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30/6/2020 Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis - UpToDate

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Embarazo ectópico: manifestaciones clínicas y diagnóstico.


Autor: Togas Tulandi, MD, MHCM
Editores de sección: Deborah Levine, MD, Courtney A Schreiber, MD, MPH
Subdirector: Alana Chakrabarti, MD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo.

Revisión de literatura actualizada hasta: mayo de 2020. | Última actualización de este tema: 08 de junio de 2020.

INTRODUCCIÓN

Un embarazo ectópico es un embarazo extrauterino. La mayoría de los embarazos ectópicos ocurren en la trompa de Falopio (96
por ciento), pero otros sitios posibles incluyen: cervical, intersticial (también conocido como cornual; un embarazo ubicado en el
segmento proximal de la trompa de Falopio que está incrustado dentro de la pared muscular de el útero), la cicatriz de
histerotomía (cesárea), intramural, ovárica o abdominal [ 1 ]. Además, en casos raros, una gestación múltiple puede ser
heterotópica (incluye un embarazo uterino y extrauterino).

El diagnóstico de embarazo ectópico se basa en una combinación de medición de la gonadotropina coriónica humana
cuantitativa en suero y los hallazgos en la ecografía transvaginal.

Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico del embarazo ectópico se revisarán aquí. Este tema se centrará principalmente en
el diagnóstico de embarazo tubárico. El tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico se revisa en otra parte. Los temas
relacionados con el embarazo ectópico se analizan en detalle por separado, incluyendo:

● Epidemiología, factores de riesgo y patología (ver "Embarazo ectópico: Epidemiología, factores de riesgo y sitios
anatómicos" )

● Manejo con metotrexato (ver "Embarazo ectópico: terapia con metotrexato" )

● Tratamiento quirúrgico (ver "Embarazo ectópico: tratamiento quirúrgico" )

● Manejo expectante (ver "Embarazo ectópico: manejo expectante" )

● Diagnóstico y manejo de sitios de embarazo ectópico poco frecuentes (ver "Embarazo abdominal, embarazo por cicatriz
cesárea y embarazo heterotópico" )

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La presentación clínica más común del embarazo ectópico es el sangrado vaginal del primer trimestre y / o dolor abdominal [ 2]. ].
El embarazo ectópico también puede ser asintomático.

Las manifestaciones clínicas del embarazo ectópico generalmente aparecen de seis a ocho semanas después del último período
menstrual normal, pero pueden ocurrir más tarde, especialmente si el embarazo se encuentra en un sitio extrauterino que no sea
la trompa de Falopio.

Las molestias normales del embarazo (p. Ej., Sensibilidad en los senos, micción frecuente, náuseas) a veces están presentes
además de los síntomas específicamente asociados con el embarazo ectópico. Puede haber una menor probabilidad de
síntomas de embarazo temprano en mujeres con embarazo ectópico porque la progesterona, el estradiol y la gonadotropina
coriónica humana pueden ser menores en el embarazo ectópico que en el embarazo normal [ 3-5 ].

En un estudio retrospectivo de 2026 mujeres embarazadas que se presentaron en el departamento de emergencias con
sangrado vaginal y dolor abdominal en el primer trimestre, 376 (18 por ciento) fueron diagnosticadas con embarazo ectópico. De

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estas 376 mujeres, el 76 por ciento tenía sangrado vaginal y el 66 por ciento tenía dolor abdominal [ 6 ]. En un registro
poblacional de embarazos ectópicos de Francia, la incidencia de ruptura fue del 18 por ciento [ 7 ].

Un embarazo ectópico puede estar roto o roto al momento de la presentación a la atención médica. La ruptura de las trompas (o
la ruptura de otras estructuras en las que se implanta un embarazo ectópico) puede provocar una hemorragia potencialmente
mortal. Debe notarse cualquier síntoma que sugiera ruptura. Estos incluyen dolor abdominal severo o persistente o síntomas
sugestivos de pérdida continua de sangre (p. Ej., Sensación de desmayo o pérdida de conciencia).

Según la preocupación sobre el riesgo de ruptura en el momento o después de la presentación, los médicos deben considerar el
embarazo ectópico como diagnóstico en cualquier mujer en edad reproductiva con sangrado vaginal y / o dolor abdominal que
tenga las siguientes características: (1) embarazada, pero no tiene un embarazo intrauterino confirmado; (2) el estado del
embarazo es incierto, particularmente si la amenorrea de más de 4 semanas precedió al sangrado vaginal actual; (3) en casos
raros, una mujer que presenta inestabilidad hemodinámica y un abdomen agudo que no se explica por otro diagnóstico.

Sangrado vaginal : el volumen y el patrón del sangrado vaginal varían, y no existe un patrón de sangrado que sea
patognomónico para el embarazo ectópico. El sangrado puede variar desde una escasa mancha marrón hasta una hemorragia.
El sangrado suele ser intermitente, pero puede ocurrir como un episodio único o de forma continua.

El sangrado vaginal asociado con el embarazo ectópico suele ir precedido de amenorrea. Sin embargo, algunas mujeres pueden
malinterpretar el sangrado como menstruación normal y pueden no darse cuenta de que están embarazadas antes de desarrollar
síntomas asociados con el embarazo ectópico. Esto es particularmente cierto en mujeres que tienen menstruaciones irregulares
o que no realizan un seguimiento de los ciclos menstruales.

El sangrado ocurre en muchas otras condiciones al comienzo del embarazo. (Ver 'Diagnóstico diferencial' a continuación).

Dolor abdominal - el dolor asociado con el embarazo ectópico generalmente se encuentra en el área pélvica. Puede ser difuso
o localizado a un lado. En los casos en que hay sangre intraperitoneal que llega a la parte superior del abdomen o en casos raros
de embarazo abdominal, el dolor puede estar en el abdomen medio o superior. Si hay suficiente sangrado intraabdominal para
alcanzar el diafragma, puede haber dolor referido que se siente en el hombro. La acumulación de sangre en el fondo de saco
posterior (bolsa de Douglas) puede causar la necesidad de defecar.

El momento, el carácter y la gravedad del dolor abdominal varían, y no existe un patrón de dolor que sea patognomónico para el
embarazo ectópico. La aparición del dolor puede ser abrupta o lenta, y el dolor puede ser continuo o intermitente. El dolor puede
ser sordo o agudo; Por lo general, no tiene calambres. El dolor puede ser leve o severo. La ruptura de las trompas puede estar
asociada con un inicio brusco de dolor intenso, pero la ruptura también puede presentarse con dolor leve o intermitente.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Descripción general : cualquier mujer con un posible embarazo que tenga sangrado vaginal y / o dolor abdominal debe ser
evaluada para un embarazo ectópico. Los principales objetivos y pasos de la evaluación de una mujer con sospecha de
embarazo ectópico son:

● Confirme que la paciente está embarazada. (Ver 'hCG en serie' a continuación).

● Evaluar a la paciente por inestabilidad hemodinámica, ya que la ruptura de la estructura en la que se implanta el embarazo
ectópico puede causar hemorragia. Si no se diagnostica el embarazo ectópico antes de la ruptura de las trompas, se limitan
las opciones de tratamiento y aumenta la morbilidad y mortalidad materna.

● Determine si el embarazo es intrauterino o ectópico (en casos raros, el embarazo es heterotópico). Determinar el sitio del
embarazo ectópico.

● Determine si la estructura en la que se implanta el embarazo (más comúnmente, la trompa de Falopio) se ha roto y si la
paciente está hemodinámicamente estable.

● Realice pruebas adicionales para guiar el manejo adicional (p. Ej., Análisis de tipo de sangre y anticuerpos, pruebas de
pretratamiento para la terapia con metotrexato ).

Paso uno: Confirme el embarazo y los síntomas de embarazo ectópico

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Historial : se debe tomar un historial menstrual y se debe calcular la edad gestacional estimada. (Ver "Evaluación prenatal
de la edad gestacional, fecha de parto y peso fetal" ).

