TEMA 1. FARMACIA CLÍNICA Y ATENCIÓN FARMACÈUTICA.

CONCEPTO Y EVOLUCIÓN HISTÒRICA. DOCUMENTO DE

CONSENSO

La farmacia clínica es la práctica en la cual el farmacéutico o farmacéutica utiliza su juicio

profesional en la aplicación de las Ciencias Farmacéuticas para fomentar la utilización efectiva,
segura y económica de los medicamentos en o por los pacientes, trabajando con los miembros
del equipo del cuidado de la salud.

Lo importante es EL MEDICAMENTO APLICADO AL PACIENTE frente al medicamento como

producto.

ANTECEDENTES

- Inicio en años 60-70 en EEUU

- La farmacia clínica se empezó a desarrollar en hospitales
o Relación más intensa con el médico
o Fácil acceso a los datos clínicos
- Innovadora concepción de la Farmacia orientada al paciente

Se dirige la atención en los cambios en la salud de los pacientes consecuencia de la utilización

correcta o incorrecta de los medicamentos.

Se consiguen 4 objetivos:

1. Que no se considerase a la farmacia hospitalaria un almacén

2. Introducirse en la clínica, como profesional capaz de aportar conocimientos que
mejoren la calidad asistencial
3. Reconocimiento por parte del resto del equipo de salud como profesional para
intervenir en la forma de decisiones de farmacoterapia
4. Actividad profesional reconocida por las autoridades y reflejado en la legislación
farmacéutica

1
OBJETIVOS DE LA FARMACIA CLÍNICA:

1. Garantizar para cada paciente el tratamiento farmacológico adecuado

2. Determinar el balance riesgo/beneficio de los tratamientos farmacológicos de forma
individualizada
3. Integrarse y colaborar con el equipo sanitario
4. Promover el uso efectivo, seguro y adecuado de los medicamentos por parte de la
sociedad, mediante educación al paciente y formación a otros profesionales de la
salud
5. Considerar los costes de utilización de medicamentos
6. Abrir líneas de investigación para mejorar los tratamientos
7. Informar

FUNCIONES DE LA FARMACIA CLÍNICA ÁREAS DE APLICACIÓN DE LA FARMACIA

CLÍNICA
1. Información sobre medicamentos - Paciente ambulatorio:
2. Distribución racional
3. Preparación de medicamentos FARMACÉUTICO COMUNITARIO
4. Farmacocinética de medicamentos
5. Farmacovigilancia - Paciente hospitalizado:
6. Ensayos clínicos
7. Revisión del uso del medicamento FARMACÉUTICO DE HOSPITAL
8. Participación en órganos consultivos
9. Educación sanitaria
10. Investigación ¡¡¡¡¡ATENCIÓN FARMACÈUTICA!!!!!
11. Actividades docentes a otros
profesionales

<
La atención farmacéutica es el proceso cooperativo para la provisión responsable de
farmacoterapia, con el propósito de conseguir resultados óptimos que mejoren la calidad de
vida del paciente considerado individualmente.

Es la participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la dispensación y

seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros
profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del
paciente.

2
También conlleva la implicación del farmacéutico en actividades que proporcionen buena
salud y prevengan las enfermedades.

CONSENSO SOBRE ATENCIÓN FARMACÈUTICA:

Actividades orientadas al medicamento:

- Adquisición
- Custodia
- Almacenamiento
- Conservación de materias primas, especialidades farm. Productos sanitarios.
- Dispensación
- Formulación magistral

Actividades orientadas al paciente:

- Consulta farmacéutica
- Formación en uso racional del medicamento
- Educación sanitaria
- Farmacovigilancia
- Seguimiento del tratamiento farmacológico

Dispensación Activa: como mínimo, hay que verificar que el paciente conoce el objetivo de su
tratamiento, la forma de administración y que el medicamento no es inadecuado para el
paciente

Consulta o Indicación Farmacéutica: se realizará sistemáticamente una entrevista al paciente,

evaluación del problema y se toma una decisión: recomendar un tratamiento con o sin
medicamento, derivar al médico a otro profesional sanitario. En cualquier caso habrá de dar
siempre al paciente la información apropiada.

Seguimiento Farmacoterapéutico nción

÷
como el de resultados negativos asociados a la medicación (RNM). Define el seguimiento
farmacoterapéutico como el servicio profesional que tiene como objetivo la detección de PRM,
para la prevención y resolución de los RNM. Este servicio implica un compromiso y se ha de
proporcionar de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el
propio paciente y el resto de profesionales de la salud, con el fin de conseguir resultados
concretos que mejoren la calidad de la vida del enfermo

Foro AF-FC consensuó en 2015 la definición de los SPFA Farmacia Comunitaria

actividades sanitarias prestadas desde la Farmacia Comunitaria por un/a farmacéutico/a que
emplea sus competencias profesionales para la prevención de la enfermedad y la mejora tanto
de la salud de la población como la de los destinatarios de los medicamentos y productos
sanitarios, desempeñando un papel activo en la optimización del proceso de uso y de los

3
resultados de los tratamientos. Dichas actividades, alineadas con los objetivos generales del
sistema sanitario, tienen entidad propia, con definición, fines, procedimientos y sistemas de
documentación, que permiten su evaluación y retribución, garantizando su universalidad,

SERVICIOS DE LA FARMACIA COMUNITARIA SEGÚN FORO 2016

4
TEMAS 2 Y 3. ENSAYOS CLÍNICOS. PROCESO DE INVESTIGACIÓN
DE LOS MEDICAMENTOS. CLASIFICACIÓN Y METODOLOGÍA.
COMITÉS ÈTICOS DE INVESTIGACIÓN EN MEDICAMENTOS.
FARMACOVIGILANCIA.

Real Decreto 1090/2015, de 4 de diciembre, por el que se regulan los ensayos clínicos con
medicamentos, los Comités de Ética de la Investigación con medicamentos y el Registro
Español de Estudios Clínicos.

Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la
Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.

REAL DECRETO 577/2013, de 26 de julio, por el que se regula la farmacovigilancia de

medicamentos de uso humano.

Orden SAS/3470/2009, de 16 de diciembre, por la que se publican las directrices sobre

estudios posautorización de tipo observacional para medicamentos de uso humano.

1
ETAPAS DEL DESARROLLO DE UN FÁRMACO

Í¥Fd

escalera -
Estudio clínico: se define como toda avaluación experimental de una sustancia o
medicamento, a través de su administración o aplicación a seres humanos, orientada hacia
alguno de los siguientes fines:

- Determinar o confirmar efectos clínicos, farmacológicos y/o demás efectos

farmacodinámicos.
- y/o detectar reacciones adversas.
- y/o estudiar absorción, distribución, metabolismo y eliminación de uno o varios
medicamentos en investigación para determinar seguridad y/o eficacia.

Un estudio clínico que cumpla cualquiera de las siguientes condiciones:

1. Se asigna de antemano al sujeto de ensayo a una estrategia terapéutica determinada,

que no forma parte de la práctica clínica habitual del Estado miembro implicado, es
decir, utilizar una especialidad farmacéutica en condiciones de uso distintas a las
autorizadas.
2. La decisión de prescribir los medicamentos en investigación se toma junto con la de
incluir al sujeto en el estudio clínico.
3. Se aplican procedimientos de diagnóstico o seguimiento a los sujetos de ensayo que
van más allá de la práctica clínica habitual.

Ensayos clínicos en oncología:

Parte del manejo asistencial de los pacientes con tumores.

Proporción de pacientes en ensayo clínico parámetro de valoración de la calidad de los
tratamientos oncológicos del centro.
Equilibrio clínico (ecuanimidad)
Elección del mejor planteamiento terapéutico posible.

2
FASES DEL ENSAYO CLÍNICO

Protocolo:

1- El proceso de ensayo comienza con la selección de una muestra de la verdadera

población de pacientes con la enfermedad de interés. La elección de la población
u n

puede ser:
o 1 De referencia
o 2 Elegible (criterios de inclusión)
o 3 De estudio (consentimiento informado)
2- A continuación se realiza la asignación aleatoria de los participantes a cada una de las
modalidades de tratamiento. Es decir, tendremos un grupo control y un grupo
experimental. Se consideran estudios controlados a aquellos estudios en los que
comportan una comparación con un grupo control, es decir, un grupo de pacientes
que recibe un tratamiento estándar, bien sea un placebo, un fármaco ya conocido o
simplemente ninguna intervención, pero que en ningún caso recibe el fármaco de
investigación.
3- Posteriormente se aplican las intervenciones previstas a los grupos de tratamiento,
para hacer examinar y seguir a los pacientes.
4- Por último hacemos una lectura de los resultados, y una vez evaluados estos
resultados se recogen en un informe final de estudio.

Comité Ético de Investigación en medicamentos

Organismo independiente, constituido por profesionales sanitarios y miembros no sanitarios,

encargado de velar por la protección de los derechos, seguridad y bienestar de los sujetos que
participen en un ensayo y de ofrecer garantía pública al respecto, mediante un dictamen sobre
el protocolo del ensayo, la idoneidad de los investigadores y la adecuación de las instalaciones,
así como los métodos y los documentos que vayan a utilizarse para informar a los sujetos del
ensayo con el fin de obtener su consentimiento informado.

En el caso de ensayos clínicos multicéntricos, el Comité Ético de Investigación Clínica

encargado de emitir el dictamen de se denomina Comité Ético de Investigación Clínica de
Referencia.

Los estudios multicéntricos son aquellos que utilizan un protocolo común y único para varios
investigadores o equipos de investigadores distintos con evaluación de los resultados de forma
independiente o globalizada.

Se han propuesto numerosas clasificaciones de los ensayos clínicos, que clasifica estos estudios
de acuerdo a una serie de factores:

- Según su objetivo principal (muy utilizado en cáncer), es decir su finalidad, que es el

desarrollo clínico de un fármaco para:
o 1 Prevención
o 2 Pruebas selectivas de detección

3
 o 3. Tratamiento
- Atendiendo a su ámbito, es decir, según los investigadores y centros que intervienen
(EC): multicéntricos, nacionales, internacionales, etc
- En relación a su tipo, es decir su metodología: abierto (no enmascarado), cerrado
(enmascarado): simple ciego, doble ciego

ENMASCARAMIENTO: dentro de estos tipos de estudio tenemos:

- Estudios simple ciego: son aquellos en los que el sujeto desconoce el grupo de
tratamiento a que ha sido asignado. A veces es importante que el investigador conozca
la intervención que está realizando a fin de juzgar más adecuadamente la evolución
del paciente.
- Estudios doble ciego: son aquellos estudios en los que tanto el sujeto como el
investigador desconocen la asignación a los grupos de tratamiento.
- Estudios triple ciego: son aquellos estudios en los que ni el investigador, ni el paciente,
ni el analista (evaluador) conocen la intervención que se está realizando.

Beneficios del enmascaramiento según si enmascaramos solo al paciente, si enmascaramos al

paciente y al investigador o si enmascaramos al paciente, al investigador y al analista.

Limitaciones del enmascaramiento:

4
 En esta fase no se estudia la eficacia y la seguridad del fármaco porque no
Ensayos clínicos se utilizan pacientes, se utilizan voluntarios sanos por lo tanto proporcionan
FASE I (15-30 información preliminar sobre el efecto y la seguridad del producto en sujetos
personas) sanos y orientan la pauta de administración más apropiada para ensayos
posteriores.

Establecer la dosis máxima tolerable (DMT) de un nuevo fármaco

para un esquema y vía de administración determinado.

Identificar la toxicidad limitante de dosis (TLD), mediante la

determinación de la toxicidad cualitativa (que órganos son los
implicados), así como de la toxicidad cuantitativa (previsibilidad,
Objetivos extensión, duración y reversibilidad) del nuevo fármaco.

Proponer una dosis segura (próxima a la DMT) para ensayos fase II.

Estudiar comportamiento farmacocinético en humanos y establecer

el esquema y vía de administración.

Documentar la posible actividad antitumoral de pacientes con

cáncer.

1. Confirmada una enfermedad maligna que no puede ser tratada de

forma satisfactoria con las terapias disponibles o no existe un
tratamiento estándar.
Criterios de 2. Se agrupan por tumores.
elegibilidad de 3. Función orgánica normal, espacialmente renal, hematológica y
pacientes en hepática. ( porque puntos débiles)
son .

Oncología 4. Buen estado funcional según la clasificación ECOG (Eastern

Cooperative Oncology Group) y disponible en www.ecog.org. Es
decir, como mínimo debe estar ambulante y con capacidad de
cuidar de sí mismo, aunque no pueda desarrollar sus actividades
laborales habituales, y tener una esperanza de vida de al menos 3
meses.

5
 En esta fase se comprende la investigación clínica inicial del efecto del
Ensayos clínicos tratamiento. Aquí ya se hace con pacientes, con sujetos que padecen la
FASE II (<100 enfermedad para estudiar una actividad biológica específica, y el control o
personas) profilaxis de una enfermedad. Se seleccionan los fármacos con verdadero
potencial para ser desarrollados en la fase III y suplementar los datos de
seguridad obtenidos en la fase Son ensayos controlados y con asignación
aleatoria del tratamiento.

Determinar la actividad antitumoral en tipos específicos de

tumores.
>

Documentar el espectro y la frecuencia de los efectos tóxicos, en

particular de la toxicidad acumulativa.

Objetivos Evaluar posibles medidas de manejo de la toxicidad.

Recomendar la continuación o no del desarrollo clínico del fármaco.

Estudiar la relación con la farmacocinética-farmacodinamia, si es

posible.

1. Pacientes con enfermedades en los que hay lagunas en la

eficacia de la terapia sistémica (páncreas hepatocarcinoma).
Pueden incluirse pacientes no tratados previamente.
2. Pacientes con patologías en las que las terapias disponibles dan
lugar a una regresión objetiva del tumor pero con un pequeño
impacto en la supervivencia. Si es posible, es deseable la
entrada de pacientes no tratados previamente.
3. Pacientes con enfermedades que son potencialmente curables
Criterios de con tratamientos disponibles pero que han tenido varios
elegibilidad de fracasos terapéuticos. Deben haber recibido el mínimo número
pacientes en de líneas de tratamiento posible, pero sin afectar a los
Oncología principios éticos. Eastern
4. Los pacientes deben tener un estado general aceptable. Deben
G-
Cooperative

ser pacientes ambulatorios por lo que el ECOG debe ser igual o Oncology
menor de 2. Además deben tener una supervivencia esperada Group

suficiente para observar el efecto del fármaco, y al menos de 3

meses.
5. Los pacientes están muy seleccionados y por lo tanto los
resultados obtenidos no tienen por qué representar la acción de
fármaco en la población general del paciente con la enfermedad
en cuestión.

6
 En esta fase se realiza el ensayo en un número mayor de pacientes que el
Ensayos clínicos FASE que se realiza en la fase II. Además de tener en cuenta que estos
III (>100 personas) pacientes representan la población general a la que iría destinado el
medicamento. La seguridad sigue siendo uno de los objetivos principales
del ensayo.
Determinar la efectividad de un tratamiento relativo a la
evolución natural de la enfermedad. En este caso el grupo control
consiste en un grupo sin tratamiento o tratado con placebo.

Determinar la efectividad del nuevo tratamiento en comparación

con el mejor tratamiento estándar, es decir, un tratamiento
preestablecido, para confirmar evidencia de eficacia relativa.
Objetivos
Determinar si el nuevo tratamiento es tan efectivo como el
estándar, pero menos tóxico. Los efectos tóxicos predecibles del
fármaco en estudio tendrán que haber sido descubiertos en la
fase I o II. En esta fase se establece la incidencia de los efectos
secundarios comunes e identificar qué tipo de pacientes tienen
un riesgo especial para desarrollar efectos secundarios menos
frecuentes.

Estos estudios constituyen el soporte para la autorización del registro y

comercialización de un fármaco a una dosis y para una indicación
determinada.
Se demuestra y confirma la eficacia para autorizar dicho fármaco.
La información exacta y fiable debe ser obtenida antes de que los
productos farmacéuticos sean aprobados, también cuando son usados
por grandes poblaciones de pacientes de diversa raza, condición clínica y
edad, entre otras variables.
Terapéutico Hay que tener muy en cuenta que la seguridad de un producto
confirmatorio/estudios farmacéutico no significa riesgo cero. Un producto seguro tiene un
postautorización riesgo aceptable, dada la magnitud del beneficio esperado para una
población específica y en el contexto de las alternativas disponibles.

Una vez autorizado el medicamento a la comercialización, hay que hacer

estudios postautorización: es decir, estudios clínicos o epidemiológicos
realizados durante la comercialización de un medicamento según las
condiciones autorizadas en su ficha técnica, o bien en condiciones
normales de uso, en el que el medicamento o los medicamentos de
interés son el factor de exposición fundamental investigado.
Este estudio podrá adoptar la forma de un ensayo clínico o un estudio
observacional.

7
 Ensayos clínicos
FASE IV (>1000 Se llevan a cabo para efectuar la farmacovigilancia del producto incluyendo
personas) la detección de efectos secundarios a largo plazo, así como posibles efectos
del fármaco sobre la patología en sí misma o estudios de morbilidad y
mortalidad.

Son los objetivos postautorización:

Evaluar la efectividad y seguridad del tratamiento a largo plazo.

Sobredosificación, mal uso o abuso, interacciones.

Objetivos Efecto en poblaciones especiales (anciano, niños, gestantes )

grupos no tan homogéneos.

Asociación con otros fármacos en el tratamiento.

Establecer condiciones de uso diferentes a las de la ficha técnica,

nuevas indicaciones o pautas.

ESTUDIO CLÍNICO = ESTUDIO OBSERVACIONAL

Objetivos:

Determinar la efectividad de los fármacos (sus efectos beneficiosos en las condiciones

de la práctica clínica habitual, así como los factores modificadores de los mismos,
incumplimiento, etc.)
Identificar y cuantificar los efectos adversos del medicamento, en especial los no
conocidos antes de la autorización.
Obtener nueva información sobre los patrones de utilización (dosis, duración del
tratamiento, utilización apropiada).
Evaluar la eficiencia de los medicamentos (coste-efectividad, coste-utilidad, coste-
beneficio o comparación de costes).
Conocer los efectos de los medicamentos desde la perspectiva de los pacientes
(calidad de vida, satisfacción, etc.)

8
FARMACOVIGILANCIA

Su objetivo principal es detectar señales de alerta que permitan prevenir las reacciones
adversas, previamente no descritas, asociadas al uso de medicamentos.

Fuentes de información en Farmacovigilancia:

Los objetivos en los estudios de investigación en atención farmacéutica son:

1. EFICACIA. ¿Es útil en las condiciones experimentales?

i
2. EFECTIVIDAD. ¿Es útil en las condiciones de uso?
3. EFICIENCIA. ¿Contribuye a un empleo más eficiente de los recursos?

9
 TEMA 4. GESTIÓN FARMACOTERAPÉUTICA

Procesos en la Atención al Paciente:

1. Asistencial:
Curar o prevenir la enfermedad
Detener su progresión
Reducir o eliminar síntomas
2. Farmacoterapèutico:
Alcanzar resultados terapéuticos que mejoren la calidad de vida
Minimizar los riesgos para el paciente
3. Manejo de los medicamentos “cadena terapéutica”:
Selección
Indicación
Individualización
Seguimiento
Evaluación resultados

Uso racional de los medicamentos: práctica profesional orientada a que los pacientes reciban
los medicamentos adecuados a su problema de salud, a las dosis, método, vía de
administración y durante el tiempo apropiado y con los mínimos efectos adversos conocidos.

Además, es preciso que todo ello suponga el menor coste para el paciente y el Sistema
Sanitario que lo soporta.

Gestión farmacoterapéutica: es un proceso de apoyo al proceso asistencial integrado en la

atención al paciente.

Su misión: proporcionar todos los medicamentos requeridos para el tratamiento de los

pacientes, garantizando su calidad técnica (caducidad, deterioro, condiciones de conservación
y distribución adecuadas) y su adecuación a la indicación y situación clínica del paciente en
cuanto a principio activo, dosis, intervalo posológico, vía y método de administración y
duración del tratamiento.

1
SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

La selección de medicamentos no es un ejercicio de austeridad sino de inteligencia clínica. Se

entiende por selección de medicamentos un proceso continuo, multidisciplinario y
participativo que pretende asegurar el acceso a los fármacos necesarios teniendo en cuenta
!
criterios de eficacia, seguridad, calidad y coste así como impulsar su utilización racional. Es un
procedimiento que facilita el acceso a tratamientos óptimos y eficientes

Es decir, se hace una lista de medicamentos esenciales o un formulario farmacoterapéutico en

el cual se enumeren los fármacos que se adquirirán regularmente. Es una manera eficaz de
controlar los gastos en medicamentos.

La existencia de un gran número de medicamentos hace más difícil el conocimiento de sus

características por parte de los profesionales que los van a prescribir (médicos), dispensar
(farmacéutico) y administrar (enfermero).

La agencia española del medicamento, es que la que autoriza los medicamentos en España.

Las agencias de medicamentos NO tienen en cuenta el valor terapéutico añadido de los

nuevos medicamentos antes de su aprobación. Se encargan de autorizarlo y de fijar un precio.

2
Hay que tener en cuenta la innovación terapéutica del medicamento, ¿cómo se evalúa?

- ¿Es más efectivo?

- ¿Qué se sabe sobre su seguridad?
- ¿Cuál es su coste para los pacientes y para la sociedad?
- ¿Es pertinente su utilización?
- ¿existen algunas circunstancias que condicionen su utilización?

El objetivo de la innovación terapéutica es analizar y evaluar la aportación terapéutica que

supone la incorporación de los nuevos medicamentos a la oferta farmacéutica del momento,
de acuerdo con la evidencia científica disponible y proporcionar a los profesionales de su área
de influencia recomendaciones específicas para su correcta utilización.

Es decir, la innovación terapéutica de un nuevo medicamento en el mercado se tiene que

evaluar de manera que este medicamento nuevo aporte terapéuticamente más eficacia,
seguridad, que se pueda administrar a más personas de diferente raza, o embarazadas… que el
medicamento ya comercializado que se utiliza para la misma enfermedad. Ya que
económicamente ningún sistema público o privado de asistencia sanitaria del mundo puede
permitirse adquirir todos los medicamentos que se ofrecen en el mercado. Además de que es
muy difícil gestionar tantos medicamentos en un sistema sanitario, ya sea hospital, farmacia…
Por eso la selección de medicamentos es un proceso importante.

Medicamentos esenciales (OMS):

Cubren las necesidades de atención de salud prioritarias de la población.

Su selección se hace atendiendo a la prevalencia de las enfermedades y a su seguridad,
eficacia y costo-eficacia comparativa.
Disponibles en todo momento, en cantidades suficientes, en las formas farmacéuticas
apropiadas, con una calidad garantizada, y a un precio asequible para las personas y
para la comunidad.
Muchos se consideran cabeza de serie de los grupos farmacoterapéuticos.

EVALUACIÓN/SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS, enfoques:

Administrativo
Agencias de evaluación de medicamentos (EMA, FDA, AGEMED)
Aprobación. Definen las indicaciones. Aprueban la ficha técnica.
Dirección general de farmacia y productos sanitarios
Condiciones de financiación y prescripción. Establece el precio.
Consejerías de sanidad de comunidades autónomas
Pagan las facturas: concursos centralizados con equivalentes
terapéuticos, establecen visado.

3
 Asistencial
Organizaciones sanitarias locales (hospitales, centros de salud, sociosanitarios)
Decisión a nivel local de inclusión/exclusión de medicamentos,
establecen criterios de utilización (indicaciones, 1ª elección o
alternativa,….)

Selección de medicamentos desde el enfoque asistencial: justificación.

De tipo terapéutico Relacionadas con la salud De tipo económico De tipo logístico, docente
pública y asistencial
No todas las alternativas Hay medicamentos con Se comercializan Es imposible gestionar un
son de elección clínica. perfil beneficio/riesgo medicamentos con una hospital, una consulta, un
desfavorables frente a relación de protocolo sin hacer
Hay muchas opciones otras opciones. coste/efectividad muy selección de
redundantes (copias, “me dudosa. medicamentos.
too”).
Determinadas opciones
Hay alternativas pueden poner en riesgo el
injustificadas (UTB: presupuesto de un
utilidad terapéutica baja). hospital o de un sistema
sanitario.

SELECCIÓN MEDICAMENTOS:

Posicionamiento terapéutico Normalización terapéutica

Es una toma de decisiones sobre qué lugar debe ocupar Las guías terapéuticas, y/o protocolos habitualmente
un medicamento dentro del esquema terapéutico de seleccionan los mejores medicamentos del mercado
una indicación clínica o de un problema de salud y/o, definen los tratamientos farmacoterapéuticos
específico. previamente seleccionados en un entorno.

Debe estar sustentado en criterios de evidencia El paradigma es poder disponer, para cada indicación y
científica (sobre eficacia, seguridad) y de eficiencia. paciente, según sus características fisiológicas y
genómicas, del medicamento, la dosis y forma de
La aplicación de estos criterios es especialmente presentación óptima (personalización).
importante cuando se redactan guías clínicas y
protocolos. Se trata de orientar y facilitar la utilización Con el desarrollo de protocolos y vías clínicas se
de aquellos medicamentos que más evidencia científica consigue:
han demostrado a favor de su utilización y que más - Reducir las variaciones de la práctica clínica
ventajas van a proporcionar a los pacientes y a la - Eliminar o reducir costes innecesarios
sociedad en general. - Fomentar la medicina basada en la evidencia en
la atención sanitaria
- Permitir incorporar mejoras sistemáticas
continuas en la atención al paciente
- Conocer las bases para la educación sanitaria
de los pacientes y mejorar así la información al
paciente

4
 MÉTODOS para la selección de medicamentos:

1. Elaboración de informes de evaluación de medicamentos

s
2. Análisis de decisión multiatributo

Informes de evaluación de medicamentos: FASES

1) Búsqueda y selección de la información de medicamentos

2) Lectura profunda y crítica de los estudios seleccionados. Por lo tanto, para la
preparación de un documento preliminar se hace mediante unos criterios generales de
selección, entre los cuales tenemos que contemplar:

Criterios primarios Criterios secundarios

EFICACIA: esto implica que los estudios
comparativos están dotados de validez interna
y externa, que pongan de manifiesto mejoras
significativas (relevantes) en lo referente a la
resolución de problema de salud (procesos
agudos) o en la reducción de morbi/mortalidad
y/o mejora de la calidad de vida (crónicos).
CONVENIENCIA: si es pertinente se valorarán
otros aspectos que puedan contribuir a la
mejora de la calidad de vida o faciliten la
adherencia: dosificación, forma o vía de
administración, duración, perfil de
interacciones PK/PD con medicamentos o
alimentos.

SEGURIDAD: esto implica que aporta ventajas COSTE: comparando los distintos tratamientos
cuando reduce significativamente la frecuencia alternativos y valorando tanto los costes
de EEAA que limiten la utilización de las directos (los medicamentos en sí) y los costes
alternativas terapéuticas previamente indirectos (administración, fármacos
disponibles. complementarios). Es importante plantear o
incluir estudios farmacoeconómicos
disponibles.

3) Posicionamiento del medicamento respecto a otros disponibles (fuera y dentro del

entorno)
4) Elaboración de un informe estandarizado, que debe incluir estos aspectos:
Datos básicos del medicamento: DCI y nombre comercial, laboratorio, grupo
farmacoterapéutico, tipo de dispensación, indicaciones aprobadas, pauta
posológica, características PK…
Evaluación eficacia: descripción de la EC resultados, validez interna y externa
de los resultados, análisis de revisiones sistemáticas y fuentes secundarias.
Evaluación seguridad: descripción de EA de mayor frecuencia y gravedad,
resultados de seguridad de EC y análisis de fuentes secundarias, precauciones
y contraindicaciones.
Evaluación conveniencia: número de dosis diarias, precauciones de
administración, tipo de dispensación…
Evaluación coste: coste por día, año o tratamiento completo, coste-eficacia
incremental, estudios farmacoeconómicos.
Conclusiones: resumen, posicionamiento terapéutico y recomendaciones.

5
Presentación de resultados para el informe:

Análisis multiatributo: Método SOJA (“System of Objectified Judgement Analysis”)

Es un procedimiento basado en la aplicación de criterios objetivos, cuantificables y validados

por expertos, de preferencia externos al medio, y especialistas en función del medicamento (o
grupo) a seleccionar.

Se puntúa de acuerdo con la valoración previa asignada a cada uno de los criterios a aplicar.

Características:

- Criterios objetivos, cuantificables y validados

- Selección de medicamentos basada en la evidencia y el consenso
- Pesos relativos para cada fármaco o grupo de fármacos (aprox 10 expertos)

6
Método SOJA – Documentación:

Método SOJA - Frecuencia de dosificación:

Porcentaje basado en el cumplimiento relativo con el aumento del nº de dosis diarias (SOJA).

7
Método SOJA – procedimiento:

Tabla 1. Características diferenciales de heparinas de bajo peso molecular

8
 por

Método SOJA – Limitaciones:

Necesidad de desagrupar algunos aspectos que han sido incluidos en un mismo criterio
que expresan información.
Validez tiempo dependiente.
No se puede aplicar la puntuación obtenida a otros centros.
Valoran principalmente aspectos relacionados con el fármaco y no con el paciente (IR,
IH, patologías asociadas, …)

Evaluación y selección de medicamentos: GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA

Documento resultado del consenso de un grupo de expertos (CFT) que recoge los
medicamentos seleccionados y sus directrices básicas (criterios de utilización) para el
tratamiento de las distintas patologías y que incluye, además, los protocolos terapéuticos más
consolidados en el tratamiento de patologías habituales.

