Terapia cognitiva para niños y adolescentes con trastorno de conducta e

impulsividad.
Externalizadores
Temario

 Nociones generales de la tcc en niños y adoles

 Evaluación diagnostica
 Concep de caso
 Evalua
 Neurocognitiva
 Tratamiento combinado con psicofármacos para niños y adoles con tdah
 Trabajo con trast de conducta y tras topo desa: abordaje con el niño, padres,
escuela. Diferentes modelos para trabajar con padres.
 Evaluacion y abordaje de violencia y abuso en la familia
 Trabajo con adolescentes impulsivos y con sus familias.

Philip Kendal tomo en cuenta modelo de beck y aplico en niños y adolescentes

diferenciación de Internalizadores y Externalizadores. Diferencia en conflicto interno
(depresión y ansiedad) puede pasar mas desapercibido en clase o familia.
Los Externalizadores, trastornos con el entorno, impulsividad, falta respecto, agresión.
Conductas que son hacia afuera. Se visualizan mas rápido, ej en escuela son
detectados mas rápidamente. (conducta / impulsividad) termina siendo marginado o
reprendido.

Punto de vista dimensional síntomas interna vs externa

Internalizadores:

 Ansiedad
 Disforia
 Tendencia a aislarse socialmente
 Somatizaciones
Externalizadores:

 Ira y agresividad
 Impulsividad
 Hiperactividad
 Déficit atencional
Puede haber comorbilidad de ambos, puede tener síntomas prevalentemente de un
lado y otro pero muchas veces tienen rasgos o síntomas de ambos.

Internalizadores:

 Priman distorsiones cognitivas

 Un objetivo muy importante es lograr cogniciones mas funcionales.
De una manera adaptada a la comprensión del niño se trabaja con
reestructuración cognitiva a la manera de beck de adultos
Externalizadores

 Priman déficit cognitivo

 Un objetivo muy importante es mejorar la capacidad para resolver problemas
interpersonales.
(falta de habilidades sociales, poder parar y pensar antes de actuar, por lo que se
trabaja en adquisición y fortalecimiento en capacidades cognitivas de habilidades
sociales y resolución de problemas mayormente interpersonales pero también se
trabaja con todo tipo de problemas (definir problema, opciones de resolución,
poder darse cuenta el como y porque una solución y llevarla a cabo, luego ver si
tuvo éxito y seguir reforzando y si no tuvo éxito volver y redefinir el problema o
elegir otra opción).

Diagnostico categorial dsm5

 Presencia o ausencia de síntomas ¿cumple criterios para ser atribuidos a una

categoría?
 Siempre provisorio y dinámico. A la espera de nueva info, puede aparecer
nuevos síntomas, agravarse los síntomas o que mejore. EVALUAR Y RE
EVALUAR.

Tener en cuenta, por ejemplo, chico deprimido va a tener déficit de atención. O si

tiene trastorno de ansiedad, también va a tener un déficit en la atención. También
puede ser que en casa tenga problemas y por eso puede tener déficit atención. El
contexto familiar puede exacerbar los síntomas.

TRASTORNO DE CONDUCTA E IMPULSIVDAD PUNTO DE VISTA CATEGORIAL

DSM5

 CAPITULO: trastornos disruptivos del control de los impulsos y de la conducta.

 Trastorno oposicionista desafiante (o negativista desafiante).
 Trastorno explosivo intermitente
 Trastorno de la conducta
 Piromanía
 Cleptomanía.
Trastorno oposicionista desafiante

 Comportamientos reiterados de negativismo, hostilidad y desafío (al menos 6

meses)
 Inicio: alrededor de los 8 años
 Cerca de la mitad de los niños desarrollan mas tarde trastorno de conducta.
 No se diagnostica si el sujeto padece r
o Retraso mental (a menos que sea muy severo y atípico para el cuadro).
o Trastornos psicóticos
o Trastornos del estado de animo
o Trastorno de conducta (más abarcativo, además de desafiar y
desobedecer infringe muchas normas, es agresivo con otras personas,
conductas agresivas)
o Trastorno antisocial de la personalidad

Niños y adolescentes con trastorno oposicionista desafiante .

SUELEN APARECER REPETIDAMENTE
 Pataletas
 Discusiones con adultos
 Desobediencia, desafío
 Molestar a otros
 Ser susceptible y fácilmente molestado por otros
 Culpan a los demás por sus errores o su mala conducta
 Enojo o resentimiento
 Ser vengativo y rencoroso.
Trastorno de conducta.

 Violación reiterada de los derechos de otra trasgresión persistente de normas

sociales.
 Tomar en cuenta diferencias de edad y de cultura (a veces cultura o subcultura
que promueve la violencia o tipos de conducta disfuncionales).
 Inicio: al final de la infancia o comienzo de la adolescencia.
 SI NO CUMPLE criterios puede tratarse de comportamiento antisocial.
 A partir de los 18 años, solo se diagnostica si no cumple criterios para trastorno
antisocial de la personalidad.
 Subtipos : de inicio de la infancia (antes de los 10 años cuando aparece tan
tempranamente es peor pronóstico porque se va cronificando ), de inicio en la
adolescencia.
 Niños adolescentes y trastorno de conducta.

 Baja tolerancia a la frustración

 Impulsividad
 Dificultades para mantener la atención
 Bajo rendimiento escolar
 Baja autoestima
 Dificultades en relaciones sociales: suspicacia, paranoia, percepción de los otros
como hostiles.
 Déficits emocionales : faltan empatía y culpa. Minimizan temor y tristeza,
exageran ira.
 Déficits cognitivos: dificultades para vincular eventos a sus consecuencias.
(dificultades de hacer relaciones lógicas, pensamiento mágico).
 Faltan estrategias de resolución de problemas interpersonales. Modelado para
poder adquirir habilidades, role play y trabajar con sitauciones similares a la
vida cotidiana.

Trastorno de conducta e impulsividad punto de vista categorial

dsm 5

 Capitulo: trastornos del neurodesarrollo

o Trastorno por déficit de atención / hiperactividad
o Trastornos de aprendizaje : muy frecuente comorbilidad.

(((((copio lo que habla))) factores de riesgo algunos son modificables y otros no, los
factores modificables son los que debemos detectar y atender para trabajar, los fijos
como genéticos o cultural es difícil que podamos actuar.
¡¡¡MUY IMPORANTE TRABAJAR EN LOS FACTORES DE MANTENIMIENTO!!!

evaluar los factores de mantenimiento que es lo que hoy podemos actuar y

trabaja.
adolescentes con entornos marginales, con mucha violencia o refugios es muy
difícil.

trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

capitulo trastorno del neurodesarrollo

trastorno por déficit de atención / hiperactividad.
trastorno de aprendizaje : muy frecuente comorbilidad. es un aspecto del
aprendizaje, a veces no podemos abordar nosotros pero si tratamiento
psicopedagógico adjunto.

trastorno por déficit de atención e hiperactividad

* síntomas de desatención , hiperactividad e impulsividad.

* en más de un ambiente (ejemplo escuela y deporte( ejemplo en escuela y
casa
* inicio antes de los 12 años (antes en dsm anteriores era antes de los 7)
* subtipos combinado con predominio de déficit de atención, con
predominio de hiperactivo - impulsivo/

es uno de los problemas con más prevalencia en infancia

afecta al 5 al 7 por ciento de la población infantil

30 porciento de las consultas a los servicios de salud mental infantil derivados

por escuelas por problemas de rendimiento y de conducta

síntomas se manifiestan más :

* frente a actividades que requieren concentración y esfuerzo mental.

(ejemplo puede ser muy bueno en juegos porque son repetitivos y tienen
recompensa inmediata, por eso diferencia en tarea)
* en grupos que se dé a dos (en sesión de a dos y más flexible no aparecen
muchas conductas que aparecen en escuelas con muchos chicos y estímulos.
* cuando no hay una supervisión de alguien que va mostrando
consecuencias inmediatas y recordando consignas (es una buena manera de
ayudar a que las maestras padres a ayudar a niño que se bueno que este cerca
de maestra y recordando siempre lo que tiene que hacer, organizando y
ordenando las secuencias de lo que debe hacer. Ya que tiene dificultades en
planificar y organizar.

déficit en funciones ejecutivas por lo que las cosas deben ser concretas, breves y
con rápido feedback, diciendo lo que está bien y mal de lo que hizo.

en casa por ejemplo que sea de una actividad y no varias.

fundamentalmente les cuesta :

* automotivarse ( si no se los motiva / recuerdan que tienen que hacer
tareas, sientan al lado para ayudarlos, no lo hacen por ellos mismos)
* organizarse
* planificar y anticipar
* completar tareas largas y complejas.

todo esto suele provocar bajo rendimiento escolar

Niños con TDA/H

 Dificultades para cumplir con las pautas y responder a los límites (no por
oposicionismo sino por distracciones que hacen que olvide la orden que le
habían dado).
 Requieren mayor supervisión para poder cumplir con sus obligaciones
 Suelen ser mas rechazados por sus pares. (al ser muy impulsivos suelen ser
brutos y torpes por lo que generan rechazo).

Hacer diagnostico diferencial con autismo / problemas auditivos / inmigrantes

Adolescentes con TDA/H

 Entre le 50% y el 60% de los casos a lo largo de toda la vida, aunque suele
disminuir la impulsividad.
 Mayor frecuencia de repetición de años escolares y expulsiones de la
escuela.
 Triple de accidentes automovilísticos que el resto de la población de la
misma edad
 Suele asociarse a tabaquismo, adicciones y embarazos no deseados.

Trastornos de personalidad ¿Cuándo diagnosticarlos¿

 Cuando los rasgos desadaptativos de la personalidad de un individuo son

DOMINANTES, PERSISTENTES Y NO SE LIMITAN A CIERTO ESTADIO DEL
DESARROLLO.
 NO se corresponden con algún trastorno de eje 1 (ej esta deprimido y esta
irritable y no quiere hacer nada, o bipolar, etc.
 Los rasgos persisten por al menos 1 AÑO.

Para diagnosticar un TP
 Las conductas no deben ser las esperables para una etapa del desarrollo
evolutivo.
 Debe evaluarse en función del entorno social, étnico y cultural
 No debe ser una respuesta a un determinado evento vital (estrés agudo,
post traumático, adaptativo).

3 características de los trastornos de personalidad.

 Inflexibilidad (frente a distintos tipos de situaciones, personas, momentos,

tiende a responder de la misma manera).
 Disfuncionalidad o desadaptación (no sirve para lograr llegar a metas que se
propone y no es lo esperable en determinado contexto).
 Estrés subjetivo ( de si y/o de su entorno, a ellos mismos o a su entorno les
molesta, perturba esas conductas).

Trastornos de conducta e impulsividad. Punto de vista categorial DSM 5

Diagnostico diferencial con los trastornos del estado de ánimo.

 Capitulo: trastornos depresivos

o Trastorno de desregulación destructiva del estado de animo
 Capitulo: trastornos bipolares.

Cuando diagnostiquen: ¡tomar en cuenta¡

 Síntoma / trastorno (puede haber síntomas sin trastornos)
 ¿,malestar? ¿ deterioro de la calidad de vida?
 Contexto cultural /momento evolutivo
 Diagnóstico diferencial / comorbilidad
 Grado de severidad (por grado de funcionalidad, por grado de ayuda
requerida, por escalas o inventarios). Leve – moderado – grave según dsm si
hay menos síntomas es leve y más síntomas más graves. También evaluar
cuan interferida esta la calidad de vida.

Trastornos Externalizadores en niños y adolescentes: evaluación

Evaluación

 ¿Quién pide la evaluación y para qué?¨

 ¿Para cuándo? Puede haber muy poco tiempo para evaluación y otras no.
 ¿Recursos disponibles? A veces recursos limitados o consultantes.
 Diferencias con la evaluación de adultos.

 Importancia de factores evolutivos (nivel madurativo / lenguaje / desarrollo

cognitivo y comprensión) factores evolutivos por ejemplo que aparezca
poco tiempo y en momento evolutivo que seria esperable.
 La decisión de consultor generalmente de otros
 Importancia/dependencia del entorno (en adultos también, pero en niños y
adolescentes mas aun).

Actitud del entrevistador durante las entrevistas.

 Respeto y generar ámbito de confianza

 Empatía: actitud de escucha concreta que clarifica y amplia la experiencia del
paciente y el significado que le otorga a dicha experiencia
 Informar acerca del proceso de evaluación (socializar el modelo y explicar lo
que esperamos de ellos y lo que pueden esperar)
 Solicitud de consentimiento (menos de 14 años es obligatorio, pero es
conveniente que si vive con los padres esten de acuerdo). Luego evaluación,
que tratamiento necesita y como se trabajaría, si existen otro tratamiento y
por qué proponemos lo que proponemos, cuando se verían cambios etc.
 Cierto grado de actividad y direccionalidad. Preguntas que formen parte de
conceptualización de caso, hipótesis diagnostica. Cuando preguntamos hay
que saber para que queremos saber lo que preguntamos. Recoger
información que es relevante para mi evaluación. Las primeras entrevistas
son semi dirigidas y escuchamos porque vienen, pero luego de generar
hipótesis mas direccionalidad.

Puede incluir

 Entrevista/s con padres (juntos o separados)

 Entrevista/s con el chico o adolescente (solo y junto a padres)
 Entrevista familiar
 Entrevista o conversación telefónica con alguien de la escuela. Conocer a la
maestra es muchas veces beneficioso, para que cuente lo que pasa, también
ayudar
 Entrevista o conversación telefónica con otros significativos: abuela,
hermano mayor, pediatra, entrenador, etc.
 Escalas para paciente, padres y maestros (algunos específicos para
trastornos otros para rasgos de personalidad, pensar cual, y para que usar y
 no usar demasiados, solo lo especifico para el caso) además de escalas,
información de todas las entrevistas y también si es por ej add examen
neurocognitivo.
 Informes (si no nos podemos comunicar podemos pedir por ej escuela
anterior informe anterior, estudios o psicodiagnósticos anteriores) a veces es
importante revisar mochilas con el permiso del niño o también carpetas para
complementar
 Observación en contextos naturales. Cuando no se pude, con hablar y tender
redes es suficiente para tener un buen panorama.

Cuando dicen que la otra parte padre o madre no le importa igual dar teléfono
o intentar comunicarse.

Ver la interacción de padres e hijo es muy importante, tener en cuenta que no

es representativo sino es algo mas artificial.

Entrevista familiar, aparte de cual es problema, pero también que es lo que mas
te gusta o que mejor hace el niño.

Cuando es problemas solo en un ámbito podemos conocer que cuenta con

recursos y habilidades sociales y que pasara algo en ese ámbito en particular.

Cuando el motivo de consulta no es tan especifico de aprendizaje o relacionado

con escuela, tratar de que no se estigmatice al niño, cuidando palabras en
informes o lo que se le dice.

Confidencialidad, solo cuando corre riesgo propio o terceros se puede violar,

sino prima siempre. También en informes tener mucho cuidado ya que no
sabemos donde circula la información

Que preguntamos en evaluación.

1. datos personales. Fecha. Con quien vive, escolaridad, a que escuela va.
2. Motivo de consulta, primero completamente abierta y a medida que van
hablando vamos guiando de a poco con nuestras primeras hipótesis
(generar también alternativas, siempre flexibilidad con nueva
información).
3. Preguntas destinadas a hacer diagnóstico. Saber los diagnósticos y tener
en cuenta tipo de problemas que son típicos en cada uno, desde cuando
y si tuvo tratamientos anteriores.
4. Preguntas destinadas a conceptualizar el caso. Ej socializa si tiene
amigos, mas para entender factores de mantenimiento que el
diagnóstico.
5. momento evolutivo
6. grado de motivación.
 Mas allá del contenido concreto de la información a
recabar.
 Indagar acerca de diferentes áreas de vida del sujeto. Relación, sueño,
come y se desempeña (también en adultos, pero más en niños, más allá
que sea diferente al diagnóstico es importante saber ).
 Indagar sobre aspectos y experiencias que suelen ser evitados: por
ejemplo. Esto a padres o adolescentes.
o Ideación o intentos suicidas
o Experiencias sexuales riesgosas
o Consumo de alcohol o drogas
o Situaciones traumáticas en general y abusos en particular
o Compulsiones y rituales
o Atracones o conductas compensatorias.

Siempre con tacto, saber el momento y el cómo preguntar.

 Pedir precisiones acerca de informaciones de quienes consultan: por

ejemplo “ ya probamos de todo”, “se porta mal”
 Siempre resulta enriquecedor pedir información de distintas fuentes.
o Muchas veces no coinciden por varias razones:
 Distintos contextos. (puede ser bien en un lugar y mal en otro,
por género, atención o estímulos ).
 Perciben o evalúan las situaciones con distintos parámetros.
(para algunos una vez por semana es mucho y para otros
demasiado poco).
 Difieren en el modo en que relatan sus preocupaciones o
temores. (gente muy dramática o demasiado desafectizado)
 A veces evitan ciertos datos por culpa o vergüenza.
o Los padres y maestros son mejores informantes de conductas
disruptivas y Externalizadores (inatención, impulsividad,
hiperactividad, agresión) y datos de la historia.
o Los niños son mejores informantes de síntomas de ansiedad o estado
de ánimo deprimido, ideación o intentos suicidas, en general de
sentimientos, así como de abusos.

Un mito a derribar.

Los chicos no se comportan mal porque quieren, hacen lo que pueden.

 N oes falta de voluntad sino déficit de habilidades: resolución de problemas,
flexibilidad y tolerancia a la frustración.
 Pensar esto hace gran diferencia.
 ¿Qué podemos hacer entonces?

Detectar déficit y problemas. (ALSUP LO TENGO GUARDADO EN FAVORITOS).

Dos modelos para trabajar con los padres, el de Ross Green y Barcley (no todo
sirven para todos y todos los problemas, a veces uno y a veces otro).
 Entrevistas de evaluación

Con adultos responsables y con el paciente.

TAREAS CRUCIALES

 Entablar vinculo terapéutico con cada uno (niño, padres, escuela)

 Recoger información para generar hipótesis diagnosticas y para formular
una conceptualización.

Entrevista a padres.

 No debe hacerse.
o Dedicarse a llenar cuestionarios con apuro
o Comentarios críticos

(el modo de relacionarnos con ellos, sienta un modelo para vincularse).

Recabar información acerca de:

 Motivos de consulta y/o derivación ¿Quién está preocupado y por qué?

 Descripción de síntomas y problemas actuales: listar los problemas que
presenta el niño, grado de incapacidad y de sufrimiento que le provocan. (lo
que ya no le pasa hoy no vamos a usar para diagnostico)
 Que hacen ellos frente al problema.
 Cuando empezó el problema
 ¿recuerdan que coincidiera con hechos de significación ya sea para el chico
o para la familia?
 ¿Cómo era antes? ¿ que cambio? ¿ que no cambio? ¿algo mejoro?
 ¿Qué hace durante un día de semana y el fin de semana? (notar: ¿comparten
entre ellos? ¿ grado de rigidez y de flexibilidad?
 ¿Qué le gusta hacer? ¿ que le gustaba antes de tener el problema?
 Fortalezas y talentos del niño y la familia
 ¿Cómo afrontaron problemas anteriores?
 Factores que influyen sobre los problemas por los que consultan, sea
agravándolos o aliviándolos.
 Historia familiar y personal: hechos relevantes. Podemos hacer línea de
tiempo con estos hechos relevantes, podemos pedir que los haga para la
próxima junto a familia.
 Historia de enfermedades médicas y psiquiátricas del niño y de la familia, así
como de los tratamientos.
 Relación de pareja y roles parentales
 Comunicación (emoción expresada – alta emoción expresada es familia muy
critica y desregulación emocional y particularmente a los pacientes).
 Características socio – culturales y personales de los padres y cuidadores.
 Características de la comunicad / vecindario y apoyo social (apoyo social por
ejemplo padres muy solos si no hay relación con la comunidad y no hay
nadie quien apoye o cuide, o tienen una buena comunidad y se ayudan.

Clase 3

TDAH EVALUACIÓN E INTERVENCIONES NPS

La atención puede considerarse como un complejo sistema de subprocesos

especializados que proporcionan precisión, velocidad y continuidad a la
conducta (drake, 2017)

Pre requisito para el funcionamiento de todas las áreas.

Modelo de Michael Posner (poner y petersen, 1990, posnter y rothbart, 2017)

 Basado en el concepto de redes cognitivas y anatómicas de la atención

 Las redes son independientes y especificas en su funcionamiento, pero
interactúan entre si.
 Las redes se caracterizan por ser supramodales (activar independientemente
de cual es la modalidad del estimulo que recibo, auditivo, visual, olfativo, lo
procesan igual)
 Distingue tres redes: red de orientación, red de alerta y red ejecutiva.

Red de orientación: es la red que madura mas temprano y permite

reconocer el ambiente.

 Su función principal es la localización espacial de los estímulos.

