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Trastornos Oposicionista Desafiante y

Trastorno de Conducta

Gabriela Miranda
Interna 7º Medicina UCN-Internado electivo Psiquiatría
Tutora: Dra. Emilia Monsalve
Definición
El DSM-V reconoce dentro del espectro de Trastornos Destructivos y del
Control de los Impulsos y la Conducta:

-Trastorno negativista desafiante (DSM-IV: TOD)

-Trastorno explosivo intermitente

- Trastorno de Conducta (DSM-IV: Trastorno disocial)

El CIE-10 los define como Trastorno Disocial:

- Trastorno disocial limitado al contexto familiar

- Trastorno disocial en niños no socializados

- Trastorno disocial en niños socializados


Trastorno Oposicionista Desafiante

Patrón persistente de conducta marcadamente


oposicionista, desafiante, desobediente,
provocativa, subversiva y hostil. Fuera de los
límites normales de comportamiento.
AUSENCIA de comportamiento antisocial que
viole normas o derechos de los demás.

PERFIL: Niños hiperactivos, baja tolerancia a la


frustración, resentidos. Esto se evidencia mas
con personas conocidas, en su hogar, colegio.
¡OJO!: En una entrevista médica los síntomas
pueden pasar desapercibidos.
TOD: Criterios Diagnósticos DSM-V
A. Un patrón de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa
que dura por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro
síntomas de cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la
interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano.

1. A menudo pierde la calma.


2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
3. A menudo está enfadado y resentido.
4. Discute con la autoridad o con los adultos.
5. A menudo desafía activamente o rechaza peticiones por parte de figuras de autoridad.
6. A menudo molesta a los demás deliberadamente.
7. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.
8. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.
< 5 años el debe aparecer casi todos los días por 6 meses.
> 5 años, por lo menos una vez por semana durante 6 meses.

B .- Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el


individuo o en otras personas de su entorno social inmediato (es decir,
familia, grupo de amigos, compañeros de trabajo) o tiene un impacto negativo
en las áreas social, educativa, profesional u otras importantes.
TOD: Criterios Diagnósticos DSM-V
C.- Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno
depresivo o uno bipolar. Además, no se cumplen los criterios de un trastorno de
desregulación perturbador del estado de ánimo.

Leve: Los síntomas se limitan a un entorno


(p. ej., en casa, en la escuela, en el trabajo,
con los compañeros).

GRAVEDAD: Moderado: Algunos síntomas aparecen en


dos entornos por lo menos.

Grave: Algunos síntomas aparecen en tres


o más entornos.
FACTORES EN TOD

Niños con temperamento difícil, TDAH, trastorno del lenguaje comprensivo, niños
Individuales
agresivos/impulsivos con baja respuesta a normas y disciplina.

Déficit en el desarrollo de la capacidad de modulación afectiva. Dificultad de


controlar impulsos, de tolerar la frustración, baja capacidad de autocrítica, déficit en
Neuropsicológicos
el desarrollo y expresión de la culpa, dificultad para diferenciar lo propio de lo ajeno e
internalizar los límites, dificultad en empatizar, baja autoestima.

Antec de TOD,TC, TDAH, TP Antisocial. Consumo OH, falta de estabilidad del


Familiares vínculo. Inconsistencias de las normas, desautorización entre los padres, relaciones
simétricas entre padres e hijos. Se pierde la claridad de figura de autoridad.

Algunas prácticas educativas pueden permitir la activación en niños de


Socio-culturales comportamiento agresivo, oposicionista, y desafiantes. Maltrato físico y autoritarismo
exagerado.
TOD: DIAGNÓSTICO
Análisis
Antecedentes Examen Clínico Estudio Psicológico
Psicopatológico

Observar la conducta y Dilucidar si las conductas


Recopilación de
funcionamiento de la son inducidas por el Aplicación de pruebas
antecedentes biográficos
persona en sus distintas ambiente, si se relaciona psicométricas y proyectivas
personales y familiares.
áreas del desarrollo. con aspectos del desarrollo que ayudan a comprender
Apreciación de estilos o si son motivadas por el las características del sujeto
relacionales y mundo interno. Conduce a que explican sus trastornos.
funcionamiento familiar. mayor precisión
diagnóstica.
TOD: TRATAMIENTO

1.- Trabajo con familia para conocer patrones interaccionales.

