IND N7

C: 27514
AUT: 388251
HOSPITAL DE LOS VALLES S. DG: DESVIACION DE TABIQUE NASAL
CIE 10: J342
COB: 80%
HOSPITAL DEL DIA
01/02/2022 Monday, 31 de January del 2022 12:16
CRONICO/H/D/QUIRURGICA/PROGRAMADA/
Lcda. Olivia Silva
CREDITO
Auditoría Médica Estado de Cuenta O SILVA
Reporte: c_cafac_60_95_15

NHCL: 5991501 Nombre: CHIRIBOGA CALISTO VANESSA DIANA Edad: 24a 10m 23d
Admisión: 10 Fec Adm: 25/01/2022 Alta Clínica: 25/01/2022 Origen: HOSP./DIA
Plan/Paquete: PLC:31701 PLAN 27.5% SALUD PREPAGO NIVEL 5 CVN:3501 SALUD EXTERNOS
Tipo paciente: PRIVADO
FARMACIA
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
080038 GENTAMICINA AMP X 80MG (GENBEXIL) 1 0.99 ok 0.99 0.00 0.00 0.99
080685 DEXAMETASONA AMP X 4MG/1ML (SANDERSON) 2 0.36 0.72 0.00 0.00 0.72
080837 ATROPINA SULF AMP X 1MG/1ML (SANDERSON) 1 0.36 0.36 0.00 0.00 0.36
082800 P- ONDANSETRON AMP X 8MG (SANDERSON) 1 1.08 1.08 0.00 0.00 1.08
084364 CEFAZOLINA AMP X 1G-VITALIS 2 1.38 2.76 0.00 0.00 2.76
084482 LIDOCAINA 2% SE AMP X 10ML (ROXICAINA) 2 1.40 2.80 0.00 0.00 2.80
084640 SULFATO DE MAGNESIO 20% AMP X 10ML (SANDERSON) 1 0.49 0.49 0.00 0.00 0.49
085126 PARACETAMOL SOLUCION INYECTABLE 10MG/ML 2 11.60 23.20 0.00 0.00 23.20
FCOX100ML (B-BRAUN)
085185 KETOROLACO AMP X 30MG (ALTROM) 2 1.50 ok 3.00 0.00 0.00 3.00
085199 PROPOFOL 2% MCT 50ML INY (FRESENIUS KABI) 1 55.87 55.87 0.00 0.00 55.87
$0.23 60%
085208 PARACETAMOL CAPS X 500MG (UMBRAL) 20 0.25 5.00 0.00 0.00 5.00
085446 BROMURO DE ROCURONIO VIAL 10MG/ML 5ML 1 11.00 11.00 0.00 0.00 11.00
(FRESENIUS)
085476 EPINEFRINA AMPX1MG/1ML (LIFE) 1 0.56 0.56 0.00 0.00 0.56
085914 STEROFUNDIN ISO 1000ML (RS:2744-MEE-0517) 1 3.88 3.88 0.00 0.00 3.88
086581 KETAMINA AMP X 50MG/1ML - FRACC 1 3.07 3.07 0.00 0.00 3.07
086641 GENTAMICINA CREMA 0.1% X 20G ( GENTAMAX ) 1 1.80 1.80 0.00 0.00 1.80
160016 BBRAUN CLORURO DE SODIO 0.9% 100 ML 3 0.98 2.94 0.00 0.00 2.94
160068 BAXTER SOLUCION SALINA 0.9% X 250 ML 1 0.80 0.80 0.00 0.00 0.80

