Unidad I: Fundamentos

para la Práctica de
Enfermería del Sistema
Mujer Embarazada,
Neonato y Familia
Profa. Johan Marie Torres RN, MSN
Revisado 2020
Objetivos

´ Describir el cuidado de enfermería a la mujer durante

el ciclo reproductor
´ Mencionar la importancia de la EBP en la práctica de
enfermería materno-infantil
´ Mencionar eventos históricos relevantes al cuidado
de enfermería a la mujer durante el ciclo reproductor
´ Mencionar los objetivos más importantes de Healthy
People 2020
Objetivos

´ Diferenciar los conceptos la tasa de fertilidad y la tasa

de nacimientos
´ Diferenciar entre mortalidad infantil y mortalidad
neonatal
´ Identifique las tendencias en las tasas de natalidad y
mortalidad materna e infantil
´ Mencione leyes en Puerto Rico relacionados al
cuidado materno-infantil
Cuidado de enfermería
materno-infantil
´ Comprende a la mujer en edad reproductiva y su
familia, durante el embarazo y parto. Hasta las
primeras 4 semanas después del nacimiento.
´ Ocurre durante el proceso del parto en hospitales,
centros de salud y en los hogares.
´ Cuidado durante el período prenatal es realizado por
enfermeros (as), Nurse Practicioners y Enfermeras
Parteras que educan a la mujer embarazada y
ayudan a la familia a prepararse para el nacimiento
del bebé.
Cuidado de enfermería
materno-infantil
´ Se enfoca en las necesidades a través de la vida en
los aspectos:
´ Físicos generales (aparato reproductivo)
´ Psicológicas (bienestar psicológico, función materna y
enfermedades)
´ Sociales (factores socioculturales y ocupacionales)

´ Apoyo a la mujer y su familia durante el ciclo

materno-neonatal.
´ También investigan condiciones únicas de la mujer
como: malignidades reproductivas, violación, incesto,
violencia familiar y tráfico humano
Retos del cuidado de salud
a la mujer
´ Falta de acceso a cuidado relacionado a la pre
concepción y a la concepción
´ Falta de servicios sobre salud reproductiva para
adolescentes
´ STI continúan afectando la reproducción
adversamente
´ Disparidades étnicas
Definiciones

´ Enfermera partera- enfermera registrada que tiene

una educación avanzada en partería. (maestría o
certificación)
´ Partera- persona que practica el arte de ayudar y
asistir a una mujer a dar a luz.
´ Enfermera obstétrica- enfermera partera.
´ Doula- profesional , mujer con experiencia en partos
que provee apoyo durante la labor, incluyendo física,
emocional y soporte informacional a otras mujeres y
sus parejas durante el proceso de parto.
Evidence Based Practice
(EBP)
´ Provee cuidado basado en evidencia que se obtuvo
a través de investigación y experimentos clínicos
´ Existe una base de datos: Cochrane Pregnancy and
Childbirth Database
´ Fue la primera base de datos
´ Surgió en 1976 con fondos de la Organización
Mundial de la Salud (WHO, siglas en inglés para World
Health Organization)
´ EN 1993 Cochrane Collaboration se formó y la base
de datos de Trials Perinatales de Oxford cambio a
como la conocemos actualmente
Enfermería y EBP

´ Enfermeras (os) han sido sumamente importante en el

desarrollo de estrategias para mejorar el bienestar de
la mujer y de los infantes y han liderado sus esfuerzos
para implementar guías de práctica clínica y de
práctica basada en la evidencia.
´ Estándares y promoviendo legislación federal y estatal
para influenciar la política pública
´ Outcomes-Oriented Practice (indicadores de calidad)
´ Outcomes-oriented care(atención orientada a los
resultados) - mide la eficacia del cuidado frente a los
estándares o puntos de referencia
Cuidado centrado en el
paciente
´ Idealmente los neonatos deben colocarse piel con
piel con la madre inmediatamente después del
nacimiento y estimular la lactancia lo más pronto
posible
´ Es común en salas donde los bebés nunca son
transferidos a Nursery
´ Padre y familiares pueden estar presentes en las
cesáreas, cortar el cordón umbilical
´ Participación activa en el cuidado del neonato en
cuarto, Nursery y NICU
Seguridad