Proceso continuo que exige revisión anual y el compromiso de todos los médicos,
farmacéuticos y enfermeros (interdisciplinar).

La Guía Farmacoterapéutica es un documento dinámico que debe ser periódicamente revisado

y actualizado de acuerdo con las necesidades del hospital y con los avances farmacológicos.
Esta actualización es continua y refleja los acuerdos sobre inclusiones y exclusiones realizados
en cada sesión de la Comisión de Farmacia y Terapéutica. La actualización periódica de la Guía
supone hacer una nueva edición, que se recomienda sea cada dos años.

9
Criterios de inclusión de medicamentos:

Ampliar indicaciones (no cubiertas con los medicamentos de la GFT vigente).

Mejorar el perfil de seguridad.
Mejorar la relación beneficio/coste.
Facilitar la individualización posológica (versatilidad en las formas e dosificación).
Facilitar la dispensación individualizada.
Facilitar la administración.
Facilitar el cumplimiento.

Criterios de exclusión de medicamentos:

Reducir la probabilidad de duplicidad con bioequivalentes terapéuticos.

Disponibilidad de alternativas de mayor seguridad.
Disponibilidad de alternativas más eficaces y/o de mejor relación beneficio/coste.
Medicamento de uso infrecuente.

Clasificación ATC

Es un sistema de clasificación anatómica, terapéutica y química de los medicamentos. Es

utilizada en estudios de utilización de medicamentos y la clasificación se realiza en cinco
niveles:

1. Nivel (anatómico): órgano o sistema en el cual actúa el fármaco. Existen 14 grupos en

total.
2. Nivel: subgrupo terapéutico, identificado por un número de dos cifras.
3. Nivel: subgrupo terapéutico, farmacológico, identificado por letra del alfabeto.
4. Nivel: subgrupo terapéutico, farmacológico o químico, identificado por una letra del
alfabeto.
5. Nivel: nombre del principio activo o de la asociación farmacológica, identificado por un
número de dos cifras.

Ejemplo: Código ATC Metformina.

Nivel ATC Descripción

1 A Tracto alimentario y metabolismo Grupo anatómico principal
2 A10 Fármacos usados en diabetes Subgrupo terapéutico
3 A10B Fármacos hipoglucemiantes orales Subgrupo farmacológico
4 A10B A Biguanidas Subgrupo químico
5 A10B A02 Metformina Nombre de la sustancia
farmacéutico (principio activo)

10
Guías de práctica clínica

Las guías de práctica clínica son un conjunto de recomendaciones desarrolladas

sistemáticamente para ayudar, tanto a los profesionales sanitarios como a los usuarios, a
seleccionar las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de una
condición clínica específica.

Es elaborada por sociedades científicas o profesionales.

Características:

- Estandarización de la práctica clínica: máxima calidad de la asistencia sanitaria.

- Máxima evidencia científica disponible (meta-análisis y/o ECA).
- Carácter interdisciplinar.
- Permiten invertir de forma adecuada los recursos.
- Su aplicación es flexible y adaptada a las diferentes situaciones clínicas.

Protocolos farmacoterapéuticos

Son consensos a los que llega un grupo multidisciplinar de profesionales sobre temas
conflictivos y discrepancias. Los protocolos deben basarse en guías clínicas (clínica practice
guidelines) actualizadas.

El desarrollo e implantación de vías clínicas y protocolos genera una reducción de la

variabilidad de la práctica asistencial y, por tanto, una mejora de la calidad en la atención a los
pacientes.

Elaboración de estos protocolos:

Fase 1: selección de temas a protocolizar. Priorizar en función de incidencia de

enfermedad y coste.
Fase 2: Selección del equipo interdisciplinar.
Fase 3: búsqueda bibliográfica de evidencia científica.
Fase 4: lectura crítica y valoración de la evidencia científica.
Fase 5: elaboración de tablas que sinteticen las conclusiones de la valoración.
Fase 6: revisión por expertos o usuarios externos.
Fase 7: resumen de los puntos clave.
Fase 8: revisión y adaptación para verificar su aplicabilidad en la práctica diaria.

Una vez realizado el protocolo farmacoterapéutico se debe potenciar su utilización, para ello
se debe:

- Difundir ampliamente entre todo el personal.

- Formato agradable, que informe claramente de la evidencia científica valorada y los
acuerdos alcanzados.

11
Una vez implantado, es imprescindible EVALUAR su impacto en el ámbito de aplicación:

- Adherencia al protocolo.
- Resultados clínicos.
- Resultados económicos.

Vigencia: 3 años, en general.

Vía Clínica

Documento que describe un proceso sanitario o social y que minimiza las variaciones entre el
cuidado planeado y el real.

Están centradas en el paciente y aglutinan todas las actuaciones profesionales, las guías
clínicas, protocolos, acuerdos locales y conocimientos basados en la evidencia científica, para
su uso diario en los pacientes individuales.

Vía clínica: cesárea electiva

12
13
TEMA 5. TECNOLOGÍAS DE INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN EN
SALUD (TICs)

Es una aplicación informática que unifica todos los procesos y sistemas de información clínica,
farmacoterapéutica y de diagnóstico, disponibles en la red intrahospitalaria y orientada al
paciente.

Por lo tanto, genera:

Información
Conocimiento
Comunicación interprofesional

Su objetivo es:

Integrar información
Facilitar el acceso a la información
Establecer estándares de práctica

ASÍ AUMENTAMOS LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA CALIDAD FARMACOTERAPÈUTICA

Características:

Paciente: foco principal

o Preservar la privacidad
o Garantizar la seguridad
Alta calidad y seguridad
Relevante en su contenido y eficiente
Intercambiable (explotable)
Fácil de utilizar
Accesible

Es un sistema de gestión de la seguridad de la información

¿Cuáles son LAS MEJORAS que derivan del intercambio de información entre sistemas de
registros electrónicos de salud?

- Mejora la calidad de atención sanitaria.

- Evita los errores sanitarios.
- Reduce los costes de atención sanitaria.
- Aumenta la eficiencia administrativa del sistema sanitario.
- Amplia la cobertura de la población a una asistencia básica.

1
Las aplicaciones informáticas integradas en las TIC:

Historia clínica electrónica (HCE)

Prescripción electrónica (PE)
Sistemas de soporte a la decisión clínica (SSDC)
Validación farmacéutica electrónica (VFE)
Preparación robotizada de los tratamientos o su facilitación
Dispensación electrónica de medicamentos o asistida por código de barras (CB) o data
matrix.
Administración electrónica asistida por PDA
Controles de laboratorios analíticos
Imágenes de las pruebas diagnosticas

LIMITACIONES:

- Alto coste.
- Representan un cambio cultural; hay países que incentivan o penalizan a los
profesionales según su grado de participación en las TICs.
- Ausencia de consenso en métodos.

La implantación de TICs conlleva:

1. Transformar los circuitos tradicionales de atención al paciente.

2. Cambio cultural en el acceso y la disponibilidad de la información clínica, productos y
medicamentos que ante situaciones de emergencia y ausencia de habilidad genera
tensiones en el equipo.
3. Garantizar la continuidad de procedimientos las 24 horas del día y los 365 días del año.

2
 4. Asumir la secuencia de procesos predeterminados y la potencialidad de factor
limitativo para el más lento o de menor calidad en sus procedimientos.

Evaluación de su utilidad:

Demostrar su capacidad para la reducción de errores en cualquiera de los procesos de

la cadena terapéutica.
Demostrar la reducción de costes y cuantificar los costes evitados, por acceso a
oportunidades de mejora, en los pacientes tanto por prevención de PRM y
minimización de EM.

3
SISTEMAS ELECTRÓNICOS DE ALERTAS CLÍNICAS Y TERAPÉUTICAS

Sistemas de vigilancia para detectar pacientes con episodios que potencialmente entrañan
riesgo e identificar eventos críticos que requieren atención inmediata. Estos sistemas:

- Reducen incertidumbre en la toma de decisiones clínicas

- Mejoran la seguridad del paciente
- Aumentan la calidad de la atención del paciente

Cualidades de los sistemas electrónicos de alertas clínicas:

Capaces de reducir o eliminar los AA, facilitando la práctica asistencial a través de la

toma de decisiones clínicas.
Reducir los fallos terapéuticos mediante la vigilancia de la respuesta al tratamiento.
Identificar oportunidades de mejora farmacoterapéutica en los pacientes (prevención
y resolución) y priorizar su riesgo.
Facilitar las actividades de colaboración interprofesional (seguridad de la información y
la comunicación)

4
 Criterios generales utilizados como señales de alerta Criterios generales utilizados como señales de alerta
(I) (II)
Identificación de pacientes (mismo nombre) en el Contraindicaciones de los medicamentos.
momento de su registro.
Utilización de medicamentos e insuficiencias
Viste previa y confirmación de los datos correctos del orgánicas.
paciente antes de su transmisión electrónica.
Priorización del riesgo (mapa de riesgo).
Alertas sobre alergia o sensibilidad/intolerancia, a los
fármacos, medicamentos y alimentos. Datos biométricos y de laboratorio relevantes.

Interacciones entre medicamentos. Dosis máximas, régimen de dosificación o cantidad

acumulada.
Interacciones entre medicamentos y alimentos.
Seguridad relacionada con medicamentos de alto
Medicamentos y embarazo. riesgo.

Medicamentos y lactancia. Seguridad relacionada con pacientes de alto riesgo.

Duplicidad farmacoterapéutica. Incumplimiento de los cinco requisitos básicos de la

cadena terapéutica.

Detección de pacientes con necesidad de monitorizar

el tratamiento.

Intercambio terapéutico.

Acceso a todos los datos de pacientes con alertas.

Las TIC son efectivas para la resolución a priori de errores de medicación y PRM
porque evitan:
Prescripción incompleta (dosis, vía/método de administración, tratamiento de
soporte) o errónea de los medicamentos.
Interpretación errónea de las prescripciones.
Dosificación incorrecta (edad avanzada, IR).
Fallos o errores en la transcripción:
o - 84% de errores por omisión de dosis
o - 86% de efectos adversos potenciales
o - 60% de efectos adversos prevenibles

5
 HISTORIA CLÍNICA

Memoria escrita o electrónica de todas las situaciones y/o episodios de un paciente, de acceso
individual y colectivo constantemente actualizada.

Es obligatoria en los centros sanitarios públicos y privados de CV desde 1998.

Está normalizada tanto en contenidos básicos como respecto a conservación (Orden 14-9-
2001, DOGV 22-10-01).

Idealmente debería ser única y acumulativa por paciente.

HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA

Conjunto de documentos que contienen la información completa de todos los procesos

farmacoterapéuticos del paciente.

Historia clínica orientada por problemas Historia de atención farmacéutica orientada por
( HAFOP) problemas
Propuesta por L.E. Weed en 1964, es el modelo de Parecida a la historia clínica orientada por
referencia porque: problemas (HAFOP)
- Facilita el diseño de PNT 1. Base de datos del paciente
- Permite identificar necesidades formativas 2. Lista de problemas
(conocimientos y habilidades) 3. Actuación farmacéutica: notas SOAP
- Se orienta al paciente individual de forma 4. Seguimiento: notas SOAP
holística. 5. Evaluación de resultados
Componentes:
1. Base de datos Hay programas informatizados (AtefarmR)
2. Lista de problemas Diferentes modelos: FARM, PWDT, TITRS
3. Notas SOAP
S: subjetiva
O: objetiva
A: assessment
P: plan
4. Implantación del plan
5. Seguimiento

6
 TEMA 6. PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS

Según el alcance práctico:

Indicación realizada por un médico asistencial (receta), de forma escrita o electrónica y

excepcionalmente verbal (emergencias); en este caso requiere información posterior por
9
escrito.

Su finalidad es aplicar un tratamiento farmacoterapéutico y documentar las características del

mismo y las del paciente o población (excepcional) a quien va dirigido.

La responsabilidad legal corresponde al médico, si bien existen países como GB, USA, etc en los
que otros profesionales asumen determinadas situaciones.

Concepto:

Documento normalizado por medio del cual los facultativos médicos legalmente capacitados
prescriben la medicación al paciente para su dispensación por parte de las farmacias. Es el
documento que avala la dispensación bajo prescripción facultativa.

La receta médica suele constar de dos partes:

1. El cuerpo de la receta, destinado al farmacéutico.

2. El volante de instrucciones para el paciente, que puede separarse del anterior.

La receta médica electrónica es un procedimiento tecnológico que permite desarrollar las

funciones profesionales sobre las que se produce la prescripción de medicamentos de manera
automatizada. De este modo los tratamientos se almacenan en una base de datos a la que se
accede desde el punto de dispensación al paciente.

Características que debe tener la prescripción de medicamentos:

- Estar fundamentada:
En la evidencia científica para la indicación establecida
En un buen diagnóstico de la situación clínica y preferencias del paciente
(incluyendo la económica) que ha de recibir la medicación prescrita.
- Estar normalizada y permitir su registro y documentación sin errores.
- Incluir un conjunto mínimo de datos básicos que permita su doble chequeo como la
validación farmacéutica previamente a la dispensación del tratamiento y posterior
administración por enfermería o por el propio paciente.

1
 LIBERTAD de prescripción de medicamentos:

La libertad de prescripción del facultativo médico debe ser entendida como su capacitación
(intrínseca) para elegir el tratamiento más idóneo y eficaz para el paciente.

Implica, extrínsecamente, tener un conocimiento de las alternativas farmacoterapéuticas

actuales y del medicamento necesario, desde el punto de vista de:

los beneficios que aportará

los riesgos
los costes

Tanto para un paciente concreto como para el sistema sanitario que lo soporta.

Indicadores de calidad de la prescripción:

1. Necesidad, idoneidad y eficacia del tratamiento prescrito para conseguir la prevención

y recuperación de la enfermedad.
2. Adecuación del tratamiento a la legislación vigente.
3. Cumplimiento de la Constitución sobre uso eficaz y eficiente de los recursos públicos.
4. Adecuación a la Ley Garantía Uso del Medicamento de agosto de 2006, en cuanto a la
necesidad de adoptar medidas para que las estructuras de Atención Primaria y
Especializada lleven a cabo la selección y valoración científica de los medicamentos a
través de las Comisiones de Farmacia y Terapéutica.

Medida de la calidad de prescripción y utilidad terapéutica de los medicamentos utilizados:

Dos tipos de indicadores en función de su utilidad:

A. Utilidad terapéutica baja (UTB)

B. Utilidad terapéutica alta (UTA)

Los medicamentos UTB presentan alguna de las siguientes circunstancias:

No se encuentra probada su utilidad terapéutica a través de estudios clínicos

realizados en condiciones adecuadas.
Insuficiente relación beneficio-riesgo.
Las asociaciones con dos o más fármacos que no aportan ninguna ventaja frente a su
administración por separado.
Las asociaciones formuladas con algún medicamento UTB.

2
 MODOS DE PRESCRICPIÓN
Prescripción MANUAL
Prescripción ELECTRÓNICA
Prescripción AUTOMATIZADA (botiquines
automatizados)
• Unidades de Hospitalización (60%-0%)
• Precisa posterior Transcripción al aplicativo
informático de
Dispensación y a las Hojas de Administración
de Enfermería
• Onco-Hematología. Oncofarm ®
• Hospital de día. Oncofarm ®
• Unidades hospitalización (40%-100%).
GAIA®
• Box Urgencias (1 puesto)
• Quirófanos (2 puestos)
• UCI (2 puestos)
• REA (1 puesto)

VALIDACIÓN FARMACÉUTICA DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA

Es un método para identificar oportunidades de mejora en los procesos de la cadena

farmacoterapéutica.

3
Su objetivo es: revisar, comprobar y optimizar la eficiencia de la prescripción médica:

Cumplimiento de protocolos, cambios a tratamiento más coste-efectivo,

farmacoterapia secuencial, vía y método de administración, duración del tratamiento.

Durante este proceso de la cadena terapéutica, se debe prestar especial cuidado a la detección
de señales (incidencias y alertas). Las alertas y su potencial riesgo (bajo, medio y alto) puede
tener su origen en:

1. Paciente (correcto)
2. Indicación de los medicamentos (aprobada)
3. Duplicidad de la medicación
4. Alergia o sensibilidad a los medicamentos
5. Interacciones con significación clínica
a. medicamento- medicamento
b. medicamento- alimento
6. Necesidad de individualizar las formas de administración (vías y métodos)
7. Necesidad de personalizar el tratamiento
8. Duración apropiada del tratamiento

Ejemplo de validación farmacéutica de los tratamientos oncológicos: proceso clave y

personal.

Esquema, diagnóstico, indicación, periodicidad,

TRATAMIENTO (personal facultativo) dosis.
Acondicionamiento de material: medicamentos,
vehículos, fungible (personal de auxiliar de
enfermería/técnicos)

Elaboración: medicamentos, vehículos, dosis,

PREPARACIÓN equipos, etc. (personal de enfermería)

Verificación: dosis, medicamentos, vehículos,

acondicionamiento MIV (compatibilidad con
vehículo y envase: frasco, bolsa, jeringa, infusor,
etc.).

Variables: paciente, ubicación, nº de MIV

DISPENSACIÓN (personal de auxiliar de (tratamiento preparado) y secuencia de
enfermería/técnicos) administración (manual o con código de barras).

Tratamientos no administrativos (personal de

enfermería de la UH/HD), registrados y devueltos,
ADMINISTRACIÓN para su validación técnica (personal facultativo):
recuperado/eliminado (personal auxiliar
enfermería/técnicos).

4
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Datos antropométricos
Procedencia
Fecha de ingreso /episodio
Perfil Farmacoterapéutico y conciliación
Alergias/ sensibilidades definidas en prescripción
Motivo de ingreso
Diagnóstico de base

CUIDADOS ESPECÍFICOS:

Indicadores del estado del paciente (encamado, ambulante...)

Control digital de glucemias, orina 24 horas, etc.
Tipo de dieta
Pesar y tallar

PERFIL FARMACOTERAPÉUTICO

1. Tratamiento (medicamentos prescritos y manejados)

2. Medicamentos incluidos/no incluidos en GFT
3. Complejidad
a) Número de medicamentos/dosis por día
b) Pauta posológica

5
 c) Vía y método de administración
4. Medicamentos de estrecho índice terapéutico (alto riesgo)

Escala de idoneidad

¿está indicado el medicamento para ese diagnóstico?

¿es efectivo para esa indicación?
¿la dosis es correcta?
¿son correctos vía y método de administración?
¿es fácil de administrar?
¿existe alguna interacción medicamento-medicamento?
¿hay alguna contraindicación para el medicamento en el paciente?
¿hay duplicidad farmacoterapéutica?
¿la duración del tratamiento es aceptable?
¿es el medicamento más coste-efectivo?

Medicamentos de estrecho índice terapéutico (alto riesgo)

1. Dosis y frecuencia de administración.

2. Vías y métodos de administración
3. Parámetros biométricos
4. Función renal: Aclaramiento de creatinina y Urea
5. Función hepática: Bilirrubina total, AST/ALT
6. Metabolismo: Electrolitos, colesterol, albúmina
7. Toxicidad hematológica: coagulación, serie roja, serie blanca
8. Necesidad de individualización con estimación de parámetros PK-PD y ajuste de dosis.

6
 - VTI: valor terapéutico intrínseco

SUSTITUCIÓN (directa) DE MEDICAMENTOS

Dispensación de un medicamento distinto al prescrito, con idéntica composición; a veces con

diferente forma farmacéutica e incluso dosis y, generalmente, de coste igual o inferior al
prescrito.

Situación habitual en el entorno comunitario y hospitalario o ante dificultades de

disponibilidad de medicamentos o ausencia de un sistema de selección de medicamentos
(GFT).

La sustitución de medicamentos es una actuación farmacéutica que “no significa cambiar de

fármaco” ya que se trata del mismo principio activo que el prescrito. Si representa cambiar el
medicamento prescrito

La ley actual contempla 3 situaciones que afectan a la prescripción y dispensación de

medicamentos (marcas). Estos casos son, en el medio comunitario:

- Si la prescripción es marca con precio ≤ al de referencia: no sustituir

- marca con precio ≥ al de referencia y existe genérico: sustituir por el de menor precio
- marca con precio ≥ al de referencia y no existe genérico de sustitución: dispensar el
medicamento al precio de referencia.

Ejemplos de sustitución de medicamentos:

La sustitución directa de medicamentos se circunscribe habitualmente a

medicamentos con las siguientes características:
amplio margen terapéutico y de seguridad
administración no parenteral
Entre los candidatos menos comprometidos para el profesional y para el paciente se
citan:
antiácidos,
analgésicos no opiáceos orales,
anti-H2
antibióticos/quimioterápicos orales (amoxicilinas, cefalosporinas,
ciprofloxacino, etc.).

Ejemplos de NO sustitución de medicamentos:

Las Insulinas (pueden ser tratadas en el marco del Intercambio terapéutico).

Los antagonistas de la vitamina K (indicador INR etc). por ejemplo
→ los ACO .

Los factores de coagulación.

Los glucósidos cardíacos (pueden ser tratados en el marco del Intercambio
terapéutico; ej. DGX y DGXina).
Los medicamentos de especial control médico.

7
INTERCAMBIO TERAPÉUTICO

Intercambio de un medicamento prescrito por su equivalente terapéutico (ET).

- Objetivo del Intercambio Terapéutico: garantizar la continuidad del tratamiento en el

paciente (efectividad) a la vez que facilitar el uso eficiente de los medicamentos
(disponibilidad de los seleccionados).

El IT se centra en medicamentos con:

- estructura química distinta pero que pertenecen a la misma clase farmacológica y/o
familia terapéutica.
- las mismas indicaciones aprobadas por la AEM y de los que cabe esperar perfiles de
eficacia y de efectos adversos semejantes al prescrito cuando se administran en dosis
terapéuticamente equivalentes.

Conceptos básicos:

Equivalente terapéutico: Fármaco que difiere en su estructura química del de referencia, pero
del que se espera un efecto terapéutico y un perfil de efectos adversos similares cuando se
administra a un paciente a dosis equivalentes.

Intercambio terapéutico: Aplicable a la disponibilidad de medicamentos clínicamente

equivalentes e intercambiables entre sí, en base a un protocolo previamente establecido y
aceptado.

Programa de intercambio terapéutico: Documento consensuado que recoge el procedimiento

para el intercambio terapéutico de fármacos, según la información científica disponible, en
base a la disponibilidad del mismo en el entorno dónde se necesita.

Situaciones y ejemplos de intercambio terapéutico (entornos comunitario y hospitalario):

En el entorno comunitario es recomendable:

- La existencia de un programa legalmente establecido

- La información al paciente de las razones del intercambio
- La coordinación previa a su dispensación con el médico que atiende al paciente.

Entorno hospitalario:

- Aprobación por la CF y T con documento publicado (GFT) de los ejemplos admitidos.

Entre ellos:
o Antagonistas del calcio;
o Eritropoyetinas;
o Estatinas;
o Factores de crecimiento (filgrastim – lenograstim);
o Heparinas de bajo peso molecular;
o IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina);

8
o omeprazol – pantoprazol y ondansetrón – granisetrón.
o Antagonistas del receptor de la angiotensina-II (ARA-II), conocidos como
“sartanes”

→ Guía Farmacoterapiatica .

9
CONCILIACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA

Proceso formal que consiste en obtener el listado completo y exacto del tratamiento crónico
del paciente y adecuar éste a la prescripción médica realizada tras la transición asistencial
(Institute for Healthcare Improvement ).

El objetivo de la conciliación es asegurar que los pacientes reciben todos los medicamentos
que estaba tomando previamente, confirmando que están prescritos con la dosis, vía y
frecuencia correcta; además que son adecuados a la situación del paciente.

En este proceso se debe considerar si durante la transición del paciente se ha modificado y/o
suspendido algún medicamento por prescripción, y si ésta ha sido realizada en el hospital.

Discrepancia: cuando un paciente que recibía un medicamento en su domicilio no lo tenga

prescrito durante el ingreso, o cuando se modifique la dosis, intervalo o la vía de
administración”. Se consideran discrepancias también las duplicidades o interacciones que se
producen entre el tratamiento crónico y el hospitalario.

Discrepancias no justificadas = errores de conciliación: Cualquier discrepancia o ausencia de

concordancia no intencionada y no justificada clínicamente entre la medicación domiciliaria
del paciente y el tratamiento prescrito durante la estancia hospitalaria y al alta

Tipificación de los errores de conciliación:

o Omisión de medicamento
o Medicamento innecesario
o Diferente dosis, vía o frecuencia
o Medicamento diferente

10
o Duplicidad
o Medicamento inadecuado (interacción, ...)
o Prescripción incompleta
o Medicamento no incluido en GFT (no GFT)

amarrar

11
 TEMA 7. DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS: TIPOS Y
VARIABLES DETERMINANTES
Concepto

Servicio profesional del Farmacéutico encaminado a garantizar, tras una evaluación individual,
que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades
clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el periodo de
tiempo adecuado, con la información para su correcto proceso de uso y de acuerdo con la
normativa vigente.

Es un proceso integrado en le URM y cuya responsabilidad legal y profesional le corresponde al

farmacéutico y le obliga a las siguientes actuaciones mínimas:

1. Garantizar que el paciente correcto:

o Recibe el medicamento correcto (dosis y vía de administración), la cantidad
correcta y el número de dosis correctas para completar su tratamiento
(duración).
+ Enfocado al
o Conozca su tratamiento.
paciente
2. Respetar la privacidad de su situación clínica (confidencialidad).
Administrativo
3. Proporcionar el consejo personalizado para una buena adherencia y cumplimiento de
la medicación, de los horarios y de los tiempos de tratamiento.
4. Registrar los pacientes con medicación de especial control y seguimiento
farmcoterapéutico.

MODELOS DE DISPENSACIÓN: ACTIVO Y REACTIVO

Activo Reactivo
Implantar un modelo proactivo basado en la mejora El farmacéutico realiza su función asistencial, en
continuada del uso de los medicamentos a través de: general, desde una actitud asistencial reactiva (a
1. Ayudar al paciente a comprender su situación y demanda).
tratamiento: Supone asunción de responsabilidad profesional en
Mediante información de su respuesta a un requerimiento concreto.
tratamiento. No hay procedimiento normalizado de coordinación
Facilitando la educación sanitaria que con los demás profesionales sanitarios. Por lo tanto no
necesita. contempla:
2. Ayudar a los demás profesionales sanitarios a) Las necesidades reales de los pacientes
facilitando información precisa en cada (limitado para identificar oportunidades de
momento. mejora preventivas: trabaja mayoritariamente
Supone la asunción de responsabilidad profesional con situaciones retrospectivas)
sobre el resultado de uso del medicamento en todos b) La evaluación del resultado en el paciente.
los actos de dispensación. Si hay seguimiento del paciente se realiza de forma
individual pero sin responsabilidad compartida con los
demás profesionales que atienden al paciente
(interdisciplinariedad). Proporciona una visión
fragmentada de la situación y con riesgo de sesgo en la
información.

1
DISPENSACIÓN ACTIVA DE MEDICAMENTOS

Prestación de asistencia farmacéutica a pacientes, familiares o cuidadores, a través de consejo

personalizado para garantizar un uso racional de la medicación que se prepara y/o se dispensa,
independientemente de que el usuario lo demande.

Objetivos:

Entregar el medicamento y/o el producto sanitario en condiciones óptimas (principal

requerimiento del usuario) y de acuerdo con la normativa legal vigente.
Proteger al paciente frente a la posible aparición de problemas relacionados con los
medicamentos.

Para alcanzar estos objetivos se debe implantar, de forma sistemática y normalizada, el

proceso de validación farmacéutica (administrativa, técnica y clínica) que, en cualquier
situación, debe ser previo (doble comprobación) a la dispensación.

Según en el ENTORNO COMUNITARIO:

La dispensación deberá ser realizada siempre por un farmacéutico o bajo su supervisión

personal y directa.

La dispensación se realizara con agilidad suficiente, pero en ningún caso esto condicionará la
calidad de la misma.

El farmacéutico en la dispensación verificará sistemáticamente al menos que:

- Con la información disponible en este momento, el medicamento no es adecuado para

ese paciente (medicación concomitante, otras enfermedades, embarazo, etc.)
- Conoce el objetivo del tratamiento y la forma de administración correcta del
medicamento.

Además se valorarán todos aquellos aspectos que a juicio del farmacéutico sea necesario tener
en cuenta para ese paciente y/o ese medicamento concreto.

Criterios de calidad en tres situaciones:

1. La conciliación de tratamientos del paciente (ante cambios en el estado de su

enfermedad y/o tratamiento).
Cambios evolución clínica del paciente
Cambios de tratamientos o inicios de nuevos
Ingresos hospitalarios y tratamientos de alta
2. La concordancia entre tratamiento prescrito e indicación aprobada de los
medicamentos que lo conforman con la situación y/o características del paciente.
3. Grado de información y educación sanitaria del paciente, familiar o cuidador respecto
a la medicación dispensada.

2
Según en el ENTORNO HOSPITALARIO:

El Servicio de Farmacia Hospitalaria debe establecer un sistema de dispensación que garantice

que los medicamentos lleguen a los pacientes de forma rápida, eficaz y segura.

Requisitos de la dispensación:

Seguridad: disminuir al máximo la posibilidad de erros.

Eficacia: garantizar la actividad del medicamento hasta el momento de su
administración.
Rapidez: efectuar el proceso prescripción-dispensación-administración en el menor
tiempo posible.
Control: el farmacéutico conoce en cualquier momento la situación y las condiciones
en que llegan los medicamentos al paciente.

