RESUMEN

La cetoacidosis diabética y el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (HHS) son

potencialmente mortales complicaciones que ocurren en pacientes con diabetes.

Además de la identificación oportuna del causa precipitante, el primer paso en el

tratamiento agudo de estos trastornos incluye agresiva administración de líquidos por vía
intravenosa con reposición adecuada de electrolitos (principalmente potasio).

En pacientes con cetoacidosis diabética, esto siempre va seguido de la administración de

insulina, generalmente a través de una infusión de insulina intravenosa que se continúa
hasta la resolución de cetonemia, pero potencialmente por vía subcutánea en casos leves.

Vigilancia cuidadosa por médicos experimentados durante el tratamiento de la

cetoacidosis diabética y HHS.

Los errores comunes en el manejo incluyen la interrupción prematura de la insulina

intravenosa tratamiento y tiempo o dosificación insuficientes de insulina subcutánea
antes de interrumpir el tratamiento Insulina intravenosa.

Esta revisión cubre las recomendaciones para el tratamiento agudo de la diabetes.

cetoacidosis y HHS, las complicaciones asociadas con estos trastornos y los métodos para
prevenir la recurrencia.

También analiza por qué muchos pacientes que presentan estos trastornos
tienen un alto riesgo de reingresos hospitalarios, morbilidad temprana y mortalidad
mucho más allá de la aguda presentación.

Cetoacidosis diabética e hiperglucemiante hiperosmolar

síndrome (HHS) son emergencias potencialmente mortales que
ocurren en pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2.

1-4
La cetoacidosis diabética se define por una tríada de hiperglucemia (o un diagnóstico de
diabetes), acidosis metabólica, y cetonemia (tabla 1) .1 2 5-7

HHS se define por severo hiperglucemia, alta osmolalidad sérica y deshidratación (tabla
2) .4 8

La presentación de cada una de estas emergencias diabéticas a menudo se superpone.3 8

Diagnóstico temprano y gestión con atención a las estrategias de prevención son

esencial para mejorar los resultados de los pacientes.1 2 Esto es particularmente
importante para los pacientes que presentan "euglucemia"
cetoacidosis diabética, que es un término utilizado para describir cetoacidosis diabética
acompañada de glucosa en sangre más baja de lo esperado.1 5 7 9 10

El público objetivo de esta revisión son endocrinólogos, médicos de hospitales y otros

médicos o proveedores de atención médica involucrados en el cuidado de pacientes
adultos con o en riesgo de tener cetoacidosis diabética y HHS.

Presentamos la epidemiología, fisiopatología, precipitando causas, presentación clínica,

manejo agudo, complicaciones y prevención de estos trastornos.

Fuentes y criterios de sección

Epidemio

El HHS es menos común y representa menos del 1% de todas las admisiones relacionadas
con la diabetes.

En la población adulta ha disminuido progresivamente a menos

más del 1% .13 Ciertos grupos de pacientes tienen tasas de mortalidad
de hasta un 5%, incluidos los pacientes con comorbilidad significativa y los de edad
avanzada19. HHS, que
ocurre con mayor frecuencia en adultos mayores con
comorbilidades, tiene una tasa de mortalidad del 10-20%

FISIOPATOLOGÍA

Tanto la cetoacidosis diabética como el HHS son el resultado de

deficiencia absoluta de insulina junto con un aumento en
concentraciones circulantes de hormonas contrarreguladoras

(figura) .1 25
Fisiopatología de la cetoacidosis diabética
En la situación clínica habitual, un aumento de la contrarregulación
hormonas contribuye a la gluconeogénesis acelerada,
glucogenólisis y alteración de la utilización de glucosa por
tejidos periféricos y conduce a cetoacidosis diabética.
25
El glucagón es la principal hormona contrarreguladora
responsable del desarrollo de cetoacidosis diabética,

como aumentos en otras hormonas contrarreguladoras (catecolaminas,

cortisol y hormona del crecimiento) no son
necesariamente observado.
1 Sin embargo, incluso el glucagón no es
absolutamente esencial, ya que la cetoacidosis diabética también ha
se ha descrito en pacientes después de una pancreatectomía25 26.