 Es de naturaleza selectiva y dirige los cambios en la atención espacial.
Permite orientar la atención hacia un estimulo potencialmente relevante.
Permite seleccionar información de un modo activo y especifico.
 La mayoría de los estudios sobre la red de orientación fueron realizadas con
eventos visuales: orientación manifiesta (activamente llevo mis ojos a un
 estimulo) / encubierta (priorizar cierta área sin rotarme o dirigirme a ese
estimulo).

Redes de parte posterior del cerebro y que integran información, visual,

espacial, y que permite orientarnos.

ALTERNACIONES DE ESTA RED : noxas como acv. No tanto tdh

Red de alerta (o de vigilancia)

 Se encarga de lograr y mantener un estado de alerta que permita procesar

los estímulos ingresantes. Es un prerrequisito para las otras operaciones
atencionales.
 Esta implicada en establecer un estado de vigilancia y mantener al sujeto en
un estado de preparación para responder.

Alerta fluctúa de sueño a vigilia.

También momentos lentos (alerta tónica) y momentos que requiero aumento

rápido de nivel de alerta nivel de activación (alerta fásica)

Sostenimiento de atención: capacidad para mantener mi atención en un

estímulo y hay varios otros a mi alrededor.

Vigilancia: capacidad de mantener durante periodos prolongados en estado de

preparación para estimulos que ingresan pero en situaciones que no hay
muchos estimulos. (ej calle tranquila no muchos autos pero puedo tener que
frenar de golpe).
Mas lateralizadas de hemisferio derecho. Áreas de corteza frontal derecha y
parietal derecha.

RED EJECUTIVA:

 Se vincula a la coordinación voluntaria de los recursos en la ejecución de

tareas nuevas o no estructuradas
 Sus funciones incluyen los cambios de tarea, control inhibitorio (cambiar la
conducta que vengo teniendo ej voy manejando y freno por perro, inhibo
conducta de acelerar y cambio a frenar), resolución de conflictos, detección
de errores, distribución de recursos de atención, planificación,
procesamiento de los estimulas novedosos y la ejecución de las acciones
nuevas.

Es como director de orquesta de las redes, tareas no automáticas, novedosas.

Por ejemplo, dividir atención, estar atento a dos procesos dependen mucho de
esta red, alternar entre varios procesos.

Depende de zonas más nuevas del cerebro (lóbulo prefrontal etc). Es la red que
mas tardíamente madura, desde chicos, pero recién termina en adolescencia.
Recién 4-5 años control inhibitorio motor. Dividir atención en niños mas
grandes.
 TDAH

 Es un trastorno del neurodesarrollo, de inicio antes de los 12 años. (empieza

en la infancia, pero puede ser de adultos).
 Se caracterizan por dificultades para prestar atención y conductas de
hiperactividad e impulsividad.
o Subtipo mixto muy impulsivos hiperactivos y falta atención.
Generalmente si tiene hiperactividad casi siempre falta atención.
o Subtipo predominantemente inatento, no tan impulsivos pero mucha
dificultad para prestar atención. Tardan mas en llegar a consulta.
o Suptipo predominantemente hiperactivo impulsivo. Nenes más
chicos, menores de 5, no puedo evaluar áreas ejecutivas.
 El 50% - 70% de los diagnosticados en la infancia persisten con
sintomatología en la adolescencia. En la adolescencia generalmente no tanta
hiperactividad pero si pueden ser impulsivos (conductas de riesgo, consumo,
embarazo adolescente).
 Los síntomas interfieren en el desempeño académico, familiar, social y en la
calidad de vida. Diagnostico es clínico no es necesario evaluación pero si es
recomendable, debe interferir en más de un ámbito. Si es solo un ámbito
 debo pensar que la dificultad puede estar en otro lado (ej dificultades de
aprendizaje).

Características neuropsicológicas (berger y posner, 2000 fabio y urso, 2014).

Redes alteradas : red de vigilancia y red ejecutiva

Conservadas: red de orientación

Déficit de atención no hay falta de atención, sino distribución de recursos

atencionales. Lo mas afectado es la red ejecutiva. En los momentos que tienen
que poner atención de manera voluntaria fallan mucho más. En actividades que
son muy reforzantes y motivantes pueden hiperfocal izar.

No hay un perfil atencional uniforme en todos los pacientes con TDAH.

Características neuropsicológicas

No hay un perfil atención uniforme en todos los pacientes con TDAH.

 Atención sostenida.
 Atención ejecutiva:
o Es el componente más afectado.
o Las dificultades en inhibición son uno de los mejores indicadores de
TDAH
 Memoria de trabajo. Subsistema de memoria de Corto plazo que permite
sostener info en la mente mientras realizamos actividad.
 Velocidad de procesamiento (demoran en dar respuesta)
 Labilidad emocional (baja tolerancia a frustración / berrinchudos).

Evaluación

Diagnostico clínico, si cumple criterios para déficit atención, puedo

diagnosticar. La evaluación nos da un marco para trabajar con ese niño.

 NIVELES DE EVALUACIÓN.
1. Entrevista clínica (ananmesis, historia familiar, dif primaria ej niños
prematuros, preguntar en distintos ámbitos, cuando empezaron)
2. Observación de la conducta durante la evaluación.
 3. Evaluación indirecta a través de análisis cualitativo del desempeño en
tests no específicos (por ejemplo, WISC, test de memoria). No puedo
evaluar solo atención sino comparar con otras funciones, tiene que ser
DISCREPANTE del nivel de desarrollo de ese chico (nivel intelectual
normal, la atención debería estar por debajo de ese nivel)
4. Técnicas específicas, estandarizadas, sensibles a disfunción atencional y
de eficacia clínica comprobada.

Tener en cuenta a la hora de elegir instrumento de evaluación.

 Propiedades psicométricas del test (ej validez).

 Población en la que fue normatizado. De donde son los baremos.
 Pertinencia para cada paciente. Ej dispraxia o poca coordinación motora o
dislexia y no puedo usar para medir atención por lo que pide el test.
 Nunca utilizar una prueba única.

Aspectos cualitativos hay que considerar durante la evaluación.

 Tipos de errores: comisión (se equivoca, impulsividad) / omisión (no llego a

marcar, marca menos).
 Patrón de rendimiento fluctuante – fatiga.
 Desempeño según tipo de input: verbal / visual
 Conducta
o Nivel de actividad (quiere agarrar todo por ejemplo, se para y
deambula)
o Tasa de habla (puede ser que no pare de hablar, no puede esperar
que termine consigna)

Instrumentos de screening (no diagnostico pero pesquisa, para

eventualmente con evaluación mas profunda puedo descartar o
diagnosticar)
Los mas comunes son escalas de Conners

Evaluación de déficit de atención con hiperactividad:

Escala SNAP IV adaptada a la argentina. (screening)

Test autoadministrado a padres y colegio. No diagnostica, pero instrumento

mas para tener en mi diagnóstico.
Trastorno de conducta no es el diagnostico dsm 5 sino que es el trastorno de
conductas en la infancia.

Pruebas de atención.

 Atención sostenida:
o La mejor herramienta es los test de rendimiento continuo (cpt )
(RECOMENDADA) ej cpt de Conners. (paciente deberá realizar
conducta especifica de manera prolongada.
 o Consiste en una computarizada prolongada (entre 12 y 24 m).
o El sujeto debe responder cada vez que aparece un estímulo visual o
auditivo especificado previamente (estímulo target) y evitar responder
cuando aparece cualquier otro estímulo.
 Se tiene en cuenta
o Errores de omisión (indicadores de sostenimiento de atención).
o Errores de comisión (dificultades en el control de los impulsos y una
incapacidad de inhibir la respuesta no pertinente (atención selectiva y
controlada)
o Tiempo de respuesta (que informa sobre la velocidad de
procesamiento de la información).
o Respuestas anticipadas (indicadores de impulsividad).
 Atención selectiva
o Los test de cancelación suelen ser los más utilizados
o El sujeto debe seleccionar el estimulo target, que se presenta entre
otros estímulos que compiten con este, dentro de un tiempo dado.
o Ejemplos
 Subtest búsqueda símbolos en wisc v
 Subtest cancelación wppsi iv
 De dos test
 Test de caras
o No alcanza con test de caras o de dos, pero son los más fácilmente
disponible. No alcanza porque aunque rinde bien porque red de
orientación es la mas preservada. Si se toma solo cancelación no
alcanza.
 Atención ejecutiva.
o Requiere técnicas que impliquen la inhibición de una respuesta
automática y la generación de una respuesta nueva, no habitual.
 Ej el test de stroop (7 años en adelante).
 el niño debe inhibir la lectura automática de las
palabras, produciendo una respuesta no habitual (la
denominación del color que están escritas esas
palabras).

Baterias de atención (RECOMENDADA)

Test de atención cotidiana para niños (test of everyday attention for children,
tea-ch).
Basada en el modelo de atención de Michael posner (manly y otros, 1999).
Subtest con formatos atracticos que emulan juegos.

Permite comparar diferentes dominios atencionales.

Supera dificultades: baja validez ecológica (se parecen a situaciones de la vida

diaria) y superposición de otras demandas.

Evalua la habilidad para

 atender de forma selectiva

 sostener la atención durante un tiempo relativamente prolongado
 dividir la atención entre dos tareas
 cambiar la atención de una tarea a otra
 inhibir respuestas verbales y motoras

baterías también cognitivas que evaluan muchas áreas, dentro de ellos se

encuentra atención. Muchos dominios cognitivos, lenguaje función ejecutiva.

Batería NEPSY RECOMENDADA.

PASOS

PRIMERO INTELIGENCIA. WISC WISCPY. Empezamos a mirar perfil de

rendimiento y se que voy a tomar después.

Caso clínico

Edad

Fecha de nacimiento

Motivo consulta

Escolaridad.

Índice de capacidad general (sin memoria de trabajo y velocidad

procesamiento)

Incide competencia cognitiva (solo memo tra y proc porque es como utiliza esa
inteligencia en vida diaria).
Tomal RECOMENDADO MEMORIA Y APRENDIZAJE.

Torres de Londres (mover fichas de lado a otro y sin tomar dos a la vez)
RECOMENDADO función ejecutiva

Habilidades visuoconstructivas

Integración visomotora vmi – beery RECOMENDADO

Screening snap iv

Intervenciones

GUIAS NICE (RECOMENDADA)

1. Enfoque psicosocial:
 evidencia comprobada de beneficio en TDHA
 programas psicoeducativos para padres (10 a 20 sesiones)
 brindan pautas sobre: manejo de conducta, establecimiento de reglas en el
hogar y situaciones sociales, uso de informes escolares sobre la conducta
diaria del niño.

2. Abordaje farmacológico.
 Indica cuando persiste disfuncionalidad en al menos un dominio luego de
implementar abordaje psicosocial. Como primera elección: estimulantes (ej
metildenidato) en niños menores a 5 años. Como segunda elección: drogas
no estimulantes (ej atomexetina).
3. Intervenciones cognitivo – comportamentales.
 Indicadas para niños que se beneficiaron de la medicación, pero a que aun
presentan disfuncionalidad en al menos un dominio. Orientadas a abordar:
o Habilidades sociales
o Resolución de problemas
o Autocontrol
o Escucha activa
o Manejo de expresión de emociones.
 Son intervenciones con eficacia aprobada. Y como consecuencia aparte
también se trabaja funciones ejecutivas y cognitivas entrenando estos
aspectos.

Entrenamiento cognitivo.
 Aun no hay un cuerpo suficientemente robusto de evidencia que sustente su
uso para TDAH.
 Estudios randomizados muestran mejoras en diferentes áreas de las FFEE, sin
embargo, los resultados bajan drásticamente cuando el estudio es doble
ciego (no sabemos si estamos evaluando grupo control o el otro).
 Las funciones cognitivas que muestran cambios mas significativos son la
flexibilidad y el control inhibitorio, aunque los resultados sean menos
significativos que con tcc ( resolución de problemas, hhss control inh, etc).

 Programas computarizados dirigidos al entrenamiento de MT ( ej plataforma

cogmed) no demuestran generalización ni mantenenimiento a largo plazo.

 Programa pay attention. Ejercicios específicos de complejidad creciente, con

modalidad auditiva y visual (RECOMENDADO, PERO PARA DESARROLLO
NORMAL Y POR NOXA SE VOLVIO MENOS Y PARA RECUPERAR USO ESO)

 Resultados prometedores para mejorar: razonamiento fluido, flexibilidad

cognitiva y memoria de trabajo.

 Falta mayor rigurosidad metodológica en estudios.

ADAPTACIONES ESCOLARES.

 Mejorar la conducta. Ej economía de fichas / reforzador positivo ej estrellas /

 Limitar distractoras ej sentarlo en un lugar adelante, lejos ventana, sacar lo
que hay sobre la mesa por modelado, compartiendo con alguien tranquilo.
 Favorecer la atención. Hacer contacto visual, lo convoco (junto a otros) mira
para acá, pero también a otros para que no sea centro atención.
 Gestión del tiempo. A veces mas tiempo para que pueda terminar, a veces
darle las cosas de a una (si doy 5 preguntas no puede porque no piensa que
llega). Externalizar el tiempo, que vea el reloj para saber cuanto le queda.
 Mejorar la organización. A veces sirven las agendas visuales, primero lee
texto, segundo lee pregunta y tercero lee respuesta. Listas de chequeo.
Tengo que modelar mucho y llevarlo a que vea la lista.
 Disminuir la impulsividad. Semáforo, técnica de tortuga (esconde, piensa
alternativas y respira, después actuo), apoyo visual, manejarme con señas
para que el entienda.
 Memoria de trabajo. Ej darle las consignas escritas (no oralmente porque se
pierden) Dar las cosas de a una, consignas secuenciadas de partes de lo que
hay que hacer.
 Fatiga. Disminuir la carga de trabajo, que haga menos, que le den las
preguntas copiadas o que directamente responda. Que haga una parte del
trabajo y después descanso de 5 minutos. Si necesita descarga motora
descanso que pueda deambular o repartir cosas. Que coloree o algo que
pueda hacer de descarga.
 Tener en cuenta las condiciones escolares, cantidad de chicos, etc.

Clase 4

Trabajar en entrevista a padres

Antes que se vayan, ultimas preguntas.

 ¿Le hablaron al hijo de la consulta?

 ¿Qué dijeron?
 ¿Qué dirán antes de traerlo?
o No engañar, que van a un lugar que hay alguien que los puede
ayudar.
o No explicar demasiado que haga que se pierda el niño, sencillo y que
no parezca un castigo porque se portan mal.
o También transmitir que no van solo a jugar, hay un propósito y es que
lo ayuden a cambiar.

Construyendo conceptualización de caso y vínculo terapéutico con en este caso

los padres, no anotar y preguntar sin sentido sino un ámbito de respeto y
confianza para que puedan confiar que vamos a entenderlos y poder ayudarlos.

Entrevista niño o adolescente.

Dependiendo edad, nivel madurativo, motivo de consulta y disponibilidad:

 Ver al chico solo, antes o después de entrevistar a los padres.
 Ver al chico acompañado por uno o por ambos padres.

Entrevista con el paciente (niño o adolescente)

 Presentación mutua (quien soy, que es lo que hago, incluso podés decir
alguna cosa personal, historia laboral muy breve). Después dar lugar a que
se presenten ellos, preguntar que es lo que les gusta hacer.
 Motivo de consulta. Preguntar por lo que le dijeron los padres, que le
contaron y después transmitirles que nos importa su opinión de sus
problemas o su creen que podemos ayudar y en que les gustaría ser
ayudados.
 Descripción del proceso de evaluación (varias entrevistas y que después
diremos qué es lo que está pasando y cómo lo podemos ayudar).
 Confidencialidad (y límites).

Preguntamos / observamos:

 ¿Síntomas? ¿Problemas? ¿Déficit?

 Podemos complementar con pruebas o escalas
 ¿Como se relaciona con su familia? ¿Con pares?
 ¿Qué le gusta? ¿Qué le cuesta?
 ¿En qué cree que podríamos ayudarle? (a veces con niños podemos decir si
hubiera varita mágica o genio lampara que querrías cambiar)

Tener en cuenta que todo lo que preguntamos, aplicamos tiene que tener un
sentido y una lógica, tenemos que elegir los que pensamos que nos va a
aportar, es adecuado y esta adaptado al niño que voy a tomar.

Escalas e inventarios no ofrecen diagnóstico, son un complemento, dan pauta

de grado de severidad de síntomas.

Evaluación del desarrollo evolutivo

Fases según Stanley Greenspan:

 Cada fase implica diferentes tareas y objetivos

 Alcanzar y dominar las tareas y objetivos de cada fase depende de:
o Habilidades individuales
o El entorno
o La relación entre el chico y su entorno
Fases evolutivas según Greenspan
1. Atención y regulación (primeros esbozos de prestar atención en un
bebe)
2. Establecimiento de primeras relaciones (primeros meses de vida)
 3. Comunicación intencional de idea y vuelta (cuando llora le responden y
puede responder de alguna manera)
4. Interacciones más complejas y resolución de problemas (final primer año)
5. Creación de símbolos o representación (mucho más adelante)
6. Establecimiento de relaciones lógicas. (muchísimo más adelante)

Interelacion de niño y entorno es lo mas significativo. No están separados.

Habilidades personales

Si no se desarrollan como se espera, examinar si hay dificultades en:

 Factores biológicos:
o Reactividad sensorial (hipo o hiper reactividad)
o Procesamiento de lo que va percibiendo
o Creación y planificación de respuestas a esas percepciones
 Patrones de interacción

Evaluar especialmente

 Como procesa lo auditivo y verbal, en relación con viso espacial

 Como es motricidad gruesa y fina (tono muscular, postura y movimientos)

Ambos influyen decisivamente en la posibilidad de comunicarse y de

relacionarse efectivamente.

Evaluar motivación.

Miller y rollnick definen MOTIVACIÓN:

PROBABILIDADA DE QUE UNA PERSONA INICIE, SE COMPROMETA Y

CONTINÚE CON UNA ESTRATEGIA ESPECÍFICA PARA CAMBIAR (que el paciente
exprese acuerdo o no, no siempre es predictor, a veces pacientes o padres dicen
no creer en terapia pero vienen puntualmente, traen lo que se les pide). Evaluar
mas por lo que hacen que por lo que dicen.

Quien esta motivado y para que

Puede ser que uno de los padres este mas motivado que el otro, o el niño, la
escuela. Los actores necesarios y que no estén motivados debemos trabajar
para motivarlos.
¿Para qué? Porque a veces están motivados en cambiar un aspecto y no otros.
Podemos empezar por los aspectos que están más motivado a trabajar y
después los otros.

Motivación para el cambio.

 Surge cuando la persona percibe una discrepancia entre el momento actual

y aquello a lo que quiero llegar.
 Aumenta cuando la persona percibe que los perjuicios son mayores que los
beneficios, o que el cambio le traería grandes beneficios.

Evaluar motivación

a. Evaluar la disponibilidad para cambiar:

 ¿Necesita cambiar?
 ¿Puede cambiar?
 ¿Es capaz de lograrlo? (si ya lo intento y fallo o no intento)
 ¿Intentara cambiar en un futuro próximo?
b. Balance decisional:
 Ventajas y desventajas de las conductas a cambiar y de
cambiar o no.

Motivaciones para el cambio.

 Ayudar al paciente a que reconozca:

o Que padece un problema
o Que esta preocupado
o Que debería cambiar
o Que para cambiar debe comenzar a hacer algo
o Que es capaz de poder lograrlo.

Cuando tratas confrontar con el paciente en un inicio para que reconozca

problemas, no funciona porque o se va, confronta también o se cierra. El mejor
modo de aumentar la motivación no es confrontar, sino confrontar, abrir, guiar
al paciente a que pueda ir reconociendo la ambivalencia y discrepancia entre
sus dichos, y que por si mismo reconozca que lo que tiene es problemático y
pueda cambiarlo.
Ciclo empieza en :

precontemplación : no creo que tenga un problema, a veces me dicen que

tengo un problema con tal cosa ej deberías dejar de fumar, tomar, etc. Yo soy
así, siempre fui así, o mucha gente con problemas similares a los míos.

Contemplación: admitir que debería hacer algo, pero también pensar que no
puedo, poner excusas, momento de ambivalencias, empieza a percibir que
podría cambiar algo, pero no es el momento o muy difícil.

Preparación: para la acción, empiezo a pensar que si quiero hacer y puedo.

Acción; empieza intentando, no siempre funciona o es lo mejor, pero son los

intentos concretos en lograr un cambio real.

Mantenimiento: muy difícil, más que el cambio es mantenerlo en el tiempo.

Recaída: puede haberlas por lo difícil del mantenimiento, luego de la recaída
uno puede pasar nuevamente al estadio de precontemplación.

Estos estadios no son tan estrictos en los limites, hay días que puede estar en
uno y otros en otro.

Para mejorar la autoeficacia sirve el proponer objetivos descompuestos en

pequeñas tareas cumplibles a corto plazo. Luego de los primeros logros, puede
aumentar su motivación por objetivos mas grandes.