Total Centro: 120.32 0.00 0.00 120.32 301002 +

$1.08
HONORARIOS MEDICOS
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
99231 Cuidado subsecuente, por día, para evaluación y ma Dr. 1 SEGOVIA (041) 100% 19.40 0.00 0.00 19.40
SEGOVIA CABRERA MARIA DE LOS ANGELES 99251 $19.40
Total Centro: 19.40 0.00 0.00 19.40
HOSPITAL DEL DIA
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
450001 HOSPITAL DEL DIA 1 118.33 118.33 32.54 0.00 85.79 801012
450040 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS 25% 1 28.83 28.83 7.93 0.00 20.90 801011
15%
Total Centro: 147.16 40.47 0.00 106.69
INSUMOS
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
050013 C SEMILUNA DESECHABLE 1 0.43 0.43 0.00 0.05 0.48
301019
050195 VENDA DE YESO GYPSONA 10 CM X 2.7 M 4" 1 8.78 8.78 0.00 1.05 9.83
050355 GASA 4" * 4" ESTERIL SOBRE X 5 UNIDADES 2 0.43 0.86 0.00 0.10 0.96
050393 RESPIRADOR 3M PEGABLE AURA REF:9205 + N95 5 2.20 11.00 0.00 0.00 11.00 301019
050437 C MANTA TERMICA DESCARTABLE 1 36.65 36.65 0.00 4.40 41.05
050495 AGUJA HIPODERMICA 18G* 1 1/2 3 0.04 0.12 0.00 0.01 0.13
050501 C AGUJA HIPODERMICA 23G X 1 1 0.04 0.04 0.00 0.00 0.04
050715 C TEGADERM ADULTO 6.5 X7 REF. 1683 1 1.66 1.66 0.00 0.20 1.86
051610 APOSITO TEGADERM 6X7 REF. 1624 1 0.81 0.81 0.00 0.10 0.91

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Estado de Cuenta
Reporte: c_cafac_60_95_15

NHCL: 5991501 Nombre: CHIRIBOGA CALISTO VANESSA DIANA

Admisión: 10 Fec Adm: 25/01/2022 Alta Clínica: 25/01/2022 Origen: HOSP./DIA
Plan/Paquete: PLC:31701 PLAN 27.5% SALUD PREPAGO NIVEL 5 CVN:3501 SALUD EXTERNOS
Tipo paciente: PRIVADO
INSUMOS
Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
051960 VENOCLISIS EQUIPO (INTRAFIX) 1 0.53 0.53 0.00 0.06 0.59
052093 C DISCOFIX CON ALARGADERA 1 1.24 1.24 0.00 0.15 1.39
052291 C GORRO PARA ENFERMERA (CELESTE) 1 0.07 0.07 0.00 0.01 0.08
}301019
052292 C ZAPATONES ANTIDESLIZANTES 2 0.25 0.50 0.00 0.06 0.56
052325 C ELECTRODO CLEARTRACE ADULTO REF E-1700 3 0.20 0.60 0.00 0.07 0.67
052417 C HOJA DE BISTURI # 12 REF BB512 AESCULAP 1 0.35 0.35 0.00 0.04 0.39
(B.BRAUN)
052418 C CARBON STEEL (HOJA DE BISTURI # 15 REF BB515 4 0.35 1.40 0.00 0.17 1.57
AESCULAP (B.BRAUN)
052613 SONDA DE SUCCION # 14 X 40 cm 1 0.51 0.51 0.00 0.06 0.57
052740 AGUJA HIPODERMICA #27 GX 1 1/4 2 0.11 0.22 0.00 0.03 0.25
052745 C GASA ESTERIL SIN RAYTEC 4 X 4 DE 16 PLY 3 1.08 3.24 0.00 0.39 3.63
052749 C COMPRESA QUIRURGICA 18X18 (PAQX5 UND) 3 2.86 8.58 0.00 1.03 9.61
052923 PLACA PARA ELECTROBISTURI C/ CABLE 1 5.65 5.65 0.00 0.68 6.33
053024 BOLSA RECOLECCION FLUIDOS 3000ML /SOLIDIFICANTE 1 10.75 10.75 0.00 1.29 12.04
053064 C MANGUERA DE SUCCION 9/32 X 3.7M (H) 1 3.72 3.72 0.00 0.45 4.17
053122 C 6.5 GUANTE RESIST.CAUTERIZ. (ESTERIL) 1 0.80 0.80 0.00 0.10 0.90
053123 C 7.0 GUANTE RESIST.CAUTEIZ. (ESTERIL) 2 0.80 1.60 0.00 0.19 1.79
053124 C 7.5 GUANTE RESIST.CAUTERIZ. (ESTERIL) 3 0.80 2.40 0.00 0.29 2.69
053210 C JERINGUILLA X 3 ML 1 0.08 0.08 0.00 0.01 0.09
053211 C JERINGUILLA DE 5CC CON AGUJA 3 0.08 0.24 0.00 0.03 0.27
053212 C JERINGUILLA DE 10CC CON AGUJA 3 0.12 0.36 0.00 0.04 0.40
053213 C JERINGUILLA DE 20CC CON AGUJA 3 0.17 0.51 0.00 0.06 0.57
053607 C SONDA NELATON PLASTICA # 8 (H) 1 0.35 0.35 0.00 0.04 0.39
053811 ESTERIL BATON CIRUJANO CON PUÑO ALGODON 1 2.49 2.49 0.00 0.30 2.79
053825 C PROTECTOR DE CAMA PRUDENTIAL (X UNIDAD) (H) 1 0.44 0.44 0.00 0.05 0.49
}301019
053841 C BATON CIRUJANO CON PUÑO DE ALGODON 2 1.46 2.92 0.00 0.35 3.27
054094 C AGUA BIDESTILADA X 10ML 4 0.27 1.08 0.00 0.00 1.08
301002
055379 C DENTIPS APLICADOR CON PASTA DENTAL MARCA 1 0.27 0.27 0.00 0.03 0.30 301019
MEDLINE
190903 AIRTRAQ 1 33.75 33.75 0.00 0.00 33.75
200347 VICRYL 3/0 SH (J316H) (H) 1 4.60 4.60 0.00 0.55 5.15
200350 C VICRYL 4/0 SC-20 (J122H) JOHNSON 1 4.27 4.27 0.00 0.51 4.78
200436 VASOFIX SAFETY 20 (B.BRAUN) 1 2.02 2.02 0.00 0.24 2.26
203011 C LAPICES DE ELECTROCAUTERIO (ELECTROBISTURI 1 6.12 6.12 0.00 0.73 6.85
STANDAD SY-IIIA-1)
204473 CATETER MOUNT CON CONECTOR Y PUERTO 1 3.33 3.33 0.00 0.40 3.73
13CMM(EXTENSION TUBO END.)
206790 ETHILON 5/0 SC-20 45 CM REF 14501T 1 2.30 2.30 0.00 0.28 2.58
206970 CONOX SENSOR 1 46.55 46.55 0.00 5.59 52.14
207258 CIRCUITO UNIVERSAL ANESTESIA ADULTO (HSINER) 1 17.29 17.29 0.00 2.07 19.36
207924 C TUBO ENDOTRAQUEAL CON BALON # 7.0 1 2.85 2.85 0.00 0.34 3.19
211872 GUANTES HIPOALERGENICO 8.0 ( BIOGEL) 1 3.33 3.33 0.00 0.40 3.73

