SEÑORES DE MAPFRE SEGUROS - LIMA

CARG
O
Solicita: PAGO POR GASTOS MEDICOS DE LOS SIGUIENTES
PACIENTES.

1. CONDORI DIAZ JHON ALEXIS---------------------N°: DE FACTURA: E001-488

2. DIAZ TAPIA AMERICA-------------------------------- N°: DE FACTURA: E001-489
3. CONDORI CRUZ VALENTINA---------------------- N°: DE FACTURA: E001-488
4. HUAMAN SANTOS PERCY IVAN----------------- N°: DE FACTURA: E001-543
5. ALVA LOZADA ALVERTO JAVIER--------------- N°: DE FACTURA: E001-545
6. FERNANDEZ BAUTISTA ASHLEY AZUMY-----N°: DE FACTURA: E001-544

Estimados Señores:
Por medio de la presente les saludo cordialmente y en amparo de las
condiciones de seguros obligatorio de accidentes de tránsito – SOAT,
estipuladas según decreto supremo 024-2001-MTC y sus modificaciones según
decreto supremo 001-2004-MTC presentamos el presente expediente, para
tramite de PAGO POR GASTOS MEDICOS, a favor de CLINICA BELEN con
R.U.C. 20487989691,siendo así representado legalmente por el DR: WILDER
PINEDO TAPIA con DNI 42015931.

ADJUNTO DOCUMENTOS

1. Factura original.
2. Liquidación de gastos.
3. Informe Médico.
4. Historia clínica.
5. Copia certificada simple, de la denuncia policial.
6. Copia simple del SOAT.
7. Copia simple de la TARJETA VEHICULAR.
8. Copia simple del DNI.

Siguiendo con el procedimiento, cabe recalcar que como clínica privada

estamos atendiendo a teniendo en cuenta las disposiciones legales vigentes.
Por todo lo mencionado, se agradece se sirva darle prioridad y debida atención
en el trámite de dicho documento.

Atentamente.
 LIQUIDACION DE GASTOS
NOMBRE: ALVA LOZADA ALVERTO JAVIER
EDAD: 39 AÑOS
DNI: 43787636
DIRECCION: TABACONAS
FECHA DE INGRESO: 12/07/2023
FECHA DE EGRESO: 26/07/2023
DIAGNOSTICO:
 TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO LEVE MODERADO.
 FRACTURA MULTIFRAGMENTARIA OBLICUA DE TIBIA Y PERONE DERECHO +
SINDROME COMPARTIMENTAL.
 TRAUMATISMO DE PELVIS.
 TRAUMATISMO DE RODILLA IZQUIERDA.
 POLITRAUMATISMO.
 ACCIDENTE DE TRANSITO.

GASTOS:
 ATENCION DE EMERGENCIA……………………………….………S/. 100.00
 EXAMENES DE LABORATORIO……………………………………..S/. 168.84
 RADIOGRAFIAS…………………………………………………………..S/. 157.52
 INTERVENCION QX(1) AL 100%………………………………..….S/. 1006.72
 INSUMOS DE ANASTESIA(1)……………………………………..….S/. 317.28
 DERECHO DE SALA(1)…………………………………………….…….S/. 400.00
 ELECTROBISTURI(1)………………………….………………….………S/. 120.00
 SALA DE RECUPERACION(1)…………..……………………….…….S/. 250.00
 INTERVENCION QX(2) AL 50%.…………………………………….S/. 503.36
 INSUMOS DE ANASTESIA(2)……………………………………..….S/. 317.28
 DERECHO DE SALA(2)…………………………………………….…….S/. 400.00
 ELECTROBISTURI(2)………………………….……………………….…S/. 120.00
 SALA DE RECUPERACION(2)…………..…………………….……….S/. 250.00
 INTERNAMIENTO (14 X 200) (14 DIAS)…DESCONTADO..S/. 2,800.00
 MEDICAMENTOS E INSUMOS……DESCONTADO………...... S/. 10,629.09

