F024 3989

SEÑORES: PACIFICO S.A. ENT. PRESTADORA DE SALUD

RUC : 20431115825 DIRECCIÓN: CAL. JUAN DE ARONA NRO. 830 LIMA - LIMA - SAN ISIDRO
FECHA DE EMISIÓN: 14/02/2022 NroAten: 11231 Paciente: RODRIGUEZ HERRERA TANIA ESTEFANI
Pago: CREDITO CUOTAS: 01 FechaVto: 31/03/2022 Monto: S/1045.30

001 UND PRUEBA MOLECULAR COVID-19 220.00 220.00

001 UND EXAMEN COMPLETO DE ORINA 8.50 8.50
001 UND UROCULTIVO + ANTIBIOGRAMA 60.24 60.24
001 UND ECOGRAFÍA ABDOMINAL TOTAL 226.80 226.80
001 UND CONSULTA MEDICINA GENERAL :MEDICINA GENERAL 40.00 40.00
001 UND SET DE CORONAVIRUS (GORRO,GUANTES,MASCARILLA,GUANTES,MANDIL DESCA 20.74 20.74
RT)
001 UND MEDICAMENTOS 571.17 571.17
001 UND DEDUCIBLE (29.66) (29.66)
001 UND COASEGURO (110.76) (110.76)

Son MIL CIENTO OCHENTA Y OCHO Y 30/100 SOLES

S/ 1,007.03
(18%) S/ 181.27
S/ 1,188.30
 Fecha Impresion: 31/01/2022 09:53:41

LIQUIDACION 11231
Paciente RODRIGUEZ HERRERA TANIA ESTEFANI Cobertura AMBULATORIO-AMBULATORIO
IAFA PACIFICO S.A. ENT. PRESTADORA DE SALUD Empresa CONFIPETROL ANDINA SA
Deducible 35.00 Consulta 40.00 Coas Pro 10 Coas Med 10
Medico RAMIREZ CHIRINOS JOSE ALEJANDRO SITEDS/Carta 2241912071
Precio Ticket Cant Descripcion PreUni Importe
CONSULTAS/HONORARIOS
17/01/2022 00033245 1 CONSULTA MEDICINA GENERAL 40.00 40.00
---------- --------
40.00

EXAMENES AUXILIARES Y/O ESPECIALES (IMÁGENES)

17/01/2022 00033255 1 ECOGRAFÍA ABDOMINAL TOTAL 226.80 226.80
---------- --------
226.80

LABORATORIO
17/01/2022 00033252 1 PRUEBA MOLECULAR COVID-19 220.00 220.00
17/01/2022 00033253 1 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 8.50 8.50
17/01/2022 00033254 1 UROCULTIVO + ANTIBIOGRAMA 60.24 60.24
---------- --------
288.74

MEDICINAS AFECTAS
17/01/2022 00011301 20 DOLMACAF 1GR TABLETA 1.84 36.80
17/01/2022 00011302 12 ALLEGRA 120 MG TABLETA RECUBIERTA 7.57 90.84
17/01/2022 00011303 12 FLUIBRONCOL ORAL 600MG 7.29 87.48
17/01/2022 00011304 15 UROTAN D CAPSULA 1.69 25.35
17/01/2022 00011306 2 GASTRORAL 800MG+60MG/10ML 50.65 101.30
17/01/2022 00012186 20 ULCEMEX 40MG 11.47 229.40
---------- --------
571.17

OTROS
31/01/2022 00035404 1 SET DE CORONAVIRUS 20.74 20.74
(GORRO,GUANTES,MASCAR
---------- --------
20.74

---------- --------
Deducible (-) 29.66
Coaseguro Procedimientos (-) 53.64
Coaseguro Medicinas (-) 57.12
---------- --------
SUB TOTAL 1,007.03
IGV 181.27
TOTAL 1,188.30