En el hígado, las enzimas gluconeogénicas fructosa 1,6

bisfosfatasa, fosfoenolpiruvato carboxiquinasa
(PEPCK), glucosa-6-fosfatasa y piruvato carboxilasa
son estimulados por un aumento en el glucagón para
relación de insulina y por un aumento en el cortisol circulante
concentraciones.27 28
La gluconeogénesis hepática es la principal
mecanismo de hiperglucemia en la cetoacidosis, pero renal
también contribuye la gluconeogénesis29-31.

En el tejido adiposo, la combinación de deficiencia de insulina severa con hormona

glucagon elevada activa la lipasa sensible a las hormonas que conduce
a un aumento de los ácidos grasos libres circulantes.
El exceso de ácidos grasos libres se oxida a acetoacetato y
β-hidroxibutirato en la mitocondria hepática, resultando
en cetonemia y acidosis.

El glucagón acelera la generación de cetonemia e hiperglucemia en el

estado deficiente de insulina,

Tanto la hiperglucemia como las altas concentraciones circulantes

de cuerpos cetónicos resultan en una diuresis osmótica, que
conduce a hipovolemia y posterior disminución de la tasa glomerular de filtración.

La diuresis osmótica promueve la pérdida neta de

sodio, potasio, calcio, magnesio, cloruro y
fosfato, que contribuye aún más a las anomalías electrolíticas
asociada con cetoacidosis diabética.

la Progresiva depleción de volumen conduce a una disminución de la tasa de filtración

glomerular con disminuciones en la filtracion de glucosa y cuerpos cetónicos que
contribuyen aún más a la hiperglucemia, hiperosmolalidad y acidosis metabólica.
Fisiopatología del HHS
La patogenia del HHS difiere de la de los diabéticos cetoacidosis porque un grado más
severo de deshidratación está presente debido a la diuresis osmótica y la ausencia de
cetosis /
Una concentración más alta de insulina hepática circulante podría explicar en parte
la ausencia de cetosis significativa en pacientes con HHS3.

Los pacientes que se presentan con HHS tienen concentraciones más bajas
de ácidos grasos libres, cortisol, hormona del crecimiento y glucagón
que los que presentan cetoacidosis diabética.

Los pacientes con HHS pueden tener acidosis metabólica leve debido a insuficiencia renal
y deshidratación.

Causas precipitantes
Los factores desencadenantes más comunes en diabéticos.
cetoacidosis y HHS son una terapia de insulina inadecuada y

infección, seguida de una nueva aparición de diabetes y otras

estresores metabólicos37-39 Ciertos medicamentos, incluidos los glucocorticoides,
exceso de diuréticos, antipsicóticos atípicos y
otros pueden predisponer a hiperglucemia severa, diabetes
cetoacidosis y HHS20 40
Causas precipitantes de cetoacidosis diabética
En una gran encuesta de 283 pacientes ingresados en uno de 72
hospitales en el Reino Unido, la infección se identificó como la más
factor precipitante común para la cetoacidosis diabética
(45%), seguido de omisión de insulina (20%); otras causas
incluía diabetes recién diagnosticada y alcohol o drogas
problemas relacionados.41 42 La omisión de insulina se puede ver en
pacientes de todas las edades y se observa con mayor frecuencia en
aquellos con trastornos alimentarios, angustia psicológica, miedo
de hipoglucemia y miedo al aumento de peso39. Otros factores
que están asociados con la omisión de insulina incluyen incapacidad
para pagar la insulina, la idea de que la insulina debe retenerse
cuando la enfermedad interfiere con la alimentación, inadvertidamente
omisión de una dosis de insulina y, en raras ocasiones, mal funcionamiento de la bomba.
17 38 39
No son solo los pacientes los que interrumpen la terapia con insulina.
En la encuesta del Reino Unido descrita anteriormente, más del 7% de los casos
de cetoacidosis diabética se produjo en una población de pacientes hospitalizados.
41 Nosotros (y los pacientes que revisaron este manuscrito)
han observado situaciones en las que la terapia con insulina es
retenido erróneamente en pacientes ingresados en el hospital
con diabetes tipo 1 que se colocan en ayunas durante
procedimientos quirúrgicos u otros. Algunos proveedores de atención médica
también hacen suposiciones erróneas de que los pacientes mayores de 50
años de edad tienen diabetes tipo 2 y pueden tolerar los períodos

de omisión de insulina cuando se ingresa en el hospital por

enfermedad o procedimientos quirúrgicos (basados en observaciones personales
y experiencias). Además, la terapia con insulina
se puede retener o suspender por error en pacientes
ingresado en el hospital con un dispositivo de bomba de insulina
debido a la falta de familiaridad con estos dispositivos en el
parte del personal hospitalario. 43-45
Los inhibidores de SGLT2 se han identificado como agentes causales.
en varios casos notificados de cetoacidosis diabética euglucémica.
23 46 Una discusión sobre cómo estos agentes contribuyen a
La cetoacidosis diabética está más allá del alcance de este manuscrito,
y los lectores pueden consultar varias publicaciones en
que se discute esto.47-49 Factores de riesgo para euglucemia
cetoacidosis diabética con inhibidores de SGLT2 incluyen latente
diabetes autoinmune de la edad adulta, cirugía, bajo contenido de carbohidratos
dietas, abstinencia de insulina o reducción de la dosis, y
enfermedad médica aguda.
Otros escenarios clínicos asociados con euglucémico
La cetoacidosis diabética incluye embarazo, disminución
ingesta calórica, consumo excesivo de alcohol y enfermedad hepática crónica.
21 50 Es importante conocer estos factores para
para evitar perder un diagnóstico de cetoacidosis diabética y
retrasar el tratamiento.50

Causas precipitantes de HHS

 El HHS ocurre con mayor frecuencia en personas mayores.
 personas con diabetes tipo 2

Los factores precipitantes incluyen

 neumonía e infecciones del tracto urinario
 enfermedad cerebrovascular, infarto miocardio o trauma
 El riesgo de HHS aumenta en situaciones de ingesta inadecuada de líquidos.

Presentación clínica y diagnóstico

La tabla 1 y la tabla 2 describen los criterios de diagnóstico para cetoacidosis y HHS.

Criterios diagnósticos para diabéticos

La cetoacidosis puede incluir una elevación de:
  acetoacetato en la orina
 β-hidroxibutirato en sangre.

 Punto de atención

Los pacientes con cetoacidosis diabética pueden presentar:

poliuria, polidipsia,
náuseas, vómitos, dolor abdominal,
alteraciones visuales, letargo, alteración del sensorio,
taquicardia, taquipnea y respiraciones de Kussmaul,
aliento con un sabor afrutado.

Los pacientes suelen tener mucho volumen

agotado con hipotensión ortostática.

Pacientes con cetoacidosis diabética euglucémica secundaria al tratamiento

con un inhibidor de SGLT2 puede tener menos poliuria y
polidipsia debido al grado más leve de hiperglucemia
y en su lugar puede presentar malestar, anorexia, taquicardia,
o taquipnea con o sin fiebre.

24 Pacientes con El HHS a menudo se presenta con un nivel alterado de conciencia,

que puede enmascarar los síntomas habituales de la hiperglucemia.

Existe una relación directa entre hiperosmolalidad y

sensorium deprimido en pacientes que presentan glucosa en sangre
por encima de 600 mg /dl e insignificante
concentraciones de cetonas.

evaluación y tratamiento.

Manejo agudo
El manejo tanto de la cetoacidosis diabética como del HHS
incluye líquidos intravenosa), electrolitos e insulina.
ansiedad como parte de su presentación aguda. Una explicación
de lo que está sucediendo, y el curso anticipado de
gestión, puede aliviar algunas de estas preocupaciones y
debates abiertos sobre cómo se puede prevenir esto en el
futuro (consulte la sección de prevención a continuación).

Manejo de la cetoacidosis diabética

Los objetivos del tratamiento de la cetoacidosis diabética incluyen

 restauración del volumen intravascular,
  prevención y / o corrección de anomalías electrolíticas,
 corrección de acidosis, y corrección de la hiperglucemia (recuadro 1).

Pacientes que presentan cetoacidosis diabética leve que estan alerta y capaz de tolerar los
fluidos orales puede ser capaz de recibir tratamiento en el departamento de emergencias,
potencialmente con fluidos orales e insulina subcutánea, y sin necesidad de ingreso
hospitalario.