2.- Estrategia de intervención: sistema familiar, subsistemas parentales, parentofilial y fraterno:

• Lograr una alianza entre padres para establecer normas y limites que protejan al niño y la convivencia.
• Clara coherencia y complementariedad entre los padres en cuanto a límites y normas.
• Fomentar desarrollo de actitudes empáticas que confirmen su aceptación como persona.
• Abandonar patrones que acentúan la patología (hipercorreción, amenaza-desafío, competitividad)
• Cambiar estilo confrontador por un estilo caracterizado por el respeto y participación activa de los hijos.

3.- Reunirse cada 15 días para evaluar cambios, resolver dificultades y reconocer avances.

**En caso de familias monoparentales disfuncionales, uno de los objetivos terapéuticos es la capacitación
de la madre o padre para favorecer su posicionamiento de este rol, con un estilo de disciplina que le permita
establecer limites de manera eficiente. Se puede considerar incorporar a las figuras educadoras para que
colaboren en la tarea y el fortalecimiento y conexión con redes sociales de apoyo del entorno.
TOD: PRONÓSTICO

• El “Estudio comunitario de prevalencia de trastornos psiquiátricos en población infanto-juvenil"


en Chile realizado en 2012. Arrojó que de un n= 1558 niños de 4 a 18 años. La prevalencia para
TOD fue de un 7.8 % en el rango de 4-11 años y un 2.3% entre los 12-18 años.
• Si se trata oportunamente se logra mayor autonomía de parte de los niños y los padres logran
revertir los patrones interaccionales que potencian al miembro oposicionista.
• Si el TOD se asocia a disregulación emocional pueden manifestarse como trastornos ansiosos,
o depresivos.
• En caso de persistir las conductas opositoras el TOD puede evolucionar a trastorno de conducta
disocial (TC) que puede seguir en la adultez como trastorno antisocial de la personalidad.
TOD: DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Trastorno de Conducta: Implica las conductas del TOD + comportamientos antisociales con
transgresión severa de normas sociales y de los derechos de los otros. Puede acontecer en
forma simultánea o consecutiva.

TDAH: se asocia al TOD en un 40 a 65 % y a su vez el 14% de todos los TOD se asocia a


TDAH.

Retardo mental: muchas veces se asocia a conductas oposicionistas.


**Solo se hará el diagnostico en el caso de que este comportamiento superen en intensidad y
frecuencia de lo esperable a su edad mental o nivel de retardo presente.

Alteraciones del lenguaje comprensivo: puede asociarse a comportamientos oposicionistas


que deberán analizarse en contexto de las dificultades que tienen el niño para entender lo que
lo rodea.

Trastorno psicótico y trastorno del ánimo: tienen prioridad sobre el TOD

Trastorno especifico del aprendizaje: el niño se expone a exigencias que no consideran sus
limitaciones o pueden predisponer a comportamientos oposicionistas.

Periodos oposicionistas del desarrollo: Actitudes desafiantes propias de su etapa de


desarrollo.
Trastorno Disocial: Trastorno de
Conducta
Trastorno donde las reglas sociales y los
derechos básicos de otros son transgredidas.
Puede presentarse en la niñez, adolescencia o
adultez.

Reflejaría fallas en los procesos de


socialización: internalización de normas y reglas
de comportamiento, deficiencias en el
desarrollo de actividades socio-cognitivas y del
desarrollo moral.

Poca empatía Temperamento Difícil desenvolvimiento: familiar,


difícil social, académico.

Heterorresponsabilidad Conductas de riesgo


TC: Criterios Diagnósticos DSM-V
A.- Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se
respetan los derechos básicos de otros, las normas propias de la edad. Se
manifiesta por la presencia de por lo menos 3/15 criterios siguientes en los 12
últimos meses, existiendo por lo menos 1 en los últimos 6 meses:
Agresión a personas y animales
1. A menudo acosa, amenaza o intimada a otros.
2. A menudo inicia peleas.
3. Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros.
4. Ha ejercido la crueldad física contra personas.
5. Ha ejercido la crueldad física contra animales.
6. Ha robado enfrentándose a una víctima.
7. Ha violado sexualmente a alguien.

Destrucción de la propiedad
8. Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves.
9. Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio del fuego).