Parentesco TITULAR Nro Doc. 73197963 Nombres RODRIGUEZ HERRERA

TANIA ESTEFANI
CLINICA
MARIA BELEN CONSULTA MEDICA Atención: 00011231
Cajamarca-Cajamarca Historia: 00003626
Paciente: RODRIGUEZ HERRERA TANIA ESTEFANI Fecha : 17/01/2022 Hora: 12:36
Edad : 27A 11M SEXO: FEMENINO Tipo : AMBULATORIO Doc Iden: 73197963
Domicili: PASAJE PARAISO 160 Telf.: 968318957 Sub Tipo: AMBULATORIO
Fec Nac : 14/02/1994 Médico : RAMIREZ CHIRINOS JOSE ALEJANDRO
Proceden: CAJAMARCA Especial: MEDICINA GENERAL
Empresa : CONFIPETROL ANDINA SA Cia Segu: PACIFICO S.A. ENT. PRESTADORA DE SA
A) ENFERMEDAD ACTUAL
REFIERE TOS + MALESTAR GENERAL + CONGESTION NASAL CON RINORREA BLANQUECINA + PERDIDA DE GUSTO Y OLFA
TO SE ASOCIA EPIGASTRALGIA Y DLOR ABDOMINAL DIFUSO -- AGEUSIA + ANOSMIA . CON AUTOMEDICACION CON
PÀRACETMOL . CONTACTO POSITIVO COVID 19 -- HNO
1. Tiempo Enfermedad: 5 DIAS
2. Forma Inicio: I
3. Curso Enfermedad: P
4. Motivo Consulta:
TOS + MALESTAR GENERAL + CONGESTION NASAL + PERDIDA DE GUSTO Y OLFATO SE ASOCIA EPIGASTRALGIA Y
DOLOR ABDOMIAL DIFUSO.
B) ANTECEDENTES
1. Personales: RAMS: NIEGA. QX: COLECISTECOMIA APROX 2 AÑOS. ANTEC: COVID 19 -- TTO EN CASA +
2. Familiares: NIEGA
C) EXAMEN FISICO
FC: 85 PPM FR: 22 XMIN IMC: 34.131 KG/M2 SATO2: 93 % TEMP: 36.2 °C
1. Ectoscopia:
OTEP
2. Examen Regional:
OROFARINGE: CONGESTIVA ++/+++. RESP: MV PASA EN ACP, ESCASOS CREPITOS EN ACP. Cv: RCRR NO SOPLOS. AB
D: GLOBULOSO RHA+, DOLOR A LA PALPACION EN FLANCO BILATERAL +/+++. GU: PPL + , PRU: MEDIO E INF BILA
TERAL.
D) DIAGNOSTICOS
J06.9 INFECCIÓN AGUDA DE LAS VÍAS RESPIRATORIA MODERADO DEFINITIVO
J80.X SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL MODERADO DEFINITIVO
U07.1 COVID-19, VIRUS IDENTIFICADO MODERADO PRESUNTIVO
E66.9 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA MODERADO DEFINITIVO
N39.0 INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS, SITIO NO ES MODERADO PRESUNTIVO
K29.5 GASTRITIS CRÓNICA, NO ESPECIFICADA MODERADO DEFINITIVO
E) PLAN DE TRABAJO
NINGUNO
F) EXAMENES AUXILIARES Y PROCEDIMIENTOS
PRUEBA MOLECULAR COVID-19, EXAMEN COMPLETO DE ORINA, UROCULTIVO + ANTIBIOGRAMA, ECOGRAFÍA ABDOMINAL
TOTAL
H) TRATAMIENTO
TERAGRAM 1GR TABLETA, ALLEGRA 120 MG TABLETA RECUBIERTA, MUCOASMAT 600MG SOBRE, UROTAN D CAPSULA, UL
CEMEX 40MG, GASTRORAL 800MG+60MG/10ML
CLINICA
MARIA BELEN ORDEN MEDICA DE PROCEDIMIENTOS Atención: 00011231
Cajamarca-Cajamarca Historia: 00003626
Paciente: RODRIGUEZ HERRERA TANIA ESTEFANI Edad : 27A 11M
Médico : RAMIREZ CHIRINOS JOSE ALEJANDRO Especialidad: MEDICINA GENERAL
Cia. Seg: PACIFICO S.A. ENT. PRESTADORA DE SA
Diagn. 1: INFECCIÓN AGUDA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, N(D)
Diagn. 2: SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO MODERADO(D)
Diagn. 3: COVID-19, VIRUS IDENTIFICADO MODERADO (P)
Diagn. 4: OBESIDAD, NO ESPECIFICADA MODERADO (D)
LISTA DE EXAMENES AUXILIARES Y PROCEDIMIENTOS
----------------------------------------------------------------------------------------------------
1. PRUEBA MOLECULAR COVID-19
Indicación: SITOMATICO RESPIRATORIO COVID 19 + CONTACTO POSITIVO COVID 19
2. EXAMEN COMPLETO DE ORINA
3. UROCULTIVO + ANTIBIOGRAMA
4. ECOGRAFÍA ABDOMINAL TOTAL
Indicación: SINDROME DOLOROSO ABDOMIAL + EPIGASTRALGIA
Fecha : 17/01/2022
CLINICA
MARIA BELEN RECETA UNICA ESTANDARIZADA Atención: 00011231
Cajamarca-Cajamarca Historia: 00003626
Paciente: RODRIGUEZ HERRERA TANIA ESTEFANI Médico : RAMIREZ CHIRINOS JOSE ALEJANDRO
Especialida: MEDICINA GENERAL
Diagn. 1: INFECCIÓN AGUDA DE LAS VÍAS RESPIRA (D) Empresa : CONFIPETROL ANDINA SA
Diagn. 2: SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA (D) Cia. Seguro: PACIFICO S.A. ENT. PRESTA
Diagn. 3: COVID-19, VIRUS IDENTIFICADO MODERA (P) Restricción: _________________________
Diagn. 4: OBESIDAD, NO ESPECIFICADA MODERADO (D)
Cant Und Denominación Común Internacional Nombre Comercial Indicaciones
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
020 UND PARACETAMOL TERAGRAM 1GR TABLETA TOMAR 1 TAB MAÑANA TARDE Y NOCHE
012 UND FEXOFENADINA CLORHIDRATO ALLEGRA 120 MG TABLETA RECU TOMAR 1 TAB 9AM -- 9PM
012 UND ACETILCISTEINA 600MG MUCOASMAT 600MG SOBRE DILUIR 1 SOBRE EN UN VASO CON AGUA TIBIA
MAÑANA Y NOCHE
015 UND DICLOFENACO/FENAZOPIRIDINA UROTAN D CAPSULA TOMAR 1 TAB 10 AM-- 10 PM
020 UND ESOMEPRAZOL 40MG ULCEMEX 40MG TOMAR 1 TAB EN AYUNAS
002 UND MAGALDRATO + SIMETICONA GASTRORAL 800MG+60MG/10ML TOMAR 10 CC-- 1 HORA DESPUES DE ALMUERZO
Y CENA