TOTAL …………………………………………. 17,540.09

DETALLE DE GASTOS MEDICAMENTOS E INSUMOS
PACIENTE: ALVA LOZADA ALVERTO JAVIER DNI: 43787636
N° MEDICAMENTOS E INSUMOS LABOPRATORIO PRECIO CANTIDAD TOTAL PRECIO TOTAL
1 CLORURO DE SODIO 0,9% FCO SOP PHARMAGEN 36.58 9 329.22
2 CLORURO DE SODIO 0,9% FCO CURACIONES PHARMAGEN 36.58 12 438.96
3 CLORURO DE SODIO 0,9%FCO PHARMAGEN 36.58 26 951.08
4 METAMIZOL 1 GR E.V PHARMAGEN 6.78 60 406.80
5 RANITIDINA 50 MG E.V PHARMAGEN 9.84 42 413.28
6 CEFAZOLINA 1GR AMP E.V MEDIFARMA 32.9 56 1842.40
7 TRAMADOL 100 MG E.V VITALIS 14.63 42 614.46
8 KETOPROFENO 100 MG E.V. SANOFI AVENTIS 25.68 42 1078.56
9 DEXAMETASONA 4 MG E.V FARMAINDUSTRIA 3.78 27 102.06
11 CEFTRIAZONA 1 GR E.V PHARMAGEN 15.69 4 62.76
12 DIMENHIDRANATO PHARMAGEN 3.95 35 138.25
13 CLINDAMICINA 600 MG E.V PHARMAGEN 28.81 56 1613.36
MEDICAMENTOS DE ALTA
14 KETEROLACO 10MG PORTUGAL 2.65 30 79.50
15 CLINDAMICINA 300MG VITAPHARMA 3.59 30 107.70
16 CEFADROXILO 500MG IQFARMA 5.91 20 118.20

TOTAL DE MEDICAMENTOS DE PACIENTE 8296.59

17 SOBRE DE APOSITOS ESTERILES GASA + ALGODÓN 16 8 128.00
18 HILO NYLON 8 8 64.00
18 HILO VICRIL 11.5 7 80.50
19 ISODINE SOLUCION 30 APROX 30.00
20 ISODINE ESPUMA 30 APROX 30.00
21 ALCOHOL YODADO 30 APROX 30.00
22 EQUIPO DE VOLUTROL 4.5 5 22.50
23 EQUIPO VENOCLISIS 10 5 50.00
24 GUANTES MANOPLAS 1 22 22.00
25 GUANTES QX 3.5 14 49.00
26 JERINGAS 05 ML 0.5 22 11.00
27 JERINGAS 10 ML 1 35 35.00
28 JERINGAS 20 ML 1.5 44 66.00
29 LLAVE TRES VIAS 4 5 20.00
30 ABOCAT 3.5 5 17.50
31 SOBRE DE 10 UNID GASAS ESTERIL 30 X 30 35 9 315.00
32 VENDA ELASTICA 6 22 132.00
33 PLACA DCP 450 1 450.00
33 PLACA 200 1 200.00
34 TORNILLOS 30 16 480.00
35 BROCA 100 1 100.00
TOTAL DE INSUMOS 2332.50
TOTAL 10629.09
 DETALLE DE HONORARIOS MEDICOS AL 100% FX DE
TIBIA Y PERONE
PACIENTE: ALVA LOZADA ALVERTO JAVIER DNI: 43787636
HONORARIOS MEDICOS - FACTOR 4
N°
1 TRAUMATOLOGO 572.00
2 ANESTESIOLOGO 171.60
3 PRIMER AYUDANTE 143.00
4 SEGUNDO AYUDANTE 85.80
5 INSTRUMENTISTA 34.32
TOTAL 1006.72

DETALLE DE MEDICAMENTOS E INSUMOS (PIMERA)