Engaño o robo
10. Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien.
11. A menudo miente para obtener objetos o favores.
12. Ha robado objetos de valor no triviales sin enfrentarse a la víctima

Incumplimiento grave de las normas


13. A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus padres, ( antes de los 13 años).
14. Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en un hogar de acogida, por lo menos 2 veces
15. A menudo falta en la escuela, empezando antes de los 13 años.
TC: Criterios Diagnósticos DSM-V

B. El trastorno del comportamiento provoca un malestar clínicamente


significativo en las áreas social, académica o laboral.

C. Si la edad del individuo es de 18 años o más, no se cumplen los criterios de


trastorno de la personalidad antisocial.

Especificar etapa de inicio:

Infantil Al menos 1 síntoma característico antes de los 10 años

Adolescente Ningún síntoma característico antes de los 10 años.

Adolescente No existe información suficiente para determinar edad de inicio


TOD: Criterios Diagnósticos DSM-V
Especificar si :
Con emociones pro-sociales Tiene que presentar 2 de las características mencionadas
limitadas por 12 meses en diversas relaciones.

Falta general de preocupación sobre las consecuencias


Falta de remordimiento o culpa
negativas de sus actos.

No tiene en cuenta ni le preocupan los sentimientos de los


Insensible y carente de empatía
demás (frío e indiferente).

No muestra preocupación respecto a su rendimiento deficitario en la


Despreocupado por su escuela, en el trabajo o en otras actividades importantes. Tampoco
rendimiento realiza el esfuerzos para mejorar.

No expresa sentimientos ni muestra emociones con los demás, salvo


Afecto superficial o deficiente de una forma que parece poco sincera o superficial.
TC: Criterios Diagnósticos DSM-V
Leve: Los problemas de conducta provocan un
daño relativamente menor a los demás (Ej:
mentiras, absentismo escolar, regresar tarde por
la noche sin permiso, incumplir alguna otra regla).

Moderado: El número de problemas de conducta


y el efecto sobre los demás son de gravedad
GRAVEDAD: intermedia entre los que se especifican en “leve”
y en “grave”.

Grave: Existen muchos problemas de conducta


además de los necesarios para establecer el
diagnóstico, o dichos problemas provocan un
daño considerable a los demás (Ej: violación
sexual, crueldad física, uso de armas, robo con
enfrentamiento).
TC: Criterios Diagnósticos CIE-10
Menciona el Trastorno de Conducta como Trastorno Disocial, dividiéndolo en 3
categorías:

Trastorno disocial limitado al contexto familiar:


El comportamiento antisocial o agresivo estaría restringido al hogar o relaciones con la familia.
Manifestado por: robo en el hogar, comportamiento destructivo (romper adornos, juguetes, rayar muebles,
violencia contra miembros de familia).
Las relaciones sociales fuera del hogar se encontrarían dentro de lo esperable para su etapa. Mejor pronóstico.

Trastorno disocial en niños no socializados:


Combina un comportamiento antisocial con una dificultad para establecer relaciones con sus pares (expresado
con aislamiento o rechazo). La relación de adultos serian conflictivas.
El comportamiento antisocial lo realiza de forma solitaria: intimidación, peleas excesivas, resistencia a la
autoridad, destrucción propiedad ajena.

Trastorno disocial en niños socializados:


se presentan en forma conjunta a una buena integración en el grupo de pares, pudiendo estar incluído en
grupos con actividades delictuales o con pares sin comportamiento antisocial. Relación conflictiva con adultos.
Peor Pronóstico.
FACTORES EN TC

Temperamento difícil. Antecedentes de injurias prenatales o post-natales que lo


predisponen a comportamiento antisociales. Hombres: comportamiento agresivo y
Individuales
confrontacional (peleas, vandalismo). Mujeres: conductas tipo no-confrontacional
(mentiras, fugas, prostitución, abuso drogas).

Disfunción ejecutiva: bajo nivel de logro dentro de las funciones ejecutivas


(aprendizaje, aplicación de normas, límites, razonamiento abstracto, resolución de
Cognitivos problemas, atención, autoobservación, inhibición de respuestas inadecuadas.
Déficit verbales: en la psicometría se observa bajo puntaje en la escala de habilidad
verbal.

Padres con TP antisocial, OH, TDAH, TC o TA. Dinámica familiar: rechazo afectivo y
Familiares
negligencia parental. Abuso físico o sexual hacia el niño. Cambios frecuentes de las
personas a cargo del niño. Familia numerosa o con conductas delicitivas.

