Datos Patronímicos

Usuario:

Edad:

Procedencia:

Vivienda: Luz - Agua - Saneamiento

Conformación del núcleo familiar:

AP:

AF:

AG: gestas previas.

abortos espontáneos.

partos vaginales.

cesárea.

Antecedentes de lactancia:

Datos del embarazo:

FUM:

FPP:

Embarazo de captación: precoz-tardìo

Paraclínicas:

Ultima ecografía realizada:

Situación actual

Motivo y fecha de consulta:

Motivo de internación:

Evolución:

Producto de la gestación:

peso:

talla:

PC:

Apgar:

Grupo sanguíneo:

Indicaciones médicas:

Primera impresión

Valoración psicosocial

Vìnculo bi-trinomio (apego):

Estado de ánimo:

Soporte emocional y material:

Valoración

SGR: Caracterìsticas de mamas:

Lactancia:

Globo de seguridad de pinard:

Heridas Quirurgicas:

Loquios:

SNC: Usuaria lùcida:

Orientaciòn en tiempo y espacio:

Dolor:

Tax:

Indicaciones mèdicas:
SCV: P . A :
Pulso:
Relleno capilar:
Indicaciones mèdicas:

SR: Ventila espontaneo al aire: F.R:

Expande ambos hemitorax:
Disnea – tos – secreciones:

SDN: Tolera V/O:

Nauseas-vómitos:

Piezas dentarias:

Ingesta de líquidos:

Moviliza intestino: Caracteristicas:

Hemorroides:

SNU: Micción espontanea: Frecuencia:

Dolor:

ST: Piel y mucosas:

pliegue cutáneo:

Lesiones:

SME: Deambula:

Movilidad en MMII/MMSS:

Recién nacido:
Diagnósticos

Dx 00106 Lactancia materna eficaz r/c pecho directo exclusivo, m/p técnica de lactancia materna
correcta.

Planificación Intervenciones de enfermería NIC Ejecución Evaluación

NOC

-1000 -5244 Asesoramiento en la lactancia. -Se fomenta y -Lactancia materna

Establecimiento de Fomentar lactancia materna exclusiva hasta brinda información establecida, a
la lactancia. los 6 meses de vida, explicando su sobre lactancia libre demanda.
importancia para el recién nacido y los materna.
-1002
beneficios sobre el apego.
Mantenimiento de la
lactancia. Fomenta que sea a libre demanda, es decir
con la frecuencia que quiera el recién nacido
tanto de día como de noche.

Brindar información sobre chupetes y

biberones, los mimos no deben ser utilizados
hasta que este establecida correctamente la
lactancia materna.

Brindar información sobre técnica de

lactancia materna, extracción manual y
conservación de la leche ordeñada.
Dx 00004 Riesgo de infección r/c puerperio mediato.

Planificación Intervenciones de Enfermería NIC Ejecución Evaluación

NOC

-1902 Control -6540 Control de infecciones, mediante valoración de -Se realiza -Evolución
del riesgo. pródromos de alarma como fiebre, loquios con olor fétidos valoración. favorable.
que no disminuyen paulatinamente, dolor abdominal,
-Se brinda -No
mamas con dolor, ardor, enrojecimiento y calor.
información. presentan
Brindar información a usuaria y pareja sobre esos signos y dudas.
síntomas de reconsulta.

Informar sobre el centro de salud más cercano.

Dx 00208 Disposición para mejorar el proceso de maternidad r/c cuidados del recién nacido
m/p deseos de mejorar los conocimientos.

Planificación Intervenciones de enfermería NIC Ejecución Evaluación

NOC

-1819 -Brindar información sobre cuidados del recién -Se brinda -Usuarios receptivos
Conocimiento: nacido: sueño seguro, higiene de cordón información sobre a la
cuidado del recién umbilical, lactancia materna, vacunas, cuidados información
nacido. controles pediátricos, prevención de del recién brindada, no
accidentes, salidas y visitas en domicilio y nacido. presentan dudas.
-1500 Lazos
signos de reconsulta.
afectivos padres- -Se fomenta
hijo. -6710 Fomentar y brindar información sobre vínculo de
apego y contacto piel a piel con el recién apego.
nacido.
Plan de alta:

-Brindar apoyo a la usuaria y familia sobre el reposo y las actividades en domicilio, explicarle que debe de
dormir cuando el recién nacido duerme. Iniciar las actividades de manera progresiva. Permitir que otros
integrantes de la familia ayuden en las tareas del hogar.

-Brindar información en cuanto a los ejercicios de Kegel para recuperar la musculatura del suelo pélvico.

-Brindar información en cuanto a las causas y cuidados del dolor que puede presentar en el puerperio, debido
a entuertos y lactancia materna.

-Fomentar dieta equilibrada, rica en fibras y líquidos para evitar estreñimiento. Explicar que durante la
lactancia no se recomienda la ingesta de alimentos estimulantes como el alcohol.

-Fomentar el contacto piel a piel y lactancia materna exclusiva a demanda hasta los 6 meses.

-Brindar información sobre técnica manual de extracción y conservación de leche ordeñada.

-Brindar información sobre higiene personal, recomendar ducha diaria e higiene perineal con agua y jabón
neutro de adelante hacia otras.

-Brindar información sobre los loquios, explicar que los mismos deben de disminuir paulatinamente y
utilizar apósitos adecuados y realizar cambio frecuente.

-Brindar información sobre cuidados del recién nacido como: sueño seguro, higiene de cordón umbilical,
lactancia materna, vacunas, controles pediátricos, prevención de accidentes, salidas y visitas en domicilio y
signos de reconsulta.

-Explicar motivos de reconsulta como: fiebre, loquios con olor fétido, hemorragia superior a lo previsto,
dolor abdominal, mamas con dolor, edema y enrojecimiento.

-Brindar información a la usuaria y pareja sobre planificación familiar.

-Previo al alta verificar que lleve carnet obstétrico y fecha coordinada para control puerperal a los 7 días del
puerperio.