Se deben determinar los factores de riesgo para el embarazo ectópico, incluido el embarazo ectópico previo, el uso actual de un
dispositivo intrauterino, la ligadura de trompas previa y la fertilización in vitro (FIV) ( tabla 1 ). Sin embargo, más del 50 por ciento
de las mujeres son asintomáticas antes de la rotura de trompas y no tienen un factor de riesgo identificable para el embarazo
ectópico [ 8 ]. Un estudio francés basado en la población identificó cuatro factores que aumentaron el riesgo de ruptura cuando se
sospechaba un embarazo ectópico: (1) nunca haber usado anticonceptivos, (2) antecedentes de daño tubárico e infertilidad, (3)
inducción de la ovulación y (4) ) alto nivel de gonadotropina coriónica humana (hCG, al menos 10.000 unidades mili-
internacionales / ml) [ 7 ]. (Ver"Embarazo ectópico: Epidemiología, factores de riesgo y sitios anatómicos", sección sobre
"Factores de riesgo" .)

Se debe revisar el historial médico y quirúrgico, ya que esto puede afectar el tratamiento. La atención debe centrarse en la
historia obstétrica y la historia quirúrgica pélvica o abdominal y las comorbilidades médicas que son contraindicaciones
potenciales para la cirugía o la terapia con metotrexato (p. Ej., Enfermedad renal o hepática). (Consulte "Embarazo ectópico:
elección de un tratamiento", sección "Elección entre metotrexato y cirugía" .)

Gonadotropina coriónica humana : la medición de hCG se realiza inicialmente para diagnosticar el embarazo y luego se
realiza en serie para evaluar el embarazo ectópico.

La prueba inicial para diagnosticar el embarazo puede ser una orina o suero hCG. Una vez que se confirma un embarazo, si se
sospecha un embarazo ectópico, la hCG cuantitativa en suero se repite en serie (generalmente cada dos días) para evaluar si el
aumento de la concentración es consistente con un embarazo anormal. En algunos casos, el diagnóstico de embarazo ectópico
puede realizarse después de una sola medición de hCG en combinación con ultrasonido transvaginal, si el hCG está por encima
de la zona discriminatoria y el ultrasonido transvaginal no muestra evidencia de un embarazo intrauterino (IUP) y la presencia de
hallazgos que sugieren un embarazo ectópico. Sin embargo, el hallazgo de la ausencia de un IUP con un nivel de hCG dentro de
la zona discriminatoria no siempre es confiable. En pacientes estables, repetimos la medición de hCG y la ecografía antes de
proporcionar el tratamiento. (Ver'Ultrasonido transvaginal' a continuación y 'zona discriminatoria de hCG' a continuación y
'Protocolo clínico' a continuación.)

En mujeres embarazadas, se puede detectar hCG en suero y orina tan pronto como ocho días después del aumento de la
hormona luteinizante (aproximadamente 21 a 22 días después del primer día del último período menstrual en mujeres con ciclos
de 28 días). La concentración de hCG en un IUP normal aumenta de forma curvilínea hasta aproximadamente 41 días de
gestación, después de lo cual aumenta más lentamente hasta aproximadamente 10 semanas, y luego disminuye hasta alcanzar
una meseta en el segundo y tercer trimestre [ 9 ]. No es posible determinar si un embarazo es normal a partir de un solo nivel de
hCG porque hay un amplio rango de niveles normales en cada semana de embarazo [ 10 ]. (Ver "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico del embarazo temprano", sección sobre 'Prueba de embarazo en suero' ).

Paso dos: Evalúe la estabilidad hemodinámica : las mujeres con embarazo ectópico pueden volverse hemodinámicamente
inestables si hay una ruptura y hemorragia de la estructura en la que se implanta el embarazo, generalmente la trompa de
Falopio [ 1 ]. Los pacientes jóvenes pueden no presentar signos vitales inestables hasta que hayan perdido un gran volumen de
sangre. Se debe sospechar la ruptura en mujeres con un inicio repentino de dolor abdominal intenso y persistente, sangrado
uterino rápido, síntomas de desmayo o signos vitales que sugieren compromiso hemodinámico. Si se sospecha ruptura, el
paciente debe ser transferido a un centro de cuidados agudos donde se pueda proporcionar reanimación y tratamiento quirúrgico.
(Ver "Manejo inicial del trauma en adultos", sección "Circulación" ).

Examen físico : se deben medir los signos vitales y evaluar la estabilidad hemodinámica. En pacientes jóvenes y sanos con
pérdida de sangre, la evaluación de los signos vitales debe incluir una evaluación del cambio postural. Sin embargo, los signos
vitales, incluidos los cambios posturales, pueden ser normales temprano en el curso de un sangrado significativo debido a
mecanismos compensatorios [ 11 ].

El examen abdominal a menudo no es notable o puede revelar sensibilidad abdominal inferior. Si se ha producido una ruptura
con sangrado significativo, el abdomen puede estar distendido y difuso, o puede encontrarse sensibilidad localizada a la
palpación y / o sensibilidad de rebote en el examen.

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Se debe realizar un examen pélvico completo. El examen con espéculo se usa para confirmar que el útero es la fuente de
sangrado (en lugar de una lesión cervical o vaginal) y para evaluar el volumen de sangrado observando la cantidad de sangre en
la vagina y la presencia o ausencia de sangrado activo del cuello uterino. .

Se realiza un examen pélvico bimanual; El examen a menudo no es notable en una mujer con un embarazo ectópico pequeño y
sin ruptura. La palpación de los anexos debe realizarse con solo un pequeño grado de presión, ya que una presión excesiva
puede romper un embarazo ectópico. Los hallazgos en el examen pueden incluir movimiento cervical, dolor anexial y / o
abdominal. Se observa una masa anexial extraovárica en algunas mujeres.

El útero puede estar algo agrandado, pero es probable que sea más pequeño de lo apropiado para la edad gestacional. El
agrandamiento uterino en mujeres con embarazo ectópico puede deberse a cambios endocrinos del embarazo, casos raros de
embarazo heterotópico o patología uterina incidental (más comúnmente, fibromas uterinos).

Ultrasonido RÁPIDO : si el paciente no está hemodinámicamente estable, se le puede evaluar con ultrasonido abdominal
para evaluar rápidamente la hemorragia intraperitoneal. La evaluación por ultrasonido realizada como parte del examen inicial y
la reanimación del paciente con trauma se conoce como Evaluación enfocada con ecografía para trauma (FAST) [ 12-14 ]. La
identificación del sangrado intraperitoneal en una mujer en edad reproductiva debe considerarse un posible embarazo ectópico
roto hasta que se demuestre lo contrario. Un paciente inestable con este hallazgo debe someterse a una consulta y exploración
quirúrgica urgente. (Ver "Ultrasonido de emergencia en adultos con trauma abdominal y torácico", sección sobre 'Evaluación
enfocada con ecografía para trauma' ).

Este enfoque debe reservarse para pacientes hemodinámicamente inestables. Otras mujeres con sospecha de embarazo
ectópico deben ser evaluadas con ultrasonido transvaginal. (Ver 'Ultrasonido transvaginal' a continuación).

Conteo sanguíneo completo : las mujeres con sospecha de embarazo ectópico deben ser evaluadas por anemia con
hemoglobina y / o hematocrito.

En casos severos, si se sospecha sangrado abundante, también se puede indicar la medición de plaquetas o pruebas de
coagulación. (Ver "Transfusión masiva de sangre", sección "Alteraciones en la hemostasia" ).

Si se diagnostica un embarazo ectópico y se considera el tratamiento con metotrexato , un recuento sanguíneo completo también
es parte de la evaluación de laboratorio previa al tratamiento.

Pruebas de laboratorio adicionales - las pruebas de laboratorio adicionales extraídas en el momento de presentación
incluyen:

● Tipo de sangre y pantalla : se debe realizar una prueba de tipificación de RhD y de anticuerpos si no se realizó previamente
durante el embarazo actual. Las mujeres con sangrado en el embarazo que son RhD negativas deben recibir
inmunoglobulina anti-D . (Ver "Prevención de la aloinmunización RhD en el embarazo" .)

Si se sospecha un sangrado significativo, se debe enviar una muestra al banco de sangre para realizar una comparación
cruzada de una posible transfusión.

● Pruebas de laboratorio de pretratamiento : las mujeres con sospecha de embarazo ectópico pueden requerir tratamiento
con metotrexato . Aunque las decisiones de tratamiento se tomarán más adelante en el curso, los análisis de sangre de
pretratamiento con metotrexato generalmente se solicitan con la prueba inicial. Estos incluyen un conteo sanguíneo completo
y pruebas de función renal y hepática. (Consulte "Embarazo ectópico: terapia con metotrexato", sección "Pruebas previas al
tratamiento" ).

Paso tres: Evaluar la ubicación del embarazo : las pruebas utilizadas para diagnosticar un embarazo ectópico son una
combinación de nivel de hCG cuantitativo en suero y ultrasonido transvaginal (TVUS) ( algoritmo 1 y tabla 2 ).

Ultrasonido transvaginal : TVUS es la prueba de imagen más útil para determinar la ubicación de un embarazo. La TVUS
debe realizarse en el momento de la presentación con una sospecha de embarazo ectópico y es posible que deba repetirse,
según el nivel de hCG o la sospecha de ruptura. La ecografía debe ser realizada por un médico con experiencia en ecografía
ginecológica y con la evaluación del embarazo ectópico, siempre que sea posible.

TVUS solo (sin medición de hCG) puede excluir o diagnosticar un embarazo ectópico solo si uno de los siguientes hallazgos está
presente:
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● Hallazgos diagnósticos de un IUP (es decir, saco gestacional con un saco vitelino o embrión). Sin embargo, en mujeres que
concibieron con inducción de la ovulación o fertilización in vitro, rara vez puede ocurrir un embarazo heterotópico.

● Hallazgos diagnósticos de un embarazo en un sitio ectópico (saco gestacional con saco vitelino o embrión, con o sin latido) [
15 ].

En cualquier caso, un saco gestacional solo puede no ser suficiente para el diagnóstico. En algunas gestaciones ectópicas, se
forma un pseudosac, que es simplemente líquido / sangre en la cavidad endometrial que puede parecer un saco gestacional. (Ver
"Ultrasonografía de embarazo de localización desconocida", sección sobre 'Pseudosac' ).

En la gran mayoría de los casos, cualquiera de los dos hallazgos anteriores excluye o diagnostica una gestación ectópica. Las
raras excepciones son los embarazos heterotópicos y los diagnósticos erróneos de un IUP (es decir, embarazo intersticial o
embarazo de cuerno rudimentario). En una revisión de 568 casos de embarazos rudimentarios de trompa uterina entre 1900 y
1999, se encontró una tasa de ruptura del 50 por ciento y el 80 por ciento ocurrió antes del tercer trimestre [ 16 ]. (Ver 'Embarazo
heterotópico' a continuación y 'Embarazo intersticial' a continuación).

TVUS también puede detectar hallazgos sugestivos, pero no diagnósticos, de embarazo ectópico. Estos hallazgos incluyen [ 15 ]:

● Una masa anexial extraovárica no homogénea compleja es el hallazgo de ultrasonido más común en el embarazo ectópico y
está presente en el 89 por ciento o más de los casos [ 17-19 ].

● Una masa anexial extraovárica con un saco gestacional vacío (a veces denominado "anillo tubárico" o "signo de bagel").

Si TVUS no es de diagnóstico, puede deberse a que la gestación es demasiado temprana para visualizarse en la ecografía. Si es
así, se deben tomar mediciones en serie de la concentración sérica de hCG hasta que se alcance la zona discriminatoria de hCG
[ 20 ]. (Ver 'Protocolo clínico' a continuación).

El examen de ultrasonido también se usa para evaluar si se ha producido la ruptura del tubo u otra estructura. Un hallazgo de
líquido ecogénico (consistente con sangre) en el fondo de saco pélvico y / o abdomen es consistente con la ruptura. Sin embargo,
una pequeña cantidad de líquido está presente en muchas mujeres y una pequeña cantidad de sangre puede estar presente en
otras afecciones (por ejemplo, aborto espontáneo). Un quiste ovárico roto es otra afección que es común en mujeres
embarazadas y puede provocar una pequeña o gran cantidad de sangre. La ruptura está indicada por los hallazgos ecográficos
de líquido libre (sangre) en la cavidad abdominal.

Los detalles de realizar una evaluación de ultrasonido para el embarazo ectópico versus IUP se presentan en detalle por
separado. Se utilizan ultrasonidos u otras modalidades de imágenes abdominales para la evaluación en los casos raros de
embarazo abdominal.

● (Ver "Ecografía de embarazo de ubicación desconocida" ).

● (Ver "Embarazo abdominal, embarazo por cicatriz de cesárea y embarazo heterotópico", sección sobre 'Evaluación
diagnóstica' ).

hCG zona discriminatoria - La zona discriminatoria es el nivel de hCG en suero por encima del cual un saco gestacional
debe ser visualizado por ETV si un IUP está presente. En la mayoría de las instituciones, la zona discriminatoria es un nivel
sérico de hCG de 2000 unidades mili-internacionales / ml. Sin embargo, los resultados y la zona discriminatoria varían según el
laboratorio y la institución, y algunos datos sugieren que un IUP puede no ser visible hasta que se alcance un nivel más alto
(3510 unidades mili-internacionales / ml) [ 21 ].

Establecer la zona discriminatoria en 3510 unidades mili-internacionales / ml minimiza el riesgo de interferir con un IUP viable, si
está presente, pero aumenta el riesgo de retrasar el diagnóstico de un embarazo ectópico. Sin embargo, incluso en mujeres con
una hCG> 3510 unidades mili-internacionales / ml, si ella es clínicamente estable, a menudo es prudente obtener un ultrasonido
de seguimiento para excluir un IUP viable en lugar de tratar el embarazo ectópico. El manejo de las mujeres con embarazo
ectópico depende de varios factores y es importante enfatizar que una paciente no debe ser tratada por un embarazo ectópico
basado en una evaluación única con ultrasonido y hCG. Si no se ha confirmado un IUP, la hCG está entre 2000 y 3510 unidades
mili-internacionales / ml, la paciente está estable y se desea el embarazo. El paciente puede ser seguido con una estrecha
vigilancia hasta que la hCG sea de al menos 3510 unidades mili-internacionales / ml. Sin embargo, si parece probable un
embarazo ectópico y no se desea el embarazo, se puede administrar tratamiento si la hCG es> 2000 unidades mili-

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internacionales / ml, los resultados de la hCG en serie son consistentes con un embarazo anormal y el ultrasonido no muestra
IUP. Es importante destacar que si existen preocupaciones sobre la ruptura de una trompa de Falopio u otra estructura por una
gestación ectópica, se requiere tratamiento urgente.

La zona discriminatoria es mayor para la ecografía transabdominal (aproximadamente 6500 unidades mili-internacionales / ml),
pero TVUS es la modalidad estándar utilizada para evaluar el embarazo ectópico.

La sensibilidad y especificidad reportadas de TVUS para la detección de un embarazo ectópico con una hCG sérica de> 1500
mili-unidades internacionales / mL son 15.2 y 93.4 por ciento, respectivamente, y para un nivel de hCG de> 2000 mili-unidades
internacionales / mL, sensibilidad y especificidad son 10.9 y 95.2 por ciento, respectivamente [ 22 ]. Sin embargo, para no
administrar metotrexato sin darse cuenta, la decisión de tratar el embarazo ectópico no debe basarse únicamente en un único
valor de hCG.

Es importante tener en cuenta que existe una variación en el nivel de hCG entre embarazos para cada edad gestacional y los
niveles discriminatorios no siempre son confiables. En un estudio, se visualizaron 185 de 188 (98 por ciento) IUP en mujeres con
hCG por encima de 1500 unidades mili-internacionales / ml [ 23 ]. Sin embargo, en un estudio de 651 mujeres con sangrado o
dolor en el primer trimestre, entre IUP viables, se observó un saco gestacional a diferentes niveles de hCG en la siguiente
proporción de embarazos: 1500 unidades mili-internacionales / ml (el 80 por ciento tenía un saco gestacional visualizado), 2000
unidades mili-internacionales / ml (91 por ciento) y 3510 unidades mili-internacionales / ml (99 por ciento) [ 21 ].

Otras causas de variación de la zona discriminatoria son que depende de la habilidad del ultrasonógrafo, la calidad del equipo de
ultrasonido, la presencia de factores físicos (p. Ej., Fibromas, gestación múltiple, obesidad) y las características de laboratorio de
la hCG ensayo utilizado

Paso cuatro: Siga con hCG y ultrasonido para confirmar o excluir el embarazo ectópico

HCG en serie : la medición de la hCG cuantitativa en suero se realiza inicialmente para diagnosticar el embarazo y luego se
sigue para evaluar el embarazo ectópico. Para el seguimiento, la hCG se mide en serie (cada 48 a 72 horas) para determinar si el
aumento es consistente con un embarazo anormal. Una sola medición de hCG por sí sola no puede confirmar el diagnóstico de
embarazo ectópico o normal.

Patrón normal de hCG en el embarazo : los estudios en IUP viables han informado los siguientes cambios en la hCG
sérica [ 24,25 ]:

● En un estudio de 20 pacientes en los primeros 40 días de embarazo, la concentración de hCG aumentó al menos un 66 por
ciento cada 48 horas en el 85 por ciento de los IUP viables; solo el 15 por ciento de los embarazos viables tuvieron una tasa
de aumento menor que este umbral [ 26 ].

● Dos estudios que incluyeron a más de 1000 mujeres con embarazos precoces sintomáticos encontraron que los embarazos
con un aumento de hCG de ≥35 por ciento en dos días deberían considerarse posibles IUP. En un estudio, el 99.9 por ciento
de los IUP tuvieron un aumento de hCG de ≥35 por ciento cada dos días [ 27 ]. El otro estudio encontró que el diagnóstico de
IUP mediante el uso del criterio de un aumento de hCG de ≥35 por ciento cada dos días tenía una sensibilidad del 92 por
ciento y una especificidad del 94 por ciento [ 28 ].

Una hCG sérica que no aumenta adecuadamente es compatible con un embarazo anormal. La concentración de hCG aumenta a
un ritmo mucho más lento en la mayoría, pero no en todos, los IUP ectópicos y no viables [ 25,29 ].

Una concentración decreciente de hCG es más consistente con un embarazo fallido (p. Ej., Embarazo interrumpido, aborto
tubárico, resolución espontánea de embarazo ectópico, aborto completo o incompleto).

El resultado de hCG varía según los diferentes ensayos y laboratorios. Las variabilidades intraensayo e interensayo dependen
del tipo de ensayo. En un estudio, el coeficiente de variación intraensayo y entre ensayos fue de 4,87 y 6,25 por ciento,
respectivamente [ 30 ]. Por lo tanto, la interpretación de las concentraciones de hCG en serie es más confiable cuando los
ensayos se realizan en el mismo laboratorio. Además, debe considerarse la posibilidad de resultados de prueba de hCG
falsamente positivos o negativos [ 31,32 ]. (Ver "Gonadotropina coriónica humana: bioquímica y medición en el embarazo y la
enfermedad" ).

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Protocolo clínico - El protocolo clínico para la evaluación de un embarazo ectópico incluye la evaluación con suero hCG
y ETV:

● hCG por debajo de la zona discriminatoria : a una concentración sérica de hCG <3500 unidades mili-internacionales / ml
(u otro valor, se debe usar la zona discriminatoria para la institución) debe seguirse la medición repetida de hCG cuantitativa
para seguir la tasa de aumento. Como se señaló anteriormente, el aumento más lento registrado en 48 horas asociado con
un IUP viable fue del 35 por ciento. Además, se debe utilizar el mismo laboratorio para mediciones en serie. (Ver 'hCG en
serie' más arriba).

El protocolo más común es medir la hCG cada dos días. En nuestra práctica, encontramos que la medición cada 72 horas es
más práctica que cada 48 horas, y permitir 72 horas para duplicar ayuda a evitar clasificar erróneamente esos embarazos
viables con tiempos de duplicación más lentos que el promedio. Sin embargo, en la práctica, el manejo generalmente se
basa en hallazgos clínicos y por TVUS, con poco énfasis en el tiempo de duplicación de hCG.

Por lo tanto, el protocolo es el siguiente:

• La hCG aumenta normalmente (aumenta en ≥35 por ciento en 48 horas O se duplica en 72 horas): el paciente debe
ser evaluado con TVUS cuando la hCG alcanza las 3500 unidades mili-internacionales / ml. En ese momento, TVUS
puede diagnosticar un IUP o un embarazo ectópico.

• La hCG está aumentando, pero NO normalmente : la falta de un aumento normal de la hCG en tres mediciones (la
hCG cuantitativa inicial en suero y dos mediciones en serie adicionales) es consistente con un embarazo anormal (una
gestación ectópica o IUP que finalmente abortará). El nivel de hCG puede estar aumentando lentamente o puede
estabilizarse en o muy cerca del nivel anterior. El clínico puede estar razonablemente seguro de que no hay un IUP
normal. El número de mediciones en serie a utilizar para hacer el diagnóstico no se ha estudiado bien. Algunos datos
sugieren que el uso de tres mediciones en serie es más efectivo que dos mediciones [ 33 ].

En pacientes con un aumento anormal de hCG, se debe repetir el TVUS o realizar una aspiración uterina diagnóstica. Si
hay hallazgos que confirman un IUP, se excluye un embarazo ectópico y la paciente debe ser tratada como un embarazo
fallido. Si se visualiza una masa anexial extraovárica compatible con un embarazo ectópico, se administra tratamiento
médico o quirúrgico para un supuesto embarazo ectópico. Si no se visualiza una masa anexial extraovárica, algunos
médicos administran metotrexato y otros aspiran para excluir un IUP y, por lo tanto, evitan la terapia médica de IUP no
viable [ 34 ]. (Ver 'Aspiración' a continuación).

• La hCG está disminuyendo : una disminución de la hCG es más consistente con un embarazo fallido (p. ej., aborto
espontáneo, aborto tubárico, resolución espontánea del embarazo ectópico). Para el seguimiento con estos pacientes,
se deben medir las concentraciones semanales de hCG hasta que el resultado sea indetectable.

Se debe aconsejar a las pacientes que están siendo seguidas por sospecha de embarazo ectópico sobre el riesgo de ruptura y
se les debe aconsejar que llamen si se presentan síntomas asociados con la ruptura. Estos incluyen la nueva aparición o un
empeoramiento significativo del dolor abdominal, hemorragia vaginal o sensación de desmayo. Además, las mujeres con
sospecha de embarazo ectópico deben recibir asesoramiento sobre los posibles resultados de la evaluación, incluida la IUP
viable o el final de un embarazo con tratamiento para el embarazo ectópico.

● hCG por encima de la zona discriminatoria : para las mujeres con una hCG sérica cuantitativa por encima de la zona
discriminatoria, los resultados de la gestión de TVUS guían. Si TVUS no revela un IUP y muestra una masa anexial
extraovárica compleja, es casi seguro un embarazo extrauterino. Se debe instituir el tratamiento del embarazo ectópico. Si el
nivel sérico de hCG es ≥ 3500 unidades mili-internacionales / ml y no se ve IUP en TVUS, es casi seguro que el embarazo
es extrauterino.

El diagnóstico de embarazo ectópico es menos seguro si no se puede visualizar una masa anexial extraovárica compleja, ya
que existe una variabilidad en el nivel de experiencia entre los ecografistas. Además, una hCG sérica> 2000 unidades mili-
internacionales / ml sin visualización de patología intrauterina o extrauterina puede representar una gestación múltiple, ya
que no existe un nivel discriminatorio comprobado para gestaciones múltiples. Por estas razones, nuestro siguiente paso en
este escenario clínico es repetir el examen TVUS y la concentración de hCG dos días después. Si todavía no se observa un
IUP en TVUS, entonces el embarazo es anormal.

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Pruebas diagnósticas auxiliares - pruebas diagnósticas adicionales se han utilizado en mujeres con sospecha de embarazo
ectópico. Excepto en casos seleccionados, tales pruebas no proporcionan información adicional clínicamente útil.

Progesterona : las concentraciones séricas de progesterona son más altas en IUP viables que en embarazos ectópicos y
IUP destinados a abortar [ 35 ]. Un metaanálisis de 26 estudios de cohortes que incluyeron 9436 mujeres en el primer trimestre
del embarazo evaluó el uso de una sola medición de progesterona sérica para el diagnóstico de un embarazo no viable [ 36 ].
Para las mujeres con sangrado o dolor y una ecografía pélvica no concluyente, una progesterona <3.2 a 6 ng / mL (10.2 a 19.1
nmol / L) tenía una sensibilidad del 75 por ciento y una especificidad del 98 por ciento. Para las mujeres con sangrado o dolor
solo, una progesterona <10 ng / ml (31.8 nmol / L) tenía una sensibilidad del 67 por ciento y una especificidad del 96 por ciento.

El valor predictivo de una progesterona sérica baja para identificar embarazos no viables varía con la población de pacientes. La
sensibilidad y la especificidad de una concentración baja de progesterona sérica para predecir un embarazo no viable en
pacientes embarazadas espontáneamente son diferentes de aquellas en pacientes infértiles que han sido sometidas a
hiperestimulación ovárica controlada por FIV o inseminación intrauterina [ 37 ].

En nuestra experiencia, las mediciones de progesterona simplemente confirman las impresiones de diagnóstico ya obtenidas por
las mediciones de hCG y la ecografía transvaginal. No medimos habitualmente la progesterona sérica. Sin embargo, la medición
de la progesterona sérica puede ser útil en una paciente con dolor abdominal y sangrado y que tiene un nivel sérico de hCG por
debajo de lo esperado para su edad gestacional. Cabe señalar, sin embargo, que la definición de baja progesterona no está
clara.

Aspiración : la ubicación intrauterina de un embarazo se diagnostica con certeza si se obtiene tejido trofoblástico mediante
legrado uterino. Obviamente, el uso del legrado como herramienta de diagnóstico está limitado por el potencial de interrupción de
un embarazo viable. Además, la sensibilidad del legrado para encontrar vellosidades coriónicas es solo del 70 por ciento [ 38 ].
La biopsia endometrial de pipelle es incluso menos sensible que el legrado para la detección de vellosidades; Las sensibilidades
notificadas en dos series pequeñas fueron del 30 y 60 por ciento [ 39,40 ]. Si se realiza el legrado, se pueden seguir los niveles
séricos de hCG después del legrado si la histopatología no confirma la impresión clínica. Cuando se ha evacuado un IUP, los
niveles de hCG deberían caer al menos un 15 por ciento el día después de la evacuación [ 34]

Algunos expertos han recomendado realizar la aspiración solo en mujeres con una concentración de hCG por debajo de la zona
discriminatoria y una baja tasa de duplicación [ 41,42 ]. Aproximadamente el 30 por ciento de estos pacientes tienen una
gestación intrauterina no viable, y el resto tiene un embarazo ectópico [ 42,43 ]. Conocer los resultados de la aspiración evita el
tratamiento innecesario con metotrexato del 30 por ciento de las pacientes sin embarazo ectópico. El valor predictivo positivo es
alto si se encuentran vellosidades coriónicas [ 44 ].

Un análisis de decisión que compara las tasas de costo / complicación en pacientes que se someten a una aspiración diagnóstica
antes de la administración de metotrexato con aquellos que no tienen una aspiración concluyó que no hubo un beneficio
significativo de un enfoque sobre el otro [ 43 ]. Sin embargo, la preferencia de los autores era realizar una aspiración en estos
pacientes para estar más seguros del diagnóstico, y consideraron que esta información era útil para el pronóstico (p. Ej., Riesgo
de recurrencia) y para la toma de decisiones en el futuro.

Por el contrario, nosotros y otros creemos que es más práctico y menos invasivo continuar la observación o administrar una dosis
de metotrexato que realizar la aspiración [ 45,46 ]. Los efectos secundarios de una dosis de metotrexato son insignificantes.
Además, la aspiración conlleva un riesgo de formación de adhesión intrauterina. (Ver "Embarazo ectópico: terapia con
metotrexato" y "Adherencias intrauterinas: manifestación clínica y diagnóstico" .)

Otras pruebas : hoy en día, la mayoría de los embarazos ectópicos se pueden diagnosticar médicamente. Sin embargo, un
embarazo ectópico detectado en la laparoscopia debe tratarse inmediatamente mediante cirugía. En esta situación, un enfoque
médico confiere un riesgo adicional y no tiene un beneficio comprobado.

Históricamente, la culdocentesis se usaba para detectar sangre en el fondo de saco posterior; sin embargo, este hallazgo se
puede demostrar fácilmente con ultrasonido transvaginal. La sangre en el fondo de saco posterior puede deberse al sangrado de
un embarazo tubárico roto o no roto, pero también puede ser el resultado de un quiste ovárico roto. Por lo tanto, una
culdocentesis positiva para la sangre no es diagnóstica. (Ver "Culdocentesis" ).

DIAGNÓSTICO
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El diagnóstico de embarazo ectópico es un diagnóstico clínico basado en la prueba cuantitativa seriada de gonadotropina
coriónica humana (hCG) y ultrasonido transvaginal (TVUS). (Ver 'Ultrasonido transvaginal' arriba y 'Serial hCG' arriba).

En casos seleccionados, la aspiración uterina se realiza para confirmar la ausencia de un embarazo intrauterino (IUP) antes de la
terapia con metotrexato . Si un embarazo ectópico se trata quirúrgicamente, se obtiene confirmación histológica después del
tratamiento.

Criterios de diagnóstico : los criterios de diagnóstico dependen de la relación con la zona discriminatoria de hCG (nivel sérico
de hCG por encima del cual TVUS debe visualizar un saco gestacional si hay un IUP). El nivel de hCG de la zona discriminatoria
varía, pero en la mayoría de las instituciones es de 2000 unidades mili-internacionales / ml; sin embargo, algunos datos sugieren
que un IUP puede no ser visible hasta que se alcance un nivel más alto (3510 unidades mili-internacionales / ml) (ver 'zona
discriminatoria de hCG' arriba y 'Protocolo clínico' arriba):

● Debajo de la zona discriminatoria

• Si el nivel de hCG en serie no aumenta adecuadamente en al menos tres mediciones con 48 a 72 horas de diferencia y
no hay evidencia en TVUS que confirme un IUP, el embarazo se considera anormal. Se puede hacer un diagnóstico
presuntivo de embarazo ectópico y se puede tratar a la paciente. En casos seleccionados, la aspiración uterina se
realiza para confirmar la ausencia de un IUP. (Ver 'Aspiración' más arriba).

• Si el nivel de hCG sérico en serie aumenta adecuadamente, se sigue al paciente hasta que la hCG esté por encima de
la zona discriminatoria.

● Por encima de la zona discriminatoria: el diagnóstico se realiza en base a la ausencia de hallazgos de TVUS que
diagnostican un IUP O hallazgos en un sitio extrauterino que confirman un embarazo ectópico. La presencia de un saco
gestacional con un saco vitelino o embrión es diagnóstico de embarazo. El saco gestacional es un hallazgo temprano y
sugiere, pero no confirma completamente, un IUP. (Ver 'Ecografía transvaginal' más arriba).

Los hallazgos ecográficos que sugieren un embarazo ectópico en la trompa de Falopio, el ovario u otros sitios respaldan aún más
el diagnóstico, pero no son diagnósticos por sí solos. (Ver 'Ecografía transvaginal' más arriba).

En ausencia de un sonograma definitivo que confirme un IUP o hallazgos histopatológicos, a veces es imposible diferenciar entre
un embarazo ectópico y una gestación intrauterina fallida temprana. Esto se conoce como un embarazo de ubicación
desconocida, y del 8 al 40 por ciento se diagnostican en última instancia como embarazos ectópicos [ 22 ].

Embarazo ectópico roto o no roto : el diagnóstico de ruptura de la estructura dentro de la cual se implanta la gestación
ectópica (generalmente la trompa de Falopio) es un diagnóstico clínico. Los hallazgos típicos de ruptura son dolor abdominal,
dolor en el hombro debido a irritación diafragmática de la sangre en la cavidad peritoneal y, eventualmente, hipotensión y shock.
Los hallazgos del examen abdominal incluyen sensibilidad y posibles signos peritoneales. El hallazgo típico en TVUS es sangre
libre en la cavidad peritoneal. Sin embargo, la presencia o ausencia de líquido libre peritoneal no es un indicador confiable de si
un embarazo ectópico se ha roto. (Ver "Ultrasonografía de embarazo de localización desconocida", sección sobre 'Líquido libre
peritoneal' ).

Para las mujeres que se someten a cirugía, el diagnóstico de ruptura se puede hacer mediante visualización directa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los síntomas clásicos del embarazo ectópico son sangrado vaginal y dolor abdominal.

El diagnóstico diferencial de sangrado o dolor temprano en el embarazo también incluye [ 47 ]:

● Fisiológico (es decir, se cree que está relacionado con la implantación)


● Aborto espontáneo
● Enfermedad trofoblástica gestacional
● Patología cervical, vaginal o uterina.
● Hematoma subcoriónico

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Las fuentes no externas de sangrado se pueden identificar mediante un examen físico. La detección del cáncer cervical también
debe realizarse, según corresponda ( tabla 3 ). (Ver "Diagnóstico diferencial de sangrado del tracto genital en mujeres" y
"Detección de cáncer cervical" .)

Incluso si se identifica otra fuente de sangrado, todas las mujeres con sangrado del primer trimestre deben evaluarse mediante
ecografía transvaginal. Cuando la concentración de gonadotropina coriónica humana es inusualmente alta para la edad
gestacional, se debe sospechar la enfermedad trofoblástica gestacional. La evaluación del sangrado vaginal del primer trimestre
se discute por separado. (Ver "Descripción general de la etiología y evaluación del sangrado vaginal en mujeres embarazadas" y
"Pérdida de embarazo (aborto espontáneo): factores de riesgo, etiología, manifestaciones clínicas y evaluación diagnóstica" y
"Mola hidatidiforme: epidemiología, características clínicas y diagnóstico" . )

El diagnóstico diferencial del dolor abdominal bajo en las mujeres incluye infección del tracto urinario, cálculos renales,
diverticulitis, apendicitis, neoplasias ováricas, ruptura del quiste ovárico, torsión ovárica, endometriosis, endometritis, leiomiomas,
enfermedad inflamatoria pélvica y afecciones relacionadas con el embarazo. (Ver "Evaluación del adulto con dolor abdominal" .)

CUESTIONES ESPECIALES

Gestación múltiple : en mujeres con un embarazo múltiple intrauterino, el nivel sérico de gonadotropina coriónica humana
(hCG) será más alto de lo previsto para un embarazo único, y sin embargo, el examen de ultrasonido no revelará un embarazo
intrauterino (IUP) [ 20 ]. Se han descrito niveles de más de 9000 unidades mili-internacionales / ml para embarazos triples
intrauterinos no observados por ultrasonido transvaginal (TVUS) [ 48 ].

Embarazo heterotópico : la investigación para el embarazo ectópico puede finalizar, en la mayoría de las circunstancias, si una
ecografía transvaginal revela una IUP. El embarazo heterotópico (embarazo intrauterino y extrauterino combinado) es raro,
excepto entre las mujeres que conciben mediante fertilización in vitro (FIV). El embarazo extrauterino generalmente se encuentra
en la trompa de Falopio, pero puede estar en otro lugar, como el cuello uterino. (Consulte "Embarazo ectópico: epidemiología,
factores de riesgo y sitios anatómicos", sección "Sitios anatómicos" ).

El diagnóstico temprano del embarazo heterotópico es difícil debido a la falta de síntomas. Por lo tanto, un alto índice de
sospecha para este diagnóstico es importante, especialmente en pacientes que se han sometido a FIV y que experimentan dolor
abdominal o sangrado vaginal.

Las concentraciones de hCG en serie no son interpretables en presencia de un embarazo intrauterino y ectópico viable. En el
examen de ultrasonido, el diagnóstico se sugiere mediante la visualización de un embarazo ectópico y la IUP o la presencia de
líquido ecogénico en el fondo de saco posterior en presencia de una IUP. Se han informado embarazos tubáricos heterotópicos
hasta las 16 semanas de gestación, mientras que los embarazos abdominales o de asta rudimentaria pueden continuar
desarrollándose tarde en la gestación [ 49,50 ].

El ecografista debe examinar cuidadosamente no solo el útero sino también los anexos de las mujeres que conciben después de
la FIV. Sugerimos que las mujeres con un IUP confirmado que experimentan dolor abdominal o sangrado vaginal se sometan a
exámenes seriados de TVUS cada semana hasta que se pueda eliminar la posibilidad de un embarazo ectópico tubárico
concomitante.

El diagnóstico y manejo del embarazo heterotópico se discuten por separado. (Ver "Embarazo abdominal, embarazo por cicatriz
de cesárea y embarazo heterotópico", sección sobre "Embarazo heterotópico" ).

Sitios poco frecuentes de embarazo ectópico : debe considerarse la posibilidad de que ocurra un embarazo ectópico en una
ubicación no tubárica, o incluso bilateral [ 51 ]. Estos sitios de embarazo ectópico son poco comunes e incluyen cervical, cicatriz
de histerotomía, asta uterina rudimentaria, embarazo intersticial, ovárico y abdominal. Independientemente de la ubicación, el
endometrio a menudo responde a la producción ovárica y placentaria de hormonas relacionadas con el embarazo, por lo que el
sangrado vaginal es un síntoma común.

● Se estima que el embarazo cervical ocurre en 1/2500 a 1 / 18,000 embarazos y representa el 1 por ciento de los embarazos
ectópicos [ 52 ].

● El embarazo intersticial representa hasta 1 a 3 por ciento de los embarazos ectópicos [ 53,54 ].

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● El embarazo ovárico ocurre en 1/2100 a 1 / 60,000 embarazos y representa del 1 al 3 por ciento de los embarazos ectópicos
[ 55 ].

● El embarazo abdominal representa hasta el 1.4 por ciento de los embarazos ectópicos [ 56 ]. Estos embarazos pueden pasar
desapercibidos hasta una edad avanzada y, a menudo, ocasionan hemorragias graves [ 57 ]. Se han reportado tasas de
mortalidad materna de hasta el 20 por ciento [ 49,58 ].

● El embarazo intramural se refiere al embarazo implantado dentro del miometrio del útero. Este tipo de embarazo es
extremadamente raro con menos de 50 casos reportados en la literatura [ 59 ].

● Se estima que el embarazo por cicatriz cesárea (CSP) ocurre en 1 de cada 2226 embarazos y 6 de cada 100 embarazos
ectópicos después de un parto por cesárea [ 60,61 ]. En CSP, el embrión se implanta en la cicatriz de la cesárea.

Embarazo ovárico : el diagnóstico ecográfico de un embarazo ovárico es difícil. La evaluación por ultrasonido para el
embarazo ovárico se analiza en detalle por separado. (Ver "Ecografía de embarazo de ubicación desconocida" ).

El diagnóstico de embarazo ovárico generalmente se realiza al momento de la cirugía, pero la diferenciación de un quiste ovárico
hemorrágico o un embarazo en la trompa distal de Falopio puede ser difícil. La ecografía puede sugerir el diagnóstico
preoperatorio [ 55 ]. Se utilizan criterios histopatológicos estrictos para distinguir los embarazos ováricos de los que se originan
en la trompa de Falopio. El diagnóstico exacto no es clínicamente importante, ya que estos embarazos generalmente se tratan
mediante escisión quirúrgica de los órganos involucrados. El tratamiento con metotrexato ha tenido éxito en los informes de
casos [ 62 ]. (Ver "Embarazo ectópico: Epidemiología, factores de riesgo y sitios anatómicos", sección sobre 'Embarazo ovárico' ).

Embarazo intersticial : la porción intersticial de la trompa de Falopio es el segmento proximal que está incrustado dentro de
la pared muscular del útero ( figura 1 ). Un embarazo implantado en este sitio se llama embarazo intersticial; el término embarazo
cornual también se usa ampliamente para describir un embarazo en este lugar. Originalmente, el término embarazo cornual se
refería solo a embarazos implantados en el cuerno de un útero bicornuado, un cuerno rudimentario de un útero unicorniado o en
un lado de un útero septado o parcialmente septado [ 54 ].

Un embarazo intersticial puede ser difícil de distinguir en la ecografía de un IUP que está en una posición excéntrica. La
evaluación por ultrasonido para el embarazo intersticial se analiza en detalle por separado. (Ver "Ecografía de embarazo de
ubicación desconocida" ).

En términos generales, un embarazo intersticial aparece como una hinchazón gestacional lateral a la inserción del ligamento
redondo [ 54 ]. La ubicación anatómica única de un embarazo intersticial a menudo conduce a un retraso en el diagnóstico,
aunque en una gran serie se informó un retraso promedio de solo cuatro días en comparación con los embarazos de trompas [ 63
].

El embarazo intersticial se presenta con ruptura en aproximadamente del 20 al 50 por ciento de los casos [ 64-66 ]. Una serie de
casos de embarazo intersticial reportados a un registro quirúrgico incluyó a 14 pacientes con rotura de trompas, todas las cuales
fueron antes de las 12 semanas [ 64 ]. Esto contrasta con los informes anteriores de que la ruptura del embarazo intersticial se
produjo al final del embarazo. Otras manifestaciones clínicas son las mismas que para todas las gestaciones ectópicas (dolor
pélvico o abdominal, sangrado vaginal) [ 63 ].

Aunque la tasa de mortalidad materna asociada con el embarazo tubárico está disminuyendo, la tasa de embarazos intersticiales
se mantiene entre el 2 y el 2.5 por ciento debido al diagnóstico erróneo de estas gestaciones como IUP.

Otros sitios : el diagnóstico y el tratamiento de la cesárea y el embarazo abdominal se analizan en detalle por separado.
(Ver "Embarazo abdominal, embarazo por cicatriz de cesárea y embarazo heterotópico" .)

Detección de mujeres asintomáticas : la atención prenatal de rutina no incluye la medición en serie de la hCG sérica. Las
excepciones a esto son las mujeres con alto riesgo de un embarazo ectópico, incluidas aquellas con un embarazo de FIV,
embarazo después de una cirugía reconstructiva de las trompas de Falopio o antecedentes de embarazo ectópico. Para las
mujeres que son monitoreadas de esta manera, un embarazo ectópico puede presentarse con un aumento anormal de la hCG. El
patrón normal del aumento de la hCG sérica al comienzo del embarazo se analiza a continuación. (Ver 'hCG en serie' más
arriba).

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En nuestra práctica, controlamos a las mujeres con alto riesgo de embarazo ectópico ( tabla 1 ) con estudios de laboratorio y de
imágenes. Utilizamos el mismo protocolo que para el diagnóstico de embarazo ectópico, y comenzamos con las primeras
menstruaciones perdidas o después de la transferencia de embriones para la FIV. El objetivo es establecer el diagnóstico
temprano para evitar la ruptura. (Ver "Embarazo ectópico: Epidemiología, factores de riesgo y sitios anatómicos", sección
"Factores de riesgo" y "Fertilización in vitro", sección "Monitoreo del embarazo" .)

HISTORIA NATURAL

Si no se trata, un embarazo ectópico en las trompas de Falopio puede progresar a un aborto o ruptura de trompas, o puede
retroceder espontáneamente.

● Ruptura : la ruptura de las trompas generalmente se asocia con una hemorragia profunda, que puede ser fatal si la cirugía
no se realiza rápidamente para eliminar la gestación ectópica. La salpingectomía es el abordaje quirúrgico más común
cuando el tubo se ha roto. La ruptura del embarazo ectópico es la principal causa de mortalidad materna relacionada con el
embarazo en el primer trimestre [ 67 ]. La mayoría de estas muertes ocurren antes de la hospitalización o cerca de la llegada
de la mujer al departamento de emergencias.

● Aborto : el aborto tubárico se refiere a la expulsión de los productos de la concepción a través de la fimbria. Esto puede ser
seguido por la reabsorción del tejido o la reimplantación de los trofoblastos en la cavidad abdominal (es decir, el embarazo
abdominal) o en el ovario (es decir, el embarazo ovárico). El aborto tubárico puede ir acompañado de hemorragia
intraabdominal grave, que requiere intervención quirúrgica, o hemorragia mínima, que no requiere tratamiento adicional.

● Resolución espontánea : se desconoce la incidencia de la resolución espontánea de un embarazo ectópico. En una serie
anterior (1955) de 119 pacientes hospitalizadas con síntomas típicos de embarazo ectópico, 57 fueron manejadas de manera
segura con expectación, sin intervención quirúrgica o médica (excepto los opiáceos) [ 68 ]. Es difícil predecir qué pacientes
experimentarán una resolución espontánea sin complicaciones. Las candidatas potenciales son mujeres
hemodinámicamente estables con una concentración inicial de gonadotropina coriónica humana inferior a 2000 unidades
mili-internacionales / ml que está disminuyendo [ 69 ].

Los productos gestacionales que quedan en la trompa de Falopio pueden reabsorberse por completo o, con menos frecuencia,
pueden causar obstrucción tubárica [ 70 ]. Alternativamente, puede ocurrir un aborto tubárico.

GUÍA DE LA SOCIEDAD ENLACES

Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: embarazo ectópico" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the Basics". Las piezas de la
educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son mejores para
pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico Las piezas de
educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º
grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga
médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe
por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una
variedad de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas básicos (ver "Educación del paciente: embarazo ectópico (Los fundamentos)" )

● Temas más allá de lo básico (ver "Educación del paciente: embarazo ectópico (tubárico) (Más allá de lo básico)" )

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RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Un embarazo ectópico es un embarazo extrauterino. Casi todos los embarazos ectópicos ocurren en las trompas de Falopio
(96 por ciento), pero otros sitios posibles incluyen cicatriz cervical, intersticial, histerotomía (cesárea), ovario o abdominal. En
casos raros, una gestación múltiple puede ser heterotópica (incluye un embarazo uterino y extrauterino). (Ver 'Introducción'
más arriba y 'Sitios poco frecuentes de embarazo ectópico' más arriba).

● El dolor abdominal y el sangrado vaginal son los síntomas más comunes del embarazo ectópico. Debe sospecharse un
embarazo ectópico en cualquier mujer en edad reproductiva con estos síntomas, especialmente en aquellas que tienen
factores de riesgo ( tabla 1 ). Sin embargo, más del 50 por ciento de las mujeres son asintomáticas antes de la ruptura
tubárica y no tienen un factor de riesgo identificable para el embarazo ectópico. (Ver 'Presentación clínica' más arriba).

● Un embarazo ectópico roto es un diagnóstico clínico realizado principalmente en base a un hallazgo de líquido ecogénico
(consistente con sangre) en el fondo de saco pélvico y / o abdomen en la evaluación focalizada con ecografía de trauma
(FAST) combinada con la presencia de dolor abdominal y / o sensibilidad. (Ver 'Embarazo ectópico roto versus no roto' más
arriba).

● Las mujeres con un embarazo ectópico roto pueden volverse hemodinámicamente inestables muy rápidamente; se debe
sospechar ruptura en mujeres con un inicio repentino de dolor abdominal intenso y persistente, sangrado uterino rápido,
síntomas de desmayo o signos vitales que sugieren compromiso hemodinámico. Si se sospecha la ruptura, el paciente debe
ser transferido a un centro de cuidados intensivos donde se pueda realizar la reanimación y el tratamiento quirúrgico de
emergencia. Los pacientes jóvenes pueden no presentar signos vitales inestables hasta que hayan perdido un gran volumen
de sangre. (Ver 'Paso dos: Evaluar la estabilidad hemodinámica' más arriba).

● El diagnóstico de embarazo ectópico en mujeres hemodinámicamente estables se realiza mediante pruebas de hCG en
serie (realizadas cada dos o tres días) y ultrasonido transvaginal (TVUS). No se puede hacer un diagnóstico de embarazo
ectópico basado en un solo resultado de hCG. La confirmación histológica del diagnóstico no suele ser necesaria. (Ver
'Ultrasonido transvaginal' arriba y 'Serial hCG' arriba y 'Diagnóstico' arriba.)

● El siguiente algoritmo es útil para diagnosticar un embarazo ectópico ( algoritmo 1 ).

● Se realizan pruebas adicionales para evaluar la anemia, el tipo de sangre RhD y la evaluación previa al tratamiento para la
posible terapia con metotrexato . (Ver 'Pruebas de laboratorio adicionales' más arriba).

● La interpretación de hCG y la investigación de un embarazo ectópico se hacen más difíciles si hay una gestación múltiple o
un embarazo heterotópico. (Ver 'Problemas especiales' más arriba).

● Si se ha descartado un embarazo ectópico, deben evaluarse otras causas de dolor abdominal y sangrado vaginal en el
embarazo (por ejemplo, aborto espontáneo, hemorragia subcoriónica o causas no obstétricas, como pólipos cervicales u
otras patologías cervicales). (Ver 'Diagnóstico diferencial' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

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Topic 5487 Version 47.0

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GRAPHICS

Risk factors for ectopic pregnancy compared with pregnant controls

Degree of risk Risk factors Odds ratio

High Previous ectopic pregnancy 2.7 to 8.3

Previous tubal surgery 2.1 to 21

Tubal pathology 3.5 to 25

Sterilization 5.2 to 19

IUD

- Past use 1.7

- Current use 4.2 to 16.4

- Levonorgestrel IUD 4.9

In vitro fertilization in current pregnancy 4.0 to 9.3

Moderate Current use of estrogen/progestin oral 1.7 to 4.5


contraceptives

Previous sexually transmitted infections 2.8 to 3.7


(gonorrhea, chlamydia)

Previous pelvic inflammatory disease 2.5 to 3.4

In utero DES exposure 3.7

Smoking

- Past smoker 1.5 to 2.5

- Current smoker 1.7 to 3.9

Previous pelvic/abdominal surgery 4.0

Previous spontaneous abortion 3.0

Low Previous medically induced abortion 2.8

Infertility 2.1 to 2.7

Age ≥40 years 2.9

Vaginal douching 1.1 to 3.1

Age at first intercourse <18 years 1.6

Previous appendectomy 1.6

IUD: intrauterine device; DES: diethylstilbestrol.

Data from:
Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB, et al. Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures. Obstet Gynecol 2006; 107:595.
Ankum WM, Mol BWJ, Van der Veen F, Bossuyt PMM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril 1996; 65:1093.
Bouyer J, Coste J, Shojaei T, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in
France. Am J Epidemiol 2003; 157:185.
Mol BWJ, Ankum WM, Bossuyt PMM, Van der Veen F. Contraception and the risk of ectopic pregnancy: a meta-analysis. Contraception 1995; 52:337.
Li C, Zhao WH, Zhu Q, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a multicenter case-control study. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:187.
Cheng L, Zhao WH, Meng CX, et al. Contraceptive use and the risk of ectopic pregnancy: a multicenter case-control study. PLoS One 2014; 9:e115031.
Hoover RN, Hyer M, Pfeiffer RM, et al. Adverse health outcomes in women exposed in utero to diethylstilbestrol. New Engl J Med 2011; 365:1304.

Graphic 82282 Version 7.0

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Algorithm: Diagnosis of ectopic pregnancy

hCG: human chorionic gonadotropin; TVUS: transvaginal ultrasound; FAST: Focused Assessment with Sonography for Trauma; IUP: intrauterine pregnancy.
* Nondiagnostic findings on ultrasound include no findings in the uterus or adnexa, a potential gestational sac in the uterus with no yolk sac or embryo, or an adnexal
mass with no yolk sac or embryo. An intrauterine sac and an adnexal mass suspicious for an ectopic pregnancy may both be present. If so, this may be an intrauterine
pseudosac, but a rare heterotopic pregnancy must be excluded.
¶ The discriminatory zone is the serum hCG level above which a gestational sac should be visualized by TVUS if an IUP is present. In most institutions, the
discriminatory zone is a serum hCG level of 2000 international units/L; however, some data suggest that an IUP may not be visible until a higher level is reached (3510
international units/L). Because fibroids, body habitus, and multiple gestations can occur, no single value of hCG should be used to treat for ectopic pregnancy in a
stable patient with a pregnancy of unknown location.
Δ Other etiologies of elevated hCG include trophoblastic or nontrophoblastic tumors (eg, testicular cancer), pituitary hCG, false positive, or exogenous hCG.

Graphic 80606 Version 4.0

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Significance of features associated with ectopic pregnancy

Features SN (percent) SP (percent)

Clinical features

Estimated gestational age <70 days 95 27

Vaginal bleeding 69 26

Abdominal pain 97 15

Abdominal tenderness 85 50

Peritoneal signs 23 95

Cervical motion tenderness 33 91

Adnexal tenderness 69 62

Adnexal mass 5 96

Transvaginal ultrasound

No intrauterine gestational sac 100 89

Adnexal mass
Separate from ovary 93 99
Cardiac activity 20 100
Yolk sac or embryo 37 100
Tubal ring/yolk sac or embryo 65 99

Fluid in pouch of Douglas


Any 63 69
Echogenic 56 96

Color-flow Doppler 95 98

Beta-hCG combined with transvaginal ultrasound

Empty uterus
≥1000 milli-international units/mL 43 to 96 86 to 100
≥1500 milli-international units/mL 40 to 99 84 to 96
≥2000 milli-international units/mL 38 to 48 80 to 98

Adnexal mass*
≥1000 milli-international units/mL 73 85
≥1500 milli-international units/mL 46 to 64 92 to 96
≥2000 milli-international units/mL 55 96

SN: sensitivity; SP: specificity; beta-hCG: beta human chorionic gonadotropin.


* Mass or fluid in cul de sac for beta-hCG ≥1500 milli-international units/mL and ≥2000 milli-international units/mL.

Data from: Ramakrishnan K, Scheid DC. Ectopic pregnancy: Forget the "classic presentation" if you want to catch it sooner: A new algorithm to improve detection.
Journal of Family Practice 2006; 55:388.

Graphic 80277 Version 5.0

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Causes of abnormal genital tract bleeding in women

Genital tract disorders Trauma


Uterus Sexual intercourse

Benign conditions: Sexual abuse

Endometrial polyps Foreign bodies (including intrauterine device)


Endometrial hyperplasia
Pelvic trauma (eg, motor vehicle accident)
Adenomyosis
Straddle injuries
Leiomyomas (fibroids)

Cancer: Drugs
Endometrial adenocarcinoma Contraception:
Sarcoma Hormonal contraceptives

Infection: Intrauterine devices

Pelvic inflammatory disease Postmenopausal hormone therapy


Endometritis Anticoagulants
Ovulatory dysfunction Tamoxifen
Cervix Corticosteroids
Benign conditions: Chemotherapy
Cervical polyps
Phenytoin
Ectropion
Antipsychotic drugs
Endometriosis
Antibiotics (eg, due to toxic epidermal necrolysis or Stevens-Johnson
Cancer:
syndrome)
Invasive carcinoma
Metastatic (uterus, choriocarcinoma) Systemic disease
Infection: Diseases involving the vulva:

Cervicitis Crohn's disease

Vulva Behçet syndrome


Pemphigoid
Benign conditions:
Pemphigus
Skin tags
Erosive lichen planus
Sebaceous cysts
Lymphoma
Condylomata
Bleeding disorders:
Angiokeratoma
von Willebrand disease
Cancer
Thrombocytopenia or platelet dysfunction
Vagina
Acute leukemia
Benign conditions: Some coagulation factor deficiencies
Gartner duct cysts Advanced liver disease
Polyps Thyroid disease
Adenosis (aberrant glandular tissue)
Polycystic ovary syndrome
Cancer
Cushing's syndrome
Vaginitis/infection:
Hormone-secreting adrenal and ovarian tumors
Bacterial vaginosis
Renal disease
Sexually transmitted infections
Atrophic vaginitis
Emotional or physical stress

Upper genital tract disease Smoking

Pelvic inflammatory disease Excessive exercise

Fallopian tube cancer Diseases not affecting the genital tract


Ovarian cancer Urethritis

Pregnancy complications Bladder cancer

Urinary tract infection

Colorectal cancer

Inflammatory bowel disease

Hemorrhoids

Other
Endometriosis

Vascular tumors and anomalies in the genital tract, including enhanced


myometrial vascularity (also known as uterine arterial venous
malformation)

Graphic 74527 Version 11.0

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Normal female reproductive anatomy

Graphic 55921 Version 5.0

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30/6/2020 Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis - UpToDate

Contributor Disclosures
Togas Tulandi, MD, MHCM Consultant/Advisory Boards: AbbVie [Gonadotropin-releasing hormone antagonist]. Deborah Levine, MD Nothing
to disclose Courtney A Schreiber, MD, MPH Patent holder: Penn, Saul [Medical management of nonviable pregnancy].
Grant/Research/Clinical Trial Support: Bayer [Contraception]; Medicines360 [Contraception]; VeraCept [Contraception]. Consultant/Advisory
Boards: Danco Pharmaceuticals [Early pregnancy loss]. Alana Chakrabarti, MD Nothing to disclose

Contributor disclosures are reviewed for conflicts of interest by the editorial group. When found, these are addressed by vetting through a multi-
level review process, and through requirements for references to be provided to support the content. Appropriately referenced content is
required of all authors and must conform to UpToDate standards of evidence.

Conflict of interest policy

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