 Cuando las personas están en periodo de precontemplación, se trabaja con

el insight, la reflexión y el reconocimiento.
 Cuando tienen la motivación para cambiar podemos utilizar recién ahí las
técnicas cognitivas de cambio.

Entrevista motivacional

Fomentar afirmaciones auto motivadoras

 ¿Por qué pensas que esto es un problema?

 ¿En que te afecta esto o en que afecta a las personas que te rodean?
 ¿Por qué pensas que los demás se preocupan?
 ¿Qué pensas que pasaría si no cambias?
 ¿Qué imaginas que pasaría si cambias?
 ¿Por qué pensas que es momento de cambiar?
 ¿Qué te hace pensar que es mejor seguir como hasta ahora?
 ¿Qué te hace pensar que si te propones cambiar lo vas a lograr?
 ¿Qué pensas que podría funcionar para emprender el cambio?

REPASANDO

RECOGEMOS INFORMACION PARA PROPONER.

1. Diagnostico
2. Conceptualización del caso (con el fin de arribar a una propuesta de
tratamiento)

Diagnostico de dsm es descripción de sintomas, para hacer conceptualización

de caso lo hacemos desde el modelo cognitivo conductual.
 Es un intento de explicar, en base a determinada teoría, la aparición y la
perduración de los sintomas o problemas.
 Es una teoría ideográfica acerca de un paciente determinado, que se basa en
una teoría general o nomotética.

Ira Turkat introdujo el termino formulación del caso, que incluye:

a. Hipotesis acerca de la relación entre los problemas

b. Hipótesis acerca del origen de los problemas.
c. Hipótesis que predicen el futuro desarrollo.

¿Cómo es que esta persona padece de estas dificultades?

 Diátesis estrés (modelo que usa la tcc, la persona viene un equipo genético a
la vida y además en los primeros años las experiencias van dejando una
cierta predisposición o vulnerabilidad, que a lo largo de la vida, según
distintas experiencias, puede quedar más latentes o reactivarse. (similar
series complemetnarias). Lo que traemos al nacer y las primeras
experiencias.
 Factores de vulnerabilidad o predispoción. En los primeros años,
experiencias, lo familiar, lo social. Puede dejar una marca pero depende de lo
que pase el resto de la vida.
 Factores desencadenantes: son lo suficientemente estresantes (para esa
persona) que generan un determinado trastorno o problema. Es el que inicio
el trastorno.
 Factores activantes. Los que generan malestar en el día a día. Disparadores
de cada rabieta por ejemplo.
 Factores de mantenimiento (o agravamiento) pueden ser aspectos sociales,
son los que hoy están actuando, no podemos cambiar los otros porque ya
pasaron, pero si podemos cambiar estos factores.

Conceptualización es siempre provisoria

1. Tras las entrevistas de evaluación

2. Posteriormente podemos enriquecer o reestructurar nuestras hipótesis
en función de:
a. Nueva información (provista por el paciente o por su entorno)
b. Nuevas dificultades
c. Resultado de intervenciones

Es crucial : ser flexible.

Poder abrirse a nueva información ,ya sea que ratifique o rectique nuestras
hipótesis. Y poder pensar hipótesis alternativas.
Lo que buscamos es que la conceptualización tenga utilidad clínica.

Tenemos que tener en claro los objetivos que queremos lograr antes de
empezar el tratamiento. Objetivos a corto, medio y largo plazo.

Componentes del modelo de Friedberg y Mc clure.

Basado en modelo de beck, hay que llenar todo para poder hacer buena
concep.

1. Problema/s manifiesto/s (no muchos problemas, ver que sean problemas

para ellos)
2. Resultados de los instrumentos de evaluación (escalas y test) los que
esten vinculados con los problemas a trabajar.
3. Variables del contexto cultural. Si es influyente al tratamiento, cierta
religión o creencias que hacen que sea importante al tratamiento.
4. Etapas de la historia y el desarrollo. Hitos, aspectos mas importantes en
la vida de familia y chico. Podemos pedir que lo traigan puesto. Como
afectan en la calidad y la vida del niño. Como salieron de los problemas.
Etc.
5. Aspectos cognitivos. Muy importantes. Creencias, pensamientos
automáticos, sesgos cognitivos, déficits cognitivos.
6. Antecedentes y consecuencias. En que momentos del día o situación
aparecen conductas problemáticas. Cuando dicen que no, cuando
cambio, cuando apuro, etc. ¿Cómo responde el medio antes estas
conductas problemáticas?
7. Formulación provisional (propuesta de hipótesis, hipótesis de trabajo)
8. Plan de tratamiento. A partir coherentemente de la formulación
provisional
9. Posibles obstáculos. Por ejemplo viven lejos, pocos recursos, padre
exigente o agresivo, antecedente de abandono de tratamiento.

Formulación provisional o hipótesis de trabajo.

Esta paciente padece de…(síntomas / problemas) …., que le provocan estos

problemas / interferencias en su vida cotidiana / en su calidad de vida….
Algunos posibles factores de vulnerabilidad , relacionados con estos síntomas /
problemas serian: …. (mencionar factores biológicos, cognitivas creencias,
sesgos, déficits cognitivos), familiares y/o sociales, que considera importantes
para predisponer a esta problemática. Los factores que desencadenaron el
comienzo del trastorno parecen haber sido…. Y posteriormente los problemas
se mantuvieron / agravaron debido a ….. (factores de mantenimiento, que
también pueden ser biológicos, cognitivos ,familiares, etc).

Todo lo que se plantea en la conceptualización tiene que ser el “mapa” sobre el

cual planificar el tratamiento: coherencia entre problemas descriptos y
tratamiento.

Hay ejemplo de formulación.

Clase 5

ADHD en niños: evaluación y tratamiento.

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

 Es el diagnóstico mas frecuente en niños

 Cuadro heterogéneo, que suele iniciar en la niñez temprana y persistir en la
adolescencia y la adultez, afecta diferentes áreas del funcionamiento de la
persona.
 El diagnostico es controvertido. (no hay escalas específicas, no hay
marcadores biológicos) se utiliza entrevista clínica.
o También controvertido porque podemos pensar que más adelante
adquiriría lo que no tiene en el momento.
o En dsm varia mucho entre niños y como se manifiestan en niños en
función del contexto (se comporta diferente y hasta no aparecer
síntomas en algunos contextos).

ADHD ¿una moda diagnostica? Allen francés, 2014

Desde la década del 90 creció enormemente el porcentaje de niños

diagnosticas:

 ¿Será porque ahora se los detecta mejor?

 No hay razón para pensar que los niños cambiaron, lo que cambio es la
clasificación, o mas bien como se usa esa clasificación.
 La industria farmacéutica tiene un papel en el sobrediagnóstico de adhd
 La mejor manea de actuar ante la sospecha de adhd es mediante un
diagnostico gradual. (síntomas pero no tan graves, esperar, hacer
intervención psicológica y no medicar, porque debería ser para mas severos)
Un poco de historia.

 1775 primera descripción de un cuadro similar al ADHD (Weikard)

 1908 Taylor lo denomino “daño cerebral mínimo” y las teorías sobre el
origen neurológico del trastorno (infecciones cerebrales, trauma cerebral en
el parto) se mantuvieron hasta mediados del siglo XX.
 1950 síndrome del niño hipercinético
 1960 chess el trastorno no es causado por daño cerebral
 1968 dsm II “reacción hipercinética de la niñez”
 1972 Douglas resalta la dificultad en sostener la atención y en controlar los
impulsos. Además de la hiperactividad.
 1980 DSM III Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad.
 1987 dms III R trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Única lista
de síntomas.
 Desde 1980 dificultades en sostener la motivación sin refuerzo inmediato y
en la inhibición de la conducta.
 1994 DMS IV lista de criterios separados para síntomas de inatención y
síntomas de impulsividad e hiperactividad (subtipos)
 2013 DSM 5 sin cambios. Se agrega evaluación de severidad (leve,
moderado o grave). Trastorno del neurodesarrollo.

Dsm 5 clúster de impulsividad y hiperactividad y clúster de inatención.

Dificulta la adquisición y ejecución de distintas áreas como la intelectual, social.

 Incluido en el capítulo “trastornos del neurodesarrollo” en el dsm

 Dos clústeres: inatención e impulsividad / hiperactividad
 Cada clúster: 9 síntomas de los cuales el niño debe cumplir 6
 Los síntomas tienen que ser persistentes (6 meses), haberse iniciado antes
de los 12 años y presentar una frecuencia superior a lo esperable.
 Los síntomas se presentan en varios contextos (casa, escuela, etc.)
 Especificadores: presentación, curso, severidad. (no subtipos sino
presentaciones porque hay mucha variabilidad). Generalmente solo
prescolares tienen predominio hipeactividad, pero generalmente o
predominio atención o solo atención. Además, al año puede cambiar y haber
predominio en la otra.
 Cie 10 (1992) trastorno hiperkinetico.
 Cie 11 (2018) adhd.
Síntomas: atención

 Dificultad en sostener la atención o persistir en tareas o juegos, recordar y

seguir instrucciones, y resistir distracciones.
 Les cuesta persistir en tareas “tediosas” y volver a la tarea una vez que se
distrajeron
 Problemas para planear y organizar. Y mantenerse alerta.
 Parecen no escuchar, les cuesta concertarse
 Cambian de actividad seguido (saltan de una a otra sin finalizar ninguna)
 Son olvidadizos, pierden sus pertenencias, cometen más errores en las
tareas.

Síntomas: hiperactividad/ impulsividad

 Nivel de actividad excesiva e inquietud: corren, trepan, juegan ruidosamente,

hablan en exceso.
 Menos capacidad de permanecer sentado cuando es necesario.
 Interrumpen las actividades de los demás, usan sus cosas sin permiso.
 No pueden esperar en la cola o turnarse en juegos.
 Los padres y maestros los describen actuando como impulsados por un
motor.
 Les cuesta resistir las tentaciones y retrasar la gratificación
 Cometen errores en tareas por actuar sin pensar.

Ejemplos clínicos de criterios dsm 5 (evaluación add en bibliografía extra)

 Dificultad en atender a los detalles.

o Olvida reglas de juegos de mesa o deportes
o Omite pasos en ejercicios de matemáticas
o Se saltea preguntas o paginas enteras en trabajos escolares o
evaluaciones

Adhd: presentación
 Adhd – I
o Tímidos
o Funcionamiento social afectado
o Dificultades en el funcionamiento académico
o Trastornos Internalizadores.
 Adhd- h/i
o Rechazo de sus compañeros
o Exhiben agresión relacional
o Accidentes
o Trastornos Externalizadores
 Algunos autores dicen niveles de severidad. En prescolar, puede predominar
mas hiper pero después más impul o combinada.

ADHD: otras dificultades.

 Dificultades en el desarrollo físico: motricidad fina y gruesa y coordinación y

secuencia de movimientos.
 Menor fluencia verbal y comunicación confrontativa
 Pobre regulación emocional
 Problemas académicos (adhd-i y adhd-c)
 Sufren rechazo de sus pares
 Presentan conflictos con sus padres
 Sufren más accidentes
 Problemas de sueño

Diagnostico: críticas

1)Los especificadores según presentación predominante (inatento, hiperactivo /

impuslvio o combinado) son inestables en el tiempo.

2).falta de criterios específicos en adolestentes mayores y adultos.

3). En niños pequeños (2 – 3 años) el diagnostico pierde validez

4) necesidad de un umbral ajustado por genero para el numero de criterios

necesarios para cumplir el diagnostico. (no hay muchos estudios en niñas)

Prevalencia

 5% en niños escolarizados
 La prevalencia va en aumento en los años
 El adhd cuadro veces mas común en niños que niñas en población general, y
de 6 a 9 veces mas común en muestras clínicas.

Comorbilidad mucha
Trastornos Externalizadores con tod trastorno de conducta (factores de riesgo, si
ya sabemos que tiene add trabajar para prevenir que se de esto) t depresivos t
de ansiedad y t de aprendizaje.

Curso

 En general es croinico y se asocia a un elevado deterioro en funcionamiento

de persona diferentes áreas.
o Ver que afecta según edad
 A nivel de funcionamiento se observa en deteioro de diferentes áreas :
accidentes, mayor aburos de sustnacias, menor nivel educativo (abandono
escolar, expulsión ) menor nivel socioeconómico mayor inestabilidad laboal,
problemas interpersonales (rechazo de pares, problemas familiares,
maritales).
 Sin embargo 10-33 mejoran su funcionamiento en la adultez temprana y
50% de adultez media
o Cuando salen de educación formal muy rigida, canalizan su energía
en áreas donde da muy buen resultado

Causa de add

 Cuadro multifactorial
 Trastorno neurobioligico : diferencias estructurales como funcionales en
cerebro de personas con adhd
 Factores que modifican el cerebro:
o Genes
o Factores ambientales consulto materno de sustancias
o Bajo peso al nacer, exposición a toxinas, trauma cerebral
o Interacción genes ambiente (padres con add mayor probabilidad que
sea hijo add)

Que no causa add

Deficiencias hormonales, factores familiares ambientales, exposición a la tv, la

dieta (azúcar y aditivos sintéticos, alimentarios) no causan, pero pueden
agravarlo o por ejemplo comorbilidad tod

Evaluación

 No se identificó una distinción muy cara entre adhd y otros tm en diferentes

escalas de evaluación (tm trastorno mental)
 El diagnostico será resultado de evaluación clínica integral, que incluya
múltiples informantes. (no hay prueba para detectarlos)
 La evaluación debe ser sensible a factores de desarrollo

Objetivo : determinar la presencia de adhd y realizar diagnóstico diferencial.

Dx diferencial:

 Condiciones médicas: tumor cerebral, sordera, trastorno convulsivo.

 Otros tm como depresión (puede parecer inatento, porque están centrados
en rumiaciones y add focalizado en cualquier otro estímulo mas interesante,
también afectado estado de animo que no add) , t bipolar (confundirse
hiperactividad, mas extrema en bipolaridad, si hay antecedentes bipolar o
add) , ansiedad (inatención va a ser mas preocupaciones, no pueden esper
situaciones porque anticipan cosas negativas, son muy reflexivos y no
impulsivos) , tept (pueden presentar mismos sintomas, pero también
flashbacks, reexperimentaciones, situación traumática), trastorno de
aprendizaje (solo en área que tiene dificultad, y no en casa por ejemplo, solo
contexto escolar), tod y tc. (intencionalidad de hacer algo malo, el add es
mas torpe, el tod no quiere hacer tareas porque no quiere seguir normas y
add porque le resulta difícil).
 Otras explicaciones factores ambientales o psicosociales (ambiente familiar
caótico, ambiente poco estimulante, medicaciones, cafeína, sueño).
o Niños avanzados sin estimulantes académicos también déficit
atención.

Evaluación
 Entrevista a padres
 Entrevista al niño
 Evaluación neuropsicológica
 Entrevista con el/la maestra
 Escalas autoadministrables para padres y maestros
o Child behavior checklist ( cbcl, achenbach, 2001)
o Adhd rating scale (dupaul 1998)
o Snap iv (swansos sandman)
o Conners rating scale revised (crs r Conners)
o Disruptive behavior disorders ratting scale (dbdrs barckey y Murphy)
o Barkley funtional impairmen scale children and adolescents
o Home situacions questionario (hsq barkley y Murphy. 2008
 Observación directa de conducta (en contextos no consulta, porque muy
bien interacción en el uno a uno, mejor observar otras situaciones).

Conceptualización teoría del adhd

Barckley russel 1994.

Inatención no caracteristico en add, es un deficit en la inhibición de la conducta.

Dejar de responder a otros estimulos, mientras realiza una tarea con esfuerzo
sostenido.

Se comporta como un niño mas pequeño.

Dificultad para mantener la atención

 Parece no escuchar, no se concentra, cambia de actividad sin terminar

ninguna, no puede hacer tareas sin supervisión, pierde sus cosas.
 Dificultad para mantener la atención en una actividad, en especial las tareas
que son largas, aburridas o repetitivas.
 Ocurre también en el juego o viendo una película. (muchos juegos y no
terminan se aburren rápido, si hay otros estímulos es mas probable que se
distraigan).
 Atender actividades “aburrida”, una habilidad esperable a medida que el
niño crece
 Se orientan a la gratificación inmediata,
 1pierden el interés por su trabajo más rápidamente,
 2 se sienten atraídos por los aspectos mas divertidos o gratificantes de
cualquier situación y 3 les cuesta mas volver a una actividad una vez que se
distrajeron.

Que pasa con la gratificación aplazada

 Fuertemente relacionado con la dificultad para atender

 Los niños con add prefieren recompensas inmediatas que una recompensa
mayor aplazada.
 Tener presente esta dificultad de los niños con add puede guiar
intervenciones mas eficaces para ayudar a los niños a sostener la atención en
tareas que requieren esfuerzo.

Sumar color a las tareas, hacerlas mas interesantes.

Recompensar mas frecuentemente la realización de tareas

Descomponer la tarea en pequeñas partes y sumar descansos. Mas

estimulantes las tareas físicas que otras. Darle pequeñas pausas que pueda
moverse ayuda mucho.

Dificultad para controlar los impulsos

 Problemas para retener la respuesta inicial a una situación y pensar antes de

actuar
 Esta dificultad acarrea diferentes consecuencias:
o Social: interrumpen, no esperan el turno, dicen o hacen cosas que
molestar a otros sin pensar. (no piensan si lo que dicen hiere al otro)
o Escolar: cortar camino en tareas aburridas, usan el menor tiempo
posible y se esfuerzan poco (no leen la consigna o no escuchan bien
pregunta del todo y respondan). Darle mas tiempo es que organizan
peor el tiempo, mejor repartir la tarea en pequeñas partes.
o Arriesgarse demasiado: mas accidentes. Lastimarse ellos o los otros.

Excesiva actividad
Hiper reactividad: responder a situaciones con una actividad excesiva.
 Hiperactividad: se mueven mas que sus pares sin adhd. No regulan el nivel
de actividad para cumplir las demandas de la situación
 Cuestan las transiciones, poder ajustar nivel actividad ej del recreo a aula, o
hacer tarea placentera y dejar para hacer tarea o bañarse. Facilita las
transiciones la ANTICIPACIÓN.
 Hiper reactividad responden desmesuradamente a situaciones que los
rodean.

Dificultad para seguir instrucciones

 Les cuesta responder a las ordenes o normas – conducta guiada por normas.
Se distraen en el camino.
 Problema relacionado con un déficit en el habla autodirigida. Es una
capacidad de decirse a si mismo lo que tiene que hacer o lo que no, esto es
mas dificultoso en los niños con add. (entonces necesita que otro les diga
que hacer)

Excesiva variabilidad en el trabajo.

 No pueden mantener un patrón de trabajo fe forma consistente. No

depende tanto de capacidad de niño de controlarse, sino de contexto.
 La productividad del niño con adhd depende mas de la situación inmediata
que de su autocontrol. Es contexto – dependiente.

El rendimiento en las tareas se ve afectado por

 La hora del dia o la fatiga

 La complejidad de las tareas
 La cantidad de reglas de la actividad
 Situaciones que son altamente repetitivas, aburridas o familiares.
 La presencia o ausencia de supervisión de adultos. Funcionan mejor en el
uno a uno.
 Las consecuencias de la tarea: inmediatas vs demoradas.
 Si tiene que permanecer quieto o no.

Características de tratamientos psicosociales para tdh

En general tratamientos que basan en modificación conducta, mayor evidencia,
como entrenamiento a padres o intervenciones manejo de conducta en el aula,
para niños prescolares y escolares.

Entrenamiento a padres de niños con adhd

¿Porque entrenamiento a padres?

 Tener un niño con adhd afecta fuertemente la vida familiar: estrés, practicas
parentales desadaptativas, estrategias de afrontamiento disfuncionales.
 Conflictos padres hijo en niños con adhd se asocian a desarrollo de otros tm

Las familias con niños con adhd que no presentan conflictos en relación padre
hijo pueden beneficiarse de una forma menos intensiva del bpt.

Padres estrategias de afrontamiento disfuncionales como consumo de alcohol.

 La intervención psicosocial mas investigada para problemas de salud mental

en niños (kazdin, 2005)
 Existen diferentes intervenciones mas similiares en contenido que diferentes.
o Defiant children (barkley 2013)
o Parent management training (kazdin, 2005)
o Incredible years parenting program (webster- stratton, 2006)
 Basadas en las teorías del condicionamiento operante y del aprendizaje
social.
 12 sesiones, frecuencia semanal.

Aprendizaje social (Bandura 1977)

 El elemento social puede dar luegar al desarrollo de un nuevo aprendizaje

entre los individuos.
 Las personas pueden aprender cosas nuevas y desarrollar nuevas conductas
mediante la observación de otros individuos.
 El aprendizaje por observación no puede ocurrir a menos que los procesos
cognitivos esten implicados.