SISTEMAS DE DISPENSACIÓN. ENTORNO HOSPITALARIO.

Sistema de distribución de stock en planta: botiquines,

previamente pactadas con farmacia, y revisión periódica.

Es uno de los primeros sistemas de distribución en los hospitales.

Consiste en que las unidades de hospitalización disponen de un almacén
de medicamentos controlado por el personal de enfermería y del cual
se sustraen los medicamentos que se necesitan para administrar a los
pacientes.

El circuito que se sigue normalmente en este sistema es el siguiente:

1. El médico realiza la prescripción médica.

2. La enfermera transcribe la información a la hoja de tratamiento, prepara la medicación
a partir del stocks de planta, y si no existe en su stocks lo solicita a la Farmacia.
3. Una vez solicitado se le administra al enfermo y pide los medicamentos para la
reposición del stocks y posteriormente el farmacéutico dispensa la medicación para la
reposición de ese stocks de planta.

La petición de medicamentos al servicio de farmacia desde la planta puede hacerse

informando de la prescripción por paciente o sin esta información. La posibilidad de
intervención del farmacéutico será muy diferente en ambos casos, siendo preferible que el
farmacéutico, aunque dispense por stocks, conozca el perfil farmacoterapéutico de los
pacientes.

Sin embargo, independientemente del sistema de distribución de medicamentos que se utilice

en el hospital hay determinados fármacos, como, por ejemplo, la medicación urgente,
medicación de uso no secuencial (PRN), etc así como material sanitario de los cuales debe
existir un stock en la planta. A estos stocks de planta se les llama también botiquines de
indefinida
planta.

3
Éstos se envían normalmente a las plantas de hospitalización de una forma regular y con una
periodicidad preestablecida. Según la Ley de Medicamentos, el farmacéutico es el responsable
de los medicamentos que se encuentran en los botiquines. Sin embargo, en la mayoría de los
hospitales se llega a un acuerdo y es la supervisora de planta la que se encarga de su cuidado,
revisión y mantenimiento continuo. El servicio de farmacia realiza revisiones periódicas.

El objetivo de este stocks en planta de estos medicamentos, independientemente del sistema

de dispensación que exista para el resto de la medicación, es:

o La existencia de un stocks fijo y controlado.

o La disposición inmediata en cada Unidad de enfermería de los medicamentos más
usuales.
o Garantizar la correcta utilización del mismo.
o Evitar acúmulo de medicamentos y caducidades.
o Responsabilizar al propio personal de la unidad del control y reposición del stocks.

Sistemas automatizados de dispensación: armario de

seguridad compuesto por cajas que contienen medicamentos.

Estos sistemas se utilizan como complemento al SDMDU (sistema de

dispensación de medicamentos en dosis unitaria) bajo el concepto de
botiquín en planta, principalmente en unidades en donde no es posible
o difícil instaurar el sistema de dispensación individualizado por
paciente, como urgencias, quirófano, consultas externas, radiología,
etc.

El sistema no es más que un armario de seguridad compuesto por varios cajetines que
contienen medicamentos, controlado a través de un sistema informático conectado a la red
que permite el acceso a los medicamentos del armario, registrando los movimientos que
contempla el proceso, desde el usuario que accede al armario, el medicamento y las unidades
que extrae, así como al paciente al que van destinados.

Las ventajas son:

Sistema de control al acceso de medicamentos únicamente a las personas autorizadas.

Se puede conocer para qué pacientes se extraen los medicamentos
Se regula la exposición de los medicamentos
Facilita el control de la conservación y estado de las especialidades
Facilita la accesibilidad y rapidez en su disponibilidad.

4
 Sistema de dispensación por paciente (dosis unitarias)

Sistema de dispensación-distribución-control de
medicamentos mediante el cual se dispensa a
cada enfermo, cada vez, la dosis prescrita bajo
condicionamiento unitario. Mediante este
sistema se dispensa la medicación, si es posible,
para ser administrada directamente al paciente
sin necesitar manipulación posterior por otros.

Estos sistemas han permitido la integración de

las actividades farmacéuticas en el proceso de utilización racional de los medicamentos
(potenciar el papel clínico del farmacéutico en el equipo asistencial).

Aunque este sistema varía dependiendo de las necesidades específicas, los recursos y las
características de la institución de que se trate, hay 4 elementos presentes en todos los casos:

1. Los fármacos están contenidos y son administrados en dosis individuales o paquetes

de dosis únicas.
2. Los fármacos se dispensan lo más listos posible para su uso.
3. Para la mayoría de los medicamentos se dispensa como máximo la cantidad necesaria
para 24 horas.
4. Se dispone en el servicio de farmacia del perfil farmacoterapéutico de cada paciente.

Tipos:

- Dispensación con prescripción manual y validación manual.

- Dispensación con prescripción y validación electrónica.

Circuito que se sigue normalmente en este sistema:

1. Las prescripciones son escritas por los médicos y envían una copia al servicio de
farmacia donde se registra en un programa informático.
2. Las prescripciones son revisadas posteriormente por los farmacéuticos, quienes
consultan a los médicos o enfermeras encargados del paciente en caso de ser
necesario. Éste es un buen momento para la intervención del farmacéutico en la
farmacoterapia del paciente. Para que éste:
Pueda hacer una validación adecuada de la prescripción valorando si el
medicamento prescripto es el más adecuado para ese paciente.
Pueda acceder a otros datos de la historia clínica del paciente.
Pueden cambiar por fármacos equivalentes terapéuticos en función de los
medicamentos incluidos en la guía farmacoterapéutico del hospital y de las
normas de uso de medicamentos aprobadas en cada centro.
3. Una vez validadas las prescripciones se crean listados para preparar la medicación que
debe ser enviada a las plantas de hospitalización.

5
Este sistema se considera el más rápido, seguro y eficaz, así lo han demostrado diversos
estudios comparativos, por ello se debe procurar implantar este sistema de dispensación en
los hospitales.

Ventajas
- Asistenciales: disminución sustancial
de errores de medicación, mayor
control de la utilización de los
medicamentos y facturación de
costos más real
Inconvenientes
- Aumento de costo para el servicio de
farmacia.
- Aumento de espacio destinado al
servicio de farmacia.

- Para el equipo sanitario: mayor - Dificultad de mantener la disciplina

integración entre profesionales. en el equipo, por lo que es
importante una mejora continua que
se puede conseguir con educación,
- Económicas: menores stocks y formación y participación en equipos
pérdidas, aumento de la multidisciplinarios.
productividad del personal.

La calidad del servicio es máxima cuando se integran estos procesos:

Las mezclas parenterales y las nutriciones artificiales, si son físico-químicamente estables, se

preparan para cada paciente de forma centralizada, se identifican con etiquetas y se envían
con el resto de la medicación en dosis unitarias.

Sin embargo, los medicamentos citostáticos requieren control especial y una manipulación
especial y normalmente no se envía con el resto de la medicación. En muchas ocasiones
tampoco se envía en dosis unitarias la mediación a las unidades de cuidados intensivos ni otras
unidades con pacientes críticos.

6
SIDIM: dispensación integral e individualizada

Formas orales (sólidas y líquidas)

Formas parenterales en pequeño volumen para administración subcutánea,
intramuscular e intravenosa directa.
Formas parenterales en gran volumen como:
- Mezclas intravenosas (normalizadas e individualizadas).
- Fluidoterapia intravenosa normalizada e individualizada.
- Nutriciones parenterales.
Otras preparaciones (fórmulas magistrales, fórmulas tipificadas, preparados
oficinales).
Nutrición parenteral.
Preparación para administración rectal, vaginal, aerosoles, colirios, etc.

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

La enfermera accede a la medicación a administrar a los pacientes de dos modos:

1. De forma directa en la propia UH para su preparación.

2. Lista para administrar (validadda por farmacia).

En ambos casos se comprobará la concordancia del tratamiento a administrar con su Hoja de

Administración considerando las cinco reglas o requisitos (paciente, medicamento, dosis, vía y
horario).

Si encuentra discrepancias, será preciso aclararlo con el médico y farmacéutico, según

proceda, a fin de detectar y evitar que los potenciales errores alcancen y afecten al paciente.

7
TEMA 8. CALIDAD ASISTENCIAL EN EL MARCO DE LA FARMACIA
CLÍNICA
Procesos en la Atención al Paciente

1. Asistencial:
Curar o prevenir la enfermedad
Detener su progresión
Reducir o eliminar síntomas
2. Farmacoterapéutico
Alcanzar resultados terapéuticos que mejoren la calidad de vida
Minimizar los riesgos para el paciente
3.
Selección
Indicación
Individualización
Seguimiento
4. Paciente
Minimizar los riesgos (seguridad)
Facilitar los cambios necesarios en su comportamiento (educación)
Mejorar su calidad de vida (mejor continuada de la calidad y seguridad en la
gestión farmacoterapéutica)

Todo esto son sistemas de información para la seguridad del paciente y la eficacia terapéutica
del mismo. Son tecnologías de la información y la comunicación seguras.

Sistema de gestión de la calidad

- Actividades coordinadas que se llevan a cabo sobre un conjunto de elementos

- Estrategia, estructura de la organización, recursos, procedimientos, planificación
- Calidad de los productos o servicios que se ofrecen al paciente

1
ATENCIÓN FARMACÉUTICA

Proceso cooperativo para la provisión responsable de farmacoterapia. Su objetivo es obtener

resultados farmacoterapéuticos óptimos que mejoren la calidad de vida del paciente
considerado individualmente.

¿Está demostrado el valor añadido de la gestión de la calidad farmacoterapéutica?

La participación del farmacéutico generalmente mejora el cuidado del paciente ingresado, sin
evidencia de daño.

La integración del farmacéutico en el equipo clínico y su presencia en el pase de visita, la

realización de entrevistas al paciente, la conciliación de tratamientos, el consejo
farmacoterapéutico y monitorización del paciente al alta, proporciona mejora de los
resultados.

Los estudios deberían incluir múltiples entornos asistenciales, muestras mayores, actuaciones
reproducibles y la identificación de factores específicos del paciente que conducen a la mejora
de los resultados.

Características que debería reunir un método de atención farmacéutica:

1. Estandarización
2. Informatización
3. Difusión
Retroalimentación de resultados
4. Autoevaluación y comparación

Estandarización

Selección y priorización de pacientes

Definición explícita de PRM, EM
Identificación de causas y posibles consecuencias
Plan de actuación/seguimiento
Documentación: reproducibilidad

2
 Cantidad de personas que
enferman en un lugar y un período
de tiempo determinados en
relación con el total de la población

Factores de riesgo de Morbilidad Farmacoterapéutica:

Sistema sanitario Farmacoterapia Paciente situación clínica

Varios prescriptores
Transiciones ingreso-alta y traslados
Seguimiento inadecuado
Número de medicamentos: >5 Edad > 75 a (OR = 2,7)
Fármacos omitidos/ocultados Obesidad, desnutrición
Automedicación (OR=15,6) Alergias
Más de 12 dosis día Dificultad comprensión
No usar también puede provocar tratamiento
MFT (premedicación, sinergia) 3 o más patologías crónicas (DM,

Tipo de medicamentos:
Crónicos (beta-bloq, ACO, Reingresos frecuentes o ingreso
últimos 3m
Medicamentos Perioperatorio, reintervenciones
inadecuados/contraindicados Estancia > 7d
según edad o patologías
Individualización posológica: IT
estrecho (OR: 2,4)
Riesgo de RAM frecuentes y/o
graves
Interacciones clínicamente
significativas
Vía adm parenteral (>3d)
Criterios predefinidos de
utilización

Documentación de la actividad profesional:

Objetivos:

Trazabilidad de los procesos (seguimiento y continuidad)

Evitar errores en la realización del trabajo (seguridad)
Reducir la variabilidad, a través de la formación y entrenamiento de los profesionales
(calidad, eficiencia)
Valorar el impacto de dichas actividades (valor añadido)

Permite coordinar las funciones de los distintos miembros del equipo interdisciplinar y deja
constancia de la participación y corresponsabilidad de cada uno de ellos.

- Autoevaluación
-
- Identificación áreas deficientes o con posibilidad de mejora (origen y causa de MFT)

3
Requisitos:

Método estándar (y reproducible)

Método validado:
- Validación interna
- Validación externa

Fiabilidad o reproducibilidad: concordancia entre evaluadores

Validez: capacidad de medir aquello que se desea medir (estándar de referencia)

Validación interna Validación externa

- Previa al registro definitivo
- Farmacéuticos (2)
- Residente en todos los casos
- Farmacéuticos las dudas
- Selección de casos: al azar, con una
gravedad 3 y CPE asignados
- Posterior al registro definitivo
- Interprofesional (3-10)
- Independiente vs consenso
- Selección de casos: aleatoria,
muestra representativa

Evaluación de resultados: validación

4
Autoevaluación y comparación: indicadores

MÉTODOS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA

1.
2. Método IASER, para la mejora continua de la calidad farmacoterapeutica
3. Método Dader de seguimiento farmacoterapeutico

profesional a la farmacoterapia emuestra

cómo la práctica clínica orientada a problemas farmacoterapéuticos puede realizarse sobre
cualquier paciente y en cualquier entorno.

Fases:

1. Recoger e interpretar la información relevante del paciente para determinar

(identificar) la presencia (potencial o real ) de PRM
2. Tipificar (categoría, tipo, causa) los PRM
3. Establecer las metas terapéuticas deseadas (actuación)
4. Describir las alternativas terapéuticas factibles (actuación)
5. Individualizar el régimen terapéutico más apropiado (actuación)
6. Implantar las decisiones sobre el uso de los medicamentos (intervención)
7. Diseñar un plan de seguimiento para alcanzar las metas terapéuticas deseadas

5
Método IASER para la mejora de la Calidad Farmacoterapéutica y la seguridad del paciente

Objetivos del programa:

Identificar pacientes con oportunidad de mejora en su farmacoterapia con objeto de

prevenir, detectar, identificar y/o resolver problemas relacionados con los
medicamentos (PRM)
Identificar causas próximas y remotas de los PRM para implantar programas de mejora
en el Sistema

Mejora del proceso farmacoterapéutico:

- Morbilidad farmacoterapéutica (potencial o real): hay descubrir el porqué.

La regla de los tres por qué (Leape y cols 1995)
¿Por qué ha ocurrido el incidente?
¿Por qué ha ocurrido el PRM (error de la medicación?
¿Por qué ha ocurrido la causa (próxima y remota) del PRM (EM)?

Ejemplo 1:

Enfermo de 79 años que presenta un potencial PRM de sobredosificación de digoxina como

resultado de la demostrada interacción con significación clínica entre amiodarona y digoxina,
prescritos ambos medicamentos a la dosis habituales.

¿Por qué ha ocurrido el incidente?

¿Por qué se ha prescrito (incidente) la asociación amiodarona digoxina a dosis estándar?

- Se ha producido un error en la medicación en la prescripción.

Ejemplo 2:

¿Por qué ha ocurrido el PRM (error de medicación)?

- Cuestionar el error profundizando en sus causas

Que el prescriptor no tenga conocimiento de la significación clínica de la interacción entre
esto dos fármacos.
Que aun conociéndola no haya solicitado (previamente a la asociación de la amiodarona al
tratamiento de base DGX-), el nivel plasmático de digoxina en la paciente.
Que no disponga de información ni de habilidad suficiente para individualizar las dosis
(semivida, eliminación renal, etc.) de estos dos fármacos una vez ha conocido el resultado
de la monitorización de DGX

6
Ejemplo 3:

¿Por qué hay falta de información sobre el medicamento, la interacción o la situación potencial
para el paciente? Podría ser fallo del sistema si:

Los niveles plasmáticos se realizan en su entorno más próximo (Laboratorio o Unidad de

Farmacocinética Clínica) pero no se acompañan de un uniforme farmacocinético-clínico del
resultado.
El prescriptor sólo dispone de información parcial y sin asistencia de alertas.

Ejemplo; Conclusión.

Se ha identificado un PRM de seguridad (sobredosificación) que genera una actuación

farmacéutica para su resolución.

El paso siguiente es buscar una medida de mejora del proceso farmacoterapéutico.

Propuesta: promover la prescripción electrónica y/o asistida con información farmacológica y

datos biométricos del paciente.

7
Método:

1. Diferencia aspectos específicos en las 5 fases o procesos que integran el programa de

mejora de la Calidad.

Ciclos del método IASER para la implantación de mejoras en la calidad farmacoterapéutica,

desde las dimensiones:

Individual
Poblacional
Del sistema

Ciclo:

1. Identificación de pacientes con oportunidad de mejora en su farmacoterapia,

mediante la prevención, detección y resolución de problemas relacionados con los
medicamentos, a través de la revisión de su historia farmacoterapéutica, clínica y
entrevistas en coordinación con otros profesionales.
2. Actuación farmacéutica, incluye recomendaciones farmacoterapéuticas de
optimización del tratamiento y/o actuaciones preventivas y educativas a los
profesionales y pacientes.
3. Seguimiento farmacoterapéutico del paciente basado en su evaluación clínica.
4. Evaluación individual del impacto de la actuación en el estado de salud del paciente.
5. Resultados poblacionales y difusión. Indicadores. Estándares.

8
9
 2. Se focaliza en la actividad descentraliza del farmacéutico clínico

Niveles de calidad asistencial: demanda de AF

10
11
 TEMA 9. SISTEMAS DE GESTIÓN DE CALIDAD
FARMACOTERAPÉUTICA

Método Iaser: identificación de pacientes

Identificación de oportunidades de mejora en la calidad de la farmacoterapia:

Requiere obtener, procesar y evaluar de forma sistemática y completa gran cantidad de

información, procedente de fuentes diversas y frecuentemente interrelacionadas.

Preferencias y valores de paciente

Situación clínica
Farmacoterapia (tratamiento)

Objetivos en la revisión sistemática y global de la documentación:

Asegurar que el tratamiento farmacoterapéutico está indicado, es el más efectivo de

que se dispone, es el más seguro posible y resulta cómodo de administrar.
Identificar, resolver y prevenir los posibles problemas relacionados con la medicación
que pudieran interferir con el primer objetivo.
Asegurar que se alcanzan los objetivos farmacoterapéuticos establecidos para el
paciente y que se obtiene un resultado óptimo.

Para garantizar la eficiencia y calidad de dicha evaluación, se propone la utilización del

Algoritmo Iaser© para la Identificación de Pacientes con PRM, por ser un método que permite
reconocer necesidades de mejora antes de que se manifiesten las consecuencias del PRM en el
paciente.

ALERTAS FARMACOTERAPÉUTICAS

Objetivos:

Detectar incidencias que permiten identificar pacientes con EM/PRM potenciales o

reales. (incidencia: cualquier suceso que puede causar daño o no al paciente).

Método

Criterios predefinidos I: incluye a todos los pacientes en tratamiento con

medicamentos de alto riesgo y/o estrecho índice terapéutico.
Criterios predefinidos II: situación clínica y características del tratamiento.

1
Por ejemplo, en el caso de establecer como alerta farmacoterapéutica, los pacientes
ingresados en tratamiento con digoxina (criterio predefinido I), de inicio se dispone un
subconjunto de todos los pacientes ingresados en tratamiento con este principio activo; a
continuación, se aplican los criterios predefinidos II: a) duración del tratamiento superior a 10
días, b) dosis de digoxina mayor o igual a 0,25 mg/día por vía oral o intravenosa. Para llegar a
identificar la necesidad de mejora farmacoterapéutica en estos pacientes se amplía la
información con datos analíticos, historia farmacoterapéutica, resultados de monitorización
farmacocinética e historia clínica.

Sistemas de alertas farmacoterapeuticas: niveles de información y secuencia de datos

2
Es un proceso (el método Iaser) complejo, que se convierte en un diagnóstico de EM/PRM en
el paciente por el farmacéutico.

Se fundamenta en:

1. Análisis de un conjunto mínimo de datos básicos del paciente (CMDB)

2. Listar y priorizar los PRM
3. Categorizar y tipificar el PRM, el EM y riesgo potencial

ANÁLISIS DE UN CONUNTO MÍNIMO DE DATOS BÁSICOS DEL PACIENTE

Disponer de un Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMDB) requiere establecer las

dimensiones que van a conformar la identificación de pacientes con EM, PRM y/o MFT;
facilitar el proceso de registro de datos y la calidad de la documentación e información a
procesar.

1. Administrativos
2. Demográficos
3. Situación clínica
4. Tratamiento farmacoterapéutico
5. Estilo de vida
6. Sociales/económicos

3
Administrativos Médico prescriptor/otros
Ubicación
Servicio clínico
Nº historia clínica
Demográficos Nombre y apellidos
Dirección
Edad, fecha nacimiento
Sexo
Ocupación
Situación clínica Patologías agudas
Patologías crónicas
Síntomas actuales
Signos vitales
Exploración por sistemas
Alergias e intolerancias
Antecedentes médicos y quirúrgicos
Laboratorio
Pruebas diagnósticas
Tratamiento farmacoterapéutico Medicamentos prescritos
Automedicación
Tratamiento previo al ingreso
Otros productos sanitarios
Posología y fecha de inicio
Cumplimiento
Alergias e intolerancias
Preocupaciones sobre el tratamiento
Compresión del tratamiento
Estilo de vida Dieta
Ejercicio físico
Tabaco/alcohol/cafeína
Hábitos sexuales
Actividades diarias
Sociales/económicos Raza
Seguro social/privado
Forma de vida
Otros

4
CATEGORIZAR Y TIPIFICAR EL PRM, EL EM Y RIESGO POTENCIAL

Error de medicación (EM):

1. Fuente, forma y tipo de identificación

2. Medicamento o medicamentos implicado o implicados
3. Estado del error de medicación
4. Tipo de error de medicación
5. Fase del sistema de utilización de medicamentos en que se produce
6. Causa
7. Factor contribuyente
8. Personal implicado
9. Si alcanza o no al paciente
10. Gravedad (repercusiones clínicas reales/previstas en el paciente)
11. Índice de riesgo

El proceso de detección de errores de medicación (EM) comprende la identificación de

cualquier actuación prevenible que puede causar daño al paciente (morbilidad
farmacoterapéutica) o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos (PRM),
cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor,
y que incluye tanto los errores de omisión como los de actuación.

Fuentes de EM y procesos multidisciplinares para su prevención y/o resolución:

5
Un error de medicación puede ser, según su estado:

EM potencial: circunstancias o acontecimientos con capacidad de causar un error.

EM real: cuando ya se ha producido en cualquiera de las fases del proceso de
utilización de medicamentos.

Tipo de EM:

1. Dosis (omitida, duplicada o errónea)

2. Medicamento (omitido o erróneo)
3. Horario
4. Intervalo posológico
5. Vía de administración (IV, oral, otras)
6. Velocidad de administración
7. Método de administración
8. Condiciones de preparación (mezclas IV...)
9. Duplicidad 1
10. Duración del tratamiento
11. Otro

Fase del sistema de utilización de medicamentos en que se producen EM:

1. Prescripción
2. Validación
3. Transcripción
4. Preparación
5. Dispensación
6. Administración
7. Seguimiento
8. Desconocida

6
Gravedad inicial del PRM

Se establece en función de la MFT potencial en el paciente:

Escala para valoración de la Evitabilidad o probabilidad de detección del error y así priorizar
los PRM:

7
Cálculo del índice de riesgo: valor pronóstico de riesgo

La estimación del riesgo es la evaluación cualitativa o cuantitativa de la probabilidad de sufrir

acontecimientos adversos como resultado de la exposición a riesgos específicos de salud o a
ausencia de actuaciones beneficiosas.

Mapa de riesgos de las oportunidades de mejora y PRM registrados. Tipos de actuaciones

tras su detección.

8
ACTUACIÓN FARMACÉUTICA

Las actuaciones farmacéuticas (af) el farmacéutico

con el objetivo de prevenir o resolver un problema relacionado con la medicación o una
necesidad de cuidado para un paciente, mediante la optimización del tratamiento
farmacoterapéutico y/o de la educación de los profesionales y del pacient , constituyen el
estándar de práctica asistencial del farmacéutico. Su registro y análisis posterior permiten
evaluar la contribución profesional del farmacéutico al proceso de cuidado del paciente.

Tipificación de la actuación farmacéutica. El análisis de cualquier tipo de actuación

farmacéutica se enfoca desde las dimensiones siguientes:

s
a) Momento de la secuencia de sucesos relacionados con la MFT. El momento de la
secuencia de sucesos relacionados con la MFT, en que se realiza la af, la clasifica como
preventiva o resolutiva del evento sobre el que se actúa; EM (error medicación), PRM
(problema relacionado con la medicación) o MFT (morbilidad farmacoterapéutica).

b) Impacto u objetivo de la af puede ir dirigido a mejorar una o más de las cuatro

dimensiones del tratamiento:
Efectividad: alcanzar objetivos farmacoterapéuticos predefinidos.
Seguridad: reducir la probabilidad de efectos adversos.
Eficiencia: reducir el coste manteniendo la efectividad del tratamiento.
Humanístico: mejorar la calidad de vida del paciente, sus preferencias, y su
satisfacción con el tratamiento y cuidados recibidos.

Generalmente las af tienen impacto sobre más de una de estas categorías. Además, depende
del PRM y del entorno asistencial en que se produce (tipo de hospital, tipo de paciente:
ambulatorio, ingresado, cumplidor del tratamiento, etc.).

Ejemplo: suspender nutrición parenteral hipocalórica por flebitis, cuando el paciente tolera
ingesta oral y es el único tratamiento que recibe vía parenteral, tiene impacto sobre la
seguridad y también sobre la calidad de vida del paciente (humanístico).

c) Mejora del proceso farmacoterapéutico del paciente, la af puede tener cuatro

objetivos:
Realizar una recomendación farmacoterapéutico de optimización del
tratamiento
Realizar una af preventiva.
Realizar una af educativa.
Mejora del sistema. durante el proceso de identificación se evidencian fallos
en el manejo de los medicamentos y productos sanitarios que requieren
desarrollar estrategias de mejora, para disminuir la potencialidad poblacional
de error de medicación.

9
La recomendación farmacoterapéutica (rf): actuación farmacéutica verbal o documentada, a
los profesionales, al paciente o sus cuidadores, de propuesta de mejora del plan
farmacoterapéutico y/o de monitorización para prevenir o resolver un PRM en el paciente.

Método para la actuación farmacéutica:

1. Análisis del PRM (método SOAP)

2. Comunicación de la recomendación al profesional/paciente/familiar o cuidador

PLAN DE ACTUACIÓN: ANÁLISIS DEL PRM (SOAP)

Tras la identificación del paciente con EM, PRM y/o MFT, el farmacéutico, siguiendo el Método
Iaser© o cualquier otra metodología, debe concretar e implantar un plan de actuación
farmacéutica para la prevención o resolución del PRM.

Ante cualquier paciente, identificado por la presencia de un PRM, potencial o real, se propone
la metodología SOAP, es decir, el registro y la documentación de datos subjetivos, datos
objetivos, su análisis e interpretación. A partir de este momento es más fácil desarrollar el plan
a implantar en el paciente para la resolución o prevención del PRM.

En la etapa inicial del episodio de PRM el registro de datos es más exhaustivo, que durante el
seguimiento del paciente ya que se realizan notas SOAP más breves y con una frecuencia
adaptada a la evolución del paciente y al tipo de PRM identificado:

10
a) Datos subjetivos. Son datos descritos por el paciente, identificados en la entrevista con
el mismo o en la información recogida en la historia clínica por otros profesionales
sanitarios.
b) Datos objetivos. Son datos procedentes de las pruebas analíticas, procedimientos
diagnósticos, examen físico, signos vitales, etc.
c) Análisis e interpretación. Esta fase consiste en analizar e interpretar los datos
subjetivos y objetivos más relevantes de cada problema, para valorar los siguientes
aspectos:
Etiología del problema y sus causas
Necesidad de farmacoterapia (inicial/actual) y alternativas disponibles
Selección adecuada del medicamento
Posología, vía y método de administración adecuados al paciente e indicación
Duración del tratamiento
Necesidad de monitorización farmacocinética o clínica

d) Plan. Tras el análisis e interpretación de los aspectos anteriores, el farmacéutico debe

concretar un plan farmacoterapéutico y de seguimiento para resolver o prevenir el
PRM identificado:

Definir objetivos específicos para cada PRM y paciente

Valorar alternativas terapéuticas
Establecer el plan de seguimiento:

11
COMUNICACIÓN DE LA RECOMENDACIÓN AL PROFESIONAL/PACIENTE/FAMILIAR O CUIDADOR

La recomendación farmacoterapéutica o la af preventiva o educativa es un proceso

transparente y corresponsable que siempre se comunica al médico, enfermera, paciente u otro
farmacéutico según situación o momento, mediante una o más de las formas siguientes:

o Verbal (más frecuente, eficaz, rápido y sencillo)

- Personal (preferiblemente) o telefónica
- Inconveniente: no queda documentación disponible para el resto del
equipo multidisciplinar implicado en el manejo del paciente.
o E
o Escrita en la historia clínica o en historia farmacoterapéutica (si existe
diferenciada).

El proceso de comunicación de las actuaciones farmacéuticas requiere experiencia y habilidad

profesional. En determinadas situaciones, según la gravedad y estado del PRM, puede ser
necesario comunicarse dos o tres veces con otros profesionales hasta inicio de mejoras o
resolución del PRM.

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO

evaluar la evolución del paciente tras una actuación farmacéutica, con el fin de comprobar que
se resuelven o previenen los PRM identificados y su morbilidad asociada, así como prevenir o
.

Método:

1. Indicadores farmacoterapéuticos: parámetros de monitorización terapéutica (eficacia)

y de toxicidad (seguridad) (escalas de medida).
Frecuencia y duración de monitorización
Viabilidad, riesgos, sensibilidad y fiabilidad
2. Considerar la aparición de nuevos PRM (posología, vía/método/sistema de
administración, duración adecuadas a la evolución del paciente)

12
 3. Educación al paciente y planes futuros de asistencia (citas )

EVALUACIÓN DE LOS INDICADORES FARMACOTERAPÉUTICOS EN EL PACIENTE

La selección de los indicadores farmacoterapéuticos debe considerar aspectos como la

viabilidad de su obtención, riesgos, sensibilidad y fiabilidad. Usualmente, los mismos datos
subjetivos u objetivos que fueron utilizados para diagnosticar la enfermedad o el PRM se
utilizan para valorar la respuesta, excepto pruebas altamente costosas o invasivas, que
habitualmente no se repiten. Generalmente se centran en:

Establecer los parámetros biométricos, clínicos, humanísticos y económicos,

consistentes con el PRM identificado y la actuación farmacéutica realizada en el
paciente, que se van a monitorizar; con qué frecuencia y durante cuánto tiempo.
Estas variables representan el indicador farmacoterapéutico que medirá el resultado
en el paciente.
Personalizar la para el paciente, en acuerdo con el
indicador farmacoterapéutico seleccionado, la magnitud de cambio esperada y el
tiempo en que debe producirse.

Estos datos son sacados anteriormente en el plan farmacoterapéutico y seguimiento.

Indicadores de respuesta:

13
¿Cuándo es válido utilizar una variable intermedia o indirecta?

- No es factible medir un resultado final (medidas invasivas)

- Resultado final muy retardado en el tiempo (supervivencia, eventos
cardiovasculares )
- Múltiples factores (circunstancias y características personales) contribuyen al
resultado final y no todos ellos están bajo el control directo del profesional.

Ejemplo de un paciente con neumonía y con un PRM de efectividad (dosis baja de cefepima)

14
Ejemplo de un paciente con PRM de seguridad (dosis alta de vancomicina)

15
 TEMA 10. EVALUACIÓN DE RESULTADOS

- Resultados en el paciente: dimensiones

- Farmacoterapéutica, clínica, farmacoeconómica y humanística
- Calidad de vida relacionada con la salud. Satisfacción del paciente: método de medida.

Alcanzado este momento de la Atención Farmacéutica que recibe el paciente, la aplicación del
Método Iaser© facilita la comparación de los resultados obtenidos en los pacientes con los
objetivos previamente establecidos, ya que el proceso asistencial es dinámico y, en
consecuencia, debe reevaluarse continuamente.

La evaluación de resultados en el paciente, siempre que sea posible, debe realizarse sobre
indicadores objetivos o subjetivos, adecuados a cada PRM y al entorno para que permita su
asociación con la actuación farmacéutica realizada.

Como quiera que el proceso de evaluación de resultados en el paciente es multidimensional y

debe medir el impacto de la actuación farmacéutica en el estado de salud (actual o futuro) del
paciente, requiere más medidas que la de calidad de la farmacoterapia que recibe. En este
sentido, los resultados en el paciente individual pueden dividirse en: farmacoterapéuticos,
clínicos, humanísticos y económicos.

De forma global pueden definirse las siguientes dimensiones:

a. curar la enfermedad
b. detener o enlentecer su progresión
c. reducir o eliminar su sintomatología
d. prevenir una enfermedad o sus síntomas
e. mejorar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
f. mejorar la satisfacción del paciente con la atención farmacéutica
g. aumentar la eficiencia de la farmacoterapia.

1
La evaluación clínica de la actuación farmacéutica resulta compleja por la ausencia de patrones
ajustados a cada PRM y a las múltiples perspectivas que pueden utilizarse en la evaluación de
resultados en el paciente (farmacoterapéuticos, clínicos, farmacoeconómicos y humanísticos).
Además, los resultados pueden verse influenciados por múltiples factores:

Los relacionados con el paciente:

1. Situación clínica del paciente: diagnóstico, estadío, pronóstico, comorbilidades
(influencia en el resultado, variación en el pronóstico)
2. Estado habitual del paciente (máximo resultado esperable)
Los relacionados con el entorno asistencial:
- Resultados de la af no son independientes de los resultados de las actuaciones
de otros profesionales.

En nuestro medio, se ha diferenciado como una de las dimensiones del valor añadido de la
actuación farmacéutica en el paciente, la diferencia entre la gravedad inicial y final del EM o
PRM, expresada en función de la MFT, potencial y real, respectivamente. Además, se definen
otras dimensiones más (escalas de medida):

Idoneidad de la actuación farmacéutica

Resultado clínico y/o farmacoterapéutico
Resultados farmacoeconómicos

2
IDONEIDAD DE LA ACTUACIÓN FARMACÉUTICA

Durante el seguimiento farmacoterapéutico del paciente, se debe valorar la significación

clínica de la actuación farmacéutica, según la escala de valoración de la idoneidad de la af en el
paciente que se presenta en la siguiente tabla:

En el momento que se identifica un

paciente con EM, PRM y/o MFT se
documenta la gravedad inicial o
potencial (GI) del mismo, en función de la
morbilidad potencial o prevista en el
paciente, asignándole un valor entre 1 y 5
según la siguiente escala:

Al finalizar el seguimiento farmacoterapéutico del paciente, habitualmente por resolución del

PRM, se puede asignar, con el mismo criterio, un valor de gravedad final (GF) en función de la
MFT real que haya sufrido el paciente o según el estado al final del seguimiento, se haya o no
aceptado la recomendación farmacéutica.

3
Con ambos valores, puede estimarse el impacto o modificación de la gravedad, de la
actuación farmacéutica en el paciente con la siguiente ecuación:

RESULTADOS CLÍNICOS Y/O FARMACOTERAPÉUTICOS: PACIENTE INDIVIDUAL

El farmacéutico debe identificar el resultado clínico en el paciente como uno de los siguientes
elementos:

a. curar la enfermedad
b. detener o enlentecer su progresión
c. reducir o eliminar la sintomatología
d. prevenir una enfermedad o sus síntomas.

Ahora bien, como la farmacoterapia no es, en general, la única herramienta terapéutica

aplicada a los pacientes, se puede definir un resultado farmacoterapéutico, siempre que pueda
medirse con indicadores farmacoterapéuticos utilizados en la práctica clínica asistencial, y que
servirán para determinar si el PRM ha sido prevenido o resuelto (signos, síntomas, resultados
de laboratorio, radiología, etc). Es más, medir si se ha incrementado la probabilidad de
obtener los resultados clínicos predeterminados y/o se ha reducido el riesgo de toxicidad o
fallos de tratamiento, alcanza importancia clara en este ámbito.

El resultado farmacoterapéutico y/o clínico final, puede medirse como eventos (infarto agudo
de miocardio, tromboembolismo pulmonar, estancias, muerte, infección postquirúrgica,
efectos adversos, etc), signos y síntomas (temperatura corporal, dolor, náuseas), valores de
pruebas de laboratorio u otras que objetiven mejoría o resolución de la enfermedad o la
aparición de complicaciones del tratamiento (nefrotoxicidad, plaquetopenia, etc).

El resultado de la af en el paciente, sobre una escala de 5 niveles, se asigna en función:

- de la relevancia clínica de los indicadores seleccionados

- de la fiabilidad en la documentación de los resultados

4
 - de la posible asociación entre los mismos y la actuación farmacéutica (relación
de causalidad).

RESULTADOS FARMACOECONÓMICOS: PACIENTE INDIVIDUAL

La prevención y/o reducción de MFT en el paciente, desde el punto de vista

farmacoeconómico, se registra considerando los costes directos (ahorrados o incrementados)
y, los costes potencialmente evitados de acuerdo con la alternativa inicialmente recomendada
por el farmacéutico.

Costes directos son resultantes de actuaciones farmacéuticas tales como reducción de dosis
o interrupción de una duplicidad terapéutica, se determinan a partir de:

o costes de adquisición reales de los productos y/o medicamentos

o costes de tiempos utilizados por los profesionales sanitarios, según procesos
implicados (prescripción, preparación, dispensación y administración del tratamiento).
o costes de seguimiento (pruebas de laboratorio ahorradas o incrementadas) que se
producen como consecuencia de la aceptación de la recomendación
farmacoterapéutica.

La suma de estos costes (o diferencia, según se incrementen o reduzcan) permite obtener el

coste directo ahorrado o incrementado; así, la actuación farmacéutica se identifica con un
aumento o disminución neta del coste del tratamiento y del seguimiento del paciente,
respectivamente.

Cuando la actuación farmacéutica conlleva la prevención de MFT, es decir, previene fallos de

tratamiento o aparición de nuevos acontecimientos adversos relacionados con la
farmacoterapia, se determinan los costes potencialmente evitados. Estos costes hacen
referencia a la prevención de utilización adicional de recursos (estancias, pruebas de

5
laboratorio, por ejemplo) debido a la resolución de los PRM y la mejora en el proceso de
utilización de medicamentos.

Ejemplos de prevención de MFT incluyen modificar un tratamiento cuando un paciente es

alérgico al fármaco prescrito, modificaciones de posología que podrían resultar en efectos
tóxicos para el paciente, o prevención de interacciones clínicamente significativas. Para limitar
el sesgo individual, las actuaciones asociadas a costes potencialmente evitados deben
validarse, de forma interna, por un farmacéutico especialista diferente al que documenta la
actuación farmacéutica e, idealmente, de forma externa, como mínimo, por otro miembro del
equipo asistencial implicado o no directamente en el caso identificado.

El resultado farmacoeconómico (RFE) por PRM asociado a la actuación farmacéutica se obtiene

finalmente con la siguiente ecuación:

También, para cada PRM puede obtenerse un RFE neto por PRM con la siguiente ecuación:

También puede obtenerse el RFE neto por paciente con la siguiente ecuación:

6
Resultados humanísticos

La valoración de los resultados de cualquier servicio relacionado con la provisión de salud,

incluidas las actuaciones farmacéuticas, debe contemplar la valoración de lo que se
denominan resultados humanísticos. Bajo dicho término se incluye:

- la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)

- preferencias del paciente
- la satisfacción del paciente con el tratamiento y/o con el cuidado recibido.

Es decir, con esta evaluación se recogen y evalúan los efectos de los medicamentos desde la
perspectiva del usuario final, el propio paciente.

CVRS es multidimensional: incluye varios aspectos de la vida y situación del paciente que se
denominan dimensiones. Las valoraciones de las dimensiones son eminentemente subjetivas,
ya que la CV es una percepción subjetiva de la propia realidad, por ello no significa que la
puntuaciones obtenidas no sean objetivables.

Calidad de la vida del paciente:

percepción general de la salud

funcionamiento físico
bienestar psicológico
estado emocional
funcionamiento social
percepción del dolor

Grado de la satisfacción con la vida

Productividad laboral
Impacto sobre las actividades

La CVRS se preocupa por aspectos relacionados con la percepción de la salud experimentada y

declarada por el paciente, particularmente en las dimensiones de funcionamiento físico,
bienestar psicológico, estado emocional, dolor, funcionamiento social y percepción general de
la salud.
Por tanto, la fuente de información acerca de los resultados sobre el estado de salud y la
satisfacción es el propio paciente; dicha información se obtiene habitualmente a través de
cuestionarios, ya sea específicos o inespecíficos, estandarizados y previamente validados.
Estos instrumentos suelen estar formados por preguntas cerradas adaptadas al idioma y
cultura del paciente evaluado y deben de disponer de propiedades métricas demostradas. Al
seleccionar un cuestionario hay que tener en cuenta su legibilidad, comprensibilidad y
duración de cumplimentación.

o Cuestionarios cumplimentados por el paciente o autodministrado

Evitan sesgo introducido por el entrevistador
No útiles en pacientes discapacitados o bajo nivel cultural

7
 Variante: cumplimentación por el paciente tras ser instruido por el
entrevistador
o Cuestionarios cumplimentados por el entrevistador
Evitan pérdida de datos y mayor calidad en los datos recogidos
Pueden introducir sesgos (influir en la respuesta)
Tiempos de cumplimentación y costes mayores

Cuestionarios de calidad de vida (CVRS)

Genéricos: EuroQol (EQ-5D), Sickness Impact Profile (SIP), FSQ (functional status
questionnaire), Nottinghan Health Profile.

Incluyen la mayoría de las dimensiones y se utilizan para medir la CV general de la población

(perfiles de salud, cuestionarios tradicionales de calidad de vida, índices de medición de
utilidades o preferencias).

Específicos: Asthma Qol Questionnaire, de diabetes

Útiles para evaluar la CV asociada a enfermedades concretas o a ciertos grupos de pacientes.

Poseen una mayor sensibilidad (diferenciar grupos de pacientes con la misma afección pero
diferente estado de salud, así como medir el impacto que puede producir sobre la CVRS una
intervención terapéutica). El inconveniente es que no se pueden efectuar comparaciones entre
pacientes con diferentes patologías.

Escalas de preferencias:

Valores, preferencias establecidas bajo certeza. No hay riesgo de incertidumbre en la

pregunta que la mide:
Escala de razón
Equivalencia temporal

8
 Utilidades, preferencias que se obtienen bajo incertidumbre. Hay riesgo de
incertidumbre en la pregunta que la mide:
EVA (escala visual analógica)
SG (estándar gamble o Juego Estándar)
WTP (Willingness To Pay o disposición a pagar)

Cuestionarios de satisfacción:

La satisfacción del paciente se define como, la adecuación de sus expectativas con la

percepción final del servicio sanitario recibido.
Conceptualmente el elemento clave es la diferencia entre expectativas y percepciones.
Un paciente satisfecho es más probable que utilice los servicios sanitarios, adopte su
papel de paciente, comparta la conducta necesaria y cumpla las recomendaciones
terapéuticas y preventivas.
Está condicionada por la relación entre profesional de la salud y paciente.
Se utilizan tanto encuestas telefónicas como en soporte papel y no existe una clara
indicación a favor de un sistema u otro. En pacientes ingresados, se recomienda que al
menos hayan transcurrido 15 días desde el alta.
La satisfacción percibida es un concepto multidimensional. Puede medirse como sub-
escalas de otros cuestionarios generales (CVRS) o ser específicos.

La satisfacción depende de múltiples variables:

Tiempo de espera
Estado de salud
Variables sociodemográficas
Edad, sexo i nivel cultural

9
 Proveedor de salud: farmacéutico
Calidad efectiva
Cantidad de información
Habilidad técnica

Respecto a las características del proveedor de salud, la satisfacción del paciente varía en
función de ciertas condiciones de la interacción profesional-paciente, como, por ejemplo:

Duración de la consulta
La proporción del tiempo que toma la palabra el profesional
Actividad de éste durante la consulta
Habilidades de comunicación
Variedad y número de preguntas que formula
Durante la consulta sobre aspectos de índole no clínica

Ejemplo: unidad de atención farmacéutica a pacientes externos

Satisfacción: opinión de los pacientes

Se valora con la escala ordinal (tipo Likert) de cinco posibilidades de respuestas cerradas:

1. Muy en desacuerdo
2. En desacuerdo
3. No estoy seguro
4. De acuerdo
5. Muy de acuerdo

10
 Cálculo del índice de satisfacción (Conselleria de Sanitat, GV):

Evaluación de resultados: dos perspectivas

Resultados individuales Resultados poblacionales

Evaluar la consecución de la meta Evaluar la consecución de los objetivos planeados
farmacoterapñeutica. Escalas de medida: (por servicios clínicos, grupos de pacientes, etc)
Gravedad inicial y final
Idoneidad Identificar propuestas de mejora
Resultado clínico y/o farmacoterapéutico
Resultados farmacoeconómicos Difundir los resultados a nivel institucional-social-
Resultados humanísticos administración

11
 TEMA 11. TÉCNICAS DE COMUNIACIÓN: ENTREVISTA CLÍNICA.
COMUNICACIÓN CON PROFESIONALES SANITARIOS

1. Entrevista clínica. Comunicación farmacéutico-paciente.

1.1 Concepto
1.2 Comunicación eficaz
1.3 Características del entrevistador
1.4 Entrevista semiestructurada
2. Comunicación con profesionales sanitarios
2.1 Conceptos generales
2.2 Elaboración de un informe

ENTREVISTA CLÍNICA

1.1 Concepto: buscar información, es decir, lo que vamos a buscar es un conjunto de datos
situados en un contexto. Las entrevistas farmacéuticas con el paciente constituyen la base del
SFT. Se conjugan dos aspectos:

a) Comunicación interpersonal (relación humana). El progreso y los resultados de esta

práctica asistencial dependen, en buena medida, de cómo el farmacéutico y el
paciente se comuniquen.
b) Acto técnico, es decir, el profesional aplica sus conocimientos científicos. En las
entrevistas, el paciente va a ofrecer su visión particular sobre los problemas de salud
que padece y su tratamiento, aportando información valiosa al respecto (información
subjetiva), que el farmacéutico ha de recoger, comprender e interpretar.
Es importante tener presente y entender que las entrevistas con el paciente
constituyen la principal fuente de información durante el SFT. No obstante, en
cualquier entrevista clínica, el flujo de la información es bidireccional y, por tanto, el
farmacéutico no sólo ha de limitarse a observar o a tomar nota de lo que pueda estar
refiriendo el paciente. La entrevista ha de servir para aportar información que pueda
resultar de interés para el paciente o para poner en marcha aquellas acciones
destinadas a mejorar o preservar el estado de salud del paciente

1.2 Comunicación eficaz:

Emisión del mensaje. Todos los canales de comunicación deben expresar el mismo
mensaje.
Hay que tener relevancia con la comunicación en:
Lenguaje corporal = 55%
Tono de voz = 38%

1
 Palabras usadas = 7%

En resumen, las entrevistas constituyen un elemento imprescindible y fundamental para el

desarrollo del SFT. Las entrevistas se realizarán tantas veces como se necesiten, es decir, cada
vez que se precise de la interacción comunicativa entre el farmacéutico y el paciente, por el
motivo que sea.

1.3 características del entrevistador:

a) Empatía: es la capacidad del entrevistador para comprender los pensamientos y

emociones del paciente, siendo capaz de transmitírselo al paciente.

b) Asertividad: es un factor imprescindible. Se va adquiriendo con la experiencia. Es el

desempeño pleno y con seguridad de los deberes y derechos concernientes a un
determinado papel (rol) social.

1.4 Entrevista semiestructurada:

Secuencias lógicas de técnicas de comunicación verbales y no verbales. Permite asegurar un

mínimo de calidad, marcar una pauta para el conjunto de profesionales que trabajan en
equipo y mejorar las técnicas de comunicación.

La finalidad básica de la primera entrevista es obtener la información inicial de los problemas

de salud y los medicamentos del paciente, que permita inaugurar la historia
farmacoterapéutica del paciente.

Por otra parte, la primera entrevista podrá servir, por ejemplo, para suministrar alguna
información de interés para el paciente e incluso para iniciar determinadas acciones
encaminadas a resolver alguna situación indeseada para su salud. De esta forma, el paciente
sentirá que se está llevando algún provecho de su encuentro con el farmacéutico. No obstante,
esto se realizará preferiblemente en posteriores encuentros cuando se haya estudiado el caso
con mayor detalle.

Etapas:

1. Exploratoria: comprender el problema del paciente. ¿Cómo?

- Indagando sobre sus preocupaciones y problemas de salud, mediante preguntas
abiertas.
- Indagando sobre sus medicaciones, mediante preguntas semiabiertas.

2. Resolutiva: centrar información para análisis.

- Sobre los medicamentos (preguntas semiabiertas)
- Repaso por sistemas (preguntas cerradas)

2
Preocupaciones y problemas de salud

Esta fase de la entrevista consiste en una pregunta abierta que pretende indagar sobre las
preocupaciones en salud del paciente. Se busca que el paciente ofrezca una respuesta amplia y
realice una descripción lo más completa posible de sus problemas de salud desde el principio,
exponiendo sus ideas y sus dudas.

Para iniciar esta parte de la entrevista, es conveniente empezar con algún comentario que
rompa el hielo y permita introducir la conversación, a la vez que presenta al farmacéutico y
establece de manera clara el propósito de la entrevista.

De cada problema de salud que refiera el paciente, lo ideal sería obtener aquella información,
considerada básica, que facilite el análisis del caso y oriente la toma de decisiones. En este
sentido, es importante:

Captar y valorar la preocupación del paciente por el problema de salud, las expectativas que
tiene y cómo convive diariamente con el problema. Todo esto permite relativizar la
importancia que el paciente confiere a cada problema de salud, lo cual puede ser
determinante posteriormente a la hora de intervenir, ya que posibilita priorizar y orientar la
actuación del farmacéutico.

Conocer el inicio de los problemas de salud, ya que esto permite establecer relaciones en el
tiempo con la toma/administración de los medicamentos. Si es posible se intentará conseguir
aquellos informes médicos en los cuales se indique el diagnóstico concreto del problema de
salud y su fecha de inicio.

Conocer la percepción del paciente sobre el control de cada problema de salud. Para ello
habrá que preguntarle sobre:

Los síntomas, signos y medidas clínicas que él mismo relaciona con el control del
problema de salud. Si se dispone de alguna medición clínica (ej. cifra de colesterol
total) sería conveniente que el paciente realizase la interpretación de los datos.
Magnitud o gravedad de las manifestaciones clínicas cuando existe descontrol del
problema de salud.
Situaciones o causas que asocia al descontrol del problema de salud.
Periodicidad de los controles médicos.

Preguntar acerca de los hábitos de vida y medidas higiénico-dietéticas relacionadas con el

problema de salud y que hacen parte del tratamiento no farmacológico. Es importante valorar
el conocimiento y el cumplimiento que hace el paciente de estas recomendaciones.

Habitualmente, la respuesta del paciente a esta pregunta abierta no suele centrarse en los
aspectos mencionados. En general, se recomienda dejar que el paciente continúe hasta
finalizar su explicación e ir anotando la información que ha faltado por obtener para
preguntarla posteriormente en la fase de repaso. Otra opción es tratar de dirigir la respuesta e
ir abordando paulatinamente los distintos aspectos sobre los problemas de salud.

3
Para conducir cualquier conversación con un paciente se ha de disponer de cierta experiencia y
tener la habilidad necesaria para que cualquier comentario que se interponga no suponga una
interrupción o sea percibido como una molestia por el paciente.

En otros casos, en los que el paciente comience a hablar de determinados asuntos que desvíen
y desorienten la entrevista, si será imprescindible intervenir para reconducir la situación,
evitando así que la entrevista se prolongue en exceso y/o sea ineficiente.

Cuando se entreviste a pacientes que no sean excesivamente comunicativos y/o no ofrezcan

una respuesta satisfactoria a la pregunta abierta, se continuará con la entrevista, pasando a la
segunda parte:

Medicamentos

Para iniciar esta segunda parte de la entrevista, centrada en la medicación, una buena opción
es tomar la bolsa de medicamentos que ha traído el paciente e ir sacándolos de uno en uno
para obtener la información oportuna de forma individualiza. Utilizar las cajas de los
medicamentos y mostrarlas suele ser mejor que emplear los nombres de los mismos, pues en
ocasiones el paciente no va a relacionar estos nombres con el medicamento en sí. Ya que las

En esta parte de la entrevista se puede aprovechar pa

medicamentos que el paciente no use en la actualidad y/o no necesite (ej. medicamentos
caducados, duplicados, etc.).

De cada medicamento se obtendrá la información necesaria que permita indagar sobre el

conocimiento y la adherencia del paciente, así como sobre la efectividad y seguridad de la
farmacoterapia. Para conseguir esta información sobre los medicamentos se propone la
realización de la siguiente batería de preguntas para cada uno de ellos:

1. ¿Toma/utiliza el medicamento?: pretende conocer si el paciente usa el medicamento

actualmente y de forma regular.

2. ¿Para qué lo toma/utiliza?: busca establecer si el paciente conoce el problema de salud que
está tratando el medicamento.

3. ¿Quién se lo prescribió/mandó?: permite conocer el destinatario de futuras intervenciones.

4. ¿Desde hace cuánto tiempo toma/usa el medicamento?: pretende establecer la fecha de

inicio de la prescripción. Se trata de la fecha de incorporación del medicamento nuevo o, en
aquellos casos en los que el medicamento ya se esté utilizando, la fecha en que se produjo la
última modificación: concentración, dosis, dosificación, pauta, forma farmacéutica, vía de
administración, etc. En este punto, también es conveniente preguntar ¿hasta cuándo debe
tomarlo/usarlo?, y determinar si el paciente va a dejar de tomar el medicamento en algún
momento o si se va a modificar algunos de los aspectos comentados.

5. ¿Cuánto toma/utiliza?: permite establecer la cantidad de medicamento que el paciente

toma cada vez que ha de administrárselo (dosis), la frecuencia y duración del tratamiento y la

4
distribución de las tomas a lo largo del día. De cada uno de estos aspectos se obtendrá
información acerca de cómo fueron establecidos por el médico y como lo hace el paciente.

6. ¿Se olvida alguna vez de tomarlo/usarlo? Si se encuentra bien, ¿deja de tomarlo/usarlo

alguna vez?, y ¿si le sienta mal?: estas preguntas también están encaminadas a conocer el
cumplimiento o la adherencia del paciente al tratamiento.

7. ¿Cómo le va?, ¿nota el efecto? (¿cómo lo nota?): trata de indagar acerca de cómo percibe
el paciente que el medicamento le está haciendo efecto. Sería conveniente que el paciente
describiera la evolución de los síntomas, signos y medidas clínicas que asocia al efecto del
medicamento.

8. ¿Cómo lo utiliza?, ¿alguna dificultad en la administración del medicamento?, ¿conoce

alguna precaución de uso?: este conjunto de preguntas pretende indagar acerca de la forma
de uso y administración del medicamento: conocimiento y cumplimiento de las
recomendaciones de las normas de uso y administración del medicamento, dificultades con la
vía de administración o forma farmacéutica y situaciones en las que deba tener especial
cuidado con el medicamento.

9. ¿Nota algo extraño relacionado con el medicamento?: trata de indagar acerca de la

percepción que el paciente tiene sobre si el medicamento es seguro. Y ver si éste establece
alguna relación (causal, temporal) entre los problemas de salud que padece y la toma del
medicamento.

Repaso por sistemas

El repaso general consiste en realizar una serie de preguntas acerca del funcionamiento o
estado del organismo, por aparatos y sistemas, desde la cabeza a los pies. Se puede comenzar
preguntando si toma algo para los dolores de cabeza; si tiene problemas de visión o de
audición; si sufre mareos, etc. Además, servirá para anotar posibles alergias, así como el peso y
la talla, si no se ha hecho anteriormente.

A grandes rasgos, la fase de repaso está pensada para:

Descubrir nuevos problemas de salud y medicamentos que no han sido mencionados

anteriormente.
Obtener información que el paciente no haya ofrecido anteriormente.
Verificar la información obtenida en las partes anteriores.
Profundizar en aspectos que no hayan quedado claros.
Corregir cualquier error y aclarar confusiones que pueda presentar el paciente

En esta parte de la entrevista es importante demostrar al paciente que se ha estado atento

por las mañanas, pero

comentó que trataba de seguir una dieta adecuada para su HTA. ¿Me podría decir qué

5
Las primeras entrevistas a pacientes servirán para que cada cual conozca y asuma su propio
perfil como entrevistador y descubra cuáles son sus aptitudes y sus limitaciones. No hay que
pretender hacer una buena entrevista ni dominar la técnica con los primeros pacientes;
tampoco en un corto periodo de tiempo. Serán el trabajo y la experiencia los elementos
fundamentales que permitan al farmacéutico ir superando las dificultades halladas e ir
adquiriendo las destrezas y habilidades necesarias para optimizar futuros encuentros con el
paciente.

Existe una serie de documentos destinados a registrar ordenadamente la información de la

primera entrevista. Para su diseño se ha tenido en cuenta la estructura descrita (pregunta
abierta sobre los problemas de salud, preguntas semiabiertas sobre los medicamentos y
repaso general). Estos documentos también podrán ser utilizados en otras fases del SFT,
cuando se requieran, para incorporar información a la historia farmacoterapéutica del
paciente

Adaptación para pacientes hospitalarios

Preocupaciones de salud (referidas por el paciente y el cuidador)

- Previas al ingreso
- Cada día de la hospitalización

Descripción de los medicamentos (por el paciente y el cuidador)

- Medicamentos que tomaba antes

- Medicamentos en esta fecha

Repaso por sistemas tanto de las preocupaciones de salud como de la medicación

Información adicional

- Estado emocional
- Hábitos de vida (¿come?, ¿duerme?, ¿bebe?, ¿hace
- Alergias a medicamentos
- Otra información necesaria no establecida en registros del hospital

COMUNICACIÓN CON PROFESIONALES SANITARIOS

2.1 Conceptos generales:

El trabajo multidisciplinar importante para obtener un servicio sanitario eficaz y de

calidad.
La OMS recomienda potenciar la colaboración entre profesionales sanitarios.
El Consejo de Ministros del Consejo de Europa (21/03/2001) establece la necesidad de
poner en marcha redes de comunicación que incluyan a los farmacéuticos de hospital
y de farmacia comunitaria

6
2.2 Elaboración de un informe:

Ventajas de un informe escrito: en algunos casos nos interesa añadir a la información

oral que se ha dado al paciente material escrito para reforzar así toda la información.
Es al final de proceso lo más adecuado.
Características del informe
- Claro
- Conciso
- Extensión adecuada
- Contenido debe circunscribirse a nuestro cometido

Partes de un informe:

1- Datos de la farmacia y fecha

2- Presentación del paciente
3- Motivo de la derivación
4- Juicio farmacéutico
5- Despedida
6- Firma y nº colegiado del farmacéutico responsable de la intervención

Modelos de informe:

Presentación del paciente: identificación del paciente, medicamentos implicados, problema

de salud que está tratando.