PACIENTE: LEJABO VILCHERREZ RUDDY MARKO DNI: 72763496
N° MEDICAMENTOS E INSUMOS PRECIO CANTIDAD TOTAL
PRECIO TOTAL
1 BUPICAINA 0.5% 20ML 30 1 30
2 ETILEFRINA 10 ML 35 1 35
3 ATROPINA 0.5 ML 6 2 12
4 LIDOCAINA 2% 20ML 17 1 17
5 EPINEFRINA 1MG 25 1 25
6 AGUJA RAQUIDEA #26 15 1 15
7 DIMENHIDRINATO 50MG 4 1 4
8 METOCLOPRAMIDA 10MG 15 1 30
9 DEXAMETASONA 4MG 7.5 2 15
10 MIDAZOLAN 5MG 50 1 50
11 TRAMADOL 100MG 7.38 1 7.38
12 GUANTES ESTERILES 6 2 12
13 FENTANILO 0.5 GR 10ML 35 1 35
14 ELECTROCODOS 7 3 21
15 JERINGA DE 5ML 1.5 1 1.5
16 METAMIZOL 1GR 3.7 2 7.4
TOTAL 317.28
 DETALLE DE HONORARIOS MEDICOS AL 50% CURA QX.
DE SINDROME COMPARTIMENTAL.

HONORARIOS MEDICOS - FACTOR 4

N°
1 TRAUMATOLOGO 286.00
2 ANESTESIOLOGO 85.80
3 PRIMER AYUDANTE 71.50
4 SEGUNDO AYUDANTE 42.90
5 INSTRUMENTISTA 17.16
TOTAL 503.36

DETALLE DE MEDICAMENTOS E INSUMOS (SEGUNDA)

PACIENTE: LEJABO VILCHERREZ RUDDY MARKO DNI: 72763496
N° MEDICAMENTOS E INSUMOS PRECIO CANTIDAD TOTAL
PRECIO TOTAL
1 BUPICAINA 0.5% 20ML 30 1 30
2 ETILEFRINA 10 ML 35 1 35
3 ATROPINA 0.5 ML 6 2 12
4 LIDOCAINA 2% 20ML 17 1 17
5 EPINEFRINA 1MG 25 1 25
6 AGUJA RAQUIDEA #26 15 1 15
7 DIMENHIDRINATO 50MG 4 1 4
8 METOCLOPRAMIDA 10MG 15 1 30
9 DEXAMETASONA 4MG 7.5 2 15
10 MIDAZOLAN 5MG 50 1 50
11 TRAMADOL 100MG 7.38 1 7.38
12 GUANTES ESTERILES 6 2 12
13 FENTANILO 0.5 GR 10ML 35 1 35
14 ELECTROCODOS 7 3 21
15 JERINGA DE 5ML 1.5 1 1.5
16 METAMIZOL 1GR 3.7 2 7.4
TOTAL 317.28
 DETALLE DE GASTOS DE LABORATORIO.
PACIENTE: ALVA LOZADA ALVERTO JAVIER DNI: 43787636
N° EXAMENES DE LABORATORIO FACTOR UNIDADES TOTAL
1 PERFIL OPERATORIO 4 33.81 135.24
2 HEMOGRAMA 4 4.2 16.8
3 HEMOGRAMA 4 4.2 16.8

TOTAL 168.84

DETALLE DE GASTO DE RADIOGRAFIAS

PACIENTE: ALVA LOZADA ALVERTO JAVIER DNI: 43787636
N° RADIOGRAFIAS FACTOR UNIDADES TOTAL
1 RADIOGRAFIAS DE CRANEO FRONTAL. 4 7.88 31.52
2 RADIOGRAFIA DE PIERNA 4 7.35 29.4
3 RADIOGRAFIA DE OELVIS 4 7.35 29.4
4 RADIOGRAFIAS DE RODILLA 4 9.45 37.8
5 RADIOGRAFIA DE PIERNA (CONTROL) 4 7.35 29.4

TOTAL 157.52