F024 3991

SEÑORES: PACIFICO S.A. ENT. PRESTADORA DE SALUD

RUC : 20431115825 DIRECCIÓN: CAL. JUAN DE ARONA NRO. 830 LIMA - LIMA - SAN ISIDRO
FECHA DE EMISIÓN: 14/02/2022 NroAten: 9495 Paciente: SALDAÑA GOICOCHEA GLADIS
Pago: CREDITO CUOTAS: 01 FechaVto: 31/03/2022 Monto: S/800.66

001 UND OBTENCIÓN DE BIOPSIA DIRIGIDA POR ECOGRAFIA DE MAMA 179.55 179.55
001 UND USO DE TOPICO 50.00 50.00
001 UND USO DE ECÓGRAFO 169.47 169.47
001 UND BIOPSIA DE PIEZA OPERATORIA 110.16 110.16
001 UND SET DE CORONAVIRUS (GORRO,GUANTES,MASCARILLA,GUANTES,MANDIL DESCA 20.74 20.74
RT)
001 UND CONSULTA GINECOLOGIA :GINECOLOGIA Y OBSTE 40.00 40.00
TRICIA
001 UND MEDICAMENTOS 310.45 310.45
001 UND DEDUCIBLE (25.42) (25.42)
001 UND COASEGURO (84.05) (84.05)

Son NOVECIENTOS NUEVE Y 66/100 SOLES

S/ 770.90
(18%) S/ 138.76
S/ 909.66
 Fecha Impresion: 14/02/2022 11:17:36

LIQUIDACION 9495
Paciente SALDAÑA GOICOCHEA GLADIS Cobertura AMBULATORIO-AMBULATORIO
IAFA PACIFICO S.A. ENT. PRESTADORA DE SALUD Empresa PODER JUDICIAL
Deducible 30.00 Consulta 40.00 Coas Pro 10 Coas Med 10
Medico GUZMAN AYBAR EDWIN ROMAN SITEDS/Carta 2141337819
Precio Ticket Cant Descripcion PreUni Importe
CONSULTAS/HONORARIOS
24/11/2021 00028303 1 CONSULTA GINECOLOGIA 40.00 40.00
24/11/2021 00028314 1 OBTENCIÓN DE BIOPSIA DIRIGIDA POR 179.55 179.55
ECOGRA
24/11/2021 00028316 1 USO DE ECÓGRAFO 169.47 169.47
24/11/2021 00028317 1 BIOPSIA DE PIEZA OPERATORIA 110.16 110.16
---------- --------
499.18

MEDICINAS AFECTAS
24/11/2021 00009256 1 BISTURI N.15 1.22 1.22
24/11/2021 00009257 1 AGUJA DE BIOPSIA SEMIAUTOMATICA 142.38 142.38
16X15CM
24/11/2021 00009258 1 LIDOCAINA CLORHIDRATO 2% 7.85 7.85
S/PRESERVANTE S
24/11/2021 00009259 1 JERINGA 5 CC 0.68 0.68
24/11/2021 00009260 1 AGUJA DESCARTABLE N° 25 G X 5/8 0.27 0.27
24/11/2021 00009262 1 GASA ESTERIL 10 CM X 10 CM 4.41 4.41
24/11/2021 00009287 1 CAMPO ESTERIL 45 X 45 FENESTRADO 12 12.00
24/11/2021 00009288 1 ISODINE 10% SOLUCION 32.91 32.91
24/11/2021 00009289 1 ISODINE 7.5% TÓPICO ESPUMA X 60 ML FCO 39.9 39.90
24/11/2021 00009291 9 KEFLEX TAB. 6.59 59.31
24/11/2021 00009680 1 GUANTES QUIRURGICOS 7.0 1.92 1.92
24/11/2021 00009681 1 VENDA ELASTICA 6X5 7.6 7.60
---------- --------
310.45

OTROS
24/11/2021 00028365 1 SET DE CORONAVIRUS 20.74 20.74
(GORRO,GUANTES,MASCAR
24/11/2021 00028315 1 USO DE TOPICO 50.00 50.00
---------- --------
70.74

---------- --------
Deducible (-) 25.42
Coaseguro Procedimientos (-) 53.01
Coaseguro Medicinas (-) 31.04
---------- --------
SUB TOTAL 770.90
IGV 138.76
TOTAL 909.66

Parentesco CONYUG Nro Doc. 41803470 Nombres SALDAÑA GOICOCHEA

UE GLADIS
 GUIA DE SALIDA DE MEDICAMENTOS DE
FARMACIA
PACIENTE: SALDAÑA GOICOCHEA GLADIS
DNI: 41803470
FECHA: 24/11/2021

ASEGURADORA: PACIFICO EPS.