´ Sistemas de seguridad instalados en los nurseries

´ Enfermeras del área deben tener su ID presente y
visible en todo momento
´ U otro protócolo de seguridad que establezca la
institución
´ Para evitar intercambiar bebés, padres se lleven el
bebé equivocado y rapto de infantes
´ Parto vaginal se da de alta a las 48 horas
´ Parto por cesárea 72 a 96 horas
Cuidado al paciente

´ Educación enfocada y eficiente es necesaria para

que los padres puedan realizar la transición de
manera segura del hospital al hogar
´ El auto-manejo es necesario para ambos cliente y
sistema de cuidado de salud porque reduce
potencialmente los gastos de salud
´ Cuidado de maternidad es esencialmente de auto-
manejo porque la maternidad es enfocada en salud
primaria
Cuidado al paciente

´ Usualmente mama bajo riesgo

´ Embarazo ≠ Enfermedad
´ Educación en nutrición, manejo de estrés, prevención
de violencia, mejorar el apoyo social y educación
sobre la maternidad/paternidad son necesarias.
Eventos históricos en el cuidado
de las madres e infantes

´ 1847- James Young Simpson en Escocia reportó el

primer uso de la anestesia obstétrica.
´ 1906- Se establece en Estados Unidos el cuidado de
enfermería prenatal
´ 1908- Comienza las clases de parto por la Cruz Roja
Americana
´ 1911- Se establece el Primer Banco de Leche en
Boston
´ 1912- Se establece el Children’s Bureau
´ 1916- Margaret Sanger establece la primera clínica de
control de natalidad en Brooklyn, New York.
Eventos históricos en el cuidado
de las madres e infantes

´ 1918- Se legalizan los condones en Estados Unidos

´ 1923- Primer Centro Hospitalario para cuidado a niños
prematuros en Chicago, Illinois
´ 1929- Se patentizó el tampón moderno con aplicador
´ 1933- Se utiliza el Pentothal como anestesia en el
parto
´ 1934- Nacen las quíntuples Dionne en Ontario,
Canadá y sobreviven en parte gracias a leche
maternal donada
´ 1934- Se usan las sulfonamidas para tratar la fiebre
puerperal
Eventos históricos en el cuidado
de las madres e infantes

´ 1941- Penicilina fiebre puerperal

´ 1941- Introducción del PAP test
´ 1953- Virginia Apgar, anestesióloga, publicó el
sistema de puntuación de estimado neonatal
´ 1956- Determinaron que el O2 causaba fibroplasia
retrolental (retinopatía del prematuro)
´ 1958- Ian Donald, uso de ultrasonido
´ 1958- Edward Hon, electrocardiograma (ECG) fetal
´ 1959- Descubren que el Síndrome Down es causado
por la trisomía del cromosoma 21
Eventos históricos en el cuidado
de las madres e infantes
´ 1960- Se introduce la píldora anticonceptiva en USA
´ 1962- Thalidomide efectos teratogénicos
´ 1963- El Titulo V del seguro social incluye una
enmienda para el cuidado comprensivo materno e
infantil en mujeres de bajo ingreso y alto riesgo
´ 1965- Control de natalidad a los casados
´ 1967- Rh (inmunoglobulina)
´ 1967- Reva Rubin: Maternal Role Attainment
´ 1968- Vacuna de la rubeola
´ 1969- Nurses Association of the American College of
Obstetrician and Gynecologist (NAACOG)
Eventos históricos en el cuidado
de las madres e infantes