Total Centro: 237.66 0.00 23.02 260.68 301001

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Estado de Cuenta
Reporte: c_cafac_60_95_15

NHCL: 5991501 Nombre: CHIRIBOGA CALISTO VANESSA DIANA

Admisión: 10 Fec Adm: 25/01/2022 Alta Clínica: 25/01/2022 Origen: HOSP./DIA
Plan/Paquete: PLC:31701 PLAN 27.5% SALUD PREPAGO NIVEL 5 CVN:3501 SALUD EXTERNOS
Tipo paciente: PRIVADO
U.QUIRURGICA Y ESTERILIZACIÓN
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto 801005 X
410004 USO QUIROFANO 1 HORA 1 306.33 306.33 84.24 0.00 222.09 1
410393 EQUIPO DE ANESTESIA 1 73.12 73.12 20.11 0.00 53.01 801020
410394 MATERIAL DE USO MENOR QUIRURGICO 1 38.00 38.00 10.45 0.00 27.55 301001
410395 CAMA EN SALA DE RECUPERACION 1 61.47 61.47 16.90 0.00 44.57 801005

Total Centro: 478.92 131.70 0.00 347.22

Total General: 1,711.17 256.41 27.82 1,482.58
NHCL: 5991501 Nombre: CHIRIBOGA CALISTO VANESSA DIANA Edad: 24a 10m 23d
Admisión: 10 Fec Adm: 25/01/2022 Alta Clínica: 25/01/2022 Origen: HOSP./DIA
Plan/Paquete: PLN:31701 PLAN 27.5% SALUD PREPAGO NIVEL 5 CLIENTE CANCELA
Tipo paciente: PRIVADO
FARMACIA
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
080556 PANTOPRAZOL GRAGEAS X 40MG (ZURCAL) 14 1.49 20.86 0.00 0.00 20.86
081003 EFEDRINA AMP X 60MG/1ML (SANDERSON) 1 0.55 0.55 0.00 0.00 0.55
081361 CEFUROXIMA TAB X 500MG (ZINNAT) 10 3.74 37.40 0.00 0.00 37.40
082769 KETOROLACO TAB X 20 (DOLGENAL) 15 0.98 14.70 0.00 0.00 14.70
085875 ESOMEPRAZOL AMP X 40MG (ELIPROT) 1 18.58 18.58 0.00 0.00 18.58