ITEM DESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO FARMACÉUTICO UND CANT TOTAL

1 BISTURI N° 15 1 1 1
2 AGUJA DE BIOPSIA SEMIAUTOMATICA 16X 15 CM 1 1 1
LIDOCAINA CLORHIDRATO 2% S/PRESERVANTE 1 1 1
3 SOLUCION PARA INYCC
4 JERINGA 5CC 1 1 1
5 AGUJA DESCARTABLEN°25 G X 5/ 1 1 1
6 GASA ESTERIL 10 CM X 10CM 1 1 1
7 CAMPO ESTERIL 45 X 45 FENESTRADO 1 1 1
8 ISODINE 10% SOLUCION 1 1 1
9 ISODINE 7.5% TOPICO ESPUMA X 60ML FCO 1 1 1
10 ARCOXIA 120MG TAB 1 2 2
11 KEFLEX TAB 1 9 9
12 GUANTES QUIRURGICOS 7.0 1 1 1
13 VENDA ELASTICA 6X5 1 1 1
CLINICA
MARIA BELEN CONSULTA MEDICA Atención: 00009495
Cajamarca-Cajamarca Historia: 00005168
Paciente: SALDAÑA GOICOCHEA GLADIS Fecha : 24/11/2021 Hora: 11:50
Edad : 38A 9M SEXO: FEMENINO Tipo : AMBULATORIO Doc Iden: 41803470
Domicili: JR, ÁNCASH 143 Telf.: 929 003 588 Sub Tipo: AMBULATORIO
Fec Nac : 09/02/1983 Médico : GUZMAN AYBAR EDWIN ROMAN
Proceden: CAJAMARCA Especial: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Empresa : PODER JUDICIAL Cia Segu: PACIFICO S.A. ENT. PRESTADORA DE SA
A) ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente acude para biopsia de mama
1. Tiempo Enfermedad:
2. Forma Inicio:
3. Curso Enfermedad:
4. Motivo Consulta:
BIPSIA DE MAMA
B) ANTECEDENTES
1. Personales: LIMATAMBO Y FRESNOA ANTES DE LA PANDEMIA QUE LE HAN DICHO QUE ES BENIGNO. G1P1 H
2. Familiares: CONYUGUE CESAR HIJO UNICO 39 APSANO AVECES CON DOLOR EN LAPARTE PEVICA NO DESEA
C) EXAMEN FISICO
NINGUNO
1. Ectoscopia:
NINGUNO
2. Examen Regional:
NINGUNO
D) DIAGNOSTICOS
D24.X TUMOR BENIGNO DE LA MAMA LEVE DEFINITIVO
E) PLAN DE TRABAJO
NINGUNO
F) EXAMENES AUXILIARES Y PROCEDIMIENTOS
NINGUNO
H) TRATAMIENTO
ETORICOXIB 90MG, CEFALEXINA 500MG
CLINICA
MARIA BELEN RECETA UNICA ESTANDARIZADA Atención: 00009495
Cajamarca-Cajamarca Historia: 00005168
Paciente: SALDAÑA GOICOCHEA GLADIS Médico : GUZMAN AYBAR EDWIN ROMAN
Especialida: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Diagn. 1: TUMOR BENIGNO DE LA MAMA LEVE (D) Empresa : PODER JUDICIAL
Cia. Seguro: PACIFICO S.A. ENT. PRESTA
Cant Und Denominación Común Internacional Nombre Comercial Indicaciones
Restricción: _________________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
002 UND ETORICOXIB ETORICOXIB 90MG TOMAR 1 TAB VIA ORAL
009 UND CEFALEXINA 500MG CAPSULA CEFALEXINA 500MG TOMAR 1 TAB VIA ORAL C/8 RS POR TRES DIA
S

______________________
RECIBE ENTREGA
Fecha : 24/11/2021 Vence: 03/12/2021
Parentes: CONYUGUE DNI: 41803470 Nombres: SALDAÑA GOICOCHEA GLADIS
 Nro Aten: 9495
PACIFICO SA EPS
ORDEN DE ATENCION MEDICA: 2141337819
Datos de Paciente Nº Asegurado: 133871243 Producto: REGULAR

Apellidos y Nombres: SALDAÑA GOICOCHEA GLADIS Parentesco: CONYUGUE

Sexo: FEMENINO Edad: 38 Tipo Doc: DNI Doc. Identidad: 41803470

Inicio Vigencia: 01/11/2017 N° Solicitud Origen: Fin Vigencia:

Fecha Nacimiento: 09/02/1983 N° Decl. Accidente: Estado: VIGENTE

Datos de Titular Estado Civil: SOLTERO

Apellidos y Nombres: CALDERON DIAZ CESAR AUGUSTO Nº Contrato/Poliza: 1657628

Tipo Doc: DNI Doc.Identidad: 41496571 Tipo Afiliación: REGULAR Moneda: SOLES

Nº Plan: 1657628 Plan Salud: PEAS Y COMPLEMENTARIO

Contratante: CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE CAJAMARCA

Las facturas y el informe médico correspondientes, deberán remitirlos a nuestra Oficina
Principal, de acuerdo al convenio establecido

Fecha y Hora Autorización: 24/11/2021 10:34:01

FIRMA DEL AFILIADO
Fecha y Hora Impresión: 24/11/2021 10:34:05
Especialidad:

BENEFICIO AUTORIZADO
Código Beneficio Restricciones Copago Fijo Copago Variable Fin Carencia Observación/Condiciones Esp.

4100 CONSULTA AMBULATORIA Ninguna 30.00 SOLES POR CUBIERTO AL 90%

ATENCION

Observaciones del Asegurado:. La empresa cuenta con la póliza de Oncológica (AE08) en asistencia médica. Validar si este afiliado también tiene esta cobertura, si es así brindar la cobertura oncológica mediante
la póliza de asistencia médica oncológica (AE08) y no pasar ningún gasto oncológico por EPS *Las afiliadas que cuenten con el Plan Adicional 1 o 2 de EPS tendran acceso a la
cobertura de Crio Preservacion del Cordón Umbilical (BCU) a tarifa preferencial, segun lo detallado en el Plan de Salud.

Observaciones Adicionales:

PARA SER TRATADO POR EL MÉDICO TRATANTE

¿Qué síntomas y signos presenta el paciente? BIPSIA DE MAMA

****************************************************************************************************

Tiempo de Enfermedad
¿Antecedentes? CIE10 Descripción del Diagnóstico
D24.X TUMOR BENIGNO DE LA MAMA
SI NO ***** ************************************************************

Nº de Consultas ***** ************************************************************

Fechas
¿Ordenó usted interconsultas con especialistas? En caso afirmativo

Nombre del Médico Especialidad Nº Consultas Fecha

¿Usted ordenó examenes comentarios o especializados? SI NO

¿Cuáles?
X
¿Se practicó algún procedimiento quirúrgico en consulta? SI NO
********************************************************************************
Proporcionar detalles

VISACIÓN EN EL PUNTO DE ATENCIÓN VISACIÓN DEL MÉDICO TRAMITANTE

Quienes firman y suscriben, certifican la autenticidad de los datos del presente Nombre Médico CMP
formulario: correspondencia de la fotografía con el paciente atendido, veracidad del
diagnóstico y correspondencia entre diagnóstico y prescripción.

GUZMAN AYBAR EDWIN ROMAN 43960

(Firma y sello del punto de atención del paciente) (Firma y sello del Médico Tratante o Asistente Médico Tratante)
PARA SER LLENADO POR MEDICO AUDITOR DE LA IAFAS

Cubierto SI NO Auditado: En Base En Clínica Nombre

Motivo y/o Causa Fecha Firma y Sello

IMPORTANTE: La información suscrita es verídica y los médicos tratantes están autorizados para proporcionar

*2141337819*
cualquier información del acto médico relacionado a la atención, como historias clínicas, certificados, informes,
intervenciones quirúrgicas, tratamientos, etc., dispensándolos de las reserva de información conforme a lo
dispuesto en el artículo inciso a) de la Ley General de Salud

MUÑOZ, ADALBERTO YALTA SITEDS - Cliente Versión 00000401

Dpto.: Provincia Distrito: Dirección: Página(s): 1 de 1

: