FORMATO DE OBSERVACION - INTERCONSULTA

INSTITUCION: LUANA Y CAPELLA CONTRUCTORES EIRL FECHA: 8/14/2023

APELLIDOS Y NOMBRES: GAMBOA JARA PAULINO
NUMERO DE DNI: 26957703
OCUPACION O CARGO AL QUE POSTULA: OFICIAL
RUIDO  CANCIGERIGENOS  TEMPERATURAS
POLVO  MUTAGENICOS  BIOLOGICOS
VIB SEGMENTAR  SOLVENTES  POSTURAS
VIB TOTAL  METALES PESADOS  TURNOS
RIESGO DE LA OCUPACION O CARGO:
ALTURA DE LABOR
CARGAS MOV. REP 
PVD 
OTROS X
INTERCONSULTA A LA ESPECIALIDAD DE: OFTALMOLOGIA
MOTIVO DE INTERCONSULTA: DISMINUCION DE AGUDEZA VISUAL BILATERAL
SE SOLICITA: EVALUACION POR ESPECIALIDAD
OTROS OD: 20/50 OI: 20/50
MEDICO DR. WASHINGTON DAVID GALLARDO RUBIO CMP 29100

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO FIRMA DEL PACIENTE

RESPUESTA A INTERCONSULTA
INSTITUCION DE SALUD: FECHA
HALLAZGOS DE EVALUACION:

EXAMENES AUXILIARES

DIAGNOSTICO:

TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES

¿REQUIERE DE CONTROLES POSTERIORES? SI NO FECHA DE PROXIMOCONTROL: / /

MEDICO EVALUADOR CMP RNE OTRO

FIRMA Y SELLO
 FIRMA Y SELLO
*A NUESTROS CLIENTES, VERIFICAR EL LLENADO COMPLETO OBLIGATORIO DE ESTA FICHA PARA SU VALIDEZ.