Entrenamiento a padres de niños con ADHD (behavioral parent training, bpt)

 Edad: mas afectiva con niños preescolares y en edad escolar (puede ser con
adolescentes, pero otro formato)
 Formato : grupal vs individual; con tratamiento del niño en forma
concurrente vs sin tratamiento del niño.
o Grupal es mas económico y compartir con otros
o Individual adaptar formato en relación con los padres. Menos
estructurado
 o Concurrente. Si va siempre el niño podemos trabajar modelado y
trabajar in situ.
 Foco en el manejo de la conducta problema (disciplina) vs foco en construir
una relación positiva padre niño.
o Los modelos incluyen ambos pero ver a que se le da mas importancia
y con que empezar.
o Generalmente mejor empezar con vincular, pero padres podrían
pensar que no se avanza en el problema.
 Inclusión de tareas entre sesiones.
o Que entiendan el sentido de tarea, sean compartidas. Indagar el
cumplimiento y sus obstáculos. Por ejemplo podemos grabar el
momento que aplica las estrategias.
 Mantenimiento de los logros de tratamiento.
o Es crónica y tienen que anticiparse a otros problemas para cuando
sea adolescente por ejemplo. Se pueden hacer sesiones de refuerzo
en el momento.

Dos fases: preparación e implementación

PREPARACION

a. Enseñar a los padres a organiza la información relevante y

comunicarla a los profesionales de la salud.
a. Tienen que contar a muchas personas el dx de niño, a
pediatra, escuela, etc.
b. Puede estar limitada la capacidad de comprensión por
estrés o por problemática del padre.
c. Aprender a comunicar, puntos mas importantes.
b. Psicoeducar sobre BPT e identificar posibles obstáculos al
compromiso con el tratamiento.
a. Van a adquirir habilidades por eso necesita consistencia
b. Enseñar que lo que hagan van a tener un efecto en el niño,
no todo es lo que es.
c. Establecimiento de objetivos y evaluación del progreso.
a. Problemáticas en escuela o sociales no van a ser trabajados
con esta intervención.
b. Escalas comunes para comparar con niños misma edad.
c. Escalas ideográficas, evolución en distintas etapas. (ej se
levanta 10 veces del asiento, objetivo a corto plazo 8 y
largo 5)
d. Explicar que esto no va a significar que el niño obedezca en
todas las veces.
Implementación: componentes

Psicoeducación

 Sobre ADHD, pronostico, tratamientos.

 Etiología del trastorno, factores de mantenimiento (focalizando en el vinculo
estilo parental. Temperamento del niño)
 El entrenamiento como una caja de herramientas
 El modelo ABC (antecedente – conducta – consecuencia) ; toda conducta
tiene una función :
o Médica (consecuencia cuestión médica, ej duele cabeza)
o Escape (permite escapar de situación aversiva)
o Atención (conducta aparece porque niño busca atención)
o Tangible (obtiene algo concreto)
o Sensorial (para obtener estimulación sensorial).
Si sabemos porque es podemos trabajar, ej levanta asiento, por cuestión de
atención o sensorial. Si es atención no dar bola y sensorial descomponer en
pequeños pasos y dar pausas.

Si el contexto es organizado, consistente y puede anticipar las

consecuencias. Funcionan muy bien.
ELOGIAR, ATENCIÓN POSITIVA Y TIEMPO ESPECIAL.

Esto no solo sirve para trabajar la conducta sino vinculo, debe ser inmediato
para que el niño asocie la conducta a la respuesta.

Los padres piensan que lo que esta bien es su obligación, por lo que no prestan
atención y los niños la buscan por otro lado.

ELOGIOS: deben ser inmediatos a la conducta deseada, genuinos y

acompañarse de lenguaje no verbal (ej abrazo, acariciar la cabeza)

ATENCION POSITIVA: prestar atención a las conductas opuestas a las conductas

problema.

TIEMPO ESPECIAL: de calidad, sin juzgar ni dirigir, prestando atención positiva.

Apunta a que niño y padres pasen tiempo de calidad, 10 15 minutos

diarios.
 Actividad elige el niño y no pueden dar ordenes ni retar. Solo pueden
describir lo que hace el niño y elogiar ( sirve para que puedan a prestar
atención positiva y luego generalizar en todo el día).

 Imaginar el peor jefe y el mejor jefe que hayan tenido y escribir 5 o 6

atributos


¿Como es usted como padre?

IGNORAR conducta problemática (no reforzarla con atención)

 Conductas molestas, pero no riesgosas

 Busca no reforzar la conducta problema
 Advertir sobre un empeoramiento temporal (por un tiempo empeora, hasta
que vea que no funciona)
 Cuando el niño deja de tener este comportamiento prestar atención
inmediatamente.
 Entrenar a los padres en regulación emocional y relajación. Contar hasta 10
irse a otro cuarto, para que soporten.
 Fundamental la consistencia.
DAR ORDENES EFECTIVAS

 Modifica el antecedente de la conducta problema (que se cumpla o no

depende del como se da la orden, el antecedente)
 Solo dar una orden si pueden hacerla cumplir (si van a aplicar consecuencias
al cumplimiento o no)
 Elegir cuando es realmente necesario dar una orden (no abusar) (discriminar
cuando dar una orden, o dar a elegir al niño)
 Usar un tono firme y asertivo (no tipo pregunta ni pedido de favor)
 Asegurarse de captar la atención del niño primero. Mírame a los ojos,
repetir la orden
 La orden debe ser clara, concisa e involucrar un solo paso (paso por paso, no
dar todas juntas, no dar explicaciones largas porque se pierden).
 Anticiparle al niño que va a tener que cumplir una orden
 Cuando hagas x poder hacer y (refuerzo positivo cumplimiento de orden)
 Dar tiempo para que le niño obedezca y advertir la consecuencia en caso de
no obedecer.
 Las consecuencias de obedecer o no deben ser inmediatas
 Puede usar tarjetas de tareas. Cuando varias tareas e implica estrés recordar
modo de hacerla, fichas donde se explican los pasos de cada tarea.
 Entrenar en obediencia. Para ayudar a dar ordenes efectivas y chicos
obedecer a las órdenes. Ej elijan momento del día con ordenes fáciles de
cumplir ej servita torta. Y reforzar. Para empezar a generar la obediencia.

SISTEMA DE INCENTIVOS modifican antecedente y consecuencia. Ganaría

puntos por cada vez que se adapta a estas conductas. Puede llegar a
recompensas.

En un momento se puede recompensar cuando aparezca la conducta

adaptativa, aunque sea en un momento que no era normal, espontáneamente.
Después que sea si o si en momento que tiene que ser. Tambien se puede
recompensar cada parte del proceso en mini actividades.

No se descuentan puntos, o difícil que se haga.

Expectativas muy altas, recompensas no significativas o que pueden tener en

otro lado va a ser que no funcione.

 Se utiliza cuando se necesita motivación “extra” para cambiar la conducta.

(sin add generalmente bien con elogios y atención positiva)
 Se ofrece una recompensa concreta, inmediata y significativa.
 Modifica el antecedente de la conducta como la consecuencia
 Se elige la conducta “objetivo” y se elabora una lista de recompensas
 Se puede implementar la practica reforzada para conductas más difíciles
 Antes de implementarla, se discute con los padres si anteriormente usaron el
sistema y como fue
 El uso del sistema es modelado por el terapeuta y se practica mediante role
play con los padres.

TIEMPO FUERA

 Conductas agresivas o destructivas, o asociadas a gran desregulación

emocional del niño
 Tiempo libre de refuerzos y ofrece oportunidad al niño para calmarse
 Discutir previamente con los padres experiencia pasadas usando esta
estrategia
 Definir: la conducta ante la cual va a utilizar la estrategia, donde se va a
implementar, el tiempo y como manejar situaciones conflictivas.

Sentencia mínima, un minuto por año de edad.

Si pego o algo así tiene que pedir perdón, estar tranquilo. Si era orden,
cumplirla, pero no gana puntos.

Lugar sin estímulos pero que los padres puedan ver lo que esta haciendo.

Primero orden, después advertencia y después tiempo fuera. Solo conductas

graves.

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS.

A. Identificar el problema.
B. Definirlo en términos concretos
C. Tormenta de ideas
D. Ventajas y desventajas
E. Implementar una solución y evaluar resultados
 Estrategias tcc no específica del BPT
 Estudios demuestran eficacia en el contexto de entrenamiento a padres.

MANEJO DE PROBLEMAS TIPICOS DE NIÑOS CON ADHD

 Problemas entre hermanos (peleas, programa incentivos compartidos)

  Dificultades en la rutina de la mañana, levantarse, lavarse los dientes,
armar mochila (poder hacerlo mas tarde o preparar antes) entrenarse en
otro momento para que pueda hacerlo después. Siempre recompensar al
niño por ej después de todo ver dibujos
 Problemas de hacer tareas escolares. Chicos se dispersan y padres se
inquietan (periodos coercitivos y periodos intencionales) se sugiere que si
no puede manejar la situación, que maneje otro como por ejemplo un
maestro. Que padres no se involucren demasiado en tareas, que los
maestros den menos tareas (se sugiere 30% menos que niños de edad).
Dar tareas de a poco y supervisar y reforzar.
 Manejo dificultades en las relaciones con otros niños durante deportes o
juegos. Puede usarse sistema de incentivos para modificar esas conductas.
 Dificultades contexto escolar.

Investigaciones que demuestran que tienen resultados en lo académico y

conducta en add.

1/3 de los niños con adhd repite al menos un año en su escolaridad

Una relación positiva entre profesor y niño puede mejorar el rendimiento

académico, a corto y largo plazo.

“el ingrediente que de forma aislada tiene un papel mas decisivo en el éxito
escolar de su hijo con adhd es su profesor”. Barkley 2002.

CLASE 6

Intervención escolar en el manejo de adhd.

ACOMODACION DE LA ORGANIZACIÓN DE LA CLASE Y PLAN DE ESTUDIOS

1. Disposición de los asientos hacia adelante.

2. Cerca de la mesa del profesor Cerca del profesor, sin campo visual de
otros compañeros. También profesor pueda darle feedback. Elogio.
3. Clase cerrara al exterior. No ventanas o ruidos, aula ruidosa no.
4. Buena organización de la clase, seguimiento de rutina, anticipar normas.
(pueden estar pegadas las normas en pared por ejemplo)
5. Tareas académicas adaptadas(ej ponerle color, resaltar o mayus palabras
clave, que maestro no copie mucho porque no llegan a copiar, entregar
fotocopias con las tareas, utilizar agenda para trabajos que tienen que
entregar, asegurarse que padres sepan las fechas, adaptación de
 exámenes, una pregunta por hoja, que complete una actividad y luego la
otra)
6. Intercalar tareas poco motivantes con tareas activas e interesantes.
Intercalar con alguna que tenga intereses del nene o que tenga algo que
hacer con manos. Permitirle recreítos, subir y bajar tareas, actividades
que involucren cuerpo como por ej, que borre pizarrón, lleve cosas a
dirección).
7. Tareas mas breves y tiempo límite para terminarla. Usar cronometro o
recordatorio para que puedan cumplir y feedback cuando cumplan.
8. Tono de voz animado. Profesores mas dramáticos, teatrales y no tono
monotono y aburrido.
9. Alternar tareas con ejercicio físico
10. Las materias difíciles por la mañana. Mas capacidad sostener atención.

Cambiar estilo por ejemplo completa la frase, verdadero o falso, etc.

USO DE REFURZOS POSITIVOS

 Atención positiva
 Uso de señales para proporcionar refuerzos
 Programa de refuerzos tangibles con fichas o puntos

USO DE CASTIGOS

 Retirada de la atención
 Retos
 Coste de respuesta
 Tiempo fuera

PROGRAMAS DE REFUERZO EN CASA

USO DE REFUERZOS POSITIVOS

 Atención positiva del profesor: elogios y muestras de aprobación no

verbal, deben ser variados y darse inmediatamente. Cuando atiende,
copia, no desregulado ni impulsivo. Puede chocar los 5, tocar la cabeza.
 Uso de señales para proporcionar refuerzos
 Programa de refuerzos tangibles con fichas o puntos. Recordatorios en el
aula que tienen que elogiar al niño (ej caritas sonrientes que pueda
significar para el que tiene que hacerlo, o que tenga fichas en el bolsillo
que le recuerde pasar de un bolsillo al otro y cada ficha es un refuerzo).
  Recompensas, pueden ser minutos para salir y descansar, o elegir una
actividad.
 Se establecen estrategias para conductas esperables, recompensar a toda
la clase en función de la conducta del niño.

Tener una entrevista con el docente para explicar trastorno, no poca voluntad o
vagos sino características de chicos con este problema.

USO DE CASTIGO

 Retirada contingente de la atención. Volver a prestar atención cuando

niño deje de hacer la conducta.
 Retos. Feedback que comportamiento no adecuado, breve y consistente.
 Sanciones o castigos mayores / coste de respuesta (retirar puntos ej)
 Tiempo fuera. Fuera de clase o director.
 El uso inadecuado del castigo puede traer consecuencias indeseadas.
 Que prevalezca el refuerzo positivo.

FICHAS DE VALORACION DE CONDUCTA.

CONDUCTA 12345

PARTICIPACION EN CLASE 12345

EJECUCION DURANTE EL TRABAJO EN CLASE 12345

SIGUE LAS REGLAS DEL AULA 12345

SE LLEVA BIEN CON OTROS NIÑOS 12345

CALIDAD DE LAS TAREAS ESCOLARES. 12345

Esto se hace en una semana particular, no la generalidad. También ver que

momento para hacer evaluación. Ej lunes 9 a 10.30 para observar conducta. Mas
limitado, pero más fácil de hacer.

Problemas de conducta en niños: manejo terapéutico.

Introducción

 Problemas de conducta: amplio espectro de comportamientos que se

caracterizan por el “acting out” y que puede variar en severidad (desde
 gritar, o tener berrinches hasta llegar al desafío, el robo o la agresión
física) fonagui 2015
 La ira la agresión y las conductas disruptivas constituyen uno de los
principales motivos de consulta (nelson, finch 2012)
 Niños con elevados niveles de estos problemas reciben diagnósticos de
trastorno negativista desafiante o trastorno de conducta
 Estos cuadros se caracterizan por problemas en la autorregulación del
comportamiento y las emociones. Representan una violación para los
derechos de los demás o generan conflictos entre el niño y la
autoridad/sociedad (apa 2013)
 Puede depende mas de estresores como separación de los padres,
bullying, etc. Y no trastorno en la conducta.

FLECHA

DESREGULACION EMOCIONAL (enojados todo el tiempo) -> TRASTORNO

NEGATIVISTA DESAFIANTE (intermedio entre emocional y conductual) ->
TRASTORNO DE CONDUCTA. (desregulación conductual, mas de desafío)

Diagnostico: del dsm iv al dsm 5

Dsm iv trastorno de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia /junto con

adhd)

Dsm 5 trastornos disruptivos, del control de los impulsos y la conducta. (junto

con t explosivo intermitente, piromanía y cleptomanía.

 Criticas a separar adhd de los trastornos disruptivos

a. Elevada comorbilidad adhd y tnd
b. Comparten características adjudicadas a los trastornos del
neurodesarrollo (inicio temprano, déficit que afectan el
funcionamiento en diferentes áreas).
c. Comparten características adjudicadas a trastornos disruptivos
(desregulación emocional y conductual).

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

 Patrón recurrente de conductas negativistas, desafiantes, desobedientes y
hostiles hacia figuras de autoridad que dura al menos 6 meses.
 Conceptualización multidimensional: enojo vs conducta desafiante.

Dimensión emocional : mas trastornos emocionales, depresión, ansiedad

ENFADO/IRRITABILIDAD pierde la calma. Susceptible. Se molesta fácilmente.
Enfadado resentido.

Dimensión no tan separada. Falta de empatia, antisociales

VENGATIVO: rencoroso o vengativo. 2 veces en 6 meses.

Dimensión desafío. Trastornos como add.

DISCUCIONES/ DESAFIANTE: discute con autoridad o adultos. Desafía

activamente no obedece órdenes o normas. Molesta a los demás. Culpa a los
demás y por sus errores

Criticas diagnostico: Frick 2012

 Confundirse con una etapa del desarrollo (patologizar normalidad)

 Superposición con otros trastornos.

Casuar malestar o disfuncionalidad

Intensidad y severidad superior a lo normativo

Tnd se asocia a diferentes problemas independientemente de las

comorbilidades con las cuales se suele asociar.

Patrón de comportamiento persistente en el que no se respetan los derechos de los

demás ni las normas sociales.

➤ 4 subgrupos de síntomas. 3 comportamientos ultimo año, y 1 en los últimos 6

meses. TRASTORNO DE CONDUCTA (TC) Frick & Thornton , 2017

Agresión a personas y animales ✓ Acosa, amenaza o intimida a otros. ✓ Peleas físicas

✓ Uso de armas (p. ej., un bastón, ladrillo, botella rota, cuchillo, revolver). ✓ Crueldad
física contra personas o animales. ✓ Robo enfrentándose a la víctima (p. ej., robo de
un monedero, extorsión, robo a mano armada). ✓ Violación sexual

Destrucción intencional de la propiedad Destrucción de la propiedad ✓ Incendios

intencionales

Engaño o robo ✓ Invadir la casa o auto de alguien. ✓ Miente para obtener objetos,
favores o para evitar obligaciones ✓ Robo sin enfrentarse a la víctima
Incumplimiento grave de las normas ✓ Sale de su casa a la noche sin permiso ✓ Se
escapa de la escuela

Suelen interpretar como hostiles las acciones de los demás y responden con
agresividad justificada.

➤ Personalidad: baja tolerancia a frustraciones, irritabilidad. Más riesgo de abuso de

sustancias e ideas/intentos suicidas.

➤ Subtipo inicio infantil (antes de los 10 años): más agresión física, antecedente de
TND, ADHD concurrente, y persistencia en la adultez.

➤ Subtipo inicio adolescente: proporción de varones-mujeres más equilibrada que en

el subtipo infantil, relaciones más normales con sus pares (menos agresión física),
menor persistencia en adultez.

➤ Problemas con la identificación de subtipos por edad de inicio. Dificil de saber

cuando inicio. Hasta los 14 puede considerarse inicio infantil. No se sabe que niños van
a continuar o no en adultez.

En común con trastorno negativista. Baja tolerancia frustración. Tomar a los demás
como hostiles. Sesgos.

Especificador: con emociones prosociales limitadas: 2 características, por un año, en

diversas relaciones y situaciones:

 Falta de remordimiento o culpabilidad. No se siente mal como consecuencia de

sus acciones. Puede mostrarse arrepentido para tener beneficio.
 Insensible, carente de empatía. No pueden ponerse en lugar del otro o
interesarse por los demás.
 Despreocupado por su rendimiento.
 Afecto superficial o deficiente. No mostrar emociones, o mostrar para
manipular a alguien. Pueden conectarse y desconectarse de las emociones.

Especificador emociones prosociales limitadas:

 Una minoría lo presenta

 Mas probable que presenten acciones agresivas planeadas
 Inicio infantil y mayor severidad
 Mejor para diferenciar subgrupos que los subtipos de inicio
 Conductas mas estables a lo largo del tiempo
  Estos rasgos en niños de 7mo grado predicen arrestos y diagnostico de
trastorno antisocial de la personalidad en la edad adulta (controlando
entre otras variables, síntomas de tc e inicio del tc).
 Peor respuesta al tratamiento.

PREVALENCIA, CURSO Y COMORBILIDAD

Prevalencia TND 1-3% y TC 2-10% Mayor prevalencia en varones (en la niñez).
Curso
TND TC Trastorno Antisocial / Abuso de sustancias
TND T depresivos y ansiosos
TC curso más persistente que TND (60-80%, 6 años después). Adultos con problemas
antisociales son niños que han tenido problemas de conducta.
Comorbilidad

✓ Elevada (92% niños con TND presentan otro TM)

✓ ADHD la comorbilidad más frecuente (tiende a preceder el trastorno disruptivo) 11

veces mas probable que tengan problemas de conducta.

✓ Ansiedad y depresión (más frecuente en mujeres y cuando el trastorno disruptivo

inicia en niñez temprana)

PROBLEMAS ASOCIADOS

➤ Expulsión de la escuela o abandono escolar

➤ Abuso de sustancias

➤ Embarazo no deseado

➤ Condenas

➤ Lesiones y enfermedades, aumento de las tasas de mortalidad

➤ Mujeres: más tendencia a mentir, ausentismo escolar, escaparse de la casa,

consumo de sustancias y prostitución.

➤ Varones: más problemas de disciplina en el colegio, vandalismo, robo y peleas.

enseñar a manejar los problemas de conducta mas efectiva.

Moderadores de eficacia.

Caracteristicas menor chance de abandono y mas eficacia.

TRATAMIENTO: EVIDENCIA

➤ Existe fuerte evidencia que apoya el Entrenamiento a padres (EP) como tratamiento
para los problemas de conducta de los niños. Aprender prácticas parentales positivas
es tan importante (o más!) que reducir las disfuncionales.

➤ Los programas de EP pueden aplicarse a un amplio rango de problemas de conducta

y en diversos contextos con una tasa de mejoría de 2/3 de los participantes.