Total Centro: 92.09 0.00 0.00 92.09

HONORARIOS MEDICOS
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
30400 Rinoplastia, primariacon cartílagos alares y later Dr. 1 190.00 0.00 0.00 190.00
ANESTVALLES
Total Centro: 190.00 0.00 0.00 190.00
INSUMOS
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
051613 C STERI STRIP NARANJA 1546 1/4 X 4 2 2.37 4.74 0.00 0.57 5.31
200321 C SURGICEL HEMOST 2 X 3 C/12 REF 1953 1 12.24 12.24 0.00 1.47 13.71
200363 VICRYL RAPID 5-0 P-1 (VR9915G) 2 4.56 9.12 0.00 1.09 10.21
202553 TAPON NASAL SIN TUBO 8CM 1 9.04 9.04 0.00 1.08 10.12
206795 ETHILON 6-0 SC 20 45 CM REF 14500T 1 2.30 2.30 0.00 0.28 2.58
206796 ETHILON 3-0 KS 75 CM (CUTICULAR) REF 627H 1 2.59 2.59 0.00 0.31 2.90

Total Centro: 40.03 0.00 4.80 44.83

PATOLOGIA
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
280009 OTROS DE MENOR COMPLEJIDAD 1 79.26 79.26 0.00 0.00 79.26

Total Centro: 79.26 0.00 0.00 79.26

U.QUIRURGICA Y ESTERILIZACIÓN
Artículo Descripción Cant. V.Unit. V. Total Desc IVA Valor Neto
410004 USO QUIROFANO 1 HORA 1 306.33 306.33 84.24 0.00 222.09

Total Centro: 306.33 84.24 0.00 222.09

Total General: 1,711.17 256.41 27.82 1,482.58
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Monday, 31 de January del 2022 12:16

Estado de Cuenta
Reporte: c_cafac_60_95_15

NHCL: 5991501 Nombre: CHIRIBOGA CALISTO VANESSA DIANA Edad: 24a 10m 23d

Admisión: 10 Fec Adm: 25/01/2022 Alta Clínica: 25/01/2022 Origen: HOSP./DIA

Plan/Paquete: PLC:31701 PLAN 27.5% SALUD PREPAGO NIVEL 5 CVN:3501 SALUD EXTERNOS

Tipo paciente: PRIVADO

Valor Hospital: 984.06 Valor Honorarios: 0.00

Dcto Hospital: 172.17 Dcto Honorarios: 0.00
Iva Hospital: 23.02 Iva Honorarios: 0.00

S.Total Hosp: 834.91 S.Total Hono: 0.00

Valor neto de prefactura No. 23824170115 834.91 SALUD SA

Valor Hospital: 0.00 Valor Honorarios: 19.40

Dcto Hospital: 0.00 Dcto Honorarios: 0.00
Iva Hospital: 0.00 Iva Honorarios: 0.00

S.Total Hosp: 0.00 S.Total Hono: 19.40

Valor neto de prefactura No. 23884730115 19.40 SALUD SA

Valor Hospital: 517.71 Valor Honorarios: 190.00

Dcto Hospital: 84.24 Dcto Honorarios: 0.00
Iva Hospital: 4.80 Iva Honorarios: 0.00

S.Total Hosp: 438.27 S.Total Hono: 190.00

Valor neto de prefactura No. 23830990115 628.27

Total Prefacturas $ 1,482.58 USD SALUD SA $854.31

Honorarios de médicos:

Dr(a): SEGOVIA CABRERA MARIA 19.40 Fac: 001002 - 000034410 AORDONEZ

Dr(a): ANESTVALLES 190.00 Fac: 001002 - 000034410 AORDONEZ

Formas de Pago:

CUENTAS POR COBRAR TARJETAS DE CREDITO MASTERCARD PACIFICARD 628.27

628.27

Saldo Pendiente: 854.31

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