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FUNDACIÓN POR EL BIEN DE TEPOTZOTLÁN, I.A.P.

Inclusión de personas con discapacidad.


Av. Insurgentes local 5 y 6 planta baja, plaza Capula, barrio de Capula. Tepotzotlán, Edo. Méx.
Tel. (55) 58 76 76 67 www.fundacionporelbien.org.mx

SOLICITUD DE REGISTRO
FOLIO No._________
FECHA DE INGRESO: _________
FECHA DE EGRESO: __________

DATOS DEL BENEFICIARIO


NOMBRE COMPLETO DEL USUARIO: __________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO: ______________________________CURP:_________________________________
SEXO: F( ) M( ) EDAD: ______ TIPO DE SANGRE: _________________
INSTITUCIÓN MÉDICA A LA QUE PERTENECE: _____________ No. DE SEGURO SOCIAL: __________________
DIAGNÓSTICO MÉDICO: ____________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO DE DISCAPACIDAD: ____________________________________________________________
TIEMPO DEL DIAGNÓSTICO: _________________________________________________________________
CONVULSIONA: SI ( ) NO ( ) TIPO DE CONVULSIÓN:__________________________________
EL BENEFICIARIO ES INDEPENDIENTE PARA:
 IR AL BAÑO SI ( ) NO ( )
 ALIMENTARSE SI ( ) NO ( )
 TRASLADARSE SI ( ) NO ( )
ESCOLARIDAD: ____________________________ OCUPACIÓN: __________________________________
ESTADO CIVIL: SOLTERO ( ) CASADO ( ) UNIÓN LIBRE ( )
DOMICILIO: ______________________________________________________________________________
TELEFONO CASA: _________________________________ CEL: ___________________________________
CON QUIÉN VIVE: _________________________________________________________________________

DATOS DEL RESPONSABLE DEL USUARIO


NOMBRE COMPLETO: ______________________________________________________________________
DOMICILIO: ______________________________________________________________________________
TELEFONO DE CASA: _________________________ CEL: ___________________________________
ESCOLARIDAD: ______________________________ OCUPACIÓN: ___________________________
VIVE CON EL BENEFICIARIO: SI ( ) NO ( )
FUNDACIÓN POR EL BIEN DE TEPOTZOTLÁN, I.A.P.
Inclusión de personas con discapacidad.
Av. Insurgentes local 5 y 6 planta baja, plaza Capula, barrio de Capula. Tepotzotlán, Edo. Méx.
Tel. (55) 58 76 76 67 www.fundacionporelbien.org.mx

EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE A:


 NOMBRE COMPLETO: _______________________________________________________________
 TELÉFONO: ____________________________
 DIRECCIÓN: _______________________________________________________________________
INSTITUCIÓN ANTECESORA A ESTA: ___________________________________________________________
MOTIVO POR EL CUAL DEJO DE ASISTIR A LA INSTITUCIÓN:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
RAZONES POR LAS CUALES EGRESA:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

_______________________________ _____________________________
FIRMA DEL PADRE O TUTOR FIRMA DEL DIRECTOR DE LA FUNDACIÓN