➤ Moderadores de la eficacia (menor tasa de abandono, mejores resultados y que se

mantienen): menos comorbilidades en el niño, problemas de conducta menos severos,
padres juntos y presentan bajos niveles de desacuerdo y estrés y sin historia de
conductas antisociales en los padres

tcc con el niño sola sin padres no es tan eficaz. Pero si ambos, como asertividad,
modelo cognitivo para mayor autocontrol de enojo, empatía, asertividad, auto
instrucciones. (combinado con entrenamiento a padres)
TRATAMIENTO: EVIDENCIA

➤ Existe fuerte evidencia que apoya el Entrenamiento a padres (EP) como tratamiento
para los problemas de conducta de los niños. Aprender prácticas parentales positivas
es tan importante (o más!) que reducir las disfuncionales.
➤ Los programas de EP pueden aplicarse a un amplio rango de problemas de conducta
y en diversos contextos con una tasa de mejoría de 2/3 de los participantes.

➤ Moderadores de la eficacia (menor tasa de abandono, mejores resultados y que se

mantienen): menos comorbilidades en el niño, problemas de conducta menos severos,
padres juntos y presentan bajos niveles de desacuerdo y estrés y sin historia de
conductas antisociales en los padres.

➤ La TCC sola con el niño es menos eficaz que el EP, pero incluir componentes TCC
para lograr mayor auto-control en el niño (manejo del enojo, entrenamiento en
asertividad, autoinstrucciones) junto con la inclusión de los padres, es moderadamente
efectivo.

➡ Diferentes intervenciones de EP

✓ Parent Management Training (Kazdin, 2005)

✓ Parent Management Training (PMT; Barkley, 1997)

✓ Incredible Years Parenting Program (IY; Webster-Stratton, 2006)

✓ Triple P–Positive Parenting Program (Triple-P; Sanders, MarkieDadds, Tully, & Bor,
2000).

✓ Oregon Social Learning Center (OSLC; e.g., G. R. Patterson, 2002). ➡ El PMT de

Barkley es considerado frecuentemente como “gold standard” (Ollendick, Booker,
Ryan & Greene, 2017)

Modelo de barckley de entrenamiento a padres es estándar de oro.

aplicado a niños de 2 a 12 años. Conductas que suelen aparecen en niños
cuando tienen que cumplir orden. Diferenciar desobediente y desafiante.

Fundamentos del programa

Teoría de la coerción (Patterson 1982).

Conductas de agresión y desafío son aprendidas en un contexto. El contexto

familiar termina modelando estas conductas. Los padres terminan reforzando
estas conductas de alguna forma. Por ejemplo, reforzando cuando tiene estas
conductas prestando atención.

Cuando no hay ninguna consecuencia cuando aparecen estas conductas

también es reforzante.

Reforzando positivamente conducta problemática, y por ejemplo le dan o

permiten cosas o que deje de hacer para que pare.

Puede haber casos que los padres insisten o amenazan, y cuando tiene
conducta negativa, por ejemplo, pegarle al niño, el niño cumple. Se refuerza la
idea de que padre tiene que pegarle para que cese.

A la inversa también pasa

Tod no es del niño sino de la familia.

Padres de chicos con problemas de conducta, tienden a supervisarlos poco. Por

ejemplo, puede ser para evitar conflictos porque saben que tiene mal manejo.
También como tienen poca supervisión, tienen poca valoración positiva.

Este modelo mientras mas chicos mejor.

CAUSAS DE LA CONDUCTA DESAFIANTE

Carac. Niño temperamento negativo, irritable, en varones predice estos

trastornos. Y en nenas temperamento irritable ansiedad o depresión.

Carac de papas. Trastornos de depresión, add, antisocial. Influyen genética y

ambientalmente. Practicas parentales mas disfuncionales (inconsistencia, baja
atención en positivo, bajo monitoreo).

PRINCIPIOS GENERALES DEL PROGRAMA PMT

➤ Las consecuencias deben ser inmediatas

➤ Al aplicar consecuencias, especificar el comportamiento. Cuando reforzamos

decimos por que conducta. También lo problemático, tiempo fuera por qué.
➤ Las consecuencias deben depender del comportamiento del hijo, más que del
humor de sus padres.

➤ Las consecuencias deben ser consistentes: entre padres, en diferentes contextos y

en el tiempo. Es de lo mas importante. En contexto escolar, también si estamos afuera
o demás. No puedo probar una estrategia y abandonarla.

➤ Mejor premiar que castigar

➤ Anticiparse y elaborar un plan para el mal comportamiento. No esperar que llegue

el problema de conducta sino anticiparse a lo que puede pasar, evitando asi también
responder desde mi reacción emocional.

➤ Reconocer que las interacciones familiares son recíprocas. Sin embargo, la mejor
manera de cambiar la conducta del hijo es cambiar la de sus padres.

PASOS DEL PROGRAMA PMT

1. Por qué los niños se portan mal
2. Preste atención!
3. Incrementar la obediencia y el juego independiente
4. Cuando el elogio no es suficiente: fichas y puntos
5. Tiempo fuera y otros métodos disciplinarios
6. Expandir el tiempo fuera a otros problemas de conducta
7. Anticiparse a los problemas: manejo de los niños en lugares públicos
8. Mejorar la conducta en la escuela desde casa
9. Manejar futuros problemas de conducta
10. Sesiones de refuerzo y seguimiento
Nota: Componentes trabajados en la clase sobre ADHD en niños

PASO 1: POR QUÉ LOS NIÑOS SE PORTAN MAL

➤ Psicoeducar sobre las causas del mal comportamiento, como estos factores
causales interactúan.

➤ Identificar esos factores en la propia familia. Ejemplos específicos en cada miembro.

➤ Explicar el papel del refuerzo positivo y negativo en el mantenimiento de conductas
problemáticas del niño. Que gana y evita cuando hace esa conducta. Aunque sea
inconsistente y que no siempre gane o pierda, igual lo refuerza, igual tragamonedas.

➤ Identificar qué gana el niño (refuerzo positivo) y que evita el niño (refuerzo
negativo) al portarse mal.

➤ El niño no necesita “ganar siempre” para que el comportamiento se mantenga

(refuerzo intermitente)

➤ Qué esperar del tratamiento. En casos leves una remisión del cuadro, en graves
mejoría, severos o emociones prosociales limitadas, add, también otras
intervenciones.

PASO 3: INCREMENTAR EL JUEGO INDEPENDIENTE (ahora mama va a hacer tal cosa,

durante tanto tiempo, darle algo para hacer solo, orden que no interrumpa).
Voluntariamente va a interrumpir la actividad, puede ser al minuto, para reforzar
positivamente al niño. Cada vez deberían ser mas espaciados las interrupciones
voluntarias.

➤ Los padres suelen quejarse de ser interrumpidos por sus hijos mientras hacen otras
tareas (hablar por teléfono, cocinar, leer).

➤ El niño recibe más atención cuando interrumpe que cuando juega

independientemente.

➤ Proponer al niño hacer alguna actividad agradable mientras se da la orden de no ser

interrumpido. Luego, detiene periódicamente su actividad para elogiar al niño por
jugar independientemente.

➤ Enseñar a los padres a supervisar las actividades del niño a lo largo del día.

PASO 5:
TIEMPO FUERA (DE REFUERZO POSITIVO)
Cada práctica de disciplina entre padres e hijos tiene el potencial de invertir en la
construcción de un niño con mayores habilidades sociales, más resiliente y con mejor
capacidad de autorregulación o, por el contrario, un niño que es más vulnerable al
conflicto interpersonal, a la desregulación emocional y al egoísmo impulsivo.
(Patterson, 1982; Straus, 2000; United Nations Children’s Fund, 2017)
Critican esta estrategia porque podría afectar el vínculo, el apego o hasta salud mental
del niño.
PASO 5: TIEMPO FUERA (DE REFUERZO POSITIVO)
1. TF significa tiempo libre de refuerzo positivo. Es contingente a una conducta
problemática del niño, y se levanta luego de un periodo determinado de “buen
comportamiento”. NO HAY TIME OUT SI NO HAY TIME IN, tiene que haberse
instaurado un refuerzo positivo para que el niño quiera tenerlo.
2. No es una estrategia aislada.
3. Si bien su uso es habitual entre los padres, muchas veces la aplican mal, y esto
contribuye a que la perciban como una estrategia inefectiva y la reemplacen por una
disciplina más coercitivas o más permisiva.
4. Desde diferentes enfoques teóricos el TF no sólo permite mejorar la conducta,
también el niño mejora la relación con sus padres y aprende a autorregularse.

Aprendizaje social_ Cuando los padres aplican tiempo fuera de forma calmada,
saliendo de la coerción, podemos mostrar al niño otros modos de regularse. Sin
escalar a violencia
Teoría del apego. Tener la seguridad de salir y poder volver si necesito. El apego
esta mas en riesgo si uno cae en amenazas, no con el tiempo fuera.

Teoría auto regulación o regulación emocional: padres técnicos más coercitivas

tienen más dificultades para regularse. TF es un momento que permite
autorregularse. También la advertencia que van a ir a tiempo fuera, permite que
tengan la oportunidad de regularse para no ir, y sabiendo que esa es la
consecuencia de sus actos.

Modelos ecológicos o familiares: técnicas disciplinarias permiten desarrollo de

niño cuando son justas y coherente a lo que hizo. Tiempo fuera tiene que usarse
con pocas y fuertes conductas.

PASO 5: TIEMPO FUERA (DE REFUERZO POSITIVO)

¿Como implementarlo para promover salud mental entre los niños?

1. Solo usarse con conductas que sean deliberadas, bajo control del niño - ej. agresión-
y no con aquellas que suceden porque el niño no sabe hacer algo, no entiende, o tiene
miedo.
2. Su efectividad debería ser medida por observables: se reduce la frecuencia e
intensidad del problema de conducta y la frecuencia de uso del TF.
3. La conducta de los padres al implementarlo debe ofrecer un modelo de calma y de
apego seguro.
4. Debe ser una parte de una intervención más amplia, que incluya fomentar una
relación cálida y reforzante entre padre e hijo, y que enseñe conductas adaptativas
alternativas a las problemáticas. No puedo sancionar conducta problemática si no
enseñe como comportarme bien.
5. No hacer comentarios de que se abandona, aísla o rechaza al niño durante el TF. El
niño está a salvo, es querido y valorado. Se sanciona la conducta y no el valor del niño.
6. El TF termina cuando el niño demuestra un periodo breve pero estable de regulación
emocional y conductual. No es un tiempo arbitrario, breve 3 minutos y tiene que estar
calmado.
7. Se debe enseñar al niño las reglas del TF y estrategias de regulación emocional y
conductual. 8. Solo usar con conductas predeterminadas. Explicar al niño por qué esas
conductas son problemáticas e inapropiadas, antes de implementar el TF. Conocer
como regularse dentro y fuera del tiempo fuera. Discutir y argumentar las reglas y
porque son así.
9. Se aplica en un contexto que comparte valores sobre lo que está bien y está mal. El
TF no es arbitrario, injusto ni basado en la emoción “del momento” de los padres.
10. Se aplica a todos los niños de la familia, considerando la edad.

PASO 7: ANTICIPARSE A LOS PROBLEMAS. MANEJO DE LOS NIÑOS EN LUGARES

PÚBLICOS

➤ Anticipar los problemas de conducta que pueden surgir en lugares públicos y…

a. Elaborar un plan para el manejo de la conducta del niño. Explicarle y que el niño
repita todas las características del plan.
b. Asignar al niño una actividad para realizar durante la salida. Tiempo poco
estructurado

➤ ¿Cómo se implementa? 1. explicar al niño las reglas que se espera que cumpla 2.
establecer un premio o incentivo por obedecer 3. establecer cuál será la consecuencia
de no obedecer 4. dar una tarea para que el nene realice durante la salida

➤ A lo largo de la salida: elogiar el cumplimiento

➤ Modificaciones en el uso del tiempo fuera

➤ Usar el plan de 4 pasos para las transiciones entre actividades

PASO 9: MANEJAR FUTUROS PROBLEMAS DE CONDUCTA

➤ Revisión de estrategias trabajadas

➤ Anticipar futuros problemas que podrían surgir y explorar como podrían manejar
los padres estos problemas fuera de la terapia
PASO 10: SESIONES DE REFUERZO Y SEGUIMIENTO

➤ Sesión de seguimiento al mes de finalizado (y a los 3-6 meses)

➤ Revisar implementación de estrategias, corregir errores, evaluar mantenimiento de

los logros.

➤ Decidir suspensión del sistema de incentivos

LIMITACIONES DEL MODELO DE TRATAMIENTO DE BARKLEY

➤ Los resultados no siempre se generalizan a otros contextos.

➤ Recaídas tras la suspensión del tratamiento (resultados mixtos con respecto al

mantenimiento de los logros).
➤ No aborda todos los síntomas (ej. inatención e impulsividad en casos con ADHD).
Combinar con otro tratamiento. Funciona como protesis porque funciona mientras
este el tratamiento, a la espera que con el tiempo pueda incorporar estas habilidades.
Si no reciben intervención necesita mas medicación.

➤ Este tratamiento no funciona bien en niños con problemas severos de conducta

(muy agresivos o antisociales).

VIDEO.

Ignoración activa. Mostrar que no va a ser recompensado por su mala conducta. No

prestar atención.
Dar a elegir entre opciones pero teniendo que hacer la conducta adecuada.
Elegir bien que queremos trabajar o no, hay conductas que no tienen conductas
negativas y por lo tanto podemos dejar pasar.

Clase 7

Criticas al modelo de tratamiento de barkley Greene, 2013

 El PMT presupone que los niños desafiantes se comportan de ese modo

“a propósito” y que aprendieron que sus berrinches y destructividad les
permiten obtener atención o salirse con la suya. (ósea que piensa el
modelo que es a propósito que hacen esto y que pueden controlarlo,
pero no quieren). También el presuponer que son conductas aprendidas,
hace que los padres se sientan mal.
 El enfoque de tratamiento del PMT puede beneficiar a algunas familias,
pero no es útil con niños inflexibles que se frustran con facilidad (y que
por eso explotan), y que no saben resolver problemas. Barkley modifica
consecuencias de conducta premios o castigos.
 Las consecuencias solo son útiles cuando el niño esta en un estado
mental que le permite apreciar su sentido. Para los niños inflexibles y
fácilmente frustrarles el uso de consecuencias es ineficaz.
a. Cuando exploto y no pudo registrar y estado mental
desorganizado, no va a poder recordar la consecuencia de negarse
a cumplir una orden, porque no lo hizo a propósito, sino que ni
tenia la habilidad.
 Modelo de Greene

¿Cómo aprenden los niños?

1. Instrucción directa. Órdenes y obedecen aprenden.

2. Consecuencias naturales. Por ejemplo, toca la estufa y se quema, o no
comparte y ve que no quieren compartirle.
3. ¿programa formal de premios o castigos? ¿O enseñar habilidades que
están causando las explosiones?

“el niño se portaría bien si pudiera” y “si no puede, debemos

averiguar porque, para ayudarlo”.

Cuando explotan tenemos que averiguar por que y trabajarlo.

Niños explosivos habilitalmente reciben diversas etiquetas diagnósticas (TN, TC,

ADHD, T BIPOLAR) que pocos nos dice de las habilidades que le faltan al niño o
de los problemas por los que explota.

Entender que habilidades carece el niño es fundamental para diseñar un plan de

tratamiento orientado a reducir los episodios explosivos.

¿Qué pasa cuando un padre responde con inflexibilidad ante la inflexibilidad del
niño? Los padres de estos niños tienden a convertirse en mas inflexibles.
Dificultad de ambiente como por ejemplo recreo al aula.

Dif identificar y comunicar emociones. Decir lo que le pasa. Responden como

niños pequeños.

No pueden frenar, sino que lo lleva la impulsividad de la emoción.

Problemas sin resolver. Si estuviera resuelto no explotaría

Con que / con quien / donde / cuando (episodios explosivos)

Ejemplos

Levantarse a la mañana

Esperar turno en kiosko

Ponerse a hacer tareas escolares

Interacción con compañeros o profesor

Perder en un juego.

LOS TRES PLANES

 Tres formas de manejar los problemas o expectativas no complicadas

( plan A plan B y plan C)
 PLAN A: se refiere al manejo de un problema o una expectativa no
complica a través de la imposición del adulto.
 PLAN C implica eliminar una expectativa completamente, al menos por
ahora.
 PLAN B implica usar un proceso de colaboración, involucrando al niño
para resolver un problema de manera mutuamente satisfactoria.

PLAN A (elegir bien las batallas, que vale la pena hacer que explote,
conductas agresivas, destructivas)

 Impone la voluntad de los padres “tenes que”, “debes hacer”.

 Objetivo: sostener s los adultos como figura de autoridad
 No es el plan preferido, ya que alienta explosiones.
 Suele incluir problemas relacionados con la seguridad, conductas
agresivas y destructivas.
  PLAN A no resuelve de manera duradera el problema. Ni tampoco le
ayuda a los niños ser mas flexibles, tolerar la frustración mas
adaptativamente, o resolver los problemas mas efectivamente.

PLAN C todos los problemas que pueden esperar, no urgencia. Reduce

explosiones.

 Implica eliminar una expectativa completamente, al menos por ahora.

 No es “resignarse” a que el problema ocurra, es proactivamente (de
antemano, no cuando ocurre sino que ya este especificado) decidir
eliminar una expectativa sea porque no es realista o porque hay otros
temas mas urgentes por resolver.
 Objetivo: ser mas consciente de las limitaciones del hijo.

PLAN B preferido, adquirir habilidades.

 Implica usar un proceso de colaboración, con el cual padre e hijo trabajan

juntos para resolver los problemas que causan explosiones. No padre
autoridad sino colaboración.
 Ayuda al niño a desarrollar habilidades ( de resolución de problemas, de
tolerancia a la frustración, de flexibilidad).
 Incluye tres pasos, empatía, definir el problema, invitación.
 No hay que esperar hasta que el niño explote otra vez para tratar de
resolver los problemas. La meta es resolver el problema antes de tiempo y
antes de que ocurra de nuevo.
a. Paso empatía. Buscar colaboración. Explicar que no puede manejar
y no sabe cómo, anticipar cual es el problema, sentarse a charlar y
preguntarle cual es el problema desde su punto de vista. Ver el
problema desde el punto de vista de él. Paciencia.
b. Definir el problema. Ver desde padres, ¿porque le preocupa?
Explicarle al niño porque le preocupa y decirle al niño.
c. Invitación. Cuando ya se definió el problema de ambas
perspectivas. Invitar que el niño diga resoluciones, pero tiene que
ser realista y dejar satisfechas a las dos partes. Padre muy atento a
que la solución sea satisfactoria para los dos.

PLAN B PROACTIVO. No esperar a que el niño explote. Seleccionar problemas

de plan b y elegimos cual empezamos a trabajar, momento del día que este
tranquilo y sin la exigencia que genera ese problema y hacer pasos.

PLAN B EMERGENCIA. Cuando el niño este empezando a frustrarse, pero no

exploto.
¿Cuándo ya exploto? ¿Pasar al plan A? mas frustración. Estrategia de control de
daños, no plan a ni b, bajar nivel de enojo y angustia.

SINTESIS DEL MODELO DE GREENE

 Enfatiza la empatía y la comprensión de las dificultades del niño que

causan las explosiones.
 Apunta a mejorar la comunicación y la interacción padre – hijo
 Ayuda a los padres a organizar prioridades d ellos problemas a manejar,
eliminando expectativas poco realistas.
 Propone anticiparse a los problemas (plan b) en vez de responder
después de que el niño exploto (ej aplicar consecuencias negativas).

Evidencia modelo de Greene

 Pmt y cps resultados superiores al EIC, sin diferir entre si.
 50% niños de cada tratamiento no compita criterios para TND en el post
tr<atamiento (o% wic)
 Los logros mantienen a los 6 meses
 Menor edad y presencia de ansiedad predicen mejor respuesta
 CPS puede ser considerado un tratamiento basado en evidencia,
alternativo.
 CPS es equivalente al PMT en la reducción de la conducta oposicionista
 CPS ofrece beneficios adicionales en relación al vinculo padre- hijo y en la
adquisición de habilidades en los niños.

Identificar perfiles, si es falta de habilidades o si es que quiere algo a cambio. Es

importante para decidir que tratamiento es el mejor.

TCC para el manejo del enojo y agresión en niños

 Enojo: respuesta emocional intensa ante una frustración o provocación.

Involucra componentes fisiológicos y cognitivos.
 Agresión: comportamientos que provocan daño físico o psicológico a
otros.
 Modelo TCC: la experiencia del enojo y las subsecuentes acciones que se
desencadenan están determinados por la manera en que el niño provoca
los eventos. No es la situación sino la interpretación. Cada vez que el niño
experimenta enojo pueden surgir estrategias adaptativas y
desadaptativas.
  Tratamiento TCC: intervenciones conductuales (ej entrenamiento en
asertividad, relajación) y cognitivas (ej auto instrucciones, análisis
racional).
 Objetivo: desarrollar una manera mas adaptativa de responder cuando se
siente enojado.

Complementar modelos es útil, trabajar con niños y también con los padres al
mismo tiempo.

A nivel de estímulos o gatillos . frustración necesidad o meta / percibir una

situación como injusta o provocación –

procesamiento cognitivo que va a estar caracterizado por distorsiones

(interpretar conducta de los otros como hostil e intencional) y déficit (dif para
resolver problemas, impulsividad, dif para anticipar las consecuencias).

Activación fisiológica: ritmo cardiaco acelerado y respiración, tensión

muscular y calor. Experiencia etiquetada como enojo

Da como respuesta conductual adaptativa (por intervenciones) o

desadaptativa (agresión).
 TRATAMIENTO

 Tratamiento multicomponente
 Pasos
a. Socializar el modelo y automonitoreo
b. Habilidades conductuales / de afrontamiento y resolución de
problemas.
c. Habilidades auto instruccionales y entrenamiento en empatía
d. Técnicas cognitivas y análisis racional.
 Paso 1 construir una relación terapéutica
a. No piensan que tienen un problema
b. Ellos reaccionan a una situación o mundo injusto
c. Se presenta como victimas
d. Obligados por los padres y nosotros aliados de padres.

Si nos ponemos a confrontar de entrada por causas de problema, nos ubicaría

en lugar de autoridad y no estaría motivado.

Al principio temas y objetivos que no tengan directa relación con el problema

que dijeron los padres.

Ver como nos paramos en relación de los limites (cuales son, ser consistentes,
que dejar hacer o no, establecer un marco que se tiene que respetar). Estructura
al niño.

PASO 1: SOCIALIZAR EL MODELO

 Explicar los motivos y el foco de atención del tratamiento. Cual es el

problema para el niño, por ejemplo no ve mal no obedecer pero si que le
griten. Aliarnos al niño y tratar de poner de enemigo común el descontrol
del enojo (exteriorizar un problema).
 Presentar el modelo ABC. Ver la contribución del niño al problema.
Explicar que algún aspecto de lo que le molesta el tiene el control.
 Ejercicios experienciales que ilustren la idea del tratamiento como una
manera de ganar control sobre la propia conducta.
a. Atajar la pelota: pelota de tenis, preguntar y tirarle la pelota, la
ataja. Preguntar que hice, ¿hice que atajes vos?, atajaste porque
quisiste. La conducta no es 100% dependiente de la situación.
Podrías haberte agachado, rebotarla, etc.
b. Huevo roto: que pasa si lo aplasto contra el plato. Se rompe. ¿El
huevo eligió romperse? No, pero vos si Tenes posibilidad de elegir
 que hacer en la situación. (¿después incluso se puede decir, vos
sos un huevo? Para decir si estas determinado 100% por las
circunstancias.

PASO 1: AUTOMONITOREO.

 Enseñar al niño a identificar la emoción del enojo y su intensidad.

 Descubra cuando se enoja y detecte señales de intensidad emocional.
 La activación emocional es la alarma para distintas estrategias.
 Por ejemplo, role play para adivinar cual es, fotos y que diga cual es.
 Dibujo de cuerpo y donde se manifiestan señales de enojo.
 Entrevistas de otros de como muestran enojo en cuerpo
 Medir intensidad emocional y como bajar. (termómetro, reglas, indicador
volumen, etc).

Diferenciar emociones de conductas (sentir enojo diferencia pegar).

Podes actuar de manera que no perjudiques a otro o a si mismo.

Por ejemplo puede dibujar el enojado que hace y otro enojado. Preguntar cual
esta mal y si dice que la dos explicar que enojo es normal.

Reconocer antecedentes y consecuencias de sus conductas.

En qué circunstancias chico explota mas o tiene mas problemas.

Trabajar en la anticipación.

Con chicos mas grandes trabajar en el que paso antes, que hice y que paso
despues

Con mas chicos, trabajar con timbres.

 Proyección temporal

 Útil para trabajar conductas impulsivas.

 Ayuda a prever las consecuencias de sus conductas y reconocer que las
emociones cambian con el tiempo.
 Permite reconocer que el enojo dura menos que sus consecuencias.

Ejemplo niño pega porque burla y padres sacan play

 Cuan enojado estabas y en este momento 1 al 10

 Cuan enojado te sentís ahora
 Como crees que estes de a una semana un mes
 Que nos dice eso acerca de tu enojo
 ¿Durante cuánto tiempo te sentirías enojado? Durante cuanto tiempo te
quedaste sin la play?

RELAJACIÓN:

Objetivo: enseñar al niño a tomar conciencia y manejar las propias reacciones

corporales del enojo (fisiológicas y musculares=
1 relajación muscular progresiva

2 relajación controlada por palabra clave.

Robot y muñeco de trapo cuando puede relajarse en cuerpo la ansiedad

baja / palabras clave “tranqui” “relax” / uso de metáforas

Respiración diafragmática

Visualización / imagineria

Actividad física.

Imaginería. Si este concentrado en lugar de playa por ejemplo, pensar en

todas las sensaciones, viento, ruido de mar. También ayuda a desfocalizar de
los pensamientos que gatillan enojo.

Actividad física no solo descarga, sino que se siente bien por lograr algo.
Autoestima. No se recomienda pegarle a almohadón, porque modela una
 conducta violenta (sigue descargando a través de agresión, puede ser paso
previo a otras estrategias de regulación)

PASO 2: RESOLUCION DE PROBLEMAS

Primero señalar las consecuencias negativas de las conductas. Luego

resolución de estos problemas.

 Esta estrategia ayuda a generar soluciones alternativas a problemas en

donde el niño tiende a presentar respuestas impulsivas (agresivas).
 Tener en cuenta que las soluciones poco adaptativas pueden ser
frecuentemente reforzadas.
1. ¿Cuál es el problema?
2. ¿Qué cosas puedo hacer?
3. ¿Que podría pasar si hago esas cosas?
4. ¿Cuál solución pienso que funcionaria mejor?
5. ¿Después de intentarla, como me fue?

El terapeuta puede modelar cada paso de la resolución de problemas, o

presentar situaciones problemáticas en historias, antes de aplicar la estrategia a
un problema del niño. EJ. Juego de las máscaras.

PASO 2 ENTRENAMIENTO EN COMUNICACIÓN ASERTIVA

 Permite limitar la conducta agresiva y mejorar la habilidad para hacer

amigos (manejo adaptativo del enojo).
 Elementos de comunicación positiva:
a. Escucha activa. No solo escuchar sino demostrar que esta
escuchando con las palabras y expresión no verbal.
b. Empatía. Trabajar primero con padres, para que niño pueda
expresar las emociones que precipitan el enojo. Con niños que
perciban y se interesen por las emociones de los demás.
c. Lenguaje no verbal, mirar a los ojos, sonreír, gestos, expresión
facial, tono de voz” importa lo que decís pero también como lo
decís”
d. Asertividad (vs agresividad o pasividad)
e. Hablar en primera persona y de los sentimientos que nos produce
la acción del otro
 Enseñar que no siempre se consigue lo que se quiere.

PASO 3 ENTRENAMIENTO EN EMPATIA / TOMAE PERSPECTIVA

  Los niños agresivos y violentos suelen carecer de empatia
 El entrenamiento es gradual, identificando emociones y pensamientos en
personajes, para luego practicar en situaciones reales.
 Objetivo: entender que las personas pueden tener diferentes perspectivas
de un mismo problema. Podemos trabajarlo con dibujos de distintas
perspectivas en distintas escenas, ¿que puede estar pensando este nene?

PASO 3: ENFOQUES AUTOINSTRUCCIONALES, primeros pasos o con niños

chiquitos puede ser solo esto. Muy básico.

 Los niños agresivos tienen un déficit cognitivo (por eso, actúan sin pensar
cuando se sienten enojados).
 Objetivo: ayudar al niño a hablarse a si mismo para regular el enojo y su
conducta.

¿Qué partes del cuerpo es responsable de que nos enojemos? Hablarse a si

mismo es una manera de decirle a nuestro cerebro que se tranquilice, que se
enfrié, que no se enoje tanto!.

TECNICA AUTO CONTROL CON TITERES -* dos títeres, titere de terapeuta dice
al titere de paciente cosas feas, paciente tiene que calmar a titere propio.

La idea es que comience diciendo cosas para tranquilizarse en voz alta y

después para adentro.

TECNICA ENFRIAL PELEAS

Imagínate que estas adentro de un cubito de hielo, escriban frases que puedan
decir cuando están enojados, para calmarse. Podes usarlo en flash cards.
Pensamientos calientes, que lo enojan. Y pensamientos fríos que tranquilizan.

Combina enfoque autoinstruccional y resolución de problemas.

Antes de actuar en situación problemática, tiene que parar. Decirse algo para
enfriarse para bajar nivel de enojo.

Amarillo tiene que pensar, 3 posibles alternativas de acción y consecuencias.

Verde actuar y evaluar resultados.

Trabaja en distorciones cognitivas de ver extremos, asignarle intención negativa
a conducta del otro.

Reestructuración de estos pensamientos.

Podes usar estrategia de continuo cognitivo, por ej mis padres totalmente

insoportables, anota características de alguien completamente insorportable. Lo
opuesto y ver a los padres donde se ubicarían.
Ayudar a identificar cuadno una conducta que piensan que fue a propósito, lo
fue o sin querer.

Caso teo

Externalizadores nega desaf. Componentes desregulacion emocional (baja

tolerancia a frustración, impaciencia, pierde fácil la calma, no tolerar perder) y
conductual pega al hermano, amenaza, desafio, cuestiona las ordenes e
incumple.

Internaliz. Ansiedad y depresión (padres ven triste, irritable, pensamientos de

muerte e intentos, dificultades para dormir)

Cuando tienen cronicamente opo des, generalmente desarrollan ansiedad y

depresión.

Factores de vulnerabilidad, padre (antecedentes consumo problemático).

Modelado de conductas impulsivas y violentas (modelo barkley seria
cohersion) . También cuestión genética.

La mama a veces sostiene la orden y a veces cede, factor de mantenimiento que

si insiste va a poder.

Sistema de creencias. Soy tonto, inútil, incapaz.

Distorsiones. El problema es de los otros.

Modelo barkley se reforzo el hecho de que no hizo nada y lo sacaron de

escuela.

Green averiguar porque estaba mal en ese colegio. Cual es el problema.

Reglas o creencias intermedias. Si mi papa puede hacerlo yo también. si los

demás me quieren controlar yo tengo que resistir. Esta bien usar la violencia.

Clase 8

Comportamiento agresivo
  Existen dos tipos de agresión (afectiva e instrumental) con mecanismos
motivacionales y expectativas de consecuencias específicos, pero no
mutuamente excluyentes.

Agresión afectiva: impulsiva, se saca de quisio, pierde los estribos y

agrede. Fármaco si

Instrumental: fármaco no sirve.

Agresión afectiva, hostil o emocional:

 Tiende a ser impulsiva, sin premeditación. Dirigida por la ira y cuyo fin
último suele ser causar daño a la victima de la agresión.
 Se suele relacionar con un instigador previo, surge como una reacción a
un daño o provocación verbal o física.

Agresión instrumental o predatoria

 Se caracteriza por ser un medio para obtener una meta. El daño no es su

ultimo fin, sino únicamente el medio para conseguir una meta deseada.
 Hay anticipación de consecuencias reforzantes o para evitar castigos, es
mas deliberada y racional que la anterior

Conductas agresivas no patológicas

 Conducta antisocial en la niñez: alternaciones conductuales como peleas,

agresiones, mentiras, que se dan en forma aislada y no constituyen un
patron persistente.
 Conductas normales para la edad: comportamientos disrtuptivos
esperables en ciertas estapas del desarrollo.
a. Rabietas aisladas en el prescolar
b. Conducta oposicionista entre 3 y 4 años
c. Algo de agresividad (conflictos leves) en el preescolar
d. Rebeldía hacia las normas en los adolescentes.

Patologías centradas e n conductas agresivas

 T oposicionista desafiante
 T disocial
 T disruptivo de desregulación emocional
  T explosivo intermitente
 Adaptativo con problemas de conducta. (chico que mueren padres van de
viaje o pasa algo y no se puede adaptar a situación estresante).

Trastorno oposicionista desafiante.

Caracterizado por un patrón persistente (al menos 6 meses de duración) de

comportamiento hostil, negativista, desafiante, desobediente y provocador,
pero sin actos agresivos que violen las normas, los derechos de otros, o
expresan violencia activa ( no roban o hacen agresiones fuertes, , no
destruyen la propiedad de otros, no los tolera nadie porque son difíciles, se
irritan con facilidad, tienden a atribuir que lo que les pasa es por los demás,
siempre ponen la culpa en el otro).

 El tdah contribuye a su aparición (30 por ciento con conducta oposi

 Pueden estar relacionados con mal manejo parental
a. Thd en padres (30 de las veces uno tiene tdh). Poco consiste, pone
los limites solo cuando se enoja. La crianza violenta perpetua los
síntomas.
 Mayor nivel de conflicto familiar
 Mayor rechazo social
 Predictor de persistencia del tdh.

Trastorno disocial

 Forma persistente y reiterada de conducta antisocial, agresiva o

provocadora. Patron persistente de comportamiento, en el que se violan
los derechos de otros, o las normas sociales básicas para la edad.
 Los comportamientos característicos de este trastorno son los hurtos,
mentiras, agresiones verbales y físicas, crueldad hacían personas o
animales, violencia sexual, destrucción de propiedad, desafío y
desobediencias graves, fugas de la casa, faltas al colegio y inicios de
incendios

Comienzo temprano (-12)

  Representa un subtipo familiar (icd 10) mucha probabilidad, pariente
mismas caracteristicas. Generalmente uno de los padres thd y conducta
antisocial.
 Conducta antisocial mas severa y persistente
 Mayor psicopatología familiar
 Menor respuesta al tratamiento

Comienzo tardío (+12)

 Relacionado con problemas socioambientales, familiares (poca

supervisión) y mala junta. (conducta por imitación, no tan persistente)
puede ser que aparezca después que no esta mal la única figura de
autoridad que lo podía controlar.

Comorbilidad con depresión mayor y abuso de drogas. (se puede tratar esto
pero las conductas disocial no tienen tratamiento).

Mayor deserción escolar y embarazo adolescente.

Factores causales

Biologicos: * agresividad

a. Genética
b. Daños neurológicos. (ejemplo daño frontal puede provocar daño
que genere impulsividad)
 Ambientales: patrones de crianza violentos
i. Modelos de identificación agresiva
ii. Validación de conducta agresiva
 Personales dificultad de expresión de afectos
i. Dificultades cognitivas/lenguaje.
 Sociales: pobreza
i. Hacinamiento
ii. Crisis familiares.

¿Los niños pueden tener t bipolar?

 Afecta la capacidad de matener el animo estable, se caracteriza por

cambios bruscos en el humor, en el nivel de energía y el comportamiento.
 Las personas con este trastorno experimentan estados de euforia y
grandiosoidad, irritabilidad y explosividad, asi como periodos de severa
tristeza y falta de energía muy difíciles de controlar.
 El animo puede fluctuar abruptamente varias veces al dia o puede varair
luego de semanas, meses o años.
 El t bipolar no afecta la inteligencia.

T. bipolar

Dsm v criterios diagnósticos

 A humor anormal y persistentemente elevado, expansivo, o irritable.

(especialmente en niños, se notas otras cosas, por ejemplo rie como
tonto, demasiado el payaso, lo expansivo es no poder para de estar en
todos lados,
 Al menos 3/7 (4/7 si el humor es irritable).
a. Distractibilidad
 b. Actividad aumentada/ agitación psicomotora
c. Grandiosidad o exagerada autoestima
d. Fuga de ideas o pensamiento acelerado
e. Actividades con consecuencias negativas
f. Disminución de sueño (-2 hs sin fatiga diurna)
g. Verborragia

¿Cuándo sospechar?

 ¿Experimenta el niño fuertes cambios en el estado de ánimo?

 Tiene cambios impredecibles de comportamiento: acelerado, habla sin
parar, ¿insiste obsesivamente?
 ¿A veces se entusiasma mucho sin motivo o hace payasadas sin poder
parar?
 ¿A veces se pone demasiado triste sin motivo o esta persistentemente
irritado y con rabietas severas?
 ¿Todo esto afecta su funcionamiento vital?

Diferencia con tdh, responde a un estimulo y se pasa enseguida. En bipolar no

hay motivo y son mucho mas fuertes.

Datos estadísticos

 1 – 2 % población
 30% pacientes bipolares, tuvieron primer episodio durante su
adolescencia
 20% comenzaron sus síntomas antes de la pubertad
 Comienzo temprano (18 años)
 Comienzo muy temprano (13 años de edad
 Edad promedio 7 +/- 3 años

Factores de riesgo

 Hijos con t bipolar

a. 15 a 30 % con 1 padr4e
b. 50 a 75% ambos padres
 Niños con depresión mayor (antes de adolescencia)
a. 30 desarrollan t bipolar
  Niños con tdah y trastorno de conducta
a. 8 a 10 % presentan t bipolar.

Sintomas depresivos:

 Aspecto triste, llanto frecuente, irritabilidad persistente, cansancio, apatia,

falta de interés en actividades favoritas, puede haber ideas de muerte (no
aparecen si no preguntas).

Los cambios de humor y de comportamiento son bruscos e impredecibles, y no

responden a la normal puesta de limites

Los padres terminan agotados frente al comportamiento del niño, con

angustia y desesperanza luego de intentar calmar sus rabietas que pueden
durar horas.

Los niños se sienten asustados de sus propios sentimientos y con severos

remordimientos por lo que les causan a los demás.

Sintomas de mania

Irritabilidad con ataques de ira prolongado e incontrolables. Puede estar

demasiado alegre, como tonto. Duerme menos horas, esta mas activo, inquieto
o charlatán que lo usual. Conductas de reisgo, o sexuales inapropiedas (esta
excitado, no traumatizado, quiere cometer crímenes sexuales a pesar de ser
chiquito).

Pensamientos grandiosos (que tienen poderes) también puede haber

alucinaciones.

Variabilidad situaional

 Los niños con t bipolar suelen ser mas sintomáticos en casa que en la
escuela o en el consultorio.
 El animo tiende a empeorar con el cansancio, el hambre, las presiones
cotidianas (tareas, prepararse para la escuela, etc) es mas fácil mostrar
emociones problemáticas en la intimidad familiar.
 En la escuela su rendimiento es variable, muy sensibles a la critica, se
furstran con mucha facilidad, pueden mostrarse hostiles y desafiantes.
 Similitudes tdah y bipolar:

Verborragia

Distractibilidad

Hiperactividad

La diferencia esta cuantitativamente.

Bipolar infancil como evoluciona

Niños

 La mayoría se recupera, per o con frecuentes recaidas

 Problemático. T conducta severos
 Factor de protección: familia continente (inteligencia, habilidad social)

Adolescentes

 Casi todos se recuperan, pero muchos recaen

 Problemático: abuso de drogas y alcohol / poco cumplimiento de
tratamiento
 Factor de protección: buean red social

Mayor activación límbica en niños con t bipolar.

Pacientes mayor activación que controles frente a imágenes de caras hostiles

Zonas + activdadas: amigdala izquierda, accumbens y putamen izquierdos.

Los bipolares consideran hostil y activan con caras neutras.

Mayor activación cerebral en niños t bipolar

Estimulo positivo menos activación cerebral que estimulo negativo

Disruptivo de desregulación emocional ( DES)

 El Nimh crea la desregulación emocional severa DES como variante del TB

 Patrón evolutivo de pacientes con DES
a. Desarrollan 7 veces mas TDM
b. El 1.2% desarrolla episodios de mania
c. De 631 adolescentes con irritabilidad crónica: 33% tdm, 70% tag y
80% distimia
d. Ambos cuadros tienen una gravedad similar
i. Bipolar infantiles 107 fat 46
ii. 146 pacientes con des gaf 45

DSM V

A. Rabietas severas y recurrentes, 3 o mas veces por semana

B. No son consistentes con la etapa del desarrollo
C. El humor entre las rabietas es persistentemente irritado (entre los
episodios)
D. A Y C presentes durante 1 año sin periodo libre de mas de 2 meses
E. Presente en al menos 2 ámbitos, y graves en al menos 1
F. No se diagnostica antes de los 5 ni después de los 18 años
G. Edad de aparición generalmente antes de los 10 años
H. Nunca episodios de hipomanía/mania de menos de 1 dia.

COMORBILIDAD

 Trastorno depresivo mayor

 Tdah (muy frecuente)
 Trastorno de conducta
 Trastorno de ansiedad
  Trastorno por uso de sustancias

Tratamiento

Psicoterapia

a. Tcc
b. T colaborativa resolución de problemas (r green)

Medicacion

c. ISRS (inhibidores de recaptación de serotonina como certralina o

esitalopram
d. Antipsicóticos atípicos aripripazol risperidona, luracidona.

Patologías que pueden involucrar agresión

Estos cuadros pueden presentar agresión como elemento secundario, derivado

del trastorno:

 Tda/a (debido a la impulsividad, especialmente preescolares)

  Trastorno depresivo (debido a irritabilidad)
 Tdde (ataques de ira con violencia física).
 Trastorno bipolar (ataques de ira con violencia física)
 Abuso de drogas o alcohol
 Esquizofrenia

Dependiendo las comorbilidades va a estar el pronostico.

Farmacos psicoestimulantes efectos clínicos

Disminuyen lo sintomas principales del tdah

a. Hiperactividad motriz
b. Impulsividad
c. Inatención
 Áreas en las que se produce mejoría
a. Cognitiva
b. Rendimiento académico
c. Conducta
d. Interacción social: familia y pares.
 T bipolar estrategia de tratamiento

 Debido al alto nivel de comorbilidad se deben establecer prioridades de

abordaje:
1. Tratar la mania/ psicosis : atípicos / estabilizadores
2. Tratar la depresión y la ansiedad si es severa.
3. Tratar el TDAH: una vez estabilizado el humor:
b. Habitualmente es necesaria la farmacoterapia combinada
c. Psico educación y prevención de recaidas (importante en
psicoeduacion, no los odia ni se los hace a ellos, que hay que
esperar a que se le pase, ni castigarlo o pase, desconectar los
oídos y esperar porque no siente esas cosas).
d. Psicoterapia individual y familiar.

Modalidades terapéuticas

 Psicoeducación
a. Conocer todos los aspectos de la enfermedad, detectar signos
precoces de recaida y recurrencia, evitar la estigmatización,
higiene del animo.
  Intervenciones farmacológicas
a. Estabilizadores (litio, valproico, carbamcepina, lamotrigina).
b. Antispicoticos atípicos (risperidona, aripripazol, quetiapina,
ziprasidona, olanzapina).
 Intervenciones psicosociales
a. Tcc terapia interpersonal terapia centrada en la familia, terapia de
grupo.

Es iatrogénico aplicar tcc en bipolar, por ej modelo barkley no sirve y hace peor.

CLASE 9

Dificultades especificas de aprendizaje

CIE 10 (OMES1992)

Trastornos específicos del desarrollo de habilidades escolares

t.e de lectura (dislexia evolutiva)

te de la expresión escrita (disgrafía/disortografía evolutiva)

 te de hab aritmética (discalculia evolutiva)

DSM V (APA 2013)

 Dentro de los trastornos del neurodesarrollo

 Dificultades en la lectura, producción escrita, matemática
 Aptitudes académicas afectadas están sustancialmente y en grado
cuantificable para su edad cronológica (comparable con otros niños,
puede ser un retraso, otros factures o específicamente trastorno del
neurodesarrollo).
 E interfieren con el rendimiento académico y las actividades de la vida
diaria.
 Comienza en edad escolare, pero pueden no manifestarse totalmente
desde el principio
 Rendimiento “inesperado ”descendido en ausencia de:
a. Discapacidad sensorial
b. Trastorno emocional
c. Privación cultural
d. instrucción insuficiente.

(en general cuando niño tiene problema de ansiedad o comportamiento,

consulta a psicólogo, se entiende que no esta aprendiendo por problema
emocional, pero puede tener también problema de neurodesarrollo. Pueden
convivir ambas).

“Cuanto mayor sea la capacidad cognitiva del niño, mejor podrá enfrentarse a
un posible ta.. desarrollara antes y mejor estrategias para superar problemas
concretos generados por el trastorno.
Pueden ser de tipo verbal o no verbal. Verbal toda el área del cerebro de
procesamiento verbal, es distinto el procesamiento cuando leemos, escribimos,
decimos o escuchamos una palabra, por lo que van a estar asociados a distintos
déficits.

verbal

Dislexia evolutiva, siempre evolutiva son.

Dif compr lectora derivan de la dislexia.

Disortografía, área t de expresión escrita, sistema alfabetico afectado.

No verbal.

Discalculia

Disgrafía, mas a nivel de trazo, letra ilegible. Acompaña dispraxia evolutica (no t
de aprendizaje pero si neurodesarrollo).

Trastorno de aprendizaje no verbal (TANV) diagnosticar cuando se ven muchas

diferencias entre capacidades verbales y no verbales.

Otros trastornos del neurodesarrollo que cursan con dificultades académicas:

  trastorno del desarrollo del lenguaje (abonado de problemas de
aprendizaje, trabajo conjunto con fonoaudiología pero también
psicopedagogía)
 TDAH. Puede ser comorbilidad, trastornos disiejecutivo, trastornos de
aprendizaje inespecíficos, no pueden ordenarse, cumplir con las tareas,
estudiar y mostrar lo que saben.
 Dispracia del desarrollo. No entender relaciones en el espacio de las
cosas, áreas de gimnasia, geografía, ciencias en general. Dx de teo o
psicomotricista.
 Trastorno del espectro autista. Afectación con la pragmática de la
comunicación, reconocimiento de emociones y relaciones, suele traer
dificultades de aprendizaje.
 Discapacidad intelectual. Según el grado mayor incidencia.

ES MUY IMPORTANTE LLEGAR LO MAS PRONTO POSIBLE A LA EVALUACIÓN,

MIENTRAS ANTES TENGA TRATAMIENTO PSICOPEDAGÓGICO MAS FAVORABLE
ES.

Dificultades especificas de aprendizaje

Prevalencia 5% y 10%.

 La comorbilidad es la regla
 Manifestaciones clínicas especificas
 Síntomas inespecíficos
a. Cefaleas tensionales
b. Depresión
c. Ansiedad
d. Comport disruptivo.
 Evaluación neurocognitiva, para evaluar afectación, fortalezas y
determinar estrategias con respecto a las fortalezas.
 No tienen cura, por lo que se debe trabajar desde temprano para utilizar
la plasticidad cerebral y compensar futuras dificultades.

Dislexia

Prevalencia 5 al 10% de la población infantil / 80& de los ta

Problemas: de lectura y de decoficación de palabras aisladas. Puede
acompañarse de problemas en el uso del lenguaje y en la escritura. Suele
afectar la comprensión lectora.

Procesamiento cognitivo: déficit fonológico (en las habilidades para manipular

las unidades sublexicas en la memoria de trabajo). Leen de manera muy lenta,
sobrecargan la memoria de trabajo para decodificar y no puede comprender lo
que decodifica.

Se manifiesta en la escritura y lectura, para diagnosticar, pruebas

estandarizadas, analizar por un lado nivel intelectual (lo primero) wescher, o
screanign (kabit? ) es muy bueno para evaluar en poco tiempo.

Para evaluar lectura (lee prolect )

Trastorno de la expresión escrita

 Disortografía: alteraciones en la escritura como sistema de representación

gráfica.
 Problemas: aspectos ortográficos, separación de palabras, acento
ortografíco, puntuación, gramática, coherencia de los textos.
 Disgrafía: alteraciones en el trazo que afectan la legibilidad de la escritura.
 Problemas: oposición pulgar – índice para la prensión del lapiz. Postura
del cuerpo coordinación para el logro del trazo.

En las pruebas se ve si es falta de instrucción, atención o neurobilogico.

Discalculia.

Prevalencia: 3 al 6 de la población infantil escolar

Comorbilidad: 25 asociadas a tdah y dislexia

Problemas: bajo rendimiento matemático

Hechos numéricos

Manejo de símbolos matemáticos

Lectura y escritura de números

Comprensión de problemas aritméticos

 Tanv

Prevalencia: desconocida

Problemas: lenguaje (prosodia y pragmática(, competencia social, coordinación

motora, habilidades matemáticas.

Base neurobilogicas: se presume disfunción del H derecho por déficit en las

conexiones de sustancia blanca, necesaria para la integración intermodal.

DX DIF PORQUE MUY BAJO LO VISOPERCEPTIVO.

DX TARDIOS

Consecuencia

 Fracaso escolar
 Problemas emocionales
 Trastornos comportamentales
 Problemas de adaptación familiar y social

Se suelen tratar los trastornos emocionales que aparecen como consecuencia

del déficit lector: la fatla de motivación, la apatia, los problemas de
comportamiento o la baja autoestima, pero no las alteraciones
neuropsicológicas.

Recomendaciones generales

Analizar siempre riesgo de dificultades de aprendizaje.

Antecedentes familiares

Historia escolar. Cuadernos. Informe docente

Manifestaciones de ansiedad o comportamiento disruptivo en relación a lo

académico.

Si positivo

Buscar activamente signos de D.A

Pedir informe docente pidiendo reporte sobre desempeño en tareas
acedemicas. Administrar escalas de comportamiento a los padre (si no esta
hecho)

Si positivo

Pedir evaluacion neurocognitiva por sospecha de DA.

Con solicitud de interconsulta por escrito. Pidiendo evaluación neurocognitiva.

Clase 10

Trastornos Externalizadores: especificades del trabajo con adolescentes y sus

familiares

Tcc con adolescentes

 Escasas publicaciones
 Adaptaciones de tratamientos desarrollados para adultos o niños
 Necesidad de intervenciones especificas
 Intervenciones mas eficaces son aquellas que tienen en cuenta el nivel de
desarrollo.

Nivel de desarrollo. Capacidad abstracción, capacidad metacognitiva,

razonamiento hipotetico, representación simbólica compleja. -- herramientas
centrales para el desarrollo de muchas estrategias de tcc.

Adolescencia.

 Tratamientos deben contemplar puntos dentrales del desarrollo evolutico.

 Dos momentos de transición
a. De niñez pubertad
b. Adolescencia adultez
 Desarrollo puberal
 Desarrollo cognitivo
 Desarrollo social
Después de vida intrauterino es el momento de mayor cambio en la vida de una
persona.

El desarrollo biológico no se corresponde con desarrollo cognitivo y social.

 Cambios propios del desarrollo primario impactan sobre el contexto

interpersonal.
 A su vez, el contexto interpersonal impacta en otros cambios de la
adolescencia.
a. Autonomía
b. Identidad
c. Inteimidad
d. Sexualidad.

Ejemplo si adolescentes puberal temprano, empiezan desarrollo puberal mas

tardío, por eso impacta en desarrollo de la identidad.
Autonomía: equilibrio entre la necesidad de autonomía y la autonomía que los
padres son capaces de dar. A veces los padres están dispuestos de dar mas
riesda a los adolescentes pero ellos no pueden con eso.

Expectativas de los padres, si son realistas o no. “yo a su edad trabajaba, tenia
dos hijos”. Idea del desarrollo adolescente basado en su vida y valores, y otro
momento de la vida.

fexibilidad de los padres en ese pedido de autonomía.

Importante de psicoeducación, desarrollo normal de adolescente, flexibilidad y

autonomía en adolescente.

Intimidad importante en el desarrollo de vinculo terapéutico. Mas intensa que

con un niño, se puede tomar a favor.

Psicoterapia con adolescentes.

A nivel de desarrollo cognitivo:

Considerar consecuencias futuras

Generar alternativas de respuesta para situaciones sociales complejas

Pensar acerca de lo que piensa

Pensar de manera organizada

Considerar la perspectiva de los otros.

Considerar que también sesgos de interpretación (escasa experiencias pasada)

Consideran invulnerables, inmortales, toda la vida por delante.

Desestimación de cierta información

Importante comprender que experimentación de nuevos roles hace a la

construcción de identidad.

Experimentación como forma de estabilizar el autoconcepto

Roles tienden a ser temporarios (dificultad para pensar en cambios duraderos).

Relación terapéutica

Prestar atención a preferencias conversacionales

Reconocer y validar las perspectivas.

Hablar sobre quien debería acudir a las sesiones

Hablar sobre que temas trabajar en las sesiones

Pedir permiso (mencionar si estas de acuerdo hablar de esto en este momento)

Relación terapéutica:

Respuestas que dicen que pueden preguntar los psicológicos. Se respetuoso.

Contarme algo de vos, pedirme permiso para tomar notas, no me cargues,
explícame que estas haciendo, presta atención a lo que digo.

Motivación.

Suele ser menor en laadolescencia (mas orientada a la relación con los pares).

Beneficios a futuros, ventajas y desventajas del cambio.

¿Que crees que es necesario que pase para que tu vida mejore? Qu ese lo mas
importante que tenemos que hablar? ¿Que es lo mas importante que tengo que
saber de vos? ¿Como crees que puedo ayudarte?

 Motivación como un continuo

 Se puede trabajar

Trabajar con intervenciones que ubiquen en momento posterior

 Bola de cristal
 Pregunta del milagro
 Autobiografía
 Línea de tiempo

Como te darias cuenta

Que seria distinto

Como reaccionarían los demás.

Entrevista personal

Basado en miler y rilnick (2002)

Estilo conversacional orientado a incrementar motivación, abordar ambivalencia

frente al cambio.

Disminuir resistencia

Busca brindar opciones al adolescente, sin reforzarlo al cambio

Generar discrepancia entre metas y acciones realizadas.

(no intervenir directamente a forzar al cambio, sino generar discrepancias, entre

objetivo y metas y las conductas problema.

Entrevista motivacional

 Especial atención a autonomía (menú de opciones)

 Espíritu de colaboración
  Evocación de motivación intrinca (no argumentar a favor del cambio.
Comprender punto de vista del adolescente. Enfatizar las opciones
personales.
 Expresar empatia
 Fomentar autoeficacia (cambio es mas probable cuando es consistente
con valores personales
 Fundamental centrarse en valores del adolescente y no valores propios).
 Rodar con la resistencia.

Recomendaciones

 Evaluar nivel de desarrollo

 Contemplar el nivel de desarrollo permite seleccionar las técnicas
adecuadas (tener en cuenta la conceptualización del caso).
 También es útil para la conceptualización del caso ya que permite
considerar los aspectos prioritarios a trabajar
 Tener en cuenta todos los contextos en los que esta inserto el
adolescente
 Ayudar a los padres a ser sensibles a los cambios en desarrollo.

Preguntas útiles para la formulación del caso

 ¿El comportamiento se adecua el nivel de desarrollo?

 ¿Como es el comportamiento en comparación con otros chicos de tu
edad?
 ¿El comportamiento es estable constante? ¿O impredecible variable?
 ¿Se comporta igual en todos los contextos?
 ¿Hay algún aspecto cultural a considerar?
 ¿Hay acuerdo entre los padres y docentes sobre el problema y sobre la
necedad de tratamiento?
 ¿Cuál es el registro del adolescente acerca del problema?
 ¿Cree que puede modificarse?

Conducta normal en la adolescencia

 Intensidad emocional (dif deprimido autoagresión)

 Incremento de autoconsciencia , importancia imagen, retraimiento ( dif
incremento obseion por la imagen, restricción alimentaria)
 Distractibilidad (dif extrema atención
  Conflicto con padres (agresión física, escaparse)
 Experimentación (abuso de drogas, conductas sexuales de riesgo)
 Sensación invulnerabilidad (accidentes conducccion de riesgo)
 Discusiones (desafio a autoridad problemas con autoridad)
 Necesidad de privacidad. (Aislamiento romper comunicación)

Trastornos Externalizadores en adolescentes

Tdah ¿un problema de niños?

Hiperactividad disminuye pero déficit atencional persiste

Inatención e impulsividad ocacionan importantes problemas en adolescentes

25% problemas de conducta importantes

Comorbilidad.

Largo historial de disfuncionalidad

 Dificultades familiares
 Baja autoestima
 Problemas en la organización
 Problemas de condcuta
 Problemas escolares
 Consumo de alcohol y sustancia

Mas disfuncionalidad familiar en general. Mas consutlas a servicios de salud.

Mas tm en padres.

Impacto en desarrollo adolescente

 Relaciones sociales ( baja autoestima / búsqueda de novedad,

impulsividad)
 Desarrollo de autonomía
 Relaciones sexuales (relaciones sexuales mas tempranas mayor riesgo de
ets
 Experimentación. Consumo de alcohol y o sustancias. Mayor riesgo de
conductas delictivas.

Factores asociales a persistencia en adolescencia

Severidad y comorbilidad

Sintomas de inatención

Dificultades en comunicación familiar.

Cuando persiste puede cambiar el subtipo, cuando persiste el subtipo

combinado suele haber comorbilidad.

Factores protectores

 Participación activa de la familia en la escuela

 Características personales (inteligencia, temperamento)
 Actividades extracurriculares
 Comunicación con los padres supervisión parental.

Estudios longitudinales

Tdah

Déficit atención

Parece que no escucha

Contesta cualquier cosa

Vive en su mundo

Se distrae fácilmente

Le resulta difícil seguir instrucciones

Mas de un contexto. Provocar disfuncionalidad.

Síntomas presentes antes de los 12 años!! (difícil de rastraer, ciertos elementos

como apoyo parental muy marcado, o ci elevado, es difícil de rastrear)

Hiperactividad:

 Movimientos ociosos
 Nerviosismo asociado a actividades sedentarias

Impulsividad

 Dificultad en considera consecuencia

 Placer inmediato
 Interrumpen a otros cuando hablan
 Accidentes.

Labilidad afectiva

Reactivos a situaciones del entorno

Temperamento intenso (mecha corta)

Desorganizacion (escasa planificación)

Baja tolerancia al estrés (dificultades en resolución de problemas)

Baja autoestima, sensibilidad al rechado ip)

 Procrastinación
 Aburrimiento
 Inconformismo
 Baja tolerancia a frustración
 Momentos de disforia
 Dificultad para regular estados anímicos
 Evitación cognitiva.
Relacion con los padres. (donde antes permitían apoyo ahora ya no lo permiten
o padres no lo dan tanto y pasa esto)

Frustración

Baja autoestima

Conflicto familiar

Dispita de podr

Enojo

Cohersion

Tratamiento

Abordaje multimodal

 Medicación
 Intervención psicosocial (parental, escolar=

Medicación

Disminuye la adherencia (a cargo del adolescente)

Temor al uso recreativo

Disminuye el riesgo de abuso)

Evidencia empírica

No hay intervenciones que cumplan con los criterios establecidos. Se

considera entrenamiento a padres como intervención eficaz. Estudios con
resultados positivos, tasa de recuperación es tasa baja.

Componentes:

Manejo de contingencias, refuerzo positivo

Habilidades de negociación

Negociación entre padres y adolescentes

 Habilidades de comunicación.

Tcc

No

Atractivo inherente de ciertas cogniciones

Las creencias que se activan mas a menudo tienden a desarrollar umbrales

mas bajos (son activadas por estímulos más débiles)

Creencias que se activan de forma mas rápida, poderosa y generalizada

ejercen una influencia mayor en la atención

El grado de emoción asociado a un estímulo, correlaciona con su atractivo

inherente. Los aspectos dolorosos de las situaciones son “inherentemente
atractivos”.

Secuelas emocionales:

o Espiral descendente: estados breves de disforia que se intensifican

rápidamente. Continúan hasta ser interrumpidos por un estimulo
mas potente o distractor (atracones, celular, sueño)
o Evitación: intento de control emocional. Evitación de ciertas
cogniciones y emociones que activaría el espiral (conducta a
postergación, tendencia a refugiarse fantaseo, desorganización).
Entrenamiento a padres (barkley y robin)

12 a 18 años

Problemas de conducta

Tdah, tod, tc.

Enfatiza la incidencia del manejo de las consecuencias en el desarrollo de los

comportamientos problemáticos

Problema principal centrado en problemas de relación con los padres.

Otros trastornos Externalizadores

Trastorno de conducta (no sirve modelo, entrenamiento a padres con estos)

 Conducta agresiva
 Conducta destructiva
 Incumplimiento grave de normas
 Engaño robo
 Amenaza intimidación
 Falta de recomordimiento o culpabilidad
Tod

Irritabilidad

Desafio a autoridades

Rencor, venganza

Molestar a otros / acusarlos.

Elevada comorbilidad tdah

Riesgo tpa social .

 Insensibilidad carencia de empatia.

 Forma estable y grave
 Heredabilidad mayor cuando se da este rasgo
 Wsintomas mas intensos y mayor continuidad

Elevada comorbilidad tdah

Riesgo tpa social

Modelo de 4 factores

 Factores que intervienen en desarrollo de intercambios familiares

disfuncionales

Características del adolescente

Características de los padres

Estresores

Respuesta familiar.

Hacer psicoeduacion de estos factores, porque padres piensan que también

influyen en la respuesta en la conducta y respuesta del adolescente.

1 ) Caracteritcias del adolescente:

 Influencia genéticas
 Temperamento
  Diagnostico
 Desarrollo del adolescente
 Condiciones medicas

Tdha, tod, tc

Autonomía, intimidad, sexualidad.

2) Características de los padres

Inflencias genéticas

Temperamento

Diagnostico

Interacción con características del adolescente.

Características que tienen mas probabilidad de dar lugar a problemas o

disfuncionalidad.

3) estresores ambientales.

* problemas relación entre los padres

Problemas económicos

Desempleo parental

4) respuesta familiar .