´ 1972- WIC comienza

´ 1973- Se legaliza el aborto
´ 1976- FDA aprueba kits de embarazo casero
´ 1978- Nace Louise Brown, la primera bebé probeta
´ 1993- Clonación de embriones humanos
´ 1993- FDA aprueba el condón femenino
´ 1993- Acta de licencia médico-familiar
´ 1996- FDA ordena la fortificación con ácido fólico a
todos los panes y granos solidos en Estados Unidos
Eventos históricos en el cuidado
de las madres e infantes

´ 1999- FDA aprobó Plan B

´ 2000- Se completó el genoma humano
´ 2006- Vacuna del HPV
´ 2010- Centenario de la muerte de Florence
Nightingale
´ 2010- El Presidente Obama firma: The Patient
Protection and Affordable Care Act (Obama Care)
Preguntas

´ Define en tus propias palabras: Enfermería materno

infantil

´ Menciona la importancia de EBP en la práctica de

enfermería

´ Menciona 3 fechas importantes relacionado al

cuidado de enfermería materno-infantil
´ 1.
´ 2.
´ 3.
Healthy People 2020

´ Plan nacional de cada 10 años con base científica

que provee unos objetivos para mejorar la salud y
prevenir la enfermedad en Estados Unidos.
´ Tiene 4 metas generales:
´ Eliminar las enfermedades prevenibles, incapacidad,
lesiones y muerte prematura
´ Lograr la salud equitativa, eliminar la disparidad, y
promover la salud entre los grupos
´ Crear ambientes físicos y sociales que promuevan la
buena salud para todos
´ Promover el desarrollo saludable y comportamientos
saludables en cada etapa de la vida
Healthy People 2020

´ Contiene aproximadamente 1,200 objetivos

´ 33 de estos están relacionados con la salud materno
infantil
´ Objetivos en estas áreas son:
´ Reducir la tasa de muertes infantiles y fetales
´ Reducir la tasa de mortalidad infantil
´ Reducir los partos prematuros
´ Reducir las cesáreas en mujeres de bajo riesgo
Objetivos HP 2020 Perinatal

´ Se mantuvieron de 2010:
´ Reducir los nacimientos por cesáreas en mujeres de bajo
riesgo. (a término, vertex, solo)
´ Reducir las muertes maternas
´ Reducir las enfermedades y complicaciones debido al
embarazo
´ Aumentar la proporción de mujeres que reciben
cuidado prenatal adecuado y temprano
´ Reducir los partos prematuros
´ Incrementar la proporción de mujeres que amamantan
a sus bebés
Objetivos HP 2020 Perinatal

