o de enfermería
puede optar por cualquier dilución.
41
12.11 Tratamiento de convulsiones recurrentes

Fuerza de la
Recomendaciones para el tratamiento de convulsiones recurrentes
recomendación
Las convulsiones recurrentes con tratamiento intravenoso deben tratarse con un
bolo adicional de 2 g de sulfato de magnesio en 20 minutos y un incremento de
la infusión de mantenimiento a 2 g o 3 g/hora, con un monitoreo clínico frecuente
C
para detectar signos de intoxicación por magnesio como pérdida del reflejo
rotuliano, frecuencia respiratoria < de 12 por minuto y diuresis menor a 30cc/
hora durante 4 horas previas. (148)
No se debe exceder la administración de 8 g del sulfato de magnesio sumados
C los bolos adicionales a la dosis de impregnación en caso de persistencia de
convulsiones. (149)
Si dos de estos bolos no controlan las convulsiones deben considerarse otros
fármacos (148):
- Diazepam 5 a 10 mg intravenoso cada 5 a 10 minutos a una velocidad ≤ a 5
mg/min y la dosis máxima de 30 mg. El diazepam controla las convulsiones a los
C
5 minutos en más del 80 % de las pacientes. (148)
-Midazolam 1 a 2 mg intravenoso en bolo a una velocidad de 2 mg/minuto.
Se pueden administrar bolos adicionales cada 5 minutos hasta que cedan las
convulsiones (dosis máximo de 7.5 mg). (147)
12.12 Supervisión clínica de la paciente con sulfato de magnesio
La vigilancia del tratamiento con sulfato de magnesio es netamente clínica y debe contemplar los
siguientes criterios:
Fuerza de la Recomendaciones para la supervisión clínica de la paciente con sulfato de
recomendación magnesio
El fármaco se elimina completamente por orina, por lo que, para evitar niveles
plasmáticos de toxicidad, se debe constatar un ritmo de diuresis horaria suficiente
(30 mL/hora al menos), por sonda vesical a bolsa recolectora. Si disminuye la
C
diuresis horaria, se debe reducir velocidad de infusión a la mitad o retirar, si no
responde a expansión controlada. Garantizada la adecuada respuesta diurética,
podrá reinstalarse la infusión de sulfato de magnesio. (101,148)
C Frecuencia respiratoria ≥ a 12 respiraciones/minuto, control cada 30 minutos. (148)
La depresión respiratoria se manifiesta con magnesemias por encima de 10 a
C
13 mEq/L. (101)
Reflejo rotuliano presente, control cada 30 minutos. La desaparición del reflejo
C
patelar se manifiesta con magnesemias por encima de 7 a 10 mEq/L. (101)
C El sulfato de magnesio está contraindicado en pacientes con Miastenia Gravis. (148)
No se debe realizar magnesemias de control de manera rutinaria, pero se
D
requiere monitoreo clínico estricto. (9)
42
12.13 Identificación y manejo de la intoxicación por sulfato de magnesio
Ante sospecha clínica de intoxicación por sulfato de magnesio (frecuencia respiratoria < de 12
por minuto, paro respiratorio, bradicardia o paro cardíaco), se debe administrar el antídoto que es
gluconato de calcio.
Fuerza de la
Recomendaciones para el manejo de la intoxicación por sulfato de magnesio
recomendación
Se recomienda administrar gluconato de calcio, una ampolla de 1 g intravenoso al 10 %
C
lento en 3 a 10 minutos. (101,147,150)
Puntos de buena práctica para el manejo de la intoxicación por sulfato e magnesio
Administre oxígeno a 4 L/minuto por catéter nasal o 10 L/minuto por máscara. Use oximetría
ü
de pulso si está disponible.
ü En casos severos, proceder a intubación endotraqueal y asistencia respiratoria mecánica.
12.14 Terminación del embarazo en pacientes con trastorno hipertensivo
del embarazo
Evidencias para la terminación del embarazo en pacientes con trastornos Nivel de
hipertensivos del embarazo evidencia
El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto para prevenir el desarrollo de
complicaciones maternas o fetales por progresión de la enfermedad.
III
El momento del parto se basa en la edad gestacional, la gravedad de la preeclampsia, y
la condición de la madre y del feto. (101)
Para las mujeres con preeclampsia sin signos de gravedad, sugerimos manejo expectante
III
con terminación del embarazo a partir 37 semanas de gestación. (101)
Para las mujeres con preeclampsia y edad gestacional ≥ 37 semanas 0 días, se
III
recomienda terminación del embarazo. (9,101)
Para las mujeres con cualquier trastorno hipertensivo del embarazo, el parto vaginal se
III
debe considerar a menos que exista una contraindicación obstétrica o fetal. (9)
Si el parto vaginal está previsto y el cuello uterino es desfavorable, se debe utilizar
maduración cervical para aumentar la probabilidad de un parto vaginal exitoso. (9,151– III
154)
La anestesia regional es una opción apropiada para mujeres que toman ácido acetil
III
salicílico en ausencia de coagulopatía y con contaje de plaquetas adecuado. (89)
Fuerza de la Recomendaciones para la terminación del embarazo en pacientes con

recomendación trastornos hipertensivos del embarazo T
El tratamiento antihipertensivo debe mantenerse durante todo el embarazo y parto para
mantener la TA sistólica entre 130 mmHg a 155 mmHg y la presión diastólica entre 80
C
mmHg a 105 mmHg (9) teniendo en cuenta el criterio del especialista y la características
propias de cada mujer. (117)
43
Fuerza de la Recomendaciones para la terminación del embarazo en pacientes con

recomendación trastornos hipertensivos del embarazo T
La tercera etapa del parto en todos los casos debe ser manejada activamente con
C oxitocina intramuscular 10 unidades internacionales (UI) o 5 UI intravenosa, dentro del
primer minuto, particularmente si se usa sulfato de magnesio previamente. (9)
En ausencia de contraindicaciones, todos los siguientes son métodos aceptables de
C anestesia para cesárea: epidural, espinal, epidural-espinal combinadas y anestesia
general. (9)
Dosis bajas de fenilefrina* o efedrina pueden ser utilizadas para prevenir o tratar la
A
hipotensión durante la anestesia regional.(9,155)
Se sugiere interrupción del embarazo en pacientes con preeclampsia con signos de
gravedad que tengan las siguientes características (101):
- Embarazos menores de 24 semanas.
C
- Embarazo ≥ de 34 semanas.
- Independientemente de la edad gestacional cuando las condiciones maternas o fetales
sean inestables.
En casos especiales, y siempre por criterio del especialista, una dosis de rescate de
corticoides (una sola dosis adicional de betametasona o dexametasona) puede ser
C considerada en embarazadas < 34(6) semanas de gestación que se mantienen con un
alto riesgo de parto prematuro 7 días o más después de un curso inicial de corticoides
antenatales posterior a esta administración. (9)
Los alcaloides del cornezuelo de centeno como la Ergometrina no deben administrarse
C
en ninguna de sus formas. (89)
* Medicamento no consta en la lista de medicamentos esenciales del CNMB 9na revisión. Conforme la norma vigente, requiere justificación técnica para evaluar
pertinencia de adquisición y financiamiento por parte de la Red Pública Integral de Salud.
12.15 Consideraciones especiales en el tratamiento de eclampsia
El manejo de la eclampsia es similar al de la preeclampsia severa con ciertas particularidades

expresadas a continuación:
Fuerza de la
Recomendación para el manejo de eclampsia, consideraciones especiales
recomendación
Para el manejo de la eclampsia, se recomienda control estricto de la presión arterial y
D
uso de fármacos antihipertensivos intravenosos. (101)
Puntos de buena práctica para el manejo de la eclampsia, consideraciones especiales
Durante la convulsión inicial, se recomienda proteger a la paciente, proteger la vía aérea, evitar las
lesiones y; colocar a la mujer sobre su lado izquierdo, en lo posible colocar una cánula de guedel,
✓
colocar vía intravenosa si no la tiene y aspirar las secreciones de la boca. Una vez que se han
realizado los procedimientos previos se puede iniciar la administración de sulfato de magnesio.
Mantener una adecuada oxigenación. Mantener la vía aérea permeable y administrar oxígeno,
✓
manteniendo oximetría de pulso para control de hipoxia.
44
Guía Hemorragia Posparto
Calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones

En este documento, el lector encontrará al margen derecho de las páginas la calidad de la
evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas. Debido a
que las guías de práctica clínica presentan diferentes sistemas de gradación de la calidad de la
evidencia y de la fuerza de las recomendaciones, los lectores encontrarán recomendaciones
sustentadas por evidencia calificada con los sistemas Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN) y del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM). 13-14 Para obtener
mayor información, revise el Anexo 5 al final de esta guía.
El símbolo 3 representa un consejo de buena práctica clínica sobre el cual el grupo de
expertos acuerda. Por lo general, son aspectos prácticos sobre los que se quiere hacer énfasis
y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia científica que los sustente.
Estos aspectos de buena práctica clínica no son una alternativa a las recomendaciones
basadas en la evidencia científica sino que deben considerarse únicamente cuando no existe
otra manera de destacar dicho aspecto.
Definiciones y clasificación de la hemorragia posparto
Definición
Se define a la hemorragia posparto como la pérdida de sangre que supera los 500 mL en
un parto vaginal y que supera 1.000 mL en un parto por cesárea. Para fines clínicos, toda
pérdida de sangre con posibilidad de producir inestabilidad hemodinámica debe considerarse
una HPP. A menudo, los cálculos clínicos de la pérdida de sangre no son precisos.1-6
Hemorragia posparto primaria o inmediata

La HPP primaria o inmediata es aquella que se produce dentro de las primeras 24 horas
posteriores al parto. Aproximadamente, el 70% de los casos de HPP inmediata se producen
debido a atonía uterina. Se define como atonía del útero a la incapacidad del útero de
contraerse adecuadamente después del nacimiento del producto.1-6
Hemorragia posparto secundaria o tardía

La HPP secundaria o tardía se produce entre las 24 horas y seis semanas posparto. La
mayoría de los casos de HPP tardía se deben a la retención de productos de la concepción,
infección o ambas.1-6
12
Etiología de la hemorragia posparto
Los profesionales de salud deben recordar que la causa más común de hemorragia
C
posparto es la atonía uterina. 6
La atonía uterina es la causa más común e importante de HPP. 6 El mecanismo primario de

hemostasia inmediata luego del parto es la contracción miometrial, que produce la oclusión
de los vasos sanguíneos uterinos miometriales que pasan entre las células musculares del
útero.6
Para el abordaje sistemático de la HPP es útil recordar la nemotecnia de las 4 T, que describe
las causas de HPP en orden de frecuencia: 1,3,4,6-8
Causa Frecuencia (%)
Tono: atonía uterina 70
Trauma: lesión cervical o vaginal, ruptura uterina 20
Tejido: retención de placenta o coágulos 10
Trombina: coagulopatía preexistente o adquirida <1
Factores de riesgo
Todas las instituciones que asisten partos deben estar preparadas para la eventualidad
9
de una emergencia durante el parto y sus posibles complicaciones.
Pueden emplearse diferentes enfoques de prevención y manejo, según el ámbito de
C
atención y la disponibilidad de insumos y personal especializado en la atención de partos. 6
Entre los factores asociados al trabajo de parto y al parto que inciden en una mayor pérdida
de sangre, se encuentran la episiotomía, la cesárea y el trabajo de parto prolongado. 12,13 Las
mujeres anémicas son más vulnerables a una pérdida de sangre en cantidad moderada.6
Si bien se han descrito una serie de factores de riesgo identificables (tabla 1), en muchos
casos, una hemorragia posparto puede ocurrir en mujeres sin factores de riesgo clínicos
identificables o presentes en su historial.14 Basar la conducta clínica en la evaluación de los
riesgos puede conducir a que las mujeres consideradas de alto riesgo sean sometidas a un
manejo innecesario, lo que no sería ventajoso ni para ellas ni para los sistemas de salud. Se
recomienda por tanto que los profesionales estén preparados para manejar una hemorragia
posparto en la atención de cada parto y que se instauren medidas profilácticas como el
manejo activo de la tercera etapa del parto en todas las mujeres. 7-10
13
Tabla 1. Factores de riesgo descritos para hemorragia posparto 33,34
A. Presentes antes del parto y asociados a incremento sustancial de la

incidencia de HPP
A las mujeres con estos factores de riesgo se les aconseja la atención del parto en centros de de
mayor complejidad.
OR* (IC 95%)
Factor 4T
para HPP
Sospecha o confirmación de desprendimiento placentario 13 (7,61 - 12,9) Trombina
Placenta previa conocida 12 (7,17 - 23) Tono
Embarazo múltiple 5 (3,0 - 6,6) Tono
Preeclampsia hipertensión gestacional 4 Trombina
B. Presentes antes del parto y asociados a incremento bajo de la
incidencia de HPP
Se deben tomar en cuenta al discutir el lugar donde se atenderá el parto.
HPP previa 3 Tono
Etnia asiática 2 (1,48 - 2,12) Tono
Obesidad (IMC >35) 2 (1,24 - 2,17) Tono
Anemia (Hb <9 g/dL) 2 (1,63 - 3,15) -
C. Presentes durante el trabajo de parto y parto.
Estas pacientes requieren vigilancia adicional por el personal que atiende el parto y puerperio.
Cesárea de emergencia 4 (3,28 - 3,95) Trauma
Cesárea electiva 2 (2,18 - 2,80) Trauma
Inducción del trabajo de parto 2 (1,67 - 2,96) -
Placenta retenida 5 (3,36 - 7,87) Tejido
Episiotomía medio-lateral 5 Trauma
Parto vaginal asistido (fórceps/vacum) 2 (1,56 - 2,07) Trauma
Trabajo de parto prolongado (>12 horas) 2 Tono
2 (1,38 - 2,60) Tono /
Macrosomía fetal (>4 kg)
Trauma
Pirexia durante la labor 2. Trombina
Edad mayor de 40 años, primípara 1,4 (1,16 - 1,74) Tono
* OR= Odds Ratio / probabilidad
14
Diagnóstico diferencial del sangrado vaginal posparto
La tabla 2 resume las principales manifestaciones iniciales y síntomas típicos que permiten
el diagnóstico diferencial de un sangrado vaginal posparto.
Tabla 2. Argumentos para el diagnóstico diferencial de un sangrado vaginal