Vigilancia extrema, castigos, hostilidad, coerción.

Familias en las que suele haber intercambios basados en la coerción. Amenazas

y conducta agresiva como modos de obtener lo que se quiere.

Condcuta entre padres y adolescentes. Refuerzan la conducta disfuncional por

medio de la escalada en las respuestas.

Mayor intensidad y frecuente que en familias con adolescentes sin trastornos

Externalizadores
 Entrenamiento a padres de adolescentes.

 Resolución de problemas
 Habilidades de comunicación (verbal/no verbal)
 Negociacion (cuando/ cuando no/ como)
 Cogniciones disfuncionales
 Estructura familiar

Problemas de conducta relacionados con las interacciones familiares

Entrenamiento a padres adolescentes

1. Necesidad de autonomía
2. Conformación de identidad
3. Tenacidad
4. Periodo critico 12-14 años mas tarde en tdha
5. Relación diferencial
6. Importancia de pares.

Entrenamiento a padres de adolescentes principios generales

1. Focalizarse en lo positivo (no en las criticas o aspectos criticados)

2. Mejorar la comunicación
3. Consecuencias (especialmente refuerzo positivo)
4. Reglas claras (negociable / no negociable)
5. Incluir activamente al adolescente en las decisiones y mejorar la
negociación
6. Supervisión
7. Facilitar autonomía / independencia
8. Expectativas razonables
9. Estructura familiar

Entrenamientos padres con adolescentes TDAH

 Retroalimentación mas frecuente

 Explicación clara de lo no negociable
 Sea consistente
 Incremento planificación
 Estructura y supervisión por mas tiempo que con adolescentes sin tdah
 No personalice los problemas o trastornos
 Aliente áreas de competencia e independencia
 Aliente al adolescente a desarrollar sus lados fuertes.
  Sepa perdonar.

Psicoeducación TDAH

 Diferenciar locura / discapacidad intelectual

 Afecta muchas áreas no solo la escuela
 Desculpabilizar
 Influencia del amebite

Reacción de adolescente reestructuración cognitiva.

Expectativas

 Psicoeducación sobre desarrollo adolescente.

 Creencias sobre conducta, estudio, relaciones, etc
 Creencias sobre estilo parental

Romper circuito negativo

Pasar tiempo con el adolescente

Evitar comentarios negativos

Focalizarse en aspectos positivos

Estilo menos criticó, amable, colaborador.

Elogiar, ignorar algunas conductas.

Contingencias

Conducta deseqadas

 Derechos, regalos, privilegios

 Independencia
 Establecer un sistema aformal . contrato que permita obtener privilegios.

Conducta no desada

 Retiro de privilegios
  Castigos. Se trata de evitar, últimos recursos
 Time out . no igual que niños, salir de escena, ir a cuarto.

Importante : la consecuencia es acorde a la conducta. Con respecto a dar pri o

saca.

Resolución de problemas.

 Independencia creciente
 Negociable o no negociable
 Involucrar al adolescente en lo negociable (negociación)
 Buena comunicación
 Expectativas razonables

1. Definir el problema
2. Ideas para solucionarlo
3. Evaluar opciones
4. Implementar solución
5. Evaluar resultados.

Ser creativos con las soluciones

No juzgar

Practicar.

Comunicación

 Estar atento a predispociion a hablar no reforzar

 Escucha activa
 Expresar sentimientos sin herir
 Reconocer intercambios negativos.

Insultar, gritar, ser sarcastigo, ironico, ordenar, no responder, negar, interrumpir

…….

Hablar calmo, respetar turnos, tolerar responsabilidades, pedir.

Evitar sermones. Regla 10 palabras ¡!!

Tolerar silencios
Contar hasta 10

Otras intervenciones a padres

 Elevado porcentaje de padres con problemas emocionales

o Heredabilidad
o Interacciones disfuncionales (va de la mano de cogniciones
disfuncionales, pensar por ejemplo me lo hace a propósito)
o Experiencias estresantes
 Dificultar para ejercer de modo flexible las competencias parentales
 Reestructuración cognitiva, regulación emocional, flexibilidad psicológica.

Reconocimiento de situaciones, pensamientos y emociones en situaciones de

conflicto.

Aceptación de experiencias emocionales y cognitivas dolorosas

Estrategias orientadas a la autoregulacion emocional.

Libros de ejemplo (respirad eline snel (mindfulnes) y parenting a teen who has
intense emotions pat Harvey (dbT)

Para concluir

 Tener en cuenta el desarrollo

 Mejorar la comunicación y la capacidad de negociación es fundamental
 Abordaje multimodal
 Considerar estrategias orientadas a reestructuración cognitiva y
regulación emocional de los padres.

Clase 11

Trastornos de personalidad y conductas autolesivas en adolescentes

¿Es posible diagnosticar un trastorno de personalidad en la adolescencia?

60% terapeutas reconocían que pacientes tenían trastornos de personalidad,

pero solo 8% diagnostico y 6.5 hacian tratamiento.
Decían 40% que es transitorio, y 25% dsm no permite hacer diagnostico antes
de 18 años. (dsm habla solo de situaciones excepcionales, pero cuidando que
sea características dominantes, persistentes e improbables que se limiten a
momento particular de desarrollo).

Dsm “para diagnosticar en un individuo de menos de 18 años un trastorno de

personalidad deberán aparecer características al menos un año”.

“la única excepción es trastorno de personalidad antisocial, que antes es

trastorno de conducta”.

“debe tenerse en cuenta que los rasgos de trastorno de personalidad que

aparecen en la infancia, persistirán probablemente sin cambios durante la vida
adulta”.

Modelo alternativo para trastorno de personalidad dsm

Las dificultades el funcionamiento de la personalidad y expresión del rasgo de

personalidad del individuo son relativamente estables a través del tiempo y se
inician al menos en la adolescencia2

Las dificultades en el funcionamiento de la personalidad y la expresión del rasgo

de la personalidad del individuo no se conciben como normales para la etapa
del desarrollo de la persona. para su contexto sociocultural.

Algunos anti tp en adolescencia

 Personalidad en formación (18 años corte arbitrario)

 Son transitorios (persiste disfuncionalidad / todos los diagnósticos deben
ser pensados de modo provisional)
 Estigma (trabajar con el estigma)

¿Por qué si diagnosticar un TP?

 Considerar posibles implicancias para la vida adulta.

 Permite ofrecer el tratamiento adecuado
 Abordaje especifico.
 Tp en adolescentes

Elevada comorbilidad entre TPS

Elevada comorbilidad con otros TM (depresión / t de ansiedad / abuso de

sustancias / trastorno Externalizadores).

Predice continuidad de tp en vida adulta

Clister b  mas estable cuando se da en comorbilidad con depresión y

problemas de conducta  riesgo abuso de sustancias

Mayor riesgo de:

 Conducta violenta
 Conductas sexuales de riesgo
 Ideación suicida
 Intentos de suicidio
 Conductas autolesivas
 Abuso de sustancias
 Problemas interpersonales
 Pobre desempeño académico
 Problemas laborales

Tlp conducta suicida

 Solapamiento entre características de sujetos con elevado riesgo de

suicidio y características de sujetos con TLP.
o En el tlp el riesgo suicido igual a depresión o esquizofrenia.
 Alto porcentaje de sujetos con conducta suicida presentan diagnostico
de TLP (adultos y adolescentes).
 Riesgo similar al encontrado en TDM y esquizofrenia
 No es por el nivel de letalidad, sino por las consecuencias culpa malestar
y aumenta el riesgo suicida.

Autolesiones

IMPORTANTE EVALUACIÓN DE RIESGO

 Es frecuente encontrar antecedentes de intentos de suicidio

 Factor de riesgo para ideación e intento de suicidio.

Factores de riesgo de autolesiones no suicidas

 Trastorno de ansiedad
 Desesperanza
 Historia de intento de suicidio
 Estilo cognitivo negativo, síntomas depresivos
 Trastornos mentales
 Desregulación emocional
 Abuso sexual
 Familiares: efecto negativo, menor cohesión familiar
 Falta de apoyo social, relaciones sociales negativas.
 Creencias sobre autolesiones no suicidas

Lo hace para llamar la atención

Lo hacen todos los adolescentes

Lo hace porque lo hacen los amigos

El alcohol y las drogas favorecen las autolesiones. (alcohol y sustancias y

autolesiones cumplen el mismo objetivo)

IP INTERPERSONAL

ANS autolesiones no suicidas

PRAGMATISMO, DOLOR NO REQUIERE DE NADA, MUY FACIL, HAY

CIERTA ANESTESIA, ALGUNAS PERSONAS ELIGEN ESE METODO COMO
REGULACIÓN EMOCIONAL y social (porque son reforzadas porque
tienen mas atención y cuidados).

En dsm iv se te incluyen los criterios para tlp

Dsm 5 sección 3 afecciones que necesitan mas estudio

Autolesión no suicida (dsm 5 sección III ) criterios propuestos:

Pensar de manera transdiagnostica, no siempre cortes es TLP

a. En al menos 5 días del ultimo año el individuo se ha infligido

intencionalmente lesiones en la superficie corporal del tipo que puede
producir sangrado, hematoma o dolor (cortar, quemar, pinchar, golpear,
frotar en exceso), con la expectativa de que la lesión solo conllevara un
daño físico leve o moderado (es decir, sin intención suicida).
b. El individuo realiza comportamientos para aliviar un sentimiento o estado
cognitivo negativo para resolver una dificultad ip/ para inducir un estado
de sentimientos positivos.
Dbt es un tratamiento efectivo en autolesiones. Incrementaron estudios eficacia
para población adolescentes. Suicidas o no suicidas, también ideación.

DBT PARA ADOLESCENTES (MILLER, RATHUS Y LINEHAN

 Conducta suicida en adolescentes (ideación suicida, intentos de suicidio,

autolesiones no suicidas).
 Desregulación emocional y problemas múltiples.

DBT.

Conducta suicida

Dificultades en autorregulación. Pobre tolerancia al malestar. Déficits ha

bip. (vulnerabilidad emocional)

Factores ambientales que inhiben el desarrollo de nuevas capacidades

(ambiente invalidante)
 Ambiente Invalidante

 Ambiente que tiende a la negación o respuesta inapropiada a

experiencias privadas internas.
 Experiencias internas son trivilizadas, minimizadas, penalizadas.
 Intolerancia a expresión emocional

NO SABEN RECONOCER SUS EMOCIONES, PIENSAN QUE NO SON CIERTOS,

ABUSO SEXUAL -SOS UNA EXAGERADA/MANIPULADORA (LO QUE DICEN

CUANDO UNA ESTA MAL)

La persona no aprnede a identificar estados emocionales, a tolerar malestar, a

comunicar de manera efectiva el malestar. Aprende a desconfiar de estados
internos.

ES MUY DIFICL TRATAR CON ADOLESCENTES CON PROBLEMAS

EMOCIONALES, A VECES ES MUY ALTA VULNERABILIDAD Y MALA RESPUESTA
O NO TANTA VULNERABILIDAD PERO AMBIENTE MUY INVALIDANTE.

Desregulación emocional

 Vulnerabilidad emocional: elevada sensibilidad a los estímulos, respuesta

emocional intensa y lento retorno a línea de base
 Déficit en modulación emocional: dificultades en la inhibición de
conductas disfuncionales reguladas por la emoción, dificultad en
 conductas orientadas a metas y en capacidad de retirar atención a
estímulos que activan emociones.

¿Vulnerabilidad emocional o adolescencia?

DIFICIL DE DIFERENCIAR DE INTENSIDAD EMOCIONAL DE ADOLESCENTE

NORMAL

Malestar emocional intenso y duradero

Sensibilidad extrema continua

Presencia de tm

Afrontamiento disfuncional (ej, consumo, autoagresión, aislamiento)

Conducta suicida

Respuesta disfuncional que tiende a la regulación emocional y a la búsqueda de

respuesta efectiva del entorno

Adaptación para adolescentes

 Inclusión de familia (grupo de habilidades) (DBT CLASICO NO ESTA PARA

ADULTOS FAMILIA)
 Inclusión de familia (sesiones familiares)
 Duración de tratamiento (menor a 16 semanas vs 1 año)
 Inclusión de un módulo de habilidades específico para el trabajo del
adolescente y su familia.
 Adaptación del material terapéutico. MAS CONCRETO CORTO
 Dbt a

Conductas que atentan contra la vida  intenso de suicidio, ideación sucida,

conducta autolesiva

Conductas que interfieren con el tratamiento  adolescentes / familiar /

terapeuta

Impedimentos a la calidad de vida  consumo relaciones

Desarrollo habilidades - efectividad ip / tolerancia malestar / regulación

emocional / mindfulness
pasividad activa (ayúdame) competencia aparente (no muestro que necesito
ayuda)

Lo de arriba adolescentes

Vulnera & pasivi / crisis

Lo de abajo padres

flexi y autori. No coincide con lo que necesita el adolescente, extremos.

Patolo, no registro de lo que es normal o no en adolescentes, piensan que

conductas de riesgo pueden ser normales, porque viven de crisis en crisis.

Depende. Tratarlos como mas chicos, demasiado pendientes / desgaste lleva a

autonomía impuesta, dejalo solo.

conductas que atentan contra la vida

Análisis en cadena
  Describir la conducta problema (como si fuera una película)
 Precipitantes (¿qué paso antes? ¿Qué pensabas, sentías, imaginabas en
ese momento?)
 Vulnerabilidad (enfermedades, drogas, alcohol, sueño, emociones)
 Describir la cadena (¿hay algo más?, ¿hasta donde llega la cadena?
 Consecuencias (emociones, otros, entorno)


Reducir factores de vulnerabilidad, pensar en tolerancia en malestar, otras

soluciones, que puedo cambiar en el refuerzo y mantenimiento de estas
conductas.

¿Cómo intervenimos?

Déficit en habilidad o utilización inadecuada (ej tolerancia al malestar) 

entrenamiento habilidades

Emociones o conductas interfieren con afrontamiento  exposición

Cogniciones interfieren con afrontamiento  reestructuración cognitiva

Cuenta con habilidades contingencias

 Entrenamiento en habilidades

Objetivos:

 Regular emociones y comportamientos

 Reducir conductas problemáticas e incrementar habilidades
 Experimentar emociones sin actuarlas
 Mejorar relaciones
o Mindfulness
o Tolerancia al malestar
o Regulación emocional
o Camino del medio

Entrenamiento en habilidades

Mindfulness

 Prestar atención a la experiencia presente, sin juzgar

 Control atencional (una cosa a la vez)
 Participación plena
o Mayor control sobre lo que hacemos
o Reducir sufrimiento e incrementar placer
o Mayor efectividad
o Mayor compasión
o Menos estrs
 Mente sabia equilibrio mente emocional y racional
 Practica, practica y mas practica.

MINDFULNESS

 Encontrar diferencias
 Música (distintos musicales que pueden no gustarle a adoles y describir
emoción)
 Juegos (perder o emoción intensa)
 Chocolate (en vez de pasa de uva)

Entrenamiento en habilidades

Tolerancia al malestar

ESTRATEGIAS DE DISTRACCION

 Llevar a cabo actividades distractoras

  Ayudar a los demás
 Hacer comparaciones
 Generar emociones opuestas
 Dejar de lado la situación negativa
 Experimentar sensaciones intensas (como cubito de hielo)

PROPORCIONARSE ESTIMULOS POSITIVOS

 Vista, olfato, oído, tacto, gusto, movimiento (bien tomado por adoles)

MEJORAR EL MOMENTO

 Usar la fantasía
 Hallar significado
 Practicar la oración
 Tomarse vacaciones
 Darse animo

Pros y contras

Tolerar malestar

Conducta impulsiva

(corto y largo plazo)

Tolerancia al malestar

 Ejercicios de relajación
o Respiración
o Relajación muscular
o Ejercicio

Aceptación radical

Situaciones que no pueden ser cambiadas. Asociado a resignación diferenciarlo

para evitar terquedad

Camino del medio

Mas de una manera de la situación. Validación de perspectiva del

adolescente / padres

 Salir del blanco o negro

  Mirar todas las perspectivas
 Nadie tiene la verdad absoluta: abrir se alternativas
 Siento que…en lugar de “deberías”, lo que pasa es que” sos…”
 Todas las opiniones pueden ser validas
 Chequear supuestos (suponer que se que lo que el otro piensa)
 Supone que el otro no sabe que pienso.

Camino del medio sobre dilemas dialecticos

 Excesiva flexibilidad /control autoritario (reglas claras,

flexibilidad/negación) supervisión / respetar privacidad.
 Patologización / normalización de la conducta (psicoeducación de que es
riesgo y que no normal y no)
 Dependencia / autonomía
o Acompañar, guiar, orientar, aconsejar, supervisar.
o Supervisar sin pasarse de los limites

Validación desde adoles a padres y al reves. La validación es emocional y no

conductual (no necesariamente estar de acuerdo).
Entrenamiento en habilidades

Camino del medio

Hay invalidación no verbal con caras de rechazo.

Camino del medio

Modificar conductas

Estrategias positivas (elogiar, compartir tiempo)

Refuerzo (inmediato, sin criticar)

Organización (pequeños pasos)

Ignorar conductas no de riesgo

Regulación emocional

 Identificar emociones y su función

 Incrementar frecuencia de acontecimientos emocionales positivos
 Experiencias positivas a largo plazo (valores, metas)

Lista de actividades agradables

Agenda

Incrementar conciencia ante emociones positivas (a largo plazo que

incrementen estado de competencia, satisfacción emocional)

Evitar la evitación  aceptación

Regulación emocional

Aceptación de las emociones

Principios básicos para dejar que las emociones pasen:

1. Observar nuestras emociones. Darse cuenta de su presencia

2. Intentar experimentar la emoción como una ola que viene y que va.
Intentar no bloquear la emoción. No juzgarla ni rechazarla. No intentar
mantener la emoción
 3. Darse cuenta d eque uno no es la emoción que siente (podes sentir una
emoción y no actuarla no conducta). Darse cuenta de que no tenemos
por qué actuar según la emoción que sintamos.
4. Intentar mantener las emociones fuera de nuestro mundo produce lo
contrario. Por lo tanto, intentamos llevar a cabo lo contrario : amar
nuestras emociones.

Regulación emocional :

Reducir la vulnerabilidad emocional

 Tratar las enfermedades físicas

 Comer de forma equilibrada
 Evitar consumir drogas que alteren el estado de animo
 Dormir de forma equilibrada
 Hacer ejercicio.

Entrenamiento en habilidades

Efectividad interpersonal (ver prioridades en cada situación)

Mantener buenas relaciones

Pedir y decir “no”

Competencia y respeto personal

Cual es mi objetivo / cual es la prioridad

Mantener buenas relaciones psicoeducación de como mantenerlas

 Se agradable: no atacar , amenazar, juzgar

 Mostrar interés: escuchar su punto de vista, opinión, sus razones para
decir que no, para pedirnos algo, respetar los deseos de discutir en otro
momento, ser paciente.
 Validar: reconocer los sentimientos de la otra persona, sus deseos y
opiniones.
 Ser simpático: intentar ser alegre, usar el humor, sonreír, tranquilizar a la
otra persona, calmarla.

Efectividad interpersonal

Pedir algo, decir que NO:

 Describir la situación: ser objetivos con la descripción “me fue mal ahora ,
pero tuve buenas notas durante el resto del año”.
  Expresar nuestros sentimientos y opiniones acerca de la situación “estoy
angustiada porque no pude hacer la prueba como me hubiera gustado”
 Comunicar lo que se desea “ me gustaría tener otra fecha para rendir de
nuevo”
 Reforzar “gracias por escucharme”

Role playing

 Pedir mas plata

 Decir que no a relación sexual
 Decir que no puede hacer fiesta en casa

Mantenerse centrado: seguir pidiendo o diciendo que no, ignorar insultos o

amenazas

Mostrar seguridad

Negociar .

Efectividad interpersonal: ser asertivo

 Pensar desde la perspectiva del otro

 Ser empático: cómo se siente
 Interpretaciones alternativas “no me ayuda porque…”
 Observar otros aspectos “ otras veces si me ayuda” “muestra que me
quiere de otras maneras”
 ¿Ser amable no hay explicaciones más benignas para su
comportamiento? Lo mejor es responder de manera amable, teniendo en
cuenta explicaciones alternativas .

Recomendaciones clínicas

Componentes eficaces:

Centrarse en las relaciones y funcionamiento interpersonal,

particularmente en la familia. Muy importante familia en tratamiento.

Incluir el entrenamiento en habilidades de regulación emocional,

resolución de problemas y habilidades sociales o de comunicación

Incluir como objetivo terapéutico otros factores de riesgo para el suicidio

y las conductas suicidas (consumo de alcohol o sustancias, ej)
 Preguntas:

Poder diferenciar normal y rasgo disfuncional. Adolescente puede ser

cambiante, cambiar de gustos, objetivos.

Por otro lado evaluar impulsividad en ciertas situaciones, mas allá de lo normal
del adolescente.