F024 3706

SEÑORES: RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

RUC : 20414955020 DIRECCIÓN: CAL.EL PARQUE NRO. 149 URB. JARDIN (PISO 2) LIMA - LIMA - SAN ISIDRO
FECHA DE EMISIÓN: 03/02/2022 NroAten: 11075 Paciente: URCIA JULCAMORO MILAGROS ELIZABETH
Pago: CREDITO CUOTAS: 01 FechaVto: 20/03/2022 Monto: S/246.05

001 UND ECOGRAFIA OBSTETRICAS SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE 220.50 220.50

001 UND CONSULTA DE GINECOLOGÍA (DR. GUZMAN) :GINECOLOGIA Y OBSTE 55.00 55.00
TRICIA
001 UND DEDUCIBLE (33.90) (33.90)
001 UND COASEGURO (33.08) (33.08)

Son DOSCIENTOS CUARENTA Y SEIS Y 05/100 SOLES

S/ 208.52
(18%) S/ 37.53
S/ 246.05
 Fecha Impresion: 21/01/2022 19:30:49

LIQUIDACION 11075
Paciente URCIA JULCAMORO MILAGROS ELIZABETH Cobertura AMBULATORIO-AMBULATORIO
IAFA RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE Empresa SGS DEL PERU S.A.C.
SALUD
Deducible 40.00 Consulta 55.00 Coas Pro 15 Coas Med 15
Medico GUZMAN AYBAR EDWIN ROMAN SITEDS/Carta 2241633263
Precio Ticket Cant Descripcion PreUni Importe
CONSULTAS/HONORARIOS
14/01/2022 00032926 1 CONSULTA DE GINECOLOGÍA (DR. 55.00 55.00
GUZMAN)
---------- --------
55.00

EXAMENES AUXILIARES Y/O ESPECIALES (IMÁGENES)

14/01/2022 00032944 1 ECOGRAFIA OBSTETRICAS SEGUNDO Y 220.50 220.50
TERCER T
---------- --------
220.50

---------- --------
Deducible (-) 33.90
Coaseguro Procedimientos (-) 33.08
Coaseguro Medicinas (-) 0.00
---------- --------
SUB TOTAL 208.52
IGV 37.53
TOTAL 246.05

Parentesco CONYUG Nro Doc. 46675584 Nombres URCIA JULCAMORO

UE MILAGROS ELIZABETH
CLINICA
MARIA BELEN CONSULTA MEDICA Atención: 00011075
Cajamarca-Cajamarca Historia: 00006397
Paciente: URCIA JULCAMORO MILAGROS ELIZABETH Fecha : 14/01/2022 Hora: 11:43
Edad : 32A 7M SEXO: FEMENINO Tipo : AMBULATORIO Doc Iden: 46675584
Domicili: CENTRO POBLADO GOCUCHO Telf.: 9130 Sub Tipo: AMBULATORIO
Fec Nac : 24/05/1989 Médico : GUZMAN AYBAR EDWIN ROMAN
Proceden: CAJAMARCA Especial: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Empresa : SGS DEL PERU S.A.C. Cia Segu: RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SA
A) ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente gestante acude a control . Refiere presentar fotopsis en la maña que duraron aprox 1 hr. no
cefalea, percibe movimientos fetales conservados. . Niega flujo vaginal, no leucorrea . Contraccione
s uterinas esporadicas.
1. Tiempo Enfermedad:
2. Forma Inicio:
3. Curso Enfermedad:
4. Motivo Consulta:
control
B) ANTECEDENTES
1. Personales: G3 P0020 FUR: 19/05/2021 . Niega enfermedades crònicas.. No RAMs
2. Familiares:
C) EXAMEN FISICO
NINGUNO
1. Ectoscopia:
NINGUNO
2. Examen Regional:
ABEG, ABEH . TCSC-: No edemas. Abdomen: AU:31 cm SPP:LPI FCF:142 lat/min Mov fetales: ++/+++.
DU: Negativo
D) DIAGNOSTICOS
Z34.9 SUPERVISIÓN DE EMBARAZO NORMAL NO ESPECI LEVE DEFINITIVO
O36.5 ATENCIÓN MATERNA POR DÉFICIT DEL CRECIMI LEVE PRESUNTIVO
E) PLAN DE TRABAJO
NINGUNO
F) EXAMENES AUXILIARES Y PROCEDIMIENTOS
NINGUNO
H) TRATAMIENTO
NINGUNO
RIMAC S.A EPS
ORDEN DE ATENCION MEDICA: 2242197566
Datos de Paciente Nº Asegurado: 30151758 Producto: PLANES MEDICOS