´ Se modificaron de 2010:
´ Reducir la proporción de niños que se diagnosticaron
con un desorden metabólico a través del monitoreo
neonatal que experimentan atraso en el desarrollo que
requiere servicios de educación especial.
´ Disminuir la proporción de niños de perlesía cerebral que
nacen como LBW (<2500gramos)
´ Reducir la ocurrencia de defectos del tubo neural
´ Reducir las muertes infantiles y fetales
´ Aumentar la proporción de mujeres embarazadas que
toman clases de preparación para el parto
Objetivos HP 2020
Perinatal
´ Nuevos 2020:
´ Aumentar el porcentaje de empleadores que tengan
programas de lactancia
´ Disminuir el porcentaje de neonatos alimentados con
leche maternal que reciben fórmula suplementaria en
los primero 2 días de vida
´ Incrementar las tasas de sobrevivencia a 1 año a
infantes con Síndrome Down
´ Reducir la proporción de personas de 18 a 44 años de
edad que tiene problemas de fecundidad.
Estadísticas Vitales 2009 y
2010
´ La natalidad constituye uno de los factores más
importantes para determinar el crecimiento de la
población.
´ Durante los últimos años la población de Puerto Rico
ha ido reduciéndose significativamente
´ Uno de los factores causales de dicha reducción es la
merma de nacimientos (descenso dramático)
´ Para el 1970 la tasa de nacimientos era de
aproximadamente 25 y para el 2010 es de 11.3
´ Año 2009 44,830 nacimientos vivos
´ Año 2010 42,203 nacimientos vivos
Departamento de
Salud de Puerto
Rico, 2013
Estadísticas Vitales 2009 y
2010
´ Fecundidad: promedio de hijos que tendrá una mujer
durante su vida reproductiva
´ Reciente:
´ Retraso en la edad para comenzar a tener hijos
´ Aumento en los partos por cesáreas
´ Disminución en el número de hijos
´ Tasa general de fecundidad de Puerto Rico para le
2009: 49 nacimientos por cada 1000 mujeres en edad
reproductiva (15-49 años).
´ Para el 2010 fue de 47 por cada 1000.
http://www.elnuevodia.com/estilosdevida/amorysexualidad/nota/nacenmasbebe
senseptiembre-1725205/
Estadísticas Vitales 2009 y
2010
´ Tendencias:
´ Tasa de cesáreas para el 2010 46.8% de los nacimientos
´ OMS recomienda 10-15% de nacimientos por cesárea
´ A mayor edad maternal aumenta significativamente la
proporción de cesáreas
Estadísticas Departamento
de Salud
´ En el 2015 se reportaron 31,239 nacimientos
´ Para el 2016 se registraron aproximadamente 28,200
nacimientos
´ En el año 2016 el número de defunciones sobrepaso
el número de nacimientos
´ Salud general de Puerto Rico
´ Salud Materno infantil 2010
´ Nacimientos 2018
Inversión gráfica
Nacimientos vs defunciones
Estadísticas Vitales 2009 y
2010
´ Bajo peso al nacer (LBW)- Naciones Unidas 2003, lo
define como <2500 gramos
´ 2010 fueron en total 5,329 nacimientos
´ De esos nacimientos 1,057 eran de madres
adolescentes (19.8%)
´ El bajo peso al nacer esta relacionado con el tiempo
de gestación
Estadísticas Vitales 2009 y
2010
´ 2010: 8 de cada 10 partos fue después de las 37
semanas o más de gestación
´ La mayor parte de los partos prematuros ocurrió entre
las semanas 34-36 de gestación
´ Al analizar los nacimiento por prematuros y el bajo
peso al nacer se observa de 5 de cada 10 de los
nacimientos de bajo peso ocurrieron antes de la
semana 37 de gestación
Estadísticas Vitales 2009 y
2010
´ Cuidado prenatal- es uno de los indicadores más
utilizados para controlar y evaluar la evolución del
embarazo y por ende, el estado de salud del feto y
de la madre.
´ Debe comenzar antes de las 12 semanas
´ Para el 2010: 8 de cada 10 mujeres reportaron
comenzar el cuidado prenatal antes de las 12
semanas
´ Adolescentes: 71.7% comenzó su cuidado antes
durante el primer trimestre
Mortalidad infantil
´ Para el 2008 ocurrieron 400 muertes infantiles
´ Tasa 8.8 (alrededor de 9 muertes por casa 1000
nacimientos vivos)
Definiciones básicas:

´ Tasa de fertilidad- ´ Tasa de nacimientos-

número de nacimientos número de nacimientos
por cada 1000 mujeres vivos en 1 año por 1000
entre las edades de 15 personas
a 44 años. ´ En Estados Unidos para el
´ En Estados Unidos 2008 era de 14.3
para el 2008 era 68.7 ´ En adolescentes la tasa
es de 41.5
´ Tasa más alta ocurre
en mujeres de entre 20 ´ En proporción por mujeres
a 29 años no casadas por grupos
raciales: afroamericana
72.3%, Hispanas 52.5% y
blancas no hispanas
28.6%.
Definiciones básicas

´ Aborto- embrión o feto removido o expulsado del

útero a las 20 semanas de gestación o menos, peso
de 500 gramos o menos, o mida 25 cm o menos
´ Natimuerto- infante que al nacer, no presenta signos
de vida como respiración, latido cardiaco o
movimiento muscular voluntario
´ Tasa de mortalidad perinatal- número de natimuertos
y muertes neonatales por cada 1000 nacimientos
vivos
´ Tasa de mortalidad neonatal- número de muertes de
infantes menores de 28 días de nacido por cada
1000 nacimientos vivos
Definiciones básicas

´ Tasa de mortalidad infantil- número de muertes de

infantes menores de 1 año por cada 1000 nacimientos
vivos
´ Tasa de mortalidad maternal- número de muertes
maternas desde el nacimiento y complicaciones del
embarazo, parto y puerperio ( primeros 42 días
después de la terminación del embarazo) por cada
100,000 nacimientos vivos
Bajo peso al nacer (LBW)

´ < 2500 gramos (5 lbs, 8 onzas)

´ Nacimientos múltiples contribuyen a la incidencia de
LBW
´ Tasa de gemelos era de 32.1 por 1000 en el 2006
´ En el 2003 el 58% de los nacimientos múltiples
presentaban LBW
´ En afroamericanos la incidencia es mayor 13.7%
comparado con 7.2% en blancos no hispanos
´ El fumar cigarrillo está asociado a LBW
Parto prematuro

´ Tasa 2008 era de 12.3%

´ Hispanos 17.5%
´ Blancos no hispanos: 12.1%
´ Partos múltiples 3.4% en 2006 y aumentando
Mortalidad infantil

´ Indicador de adecuacidad del cuidado prenatal y

de salud de la nación
´ Tasa de mortalidad infantil es de 6.77 para el 2007
´ Disparidad entre negros y blancos presente
´ Pobre nutrición, uso de alcohol, condiciones maternas
como pobre salud o hipertensión con factores que
contribuyen a la mortalidad infantil. Poco cuidado
prenatal, fumar, etc.
´ Causa líder en mortalidad infantil: defectos
congénitos
Mortalidad materna

´ Alrededor del mundo, aproximadamente mueren

1600 mujeres diariamente por problemas relacionados
al embarazo o parto; muchas son prevenibles.
´ En Estados Unidos la tasa es baja
´ Sigue siendo un problema significativo porque
muchas son prevenibles primordialmente con el
cuidado prenatal
´ Mujeres negras: 32.7
´ Hispanas: 10.2
´ Caucásicas: 9.5
Mortalidad materna

´ Causa mayores en el mundo:

´ Desórdenes hipertensivos
´ Infección
´ Hemorragia
´ Se ha mantenido 50 años
´ Causas mayores en Estados Unidos
´ Hipertensión gestacional
´ Embolismo pulmonar
´ Hemorragia
Mortalidad materna

´ Factores que están fuertemente relacionados:

´ Edad maternal (menores de 20 y mayores de 35 años)
´ Falta de cuidado prenatal
´ Baja escolaridad
´ Estado marital: no casada
´ Raza: no Caucásico
Embarazos de Alto Riesgo

´ Aproximadamente 500,000 de 4 millones de

nacimientos que ocurren en Estados Unidos se
categorizan como embarazos de alto riesgo por
complicaciones maternas o fetales.
´ Este diagnóstico impone una crisis situacional a la
familia.
´ Identificación de riesgos, junto con intervención
apropiada y temprana durante el período prenatal
puede prevenir la morbilidad y mortalidad entre
madre y niños.
´ ↑
Embarazos de alto riesgo

´ Sobre el 90% de las mujeres embarazadas toman

drogas prescritas o no prescritas, drogas sociales
(alcohol y tabaco), o drogas ilícitas durante el
embarazo.
´ Esto contribuye a aumentar la incidencia de
prematuros, LBW, defectos congénitos, problemas en
el aprendizaje y síntomas de síndrome de retirada en
infantes.
´ Uso de alcohol está asociado a abortos, retardación
mental, LBW y defectos congénitos relacionados al
alcohol.
Embarazos de alto riesgo