posparto
Manifestaciones iniciales, otros Signos y síntomas que a Diagnóstico Frecuencia y
signos y síntomas típicos veces se presentan probable etiología
70%
- Útero blando y no retraído
Atonía uterina,
Hemorragia posparto inmediata - Taquicardia Atonía uterina
anomalía de la
- Hipotensión
contractilidad
Desgarros del
- Placenta íntegra
Hemorragia posparto inmediata cuello uterino, la
- Útero contraído
vagina o el periné
- Inversión uterina visible
No se palpa fondo uterino en la
en la vulva o hemorragia Inversión uterina
palpación abdominal. Dolor intenso 20%
posparto inmediata
Trauma
Dolor abdominal severo (puede
- Abdomen doloroso
disminuir después de la rotura)
- Shock
Hemorragia posparto inmediata Rotura uterina
- Taquicardia
(el sangrado es intraabdominal y/o
- No se expulsa la placenta
vaginal)
No se expulsa la placenta dentro
Retención de
de los 30 minutos después del - Útero contraído
placenta
parto
Falta una porción de la superficie - Hemorragia posparto 10%
Retención de
materna de la placenta o hay inmediata Tejido,
restos placentarios
desgarros de membranas - Útero retraído retención de
Sangrado leve que continúa luego productos de la
- Sangrado variable (leve gestación
de 12 horas después del parto
o profuso, continuo o Retención de
Útero más blando y más grande
irregular) restos placentarios
que lo previsto según el tiempo
- Anemia
transcurrido desde el parto
15
Prevención de la hemorragia posparto
Manejo activo de la tercera etapa del parto 33,34
El manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) en todas las mujeres reduce el
riesgo de HPP en un 60%, reduce los casos de anemia posparto y la necesidad de A
transfusiones sanguíneas. 6
Oxitocina, 10 UI intramuscular dentro del primer minuto después del parto del recién nacido
o 5 UI intravenosas administradas lentamente, es el agente de elección para el manejo A
activo de la tercera etapa del parto (NNT 12) . 33,34
Misoprostol 600 mcg VO es menos efectivo que oxitocina, pero puede utilizarse en caso que
A
oxitocina no esté disponible o su administración no sea posible (NNT 18) . 33,34
Las mujeres embarazadas pueden sufrir una pérdida de sangre en el momento del parto,
susceptible de poner en riesgo su vida. Si bien la mayoría de las HPP no presentan factores
de riego identificables, la mayoría de HPP pueden prevenirse con el manejo activo de la
tercera etapa del parto (MATEP) . 6
En muchos países en desarrollo todavía se utiliza el manejo expectante de la tercera etapa
del parto en la mayoría de partos que ocurren en el hogar.6 Sin embargo, los estudios
de Bristol y Hinchingbrooke que compararon el manejo activo de la tercera etapa del
parto (MATEP) versus el manejo expectante o fisiológico de la tercera etapa del parto,
demostraron claramente que, cuando se aplicó el manejo activo, la incidencia de HPP fue
significativamente inferior (5,9% con MATEP vs. 17,9% con manejo expectante; y 6,8% con
MATEP vs. 16,5% sin MATEP) . 6,9,15,16
Los datos respaldan el empleo habitual del manejo activo de la tercera etapa del parto por
parte de todo personal especializado en partos, independientemente del lugar en el que
trabajan; el MATEP reduce la incidencia de HPP, la necesidad de transfusión de sangre, y por
lo tanto se lo debe incluir en todo programa de intervención destinado a reducir la mortalidad
debido a HPP. 8,9,15,16
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) recomienda el uso de rutina
de MATEP como el mejor método basado en evidencia para la prevención de la HPP, y
destaca que se deben tomar todas las medidas para asegurar el uso de MATEP en cada
parto vaginal atendido por personal especializado. 6
Los componentes habituales del MATEP incluyen: 6
16
Paso 1. Administración de oxitocina u otro medicamento uterotónico dentro de un minuto luego del
nacimiento del recién nacido. 6
Paso 2. Tracción controlada del cordón luego de pinzar y cortar el cordón umbilical cuando ha
dejado de latir o a los dos o tres minutos del parto. 31-32-33
Paso 3. Masaje uterino a través del abdomen después de la expulsión de la placenta, ayuda a que
el útero se contraiga, disminuyendo así el sangrado. 6
Paso 1. Uso de agentes uterotónicos.6

Dentro del primer minuto luego del nacimiento del producto, palpe el abdomen para descartar la
presencia de otro(s) producto(s) y administre 10 UI de oxitocina intramuscular (IM).
Se prefiere la oxitocina a otros medicamentos uterotónicos debido a que hace efecto entre dos y
tres minutos luego de la inyección, sus efectos secundarios son mínimos y puede usarse en todas
las mujeres.
Si no hay oxitocina disponible, se puede usar 600 mcg de misoprostol por vía oral.
Otros uterotónicos como: 0,2 mg IM de ergometrina o metilergometrina; sintometrina (una
combinación de 5 UI de oxitocina y 0,5 mg de ergometrina en ampollas IM)10 deben evitarse en
mujeres con enfermedad cardíaca, preeclampsia, eclampsia o presión arterial alta.
Los uterotónicos requieren un almacenamiento adecuado (Anexo 3).
- Ergometrina o metilergometrina: mantener de 2°C a 8°C, no congelar, proteger de la luz.
- Misoprostol: mantener en blíster, a temperatura menor a 30ºC.
- Oxitocina: 2°C a 8°C/menor a 30°C, según condiciones de almacenamiento que consta en el
envase secundario (estuche). No congelar.
Paso 2. Tracción y contratracción del cordón umbilical.6

No se recomienda la tracción controlada del cordón sin la administración de fármacos uterotónicos
o antes de observar signos de separación de la placenta, ya que esto puede provocar la
separación parcial de la placenta, la ruptura del cordón, sangrado excesivo y/o inversión del útero.
No se debe realizar la tracción del cordón umbilical sin aplicar la contratracción por encima del
pubis con la otra mano.
Aunque es uno de los temores principales, no se registró ningún caso de inversión uterina o de
separación del cordón en los cinco principales estudios controlados en los que se comparó el
manejo activo y el manejo expectante.
Paso 3. Masaje uterino posparto.6

Después del alumbramiento, masajee el fondo del útero a través del abdomen de la mujer hasta
conseguir que el útero se contraiga. Durante las dos primeras horas, se debe controlar que exista
una adecuada retracción uterina y que los loquios sean normales.
17
UNIVERSIDAD TÈCNICA DE MACHALA
Calidad, Pertinencia y Calidez
FACULTAD DE CIENCIAS QUÌMICAS Y DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA
PPP EN GINECO- OBSTETRICIA

TEMA:
INFECCION DE VIAS URINARIAS
E INFECCIONES VAGINALES EN OBSTETRICIA.
DOCENTE: DR. RICHARD CHIRIBOGA VIVANCO
▪ ESTUDIANTES:
▪ JESSICA GUINGLA N.
▪ ANGIE PESANTEZ M.
▪ WALTER DIAZ R.
▪ MOREIRA JEFFERSON M.
▪ CURSO: ONCEAVO SEMESTRE
▪ PARALELO: “A”
FECHA: 9/09/2021
MACHALA – EL ORO - ECUADOR

Infección
de vías urinarias
en el embarazo
Guía de Práctica Clínica (GPC)
Infección de vías urinarias en el embarazo, guía de práctica clínica.
Definiciones, clasificación y epidemiología de la infección de vías

urinarias en el embarazo
La infección de vías urinarias (IVU) es la existencia de gérmenes patógenos en la orina por
infección de la vejiga o el riñón. Los síntomas que acompañan a una infección de orina
varían de acuerdo al sitio de la infección, pero también pueden ser asintomáticas.
Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferación de las bacterias en: bacteriuria asintomática

(orina), cistitis (vejiga), pielonefritis (riñón).1-3-4-13
Bacteriuria Asintomática (BA)

Se define con la presencia de bacterias en orina detectadas por urocultivo (más de 100.000 unidades
formadoras de colonias/mL sin síntomas típicos de infección aguda del tracto urinario.
Cistitis Aguda
Es la infección bacteriana del tracto urinario bajo que se acompaña de los siguientes signos y
síntomas: urgencia, frecuencia, disuria, piuria y hematuria; sin evidencia de afección sistémica.
Pielonefritis Aguda
Es la infección de la vía excretora urinaria alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones que
se acompaña de fiebre, escalofrío, malestar general, dolor costovertebral y, en ocasiones, náusea,
vómito y deshidratación.
La elección del antimicrobiano debe estar dirigido para los agentes etiológicos más
frecuentes y debe ser seguro para la madre y el feto. La droga de elección para
nuestro país es la Nitrofurantoína por sus bajos niveles de resistencia, fosfomicina y
cefalosporinas son alternativas a la nitrofurantoína. Ampicilina e inhibidores de
betalactamasas son desaconsejados por sus altas tasas de resistencia local presentadas en
reunión de consenso para toma de decisiones respecto a la terapéutica.
Luego de completar el tratamiento antibiótico tanto de BA como de cistitis, se debe realizar

urocultivo de control para documentar el éxito de la erradicación.
15
Evidencias y recomendaciones
Prevención de infección de vías urinarias en embarazadas

Promoción de la salud y detección de factores de riesgo
La prevención primaria de toda enfermedad es la meta de la medicina preventiva. En
cuanto a infección de vías urinarias en el embarazo no se dispone aún de una prevención
efectiva. Mientras se desarrollan estrategias efectivas, se debe tomar en cuenta las
siguientes evidencias:
Se recomienda el consumo de abundantes líquidos (>2 litros/día), vaciamiento completo

de la vejiga en forma frecuente y después de tener relaciones sexuales, aseo genital
adecuado y uso de ropa interior de preferencia de algodón. 5-14
Métodos alternativos como el consumo de jugo de arándano y lactobacilos probióticos
pueden contribuir, pero no son suficientes para prevenir IVU recurrentes. 15-16-17
Ib C
Hay evidencia de que el jugo de arándano (mortiño en Ecuador) puede disminuir el

número de IVU sintomáticas en un período de 12 meses, sobre todo en IVU recurrentes; E
sin embargo, aún no está claro ni la dosis ni el método de administración. 15-16-17
El antecedente de infecciones del tracto urinario (IVU) confirmadas es un predictor de BA
3
durante el embarazo.5-14-17-18
Se debe investigar el antecedente de IVU previas confirmadas en las embarazadas. 5-14-18 D
Diagnóstico de IVU en el embarazo Bacteriuria Asintomática (BA)

Durante las visitas prenatales, es necesario el tamizaje de IVU, ya que la mayoría de las
mujeres estarán asintomáticas inicialmente.
Siendo el diagnóstico preciso de infección de vías urinarias la base del tratamiento, se deben
tomar en consideración las siguientes recomendaciones basadas en evidencia: 18
El examen general de orina o la prueba con tira reactiva no deben utilizarse para el
tamizaje de BA.
- La detección de BA a través del examen general de orina o con tirillas reactivas

(Dipsticks) que detectan leucocituria, nitritos y bacterias tiene una sensibilidad A 1+
baja, misma que disminuye ante la presencia de leucorrea
- La detección de bacteriuria asintomática a través del EMO (leucocituria, nitritos y
bacterias) tiene una sensibilidad de 50% a 92% y un valor predictivo negativo de
92%. La sensibilidad disminuye ante la presencia de leucorrea 18
16
Se debe realizar tamizaje con urocultivo para diagnóstico y tratamiento oportuno de BA

en las embarazadas.
- La BA sin tratamiento progresa a pielonefritis en 20% a 40% de los casos (1++). A 1++/2+
- La BA sin tratamiento se asocia con ruptura prematura de membranas, parto
pretérmino y productos con bajo peso al nacer (2+) 18
El urocultivo es la prueba de elección adecuada y más práctica para el diagnóstico de

BA, el cual se establece con el aislamiento de más de 100.000 unidades formadoras
de colonias/mL de un solo germen. 18 A
- Se acepta la detección en una sola muestra obtenida del chorro medio de orina,
para el diagnóstico de BA.
Solicitar el urocultivo para el tamizaje de BA en la semana 12–16 de embarazo (U.S.
Preventive Task Force) o en la primera consulta prenatal (ACOG), en caso de que la
paciente acuda por primera vez a control prenatal luego de la fecha recomendada. 18
C3
- Aunque aún no se conoce el momento óptimo para realizar el urocultivo,1
ni la frecuencia;20 obtenido en las semanas 12-16 de gestación, detectará
aproximadamente 80% de las pacientes con BA (III). 20
A las pacientes con urocultivo de tamizaje negativo en el primer trimestre del embarazo,
no se les debe repetir el urocultivo para tamizaje.
C3
- Solo 1% a 2% de las mujeres con cultivo negativo inicial desarrollarán pielonefritis
durante el embarazo. 18
Cistitis
En mujeres sin otra patología, el diagnóstico puede realizarse sobre la base de los datos
clínicos (no se requiere solicitar urocultivo para iniciar el tratamiento).
C3
- Los datos clínicos de cistitis y del examen general de orina (disuria, polaquiuria,
urgencia urinaria, así como piuria y hematuria en ausencia de síntomas vaginales),
sin evidencia de enfermedad sistémica, tienen una sensibilidad alta (70% a 80%)
para el diagnóstico de cistitis. 18-20
En mujeres que presentan datos clínicos de cistitis y además ardor y/o secreción vaginal
anormal, explorar alternativas de diagnóstico de la cistitis y considerar el examen pélvico
para tratamiento inicial de la vaginitis. C 2++
- La presencia de secreción vaginal anormal, disminuye la sensibilidad de los datos

clínicos y del examen general de orina para el diagnóstico de cistitis.18-20
17
Recomendaciones para el tratamiento de IVU en el embarazo