Apellidos y Nombres: URCIA JULCAMORO MILAGROS ELIZABETH Parentesco: CONYUGUE

Sexo: FEMENINO Edad: 32 Tipo Doc: DNI Doc. Identidad: 46675584

Inicio Vigencia: 01/08/2021 N° Solicitud Origen: Fin Vigencia:

Fecha Nacimiento: 24/05/1989 N° Decl. Accidente: Estado: VIGENTE

Datos de Titular Estado Civil: CASADO

Apellidos y Nombres: SALAZAR BRINGAS ADDLER RAFAEL Nº Contrato/Poliza: E0001080

Tipo Doc: DNI Doc.Identidad: 46145923 Tipo Afiliación: REGULAR Moneda: SOLES

Nº Plan: 88563 Plan Salud: PEAS Y COMPLEMENTARIO

Contratante: SGS DEL PERU S.A.C.

Las facturas y el informe médico correspondientes, deberán remitirlos a nuestra Oficina
Principal, de acuerdo al convenio establecido

Fecha y Hora Autorización: 11/03/2022 09:23:42

FIRMA DEL AFILIADO
Fecha y Hora Impresión: 11/03/2022 09:23:50
Especialidad:

BENEFICIO AUTORIZADO
Código Beneficio Restricciones Copago Fijo Copago Variable Fin Carencia Observación/Condiciones Esp.

4306 CONTROL PRENATAL Ver Detalle 0.00 SOLES POR CUBIERTO AL 100%
ATENCION

Copagos Dif. Por Servicio TIPO 1: EXISTEN COPAGOS DIFERENCIAS PARA ESTOS PROCEDIMIENTOS

Cod. Procedimiento Sexo Copago Fijo Copago Variables Frecuencia Tiempo (dias) Observaciones

1 CONSULTAMEDICA F/M 0.00 CUBIERTO AL 100% 0 0

Observaciones del Asegurado:. Todo nuevo asegurado inscrito dentro de los 30 días de labores le corresponde exoneración de carencia.

Observaciones Adicionales:

PARA SER TRATADO POR EL MÉDICO TRATANTE

¿Qué síntomas y signos presenta el paciente? control prenatal .........................................................................................................................

Tiempo de Enfermedad
¿Antecedentes? CIE10 Descripción del Diagnóstico

SI NO Z34.9 SUPERVISION DE EMBARAZO NORMAL, NO ESPECIFICADO

Nº de Consultas O36.5 ATENCION MATERNA POR DEFICIT DEL CRECIMIENTO

Fechas
¿Ordenó usted interconsultas con especialistas? En caso afirmativo

Nombre del Médico Especialidad Nº Consultas Fecha

.
¿Usted ordenó examenes comentarios o especializados? SI X NO

¿Cuáles? ..................................................................................................................

¿Se practicó algún procedimiento quirúrgico en consulta? SI NO

Proporcionar detalles

VISACIÓN EN EL PUNTO DE ATENCIÓN VISACIÓN DEL MÉDICO TRAMITANTE

Quienes firman y suscriben, certifican la autenticidad de los datos del presente Nombre Médico Edwin Guzman Aybar CMP
43960
formulario: correspondencia de la fotografía con el paciente atendido, veracidad del
diagnóstico y correspondencia entre diagnóstico y prescripción.

(Firma y sello del punto de atención del paciente) (Firma y sello del Médico Tratante o Asistente Médico Tratante)
PARA SER LLENADO POR MEDICO AUDITOR DE LA IAFAS

Cubierto SI NO Auditado: En Base En Clínica Nombre

Motivo y/o Causa Fecha Firma y Sello

IMPORTANTE: La información suscrita es verídica y los médicos tratantes están autorizados para proporcionar

*2242197566*
cualquier información del acto médico relacionado a la atención, como historias clínicas, certificados, informes,
intervenciones quirúrgicas, tratamientos, etc., dispensándolos de las reserva de información conforme a lo
dispuesto en el artículo inciso a) de la Ley General de Salud

MUÑOZ, ADALBERTO YALTA SITEDS - Cliente Versión 00000401

Dpto.: Provincia Distrito: Dirección: Página(s): 1 de 1

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