Allen Frances - ¿SOMOS TODOS ENFERMOS?

Allen Frances critica la introducción de las empresas farmacéuticas en el desarrollo de la

redacción del DSM y su interés en colocar la administración de fármacos como tratamiento de
primera línea para muchos trastornos. Han hecho creer a la población, a pacientes y
profesionales de la medicina y la psiquiatría, que los fármacos son una solución fácil y rápida para
los trastornos mentales. Por otro lado, critica la adhesión al manual de muchos trastornos hasta
ahora considerados problemas cotidianos y su excesiva patologización. Resultado de esto ha
aumentado considerablemente el porcentaje de población que toma fármacos de manera
habitual, sobre todo en la etapa infantil, hecho que preocupa a la comunidad psicológica y
psiquiátrica. Allen afirma que este abuso de fármacos está dando paso a una situación muy
peligrosa para la salud pública: el creciente comercio clandestino de estos fármacos.
Por otro lado, cuestiona el interés de las farmacéuticas en ‘curar’ los trastornos mentales, ya que
hace una excesiva publicidad para sacar los máximos beneficios económicos.
En lo que se refiere al tema que más nos interesa que son los niños y adolescentes, Allen
comenta que ante trastornos como el TDAH, (Trastorno por déficit de atención e hiperactividad), es
uno de los trastornos del neurodesarrollo más frecuentes de la niñez. Los fármacos son una
solución a corto plazo y de fácil administración ante el alarmismo de los padres/tutores, pero que
a largo plazo no han demostrado mejorar los resultados escolares. También comenta el riesgo del
uso prolongado de estos fármacos en niños debido a sus efectos adversos. Por último, pone en
tela de juicio el concepto de ‘normalidad’ en psiquiatría considerando a cada niño como sujeto
único y haciéndolo incomparable a cualquier otro. Aparte de esto, un tema interesante que aborda
esta entrevista son las consecuencias del etiquetado de los niños a partir del trastorno
diagnosticado, ya que a partir de ese momento se ve afectada la vida del paciente en sus
diferentes etapas cotidianas.
“Hemos creado un sistema diagnóstico que convierte problemas cotidianos y normales de la vida
en trastornos mentales».
De acuerdo con estas palabras de Allen, queremos promover un replanteamiento de este
excesivo uso de fármacos, animando a profesionales y pacientes a reflexionar sobre los
beneficios, efectos adversos y necesidad del uso de fármacos psiquiátricos.
Psiquiatrización de la normalidad
El autor explica que hace 35 años, cuando se crearon las categorías y los umbrales diagnósticos
del primer DSM, la sensibilidad de la clasificación era el objetivo principal. Había pocos
psiquiatras y demasiadas personas necesitadas de diagnóstico quedaban fuera del sistema de
salud, pero ahora, con el DSM-4, y especialmente con el DSM-5, el péndulo ha ido hacia el otro
extremo y ha originado una falta alarmante de especificidad, lo que quiere decir que demasiada
gente normal sale de la consulta con un diagnóstico (con código) y un tratamiento, probablemente
ambas cosas innecesarias.
En el libro, Allen Frances da la cara en relación a su responsabilidad en el desbarajuste de la
psiquiatría de hoy. Admite que el rigor metodológico que impuso en la elaboración del DSM-4, no
fue suficiente para contener la avalancha de sobrediagnóstico inducido por la propia clasificación
y considera que el instrumento debería haber sido más activo, especialmente para evitar las
falsas epidemias de autismo, déficit de atención y trastorno bipolar. El DSM-5, ya sin el liderazgo
de Allen Frances, en vez de corregir el estallido de excesos diagnósticos, no ha hecho más que
añadir leña al fuego, y ahora los agentes inflacionistas, la industria farmacéutica la primera, ya
disponen de un código para cada pequeña extravagancia de cada persona.
El objetivo del autor y del libro
"Mi objetivo -dice Frances- es ayudar a salvar a la gente normal, pero también la psiquiatría. La
psiquiatría es una profesión noble e indispensable, en el fondo sana, y extremadamente eficaz
cuando se practica bien. Nuestros resultados igualan o superan los obtenidos por la mayoría de
las otras especialidades médicas. Tener cuidado de la salud mental de las personas es un
privilegio especial. Llegamos a conocer nuestros pacientes íntimamente, les consolamos y
encontramos medios para que se puedan ayudar ellos mismos. Podemos curar muchos, ayudar a
la mayoría y proporcionar consuelo y consejo a todos. Pero la psiquiatría debe circunscribirse a
su ámbito de competencia y nunca debería convertirse en pacientes, personas que son
básicamente normales, ni tampoco ignorar a otras que en realidad están enfermas."
"Convendría no olvidar -añade- que la psiquiatría es especialmente vulnerable a la manipulación
de las líneas que separan la normalidad de la enfermedad, porque carece de pruebas biológicas,
depende de juicios subjetivos."
¿Cómo contener la inflación diagnóstica?
A pesar del pesimismo del autor en la reducción de la epidemia de sobrediagnóstico (hay
demasiado dinero en juego), elabora un paquete de propuestas con la expectativa de que, a
veces, pocas, David vence a Goliat. De todas ellas (algunas lógicamente están relacionadas con
más transparencia y más control), quiero destacar cinco, que me han parecido especialmente
oportunas:
a) Los responsables públicos deberían ser más beligerantes y suprimir medicamentos disponibles
en el mercado que están provocando más mal que bien.
b) Habría que elaborar una nueva clasificación de los trastornos mentales que abriera la mano al
punto de vista de todos los profesionales sanitarios y sociales implicados, y no sólo de los
psiquiatras.
c) Cada modificación del sistema diagnóstico, dado el elevado riesgo de sobrediagnóstico,
debería ser sometida a una investigación tan rigurosa como la que reciben los fármacos nuevos.
d) El proceso diagnóstico debería ser escalonado. Sólo se debería emitir un diagnóstico en la
primera visita cuando el caso es muy evidente (la propuesta de escalonamiento, por cierto muy
elaborada, la encontrarán en el capítulo 7).
e) Los médicos de familia pueden ser parte del proceso diagnóstico-prescriptor en las patologías
psiquiátricas, con el único requerimiento de que tengan la formación y la dedicación suficientes.
Hacerlo bien
"Los ingredientes claves para hacerlo bien no son nada misteriosos: un clínico con formación
adecuada, experiencia y empatía; un paciente que exponga meticulosamente y honradamente
sus problemas; una relación terapéutica positiva y una vigilancia atenta a la marcha de las cosas.
Si la situación no está clara, el diagnóstico definitivo se debería retrasar; es mucho mejor la
incertidumbre que la falsa certeza. Uno de los indicadores más buenos para medir el éxito de
cualquier tratamiento es la calidad de la relación entre médico y paciente, y un diagnóstico bien
hecho es una de las mejores maneras de cimentar una relación terapéutica sólida."
Dice el autor en el epílogo del libro: "Los contrarios a la inflación diagnóstica somos demasiado
pocos, débiles, carentes de financiación, estamos desorganizados y nos enfrentamos a
obstáculos extraordinariamente exigentes, pero tenemos una gran ventaja, nuestra causa es
justa, y eso nos da fuerzas."
Quisiera comunicarle a Allen Frances que cuente con el grupo de colaboradores y seguidores de
este blog para generar debate profesional y social para la defensa de una práctica clínica
honesta. Como dice él, somos pocos y desorganizados, pero estamos convencidos de que la
práctica clínica es un valor que debe nutrirse de personas y de evidencia científica, y no del
consumismo generalizado.