______________________
RECIBE ENTREGA
Fecha : 17/01/2022 Vence: 19/01/2022
Parentes: TITULAR DNI: 73197963 Nombres: RODRIGUEZ HERRERA TANIA ESTEFANI
 Tipo Atencion: AMBULATORIO - Fecha: 17/01/2022 04:25 p. m. Paciente: RODRIGUEZ HERRERA, TANIA ESTEFANI

Sexo : FEMENINO Edad : 27 a. Médico :

Doc.Ident : 73197963 F.Nacim : 14/02/1994 Cliente : CENTRO MEDICO MARIA BELEN - CJ

Analisis Resultado Unidad Rango Referencial

UROCULTIVO
RESULTADO DEL UROCULTIVO
LEUCOCITOS 0-2 Cel/c <5
PIOCITOS NO SE OBSERVAN Cel/c
HEMATIES 0-2 cel/c <5
CELULAS EPITELIALES Regular Cantidad
GERMENES 1+
COLORACION GRAM NO SE OBSERVAN
RESULTADO FINAL Negativo en dilución:1/1000 en
48 hrs.
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
EXAMEN MACROSCOPICO
COLOR Ambar
ASPECTO Ligeramente Turbio
DENSIDAD 1.030 1.005 - 1.030
EXAMEN BIOQUIMICO
PH 5.00 4.6 - 8.0
GLUCOSA Negativo
BILIRRUBINA Negativo
CUERPOS CETONICOS Negativo
PROTEINAS Negativo
UROBILINOGENO Negativo
NITRITOS Negativo
SANGRE Negativo
EXAMEN MICROSCOPICO
HEMATIES 0-2 cel/c <5
PIOCITOS NO SE OBSERVAN Cel/camp
CELULAS EPITELIALES Regular Cantidad
LEUCOCITOS 0-2 Cel/c <5
GERMENES 1+

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 Tipo Atencion: AMBULATORIO - Fecha: 17/01/2022 05:18 p. m. Paciente: RODRIGUEZ HERRERA, TANIA ESTEFANI

Sexo : FEMENINO Edad : 27 a. Médico :

Doc.Ident : 73197963 F.Nacim : 14/02/1994 Cliente : CENTRO MEDICO MARIA BELEN - CJ

Analisis Resultado Unidad Rango Referencial

SARS-COVID 2 (RT-PCR) POSITIVO

OBSERVACION COMENTARIO
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TIPO DE MUESTRA:
Hisopado Nasofaríngeo

ANÁLISIS:
2019-nCoV RNA (Presencia) EN HISOPADO NASOFARÍNGEO POR RT-PCR EN TIEMPO REAL.

MÉTODO:
PRUEBA MOLECULAR POR METODOLOGÍA DE PROTEÍNA DE REACCIÓN POLIMERASA - PCR.SE
USA LA DETECCIÓN SIMULTÁNEA CUALITATIVA IN VITRO DE 3 GENES (ORFI ab,N yE) DEL ARN
DEL VIRUS.

*Un resultado Positivo determina infección por este virus, sin embargo los estudios de investigación
a la fecha demuestran que no todo los pacientes infectados por SARS-CoV-2 y que desarrolle
COVID-19 tendrán una prueba molecular positiva. Es decir que,el resultado de ésta prueba puede
resultar negativa, pero posteriormente desarrollar la enfermedad, en cuyo caso deberá evaluarse
los datos epidemiológicos, clínicos, radiológicos y laboratoriales para definir el diagnóstico del
paciente. Ante sospecha clínica se sugiere repetir estudio .