Tratamiento de la bacteriuria asintomática
Se debe dar tratamiento con antibiótico en caso de detectar BA por urocultivo
durante el embarazo.
- El tratamiento de la bacteriuria asintomática en el embarazo, reduce el riesgo A 1++

de infección del tracto urinario alto (pielonefritis), los partos pretérminos y el
riesgo de productos con bajo peso al nacer.
- El tratamiento es costo-efectivo si hay una incidencia de BA mayor a 2%. 1-3
La BA en el embarazo debe tratarse con antibióticos, sobre la base del cultivo y
sensibilidad reportada según tamizaje. 1-3
A-3
- La etiología bacteriana de la BA y cistitis en mujeres embarazadas y no
embarazadas es similar, encontrando Escherichia coli en 80% a 90% de las
infecciones iniciales y en 70% a 80% de las recurrentes. 1-3
En el Ecuador, al igual que en el resto del mundo, el germen más frecuente es la
bacteria Escherichia coli. 22-23
La mayoría de los antibióticos usados en el tratamiento de las infecciones del
tracto urinario bajo son efectivos en el embarazo. Los estudios realizados no 1a
pudieron mostrar la preferencia de algún fármaco en particular. 1-3-21-22
Para elegir el antimicrobiano que se debe usar, hay que tomar en cuenta el
espectro de actividad para el germen, su farmacocinética, los probables efectos
A 1a
secundarios, la duración del tratamiento y los costos. Además se deben conocer
los patrones de resistencia local a los antimicrobianos más usados. 1-3
Los patrones de resistencia antimicrobiana varían de acuerdo al sitio geográfico (3). 1-3
En el Ecuador, las tasas de resistencia bacteriana son altas para ampicilina, 3

ampicilina/sulbactam, amoxicilina, amoxicilina/clavulánico y sulfas, por lo que no
se recomienda el tratamiento empírico con estos fármacos.
Previa toma de muestra para urocultivo, se inicia tratamiento con UNO de los
siguientes antibióticos según evidencia de farmacorresistencia local en Ecuador:
(valore eficacia, seguridad, conveniencia y costo):
- Nitrofurantoína liberación retardada 100 mg cada 12 horas (no sobre 37

1
semanas)
- Nitrofurantoína 50 – 100 mg cada 6 horas (no sobre 37 semanas)
- Fosfomicina 3 g VO dosis única
- Fosfomicina 500 mg VO cada 8 horas
- Cefalosporinas de segunda generación 250-500 mg VO cada 6 horas.1-3-27
La nitrofurantoína es segura durante el embarazo y logra concentraciones
terapéuticas solo en orina y presenta un nivel bajo de resistencia a los
uropatógenos (incluido el Ecuador). 1-3
2b
Las concentraciones plasmáticas de los betalactámicos disminuyen alrededor de
50% en el embarazo, lo que puede aumentar los niveles de resistencia. 1-3-24
18
Cefalexina es la cefalosporina que se usa con mayor frecuencia en el embarazo.

B
- Las cefalosporinas son bien toleradas y seguras en el embarazo.1-3
Ampicilina y amoxicilina con o sin inhibidores de betalactamasas y sulfas tienen
tasas de resistencia local que superan las recomendaciones internacionales.
- Por este motivo, Ampicilina en presentación oral ya no consta dentro del

Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos (CNMB - Octava revisión.
2010).26
El uso de trimetoprim con sulfametoxasol está contraindicado en el primer
trimestre por su inhibición del metabolismo de folatos y asociación a defectos del
tubo neural (2b) y en el tercer trimestre del embarazo se ha asociado con ictericia B/ 2b-3
en el recién nacido (desplaza a la bilirrubina de su unión con la albúmina)(3).
Por su potencial teratogenicidad se sugiere no utilizarla en embarazadas. 18

El tratamiento debe tener una duración no menor a siete días. En caso de persistir
la bacteriuria, el tratamiento debe durar siete a 14 días. 1-3
D4
- No hay suficiente evidencia que apoye menor recurrencia de BA con
tratamientos cortos.
Para la validación de las recomendaciones, se realizaron reuniones de expertos para

presentación de resultados nacionales y locales de resistencia bacteriana, que permitieron
generar los acuerdos mencionados.
Tratamiento para cistitis

Las recomendaciones de tratamiento para la cistitis durante el embarazo son las
mismas que para BA. 1-3
C3
- Los uropatógenos encontrados en una cistitis en la embarazada son los mismos
que en la BA. 1-3
El tratamiento de cistitis debe iniciarse frente a paciente sintomática idealmente
luego de toma de muestra para EMO y urocultivo con los fármacos sugeridos para 
el país. 1-3
No hay una clara evidencia de que la cistitis se asocie con trabajo de parto pretérmino
2+
como es el caso de BA. 1-3
Criterios de seguimiento y vigilancia

Luego del tratamiento, debe realizarse un urocultivo de control para corroborar que
se eliminó la bacteriuria. 1-3
La cistitis puede ser incapacitante para las actividades de la vida diaria y laboral.
Se debe expedir un certificado de descanso laboral por uno a tres días según se
considere necesario.
19
Diagnóstico y
tratamiento de la
infección vaginal
en obstetricia
Guía de Práctica Clínica (GPC)
2014
Guía de Práctica Clínica - Diagnóstico y tratamiento de infección vaginal en obstetricia
El símbolo representa un consejo de buena práctica clínica sobre el cual el grupo de expertos
acuerda. Por lo general, son aspectos prácticos sobre los que se quiere hacer énfasis y para los cuales
probablemente no existe suficiente evidencia científica que los sustente. Estos aspectos de buena
práctica clínica no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica, sino
que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
Símbolos empleados en esta GPC

Evidencia E
Recomendación R
Punto de buena práctica
10. Definiciones utilizadas en esta GPC

Cándida albicans: es un hongo diploide asexual (forma de levadura), saprófito de la familia
Saccharomycetaceae, hongo que produce el 90% de casos de infección vaginal.7
Candidiasis: vaginitis causada por Cándida albicans. Es causada por un sobrecrecimiento de las
levaduras Cándida albicans. Es la que se presenta en el 70%-90% de los casos; especies no albicans
como Cándida glabrata representan el resto de la infección.7
Flora saprofita: conjunto de bacterias que viven en algunas mucosas del cuerpo humano, en una
relación de simbiosis tanto de tipo comensal como de mutualismo. Este conjunto forma parte de
la microbiota normal. La gran mayoría de estas bacterias no son dañinas para la salud, y muchas
son beneficiosas. Se calcula que el ser humano tiene en su interior unas 2000 especies bacterianas
diferentes, de las cuales solamente 100 pueden llegar a ser perjudiciales.8
Flora vaginal bacteriana: está constituida por bacilos Gram positivos Lactobacillus spp. Se encuentra
sustituida por Cocobacilis Gram negativos Gardnerella vaginalis, especies de bacteroides, especies
Mobiluncus, Ureaplasma urealyticum, y Monilia hominis13 y una flora variada que comprende diversas
especies anaerobias.9
Gardnerella vaginalis: es una bacteria inmóvil, anaerobia facultativa, no encapsulada y que no forma
endosporas. Anteriormente era conocida como Haemophilus vaginalis. Su hábitat natural es la vagina
humana.10
Infección vaginal o vaginitis: espectro de condiciones que causan síntomas vaginales tales como
prurito, ardor, irritación y flujo anormal. Es la existencia excesiva de gérmenes patógenos de la vagina.
Los síntomas que acompañan a una infección vaginal varían notablemente de acuerdo a la etiología.
Las infecciones vaginales (infección por levaduras, vaginosis bacteriana y tricomoniasis) son muy
frecuentes en mujeres en edad reproductiva; casi siempre son asintomáticas y rara vez presentan
complicaciones.8 Las causas más comunes de infección vaginal son Trichomonas vaginalis, Candida
albicans y Gardnerella vaginalis.11
Lactobacilo de Doderlein o lactobacilos: es un género de bacterias Gram positivas anaerobios

aerotolerantes, denominadas así debido a que la mayoría de sus miembros convierte la lactosa y otros
monosacáridos en ácido láctico.12
11
Prenatal: período durante el embarazo que precede al nacimiento.
Trichomona vaginalis: es un protozoo patógeno flagelado perteneciente al orden Trichomonadida que

parasita el tracto urogenital tanto de hombres como de mujeres, pero únicamente en humanos. Produce
una patología denominada tricomoniasis urogenital. Es de transmisión sexual.13
Vaginitis micótica: causada por un crecimiento excesivo de Candida albicans en el 90% de las mujeres (el
resto por otras especies por ejemplo, Candida glabrata).Se estima que el 75% de las mujeres experimentan
al menos un episodio durante su vida. De 10% a 20% de las mujeres son portadoras vaginales asintomáticas,
lo que puede aumentar hasta un 40% durante el embarazo.14
Vaginitis por Trichomona vaginalis: el protozoario ﬂagelado Trichomonas vaginalis se transmite casi
exclusivamente por vía sexual en adultos. La infección puede ser asintomática. La trichomoniasis sintomática
se maniﬁesta por secreción vaginal fétida y prurito vulvar en mujeres, y por uretritis en hombres.15
Vaginosis bacteriana: es un síndrome del tracto genital inferior más común entre las mujeres en edad
reproductiva, se trata de una alteración de la flora vaginal causada en un 98% de los casos por Gardnerella
vaginalis.16
11. Etiología de la infección vaginal en embarazada

Los profesionales de salud deben considerar que las causas más comunes de
alteraciones del flujo vaginal son: vaginosis bacteriana, candidiasis y tricomoniasis /R
vaginal, pero también deben considerarse otras causas no infecciosas y las ITS.16
Vaginosis bacteriana (VB)
Es un síndrome que puede ser diagnosticado clínica y microbiológicamente. Los criterios diagnósticos
son los mismos para mujeres embarazadas y no embarazadas. Es la causa más común de flujo vaginal
anormal en mujeres en edades reproductivas y embarazadas.17 La prevalencia varía y puede ser
influenciada por el comportamiento de los factores sociodemográficos.21
Puede remitir espontáneamente y se caracteriza por un crecimiento excesivo de organismos anaerobios

mixtos que sustituyen a los lactobacilos normales, dando lugar a un aumento del pH vaginal (mayor a
4,5). Los signos y síntomas típicos se presentan de manera variable.21
La Gardnerella vaginalis se encuentra comúnmente en las mujeres con VB, pero la presencia de este
microorganismo solo es insuficiente para constituir un diagnóstico de VB, ya que se encuentra en el 30%
a 40% de forma asintomática.22 En las gestantes, los estudios han documentado tasas de prevalencia
similares a los observados en poblaciones que no gestantes, que van del 6% al 32%.18
Los estudios han documentado una asociación entre la VB y el resultado adverso en el embarazo con parto
prematuro.23 La VB en el embarazo es más común entre las mujeres afroamericanas, mujeres de bajo nivel
socioeconómico y mujeres multíparas.19, 22
En embarazadas, la VB y la tricomoniasis pueden presentar complicaciones como ruptura prematura de

membranas y parto pretérmino. Las mujeres en riesgo de padecer estas afecciones deben ser evaluadas
12
independientemente de sus síntomas.23 Los signos y síntomas típicos de la VB bacteriana se presentan

en la Tabla 1.
Candidiasis vulvovaginal (CVV)
La colonización vaginal por cándida es relativamente frecuente entre mujeres atendidas en clínicas de
infecciones de transmisión sexual (ITS), presentando muchas de ellas extensión a la zona ano-rectal.
Las moniliasis, candidosis o candidiasis son infecciones cutáneas, mucosas o sistémicas producidas por
hongos o levaduras de la especie cándida.20, 24
Son levaduras que se producen por germinación y, entre otros cuadros, provocan vulvovaginitis, que
pueden no ser transmitidas por contacto sexual. Es causada por un sobrecrecimiento de las levaduras
Cándida albicans es la que se presenta en el 70%-90% de los casos; especies no albicans como
Cándida glabrata representan el resto de la infección.17, 20, 24
La presencia de cándida en la zona vulvovaginal no requiere necesariamente tratamiento, a no ser que

sea sintomática. Esto ocurre entre 10% y 20% de las mujeres que tienen colonización vulvovaginal.17,
18
Veáse tabla 1.
Tricomoniasis vaginal
La vaginitis por tricomonas está causada por Trichomonas vaginalis, un protozoo flagelado unicelular
que se contagia fundamentalmente por transmisión sexual. Habitualmente es asintomática en el
hombre y supone el 20% de todas las vulvovaginitis.25, 26
La infección por Trichomonas vaginalis constituye una de las ITS más frecuentes en el mundo; en
la embarazada, se asocia a parto pretérmino, recién nacido de bajo peso y ruptura prematura de
membranas (RPM). Esta asociación es importante en mujeres sintomáticas.20, 25, 26
Es necesario realizar estudios adicionales para demostrar el efecto del tratamiento de la tricomoniasis
en la prevención de los resultados adversos en el embarazo.25, 26
12. Prevención y detección de factores de riesgo de la infección

vaginal en embarazada
La prevención primaria de las infecciones vaginales en el embarazo es la meta principal; sin embargo,
esta aún no es efectiva. Por ello, se deben tomar en cuenta la siguiente recomendación:
En toda infección vaginal que pueda relacionarse con ITS se debe cumplir con las
siguientes cuatro actividades (según la OMS):6
1. Educación de los individuos en riesgo sobre las modalidades de transmisión de la
enfermedad y los medios para reducir el riesgo de transmisión.
R-A
2. Detección de infección en sujetos asintomáticos y en sujetos que presentan síntomas,
pero que probablemente no consulten servicios diagnósticos y terapéuticos.
3. Tratamiento efectivo de los individuos infectados que acuden a consulta.
4. Tratamiento y educación de las parejas sexuales de individuos infectados.
13
En infección por Gardnerella vaginalis1, 2, 9