´ Más de 1/3 parte de las mujeres en Estados Unidos son

obesas (35.2%) (BMI 30 o más)
´ Alrededor del 20% de las mujeres que dan a luz en
Estados Unidos son obesas
´ Las 2 condiciones médicas que más frecuentemente
se reportan son diabetes y HBP
´ Obesidad y embarazo están asociadas a incremento
en el uso de servicios de salud y estadías más
prolongadas en hospital
Embarazos de alto riesgo

´ Es un problema crítico de la medicina moderna y el

cuidado de enfermería
´ El Nuevo énfasis social es en la calidad de vida y en
los niños deseados ha llevado a reducción en el
tamaño de las familias.
´ Los avances en la tecnología han facilitado
embarazos que antes no se podían.
´ Como consecuencia, énfasis en el nacimiento seguro
y en infantes normales que puedan desarrollar todo su
potencial.
Data actualizada

´ Disminución en el porcentaje de nacimientos de más

de 39 semanas
´ Disminución de las tasa de partos prematuros y
mortalidad infantil
´ La tasa de mortalidad perinatal bajó un 4% de 6.51
(2006) por 1000 nacimientos vivos a 6.26 para el 2011.
´ Estadísticas vitales del CDC
Consideraciones ético-
legales
´ Tecnología reproductiva
´ Mujeres con HIV embarazos
´ Madres añosas
´ Embarazos múltiples
´ Reducción de embarazos multifetales
´ Abortos
´ Subrogación
´ Ingeniería genética
Leyes en Puerto Rico
Relacionados a Madres/Niños

´ Ley 9 del 11 de octubre de 1987

´ Ley 254 del 31 de diciembre de 2015
´ Ley 169 del 31 de agosto de 1996
´ Ley 95 del 23 de abril de 2004
´ Ley 79 del 13 de marzo de 2004
´ Ley 156 del 10 de agosto de 2006
´ Ley 239 del 6 de noviembre de 2006
´ Otras leyes
Ley 9 del 11 de octubre del
1987
´ Ley para reglamentar la práctica de la enfermería en
Puerto Rico
´ Definiciones
´ Clasificaciones
´ Escala salaria
´ Funciones y deberes
Nueva ley 254 del 31 de
diciembre de 2015
´ Ley para reglamentar y atemperar la práctica de la
profesión de enfermería
´ Contempla las prácticas avanzadas
´ Anestesistas
´ Parteras
´ Especialista clínico
´ Nurse Practitioners
´ Doctorados en enfermería
´ Describe funciones y tareas
Ley 169 del 31 de agosto de
1996

Ley que regula la práctica de anestesista y enfermería

obstétrica
Grado maestría
Certificación
Reválida
Ley 95 del 23 de abril de
2004
´ Ley para prohibir el discrimen contra las madres que
lactan a sus niños y/o niñas
Ley 79 del 13 de marzo de
2004
´ Ley para prohibir el suministro de sucedáneos de
leche materna a los recién nacidos
Ley 156 del 10 de agosto de
2006
´ Ley de Acompañamiento durante el Trabajo de Parto,
Nacimiento y Post parto
Ley 239 del 6 de noviembre
de 2006
´ Ley para enmendar Artículos 2 y 3 y derroga el
Artículo 7 de la ley 427 del año 2000: Ley de Lactancia
o Extracción de Leche Materna
Otras leyes:

´ Ley 3 del 13 de marzo de 1942- Ley de madres

Obreras
´ 8 semanas de descanso
´ Ley 32 del 10 de enero de 1949
´ Para enmendar ley 168 de 1949.
´ Requiere áreas para lactancia y cambio de pañal en
centros comerciales, gubernamentales
´ Fue enmendada por la ley 456 del 2001
Otras leyes:

´ Ley 155 de 30 enero de 2002

´ Designar espacios para lactancia en el área de trabajo
´ Ley 165 de 10 agosto de 2002- Ley del Personal del
Servicio público
´ Licencias
´ Licencia maternidad 12 semanas
´ Licencia paternidad 5 días laborables
´ Ley 220 de 21 de agosto de 2004
´ Carta de derecho de la estudiante embarazada
Repaso

´ Menciona 10 objetivos ´ ¿Cuál es la diferencia

de Healthy People: entre la tasa de fertilidad
y la tasa de
´ 1.
nacimientos?
´ 2.
´ 3.
´ 4.
´ 5.
´ 6.
´ 7. ´ ¿Cuál es la diferencia
entre la mortalidad
´ 8. infantil y la mortalidad
´ 9. neonatal?
´ 10.
Repaso

´ Tendencias en la ´ Otras tendencias

natalidad relacionadas a
mortalidad materna e
infantil

´ Tendencias en la
mortalidad infantil
´ Leyes en Puerto Rico
relacionado a madres y
niños
Fuentes confiables de
información
´ Estadísticas y otros datos:
´ CDC
´ Oficina del Censo de USA
´ Departamento de Salud de Puerto Rico, Estadísticas
Vitales
Referencias

´ Center for Disease Control and Prevention. (2015).

NCHS Data Brief. Recuperado el 26 de enero de 2015,
de:
http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db175.ht
m
´ Departamento de Salud de Puerto Rico. (2012).
Informe Anual de Estadísticas Vitales 2007-2008.
Recuperado del 26 de enero de 2015, de:
http://www.salud.gov.pr/Datos/EstadisticasVitales/Info
rme%20Anual/Informe%20de%20Mortalidad%20Infantil
%20Materna%20y%20Fetal%20207%20y%202008%20Fin
al.pdf
Referencias

´ Departamento de Salud de Puerto Rico. (2013).

Informe Anual de Estadísticas Vitales 2009-2010.
Recuperado del 26 de enero de 2015, de:
http://www.salud.gov.pr/Datos/EstadisticasVitales/Info
rme%20Anual/Informe%20Nacimientos%20Matrimonios
%20y%20Divorcios%20Final%202009%20y%202010.pdf
´ Lawdermilk, D., Perry, S., Chashion, K. & Alden. K.
(2016). Maternity and women’s health care. (11th
edition) St. Louis: Elsevier.
´ Lexjuris Puerto Rico. (1997) Ley núm. 9 del 1987.
Recuperado el 26 de enero de 2015, de:
http://www.lexjuris.com/lexmate/profesiones/lexenfer
meria.htm
Referencias

´ Lexjuris Puerto Rico. (2004) Ley núm. 95 del año 2004.

Recuperado el 27 de enero de 2015, de:
http://www.lexjuris.com/LEXLEX/Leyes2004/lexl2004095
.htm
´ Lexjuris Puerto Rico. (2004) Ley núm. 79 del año 2004.
Recuperado el 27 de enero de 2015, de:
http://www.lexjuris.com/lexlex/leyes2004/lexl2004079.h
tm
´ Lexjuris Puerto Rico (2006) Ley núm. 156 del año 2004.
Recuperado el 27 de enero de 2015, de:
http://www.lexjuris.com/lexlex/leyes2006/lexl2006156.h
tm
Referencias

´ Lexjuris Puerto Rico (2006) Ley núm. 239 del año 2006.
Recuperado el 27 de enero de 2015, de:
http://www.lexjuris.com/lexlex/leyes2006/lexl2006239.h
tm
´ Oficina de Servicios Legislativos Leyes de Puerto Rico.
(2015) Leyes Aprobadas 1996. Recuperado el 27 de
enero de 2015, de:
http://www.oslpr.org/LeyesPopUp.asp?pages=12&tipo
=2&year=1996