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 Nro Aten: 11231
PACIFICO SA EPS
ORDEN DE ATENCION MEDICA: 2241912071
Datos de Paciente Nº Asegurado: 136140156 Producto: REGULAR

Apellidos y Nombres: RODRIGUEZ HERRERA TANIA ESTEFANI Parentesco: CONYUGUE

Sexo: FEMENINO Edad: 27 Tipo Doc: DNI Doc. Identidad: 73197963

Inicio Vigencia: 07/06/2021 N° Solicitud Origen: Fin Vigencia:

Fecha Nacimiento: 14/02/1994 N° Decl. Accidente: Estado: VIGENTE

Datos de Titular Estado Civil: SOLTERO

Apellidos y Nombres: SOUSA MEJIA LUIS ANDRE Nº Contrato/Poliza: 1705628

Tipo Doc: DNI Doc.Identidad: 70422937 Tipo Afiliación: REGULAR Moneda: SOLES

Nº Plan: 1705628 Plan Salud: PEAS Y COMPLEMENTARIO

Contratante: CONFIPETROL ANDINA SA

Las facturas y el informe médico correspondientes, deberán remitirlos a nuestra Oficina
Principal, de acuerdo al convenio establecido

Fecha y Hora Autorización: 17/01/2022 12:08:29

FIRMA DEL AFILIADO
Fecha y Hora Impresión: 17/01/2022 12:08:34
Especialidad:

BENEFICIO AUTORIZADO
Código Beneficio Restricciones Copago Fijo Copago Variable Fin Carencia Observación/Condiciones Esp.

4100 CONSULTA AMBULATORIA Ninguna 35.00 SOLES POR CUBIERTO AL 90%

ATENCION

Observaciones del Asegurado:. Nota: En Clínica Montesur solo atenciones ginecológicas y en Clínica Concebir solo atenciones gineco-obstetras aplicando condiciones del plan de saludLas afiliadas que cuenten
con el Plan Adicional 1 o 2 de EPS tendran acceso a la cobertura de Crio Preservacion del Cordon Umbilical del BCU a tarifa preferencial, segun lo detallado en el Plan de Salud

Observaciones Adicionales:

PARA SER TRATADO POR EL MÉDICO TRATANTE

¿Qué síntomas y signos presenta el paciente? TOS + MALESTAR GENERAL + CONGESTION NASAL + PERDIDA DE GUSTO Y OLFATO SE ASOCIA
EPIGASTRALGIA Y DOLOR ABDOMINAL DIFUSO.
Tiempo de Enfermedad 5 DIAS
****************************************************************************************************
¿Antecedentes? CIE10 Descripción del Diagnóstico

SI NO J06.9 INFECCIÓN AGUDA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, NO ESP

J80.X SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO
Nº de Consultas
U07.1 COVID-19, VIRUS IDENTIFICADO
Fechas R10.4 SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL

¿Ordenó usted interconsultas con especialistas? En caso afirmativo

Nombre del Médico Especialidad Nº Consultas Fecha

¿Usted ordenó examenes comentarios o especializados? SI NO

¿Cuáles?

¿Se practicó algún procedimiento quirúrgico en consulta? SI X NO

Proporcionar detalles ********************************************************************************

VISACIÓN EN EL PUNTO DE ATENCIÓN VISACIÓN DEL MÉDICO TRAMITANTE

Quienes firman y suscriben, certifican la autenticidad de los datos del presente Nombre Médico RAMIREZ CHIRINOS JOSE ALEJ CMP 76136
formulario: correspondencia de la fotografía con el paciente atendido, veracidad del
diagnóstico y correspondencia entre diagnóstico y prescripción.

(Firma y sello del punto de atención del paciente) (Firma y sello del Médico Tratante o Asistente Médico Tratante)
PARA SER LLENADO POR MEDICO AUDITOR DE LA IAFAS

Cubierto SI NO Auditado: En Base En Clínica Nombre

Motivo y/o Causa Fecha Firma y Sello

IMPORTANTE: La información suscrita es verídica y los médicos tratantes están autorizados para proporcionar

*2241912071*
cualquier información del acto médico relacionado a la atención, como historias clínicas, certificados, informes,
intervenciones quirúrgicas, tratamientos, etc., dispensándolos de las reserva de información conforme a lo
dispuesto en el artículo inciso a) de la Ley General de Salud

MUÑOZ, ADALBERTO YALTA SITEDS - Cliente Versión 00000401

Dpto.: Provincia Distrito: Dirección: Página(s): 1 de 1

: