E.S.

E HOSPITAL SANTA LUCIA MOMPOX FACTURA DE VENTA N°

Nit N°. 900363562-5 Código de Habilitacion:22222222222 FEIH386471

REGIMEN

AV Colombia Calle del medio 15N°14-120 TEL:6581593 6571593 Autorización

OPERADOR FUNDACION RENAL DE COLOMBIA

Fecha Factura:27/ene/2022 fecha ingreso: 22/ene/2022 Fecha Egreso: 25/ene/2022 Admisión N°: AD6829530

DATOS DE LA ENTIDAD

Cliente: ORGANIZACIÓN CLINICA GENERAL DEL NORTE S.A NIT:890102768-5

Dirección: CRA 48N° 70-38 Servicio: Hospitalización 1

Ciudad: Contrato N°: BOL-0221

Teléfono: 3567429

DATOS DEL PACIENTE

Nombre y Apellidos: CAMILA QUINTERO URIETA Tipo de Usuario: Especiales o de excepción

Identificación Pcte.: CC – 1196253061 Sexo: F Beneficiario

Edad: 21 AÑOS Nivel: 1

Dirección: BARRIO SAN JOSE CARRERA14 N 18A105 Régimen: Excepción Tel:3147450137

CENTRO ATN.: Ese Hospital Santa Lucia Mompox | PLAN: OCGN EVENTOS BOLIVAR (255616) – Manual Tarifario: -

Fecha Código Detalle Cant. Vlr.Unit. Vlr. Total

22/01/2022 10M004 10M004 – INTERNACION COMPLEJIDAD MEDIANA HABITACION CUATRO O MAS 3 156,500 469,500

CAMAS

22/01/2022 890701 890701 – CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL 1 52,500 52,500

22/01/2022 872002 872002 – RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE 1 74,700 74,700

23/01/2022 890602 890602 – CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA 1 53,600 53,600

ESPECIALIZADA

23/01/2022 1014904018 INTRACAK # 18 1 2,778 2,778

23/01/2022 1014898899 JERINGA DESECHABLE 10 CC 1 630 630

23/01/2022 12345 TAPON HEPARINIZADO 1 1,378 1,378

23/01/2022 19922562-10 Dipirona Solución Inyectable 1g / 2 ml 2 695 1,390

23/01/2022 879430 879430 – TOMOGRAFIA COMPUTADA DE VIAS URINARIAS [UROTC] 1 1,259,200 1,259,200

24/01/2022 890602 890602 – CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITALARIO POR MRDICINA 1 53,600 53,600

ESPECIALIZADA

24/01/2022 19908307-02 Omeprazol Capsula 20 mg 1 90 90

24/01/2022 1014900147 EQUIPO MACROGOTEO 1 2,462 2,462

24/01/2022 902210 902210 – HEMOGRAMA IV [ HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE 1 22,100 22,100

ERITROCITOS, INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE

PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E

HISTOGRAMA] METODO AUTOMATICO

24/01/2022 902049 902049 – TROMBOPLASTINA TIEMPO PARCIAL (P T T) 1 31,500 31,500

24/01/2022 902045 902045 - TIEMPO DE PROTROMBINA [PT] 1 32,300 32,300

225/01/2022 976203 976203 - EXTRACCION DE CATETER URETERAL VIA ENDOSCOPIA –Grupo 10 1 1,827,600 1,827,600

39008 Cirugía 1 – H. Cirujano 100% 1 419,000 0

39108 Cirugía 1 – H. Anestesiólogo 100% 1 240,600 0

39121 Cirugía 1 – H. Ayudante 0% 1 0 0

39212 Cirugía 1 – D. sala 100% 1 748,800 0

39304 Cirugía 1 – Materiales 100% 1 419,2oo 0

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Total, Plan: 3,885,328.00

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Sub Total: 3,885,328,00

Cuota Moderadora 0,00

Copago 0,00

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TOTAL FACTURADO 3,885,328,00

E.S.E HOSPITAL SANTA LUCIA MOMPOX FACTURA DE VENTA N°

Nit N°. 900363562-5 Código de Habilitacion:22222222222 FEIH386471

REGIMEN

AV Colombia Calle del medio 15N°14-120 TEL:6581593 6571593 Autorización

OPERADOR FUNDACION RENAL DE COLOMBIA

Fecha Factura:27/ene/2022 fecha ingreso: 22/ene/2022 Fecha Egreso: 25/ene/2022 Admisión N°: AD6829530

DATOS DE LA ENTIDAD

Cliente: ORGANIZACIÓN CLINICA GENERAL DEL NORTE S.A NIT:890102768-5

Dirección: CRA 48N° 70-38 Servicio: Hospitalización 1

Ciudad: Contrato N°: BOL-0221

Teléfono: 3567429
 DATOS DEL PACIENTE

Nombre y Apellidos: CAMILA QUINTERO URIETA Tipo de Usuario: Especiales o de excepción

Identificación Pcte.: CC – 1196253061 Sexo: F Beneficiario

Edad: 21 AÑOS Nivel: 1

Dirección: BARRIO SAN JOSE CARRERA14 N 18A105 Régimen: Excepción Tel:3147450137

SON: TRES MILLONES OCHOCIENTOS OCHENTA Y CINCO MIL TRECIENTOS VEINTE Y OCHO
PESOS M/L

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Elaborado por: Recibido por: Fecha Entrega Autorizado por

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA CENTRO TUTORIAL MOMPOX

Cipa: AMIGOS DE LA SALUD
Integrante: Marianela Echeverría castro
Francisco Javier Butírica Vásquez
SEMESTRE: VII