Los criterios de diagnóstico son iguales para mujeres embarazadas y no embarazadas. E-1a
Se consideran mujeres de bajo riesgo de parto prematuro las que no tengan ningún parto
pretérmino anterior u otros factores de riesgo de parto pretérmino (a menudo mujeres E-3
nulíparas).
Se consideran mujeres de alto riesgo de parto prematuro a las que tuvieron un parto
pretérmino anterior, pertenecen al grupo étnico afroamericano, tienen índice de masa
E-3
corporal menor a 20 kg/m2, sangrado vaginal, cuello uterino corto (menor a 2,5 cm) o
infección pélvica.
La detección y el tratamiento oportuno de VB pueden ser beneficiosos en mujeres con E-1a
alto riesgo de parto prematuro. R-B
La VB se asocia con la presencia de endometritis posterior a cesáreas u otros
E-1b
procedimientos obstétricos, por lo que se debe dar tratamiento a las mujeres con factores
R-A
de riesgo, aunque estén asintomáticas.
En infección por Cándida albicans1, 2, 9

Los factores de riesgo inherentes al huésped son diabetes mellitus no controlada,
inmunodeficiencia, hiperestrogenismo y alteración de la flora vaginal normal E-4
secundaria al uso de antibióticos de amplio espectro.
En pacientes con CVV severa o recurrente, se debe investigar la presencia de
E-4
factores de riesgo inherentes al huésped incluida la detección específica de diabetes
R-C
mellitus.
Las mujeres que experimentan flujo vaginal deben ser advertidas de evitar las E-4
duchas vaginales y los irritantes locales como parte de la higiene personal.17 R-C
Se consideran como factores de riesgo para el desarrollo de CVV el uso de ropa
E-4
sintética y ajustada así como los irritantes locales (lociones, sustancias y jabones
R-C
perfumados).17
En infección por Trichomona vaginalis1, 2, 9

Se consideran como factores de alto riesgo para el desarrollo de vulvovaginitis por
Trichomona a la embarazada con historia sexual de cambio de pareja, con más de E-4
una pareja sexual en el último año o un diagnóstico de infección por clamidia en los R-C
últimos 12 meses.
En pacientes con infección vaginal severa o recurrente, se debe investigar la
E-4
presencia de factores de riesgo inherentes al huésped incluida la detección
R-C
específica de diabetes mellitus.
La vaginitis por Trichomona vaginalis es una ITS por lo que se deben evitar las
E-1b
relaciones sexuales, incluyendo el sexo oral, hasta que la mujer y su pareja hayan
R-A
completado el tratamiento y seguimiento.
Si la mujer va a tener relaciones sexuales, se debe sugerir el uso de condón y se
R-A
debe tratar a la pareja o parejas de los últimos seis meses.
14
Diagnóstico clínico de infección vaginal en el embarazo1, 2, 9

Tanto en la mujer embarazada como en la no embarazada, el diagnóstico inicial
es de tipo clínico tomando en cuenta las características de la secreción vaginal y la /R
sintomatología que provoca y reporta la mujer en la anamnesis.
Una historia detallada, incluyendo la historia sexual, es esencial para identificar
/R
infección vaginal y brindar opciones de tratamiento causal.
Todas las mujeres con flujo vaginal persistente deben ser examinadas para excluir
/R
otra patología de riesgo.
Las mujeres que experimentan flujo vaginal y que están en riesgo bajo de ITS
R-C
pueden ser tratadas de manera sindrómica.
La sintomatología puede ser variable según el agente etiológico; sin embargo está
bien demostrada la presentación característica de las infecciones vaginales más E-1a
frecuentes en relación a su etiología. Véase tabla 1.
La tabla 1 muestra el diagnóstico diferencial clínico de la infección vaginal.
Tabla 1. Signos y síntomas de infección vaginal según etiología1-4

Signos y síntomas VB CVV Tricomoniasis
Secreción Mínima Abundante, blanca Escasa, espesa
Olor Sugiere a pescado No mal olor Fétido
Prurito Ninguno Prurito vulvar Prurito vulvar
Dolor, dispareunia, Disuria, dolor
Otros síntomas posibles
disuria abdominal
Hallazgos normales o
Secreción en la Secreción amarrilla
eritema vulvar, edema,
Signos visibles vagina y el vestíbulo, espumosa, vulvitis,
fisuras, lesiones
no inflamación vulvar vaginitis, cervicitis
satélites
*Test de pH vaginal Mayor a 4,5 Menor o igual a 4,5 Mayor a 4,5
*Cuando y donde sea posible realizarlo.
13. Diagnóstico de laboratorio de infección vaginal en el embarazo

Siendo el diagnóstico inicial de tipo sindrómico o clínico, en casos de riesgo de infección vaginal, para
el tratamiento adecuado, se deben tomar en consideración las siguientes recomendaciones basadas
en evidencia científica:
Detección de vaginosis bacteriana (VB)1, 2, 9

Los resultados de los ensayos clínicos que investigan el valor de las pruebas de
detección y tratamiento VB en el embarazo han sido contradictorios. Por lo tanto, es E-3
difícil hacer recomendaciones firmes acerca del tamizaje universal de VB.
Para las embarazadas asintomáticas con bajo riesgo de parto prematuro, hay certeza E-1b
moderada que el tamizaje para VB no tiene ningún beneficio neto. R-C
Por ello, las embarazadas asintomáticas NO deben someterse a detección de rutina de
E-1b
VB.
15
Para las embarazadas asintomáticas con alto riesgo de parto pretérmino, la evidencia
R-3
es contradictoria y no se puede determinar el balance de riesgos y beneficios de
E-C
realizar tamizaje universal.
Existe evidencia de buena calidad sobre la utilidad de los criterios clínicos de Amsel o R-3
de la tinción de Gram como mecanismos para detectar VB. Véase tabla 2. E-C
La sensibilidad de los criterios de Amsel es del 97% y de la tinción de Gram es
del 62%. E-3
La especificidad de los criterios de Amsel es del 95% y de la tinción de Gram es R-C
del 66%.
El cultivo de Gardnerella vaginalis NO se debe utilizar para diagnosticar VB, debido a
que puede cultivarse la bacteria a partir de secresión de la vagina en más de 50% de E-2a
mujeres normales y asintomáticas.
Tabla 2. Criterios clínicos de Amsel y tinción de Gram27, 28, 29

Estudio diagnóstico Categorías
1. Características del flujo: homogéneo, delgado y blanco
Criterios de Amsel
2. Presencia de células guía al microscopio
(3 de 4 presentes es
3. pH del flujo vaginal >4,5
diagnóstico) 27
4. Olor a pescado con KOH al 10%
1. Grado 1 (normal): predominio de lactobacilos
2. Grado 2 (intermedio): flora mixta con algunos lactobacilos presentes,
pero se observan morfotipos de Gardnerella y/o Mobiluncus
3. Grado 3 (vaginosis bacteriana): predominan morfotipos de Gardnerella
Tinción de Gram
y/o Mobiluncus.
(evaluada con los criterios
de Hay & Ison)28
Hay otros grados adicionales que no se han correlacionado con la clínica
características:
• Grado 0 No hay bacterias presentes
• Grado 4 predominan coco Gram positivos.
Se deriva de estimar las proporciones relativas de morfotipos bacterianos
Índice de Nugent29 para asignar un valor entre 0 y 10. Un valor <4 es normal, de 4-6 es
intermedio y >6 es VB.
Si se dispone de la opción de laboratorio, se debe apoyar el diagnóstico clínico en las pruebas
diagnósticas que han demostrado ser costo-efectivas.
Diagnóstico de laboratorio para detección de Cándida albicans y Trichomona vaginalis1, 2, 9

El estudio microscópico de rutina es la prueba estándar para el diagnóstico CVV. El
R-C
cultivo debe realizarse ante la sospecha de CVV complicada.
La observación directa de Trichomona vaginalis en frotis en fresco tiene una sensibilidad
E-3
aproximadamente 70% en mujeres y de 30% en hombres.
La lectura del frotis para la búsqueda de Trichomona vaginalis debe realizarse lo más
rápido posible luego de la toma de la muestra, ya que la movilidad del parásito disminuye R-C
conforme pasa el tiempo.
16
14. Tratamiento de infección vaginal en el embarazo

Tratamiento de la VB3, 9, 16, 17, 30, 31
Se obtienen alta tasa de mejoría con el tratamiento farmacológico. Esta va del 70% al E-1a
80%. R-A
El tratamiento de la pareja masculina NO ha demostrado ser eficaz en la prevención
E-1a
de la recurrencia de VB. Por lo tanto, las pruebas de rutina y tratamiento de las parejas
R-C
sexuales NO se recomiendan actualmente, a pesar de no existir resultados concluyentes.
La VB durante el embarazo se asocia con eventos adversos, en particular el aumento del
E-1a
riesgo de parto pretérmino.
El tratamiento de VB antes de las 20 semanas de gestación en mujeres con antecedentes
de parto pretérmino previo pueden reducir los resultados adversos en el embarazo,
E-1a
pero actualmente hay pocas pruebas de que la detección y el tratamiento universal de
mujeres con VB asintomática puedan evitar un parto pretérmino.
Las mujeres embarazadas sintomáticas deben ser tratadas de la forma habitual. R-B
Existe evidencia suficiente para recomendar el tratamiento de rutina de mujeres
R-B
embarazadas asintomáticas que asisten a una consulta de ginecología y tengan VB.
La VB se asocia con abortos, partos pretérmino, ruptura prematura de membranas y
E-1b
endometritis posaborto y posparto.
Las mujeres con factores de riesgo de parto pretérmino pueden beneficiarse del
R-B
tratamiento antes de la semana 20 de gestación.
En embarazadas sintomáticas con antecedentes de parto pretérmino y/o RPM está
R-A
indicado el tratamiento con Metronidazol oral.
El tratamiento oral o vaginal es aceptable para lograr curación en mujeres embarazadas E-1a
con VB sintomática que tienen bajo riesgo de resultados obstétricos adversos. R-A
Las mujeres con VB que están embarazadas o en lactancia pueden usar tanto terapias
R-C
orales como intravaginales.
El Metronidazol oral está recomendado como primera línea de tratamiento para la VB y,
es más seguro que la Clindamicina por vía oral, ya que este último se ha asociado con E-1a
colitis pseudomembranosa.
El tratamiento alternativo con Clindamicina se puede considerar para las mujeres que
experimentan efectos secundarios con el Metronidazol oral, tales como sabor metálico y E-1a
síntomas gastrointestinales.
Si se realiza el tratamiento para la prevención de resultados adversos del embarazo, se
E-1
debe usar Metronidazol por vía oral o Clindamicina oral durante siete días. La terapia
R-B
vaginal no se recomienda para prevención de eventos adversos.
No existe evidencia de teratogenicidad por el uso de Metronidazol en las gestantes
E-1a
durante el primer trimestre.
Como tratamiento alternativo en caso de alergia o intolerancia al Metronidazol se puede
R-A
usar Clindamicina en crema vaginal.
El uso de dosis altas de Metronidazol para el tratamiento de VB en mujeres que durante el
período de lactancia, puede afectar el sabor de la leche materna, y cuando se administra E-3
Clindamicina oral, aparecen pequeñas cantidades de Clindamicina en la leche materna R-C
por lo que se recomienda tratamiento tópico vaginal.
17
Para las mujeres con VB recurrente, el tratamiento supresor con gel de Metronidazol
vaginal puede considerarse.
R-A
En Ecuador, existe una crema combinada de Metronidazol (750 mg) con nistatina
(200 mg) que puede ser utilizada. Esta presentación no consta en la última edición del CNMB.
Terapia farmacológica para VB3, 9, 16, 17, 30, 31

Terapias orales Terapias intravaginales
Metronidazol: 500 mg dos veces al día durante
Medicamento siete días Metronidazol: un óvulo de 500 mg
de elección Metronidazol: 250 mg tres veces al día durante diario intravaginal por siete días
siete días
Clindamicina: aplicar 5 gramos
Medicamento Clindamicina: 300 mg dos veces al día por (un aplicador lleno) de la crema
alternativo siete días profundamente en la vagina por la
noche, durante siete días.
Tratamiento de la candidiasis vulvovaginal (CVV)3, 9, 16, 17, 30, 31
Los azoles tópicos (intravaginales) como Clotrimazol son eficaces en mujeres E-2a
embarazadas con CVV. No hay evidencia de ningún efecto adverso en el embarazo. R-B
Las mujeres embarazadas asintomáticas con candidiasis vaginal NO requieren
R-B
tratamiento.
Las mujeres con CVV en el embarazo pueden ser tratadas con azoles tópicos. El
tratamiento con dosis única es menos eficaz que regímenes más largos de hasta siete R-A
días, en casos no complicados.
La CVV puede ser complicada o no-complicada. Ambas se tratan de igual manera,
pero el tiempo de tratamiento en casos complicados es de hasta 14 días.17 Las /R
características de cada una se muestran en la tabla 3.
Las mujeres con CVV en el embarazo pueden recibir antifúngicos orales, considerando
R-C
siempre el riesgo-beneficio.
No hay datos que apoyen el tratamiento asociado (oral y vaginal). R-A
No hay diferencias estadísticamente significativas entre el uso de antimicóticos orales
e intravaginales cuando se administran como dosis única. La elección del tratamiento R-A
debe tener en cuenta la preferencia personal, costo, disponibilidad y conveniencia.
Las cremas y supositorios vaginales contienen aceites que podrían debilitar condones
y diafragmas, y otros métodos anticonceptivos que contengan látex. Se recomienda R-D
verificar las condiciones del fabricante de los mismos.
El tratamiento antifúngico intravaginal con azoles para CVV no complicada ha mostrado
R-A
una curación clínica de hasta el 80% y la curación micótica de hasta un 90%.
El tratamiento de CVV recurrente tiene una efectividad de 90% por un período de seis
R-A
meses y de 40% por un año.
Los azoles son de venta libre en las farmacias y pueden ser auto-administrados por las
pacientes. Sin embrago, todas aquellas mujeres embarazadas en las que los síntomas
persisten o los síntomas son recurrentes a los dos meses deben ser evaluadas por un E-2a
ginecólogo. El uso de estas preparaciones de venta libre es muy común y puede llevar R-B
a retrasos en el tratamiento y en resultados adversos, sobre todo cuando la etiología no
es clara.
18
No existen diferencias significativas en la terapéutica con el uso de Clotrimazol

o Miconazol para el tratamiento de CVV. En Ecuador, se recomienda el uso de /R
Clotrimazol, que consta en el CNMB. Miconazol también puede utilizarse si se requiere.
La Nistatina en tabletas vaginales ha resultado menos efectiva que los azoles y,
requiere tratamiento de 14 días. Por lo cual NO se recomienda al haber alternativas R-D
más eficientes.9
No hay necesidad de detección de rutina o el tratamiento de parejas sexuales
R-C
asintomáticas para el manejo de la candidiasis.
La CVV no se transmite por relaciones sexuales. Sin embargo, una minoría de los
compañeros sexuales masculinos podría tener balanitis, la cual se caracteriza por
R-C
presentar áreas eritematosas en el glande, prurito e irritación. Ellos pueden ser
tratados con Clotrimazol tópico, por uno a dos días.
El uso de la dosis única de 150 mg de Fluconazol oral para CVV durante el embarazo
es categoría C y, está basada en datos de estudios en animales que demostraron
un efecto adverso en el feto. No existen estudios bien controlados y adecuados
sobre el uso de Fluconazol en mujeres embarazadas. Los datos en humanos no
sugieren un aumento en el riesgo de anomalías congénitas debido al uso materno de
E-4
Fluconazol de 150 mg. Categoría C significa que existen estudios en reproducción
animal que han mostrado un efecto adverso sobre el feto o no se ha podido
demostrar su inocuidad. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos.
Los medicamentos incluidos en esta categoría SOLO deben utilizarse cuando los
beneficios potenciales justifican los posibles riesgos para el feto.
La categoría de uso de Fluconazol durante el embarazo para otras indicaciones
distintas a la candidiasis vaginal es ahora la categoría D. Algunos informes de casos
publicados describen un raro patrón de anomalías congénitas distintas en infantes
expuestos in utero, cuyas madres tomaron dosis altas de Fluconazol (400-800 mg/
día) durante todo o parte del primer trimestre de embarazo. Categoría D significa E-4
que existe evidencia de riesgo para el feto basada en datos de investigación, datos
poscomercialización, registros de reacciones adversas o estudios en humanos,
aunque los beneficios potenciales de su uso en mujeres embarazadas pueden ser
aceptables a pesar de los riesgos probables en algunas situaciones.
La CVV complicada o recurrente se define como cuatro más episodios sintomáticos
en un año, y afecta a un pequeño número de mujeres (menos del 5%). La patogénesis
es pobremente entendida, y la mayoría de mujeres no tienen predisposición o
causas subyacentes. Se recomienda realizar cultivos vaginales para confirmar el E-2a
diagnóstico de especias inusuales como Candida glabrata, que se observa en 10% R-B
a 20% de los pacientes. C. glabrata no forma hifas o pseudohifas, por lo que no se
lo puede reconocer por microscopía. La terapia convencional no siempre funciona
en estos casos.
Tabla 3. Clasificación de la candidiasis vulvovaginal (CVV)9

Tipo Criterios
CVV esporádica o infrecuente
Leve o moderada
No complicada
Causada por Cándida albicans
En mujeres no inmunocomprometidas
19
CVV recurrente, con cuatro o más episodios en un año

Severa
Recurrente o complicada Producido por otros gérmenes
Mujeres con diabetes no controlada, inmunosuprimidas,
inmunodeficientes, en malas condiciones clínicas
Terapia farmacológica para CVV No complicada3, 9, 16, 17, 30, 31

Clotrimazol 1% crema. Aplicar 5 g (un aplicador
lleno) de la crema profundamente en la vagina
La medicación
Medicamento y en la vulva por la noche por siete días, o
intravaginal es la
de elección Clotrimazol 2% crema. Aplicar 5 g (un aplicador lleno) de
primera elección
la crema profundamente en la vagina y en la vulva por la
noche por tres días
Miconazol crema al 2%. Aplicar 5 g (un aplicador
lleno) de la crema profundamente en la vagina
y en la vulva por la noche por siete días, o
Fluconazol, 150 mg una
Medicamento Miconazol crema al 4%. Aplicar 5 g (un aplicador lleno) de
tableta en dosis única
alternativo la crema profundamente en la vagina y en la vulva por la
noche por tres días, o
Miconazol 100 mg. Un supositorio vaginal por siete días, o
Miconazol 200 mg. Un supositorio vaginal por tres días
Terapia farmacológica para CVV recurrente o complicada9

La medicación Clotrimazol 2% crema. Aplicar 5 g (un aplicador lleno) de
Medicamento
intravaginal es de la crema profundamente en la vagina y en la vulva por la
de elección
primera elección noche por 14 días
Fluconazol 150 mg.
Miconazol crema al 2% o al 4%. Aplicar 5 g (un aplicador
Medicamento Una tableta cada 3 días
lleno) de la crema profundamente en la vagina y en la
alternativo (día 1, 3 y 7). VALORAR
vulva por la noche por 14 días
RIESGO-BENEFICIO
Tratamiento de la tricomoniasis vaginal3, 9, 16, 17, 30, 31
El Metronidazol es eficaz en el tratamiento de la tricomoniasis. Más del 90% de
embarazadas tienen curación luego del tratamiento con Metronidazol, pero no está claro R-A
si esto tiene algún impacto en los resultados del embarazo.
Mientras la dosis única por vía oral puede lograr la curación, los efectos secundarios
R-A
pueden ser más frecuentes si se comparan con un tratamiento más prolongado.
Las parejas sexuales actuales de las mujeres con diagnóstico de tricomoniasis deben
R-B
recibir tratamiento.
La tricomoniasis vaginal recurrente por lo general se debe a la reinfección, pero se tendrá
R-C
en cuenta la posibilidad de resistencia a los medicamentos.
Cuando haya falla del tratamiento, se debe valorar: incumplimiento del tratamiento por
/R
efectos secundarios como vómito; posibilidad de reinfección; pareja sin tratamiento.
20
Terapia farmacológica para tricomoniasis vaginal3

Terapias orales
Metronidazol 2 g en dosis única a cualquier momento del embarazo, o
Medicamento de elección
Metronidazol 500 mg, dos veces al día por siete días
En caso de falla del tratamiento o recurrencia, repetir Metronidazol 500
Medicamento alternativo
mg por siete días más, hasta completar los 14 días.
Criterios de seguimiento y vigilancia3
En caso de infección vaginal, los tratamientos tienen una efectividad alta. Si los síntomas
remiten y no hay factores de riesgo para enfermedades de trasmisión sexual, no se E-4
requiere de una nueva consulta de seguimiento.
Se debe orientar al paciente para que acuda a consulta en caso de persistencia o
R-C
recurrencia de síntomas.
Los exámenes de rutina y el tratamiento de parejas masculinas no se recomiendan, con
E-1b
excepción de la tricomoniasis.
15. Criterios de referencia y contrarreferencia3

Referencia inmediata al médico especialista en Ginecología de embarazadas con
vulvovaginitis en los siguientes casos:
1. Respuesta inadecuada al tratamiento

2. Intolerancia y/o alergia a los medicamentos de elección
3. Vulvovaginitis complicadas o embarazadas con alto riesgo de complicaciones
obstétricas relacionadas a vulvovaginitis como son:
/R
a. Parto pretérmino
b. Ruptura de membranas
c. Diabetes no controlada
d. Inmunocomprometidas
e. VIH
f. Infección por candidiasis no Cándida albicans dependiente historia de
vulvovaginitis recurrentes (más de cuatro por año)1-3
Superada la fase de atención del cuadro complicado de infección vaginal, remitir al nivel
primario con indicaciones claras del médico especialista sobre manejo subsecuente con /R
informe de acciones y resultados de la atención de especialidad.38
16. Monitoreo de calidad

El equipo de Mejoramiento Continuo de la Calidad debe aplicar el Manual de Estándares, Indicadores
e Instrumentos para medir la Calidad de la Atención Materno Neonatal del Ministerio de Salud Pública
del Ecuador.
21
Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, incompleto, diferido y recurrente, Guía de Práctica Clínica
6. Definiciones
Tabla 1. Definiciones
Interrupción espontánea o provocada del embarazo antes de las 20
semanas de gestación y/o el feto pesa menos de 500 gramos. La tasa de
Aborto
pérdida clínica es del 10% al 15% de las gestaciones y más del 80% de
abortos ocurren antes de las 12 semanas.
Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o sin
Amenaza de aborto
sangrado genital y cuello cerrado.
Aborto en curso Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia,
(inevitable) con modificaciones cervicales o ruptura de membranas.
Expulsión parcial de tejidos fetales, placentarios o líquido amniótico a
Aborto incompleto
través de un cuello con modificaciones y sangrado variable.
Expulsión completa del feto y anexos ovulares con cese posterior de la
Aborto completo
hemorragia y del dolor.
Aborto caracterizado por la retención en la cavidad uterina de un embrión
o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detención
Aborto diferido
de la progresión normal del embarazo, puede acompañarse o no de
sangrado variable.
Infección de causa obstétrica que cursa con fiebre (temperatura de 38°C
Aborto séptico o más) antes, durante o después del aborto espontáneo o provocado
acompañada de otros signos como dolor uterino, mal olor o pus.
Terminación médica o quirúrgica del embarazo para prevenir lesiones

graves o permanentes en la mujer embarazada. Cuando hay riesgo grave
Aborto terapéutico para la vida de la madre, riesgo de una enfermedad de origen genético o
congénito grave y para salvaguardar la salud física o mental de la madre,
cuando estas están amenazadas por el embarazo o por el parto.
Pérdida repetida de la gestación o aborto recurrente: es la pérdida

Aborto recurrente
espontánea en dos o más ocasiones de manera secuencial o alterna.
El aborto provocado en condiciones de riesgo es definido por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) como aquel procedimiento
Aborto inseguro realizado para terminar un embarazo no deseado practicado por personas
que carecen de las calificaciones necesarias o practicado en un ambiente
sin las mínimas condiciones de seguridad médicas, o ambos.
Fuentes: 42,43
Elaboración: autores
15
Los tipos de aborto pueden ser clasificados en:
Tabla 2. Clasificación clínica del aborto

Tipo Datos clínicos
Amenorrea secundaria
Prueba de embarazo positiva (β-hCG cuantitativa)
Presencia de vitalidad fetal
Amenaza de aborto
Sangrado uterino de magnitud variable
Dolor tipo cólico en hipogástrico de magnitud variable
Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatación cervical evidente
Volumen uterino igual o menor que lo esperado por amenorrea
Sangrado uterino abundante o ruptura de membranas con pérdida de
Aborto inevitable
líquido amniótico
Puede haber o no dilatación cervical
Expulsión parcial del producto en concepción
Aborto incompleto Sangrado uterino y dolor tipo cólico de magnitud variable
Dilatación cervical evidente y volumen no acorde con amenorrea
Expulsión inminente del tejido ovular
Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia
Aborto en evolución o
Volumen uterino menor que lo esperado por amenorrea
aborto inminente
Sangrado uterino persistente de moderada cantidad
Dilatación cervical ostensible
Expulsión completa del producto de la concepción
Aborto completo Disminución del sangrado uterino y del dolor
Es frecuente el cierre del orificio cervical
Aborto diferido Volumen uterino menor que por amenorrea
o huevo muerto Ausencia de vitalidad fetal (latidos cardíaco fetal)
retenido No hay modificaciones cervicales
Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas del aborto
Existe escurrimiento intrauterino de secreción hematopurulenta a
través del cérvix con olor fétido
Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de
Aborto séptico
infección
Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdómino-pélvico a la moviliza-
ción del cérvix y útero
Alteraciones del estado general
Fuentes: 43, 44
16
El reconocimiento de la clasificación se basa en la presencia o antecedente de sangrado,

dolor, cambios cervicales y ecografía para ubicar el caso en una de las categorías del
siguiente cuadro: 21
Gráfico 1. Etapas clínicas de un aborto
Amenaza Aborto Aborto consumado
ETAPAS de aborto inminente Incompleto Completo
DIAGNÓSTICO
Roja, abundante Mínima
Metrorragia Oscura y escasa Persiste
y continua
Contracciones Aumentan frecuencia e Cesan y merma
Presentes Persisten
uterinas dolorosas intensidad el dolor
Cuello abierto
Modificaciones
Cuello cerrado Canal permeable Restos ovulares Cuello cerrado
cervicales
en útero y/o vagina
Desprendimiento y Protrusión parcial Expulsión en dos Expulsión total:

Ausentes tiempos. Retención de
expulsión del huevo huevo y anexos
anexos
Hemorragia decidual Restos Útero

Coágulo subcorial Expulsión endocavitarios y involucionado
Ecografía
Embrión vivo en curso vaginales y vacío
intrauterino
Evidencias y recomendaciones
Consideraciones generales 41
El aborto incompleto, diferido y retenido sin atención es una condición médica que puede
poner en peligro o amenazar la vida de una paciente, si no se realiza un procedimiento E-1a
médico calificado. Se asocian a aborto inseguro.
Toda mujer debe ser informada sobre el tratamiento apropiado del aborto es un
procedimiento seguro, en el cual las complicaciones y la mortalidad son raras, siempre R- B
que se realice por un profesional calificado.
Toda mujer debe tener acceso al diagnóstico y tratamiento adecuado, oportuno y
calificado del aborto incompleto, diferido y retenido en cualquier establecimiento de P/R
salud del Sistema Nacional de Salud sin ningún tipo de limitación.
17
Todo establecimiento de salud del Sistema Nacional de Salud debe garantizar el

acceso a la atención sin restricciones de ningún tipo relacionadas a la edad, género,
P/R
grupo étnico, creencias religiosas, discapacidad, nivel de instrucción, condición socio-
económica, situación de movilidad o preferencia sexual.
Todo establecimiento de salud del Sistema Nacional de Salud debe garantizar el acceso
P/R
a la atención sin importar el estado civil de la paciente o el número de abortos previos.
Los profesionales médicos no deben diferir la atención o la referencia de la paciente a
un establecimiento de mayor nivel en casos de aborto incompleto, diferido y retenido, ya R-C
que la vida de la paciente puede estar comprometida o amenazada por esta patología.
El acceso a la atención en casos del aborto incompleto, diferido y retenido es obligatorio
en todos los establecimientos de salud, y debe ser priorizado en todas las pacientes que R- B
tradicionalmente no han tenido acceso a estos servicios.
Todo establecimiento de salud debe garantizar la presencia de un profesional de la salud
P/R
mujer durante la atención, cuando esta sea solicitada por la paciente.
Todo establecimiento de salud debe ser culturalmente sensible en el tema del aborto
P/R
incompleto, diferido y retenido.
Todo establecimiento de salud debe proveer información objetiva, basada en evidencia
científica, completa y actualizada sobre el aborto incompleto, diferido y retenido, sus R-C
complicaciones y efectos adversos.
La información para las mujeres debe enfatizar el derecho a la confidencialidad, el cual
R- C
debe garantizarse en todo el proceso.
Todo establecimiento de salud debe ofrecer las siguientes recomendaciones por escrito
a las pacientes:
Anticoncepción después del aborto
R-B
Profilaxis antibiótica
Tamizaje de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)
Asesoría genética, psicológica u otra relacionada luego del aborto
El deber de confidencialidad implica que las y los proveedores de servicios de salud
tienen la obligación de proteger la información de las y los pacientes, y no divulgarla sin
su autorización. También deben asegurarse de que las y los pacientes que realmente
autorizan que dicha información confidencial se revele a otros, lo hagan de una manera
libre y sobre la base de información clara. El deber de confidencialidad obliga a las y los
P/R
profesionales de la salud que recibieron información confidencial directamente de sus
pacientes o en su examen médico, a aquellos que conocieron la información a través
de otros profesionales que participaron en el tratamiento de las y los pacientes, incluso
realizando funciones administrativas, como así también a aquellos profesionales que
recibieron información sin el consentimiento expreso de las y los pacientes.
18
7. Detección de factores de riesgo de aborto
Existe evidencia de que la incidencia de aborto es más frecuente cuando la paciente tiene:
- Anomalías uterinas anatómicas
- Cuando la corrección quirúrgica ha disminuido la incidencia de pérdidas de
primer trimestre, principalmente en aborto recurrente
- Presencia de pólipos de más de 2 cm
E-2b
- Mayor número y tamaño de miomas uterinos por dificultad para la implantación
y deficiente aporte sanguíneo al feto, rápido crecimiento y degeneración con
liberación de citoquinas, ubicación submucosa u ocupación total del espacio
uterino que dificulta el crecimiento del feto
- Adherencias uterinas, aunque en este punto se necesita más evidencia
Cuando existe un aborto previo se incrementa la probabilidad de recurrencia (5%). Las

cromosomopatías como las aneuploidías se asocian a mayor edad de la mujer que a E-2b
recurrencia de aborto. La mujer joven con pérdida tardía tiene peor pronóstico obstétrico.
Los anticuerpos antifosfolípidos y los anticuerpos anticardiolipinas están asociados a aborto

principalmente recurrente, aunque no se ha determinado con exactitud la fisiopatología ni E-2b
la edad gestacional más susceptible. Se pueden asociar a lupus eritematoso sistémico.
Las pacientes con aborto recurrente o anomalías anatómicas uterinas deben ser atendidas
por un especialista en Ginecología. Las pacientes con aborto recurrente deberán contar
R-B
con un ultrasonido pélvico como estudio inicial, ya que este puede hacer evidente la
presencia de miomas, alteraciones anatómicas uterinas, pólipos ováricos y de endometrio.
El embarazo en edades extremas reproductivas tanto materna como paterna se asocia a

mayor riesgo de patología, por lo que debe de preferencia considerarse este particular a
R-B
la hora de planificar un embarazo. La edad óptima para el embarazo es entre los 25 a 35
años de edad.
Las anormalidades cromosómicas son responsables de aproximadamente 50% de los
abortos espontáneos. La mayoría de estas anormalidades son eventos aleatorios, tales
E-2b
como errores en la gametogénesis materna o paterna, entrada de dos espermatozoides en
un óvulo o no disyunciones, entre otros.
Informar a la mujer que cursa un aborto que la causa más probable son anormalidades
cromosómicas del producto; toda embarazada tiene al menos 3% de probabilidad de R-B
presentar un aborto espontáneo.
El descontrol metabólico de diabetes mellitus (DM) 1 y 2 incrementa el riesgo de pérdida
del embarazo. En varios estudios se ha demostrado que un control preconcepcional óptimo
de la glucosa en pacientes diabéticas puede disminuir la frecuencia de abortos y otros E-2b
resultados adversos del embarazo. En un estudio de cohorte, se documentó la asociación
de resistencia a la insulina y aborto (RM, 8,32; IC 95%, 26,5-26,13).
19
La mujer diabética embarazada debe mantenerse en control metabólico estricto

R-B
preconcepcional y durante el embarazo.
El consumo de alcohol incluso moderado en etapas tempranas del embarazo se asocia a
E-2b
aborto.
El consumo de tabaco se asocia a aborto con una RM de 1,2 a 2. El consumo de cocaína
E-2b
también se asocia aborto.
En un estudio de cohorte se demostró que el consumo de cafeína es un factor de riesgo
2b
(para consumo de 200 mg/día o más se reportó una RM ajustada 2,23 (IC 95% 1,34 - 3,69)
A toda paciente embarazada o que está programando un embarazo se le debe informar
los efectos de la cafeína, alcohol y cocaína durante el embarazo y aconsejar que evite su R-B
consumo.
En un metaanálisis, se identificó el índice de masa corporal (IMC) > 25 kg/m2 como factor
E-2b
de riesgo para aborto.
A toda paciente obesa que planee un embarazo se le debe informar y aconsejar disminución
R-B
de peso antes de embarazarse.
Se ha observado que el tratamiento con tiroxina en mujeres eutiroideas pero con anticuerpos
antitiroideos mejora los resultados del embarazo. La asociación entre disfunción tiroidea y E-2b
aborto aún requiere evidencia mayor.
Las mujeres con disfunción tiroidea que se embarazan o planean hacerlo deben ser
R-B
valoradas por un especialista en Ginecología y Endocrinología.
20
8. Diagnóstico clínico de aborto espontáneo
El diagnóstico inicial es de tipo clínico considerando la anamnesis y el examen físico. P/R
Las pruebas modernas basadas en anticuerpos monoclonales pueden detectar

gonadotropina coriónica humana, fracción beta (HGC-β), en niveles de 10 a 25 UI/L, P/R
nivel que se alcanza a los nueve días posteriores a la fecundación (día 23 a 28 del ciclo).
En los casos de enfermedad trofoblástica gestacional o tumor de células germinales

craneales deben ser considerados cuando la determinación de gonadotrofinas coriónicas E-4
(HGC-β) excede a 1000 UI/L.
Las determinaciones seriadas de gonadotrofinas coriónicas humanas (HGC-β) son
muy útiles para el diagnóstico de embarazo ectópico asintomático. Esta determinación
R-B
seriada puede también ser útil para el manejo expectante de embarazo ectópico y aborto
espontáneo.
Debido a que la determinación de gonadotrofinas coriónicas humanas (HGC-β) en

orina es muy estable y que sus concentraciones son semejantes a las de la sangre, la
E-3
hCG urinaria es un excelente marcador para la detección y la evolución del embarazo
temprano normal o anormal.
El ultrasonido transvaginal, determinaciones seriadas de gonadotrofinas coriónicas

humanas (HGC-β) y progesterona pueden ser requeridas para establecer el diagnóstico
R-B
diferencial definitivo entre embarazo ectópico y aborto. La progesterona sérica puede
ser útil cuando el ultrasonido sugiere embarazo de localización desconocida.
Existe la posibilidad de embarazo ectópico cuando la ecografía transvaginal refiere un

útero vacío y el nivel de gonadotrofina coriónica humana (HGC-β) es mayor a 1800 UI/L.
E-1
Descartar embarazo ectópico en pacientes con diagnóstico de embarazo y reporte de
ecografía transvaginal de útero vacío.
El diagnóstico diferencial en el sangrado transvaginal del primer trimestre de la

gestación se establece con: anormalidades cervicales (excesiva friabilidad, trauma,
pólipos y procesos malignos), embarazo ectópico, sangrado idiopático en un embarazo E-4
viable, infección de vagina o cérvix, embarazo molar, aborto espontáneo, hemorragia
subcoriónica, trauma vaginal entre otros menos frecuentes.
Las mujeres con Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea, vaginosis bacteriana

o anaerobios en el tracto genital bajo, previo a tratamiento quirúrgico, incrementan el
4-C
riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica subsecuente; por lo cual es necesario hacer
tamizaje para estas entidades.
Antes de practicar una evacuación uterina (AMEU o LIU), si existe sospecha, se deben
descartar clínicamente infecciones genitales por Chlamydia trachomatis, Neisseria R-C
gonorrhoea, vaginosis bacteriana o anaerobios y ,en caso necesario, dar tratamiento.
21
Consideraciones especiales41
Antes de a referir, el embarazo debería ser confirmado por la historia clínica y un test fiable
P/R
de orina.
La evaluación previa al procedimiento debe incluir un test de laboratorio para grupo
R-C
sanguíneo y factor Rhesus.
Cuando esté clínicamente indicado, o haya condiciones de riesgo conocidas, se debe
solicitar también medición de la concentración de hemoglobina, tamizaje de anticuerpos
R-C
antieritrocitarios y test de hemoglobinopatías. Y cuando se requiera evaluación del riesgo
venoso de tromboembolismo.
No se recomienda el uso de rutina de ultrasonido pre-procedimiento. R-B
El ultrasonido debe estar disponible en el establecimiento de salud en caso necesario y
R-C
debe ser utilizado de manera sensible a la situación clínica de la paciente.
Se debe ofrecer tratamiento antibiótico profiláctico para Chlamydia trachomatis y
anaerobios para aborto quirúrgico (evidencia tipo A) y aborto farmacológico (evidencia R-A
tipo C).
El esquema antibiótico incluye42:
Tratamiento de elección: Azitromicina 1 g vía oral (PO) en el día del aborto más
Metronidazol 750 mg PO.
Tratamiento alternativo: Doxiciclina 100 mg PO BID por siete días más Metronidazol 750 R-C
mg PO el día el aborto.
En caso de que la paciente sea negativa para Chlamydia trachomatis solo utilizar
Metronidazol.
Todas las mujeres deberían ser tamizadas para Chlamydia trachomatis y evaluar el riesgo
R-B
para otras infecciones de transmisión sexual, (ITS) como HIV, gonorrea y sífilis.
9. Tratamiento farmacológico del aborto espontáneo
El tratamiento farmacológico tiene mayor éxito cuando se prescribe en aborto incompleto

E-1b
y en dosis de Misoprostol 600 µg por vía oral o 400 µg por vía sublingual.
La vía de administración del misoprosol no influye en la tasa de éxito del tratamiento,
aunque unos pocos ensayos clínicos han reportado tasas de éxito mayores cuando se E-1b
utiliza vía vaginal.
Mujeres y proveedores de salud opinan que el uso del misoprostol para el tratamiento del
aborto incompleto es muy aceptable. La investigación en escenarios de bajos recursos en
E-1b
varios países ha indicado que más del 90% de las mujeres se encontraba «muy satisfecha»
o «satisfecha» con el tratamiento con misoprostol.22-23-24-25-26
22
Se ha administrado el misoprostol para el aborto incompleto por vía vaginal, oral y

sublingual.14, 27, 28, 29 Distintos estudios han demostrado la muy elevada eficacia (mayor de
90%) y aceptabilidad de la vía oral.13- 16, 18 Dicha vía de administración es efectiva, sencilla
y aceptable tanto para mujeres como para proveedores. Por otra parte, se ha demostrado E-1a
recientemente que la efectividad de la dosis sublingual es igual a la de la dosis oral a pesar
de ser menor.14 En la administración sublingual, la mujer retiene las pastillas debajo de la
lengua durante unos 30 minutos y traga con agua los fragmentos restantes.
El porcentaje de éxito del misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto en el
E-1 a
primer trimestre no depende de la edad gestacional al momento del aborto espontáneo. 26
Existe evidencia de que la administración de misoprostol es segura y efectiva por vía oral
E-1 a
o sublingual y puede ser administrado domiciliariamente por la misma paciente.
Se debe considerar el uso de prostaglandina oral o sublingual de acuerdo a las condiciones
R-A
clínicas de cada paciente.
A las pacientes que se les proporcione el tratamiento farmacológico del aborto espontáneo
se les debe explicar que la expulsión de los restos puede ocurrir en horas o días
R-D
subsiguientes y que puede sangrar más que una menstruación por tres o cuatro días, y
continuar con un manchado por dos semanas más.
El misoprostol es un análogo de prostaglandinas altamente eficaz (estudios controlados
E-1b
sugieren que su uso vaginal, oral y sublingual muestran tasas de éxito del 87% a 93%).
En presencia de aborto retenido se debe utilizar dosis de 800 mcg de misoprostol por vía
E-1b
vaginal o 600 µg por vía sublingual con tasas de éxito de 50% al 93%. 2
El aborto incompleto, diferido, inevitable y en evolución puede ser manejado únicamente
con prostaglandinas. Estudios demuestran que no existe diferencia significativa entre la
E-1b
evacuación médica o quirúrgica para el aborto con pérdidas de menos de 10 semanas o
saco gestacional con diámetro de 24 mm.
Se ha demostrado que la evacuación con tratamiento farmacológico tiene beneficios
económicos potenciales. Sin embargo, la presencia de dolor y sangrado puede ser un E-1b
factor negativo que afecte la aceptación a este tratamiento.
Se recomienda realizar tratamiento farmacológico en pacientes con menos de 10 semanas
R-A
de gestación con aborto incompleto o aborto diferido.
Se debe informar a la paciente de los efectos adversos del medicamento como son:
dolor y sangrado trasvaginal, náusea, vómito, diarrea y fiebre, para evitarle ansiedad
R-B
y preocupación se debe informar que son de corta duración y no traen consecuencias
graves.
Se considera sangrado excesivo cuando la paciente refiere cambio de toallas sanitarias
saturadas de sangre en un tiempo menor a una hora y durante un periodo consecutivo de R-B
dos horas.
En casos de mujeres con aborto y cesárea previas, el uso de misoprostol debe ser
E-1 a
administrado en dosis bajas.
Hasta las nueve semanas de embarazo, el tratamiento farmacológico con misoprostol
puede ser usado sin requerir hospitalización en la mujer, ya que el sangrado que se E-1 a
produce es solo un poco mayor que el de una menstruación normal.
23
Las pacientes que serán sometidas a tratamiento farmacológico por abortos de más de
12 semanas deberán ser hospitalizadas hasta la expulsión del feto y placenta. Embarazos R-A
menores a 12 semanas pueden recibir tratamiento domiciliario.
Todas las pacientes que reciben tratamiento farmacológico para aborto con misoprostol
deben acudir a recibir atención médica inmediata si presentan sangrado excesivo, fiebre R-B
de 24 horas o dolor abdominal intenso.
No es necesario el uso de ecografía previa o posterior al tratamiento. Varios estudios
efectuados en escenarios de bajos recursos confirmaron un aborto incompleto en menos R-B
de 5% de casos.13, 14, 15, 18
Se puede emplear ecografía pélvica cuando el proveedor lo considere estrictamente
necesario; sin embargo se aumenta el riesgo de sobrevalorar la cantidad normal de restos
de tejido en el útero y así prescribir innecesariamente la evacuación quirúrgica. R-A
Se recomienda que la decisión de efectuar la evacuación quirúrgica se base en signos
clínicos y no en los hallazgos del ecografía.33-34
La oxitocina no deberá iniciarse antes de seis horas de la administración de misoprostol R-B
Se debe esperar la expulsión del producto en las primeras 24 horas, pero puede demorar
R-B
hasta 48 a 72 horas.
La paciente, si la condición hemodinámica lo permite, debe escoger entre la alternativa
medicamentosa y la quirúrgica sobre la base de la asesoría correspondiente que debe
R-C
girar en torno a las ventajas y desventajas de uno y otro método, expresadas en la tabla
descrita a continuación.
Tabla 3. Comparación entre la alternativa farmacológica y la alternativa quirúrgica

AMEU (<12 semanas)
Misoprostol
LUI (>12 semanas)
• se puede evitar la cirugía y la anes-

• más rápido
tesia
• controlado por el proveedor
• más natural, similar a la menstruación
• participación limitada de las
Ventajas • las mujeres tienen mayor control; se
mujeres
involucran más
• AMEU es mucho más eco-
• fácil de administrar, no se requiere
nómico
internar a las pacientes
24
• invasivo
• bajo riesgo de lesión uterina
• sangrado, cólicos y efectos secunda-
o cervical
Desventajas rios (reales o temidos)
• bajo riesgo de infección
• la espera, la incertidumbre
• pérdida de privacidad y de
autonomía
Fuente: 45
10. Tratamiento quirúrgico del aborto espontáneo
El tratamiento quirúrgico se puede realizar con dos opciones, como se describe en la tabla
4 y 5:
Tabla 4. Descripción de los métodos quirúrgicos

Método Descripción
Método por el cual, a través del cérvix, el contenido uterino

Aspiración manual endouterina es evacuado por aspiración al vacío a través de una cánula
(AMEU) que se introduce en el útero. Se lo puede realizar con anes-
tesia paracervical.
Procedimiento por el cual, a través del cérvix y del uso de

Legrado uterino instrumental
una cureta de metal, se evacúan el interior del útero bajo
(LUI)
anestesia general.
Fuente: 45
Tabla 5. Ventajas y desventajas de los métodos quirúrgicos

Variable LUI AMEU
Uso >12 semanas <12 semanas
Tasa de complicación/riesgo Alta Baja
Costo Alto Sustancialmente menor
Cánula de plástico
Instrumental Cureta metálica
semirrígida
Dilatación cervical Mayor necesidad Mínima necesidad
Tipo de sedación Anestesia general Bloqueo paracervical
25
Equipo médico con

Personal mínimo requerido Equipo médico
anestesista
Estancia hospitalaria Más prolongada Menos prolongada
Retorno al hogar Más demorado Más rápido
Fuente: 46
Se recomienda fuertemente generalizar y estandarizar el uso de AMEU en el Sistema

ü/R
Nacional de Salud y descontinuar el LUI con cureta.
Tratamiento quirúrgico
Son indicaciones para AMEU:

Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades siempre y cuando se tenga una
R-A
altura uterina menor a 11 cm. y dilatación cervical menor o igual a 1 cm.
Aborto séptico hasta seis a ocho horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.
Son indicaciones para LUI:
Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades con altura uterina mayor o igual
R-A
a 12 cm y dilatación cervical mayor o igual a 1 cm.
Aborto séptico hasta seis a ocho horas después de iniciado el tratamiento antibiótico.
La realización rutinaria de LUI se implantó por la creencia de que si no se efectuaba se
favorecía la retención de tejidos, infecciones y sangrado. Varios estudios demuestran
E-4
que estas complicaciones afectan menos de 10% de los casos de mujeres con aborto
espontáneo.
El LUI está indicado cuando existe sangrado excesivo y persistente, inestabilidad
hemodinámica, evidencia de tejido retenido infectado o sospecha de enfermedad C
trofoblástica gestacional.
El LUI debe ser valorado dentro de las primeras 24 horas del tratamiento farmacológico
E-2
cuando el sangrado es abundante y persistente.
Existe evidencia que concluye que la AMEU es preferible al LUI en casos de aborto
incompleto o aborto diferido; disminuyendo significativamente la cantidad de sangrado, el E-1 a
dolor pélvico y el tiempo de duración del procedimiento.
El uso de oxitocina se relaciona con una disminución significativa en la cantidad de
E-1 a
sangrado posterior a la realización de AMEU o LUI
Las complicaciones más serias del LUI incluyen perforación uterina, lesión cervical,
trauma intra abdominal, Síndrome de Asherman (adherencias endouterinas poslegrado) y
E-3
hemorragia con una morbilidad de 2,1% y mortalidad de 0,5/100.000. La AMEU disminuye
la posibilidad de estas complicaciones.
26
No se recomienda utilizar LIU después de AMEU. R-A

Se debe utilizar solución con oxitocina durante y posterior a la evacuación uterina por
R-A
AMEU o por LUI.
Las ventajas de administrar prostaglandinas antes del manejo quirúrgico del aborto
espontáneo están bien establecidas aunque no se cuenta con estudios de investigación
E-3
que documenten su uso; se refiere que disminuyen la fuerza de la dilatación, hemorragias
y el trauma cérvico-uterino, principalmente en gestaciones del segundo trimestre.
Existe insuficiente evidencia para recomendar la profilaxis antibiótica de rutina antes del
E-1b
tratamiento quirúrgico de aborto espontáneo, aunque si en los otros tipos de abortos.
En una revisión sistemática del uso de profilaxis antibiótica en aborto espontáneo
incompleto no mostró diferencias en relación a las tasas de infección posaborto. Por
E-1 a
lo anterior, no se justifica la utilización rutinaria de tratamiento antibiótico en el aborto
espontáneo.
La profilaxis antibiótica previa a tratamiento quirúrgico de aborto espontáneo dependerá
P/R
de la evaluación clínica particular de sepsis.
En caso de sospecha de infección, la evacuación uterina se debe realizar después de
6-8 horas de iniciada la impregnación antibiótica si la condición lo permite. No se debe R-A
demorar en realizar una AMEU si la condición es inestable.
Las pacientes quienes tienen un aborto espontáneo y que se encuentran
hemodinámicamente estables, se les debe dar la información necesaria y la oportunidad R-B
de elegir la opción de tratamiento (misoprostol o AMEU).
Preparación cervical para el aborto quirúrgico 41
Se recomienda la preparación cervical previa a un aborto quirúrgico para aquellos embarazos

mayores de nueve semanas completas en mujeres nulíparas, para mujeres menores de 18 R-B
años y para todas las mujeres con embarazos mayores a 12 semanas completas.
Se recomienda el siguiente régimen hasta la semana 14:

- misoprostol 400 µg administrados vaginalmente tres horas antes de a la cirugía o vía R-B
sublingual dos horas antes de a la misma.41
El misoprostol vaginal también puede ser usado y administrado directamente por la paciente. R-B
Después de la semana 14 de gestación, los dilatadores osmóticos pueden proveer una
dilatación superior a los métodos clínicos. De todas formas, una alternativa aceptable R-B
sigue siendo el misoprostol hasta la semana 18, en caso necesario.
NO se recomienda el uso de oxitocina o ergometrina como profilaxis ya que causan
R-A
excesivo sangrado.
27
Tratamiento del dolor en el aborto quirúrgico
No se recomienda el uso de anestesia general en el aborto quirúrgico, solo sedación de

R-B
la consciencia y anestesia local de ser necesario.
El tratamiento de elección para el dolor posquirúrgico es con antiinflamatorios no
R-B
esteroidales (AINES)
NO se recomienda el paracetamol profiláctico (oral o rectal) por ser inefectivo y no
R-A
presentar diferencias significativas con placebos.
Algunas pacientes pueden requerir analgesia narcótica, sobre todo después de las 13
R-B
semanas.
Después de un aborto quirúrgico, la mujer puede dejar el establecimiento de salud tan
E-2
pronto como se sienta capaz y sus signos vitales sean normales y estables.
11. Tratamiento psicológico del aborto espontáneo
La evidencia sugiere que NO aumenta ni disminuye la probabilidad de sufrir secuelas

psicológicas adversas si se tiene un aborto o no, a menos que exista una enfermedad
R-B
mental previa o tenga abortos recurrentes.41 Se recomienda la asesoría oportuna y
adecuada en todos estos casos.
Se recomienda asesoría psicológica en el momento del aborto espontáneo y/o recurrente,

la cual ha demostrado, después de un año, mejorar la angustia y depresión en casos E-1b
específicos, y ofrecer mayor bienestar en la paciente.
Todos los profesionales deben estar conscientes de que pueden aparecer, en pocos casos,
secuelas psicológicas asociadas con el aborto espontáneo y que deben proporcionar E-1b
apoyo apropiado, seguimiento y acceso a asesoría formal profesional si es necesaria.
A toda paciente con aborto espontáneo se le debe ofrecer información basada en la
evidencia para evitar sentimientos de culpa, depresión o ansiedad. Esta atención debe ser
P/R
libre de prejuicios y se debe ofrecer también a la pareja sexual u otros familiares que lo
necesiten, previa aceptación de la misma.
12. Tratamiento del aborto recurrente
En 3% a 5% de las pacientes con pérdida repetida de la gestación o aborto recurrente, uno de

los progenitores presenta anormalidades cromosómicas estructurales. Los tipos de patologías
E-4
más frecuentes son las disomías uniparentales y las translocaciones Robertsonianas. Por lo
tanto, la asesoría genética ofrece un pronóstico para embarazos futuros.
28
Las pruebas citogenéticas (cariotipo) de los productos están indicadas en pacientes que
serán sometidas a tratamiento para incrementar las posibilidades de embarazo, y que
E-4
cuentan con el antecedentes de pérdida repetida de la gestación o en pacientes que
participan en protocolos de investigación.
En las pacientes con abortos recurrentes se debe realizar cariotipo de ambos padres. R-C
El cariotipo de los restos ovulares debe realizarse en pacientes que serán sometidas a
R-C
técnicas de reproducción asistida de alta complejidad, de forma posterior.
En pacientes con abortos recurrentes, las malformaciones uterinas tienen una prevalencia
de 18% a 37,6%. La prevalencia es más alta en mujeres con abortos en semanas tardías E-4
del embarazo en comparación con mujeres con abortos a edades gestacionales tempranas.
Las pacientes sometidas a corrección abierta de las malformaciones uterinas en contraste

con las que son sometidas a corrección por histeroscopía se asocian a mayor riesgo de E-4
infertilidad y de ruptura uterina durante la gestación.
El uso rutinario de histerosalpingografía está asociado con dolor, riesgo de infección pélvica
y el riesgo de radiaciones, no es más sensible que el ultrasonido pélvico bidimensional R-C
para el diagnóstico de malformaciones uterinas asociadas a aborto recurrente.
Todas las mujeres con aborto recurrente deben ser sometidas a ultrasonido pélvico para
E-3
valoración anatómica y morfológica del útero.
Se recomienda la cirugía histeroscópica para pacientes que serán sometidas a corrección
R-C
de malformación uterina.
La aplicación del cerclaje cervical ha demostrado disminuir la presencia de parto pretérmino

y nacimientos de productos con bajo peso, con mayores beneficios en mujeres con historia E-1b
de tres o más pérdidas del segundo trimestre o antecedente de nacimientos pretérmino.
Se debe realizar cerclaje cervical en pacientes con más de tres pérdidas o antecedente de
R-B
nacimientos pretérmino.
La prevalencia de Diabetes Mellitus (DM) y de disfunción tiroidea en mujeres con aborto
E-3
recurrente es similar a la reportada que en mujeres con aborto espontáneo.
Mujeres con DM no controlada y con cifras elevadas de hemoglobina glucosilada (>7%) en
E-3
el primer trimestre, tienen mayor riesgo de aborto y malformaciones fetales.
La DM controlada y la enfermedad tiroidea tratada no son factores de riesgo para pérdida
E-3
repetida de la gestación.
No se deben realizar estudios de tamizaje para diagnóstico de DM y enfermedad tiroidea
C
como rutina en pacientes con aborto recurrente.
Se debe mantener bajo control metabólico estricto a embarazadas con diagnóstico de DM
R-C
o enfermedad tiroidea.
No existe evidencia que concluya que la suplementación con progesterona y HGC
E-1a
disminuya el riesgo de aborto recurrente y sus beneficios son aún inciertos.
29
No existe evidencia que determine que la hiperprolactinemia es un factor de riesgo para

E-1b
aborto recurrente.
No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de suplemento de progesterona,
R-A
HGC y tratamiento de la hiperprolactinemia en todas las pacientes con aborto recurrente.
Los anticuerpos antifosfolípidos están presentes en 15% de las pacientes con aborto
recurrente. El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAAF) y el lupus eritematoso
sistémico tiene un pronóstico adverso para el embarazo, que incluye tres o más pérdidas
E-3
antes de la semana 10, una o más muertes fetales tardías sin anormalidades morfológicas
y uno o más partos pretérmino antes de la semana 34 complicados por preeclampsia
eclampsia o insuficiencia placentaria.
Se debe realizar estudios inmunológicos para detección del SAAF en pacientes con
R-C
antecedente de aborto recurrente.
El tratamiento con dosis bajas de aspirina asociadas con dosis bajas de heparina reducen
la pérdida gestacional de 54%, comparado con el uso de aspirina sola en pacientes con
antecedente de aborto recurrente y portadoras de SAAF. La pérdida mineral ósea en la E-1a
columna vertebral asociada con dosis bajas de heparina es similar a la que ocurre de forma
fisiológica en el embarazo.
No se debe utilizar la aspirina a dosis bajas como tratamiento único para SAAF en pacientes
R-A
con antecedente de aborto recurrente.
La infección por toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes, sífilis (TORCH), solo
cuando cursan con bacteriemia o viremia pueden esporádicamente causar aborto y por
E-3
lo tanto el estudio TORCH no determina el agente infeccioso implicado en la etiología del
aborto recurrente.
El estudio inmunológico de TORCH no debe solicitarse en las pacientes con aborto
R-C
recurrente de forma rutinaria, salvo que exista un factor de riesgo.
13. Vigilancia y seguimiento del manejo de aborto

farmacológico con misoprostol
Si los proveedores programan el seguimiento rutinario, deben citar a las mujeres por lo
menos siete días después de iniciado el tratamiento con misoprostol. Se ha encontrado que,
desde el punto de vista médico, las mujeres necesitan muy pocas visitas de seguimiento. E-1 a
Se les debe informar de los síntomas de infección y tejido retenido para que sepan en qué
momento se requiere una visita de seguimiento por razones médicas.
Se deberá pedir a las mujeres que vuelven al establecimiento de salud para su visita de
seguimiento que reporten los efectos secundarios que hayan presentado y sus patrones
de sangrado. El proveedor efectuará un examen bimanual para determinar la firmeza del
R-A
útero y si ha involucionado y recuperado el tamaño previo al embarazo. La experiencia
de proveedores de escenarios de bajos recursos revela que el historial de la paciente y el
examen clínico bastan para evaluar si se ha completado la evacuación.13 ,14, 15, 18
30
Si se cree que el útero contiene restos ovulares pero la mujer no presenta signos de
infección o sangrado severo, se le debe ofrecer la opción de esperar alrededor de una
semana más y realizar otra visita de seguimiento o someterse inmediatamente a la P/R
evacuación quirúrgica (con LUI o aspiración). Asimismo, se le puede ofrecer una dosis de
misoprostol adicional en la visita de seguimiento ya que puede beneficiarle.
Se considera sangrado excesivo cuando la paciente refiere cambio de toallas sanitarias
P/R
saturadas de sangre mayor a una menstruación en un tiempo menor a una hora.
El dolor intenso, sangrado vaginal excesivo o fiebre que no cede en los primeros siete días
P/R
de tratamiento con misoprostol indican falla terapéutica.
No se debe realizar ultrasonido antes ni después del tratamiento para valorar la total
P/R
evacuación del contenido uterino o falla terapéutica.
Se debe informar a las pacientes a cerca del procedimiento, eficacia, seguridad, efectos
E-1 a
colaterales y posibles complicaciones.
Todas las pacientes sometidas a tratamiento farmacológico de aborto deberán ser

informadas sobre el procedimiento, ventajas, desventajas, efectos secundarios antes de la E-2
aplicación de tratamiento farmacológico.
Antes de dejar la institución, todas las mujeres deben recibir información y asesoría sobre E-2
anticoncepción. R-C
Debe remarcarse que el diagnóstico de un embarazo ectópico es más difícil durante y

después de un método médico de aborto dada la similitud de los síntomas. Por lo tanto, si
se utilizan métodos médicos de aborto sin la confirmación clínica previa de que el embarazo E-2
es intrauterino y la mujer tiene dolores severos y de intensidad creciente posteriores al
procedimiento, ella debe ser evaluada para descartar un embarazo ectópico
Profilaxis Rhesus 41
Se debe colocar Ig G anti-D, por inyección en el músculo deltoides, a todas las mujeres
R-B
RhD negativas no sensibilizadas dentro de las 72 horas después del aborto, ya sea que
haya tenido un aborto quirúrgico o clínico.
Histopatología y cariotipo 41
Se recomienda el examen histopatológico y cariotipo del tejido obtenido del procedimiento R-B
del aborto en casos de aborto recurrente.
31
Efectos adversos y complicaciones 41
El aborto médico es un procedimiento seguro. Se ha reportado ruptura uterina asociada a

aborto quirúrgico en los procedimientos realizados en mujeres con más de 20 semanas de
R-B
gestación, con un riesgo menor de 1 en 1000 casos, siendo un procedimiento más seguro,
si se lo realiza en gestaciones de menos de 20 semanas.
Se han informado de complicaciones poco frecuentes como hemorragia severa que

requiere transfusión, con un riesgo de 1 en 1000 casos antes de la semana 20 de gestación
y, con un riesgo de 4 en 1000 en casos mayores a 20 semanas de gestación y; trauma R-B
cervical posquirúrgico con daño del os cervical menor a 1 de cada 100 casos, siendo menor
a menos semanas de gestación. Sigue siendo por lo tanto, un procedimiento seguro.
En caso de complicaciones puede requerirse transfusión sanguínea, laparascopía o

laparotomía para resolver las mismas. La paciente debe ser informada de estos riesgos, R-B
aun cuando sean muy bajos.
Las mujeres deben ser informadas sobre que los métodos quirúrgicos y clínicos pueden
producir problemas para terminar un nuevo embarazo, en menos de 1 por cada 100 casos R-B
y, puede ser necesario otro procedimiento de apoyo para completar el mismo.
Las mujeres deben ser informadas de que, en menos del 1% de los casos, luego de un
R-C
aborto quirúrgico, se requiere una nueva intervención para realizar una reevacuación.
Las mujeres deben ser informadas de que puede haber infección posaborto, de varios
grados de severidad, luego del procedimiento quirúrgico, y usualmente es causada por
R-B
una infección preexistente. El tratamiento profiláctico con antibióticos y el tamizaje de ITS
puede reducir este riesgo.
Las mujeres deben ser informadas de que el aborto NO se asocia con un aumento del
R-A
riesgo de cáncer de mama. 41
Las mujeres deben ser informadas que NO se ha probado relación alguna entre aborto y
R-B
embarazo ectópico subsecuente, placenta previa o infertilidad subsecuentes. 41
Las mujeres deben ser informadas de que el aborto se asocia con un pequeño aumento del
riesgo de parto prematuro o pretérmino, el número que aumenta con el número de abortos. R-B
Sin embargo, NO existe suficiente evidencia que implique causalidad. 41
La evidencia científica ha demostrado que:

Los defectos en la fase lútea NO son un factor de riesgo para aborto.
NO se ha logrado demostrar la relación del estrés con el aborto. E-2b
NO se ha demostrado que la utilización de marihuana incremente el riesgo de aborto.
La actividad sexual en un embarazo normal NO incrementa el riesgo de aborto.
32
14. Criterios de referencia y contrareferencia
Se debe referir la paciente a centros de mayor complejidad y capacidad resolutiva una vez
P/R
que se ha establecido el diagnóstico y se puede tomar decisiones.
Referencia inmediata al nivel superior de embarazadas con complicaciones por aborto en

los siguientes casos:
Respuesta inadecuada al tratamiento P/R
Aborto complicado: embarazo con complicaciones obstétricas relacionadas a vulvovaginitis,
DM no controlada, inmunocomprometidas, VIH, hemorragia, necesidad de hemoderivados1-3
15. Monitoreo de calidad

El equipo de mejoramiento continuo de la calidad debe aplicar el Manual de estándares,
indicadores e instrumentos para medir la calidad de la atención materna y neonatal del MSP.40
Abreviaturas
ACOG: American College of Obstetrics and Gynaecologyst - Colegio Americano de
Ginecología y Obstetricia
AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
AMEU: aspiración manual endouterina
CIE 10: clasificación internacional de enfermedades
Comp: comprimidos
DM: diabetes mellitus
GPC: Guía de Práctica Clínica
ITS: infección de transmisión sexual
KOH: hidróxido de potasio
Kg/m2: kilos por metro cuadrado, unidad de índice de masa corporal
mg: miligramos
LUI: legrado uterino instrumental
RM: razón de mortalidad
MSP: Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
OMS: Organización Mundial de la Salud
SAAF: síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
UNFPA: Fondo de Población de Naciones Unidas
VIH: virus de inmunodeficiencia humana
VO: vía oral
hCG: Gonadotrofina Coriónica humana
33

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P á g i n a | 139

o Auscultación normal: 110-160 lpm

MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA FETAL INTRAPARTO (MEFI) o CARDIOTOCOGRAFÍA (CTG)

Decisión de Uso de la Cardiotocografía (CTG)

Maternos Fetales Intraparto

Características técnicas de la cardiotocografía

Descripción de los cinco parámetros del MEFI y análisis de su normalidad

1. Contracciones Uterinas: número de contracciones

2. Frecuencia Cardíaca Basal: corresponde al promedio de

Causas de Bradicardia Causas de Taquicardia

3. Variabilidad de la Frecuencia Basal: Es uno de los parámetros más

4. Aceleraciones: corresponden a aumentos transitorios y abruptos de la basal, iguales o mayores a 15 lpm

5. Desaceleraciones: corresponden a episodios transitorios de disminución de la basal, iguales o mayores a

Las desaceleraciones se clasifican en:

Otros Tipos de Desaceleraciones

● Desaceleración Prolongada: Corresponde a

Clasificación Cardiotocografía FIGO 2015

Significado clínico de la CTG

Estado Fetal No Tranquilizador

Criterios diagnósticos de Asfixia Perinatal según la ACOG

Manejo de la cardiotocografía alterada

1. Diagnóstico de la causa de alteración del monitoreo

2. Maniobras de reanimación intrauterina

o Se debe indicar la tocolisis de emergencia como maniobra de reanimación intrauterina en

3. Vigilar evolución de la CTG luego de 30 minutos

● Normalización CTG (Normal, bienestar fetal)

Para consulta rápida, explicamos la clasificación antigua de las CTG/MEFI:

Patrón de normalidad en Variabilidad

Clasificación del MEFI SMMF – NIH 2008

Categoría III Variabilidad Ausente más uno de los siguientes:

1. Score MAMÁ 4. Hemorragia obstétrica

Ministerio de Salud Pública

Edición general: Dirección Nacional de Normatización

Publicado en XXXX 2017

Dra. Verónica Espinosa, Ministra de Salud Pública

Equipo de Redacción y Autores

Dra. Jakeline Calle, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Pública

Equipo de revisión y validación

En el marco de la estrategia “Alarma Materna” el protocolo denominado “Score MAMÁ y

El propósito de este instrumento es estandarizar lineamientos para la toma de decisiones

Dra. María Verónica Espinosa Serrano

La estrategia “Alarma Materna” se fundamenta en experiencias exitosas en otros países

Considerando que el embarazo y el trabajo de parto son eventos fisiológicos normales, el

Una complicación obstétrica es poco frecuente pero potencialmente devastadora, no solo

En este contexto se propone la elaboración de este protocolo para mejorar la calidad de la

En la actualidad la hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen una de las

El “Plan de acción para acelerar la reducción de la mortalidad materna y la morbilidad

Con estos antecedentes, el Ministerio de Salud Pública, para la reducción de la muerte

a) Identificación oportuna, mediante la incorporación del Score MAMÁ, como

b) Atención de calidad a pacientes con morbilidad y referencia oportuna, que incluye la

6. Glosario de términos académico-científicos

Choque séptico: síndrome multisistémico caracterizado por alteraciones celulares y

Eclampsia: convulsiones que aparecen en una mujer embarazada o puérpera que se

Hipertensión en el embarazo: presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y / o presión arterial

Hipertensión severa en el embarazo: presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg y / o presión

Muerte materna obstétrica directa: muerte materna que resulta de complicaciones

Preeclampsia (preeclampsia sin signos de gravedad): trastorno hipertensivo del embarazo

Preeclampsia grave (preeclampsia con signos de gravedad): trastorno hipertensivo del

Proteinuria: presencia de proteínas séricas en la orina. (11)

Score Mamá: herramienta de puntuación de signos vitales para reconocimiento de alerta

Signos vitales: son valores que permiten estimar la efectividad de la circulación, de la

Síndrome de HELLP: es una complicación de la preeclampsia - eclampsia, que se

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS por sus siglas en inglés): es un

FC() ≤ 50 ─ 51-59 60-100 101-110 111-119 ≥120 FC() 1

FR() ≤ 11 ─ ─ 12-22 ─ 23-29 ≥30 FR() 0