Niveles económicos de extrema pobreza, condiciones de supervivencia. Conductas


Socio-culturales delictuales responderían a comportamientos esperados y aprobados por el grupo
social perteneciente. Relación con pares delincuentes
TC: PREVALENCIA Y PRONÓSTICO
El “Estudio comunitario de prevalencia de trastornos psiquiátricos en población infanto-juvenil" en Chile
realizado en 2012. Arrojó que de un n= 1558 niños de 4 a 18 años. La prevalencia para TC fue de un 0.9 %
en el rango de 4-11 años y un 2.9% entre los 12-18 años.

El curso es variable, puede ir a remisión en etapa adulta (los que inician en la adolescencia) en rango
moderado-leve. Pero una proporción importante continúa mostrando problemas en la etapa adulta (inicio
precoz) con Trastorno de personalidad antisocial y Trastorno relacionado con abuso de sustancias.

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 521-529]


TC: TRATAMIENTO

Detección y abordaje psicoterapéutico debe ser precoz y ocurrir dentro del año de iniciado el trastorno (riesgo de evolución
a un trastorno de personalidad).

ENFOQUE MULTISISTÉMICO:

1.- Manejo Ambiental: Reforzando las conductas sociables deseables. Aumento en el repertorio de conductas no
violentan y socialmente aprobadas.

2- Entrenamiento de padres: En control de conductas no violentas, habilidades sociocognitivas como el desarrollo de la


capacidad de toma de perspectiva, manejo de agresividad, conductas impulsivas y entrenamiento a resolucion de
problemas.

3- Uso de psicofarmacos en algunos casos para control de conductas agresivas e impulsivas (antipsicóticos atípicos,
estabilizadores del animo) si hay síntomas depresivos se pueden agregar antidepresivos.

4- Terapia sistémica familiar: mayor y eficiencia organización familiar, roles parentales, realización de tareas de
**Limitaciones en casos de los TC porque suelen estar severamente desorganizados, caótico, se cuestiona si ese grupo
humano corresponde a una familia. A pesar de las indicaciones no hay una continuidad en la asistencia de los miembros.

6.- Nivel comunitario: coordinar con el sistema escolar del niño para evitar rechazo y estigmatizaciones, y continuar con
los recursos de atención primaria.
TOD y TC: FARMACOLOGÍA
¿Cuándo iniciar tratamiento farmacológico?:
• Los medicamentos se resguardar para pacientes que no se beneficiaron de la psicoterapia o la
intervención familiar.
• Riesgo físico del paciente y/o la familia.
• Sintomatología suficientemente intensa y/o persistente.
• Circunstancias limitantes: Sufrimiento personal y familiar, vida social, vida académica, métodos
terapéuticos.
• Repercusiones en el desarrollo personal.

Existen 3 grandes familias de fármacos utilizados:


Estabilizadores del ánimo: Litio, eficaz en el control de la agresividad y variación de estados del ánimo.
Dosis es individualizada par alcanzar una litemia entre 0.6-1.4 mEq/L.

Antipsicóticos: El más utilizado es la risperidona, tiene efecto antiserotoninérigico (disminuye agresividad


e impulsividad), se utiliza en dosis de 0.02-0.06 mg/k/día. NO debe superar los 3 mg/día en <12 años y
los 6 mg/día en >12 años.

Estimulantes: Metilfenidato (0.6 -1 mg/kg/día), disminuye los síntomas hiperactivos e impulsivos


mejorando la agresividad.

**Antidepresivos: Bupropión o clonidina se utilizan para disminuir lo síntomas agresivos.


BIBLIOGRAFÍA

• Psicopatología Infantil y de la Adolescencia. Almonte. 2da edición 2012.

• Guía de Consulta de los Criterios Diagnósticos DSM-V

• Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10

• Flora de la Barra et al. Estudio de epidemiología psiquiátrica en niños y adolescentes en Chile, estado

actual. REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(5) 521-529

• Francisco de la Peña-Olvera,1 Lino Palacios-Cruz. Trastornos de la conducta disruptiva en la infancia y


la adolescencia: diagnóstico y tratamiento. Salud Mental 2011;34:421-427

• Día Atienza J. Tratamiento Farmacológico de los Trastornos de Conducta. Unidad de Salud Mental
Infanto-Juvenil. Almería.