Los pacientes que presentan un cuadro más grave

grados de trastorno metabólico deben ser admitidos para
una unidad hospitalaria con personal capacitado y recursos para
monitorización intensiva y administración de fluidos intravenosos,
potasio e insulina.

Recuadro 1 | Principios del manejo de la cetoacidosis diabética (CAD) en pacientes adultos

Líquidos intravenosos
1 Utilice una solución de cloruro de sodio al 0,9% (normal solución salina) para la
reposición inicial de líquidos.
• ADA: 1000-1500 ml de solución salina normal durante
la primera hora

mantenido entre 250 y 500 mL / h

• ADA: pacientes con un nivel normal o alto corregido

La concentración de sodio se puede cambiar a
0,45% de cloruro de sodio después de la primera hora de
reemplazo de fluidos

• Existe evidencia insuficiente para respaldar la

hipótesis de que las soluciones de electrolitos equilibradas
mejoran el tiempo de resolución de la CAD o previenen Principales eventos renales
adversos en esta población.
Nota: El uso continuado de solución salina normal después de la reanimación inicial puede
resultar en acidosis metabólica hiperclorémica e incapacidad para usar el bicarbonato
plasmático como marcador de CAD
resolución3

Agregue dextrosa al líquido intravenoso si / cuando

glucosa en sangre se acerca a lo normal para permitir
Continuar la infusión de insulina a una velocidad suficiente para
resolver la CAD mientras se evita la hipoglucemia

• ADA: agregue dextrosa al 5% cuando la glucosa en la sangre

cae por debajo de 200 mg / dL

Electrolitos
1 Los pacientes con CAD tienen potasio corporal total
Déficiente que deben ser reemplazados después de una adecuada
se evalúa la función renal (producción de orina)

• ADA: 20-30 mmol (20-30 mEq) de potasio

en cada litro de líquido de infusión cuando el potasio es <5,2 mmol / L (<5,2 mEq / L)

• Nota: debido a que la terapia con insulina promueve un desplazamiento intracelular de

potasio, se recomendó que la insulina no debería ser administrada si el potasio sérico es
<3 mEq / L para evitar el empeoramiento de la hipopotasemia 2 Reemplazo de rutina de
fosfato o

No se recomienda el bicarbonato (ver texto para

detalles)

Insulina*

1 No debe iniciarse insulina intravenosa

hasta después del inicio de la reanimación con líquidos y
corrección de cualquier hipopotasemia

• ADA: administre insulina intravenosa a una

dosis basada en el peso de 0,14 unidades / kg / o en
una dosis fija basada en el peso de 0,1 unidades / kg / h
después de un bolo de 0,1 unidades / kg

2 El ajuste de la tasa de insulina intravenosa es

necesario para asegurar la resolución de CAD

• ADA: si la glucosa plasmática no disminuye

por 3-4 mmol / L / h (50-75 mg / dL) de la
valor inicial en la primera hora, la insulina
La infusión debe aumentarse cada hora.
hasta que se logre una disminución constante de la glucosa.
Cuando la glucosa en sangre es <200 mg /
dL), ajustar la dextrosa o la insulina intravenosa
tasa para mantener la glucosa en sangre en el 8-11
rango de mmol / L (150-200 mg / dL) hasta que la CAD haya
resuelto

Nota: Las concentraciones de bicarbonato pueden no ser

confiable después de las primeras 6 horas debido a la
hipercloremia resultante del uso continuo
de solución salina normal
3 pautas del Reino Unido recomiendan continuar
dosis de insulina basal habitual de los pacientes o al inicio
insulina basal basada en el peso durante la fase aguda
Manejo de CAD. En pacientes no previamente
tratados con insulina, comience con insulina basal a una
dosis de 0,25-0,3 unidades / kg74 75
Identificar / tratar el motivo de la CAD y prevenir
reaparición
Ver recuadro 4
ADA = recomendaciones en el americano
Directriz de la Asociación de Diabetes1;
Reino Unido = recomendación en el conjunto británico
Directriz de las Sociedades de Diabetes para la atención hospitalaria2