Medicina Interna II

Caso Clínico de Simulación - Unidad Nefrología

Primera Parte

Paciente varón de sexo masculino, de 65 años de edad, comerciante, secundaria completa,

padre de familia de 3 hijos, vive en Tacna.

ANTECEDENTES PERSONALES:

 HTA en tratamiento irregular con captopril 25 mg/día.

 Paciente refiere trabajar en el mercado como comerciante 13 horas por día, fines de
semana hasta 15 horas.
ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Padre con diabetes insulinodependiente.

ANAMNESIS:

El paciente acude al servicio de emergencia por presentar desde ayer sensación de

desvanecimiento al incorporarse, nauseoso, no quiere comer, decaído, ha notado disminución
del volumen urinario.

Ampliando la anamnesis, refiere haber tenido deposiciones líquidas abundantes, sin moco, sin
sangre y también vómitos desde hace 5 días, en promedio de 6 cámaras por día, por lo que
acudió hace tres días a la farmacia y le dan un medicamento cuto nombre no recuerda.

Actualmente refiere tener sed aumentada, sueño poco aumentado, deposiciones con mayor
consistencia, desde ayer solo 2 episodios.

EXAMEN FÍSICO:

PA: 90/60 mm Hg, FC: 105 x min, FR: 18xmin, T 36,8°C.

Aparente mal estado general, regular estado de nutrición, mal estado de hidratación;
Disminución de la turgencia cutánea, sequedad de piel y mucosas.

Ruidos cardíacos rítmicos, taquicárdicos e intensos.

Resto del examen sin alteraciones

EXÁMENES AUXILIARES: (paciente refiere ayer tomarse estos exámenes)

HB: 12 g/dl, leucocitos: 8000/mm3, glucemia: 78 mg/dl.

https://www.youtube.com/watch?v=t9ZT7QIJ-7c

Sugerencias de Presentación:

1. Hacer una línea de tiempo de los síntomas referidos

2. Mencionar los principales signos encontrados

3. con los síntomas y signos encontrados plantear síndromes y explicarlos fisiopatológicamente

4. Plantear los diagnósticos diferenciales (no sindrómicos)

5. Plantear un plan de trabajo de manera que podamos llegar a un diagnóstico definitivo.