Motivo de la derivación: exposición del RNM y manifestaciones clínicas. Evitar juicios

diagnósticos o pronósticos.

7
Juicio farmacéutico: relación del P.S expuesto con la medicación, comentando las posibles
causas.

8
Despedida:

9
TEMA 12. CALIDAD ASISTENCIAL: SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD DE
LOS MEDICAMENTOS

1. Introducción
2. Problemas relacionados con los medicamentos (PRM)
- Definición
- Multicausalidad
- Clasificación
3. Relación entre PRM y RNM
4. Resultados negativos asociados a la medicación (RNM)
- Definición
- Clasificación
- Identificación

INTRODUCCIÓN

Los medicamentos se utilizan con el fin de curar, y cuando esto no es posible, para controlar
enfermedades y síntomas. Esta función de los medicamentos ha sido vital para el ser humano,
ya que gracias a ellos la esperanza de vida se ha multiplicado casi por tres en los últimos 100
años, además de evitar sufrimiento a las personas.

Sin embargo, estos medicamentos que constituyen el arma terapéutica más importante que se
utiliza para mantener la salud, a veces fallan. Fallan porque pueden provocar daño, ya que no
hay que olvidar que todo medicamento es algo extraño al organismo y por tanto, además de
su acción farmacológica pueden tener efectos indeseables. Pero también fallan los
medicamentos cuando no se consiguen los objetivos terapéuticos que se pretenden con su
uso. Esto significa que los medicamentos fallan por problemas de seguridad y por problemas
de efectividad.

- Los fallos de la farmacoterapia por problemas de seguridad, cuando provocan un

daño adicional por efectos adversos o por toxicidad, son generalmente muy
evidentes. Por ejemplo lo es efectos teratogénicos de la talidomia en sus tiempos.

- Sin embargo, los problemas de efectividad, a veces más silenciosos, pueden llegar
a ser muy graves e incluso letales para el individuo. Por ejemplo, un hipertenso
tratado con un medicamento al cual no responde, puede sufrir una complicación
cardiovascular que le produzca la muerte.

1
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS (PRM)

PRM: son aquellas situaciones que causan o pueden causar la aparición de un resultado
negativo asociado al uso de medicamentos (RNM). Los PRM son elementos del proceso que
suponen al usuario de medicamentos un mayor riesgo de sufrir un RNM.

Multicausalidad: según este modelo todo suceso (enfermedad) es producido por una cantidad
variable de factores, estableciéndose múltiples interconexiones. Este concepto es importante,
ya que la prevención de la enfermedad no presupone el conocimiento total de los mecanismos
causales, sino que la prevención puede ser eficaz suprimiendo un elemento básico de la red
causal.

- Modelo determinista modificado: modelo desarrollado por Rothman,

principalmente, incorpora conceptos del modelo determinista, así como el
multicausal, y establece diversas prohibiciones sobre los procesos causales.
o Las causas no pueden ocurrir después de los efectos.
o Los efectos unicausales no existen.
o Niega los tiempos de inducción fijos, ya que éstos variarán para cada
factor causal componente.

CAUSA: todo acontecimiento, condición o característica de la naturaleza que, sola o en

conjunción con otra causa, inicia o permite una secuencia de eventos que conducen a la
consecución de un EFECTO.

CAUSA SUFICIENTE: grupo de condiciones y acontecimientos mínimos que inevitablemente

producen un efecto. Una causa suficiente es el resultado de la acción conjunta de varias causas
componentes, entre las que ha de haber una causa necesaria que forma parte de todas las
causas suficientes de una enfermedad.

Un tema que precisa especial atención es el concepto de CAUSA NECESARIA, que a menudo se
confunde con la idea de causa en general. Un ejemplo: en la hepatitis B, la presencia del virus
es una causa necesaria, pero la causa suficiente que será la que conducirá a la enfermedad,
está integrada por otras causas componentes como son el estado inmunitario (presencia o no
de anticuerpos) y otros factores concomitantes.

A: es la causa necesaria, que ha de formar parte en todas las posibles causas suficientes que
provocan una enfermedad.

2
B, C, D, E, F, G, H, I, J: son las causas componentes.

- Las causas son elementos de proceso

- Los PRM son elementos de resultado

Las causas relacionadas con PRM que dan lugar a una RNM, pueden ser de distintos tipos:

Administración errónea del medicamento

Características personales
Conservación inadecuada
Contraindicación
Dosis, pauta y/o duración no adecuada
Duplicidad
Errores en la dispensación
Errores en la prescripción
Incumplimiento
Interacciones
Otros problemas de salud que afectan al tratamiento
Probabilidad de efectos adversos
Problema de salud insuficientemente tratado
Otros

¿Cuál es el resultado que obtendremos si se producen causas durante el proceso? ¿Será

positivo o negativo para el paciente?

Las causas durante el proceso pueden ser muchas (añadidas anteriormente). Pero hay dos
tipos esenciales que incuben a todas ellas:

- Causas relacionadas con un incumplimiento de la pauta posológica por parte del

paciente.
- Causas relacionadas por una dispensación errónea de los medicamentos al
paciente, siguiendo este la pauta posológica establecida. Por lo tanto es un fallo de
la farmacoterapia, por un mal seguimiento farmacoterapéutico.

Sean una clase de causas u otras, en general:

Si hay un buen proceso de uso de los medicamentos, aumenta la probabilidad de tener unos
resultados positivos y hay menor probabilidad de tener resultados negativos del uso de los
medicamentos.

Si hay un mal proceso de uso de los medicamentos, aumenta la probabilidad de tener unos
resultados negativos relacionados al uso del medicamento y hay menor probabilidad de tener
resultados positivos del uso de medicamentos.

3
 RESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOS A LA MEDICACIÓN

RNM: son los resultados obtenidos en la salud del paciente, no adecuados al objetivo de la
farmacoterapia, asociados o que pueden estar asociados a la utilización de medicamentos.

Clasificación de los RNM:

- Según por problemas de necesidad

- Según por problemas de la efectividad
- Según por problemas de la seguridad

NECESIDAD EFECTIVIDAD SEGURIDAD

Problema de salud no tratado. El Inefectividad no cuantitativa, son
Inseguridad no cuantitativa, son
paciente sufre un problema de cualitativas. El paciente sufre un
cualitativas. El paciente sufre un
salud a consecuencia de no recibir problema de salud asociado a unaproblema de salud asociado a una
el medicamento que necesita. inefectividad no cuantitativa de la
inseguridad no cuantitativa de un
medicación. Se trata de los medicamento.
pacientes no respondedores. La Son los llamados efectos adversos,
medicación es la correcta para su
que aparecen tras la administración
problema de salud, pero no llega a
de un medicamento a dosis e
alcanzar los resultados esperados
indicaciones correctas. Es decir, no
antes de que pueda llegar a desaparecen estos efectos
sobrepasar los niveles de
adversos por mucho que
concentración máxima tóxica. reduzcamos la cantidad del
medicamento.
Efecto de medicación innecesario. Inefectividad cuantitativa. El Inseguridad cuantitativa. El
El paciente sufre un problema de paciente sufre un problema de paciente sufre un problema de
salud asociado a recibir un salud asociado a una inefectividad salud asociado a una inseguridad
medicamento que no necesita. cuantitativa de la medicación. cuantitativa de un medicamento.

Según los problemas de la necesidad de medicamentos, los farmacéuticos deben comprobar

que el médico ha realizado la prescripción intencionadamente con los elementos de juicio que
le son propios a este tipo de decisiones, es decir, que el médico debe conocer el resto de la
farmacoterapia que utiliza el paciente.

En el caso de que el medicamento no requiera una prescripción médica, el farmacéutico puede

juzgar la pertinencia de su uso, haya sido indicado por él o adquirido por el propio paciente
como automedicación. Es decir, saber si es necesario ese medicamento o no para el problema
del paciente.

Cabe la posibilidad de que el farmacéutico sospeche la necesidad de un tratamiento ante un

problema de salud que refiere al paciente o que aparece tras un seguimiento rutinario de
otros.

Según los problemas relacionados en la efectividad del medicamento se refiere a dos tipos de
problemas claramente diferentes:

4
 - Medicamento ineficaz dependiente de la cantidad de medicamento que hace el
efecto en el paciente
- Medicamento ineficaz independiente de la cantidad de medicamento que hace el
efecto en el paciente.

La cantidad de medicamento no sólo se refiere a la dosis administrada al paciente. La dosis es

la cantidad de medicamento administrada en una sola toma. Pero esta inefectividad
cuantitativa no se debe solamente a la dosis, sino también depende del intervalo de tomas
para llegar el fármaco a unos niveles plasmáticos adecuados para hacer su función, y también
de los procesos del LADME: liberación, absorción, distribución, metabolismo y eliminación el
fármaco. Cualquier interacción en algunos de estos procesos farmacocinéticos daría lugar a un
RNM por problemas en la inefectividad cuantitativa de la medicación. Es decir, consiguen que
haya menos cantidad de la que debería haber para alcanzar los resultados.

- Puede ser que la dosis/pauta prescrita no sea la correcta.

- Puede ser que la dosis/pauta tomada por el paciente no se ha cumplimentado, por
lo tanto puede haber inefectividad ya que no ha llegado la cantidad
correspondiente de fármaco al sitio de acción.
- Puede ser esta inefectividad cuantitativa a causa de una interacción (añadidas
anteriormente)
- Puede ser a causa de un efecto de tolerancia, al no tolerar bien el medicamento,
no llega la cantidad necesaria del mismo.

En cambio, la inefectividad no cuantitativa, la cantidad para alcanzar los resultados (cura de la

enfermedad) es la correcta, pero no se llega a alcanzarlos, pudiendo llegar al techo de la
ventana terapéutica sin haber alcanzado los objetivos.

- Esto puede ser por un fracaso terapéutico, un fallo en el seguimiento

farmacoterapéutico.
- O puede darse por la naturaleza de la enfermedad.

Según los problemas relacionados con la seguridad de la medicación, hace referencia al

resultado de un RNM a causa del uso del medicamento, ya sea por un efecto secundario o
colateral, o una reacción adversa de tipo A o B. Si un medicamento produce un efecto
indeseable, que no aparecería sin la administración de ese medicamento, por leve que pueda
ser, existe un problema de seguridad.

Inseguridad cuantitativa:

- Puede darse por una mala dosis prescrita.

- Puede darse por un incumplimiento del paciente de la dosis tomada.
- Puede darse por una interacción

5
Inseguridad no cuantitativa:

1. Compleja:
- Momento aparición
- Frecuencia
- Diferente gravedad
- Dosis o no dependientes
2. Importancia:
- Frecuencia
- Gravedad

Identificación de los RNM

Variables para identificar RNM:

Síntomas
Signos
Eventos clínicos
Medidas fisiológicas o metabólicas
Muerte

Puede darse también unos resultados negativos asociados a la medicación, no manifestados,

ya que no son identificables por signos, síntomas o medidas clínicas, pero si son identificables
por factores de riesgo (causas) que supongan una probabilidad alta de presentar el problema
de salud asociado a la medicación (RNM).

En el caso de estos resultados negativos asociados a la medicación no manifestados nos

preguntaríamos:

¿Es probable que, en este paciente, el P.S se produzca?

En caso afirmativo, ¿nuestra intervención, no pondría en peligro la vida del paciente y podría
mejorar su salud?

METODOLOGÍA DE IDENTIFICACIÓN DE RNM

Existe un sistema de identificación de RNM para ayudar en la clasificación de los RNM, pero
sobre todo para conseguir una identificación de todos los RNM que existen en un paciente.

Consiste en la realización de un bucle de tres preguntas para cada medicamento o estrategia

terapéutica conjunta, y una pregunta al finalizar la repetición de esos bucles.

6
 1. ¿Necesita el paciente el medicamento X? (estrategia terapéutica)
o SI = no hay resultado negativo de la farmacoterapia
o No = efecto de medicación innecesario.

Sólo si es necesaria, se seguirá preguntando, porque si el problema de su salud es por usar un

medicamento que no se necesita, exime de seguir con las dos preguntas que faltan de ese lazo
de bucle. No tendría sentido preguntarse por la efectividad o por la seguridad de un
medicamento que no debería estar siendo usado.

2. ¿El medicamento X es efectivo? (estrategia terapéutica)

o SI = no hay resultado negativo de la farmacoterapia
o NO, hay dos opciones:
Inefectividad cuantitativa
Inefectividad no cuantitativa

3. ¿El medicamento X es seguro? (cada medicamento)

o SI = no hay resultado negativo de la farmacoterapia
o NO, hay dos opciones:
Inseguridad cuantitativa
Inseguridad no cuantitativa

4. ¿Hay algún problema de salud sin tratamiento, y que no sea consecuencia de un RNM
ya identificado?
o SI = resultado negativo por problema de salud no tratado.

Se identifica un problema de salud no tratado porque al final de la sistemática de identificación

de RNM, una vez estudiado cada medicamento, se observa que cada uno de ellos es necesario,
efectivo y seguro, por lo tanto podemos tener resultados negativos asociados a la medicación,
a causa de algún problema de salud que no se ha tratado, por tanto, si no se trata, siguen
habiendo problemas, ya no por una mala prescripción, dispensación del medicamento, si no
que no se a identificado un problema en la salud del paciente que da resultados negativos.

En las estrategias terapéuticas sinérgicas, la necesidad y la efectividad se evalúan

conjuntamente para toda la estrategia, pero la seguridad se evalúa por separado para cada
principio activo integrante para estrategia. El efecto lo consiguen por la actuación sinérgica,
pero los efectos no deseados pueden provocarlos cada uno de ellos por separado.

En caso de interacciones, los RNM se imputan al medicamento que produce el problema de

salud, ya por su inefectividad, ya por su inseguridad, y no al medicamento que produce la
interacción y que, por tanto, sería un agente facilitador, pero no la causa directa del problema
de salud.

7
 TEMA 13. SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO
PERSONALIZADO

1. Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico personalizado (SFT)

Método Dáder
- Oferta del servicio
- Entrevista
- Estado de situación
- Fase de estudio
- Fase de evaluación
- Fase de intervención. Estrategias de actuación intervención.
Establecimiento de prioridades
Caso práctico guiado

Seguimiento farmacoterapéutico (SFT): el servicio profesional que tiene como objetivo la

detección de problemas relacionados con medicamentos (PRM), para la prevención y
resolución de resultados negativos asociados a la medicación (RNM). Este servicio implica un
compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en
colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, con el
fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente.

El Método Dáder se basa en obtener información sobre los problemas de salud y la

farmacoterapia del paciente para ir elaborando la historia farmacoterapéutica. A partir de la
información contenida en dicha historia se elaboran los estados de situación del paciente, que

momentos del tiempo, así como evaluar los resultados de la farmacoterapia. Consecuencia de
la evaluación y del análisis de los estados de situación se establece un plan de actuación con el
paciente, dentro del cual quedarán enmarcadas todas aquellas intervenciones farmacéuticas
que se consideren oportunas para mejorar o preservar su estado de salud.

1. Oferta del servicio

A grandes rasgos, la oferta del servicio consiste en explicar, de forma clara y concisa, la
prestación sanitaria que va a recibir el paciente: qué es, qué pretende y cuáles son sus
principales características. Claramente, su propósito será captar e incorporar al paciente al
servicio de SFT.

El destinatario ineludible de la oferta del servicio es el paciente. Es quien va a recibir la

asistencia y, por tanto, quien debe tomar la decisión última de aceptar o no, la prestación que
se le ofrece.

Sin embargo, en ciertos escenarios asistenciales la oferta del servicio al paciente estará
precedida por la oferta del servicio a otros profesionales sanitarios (generalmente médicos,

1
responsables directos de la salud del paciente en el ámbito donde ejercen), que decidirán
previamente si es conveniente proporcionarle un nuevo servicio sanitario. Esto ocurre en
hospitales, en residencias sociosanitarias o en centros de atención primaria. Es importante que
cuando se oferte el servicio a estas personas se presente documentación de apoyo, con la
información esencial sobre el servicio que va a prestarse.

Sin duda, la farmacia comunitaria es el ámbito asistencial por antonomasia donde la oferta del
servicio es realizada directamente al paciente. En este ámbito, el farmacéutico es el
profesional sanitario más accesible y próximo al paciente, y no existe ningún miembro del
equipo de salud, a excepción del propio paciente, que pueda interceder en la aceptación del
servicio.

¿Cuándo se ofrece?

El SFT podrá ofertarse a cualquier paciente cuando se considere que ello pueda mejorar los
resultados de su farmacoterapia y/o, en general, que el paciente pueda beneficiarse de esta
práctica sanitaria.

¿Cómo ofrecerlo?

En la oferta del servicio, las técnicas de comunicación adquieren especial importancia. La

asertividad y las expresiones positivas ayudarán a captar el interés del paciente.

Al realizar la oferta del servicio no conviene que ésta se centre o se apoye en los aspectos
negativos que pueden presentar los medicamentos o los problemas de salud (el paciente, de
por sí, ya puede tenerles miedo y no es bueno incrementarlo). Tampoco se recomienda
realizar ofertas triunfalistas sobre los beneficios del SFT, ya que pueden crear falsas
expectativas y ocasionar decepciones en el futuro.

Existen determinados aspectos que han de quedar claros en la oferta del servicio:

Objetivo: conseguir el máximo beneficio de los medicamentos que utiliza. Utilizar

pueden servir para que el paciente sienta interés por la prestación sanitaria que va a
recibir
No sustituye a otro profesional: trabajo en equipo.
ningún otro profesional de la salud en su función, sino que va a trabajar en equipo. Se
dejará claro que no se pretende iniciar ni suspender ningún tratamiento, así como
tampoco modificar pautas sin contar con la opinión del médico. Siempre se acudirá a
él cuando exista algún aspecto de los medicamentos que pueda ser mejorado.
Corresponsabilidad y colaboración farmacéutico-paciente. El paciente ha de saber que
no se tomará ninguna decisión sobre sus medicamentos sin que él participe y que en
cualquier caso, entre ambos, se tratará de alcanzar un acuerdo para tomar la decisión
más oportuna que permita resolver los problemas que puedan surgir. Se pueden

parte, es necesario aclarar al paciente, que es libre

de abandonar el servicio cuando lo desee.

2
 Servicio continuado. Se explicará que periódicamente se le podrá requerir para que
acuda a la farmacia, lo cual irá en función de las necesidades respecto a su
farmacoterapia. Esto se puede poner de manifiesto comentando que (continuando con

¿Cómo terminar?

Al finalizar la oferta del servicio es importante, para que la entrevista farmacéutica transcurra
satisfactoriamente, acordar con el paciente:

El día y la hora en que va a tener lugar el primer encuentro (primera entrevista

farmacéutica). También, puede ser adecuado indicar la duración aproximada de la
entrevista.

tiene en su casa, tanto los que utiliza en la actualidad, como los que no. Esto permite
eliminar los medicamentos que el paciente no utilice actualmente y/o no necesite.

Que traiga toda la documentación clínica disponible (recordarle que no olvide aquella
que sea más reciente). Por ejemplo, informes diagnósticos, analíticas de laboratorio,
mediciones domiciliarias. Toda esta información objetiva sobre los problemas de salud
del paciente permite aclarar y completar la información obtenida durante la entrevista
personal.

Oferta del servicio en el medio hospitalario, ventajas:

El farmacéutico está integrado en el equipo multidisciplinar

El farmacéutico conoce la medicación, patología, evolución, incidencias ocurridas del
paciente.
Puede comunicar al equipo las ventajas que pueden aportar al equipo y a los
pacientes.
Buscar alianzas con miembros del equipo sanitario

2. Estado de situación

El estado de situación es un documento que muestra, a modo de resumen, la relación de los

problemas de salud y los medicamentos del paciente a una fecha determinada. Se trata de una

El estado de situación se elabora con la información de la historia farmacoterapéutica del

paciente, la cual se organiza de forma estructurada en el documento. Finalmente se obtiene

3
información obtenida en la primera entrevista y continuar adecuadamente el proceso se
recomienda elaborar siempre el estado de situación del paciente.

En general, el estado de situación se elabora con alguno de los siguientes fines:

- Evaluar la farmacoterapia del paciente.

- Visualizar el panorama sobre el estado de salud del paciente.
- Exponer un caso en una sesión clínica.

Para que la evaluación de la farmacoterapia no presente dificultades y el proceso de

identificación de los RNM transcurra satisfactoriamente, el estado de situación ha de estar
correctamente cumplimentado. Con otras palabras, un estado de situación mal
cumplimentado, tanto por falta de información como por una mala organización de la
información en las tablas podría dar lugar a errores y/o complicaciones en la identificación de
los RNM.

Como se puede observar, el estado de situación tiene una configuración de emparejamiento

horizontal entre los problemas de salud y los medicamentos que el paciente está tomando
para ese problema de salud61.

Esta particular configuración del estado de situación está pensada para poder llevar a cabo el
proceso de identificación de los resultados negativos de la medicación de la forma más
ordenada, estructurada y con la mayor probabilidad de éxito posible.

4
 3. Fase de estudio

La fase de estudio es la etapa que permite obtener información objetiva sobre los problemas
de salud y la medicación del paciente. Se trata de encontrar la mejor evidencia científica
disponible a partir de una búsqueda de la información, que se realizará con el mayor rigor
posible, en las fuentes más relevantes y centrada en la situación clínica del paciente.

En términos generales, la fase de estudio ha de aportar la información necesaria que permita:

Evaluar críticamente la necesidad, la efectividad y la seguridad de la medicación que

utiliza el paciente a una fecha determinada.
Diseñar un plan de actuación con el paciente y el equipo de salud, que permita
mejorar y/o preservar los resultados de la farmacoterapia de forma prolongada en el
tiempo.
Promover la toma de decisiones clínicas basada en la evidencia científica63 durante
todo el proceso de SFT

5
A continuación se describen los aspectos que, por su utilidad práctica han de tenerse en
cuenta al realizar la fase de estudio de los problemas de salud:

1. Definición y concepto del problema de salud

2. Causas del problema de salud
3. Control del problema de salud
4. Criterios de derivación al médico
5. Factores que pueden influir en el control del problema de salud
6. Tratamiento del problema de salud
7. Educación para la salud
8. Actuaciones con el equipo de salud

Definición y concepto del problema de salud. Es importante conocer, aunque sea brevemente,
en qué consiste el problema de salud y cuál puede ser su implicación sobre el conjunto de la
salud del paciente. Los libros de patología clínica, fisiopatología y medicina clínica aportan
conocimientos básicos sobre los problemas de salud. Algunas enfermedades poco comunes
han de buscarse en bibliografía especializada.

Causas del problema de salud. De las causas reconocidas, se deben identificar aquellas que
pueda presentar el paciente y determinar si necesitan ser tratadas farmacológicamente o si
son asumidas como parte del tratamiento no farmacológico. Además es importante prevenir
otras que puedan presentarse y descontrolar el problema de salud.

Control del problema de salud. Se buscará información acerca de:

Manifestaciones clínicas del problema de salud: síntomas, signos y medidas fisiológicas

o metabólicas que determinan el curso el problema de salud.

Objetivo terapéutico: son los parámetros poblacionales reconocidos científicamente

que permiten establecer el control o la curación de la enfermedad. Constituye la
referencia con la que se van a comparar los datos clínicos obtenidos del paciente.

6
 Magnitud del descontrol del problema de salud: se trata de conocer cuál es la
gravedad relativa de la situación del paciente. Es decir, observando las variables
clínicas medidas en el paciente (desviación) se ha de interpretar cuan grave es la
situación clínica del paciente.

Periodicidad en la monitorización de las variables clínicas para determinar el control

del problema de salud.

Criterios de derivación al médico. Se determinarán aquellas situaciones que, por su gravedad e

importancia, requieren de la derivación al médico.

Factores que pueden influir en el control del problema de salud. Se ha de indagar acerca de
aquellos factores ambientales, medicamentos, situaciones fisiológicas especiales (edad
avanzada, embarazo, etc.), condiciones clínicas (insuficiencia renal, insuficiencia hepática, etc.)
y otros problemas de salud del paciente, que puedan modificar el curso y control de la
enfermedad. También se tendrán en cuenta todas aquellas situaciones clínicas que han de ser
valoradas como parte del manejo integral del problema de salud.

Tratamiento del problema de salud.

Criterios para instaurar la farmacoterapia. Esto es especialmente relevante en aquellos

problemas de salud que aún no están tratados farmacológicamente aún, ya que va a
permitir determinar cuándo es necesario introducir la farmacoterapia.

Tratamientos con beneficios reconocidos. Se buscarán aquellas intervenciones

terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas) que, según la evidencia científica,
han demostrado ser beneficiosas en el control del problema de salud.

- Hábitos de vida y otras medidas higiénico-dietéticas que, al margen de la

farmacoterapia, formen parte del abordaje terapéutico del problema de salud.
- Estrategias farmacológicas. No se trata de estudiar todo el arsenal terapéutico
para tratar el problema de salud, se pretende indagar sobre aquellas
estrategias farmacológicas que según la evidencia científica, presentan un
elevado valor terapéutico y habría que tratar de preservar, según la situación
clínica del paciente. Esto es, conocer la medicación más idónea (tratamiento
de elección) en circunstancias clínicas próximas a la situación clínica del
paciente.

Educación para la salud. No se puede olvidar seleccionar toda aquella información que
permita realizar labores educativas con el paciente. Con la educación para la salud en el SFT, se
pretende que el paciente asuma la mayor responsabilidad posible respecto a su propia salud y
contribuya en la consecución de los objetivos terapéuticos tras el uso de los medicamentos.

7
Actuaciones con el equipo de salud. En la medida de lo posible, se debe encontrar información
útil que guie al farmacéutico para realizar las intervenciones sanitarias más adecuadas en el
abordaje de una condición clínica específica. Al estudiar un problema de salud se encuentra
información sobre la evolución, conductas de manejo y algoritmos de actuación que utiliza el
equipo sanitario para ejercer sus actividades asistenciales. Esta información debe ser conocida
y comprendida por el farmacéutico, que ha de integrarse eficazmente al equipo de salud y ha
de diseñar concienzudamente el plan de actuación con el paciente.

Fase de estudio de los medicamentos

De cada medicamento que utilice el paciente, se tendrán en cuenta las siguientes cuestiones:

1. Indicación del medicamento

2. Acción farmacológica y mecanismo de acción
3. Objetivo terapéutico del medicamento
4. Dosis, dosificación y pauta del medicamento
5. Normas de correcto uso y administración
6. Efectos adversos
7. Aspectos que pueden comprometer la seguridad y efectividad de los medicamentos
8. Educación para la salud sobre los medicamentos

Indicación del medicamento. Justifica legalmente, junto con los criterios para iniciar la
farmacoterapia, la necesidad de un medicamento.

Acción farmacológica, mecanismo de acción y farmacocinética. Esto posibilita entender,

cómo un determinado medicamento ejerce su acción, o porqué se utiliza para un determinado
problema de salud. Esto puede facilitar enormemente el emparejamiento del medicamento
con el problema de salud que trata (objetivo del medicamento), en el estado de situación. Por
otra parte, se podrá conocer cómo afecta una determinada situación patológica a su
respuesta, cómo puede dar lugar a la aparición de un efecto indeseado, etc. En ciertos casos,
conocer estos aspectos puede ser determinante para orientar la intervención posterior.

Objetivo terapéutico del medicamento. Se establecerán las variables clínicas (síntomas, signos
y/o mediciones fisiológicas o metabólicas) y el valor (o estado) de las mismas, que permitan
determinar si el medicamento es efectivo, o no. Esto suele coincidir, habitualmente, con los
objetivos terapéuticos estudiados anteriormente para conocer el control del problema de
salud. Además, habrá que conocer cada cuanto tiempo ha de valorarse la efectividad de los
tratamientos según sean de reciente comienzo, cuando se realicen ajustes (considerando el
tiempo que debe transcurrir para que se presenten los efectos) y/o en situaciones estables.

En la medida de lo posible se buscará información derivada de la evidencia científica sobre el

efecto esperado del medicamento en la situación clínica del paciente: efecto beneficioso,
probablemente beneficioso, efectividad desconocida, probablemente no es beneficioso,
probablemente no es efectivo o perjudicial66. Idealmente se intentará conocer la magnitud
del efecto esperado.

8
Dosis, dosificación y pauta del medicamento. Cantidad de fármaco que se administra de una
vez, frecuencia y/o duración del tratamiento y esquema por el cual quedan repartidas las
tomas del medicamento a lo largo de un día. Se ha de revisar el margen terapéutico del
fármaco, así como los ajustes de dosis que puedan requerirse según la situación clínica del
paciente (ej. insuficiencia renal, edad avanzada). Esto será especialmente relevante en
medicamentos con un margen terapéutico estrecho. En cualquier caso, hay que tener presente
siempre que son los pacientes y, no los medicamentos, los que tienen dosis. Por tanto hay que
considerar que cada paciente puede tener una dosis mínima efectiva y una dosis máxima
segura, las cuales pueden no coincidir con los rangos de utilización para tratar la enfermedad.
Habría que prestar especial atención a las dosificaciones por encima de lo recomendado en la
ficha técnica.

Normas de correcto uso y administración. Es importante garantizar que el paciente las conoce
y las cumple.

Efectos indeseados. Son aquellos problemas de salud que pueden estar causados y/o
agravados por el medicamento. Conviene revisar la evidencia que existe sobre la
manifestación de un determinado efecto indeseado (probabilidad de que aparezca), así como
la importancia que puede tener (gravedad del problema). En cualquier caso, es preciso
establecer cuales son aquellas variables clínicas (si las hubiera) que permiten monitorizar los
efectos indeseados de cada medicamento. También es conveniente revisar aquellas pruebas
analíticas que puedan estar alteradas por el medicamento.

Aspectos que pueden comprometer la efectividad y seguridad de los medicamentos.

Interacciones farmacológicas con otros medicamentos que utilice el paciente o

interacciones alimento-medicamento. De las interacciones es preciso que se conozca
cual es el efecto al que van a dar lugar, así como la relevancia clínica del mismo. En la
medida de lo posible se tratará de obtener información objetiva (parámetro clínico)
que permita poner de manifiesto el resultado de la interacción en el paciente. Es
habitual que las interacciones deriven en un resultado no deseado para el paciente; no
obstante en determinadas situaciones, el efecto derivado de la interacción puede
resultar beneficioso, por ejemplo, si favorece el control de algún síntoma o alguna
medida clínica.
Efecto de los problemas de salud y otras situaciones del paciente sobre el
medicamento. Esto es la influencia de los problemas de salud o situaciones fisiológicas
especiales del paciente (embarazo, lactancia, vejez, etc.) sobre el efecto del
medicamento: precauciones y contraindicaciones.

Educación para la salud sobre el medicamento. Al igual que se ha comentado anteriormente

para los problemas de salud, es imprescindible que se seleccione toda aquella información que
se considere relevante para facilitarla al paciente.

9
Fase de estudio aspectos prácticos

o Realizar la fase de estudio centrada en el caso concreto.

o Estudiar primero un problema de salud y posteriormente los medicamentos
relacionados con el mismo.

4. Fase de evaluación

El objetivo de la fase de evaluación es identificar los resultados negativos asociados a la

medicación que presenta el paciente (tanto aquellos manifestados como las sospechas de
RNM).

La identificación de los resultados negativos asociados a la medicación se realiza mediante un

proceso sistemático de preguntas, que ha sido modificado del propuesto por Fernández-Llimós
y col. Este proceso comienza por la primera línea del estado de situación que contenga celdas
con medicación y su resultado será un listado con los distintos RNM detectados (siempre que
haya alguno), que serán clasificados según lo estipulado en la clasificación de RNM.

El proceso de identificación de RNM se esquematiza y se detalla a continuación:

En aquellos casos en los que se considere que el medicamento no es necesario, pero en los
que a su vez el efecto indeseado sea difícilmente evidenciable (no existe una manifestación
clínica clara o es difícil establecer con certeza que su presencia suponga un riesgo), no se
considerará la existencia de un RNM, simplemente, se habrá detectado un PRM: uso de un
medicamento no necesario para el paciente, que tratará de solucionarse.

10
Una vez se ha establecido que la farmacoterapia es necesaria, se ha de indagar acerca de su
efectividad: ¿está(n) siendo efectivos(s) el (o los) medicamento(s)?

Se entiende que la mejora de un problema de salud se debe a la acción conjunta de los

medicamentos que lo están tratando. Es por ello que la valoración de la efectividad también se
hace del conjunto de medicamentos que tratan el problema de salud

Se considera que un medicamento(s) es (son) efectivo(s) cuando alcanza(n) el objetivo

terapéutico establecido, según la situación clínica concreta del paciente. Este objetivo suele
coincidir, generalmente, con el estudiado (anteriormente) para el problema de salud que
trata.Por ejemplo, normalmente se dirá que un tratamiento antihipertensivo está siendo
efectivo, en un paciente hipertenso con diabetes tipo 2, cuando consigue mantener las cifras
de presión arterial por debajo de 130/80 mmHg, las 24 horas del día (objetivo terapéutico en
hipertensos diabéticos). En el caso de los tratamientos para el dolor, su objetivo es conseguir
la desaparición o el alivio del mismo, según el tipo de dolor del que se trate (agudo o crónico).
En el dolor crónico se considera que el tratamiento antiálgico es efectivo cuando consigue un
alivio del mismo, aunque el dolor no desaparezca.

No obstante, en determinadas circunstancias se podrá considerar un tratamiento efectivo, aun

cuando no se alcancen los objetivos terapéuticos para el problema de salud que trata. Son
casos en los que el control del problema de salud es difícil de alcanzar y el medicamento está
consiguiendo una mejoría notable (óptima). Por ejemplo, el caso de una HTA resistente al
tratamiento farmacológico en un paciente con diabetes tipo 2 que presenta elevación
sostenida de cifras de PA por encima de 180/100 mmHg. Puede ocurrir que un determinado
tratamiento consiga disminuir y estabilizar la PA en valores medios de 140/90 mmHg. Aunque
estas cifras aún estén por encima del objetivo terapéutico y, en consecuencia, se pueda
considerar el problema de salud no controlado, de lo que no cabe duda es que el efecto del
tratamiento antihipertensivo actual es destacable. En casos como este, teniendo en cuenta los

medicación está siendo efectiva.

Al identificar un resultado negativo asociado a la inefectividad de algún medicamento(s), aún

se debe indagar acerca de la relación que pueda existir entre el RNM detectado y la cantidad
del medicamento(s) que no está siendo efectiva. Esto permite determinar si la inefectividad es
cuantitativa o no cuantitativa.

Después de valorar la efectividad del medicamento(s), independientemente del resultado de

esta valoración, se continuará valorando la seguridad de los medicamentos.

La evaluación de la seguridad de los medicamentos, a diferencia de como se ha evaluado la

necesidad y la efectividad, se realizará de cada medicamento por separado. Esto es, porque los
medicamentos, aunque fueran prescritos para actuar conjuntamente sobre el problema de
salud, van a presentar un perfil de seguridad distinto entre sí. Es decir, cualquiera de ellos
puede presentar un problema de seguridad que no presente los otros.

Se considera que un medicamento es inseguro si produce o agrava alguno de los problemas de

salud (manifestado o no) que aparecen en el estado de situación.

11
Existe un caso en el que aun sabiendo que el medicamento es inseguro, el resultado negativo
no se clasificará como tal. Esto ocurre cuando el efecto indeseado del medicamento (la
inseguridad) está siendo tratada con otro medicamento(s). En estos casos, se valorará la
efectividad del medicamento(s) que trata(n) la inseguridad, y si el problema de salud (efecto
indeseado) no está controlado, entonces el RNM se clasificará como una inefectividad del
tratamiento que no lo controla. Esto es así por cuestiones metodológicas y su fin es alcanzar
un acuerdo y tener el mismo criterio a la hora de clasificar los RNM.

Una vez detectado el resultado negativo asociado a la inseguridad de un medicamento todavía

habrá que indagar, al igual que se hizo en la inefectividad, acerca de la relación que pueda
existir entre dicha inseguridad y la cantidad de medicamento implicada. En base a ello, se
diferenciará entre inseguridad cuantitativa y no cuantitativa.

Hasta ahora se habrá evaluado una línea del estado de situación. Este proceso se repetirá
tantas veces como líneas con problemas de salud tratados con medicamentos existan en el
estado de situación. Una vez se haya finalizado con todos estos problemas de salud tratados
con medicamentos, se formulará la siguiente pregunta:

Al finalizar la identificación de este último tipo de RNM, concluye el proceso de identificación

sistemática de resultados negativos de la medicación. En este momento se dispondrá de un
listado de resultados negativos de la medicación, a una fecha determinada.

5. Fase de intervención

El objetivo de la fase de intervención es diseñar y poner en marcha el plan de actuación con el

paciente.

El plan de actuación es un programa de trabajo continuado en el tiempo, diseñado en conjunto

con el paciente, en el que quedarán fijadas las diferentes intervenciones farmacéuticas que
van a emprenderse para mejorar o preservar el estado de salud del paciente.

12
 Una intervención farmacéutica
decisión previa, y que trata de modificar alguna característica del tratamiento, del paciente

Su finalidad será:

Resolver o prevenir los RNM,

Preservar o mejorar los resultados positivos alcanzados o, simplemente,
Asesorar o instruir al paciente para conseguir un mejor cuidado y seguimiento de sus
problemas de salud y un mejor uso de sus medicamentos.

Diseño del plan de actuación:

1. Definir objetivos
2. Priorizar los objetivos
3. Determinar las intervenciones farmacéuticas
4. Planificar las intervenciones farmacéuticas

1. Definir objetivos.

El primer paso para diseñar el plan de actuación consiste en definir cuáles son los objetivos a
conseguir con el paciente. Se trata de establecer unas metas asequibles, que permitan mejorar
y / o mantener el estado de salud del paciente.

Durante el SFT, una parte de los objetivos se establecen según los RNM detectados, que
tratarán de prevenirse o resolverse. No obstante, la actuación del farmacéutico y los objetivos
que éste se plantee no deberían limitarse o centrarse únicamente en la resolución o
prevención de los RNM. También habrán de plantearse objetivos que persigan mantener o
preservar los resultados positivos que ya se han conseguido.

2. Priorizar objetivos.

Para poder priorizar los objetivos, así como las intervenciones destinadas a conseguirlos, será
preciso alcanzar un acuerdo con el paciente, en el que se pretende integrar la visión del
farmacéutico (gravedad objetiva) con la del paciente (gravedad subjetiva) y así crear una
visión realista de los problemas de salud y la farmacoterapia.

No obstante, para poder priorizar los objetivos y las intervenciones, un aspecto tan importante
como el anterior lo constituye la preocupación y las preferencias del paciente, que es quien va
a beneficiarse, o no, de la intervención. Generalmente, el paciente toma sus decisiones y
establece sus prioridades en función del beneficio que les proporciona y el esfuerzo que han
de realizar para conseguir cada objetivo. De aquí la importancia de captar la preocupación y las
expectativas del paciente por sus problemas de salud durante las entrevistas efectuadas. Tanto
incomodidades, precio e inseguridades. El objetivo final es darles lo que necesitan de la
manera que desean.

13
3 . Determinar las intervenciones farmacéuticas

Una vez se hayan aclarado y priorizado los objetivos, habrá que determinar la forma de
intervenir para alcanzarlos.

En general, para elegir o seleccionar el tipo de intervención más adecuado para alcanzar un
objetivo, la mejor forma es tener en cuenta cuales han sido las intervenciones que, según la
evidencia científica, han demostrado ser efectivas en el control de los distintos problemas de
salud. Entonces, se tratará de adaptarlas a las circunstancias particulares del caso.

Para alcanzar un objetivo se podrán emprender tantas intervenciones como sean necesarias; el
efecto sinérgico de varias intervenciones puede favorecer el logro de los propósitos
planteados. Así mismo, las intervenciones emprendidas pueden estar destinadas al logro de
varios objetivos, rentabilizando al máximo el efecto derivado de las mismas.

En general, además de lo que se pueda haber estudiado de la evidencia científica sobre

intervenciones efectivas en salud, el sentido común y la experiencia adquirida (práctica clínica
del farmacéutico) son elementos claves a fomentar para que las decisiones que se hayan de
tomar sean lo más adecuadas y determinen mayores probabilidades de éxito.

Sabater y col establecen 10 tipos de intervenciones que un farmacéutico en ejercicio con

pacientes reales, puede realizar para tratar de resolver o prevenir los RNM:

Ir
'

i
,14
4. Planificar las intervenciones farmacéuticas

Para finalizar la estrategia de intervención es preciso determinar cómo se irán introduciendo

las distintas intervenciones en el tiempo. A veces, es necesario que las intervenciones se vayan
incorporando gradualmente, otras veces, por ejemplo, ante una situación de gravedad, se
podrán iniciar varias acciones al mismo tiempo. En general, es conveniente que para cada
intervención que se pretenda realizar se establezca y acuerde, aunque sea de forma
aproximada:

Fecha de inicio de la intervención farmacéutica (IF).

Fechas de revisión de la intervención. Para observar los cambios producidos en
respuesta a la intervención (por parte del paciente y/o el médico) y verificar que éstos
continúan en el tiempo.
Fecha de valoración del resultado de la intervención. Para ello habrá de haber
transcurrido el tiempo necesario.

Una vez realizada la programación de las intervenciones destinadas a alcanzar cada objetivo,
se habrá finalizado el diseño del plan de actuación con el paciente. Tanto los objetivos como
las intervenciones destinadas a alcanzarlos se apuntarán en la hoja de plan de actuación.

15
 TEMA 14. ADHERENCIA TERAPÉUTICA

1. Cumplimiento terapéutico de la prescripción

Definición: grado en que el paciente sigue el tratamiento prescrito, ya sea farmacológico o no.

Adherencia terapéutica: grado en que el comportamiento del paciente coincide con las
recomendaciones acordadas (ya sean farmacológicas o no) entre el profesional sanitario y el
paciente.

- Participación activa del paciente

- Responsabilidad de los profesionales sanitarios

2. Consecuencias de la falta de adherencia

Los tratamientos pueden llegar a ser ineficaces

Los efectos secundarios al tratamiento pueden ser mayores
La calidad de vida del paciente puede reducirse
El riesgo de muerte se incrementa
Las recaídas y empeoramiento son más elevadas Incrementa el uso de los recursos
sociosanitarios.

IMPIDE EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD

1
*
Narrar
 3. Factores asociados al incumplimiento

Paciente - bajo nivel educativo

- falta de motivación, creencias inadecuadas sobre salud, temor a la

- ansiedad (dificulta la comprensión y retención de la información)

- enfermedad (trastornos psiquiátricos, déficit sensorial)
Médico/paciente - relación médico-paciente (desconfianza, desconocimiento)
- médico (prisa, supervisión inadecuada
Medicamento - características organolépticas del medicamento
- complejidad de la posología
- reacciones adversas
- coste de la medicación

4. Métodos para evaluar la adherencia

- Autoinforme del paciente (escasa fiabilidad)
- Informe de personas próximas (poco fiable)
- Estimación del médico (evalúa resultados terapéuticos) Inadecuado
- Autoregistro (Mayor efectividad)
- Medición del consumo de medicamentos
- Mediciones bioquímicas (no se sabe cuándo y cómo lo tomó, efecto negativo por
excesivo control)

¿Cómo se puede medir la adherencia?

Métodos directos:

- Cuantificar el nivel de fármaco en muestras biológicas

Métodos indirectos:

- Entrevista personalizada o autocuestionarios

- Control de la retirada de recetas
- Evaluación de resultados terapéuticos esperados (ej: tensión arterial)

2
 5. Papel de la atención farmacéutica para potenciar la adherencia

Potenciación del cumplimiento:

Facilidad de comunicación farmacéutico-paciente

El farmacé
Ambiente de confianza profesional
El farmacéutico puede conocer el entorno del paciente

Se puede detectar el incumplimiento y subsanar cualquier deficiencia en la compresión del

tratamiento.

Cuestiones importantes para hacer cualquier intervención:

- No culpabilizar al paciente
- Individualizar la intervención, adaptándola a las circunstancias del paciente
- Fortalecer la relación con el paciente
- Aceptar la autonomía del paciente y la toma de decisiones compartida
- El fin último es mejorar el control de la patología
- Colaborar con otros profesionales sanitarios

3
 6. Diagrama de flujo del Servicio de Adherencia Terapéutica

en
7. Posibles intervenciones para mejorar la adherencia:
Servicio de Adherencia Terapéutica

Definición según el Foro de AF-

profesional en el que el farmacéutico, mediante su intervención, colabora activamente con el
paciente para que, de forma voluntaria, siga las recomendaciones del agente sanitario en
relación con el adecuado proceso de uso de los medicamentos y productos de salud, con los
hábitos higiénicos-dietéticos y/o con el estilo de vida, para conseguir los resultados esperados
en la salud del paciente.

Objetivos del servicio:

- Maximizar la efectividad y seguridad del tratamiento

- Optimizar los recursos sanitarios disponibles
- Fomentar la educación sanitaria en la población
- Mejorar la calidad de vida de los pacientes
- Registrar y documentar la intervención profesional

4
El Sistema Personalizado de Dosificación (SPD) es una herramienta que organiza nuestra
medicación, así mejoramos de forma muy importante la adherencia al tratamiento. Esto es
elaborado por los farmacéuticos y siguiendo estrictos procedimientos de trabajo.

En primer lugar, para elaborar un SPD, debemos de analizar toda la medicación que está
tomando el paciente. En segundo lugar, analizamos qué medicamentos podemos incluir en
este dispositivo, y por último, vamos a organizar la medicación por días de la semana, de lunes
a domingo, y por las diferentes tomas, desayuno, comida cena o por la noche.

Ventajas:

- Ayudamos a los pacientes a recordar cuándo debe tomar sus medicamentos

- Podemos hacer un seguimiento del tratamiento del paciente, comprobando si ha
cumplido adecuadamente dicho tratamiento.
- Podemos reducir las confusiones y los errores en la toma de la medicación.

Otras intervenciones para mejorar la adherencia:

1. Prepara los medicamentos que vas a tomar, usa un pastillero. Te recordará

visualmente que tiene que tomar la medicación y en caso de duda puedes consultar si
lo has tomado.
2. Aprovecha la tecnología, utiliza una alarma. Mensajes y aplicaciones apps que te
ayuden a recordar las tomas.
3. Toma tus medicamentos coincidiendo con alguna actividad rutinaria y diaria, toma la
medicación a la misma hora. Asociado a una actividad regular para no olvidarla. Por
ejemplo, en alguna comida o cena, al entrar en casa, al acostarte
4. Conserva siempre la medicación en el mismo sitio. Si tienes la medicación en un lugar
accesible, será más fácil acordarte de tomarlo.
5. Dejar ayudar por alguien cercano. Te pueden recordar cuando tienes que tomar tu
medicación.
6. Planificar tu tratamiento. si tomas muchos medicamentos, puedes elaborar una tabla
o planning con el orden, horarios y las cantidades que debes tomar. Puedes ponerlo en
algún sitio visible, como la nevera.

Las personas que han sufrido un infarto deben cuidarse

mucho, pero no todas lo hacen. De hecho, los médicos
aseguran que solo el 20% de los infartados toma las tres

Varias son las causas de esta falta de adherencia al

tratamiento. Para evitarlo, el Centro Nacional de
Investigaciones Cardiovasculares ha desarrollado una
nueva polipíldora cardiovascular, que se ha presentado
hoy oficialmente con el nombre Trinomia.

5
Se produce en unos laboratorios de San Cugat del Vallés, en Barcelona, y es el primer
tratamiento que contiene, en una única cápsula, tres medicamentos (atorvastatina, ácido
acetilsalicílico y ramipril) para la prevención de episodios cardiovasculares en estos pacientes
que ya han padecido un primer infarto de miocardio.

6
 TEMA 15. DISPENSACIÓN ACTIVA E INDICACIÓN
FARMACÉUTICA

1. Consenso sobre atención farmacéutica

Actividades orientadas al MEDICAMENTO:

Adquisición, custodia, almacenamiento, conservación de materias primas,

especialidades farmacéuticas y productos sanitarios

Actividades orientadas al PACIENTE:

Dispensación, formulación magistral

Consulta farmacéutica, formación en uso racional, educación sanitaria,
farmacovigilancia
Seguimiento del tratamiento farmacológico

2. Definición del servicio de dispensación

Es el servicio profesional del farmacéutico encaminado a garantizar, tras una evaluación

individual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus
necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el
periodo de tiempo adecuado, con la información para su correcto proceso de uso y de acuerdo
con la normativa vigente.

Objetivos de la dispensación:

Entregar el medicamento en condiciones óptimas, de acuerdo con la normativa legal

vigente
Proteger al paciente frente a la aparición de resultados negativos de la medicación
(RNM) o problemas relacionados con los medicamentos (PRM)
Dar información a los pacientes
Detectar situaciones en las que hay riesgo de PRM

1
Elementos indispensables en dispensación activa:

Ser realizada por un farmacéutico o bajo su supervisión.

Identificación de los profesionales de la farmacia.
Cumplir los requisitos establecidos por la legislación.
Elaboración de procedimientos normalizados de trabajo.
Potenciar la comunicación con otros profesionales sanitarios
Registro y documentación de la actividades realizadas.

Papel del farmacéutico ante la prescripción médica:

El farmacéutico verificará sistemáticamente:

- que el paciente conoce el objetivo del tratamiento

- que el paciente conoce la forma de administración correcta del medicamento
- que el medicamento no es inadecuado para ese paciente, con la información
disponible en ese momento

Siempre debe preguntar si el paciente está tomando otra medicación.

Nunca presupondrá que el usuario conoce bien el medicamento solicitado.
Insistirá en la importancia de la adherencia al cumplimiento terapéutico.

La oficina de farmacia debe disponer de unos Protocolos Normalizados de Trabajo (PNT) que
facilitarán una sistemática de actuación homogénea.

Protocolo de dispensación:

2
 3. Definición de indicación farmacéutica

Es el Servicio profesional prestado ante la demanda de un paciente o usuario que llega a la

farmacia sin saber qué medicamento debe adquirir y solicita al farmacéutico el remedio más
adecuado para un problema de salud concreto. Si el Servicio requiere la dispensación de un
medicamento, se realizará de acuerdo a la definición anterior.

El paciente consulta sobre el posible tratamiento para un problema de salud concreto, “¿Qué
me da para…?”

En este caso estará siempre referido a aquellos síntomas o trastornos menores para los cuales
la legislación permite la dispensación de un medicamento sin prescripción médica o supondrá
la derivación al médico en caso necesario.

Objetivos de la indicación farmacéutica:

Indicar al paciente la vía más adecuada para resolver su problema de salud

Seleccionar un medicamento
Educación sanitaria
Remitir al médico
Proporcionar la información necesaria
Proteger al paciente frente a la aparición de problemas asociados al medicamento
Evaluar si el problema de salud puede ser consecuencia de un medicamento

En muchos casos, el farmacéutico es el primer y único contacto con el sistema de salud.

Actuación del farmacéutico en indicación farmacéutica:

- Asesorar sin dispensar

- Dispensar un tratamiento farmacológico que no precise prescripción médica (aplicar
metodología de dispensación)
- Recomendar un tratamiento no farmacológico
- Derivar al servicio de Segumiento Farmacoterapéutico
- Derivar al médico

Características del Servicio

1) Disponer de protocolos normalizados de trabajo:

a) Entrevista breve al paciente
Motivo de la consulta
Otros problemas de salud
Medicación actual
b) Evaluación del problema
c) Toma de decisión
Remitir al médico
Indicar una especalidad publicitaria
Educación sanitaria, SFT

3
 2) Potenciar la comunicación entre profesionales sanitarios
3) Registro por escrito de las actividades realizadas
4) Disponibilidad de guías farmacoterapéuticas

Protocolo de indicación farmacéutica

4
 - Conocer síntoma MENOR (diferenciarlo si es banal o no)
- Causas más frecuentes síntoma:
- (Relacionado con medicación?)
- Criterios de derivación al médico
- Tiempo de evolución del síntoma
- Indicadores de alarma
- Recomendaciones para el tratamiento: Farmacológico y no farmacológico

Concepto de síntoma menor:

Banal
De curación espontánea (< 7 días)
No sea una reacción adversa a un medicamento que toma el paciente.
No sea una manifestación clínica de un problema de salud grave que tenga el paciente.

Síntomas menores en indicación farmacéutica:

5
Protocolos de dispensación tras el servicio de indicación o solicitud de un medicamento sin
receta médica:

Características de un medicamento de indicación:

Medicamento de indicación farmacéutica = medicamento sin receta

- Medicamento autorizado para dispensar sin receta médica

- Alivio de un síntoma menor que sufre un paciente, y mejorar la capacidad funcional
que haya limitado dicho síntoma
- Que no interfiera en la evolución del resto de problemas de salud del paciente
- Tratamiento no superior a 7 días

6
Indicación en situaciones especiales:

Pacientes anticoagulados

En estos pacientes, la tos y el estreñimiento pueden ser de mayor riesgo. Los hematomas y
heridas pueden requerir derivación inmediata a urgencias médicas o al médico de familia i no
suponen riesgo grave.

El estreñimiento debe tratarse con laxantes humectantes que NO aumenten el peristaltismo

intestinal (pueden provocar hemorragia). Si es crónico, derivar siempre al médico. Comprobar
que no esté tomando otro y que no le sea efectivo.

Pacientes diabéticos usuarios de insulina

Suma precaución pues pequeños cambios pueden alterar significativamente la glucemia.

Muchos medicamentos con azúcares deberán llevarlos identificados y, en general, no deben
recomendarse. Descartar que el síntoma no sea un empeoramiento de la diabetes: diarrea,
estreñimiento, molestias gástricas, cansancio.

4. Protocolos de indicación en síntomas menores y criterios de derivación al

médico
En síntomas menores respiratorios
En síntomas menores digestivos
En síntomas menores dermatológicos
Otros

Selección de principios activos

Criterios de derivación

7
 5. Indicación farmacéutica y automedicación

Concepto de automedicación: Consumo de medicamentos por las personas para tratar

síntomas o enfermedades auto-identificadas. Será responsable cuando lo hagan con
medicamentos legales, sin necesidad de prescripción médica y que son seguros y eficaces
empleados según las indicaciones.

Autocuidado de la salud:

- Aspectos positivos

La voluntad y la capacidad de las personas-pacientes para participar de manera inteligente y

autónoma (es decir, informada) en las decisiones de prevención y diagnóstico.

Ventajas:

Mayor conciencia en el tratamiento del trastorno

Reducción de los gastos por atención médica y farmacéutica
Mayor comodidad en el tratamiento de trastornos menores

- Aspectos negativos; RIESGOS

o SELECCIÓN: Empleo en situaciones en que no está indicada
o CONDICIONES DE USO:
- Riesgo de reacciones adversas e interacciones farmacológicas graves
- Aparición de enfermedades por administración crónica
o RETRASO en TRATAMIENTO:
- diagnóstico de la enfermedad
- Retraso en el tratamiento etiológico

Publicidad:

No inducir consumo ni asegurar curación

8
Medicamentos objeto de publicidad

Podrán ser objeto de publicidad destinada al público los medicamentos:

a) Que no se financien con fondos públicos.

b) Que por su composición y objetivo estén concebidos y destinados para ser utilizados
sin la intervención de un médico que realice el diagnóstico, la prescripción o el
seguimiento del tratamiento.
c) Que no contengan en su composición sustancias psicotrópicas ni estupefacientes.

Clasificación de los medicamentos:

- Con prescripción médica: sin publicidad directa

- No Requieren prescripción médica: publicidad público

Reglas de comunicación

- comunicación en consonancia con las indicaciones terapéuticas del producto

autorizado por la Administración competente.
- no dará lugar a confusión en cuanto a su administración y correcta utilización.
- no fomentará el uso innecesario y/o el abuso en la utilización de los productos.
- no sugerirá la curación o prevención de dolencias que exijan una supervisión médica.
- no contendrá expresiones que puedan inducir a considerar como innecesaria la
consulta médica.
- no contendrá informaciones que deliberadamente induzcan la aprensión de sufrir una
dolencia mayor que la que se padece, o que sugieran que ésta se contraiga por la no
utilización del preparado o producto en cuestión.

9
↳ cambios en la farmacocinética de los

medicamentos en el embarazo
 ISA-r s-zolfg -ORAL. I
TEMA 16. FC Y AF EN EMBARAZO, LACTANCIA Y NIÑOS

1. Cambios fisiológicos y psicológicos en el embarazo

- Aumento de peso
- Fisiología cardiovascular
- Fisiología pulmonar
- Fisiología renal
- Fisiología digestiva
- Fisiología endocrina
- Piel
- Cambios hematológicos

Durante el embarazo se producen una serie de modificaciones fisiológicas, farmacocinética y

psicológicas; los cambios fisiológicos (aumento del volumen plasmático, incremento del

medicamentos, alterando su eficacia y toxicidad, tanto para la madre como para el feto. Por
otro lado, aparecen otros compartimentos (placenta y órganos fetales) que también pueden
modificar la respuesta farmacológica; de ahí que haya que tener en cuenta que en la
evaluación beneficio-riesgo del medicamento hay dos pacientes: madre y embrión-feto; así
como que comporta riesgo para el feto dejar sin tratamiento ciertas enfermedades de la
madre (hipertensión, diabetes, epilepsia, etc.) y que el embarazo empeora las enfermedades
que tiene la madre.

Cambios en la farmacocinética de los medicamentos en el embarazo:

Absorción (gastrointestinal, pulmonar, parenteral) INTRAMUSCULAR

→
• vía oral :
PULMONAR

- Enlentecimiento del vaciado gástrico (30 al 50% en el tiempo de vaciado).

- Enlentecimiento de la motilidad intestinal a causa de los altos niveles de
progesterona. Esto hace que haya un contacto más duradero entre el
medicamento y la mucosa, lográndose una mayor cantidad de medicamento
absorbido.
- Disminuye un 40% la secreción ácida y aumenta la secreción de moco, lo que hace
que aumente el pH gástrico, al ser éste más alcalino, los medicamentos ácidos
están más ionizados dificultando su paso a través de la mucosa, es decir, su
absorción. Por lo contrario, los medicamentos de carácter básico se encuentran no
ionizados, por lo que su absorción es mayor.
- Flujo intestinal aumentado
- La absorción intramuscular está aumentada por la vasodilatación y el aumento del
gasto cardíaco. Aumento tanto en la absorción transdérmica, intranasal,
intravaginal, epidural y subcutánea. pulmonar
vía

- La acción de los medicamentos administrados por vía inhalatoria, como por

ejemplo, los broncodilatadores, está aumentada por el estado de hiperventilación
provocada por una taquipnea fisiológica y por un mayor flujo sanguíneo

para la mayoría de los fármacos son cambios

poco relevantes .

+ Imp →
VÓMITOS (1° trimestre) → Falta de absorción .
1
 pulmonar. Por lo tanto aumenta la absorción de los anestésicos,
broncodilatadores, humo de cigarrillo y contaminantes.

Distribución

- Aumento de un 50% del volumen plasmático y aumento del agua orgánica total.
Por lo tanto, cuando se administra un fármaco al haber una mayor cantidad de
plasma, habrá una menor concentración de fármaco por unidad de volumen.
- Reducción de la concentración de proteínas plasmáticas, fundamentalmente
albúmina, esto hace que aumente la cantidad de fármaco libre, que es la activa
(baja la unión a proteínas plasmáticas del fármaco), al ser la que puede atravesar
las membranas y, por tanto, acceder a los puntos de acción o ser eliminado.
- El flujo sanguíneo aumenta, el renal también y el hepático no se altera.
- El feto origina un nuevo compartimento.

Excreción

- Aumenta un 50% el flujo sanguíneo renal, también aumenta la depuración de la

creatinina y del ritmo de filtración glomerular (TFG) fundamentalmente al final del
embarazo.
- Como consecuencia aumenta la cantidad de fármaco excretado, de ahí que se
necesiten dosis mayores.

Unión a proteínas

- En la semana 35 la concentración fetal supera a la concentración materna.

Existen variaciones en la sensibilidad de los medicamentos:

/
- Mayor a insulinas
- Menor a heparinas

2. Utilización de medicamentos en el embarazo

El 5% de embarazadas deben continuar tomando algún medicamento por padecer

alguna patología crónica (enfermedad psiquiátrica, diabetes, asma).

Un estudio realizado por la OMS encontró que el 86% de las gestantes tomaba algún
medicamento durante dicho periodo y que el promedio de fármacos consumidos era
de 2,9 por gestante.

Consumo por automedicación.

Las malformaciones congénitas de importancia acontecen en el 2-5% de embarazos,

estando relacionadas con la toma de fármacos algo menos del 5% de las mismas.

2
 2.1. Características de la placenta y paso de los medicamentos a su través. Transferencia
materno-fetal de los medicamentos.

Según el espesor de la placenta:

Varía según el tiempo de gestación (más ancha al principio del embarazo que al final).

Según la superficie de la placenta:

Aumenta al avanzar el embarazo. También influye su flujo sanguíneo y su integridad.

Como norma general puede afirmarse que cuanta mayor superficie y menor grosor
tenga la placenta, mejor se producirá la difusión de los medicamentos a través de ella.

PH sanguíneo fetal:

Como es 0,1 más ácido que el materno, hay un mayor atrapamiento de los
medicamentos básicos en el feto, donde se ionizan.
1° Difusión pasiva
la mayoría pasan por los 2° Difusión facilitada
Paso de medicamentos a través de la placenta: ↳ 3° Transporte activo contra
gradiente .

La sangre materna está separada de la fetal por una membrana celular (placenta). El
espesor de ésta es mayor al principio del embarazo y menor al final. Para que un
medicamento afecte al desarrollo del feto debe atravesar primero esta membrana. Por
tanto, del comportamiento y las propiedades de la placenta va a depender de que un
medicamento alcance la circulación fetal y que allí pueda ejercer sus efectos. La
mayoría de los medicamentos pasan la placenta por difusión pasiva (desde la zona e
alta concentración a la baja), en un segundo grado la pasan por difusión facilitada y
menos fármacos la pasan a partir de un transporte activo contra gradiente, todos ellos
influidos por propiedades físico-químicas de los fármacos administrados:

El peso molecular Unión a proteínas El grado de disociación Liposolubilidad

plasmáticas
Los medicamentos con Sólo pasa con facilidad la Solo pasan las moléculas Cuanto más liposoluble
pesos moleculares fracción libre no unida a que estén en estado no sea el medicamento más
inferiores a 500, las proteínas. disociado. (no ionizadas) fácilmente pasará la
atraviesan la barrera barrera placentaria.
placentaria muy de L Pm , no ionizados .

fácilmente.
En cambio, la insulina no,
por su elevado peso
molecular.

1. Efectos Ieratógenos
2. Efectos secundarios en el feto y neonato
2.2. Efectos sobre el feto
.

3. Efectos terapéuticos .

Efectos sobre el feto de los fármacos administrados a la madre. Depende de muchas variables:

Naturaleza de fármaco administrado

Frecuencia de administración
Momento de la administración

3
 amasar
Estado nutricional, inmune y metabólico materno

3. Fármacos y teratogenicidad

La prescripción en la mujer en edad reproductiva debe tener presentes las mismas

consideraciones que en la mujer embarazada. En varones tratados con determinados fármacos
teratogénicos que pueden estar presentes en el semen, es necesario tomar medidas de
prevención del embarazo adicionales.

La teratogénesis puede definirse como: aquella alteración morfológica, bioquímica o funcional

inducida durante el embarazo que es afectada durante la gestación, en el nacimiento, o con
posterioridad. Estas alteraciones pueden clasificarse en mayores (focomelia) o menores
(retraso en el desarrollo del comportamiento).
malformación congénita .

La malformación congénita a diferencia de los efectos teratógenos, se define como: defectos

morfológicos observables a simple vista en el momento del nacimiento.

La aparición de malformaciones congénitas depende de:

Características del fármaco y duración de la exposición

Susceptibilidad genética
Periodo del embarazo

Clasificación de fármacos según su riesgo teratógeno:

Se han desarrollado múltiples clasificaciones de fármacos en función de su riesgo teratogénico

en distintos países, donde se alude a probabilidad o frecuencia de teratogenia.

La más usada en nuestra terapéutica es la de la americana FDA, que es la que utilizan como
referencia todos los profesionales sanitarios.

Clasifica los fármacos en cinco categorías en función de los riesgos potenciales de

teratogénesis. Estas categorías se asignan en función del tipo de estudios realizados y de la
información disponible para evaluar el posible riesgo.

Hay que tener en cuenta que los estudios con animales son orientativos, pero no totalmente
extrapolables a la especie humana. Como por ejemplo, la talidomida no demostró ser un
agente teratógeno en los ensayos realizados en roedores, y actualmente es categoría X.

4
Categorías de teratogenia de la FDA:

CATEGORÍAS TIPO DE MEDICAMENTO

Medicamentos considerados .
A - Los estudios realizados no demuestran riesgo para el
feto en todo el desarrollo del mismo, por lo que la
posibilidad de teratogénesis parece remota.
Medicamentos de los que su uso.
Se distinguen dos supuestos:
1. Estudios realizados en animales que no han mostrado
B riesgo aunque no se disponga de estudios con
embarazadas.
2. Estudios realizados con animales que han demostrado
efecto teratógeno pero no durante el primer mes de
gestación en embarazadas, ni existen riesgos posteriores.

Medicamentos para los que no puede descartarse el riesgo

teratógeno. Su uso debería restringirse a situaciones donde no
exista otro fármaco más seguro.
C Pueden existir dos posibilidades en el estudio de estos:
1. En los estudios con animales hayan revelado efectos
" "
Caution

teratógenos y no hayan estudios con mujeres embarazadas.

2. No existen estudios disponibles, ni en mujeres ni en
animales.

Medicamentos que pueden causar teratogenia.

Beneficios terapéuticos pueden compensar el riesgo en situaciones
D enfermedad graves (se asume su uso en patologías: epilepsia, asma,
" "

Danger diabetes). Es decir, es cuando el medicamento es necesario para

tratar una enfermedad grave o una situación límite y no existen
alternativas más seguras.
Medicamentos de alto riesgo. ABSOLUTAMENTE
X CONTRAINDICADOS en el embarazo.

La acción de los medicamentos en las distintas fases del desarrollo embrionario:

Es importante tener en cuenta el momento de la gestación en el que se administra un

medicamento:

Periodo de división e implantación del cigoto y del embrión bilaminar: son las dos
primeras semanas, donde se considera que el embrión es poco sensible a los fármacos,
al no existir unión circulatoria madre-feto.

Durante el primer trimestre o periodo embrionario, el riesgo es máximo: se

comprende desde la 2-3ª semana hasta la 9-10ª semana. En este período tiene lugar la
formación de la mayoría de los órganos, por lo que existe más posibilidad de que un
medicamento produzca malformaciones estructurales, que son las malformaciones

5
 más importantes, puesto que es cuando se diferencian la mayoría de los órganos y
sistemas del feto.

Durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, en la etapa fetal, desde la 10ª
semana hasta el parto, algunos fármacos pueden afectar al crecimiento y desarrollo
funcional del feto, originar anomalías morfológicas de menor gravedad o inducir
complicaciones en el parto.

Hay que tener en cuenta que los distintos órganos y sistemas en formación poseen distinta
sensibilidad a sufrir teratogenia.

- -

Los fármacos que actualmente figuran con programa de prevención de embarazos en la página
web de la AEMPS son los retinoides orales (acitretina, alitretinoína, isotretinoína), el valproato,
la talidomida, la lenalidomida, la pomalidomina y el vismodegib.

Todos ellos están contraindicados durante el embarazo y en mujeres en edad reproductiva.

6
 Fármacos de elección para las patologías más frecuentes en el embarazo (Categoría de la
FDA):

E-

Fármacos contraindicados:

7
Fármacos de uso frecuente, teratogénicos o con efectos adversos graves, cuyo uso podría
estar justificado en determinadas circunstancias:

Fármacos aconsejados durante embarazo:

- ANEMIA Y ESTADOS CARENCIALES

Se considera que una gestante presenta anemia cuando pasado el primer trimestre de
embarazo, la hemoglobina es inferior a 11g/100 ml, con un hematocrito inferior al 35%.

Normalmente la anemia es ferropénica (90% de los casos), ya que los requerimientos diarios
de hierro son desde 2 mg (mujeres no embarazadas) hasta 6 mg en el tercer trimestre. Sólo las
concentraciones inferiores de 6g/100 ml de hemoglobina se asocian a una mayor morbilidad.

Al detectarse anemia se administrarán suplementos de hierro a partir del segundo trimestre,

se considera de elección sulfato ferroso, las dosis recomendadas por la OMS son en términos
de hierro elemental (30-120mg/día).

Existe el hábito de prescribir suplementos en hierro por rutina a todas las embarazadas, dichos
suplementos no son necesarios en embarazadas adecuadamente nutridas. Los suplementos de
hierro pueden originar pirosis, náuseas, estreñimiento o diarrea. ´

Rutinariamente también se suelen prescribir ácido fólico (0,8-1mg/día) a partir del segundo
trimestre. La deficiencia de ácido fólico provoca defectos medulares en el feto, por ello las
mujeres con antecedentes de este problema deberían recibir 4-5mg/día, incluso antes de la
concepción.

La utilización del ácido folínico (leucovorín) en el tratamiento de la anemia megaloblástica

asociada al embarazo, la FDA lo recomienda como alternativa al ácido fólico cuando éste no
pueda utilizarse (por déficit de tetrahidrofolato reductasa).

El déficit de yodo afecta a la función tiroidea (madre y niño). Por lo que las necesidades
mínimas son de 250-300 mcg/día.

También parece que una dieta equilibrada puede suplir estas necesidades, en mujeres de alto
riesgo como adolescentes, vegetarianas estrictas, intolerantes a la lactosa, fumadoras,
consumidoras de sustancias de abuso y en casos de embarazos múltiples se les suele
recomendar, aunque no se ha demostrado que su utilización reduzca el riesgo de las
complicaciones: los polivitamínicos que podrían proteger contra la posible aparición de labio y

8
paladar hendidos, aunque ingesta excesiva de vitaminas A y D pueden inducir anomalías
fetales graves, y muchos de los preparados disponibles en el mercado sobrepasan las dosis
diarias recomendadas:

- Vitamina A = 2.000 UI o menores para las embarazadas sanas.

Las vitaminas B6, B12, C y zinc están muy interrelacionadas en numerosos procedimientos
metabólicos, que previenen defectos en la médula espinal y otras anomalías congénitas que
hasta ahora solamente se han atribuido a la deficiencia de ácido fólico.

Vacunas aconsejables: gripe, antitetánica, tos ferina. hepatitis B

,
, vacuna de la rabia . . .

Indicadas en mujeres en edad fértil pero NUNCA en embarazadas: antirubeola, antiparotiditis,

antisarampión, antivaricela.

4. Utilización de medicamentos en el embarazo

- Reevaluar los fármacos consumidos con anterioridad en caso de confirmación de

embarazo
- Considerar a toda mujer fértil como potencialmente embarazada en el momento de
prescribir un fármaco
- Prescribir únicamente los fármacos estrictamente necesarios
- Evitar la prescripción de fármacos durante el primer trimestre de gestación, siempre
que sea posible
- Utilizar fármacos con experiencia constatada de seguridad. En caso de no ser posible,
utilizar la alternativa farmacológica de menor riesgo
- Utilizar la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible
- Evitar, siempre que sea posible, la polimedicación
- Informar sobre los peligros de la automedicación
- Vigilar la posible aparición de complicaciones cuando se paute un fármaco

9
LACTANCIA

1. Ventajas, inconvenientes y contraindicaciones de la lactancia materna

Ventajas para la madre:

- Mejora la recuperación tras el postparto.

- Incrementa el vínculo psicológico entre madre e hijo.
- Menores riesgos de salud: se asocia a una menor incidencia de cáncer de mama y
ovario.

Ventajas para el niño:

- Proporciona una protección frente a las enfermedades diarreicas y las infecciones

respiratorias del niño
- Protege frente a la infección; disminuye la posibilidad de contaminación bacteriana de
la propia leche, al no tener que ser manipulada para su preparación
- Mejor desarrollo mental
- Menos eczema
- Menos gases olorosos
- Riesgo menor de diabetes
- Mejor formación de boca

Inconvenientes:

Posibles riesgos derivados de la exposición indirecta del lactante a sustancias químicas

terapéuticas o de otra procedencia, ingeridas por la madre, que puede recibir a través
de la leche.

El hecho de que un medicamento se excrete a la leche materna no implica necesariamente

toxicidad para el lactante, ya que tendría que alcanzar determinadas concentraciones para
originar efectos adversos en el lactante. A medida que el niño crece y empieza a recibir otros
aportes alimenticios, lógicamente disminuye el riesgo de exposición a medicamentos por esta
vía.

No obstante, la absorción de un medicamento por medio de la lactancia, en pequeñas

cantidades pero repetidas, podría dar lugar a acumulación, debido a la inmadurez del
metabolismo hepático (especialmente en cuanto a los procesos de acetilación, oxidación y
glucuronidación) y de la excreción renal.

Contraindicaciones:

o Infecciones por VIH (en países desarrollados)

o Brucelosis
o Infección local de la mama por herpes simple
o Infección por citomegalovirus (en casos de inmunodeficiencias)
o Tratamiento de tumores con citostáticos
o Consumo de drogas ilegales
o Fármacos radiactivos

10
 2. Factores que determinan la excreción

Casi todos los fármacos se excretan en la leche en mayor o menor medida. Si en algún
medicamento administrado en la madre se conoce algún riesgo, hay que buscar alternativas
seguras.

El paso es por difusión pasiva, el epitelio secretor es parecido a la barrera hematoencefálica y

se comporta como una barrea de carácter lipídico que separa el plasma de la leche. En los
primeros días se observan unos poros entre las células alveolares que facilitan la transferencia
de inmunoglobulinas y otras proteínas maternas; transcurridas la primera semana. Después
por acción de la prolactina, estos poros se cierran, limitando el paso de sustancias a la leche,
por ello los medicamentos pasan con mayor facilidad a la leche en periodo neonatal.

La cantidad de medicamento que pasa depende de la madre, del niño y del medicamento.

Factores dependientes DE LA MADRE:

Posología en que se administra un medicamento

Composición de la leche; los medicamentos más lipófilos se excretan en mayor
concentración en la leche madura que en el calostro.
Cantidad de leche producida por la madre; aunque se produzcan las condiciones
favorables para la excreción de un fármaco por la leche, si la producción de ésta es
escasa, será poca cantidad de fármaco el excretado.
Concentración en plasma materno; para que se produzca un intercambio a través de la
membrana lactosanguínea es necesario que el flujo sanguíneo mamario sea suficiente.
Una insuficiencia hepática y/o renal podría determinar que aumentase la
concentración de un medicamento, con mayor riesgo de paso a leche.

Factores dependientes DEL LACTANTE:

Capacidad de succión del niño y frecuencia de tomas.

Tiempo transcurrido desde la administración del fármaco a la madre y la lactancia.
Biotransformación del fármaco en el neonato-lactante; una vez que el fármaco
ingerido con la leche se absorba y alcanza el tubo digestivo del niño, la farmacocinética
del medicamento en el niño será factor importante para su acción.

Factores dependientes DEL MEDICAMENTO:

Lipsosolubilidad; los fármacos más liposolubles pasan mejor a la leche materna.

Grado de ionización; los fármacos no ionizados atravesarán mejor las membranas,
luego cuanto más ionizado se encuentre un fármaco menor será su difusión.
pH; el grado de ionización está condicionado fundamentalmente por el pH del medio,
de manera que:
A pH ácido, los ácidos estarán no ionizados y las bases débiles estarán
ionizadas.
A pH básico, las bases débiles estarán no ionizadas y los ácidos ionizados.

11
 El plasma tiene un pH más básico que la leche materna, de ahí que los medicamentos
básicos tienden a estar no ionizados y difundir a la leche materna que tiene un pH más ácido y
al encontrarse un pH ácido de la leche se ioniza y quedan atrapados por la leche.

Por lo tanto, la leche reúne las condiciones idóneas para que se excreten los
medicamentos básicos, mientras que los ácidos tienen a permanecer en la sangre, de ahí que
al ser la leche más ácida que el plasma, los medicamentos ligeramente básicos difunden mejor
en la leche respecto a los que son ligeramente ácidos.

Grado de unión a proteínas plasmáticas. Pasa la fracción libre, luego a mayor fracción
libre más paso.
Peso molecular; a mayor peso molecular del fármaco, más dificultad par a pasar a la
leche.
Propiedades farmacocinéticas; absorción gastrointestinal, si el niño no lo absorbe no le
afecta. Los medicamentos de elevado peso molecular y aquellos que se inactivan o
alteran en medio ácido, suelen ser escasamente absorbidos por el tracto
gastrointestinal, lo que hace que la cantidad que absorbe el lactante sea muy escasa.

3. Estrategias de lactancia y medicamentos

- Amamantar al niño justo antes de tomar el medicamento

- Si la madre recibe tratamiento crónico, valorar el fármaco más seguro
- Si la madre recibe tratamiento agudo, valorar si está contraindicado o no en lactancia.

12
Deben elegirse fármacos con:

Vida media corta, evitando los de liberación sostenible

Unión a proteínas plasmáticas elevada: porque la afinidad de las proteínas plasmáticas
por los medicamentos es menor que en niños mayores.
Biodisponibilidad oral baja: utilizar la vía tópica como alternativa a la oral o parenteral,
cuando sea factible.

Evitar la automedicación e indicar sólo lo absolutamente necesario.

Clasificación de los medicamentos en la lactancia:

CATEGORÍAS RIESGO TIPO DE MEDICAMENTO

COMPATIBLE con la lactancia:
1. Seguros
A 2. Vigilar reacciones adversas

PUEDEN USARSE
PRECAUCIÓN o evitables, si es posible.
1. Pueden inhibir la lactancia
2. Vigilar la aparición de efectos adversos:
B - Riesgo teórico o contraindicados según condiciones
clínicas lactante, dosis o vías de administración
- No se dispone de datos

DEBEN VALORARSE

EVITABLES.
Riesgo descrito de efectos adversos graves o lactantes (o
C (contraindicado) elevada posibilidad de que ocurra)

DEBEN EVITARSE

Fármacos contraindicados durante la lactancia:

13
Tiempos de espera para amamantar tras exploraciones con radiofármacos:

Existe una guía con las evidencias disponibles de los

diferentes tratamientos autorizados para las
Enfermedades Inflamatorias inmunomediadas en
situaciones especiales como son la gestación y lactancia, y
su influencia en la fertilidad de los pacientes. SEFH 2020.

14
PEDIATRÍA

1. Clasificación de la edad pediátrica

Neonato prematuro: menos de 37 semanas de edad gestacional

Neonato o recién nacido: hasta el primer mes de vida (28 días)
Lactantes e infantes: desde los 28 días hasta los 23 meses
Niños (2-11 años): párvulo, preescolar, edad escolar
Adolescente: desde los 12 hasta los 18 años

2. Diferencias entre niños y edad adulta

- Diferencias farmacocinéticas
- Diferencias farmacodinámicas
- Patologías exclusivamente pediátricas:
o Apena prematuro
o Trastorno por déficit atención

La mayoría de los medicamentos comercializados está autorizada para su uso en adultos, pero
en muchos casos también se utilizan en niños.

El proceso de maduración influye en la eficacia, toxicidad y régimen de dosificación de

medicamentos utilizados en niños.
La proporción de grasa corporal, proteínas y el contenido de agua extracelular
cambian significativamente durante la infancia temprana.
El agua corporal total disminuye aproximadamente del 80% en el recién nacido al 60%
a los cinco meses de edad.
- Los niños presentan diferente sensibilidad a algunos medicamentos
- Reacciones paradójicas: los psicoestimulantes pueden mejorar la conducta de niños
hiperactivos, los antihistamínicos pueden causar excitación.

Diferencias farmacocinéticas en pediatría:

ABSORCIÓN:

ORAL: sin diferencias relevantes entre adultos y niños mayores. Pero durante el
periodo neonatal sí que la absorción gastrointestinal está influenciada por diferentes
factores:

PH gástrico: depende de la edad gestacional al nacer y de factores extrauterinos

(alimentación enteral). En neonatos y sobretodo en prematuros, hay una menor capacidad
secretora de ácido gástrico. Al nacer el pH gástrico es neutro debido a la presencia de líquido
amniótico, pero la secreción ácido comienza pronto y el pH baja hasta valores entre 3 y 1,5 en
unas horas. No se alcanza la capacidad secretora que tiene un adulto hasta los 2 años de edad.

15
 - Por lo tanto, en el medio alcalino (hipoclorhidria) en neonatos disminuye la
biodisponibilidad de fenobarbital y fenitoína, que son ácidos débiles y aumenta la de
penicilina, ampicilina y eritromicina que se comportan como bases.

Vaciamiento gástrico: irregular e impredecible; en recién nacidos se prolonga hasta 6-8h y

no es similar al adulto hasta los 6 u 8 meses. Se prolonga aún más en niños prematuros. Afecta
sobre la absorción en medicamentos de tal forma que el alargamiento del tiempo de vaciado
retarda el pico de concentración máxima y disminuye su altura. La velocidad de absorción está
disminuida para gentamicina, paracetamol y rifampicina.

La superficie de absorción del intestino delgado es proporcionalmente mayor que en el

adulto. Moléculas de elevado peso molecular (inmunoglobulinas) pueden ser absorbidas por
ser el intestino más permeable a moléculas grandes que en los niños más mayores.

Transito GI: puede ser más rápido en lactantes y niños que en adultos. Los preparados de
liberación sostenida no son fácilmente absorbidos

- La regurgitación gástrica (reflujo simple del alimento que el bebé acaba de ingerir,
desde el estómago a la boca, sin que él haga esfuerzo, y en pequeña cantidad) es
frecuente en el primer año de vida.
- La inmadurez de la membrana intestinal puede permitir la absorción de fármacos que
normalmente no se absorben (aminoglucósidos)

DISTRIBUCIÓN:

El proceso de distribución del medicamento está directamente relacionado con:

- El pH
- Composición y tamaño de los compartimentos del cuerpo
- Unión a las proteínas
- Permeabilidad de la membrana
- Factores hemodinámicos tales como rendimiento cardíaco y flujo sanguíneo

Compartimentos hídricos: el agua total, como un porcentaje de peso corporal, está

incrementada en el recién nacido (especialmente en el prematuro) y disminuye con la edad, en
el prematuro de 1 kg es de 80%, la de un niño a término es de 75%. Estos valores son más altos
que a los 3 meses (60%) o en el adulto (55%). La consecuencia de ello es:

- Se necesitará mayor dosis de carga (mg/kg) especialmente en prematuros, para

conseguir iguales concentraciones que en adultos, debido al aumento de volumen de
distribución de los medicamentos hidrosolubles, que se distribuyen
fundamentalmente en el compartimento extracelular.
- Será necesario disminuir las dosis a medida que el neonato madura y crece ya que el
agua total y extracelular disminuyen.

16
Tejido adiposo: el neonato tiene una menor proporción de tejido adiposo que el adulto. Un
prematuro tiene solo un 1-2% de tejido graso, mientras que en un neonato a término
ascendiente al 15%. La disminución de tejido adiposo conduce a un menor volumen de
distribución de los medicamentos liposolubles, necesitándose menores dosis de carga.

Unión a proteínas plasmáticas: esta propiedad de los medicamentos depende:

o De la concentración de proteínas (albúmina y lipoproteínas)

o Del pH plasmático
o Presencia de sustancias endógenas (bilirrubina y ácidos grasos libres)
o Presencia de sustancias exógenas (hormonas y medicamentos)

En neonatos hay una menor fijación a proteínas para muchos medicamentos, está fijación se
aumenta con la edad igualando a los adultos a los 10-12 meses.

Esta disminución de la unión a proteínas puede resultar un aumento del volumen de

distribución, lo que significa que en neonatos hay un aumento de la dosis inicial.

A igual concentración en suero, la fracción libre será mayor, con el consiguiente aumento de
los efectos terapéuticos y tóxicos ya que los efectos farmacológicos y tóxicos están
relacionados con la concentración de medicamento. Por lo que una dosis terapéutica en adulto
que alcanza unos 10-20ug/ml puede ser tóxica si se aplica a un neonato, donde sólo tiene que
alcanzar 7-14ug/ml.

Esta disminución de fijación a proteínas también puede deberse a la influencia de sustancias

endógenas y exógenas capaces de desplazar a los medicamentos unidos a las mismas.

o Aumento de ácidos grasos libres = disminuye la unión de las proteínas de algunos

medicamentos
o La bilirrubina = puede desplazar a los fármacos de su unión a proteínas y ésta también
puede ser desplazada por otros (sulfamidas), produciendo hiperbilirrubinemia,
responsable a veces de daños neurológicos. Los prematuros tienen mayor riesgo de
desplazamiento de bilirrubina debido a las bajas concentraciones de albúmina, a una
menor afinidad de la albúmina y un pH más bajo.

El aumento de la permeabilidad del SNC a ciertos medicamentos lipofílicos, tales como

fenitoína, puede ser debido a la composición del cerebro inmaduro (menor contenido en
mielina) y a un mayor flujo sanguíneo comparado con los adultos.

METABOLISMO:

En neonatos, la metabolización hepática de fármacos está disminuida debido:

- Al bajo flujo sanguíneo hepático

- A una menor capacidad enzimática
- A una menor excreción biliar
- Aumento de acción en fármacos inductores

17
El hígado es el órgano donde ocurren la mayoría de los procesos de biotransformación,
mediante los cuales los medicamentos liposolubles se transforman en más hidrosolubles antes
de ser inactivados y eliminados por vía renal, pulmonar o biliar.

La biotransformación hepática consta de dos fases:

- Fase I: oxidación-reducción, hidrólisis y demetilación.

- Fase II: conjugación con glucurónico, glicina, glutatión o hipurato, acetilación y
metilación.

Ejemplos:

La N7 metilación de teofilina está bien desarrollada en bebés. Sin embargo, la desmetilación e

inactivación oxidativa son muy ineficaces. Esto se debe a que la actividad de la
metiltransferasa está presente incluso en el feto.

La vía metabólica principal del paracetamol en bebés y niños es la conjugación con sulfato,
mientras que en adolescentes y adultos es la glucuronidación.

Una vez finalizada la maduración metabólica y hasta los 8 años, el niño tiene un volumen
hepático respecto al peso corporal superior al del adulto, por ello presenta una mayor
capacidad metabólica.

ELIMINACIÓN:

flujo sanguíneo renal

En neonatos y lactantes, la filtración glomerular, la excreción y la reabsorción tubular están

disminuidas comparadas con los adultos. La mayoría de los medicamentos y metabolitos se
eliminan a través del riñón, la depuración de los mismos por vía renal está disminuida en

18
neonatos, y por tanto, deberán disminuirse las dosis de mantenimiento de los medicamentos
que se eliminan preferentemente por esta vía. Hay que ir con cuidado con los fármacos que
tienen un estrecho margen terapéutico, ya que sus concentraciones plasmáticas se acercan a
las concentraciones máximas tóxicas, y con una disminución de la capacidad excretora tubular
se podría conseguir más fácilmente la concentración máxima tóxica del fármaco.

Evolución de la función renal (filtración glomerular y secreción tubular) Aclaramiento renal

normalizado a los 6 meses:

La filtración glomerular madura varios meses antes que la secreción tubular, los factores que
aumentan la reabsorción tubular maduran después de los que afectan a la secreción tubular.
La eliminación renal depende del balance de filtración, secreción y reabsorción, por tanto, en
el neonato en desarrollo es difícil predecir el aclaramiento renal de medicamentos que se
eliminan por más de uno de estos mecanismos.

INMADUREZ RENAL Y HEPATICA

Repercusión clínica

- Cloranfenicol se acumula en neonato: menor

excreción renal y escasa glucuronidación.
- Toxicidad: síndrome gris; es una afección
peligrosa que se presenta en recién nacidos
(especialmente en bebés prematuros) si se le
administra cloranfenicol para combatir una
infección bacteriana. Los bebés en esa edad
no poseen los enzimas necesarias que
permiten al hígado metabolizar este
medicamento adecuadamente.

Tras la maduración metabólica: mayor capacidad metabólica que el adulto.

Repercusión clínica

- Requieren mayores dosis de antiepilépticos o teofilina

- Dificultad cálculo posológico: edad, peso o superficie de masa corporal.

19
 3. Vías de administración en pediatría

VÍA ORAL

Ventajas Inconvenientes
- Es la vía más usada y de elección - Acción no rápida, por lo que no es útil
- Es la más fácil y cómoda para los en emergencias.
pacientes. Se enmascaran las - Administración fácil para personas
características desagradables. que no pueden cooperar, como
- Las formas líquidas son las bebés.
principales. - Facilidad de contaminación.
- Nos se requiere personal
especializado.
- Es la vía más segura.

VÍA INHALATORIA

Para tratamiento de asma, bronquitis, etc.

Ventajas:

- Efecto local
- Evita el efecto de primer paso hepático
- Mayor rapidez de acción
- Concentraciones elevadas en el lugar de acción y bajas en plasma

Sistemas de inhalación recomendados:

20
VÍA PARENTERAL

a) Intramuscular: deltoides del brazo o músculo vasto lateral del muslo.

o Inconvenientes en neonatos: la masa muscular es muy baja y de irrigación
irregular. Vía dolorosa y absorción imprevisible.
b) Subcutánea:
Menos dolorosa
El volumen de inyección no debe superar 1ml
c) Intravenosa: en neonato en el cuero cabelludo.

VÍA RECTAL

- Poco recomendable. Absorción errática e incompleta.

- Supositorio: para lactantes e infantiles suele pesar 1g (la mitad que adultos). Frecuente
administrar diazepam o paracetamol.

VÍA TÓPICA

- La biodisponibilidad de un fármaco por esta vía suele estar aumentada hasta 3 veces
en los neonatos por: escaso desarrollo de la barrera epidérmica y aumento en la
hidratación dérmica.
o Precaución con corticoides tópicos, yodo y alcohol.

21
 4. Cálculo de la dosis
Peso o superficie de masa corporal

El más utilizado es en base al peso en Kg del paciente. Para calcular la dosis se necesita:

1. Peso del paciente en Kg

2. Dosis del medicamento
3. Presentación/concentración del medicamento

Sin embargo, el método más exacto es el que utiliza la superficie corporal, sobre todo con
fármacos de estrecho margen terapéutico o elevada toxicidad como los antitumorales.

En un adulto de 70Kg la superficie corporal es de 1,8 m2 aproximadamente. Para el

cálculo de la dosis infantil se puede usar la siguiente fórmula:

Se considera que la dosis del adulto es correcta, y que siempre es la adecuada y que el niño es
un adulto en miniatura y por ello son cálculos aproximados, no fiables en neonatos y lactantes.

Fórmula Mosteller (1987); Superficie corporal (m2) = (altura (cm) x peso (kg) / 3600)0,5

CONSULTAS PEDIÁTRICAS FRECUENTES EN LA FARMACIA COMUNITARIA,

PRINCIPALMENTE EN NIÑOS DE 0-5 AÑOS

1. Nutrición pediátrica y problemas de salud del niño relacionados con la nutrición y

alimentación. : Alimentación infantil en los dos primeros años de vida, alergias a la
leche de vaca, suplementos vitamínicos en lactantes, diarrea, vómitos, cólicos del
lactante, etc.
2. Cuidados propios de la piel del recién nacido y de los niños (dermatitis, pediculosis,
picaduras, costra láctea, etc.).
3. Dolor y patologías respiratorias e infecciones en pediatría: Fiebre, dolor de oídos,
infecciones de las vías respiratorias altas, patología dentaria, etc.).
4. Otras: Administración de medicamentos, enuresis nocturna, higiene del sueño,
calendario de vacunación, etc.)

22
 TEMA 17. FARMACIA CLÍNICA Y ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN
ANCIANOS

1. INTRODUCCIÓN

Clasificación:

- Ancianos jóvenes (65-74 años)

- Ancianos intermedios (75-84 años)
- Ancianos viejos > 85 años

El envejecimiento NO es un ENFERMEDAD. Proceso biológico natural genéticamente

codificado e imposible de detener. La edad madura e inicio de la vejez se acepta que empieza a
partir de los 65 años.

2. CARACTERÍSTICAS DEL ENVEJECIMIENTO

Existen con el paso de los años una serie de cambios en la fisiología de los distintos sistemas
que conllevan modificaciones en la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos.

- Disminución del flujo sanguíneo renal. Hay que tener especial control en aquellos
fármacos que se eliminan fundamentalmente por vía renal y poseen un estrecho
margen terapéutico, como la digoxina y los aminoglucósidos.
- Disminución aclaramiento de creatinina.
- Disminución de la inmunidad. Por lo tanto se puede producir mayor frecuencia de
infecciones, patologías autoinmune y malignizaciones en el paciente mayor.
- La función hepática no se deteriora tanto como la renal y la cardíaca.
- Disminuye la masa corporal. Incrementa el tejido adiposo, pero disminuye el tejido
plasmático, el agua corporal total y el agua extracelular.
- Trastornos del SN.

Involución de algunas
funciones fisiológicas con la edad.

1
- Cerebro: la memoria y el tiempo de reacción pueden empezar a declinar alrededor de
los 70. A los 90 años puede pesar un 10% menos que a los 20.
- Piel: tiende a volverse más fina, menos elástica y más seca. Y propicia la aparición de
arrugas. Este cuadro empeora en personas que se han expuesto mucho a la luz solar.
- Columna: se debilita y se curva. Puede haber una pérdida de altura de hasta 8 cm.
- Huesos: los huesos pierden calcio y otros minerales y se vuelven más frágiles y
porosos, especialmente en las mujeres luego de la menopausia.
- Disminución de los sentidos: problemas para ver cerca, deslumbramiento. Pérdida de
audición, gusto y olfato. A los 65 años se necesita 3 veces más luz para leer que a los
20.
- Corazón y vasos sanguíneos: el corazón tiene paredes más rígidas y bombea menos.
Las arterias se vuelven más gruesas y menos elásticas. Y aumenta la presión arterial.
- Músculos: la masa muscular declina. A los 75 años la fuerza de las manos puede haber
decaído hasta un 45%.
- Articulaciones: el cartílago que las reviste tiende a afinarse. Los huesos no se deslizan
tan bien como antes y ese causa dolor. Riesgo de lesión.

•
Nota

2
 3. VARIACIONES FARMACOCINÉTICAS Y FARMACODINÁMICAS

Variaciones farmacodinámicas en el anciano:

En los pacientes mayores los efectos de concentraciones similares de un fármaco en el lugar de

acción pueden ser mayores o menores que en los más jóvenes. Esta diferencia puede deberse
a factores farmacodinámicos que contribuyen a alterar los efectos de los fármacos:

- Cambios en la interacción fármaco-receptor

- Alteración de la sensibilidad de los mecanismos homeostáticos
- Diferencias motivadas por alguna patología orgánica: glaucoma, diabetes, artritis

ALTERACIONES CONSECUENCIAS
Disminuye la sensibilidad de receptores Menos efecto fármacos (propanolol,
adrenérgicos isoprenalina)
Mayor sensibilidad de receptores Mayor efecto anticolinérgico
psicoactivos, muscarínicos Mayor efecto ACO
Mayor efecto benzodiacepinas
Mayor efecto opioides
Los cambios FD y FK favorecen los casos de prescripción inadecuada (PI)

Erika 3
 4. FACTORES QUE PREDISPONEN A LA APARICIÓN DE REACCIONES ADVERSAS EN
EL ANCIANO

Relacionados con la terapia de Relacionados con la enfermedad Factores psicosociales

fármacos
Alteraciones farmacocinéticas y Pluripatologías Deterioro cognitivo
farmacodinámicas Errores de administración
Polifarmacia Falta de adherencia
Dosis y tipo de fármaco Automedicacíon
Duración del tratamiento Desnutrición

Reacciones adversa en el anciano:

La polifarmacia en estos pacientes aumenta considerablemente el riesgo de padecer

reacciones adversas a medicamentos, calculándose que las RAM son de dos a siete veces más
frecuentes en los pacientes geriátricos. Diversos factores favorecen en el paciente mayor la
aparición de RAM.

5. CASCADA DE LA PRESCRIPCIÓN

¿Qué es una cascada de prescripción?

Es un tipo de polifarmacia problemática que ocurre cuando un evento adverso a un

medicamento se malinterpreta como una nueva afección y se prescribe un segundo
medicamento o se ordena una prueba de diagnóstico.

Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de experimentar cascadas de prescripción debido
a la mayor incidencia de polifarmacia y efectos secundarios de los medicamentos que en
pacientes más jóvenes.

4
 6. HERRAMIENTAS DE DETECCIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN INADECUADA (PI)

¿Cuándo se considera que hay PI? ( Prescripción inadecuada) .

- Cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es mayor que el beneficio clínico,

especialmente si hay alternativas terapéuticas más seguras o eficaces.
- Cuando se utilizan los fármacos con más frecuencia o mayor duración de la indicada
- Cuando se usan fármacos con un elevado riesgo de interacciones
- (medicamento-medicamento, medicamento-enfermedad)
- Cuando se duplican o son del mismo grupo

Detección de prescripciones potencialmente inapropiadas o PPI

Métodos implícitos: basados en juicios clínicos que evalúan cada medicamento

considerando las características del paciente y la indicación de la prescripción.
Medication Appropriateness Index (MAI)
Criterios explícitos: En 1991 Criterios de Beers, actualizados y asumidos por la
American Geriatrics Society.
Criterios STOPP-START: publicados en 2008 por Gallagher at al (Irlanda) y avalados por
la European Union Medicine Society. Recogen los errores más comunes de
tratamiento y omisión en la prescripción en las personas mayores.

5
 Criterios Beers (2020) Criterios STOPP/START
Se agrupan en 5 apartados:
1. Medicamentos potencialmente inapropiados en la CRITERIOS STOPP. 65 criterios divididos en 10 grupos:
mayoría de los pacientes > 65 años. Ej: las - 7 sistemas fisiológicos
sulfonilureas de acción larga (glibenclamida y - 2 grupos de medicamentos
glimepirida). - 1 criterio de duplicidad
2. Medicamentos potencialmente inapropiados en
pacientes ancianos con determinadas CRITERIOS START.
enfermedades. Ej: dronedarona en pacientes con - 22 criterios repartidos en 6 sistemas fisiológicos
ICC (insuficiencia cardíaca crónica).
3. Medicamentos que deben utilizarse con precaución
en ancianos. Ej: tramadol.
4. Interacciones farmacológicas potencialmente
graves. Ej: opioides y gabapentinoides.
5. Medicamentos a evitar o cuya dosis debe
modificarse en pacientes con ERC (enfermedad
renal crónica). Ej: apixabán en pacientes con un
CrCl <25 ml/min.

7. ATENCIÓN FARMACÉUTICA AL PACIENTE ANCIANO

Farmacéutico/a: consultor/a, educador/a y consejero/a del anciano/a en el uso de

medicamentos y prevención de la enfermedad y mantenimiento de la salud.

¿Qué tipo de personas mayores acuden a la Farmacia?

- Sana
- Con enfermedad crónica
- De alto riesgo (cuidador/a)

Abordaje integral desde la oficina de Farmacia.

Para el 2050, los mayores de 65 años podrán ser más del 30% de la población. Ello implica más
enfermedades crónicas:

- Un 60% de los mayores de 60 años

- Un 75% para los mayores de 80 años

Principales áreas de intervención de la oficina de Farmacia:

a. Gestión y control de la medicación

Optimizar la polimedicación durante las RAM
Adaptar los horarios de la toma de medicamentos
Dar instrucciones por escrito
Establecer visitas mensuales
Adaptar la accesibilidad para pacientes que no pueden acceder a internet
Apoyar a los pacientes con demencia y a sus cuidadores

6
 b. Consejos en dolencias frecuentes
o Incontinencia
o Estreñimiento
o Deficiencias nutricionales
o Síndrome de ojo seco
o Hemorroides
o Dolor articular

c. Promover un estilo de vida saludable

Realizar ejercicio moderado regularmente
Mantener una dieta saludable
Participar en actividades en grupo
Mejorar la higiene del sueño

d. Medidas para mejorar la salud mental

1. Fomentar la independencia de las personas mayores
2. Detectar signos de aislamiento social o soledad
3. Conocer bien los distintos tipos de enfermedades y trastornos mentales
4. Promocionar agrupaciones locales que puedan ser relevantes para el paciente
5. Derivar a un especialista ante la sospecha de depresión o enfermedad mental
grave

Causas inductoras de falta de adherencia al tratamiento según los pacientes ancianos:

7
 TEMA 18. ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN SÍNTOMAS MENORES
RESPIRATORIOS Y DOLOR.

Síntomas menores respiratorios:

- Congestión nasal
- Síndrome catarral y gripal
- Tos

CONGESTIÓN NASAL

Obstrucción o taponamiento nasal debido a la vasodilatación en la mucosa nasal

Síntoma que puede acompañar a patologías banales como resfriado u otras de
etiología muy variada (alérgica, infecciosa)
Rinitis por fármacos
Rinorrea: Eliminación de mucosidad a través de las fosas nasales

Criterios de derivación:

- Secreción fétida, unilateral o de un color diferente al blanco o al amarillo.

- La secreción nasal se presenta después de un traumatismo craneal.
- Los síntomas duran más de 3 semanas.
- Los síntomas duran más de 10 días en un niño menor de tres años.
- Indicadores de alarma: Fiebre que dure más de 48-72 h o elevada (> 40ºC)
Dolor de oídos

Tratamiento de indicación Farmacéutica

1
yooo
Rinitis Farmacológica

era
La más frecuente es por el uso continuado de descongestionantes nasales
Debe averiguarse el motivo por el que utiliza esos fármacos

E- M
Vasoconstrictores tópicos: Estimulan los receptore -adrenérgicos, ocasionando una
vasoconstricción que reduce la secreción. El uso repetido o prolongado produce una
congestión de rebote. El paciente puede aumentar la dosis y la frecuencia del uso del
vasoconstrictor.

Contraindicaciones de los descongestionantes:

No deben utilizarse en pacientes con Además, los antihistamínicos H1 no se deben

utilizar en pacientes con

Hipertensión arterial Hipertrofia prostática

Hipertiroidismo Retención urinaria
Cardiopatía isquémica
Diabetes no controlada eo
Trabajo con maquinaria peligrosa
Muchas hora de conducción
Tratamiento con IMAO Asma
Glaucoma de ángulo cerrado
Embarazo, lactancia

Fármacos disponibles sin receta médica:

2
 RESFRIADO COMÚN GRIPE
Inflamación de las vías respiratorias, habitualmente de Proceso infeccioso agudo de las vías respiratorias de
origen infeccioso, acompañado de secreción nasal o causa viral. Inicio brusco y clínica variable. Fiebre,
Concepto bronquial. Es un proceso benigno y autolimitado. Una cefalea, dolor muscular generalizado y debilidad.
persona sana puede padecer entre 4-5 resfriados/año.
Afecta más a los niños pequeños y es más prevalente al
inicio del otoño y la primavera.
Sinónimos Rinofaringitis, infección respiratoria de vías superiores e
incluso síndrome gripal.
Causa más Virus, principalmente Rinovirus Virus de la Influenza en sus múltiples serotipos,
frecuente cambiantes cada año. Brotes epidémico, a finales de
otoño o principios de invierno. Los casos esporádicos
a lo largo del año son de difícil diagnóstico, que
pueden ser
Indistinguibles de otros procesos respiratorios
agudos causados por múltiples virus u otros agentes,
como el Mycoplasma pneumoniae. Igualmente, la
faringitis estreptocócica y la neumonía bacteriana
pueden manifestarse como una gripe
Grupos de - Lactantes y ancianos Pacientes de riesgo: asma, EPOc, IC, enfermedad
especial riesgo - Pacientes con asma, broncopatía crónica coronaria, insuficiencia renal, diabetes,
- Inmunodeprimidos inmunodeprimidos, lactantes y ancianos.
Duración del resfriado: Catarro de más de una semana deDuración: Una gripe no complicada se resuelve
duración. Indicadores de alarma: Fiebre > 40,5ºC o con una
en una semana, excepto la tos y la fatiga.
duración de 48-72 horas (independientemente de su Indicadores de alarma: Fiebre > 40,5ºC o con
Criterios de valor). una duración de 48-72 horas
derivación (independientemente de su valor).
- Mal estado general, acompañado de vómitos o dolor de
cabeza muy intenso.
- Dificultad para respirar,
- Disnea o ruidos en el pecho - Mal estar exagerado, vómitos
- Dolor de oídos o gran dificultad para tragar. - Dolor torácico intenso
- Expectoración productiva
Tratamiento no farmacológico: Tratamiento no farmacológico:
Tratamiento sintomático (reposo, abrigarse e hidratarse). - Tratamiento sintomático (reposo e hidratación).
Recomendacion Es frecuente que no requiera ningún tratamiento - Cubrirse la nariz y la boca con un pañuelo
es para el farmacológico. Los caramelos sin azúcar o pastillas de desechable al estornudar o toser.
chupar pueden aliviar las molestias de la garganta.
tratamiento
Prevención para evitar la transmisión: Descontaminación
del ambiente cercano al paciente, lavado de manos y la
protección contra la inoculación.
Analgésicos: Paracetamol y AINE como el ibuprofeno. Analgésicos: Paracetamol y AINE (ibuprofeno). Alivio
Alivio del dolor generalizado, de cabeza y fiebre. del dolor generalizado, de cabeza y fiebre. Evitar el
Antihistamínico: Cetiricina o loratadina p.o. sólo en caso AAS en <18 años
de que el paciente esté muy afectado por la rinorrea o los Antihistamínico: Cetiricina o loratadina p.o. sólo en
estornudos. caso de que el paciente esté muy afectado por la
Vasoconstrictor por vía nasal: Oximetazolina. Sólo si la rinorrea o los estornudos.(3-5 días máximo)
Tratamiento obstrucción nasal es un gran problema. Solo adultos < 5 Vasoconstrictor por vía nasal: Oximetazolina. Sólo si
farmacológico días. Valorar la relación beneficio/riesgo la obstrucción nasal es un gran problema. Solo
Vasoconstrictor por vía oral: Pseudoefedrina. adultos < 5 días. Valorar la relación beneficio/riesgo
Contraindicado en hipertensos, cardiópatas o con Vasoconstrictor por vía oral: Pseudoefedrina.
trastornos de ansiedad. Contraindicado en hipertensos, cardiópatas o con
Antitusivo: Dextrometorfano. Si hay tos no productiva muy trastornos de ansiedad.
irritativa Antitusivo: Dextrometorfano o codeína. Si hay tos no
productiva muy irritativa

3
SINDROME GRIPAL Y CATARRAL

En el resfriado común:

- Los mucolíticos no indicados en el catarro simple

- Los antibióticos no indicados en el catarro común, salvo en aquellos casos en los que
se produce una focalización sintomática presumiblemente bacteriana, como otitis,
sinusitis o neumonía, y siempre por prescripción médica

En la gripe; tratamiento con antigripales:

No recomendable la utilización de combinaciones de fármacos a dosis fijas, es mejor adecuar

el tratamiento.

Asociaciones comercializadas:
+
Analgésico o antipirético con descongestionante nasal.
Analgésico-antipirético con antihistamínico.
Analgésico-antipirético con antihistamínico y descongestionante nasal.
Alguno añaden también: mucolíticos, broncodilatadores, antitusígenos, vitamina C o
cafeína.
]
La cafeína potencia los efectos analgésicos del AAS en determinadas dosis. Puede
contrarrestar el efecto de somnolencia de los antihistamínicos

La utilización de vitamina C en distintos preparados es discutida, ya que no ha demostrado ser

preventivo ni curativo.

4
TOS

Mecanismo fisiológico que busca limpiar las vías aéreas de secreciones y cuerpos extraños. Sin
embargo, en ocasiones la tos es improductiva y se convierte en un proceso irritativo que
puede llegar a producir dolor torácico y abdominal, alterando la calidad de vida del paciente
por agotamiento.

Causas:

Resfriado común y la gripe. Se suele resolver espontáneamente en un tiempo < 3

semanas. En los procesos respiratorios agudos de tipo vírico, la presencia de tos
productiva con esputo purulento es común.
Una tos de duración >3 semanas (crónica) podría ser un indicador de infección y debe
derivarse al médico.
La bronquitis crónica por tabaquismo o exposición a agentes tóxicos inhalados es la
más común.
En adultos no fumadores, el asma, incluso sin sibilancias, es la causa más importante
de tos crónica
Reflujo gastroesofágico
Tos por medicamentos: IECA, ARAII, antirretrovirales

Criterios de derivación:

5
Tratamiento de la tos:
Tratamiento no farmacológico
Corregir la causa. No se debe suprimir la tos
productiva, salvo en casos especiales (cuando
agota al paciente o le impide dormir o
descansar) y no debe hacerse hasta que se
reconozca la causa.
Medidas generales: Hidratación adecuada,
humidificación del ambiente, levantar la
cabecera de la cama, caramelos sin azúcar o
pastillas de chupar.
Fármacos disponibles sin receta médica para el tratamiento de la tos:
Tratamiento farmacológico
Antitusivos (previenen o eliminan la tos):
Codeína, dextrometorfano
Mucolíticos y Expectorantes (hacen más
fluida la mucosidad): Acetilcisteína,
ambroxol, bromhexina y guaifenesina
- La tos prolongada debe ser valorada por el
médico
- Se debe identificar el agente antes de
indicar un tratamiento
era
6
Tratamientos farmacológicos en situaciones especiales:

PROTOCOLOS DE SÍNTOMAS MENORES RELACIONADOS CON DOLOR MODERADO

1. Introducción
2. Cefalea
3. Dolor de dientes
4. Dolor de espalda
5. Dolor de garganta
6. Dolor menstrual

INTRODUCCIÓN

¿Qué es el dolor?

Fenómeno subjetivo: Sensación desagradable

Indica una lesión real o potencial del cuerpo
Es un signo de enfermedad y no puede ser curado, solo tratado
Es el motivo más frecuente de consulta de indicación farmacéutica

7
 Consulta por dolor de cabeza (35%).
21% usuarios de analgésicos se automedican. Ibuprofeno y paracetamol son los más
utilizados
39% de los farmacéuticos afirman seguir un protocolo de Indicación.
88% de los farmacéuticos verifican 2 indicadores del servicio de dispensación.
15% de los farmacéuticos derivan al médico.

Tipos de dolor:

8
¿Cómo se puede valorar el dolor?

9
Analgésicos de indicación farmacéutica:

10
Tratamiento del dolor crónico:

Protocolo de indicación farmacéutica en dolor:

11
CEFALEA O DOLOR DE CABEZA

- MIGRAÑA
- CEFALEA DE TENSIÓN

Tratamiento farmacológico:

12
Protocolos de actuación ante la consulta de dolor de cabeza:

Causas de derivación al médico:

13
DOLOR DE DIENTES

Es el dolor en o alrededor de una pieza dentaria. Suele ser el resultado de caries dentales o
algunas veces de una infección. La caries dental a menudo es causada por una higiene dental
deficiente, aunque la tendencia a desarrollarla es en parte hereditaria.

Criterios de derivación:

En los casos de dolor dental, en especial con inflamación de cualquier magnitud o

presencia de heridas, la actuación del farmacéutico debe centrarse en recomendar la
visita al dentista para que determine la cusa del dolor y el tratamiento específico.
Duración del dolor dentario: dolor de más de 48 horas.
Indicadores de alarma:
Dolor fuerte o persistente
Evidencia de hinchazón o de heridas bucales
Fiebre
Dolor de oído
Dolor al abrir la boca mucho

Tratamiento de dolor de dientes:

Tratamiento no farmacológico Tratamiento farmacológico

Reducir el consumo (sobre todo la En adultos y niños se puede recomendar
frecuencia) de bebidas y comidas paracetamol o ibuprofeno para aliviar el
azucaradas. dolor. Este tipo de recomendación se
Evitar las bebidas o alimentos muy fríos o debe limitar a los casos de dolor simple
calientes. dental (sin evidencia de inflamación o
Promover el agua y la leche como heridas).
bebidas para niños, evitando las colas y
bebidas ácidas.
Recomendar una adecuada higiene oral
(cepillado de dientes después de cada
comida y uso diario de hilo dental) y
visitas anuales al dentista, incluidos los
niños con dientes de leche.
Evitar el uso de prótesis mientras
persistan o existan heridas.

DOLOR DE ESPALDA

El dolor de espalda es uno de los problemas de salud más frecuentes en la población, consiste
en molestias en cualquier tramo de la columna vertebral que puede ir acompañado de
limitación de la movilidad. Según la localización del dolor se habla de:

1. Dolor en la columna cervical o cervicalgia: el dolor se produce en la nuca y parte alta

de la espalda.
2. Dolor dorsal o dorsalgia: el dolor es referido en la mitad de la espalda.

14
 3. Dolor lumbar o lumbalgia: cuando el dolor se localiza en la parte más baja de la
columna.

Criterios de derivación:

Duración del dolor. Dolor que no mejora tras 2-3 semanas.

Indicadores de alarma:
Dolor producido por un traumatismo violento
Dolor muy intenso o que no mejora tras 2-3 semanas
Dolor que despierta por las noches o no mejora con el reposo
Dolor que se irradia hacia los miembros
Existencia de síntomas acompañantes tales como fiebre, astenia, sudoración,
pérdida de peso
Aparición de pérdida de fuerza o de sensibilidad en alguno de los miembros o
trastornos de esfínteres

Tratamiento de dolor de espalda:

Tratamiento no farmacológico y medidas Tratamiento farmacológico

preventivas
Es aconsejable hacer vida normal, Si el dolor es intenso puede tomar
evitando aquellos movimientos o paracetamol o ibuprofeno, por cortos
situaciones que producen dolor. periodos de tiempo (2-3 días)
El reposo total no es aconsejable más allá
de 1-2 días.
El ejercicio mejora el dolor y la
funcionalidad comparado con otros
tratamientos conservadores.
Evitar cargar pesos.
El calor local y un masaje suave pueden
mejorar los síntomas.

DOLOR DE GARGANTA

Es una molestia, dolor o picazón en la garganta, con frecuencia acompañado de dolor al

deglutir. Por lo general es leve y suele ir asociado a dolor de cabeza, fiebre y malestar general.
Sin tratamiento, los síntomas de dolor de garganta suelen aparecer en un periodo de 3 días a
una semana. Sin embargo, en ocasiones puede conllevar a otras complicaciones, tales como la
otitis media o sinusitis aguda.

Criterios de derivación:

Duración del dolor de garganta. Dolor de garganta de más de una semana de

evolución.
Indicadores de alarma (dolor de garganta acompañado de):
Dificultad para deglutir con características severas o dificultad para respirar. El
absceso periamigdalino es una complicación más grave de un faringo-
amigdalitis aguda.

15
 Babeo excesivo en un niño pequeño
Fiebre de 38,3º C o mayor
Ganglios linfáticos inflamados o sensibles en el cuello
Exudado faríngeo o amigdalar
Pacientes con enfermedades crónicas (historia de fiebre reumática, pacientes
inmunodeprimidos, HIV positivo, pacientes en quimioterapia, diabéticos)

Tratamiento para el dolor de garganta:

Tratamiento o farmacológico Tratamiento farmacológico

Evitar los irritantes faríngeos (tabaco,
líquidos muy calientes o fríos, alimentos
ásperos, etc.).
Ingesta abundante de líquidos (en
especial en niños).
Caramelos sin azúcar, salvo en los niños
por el riesgo de atragantamiento.
Lavar con frecuencia las manos, cubrir la
boca al toser o estornudar para evitar el
contagio. Evitar frotarse los ojos.
Los vahos y vaporizaciones (humificador)
pueden aliviar o prevenir algunas
irritaciones de la garganta causadas por
la respiración de aire seco con la boca
abierta.
Paracetamol. A las dosis recomendadas
alivian el dolor de la garganta.
Ibuprofeno. Si el alivio con paracetamol
es insuficiente.
Clorhexidina estomatológica (colutorios y
comprimidos de disolución oral).
En todos los casos, la decisión de tomar
un antibiótico debe ser tomada por el
médico.

DOLOR MENSTRUAL

El dolor menstrual o dismenorrea consiste en un dolor pélvico o abdominal bajo, que puede
irradiar hacia espalda y muslos, que se inicia unas horas antes o al inicio del sangrado
menstrual. En la mayoría de los casos es de carácter leve. La dismenorrea comúnmente se
divide en dismenorrea primaria (dolor sin causa orgánica) y dismenorrea secundaria (dolor
asociado a enfermedades subyacentes como endometriosis). En general, las características
diferenciales de ambas podría resumirse en:

Dismenorrea primaria
No se evidencia patología orgánica
Es común en mujeres jóvenes entre los 14 y los 25 años
Se inicia unas horas antes o al inicio del sangrado menstrual y dura entre 8 y
72 horas
Suele mejorar con la edad, con la tomad e anovulatorios y tras los embarazos
Se puede acompañar de síntomas generales, tales como náuseas, vómitos,
cefalea, mareo entre otros

16
 Dismenorrea secundaria
Tiene una causa orgánica
Suele tener un inicio más tardío y empeora progresivamente
El dolor suele durar todos los días de la menstruación e incluso entre reglas
No suele mejorar con los anovulatorios

Criterios de derivación:

Duración de la dismenorrea. La dismenorrea primaria es una afección crónica

recurrente. Se considera una duración excesiva cuando el dolor es más de 3 días de
evolución, durante todos los días de la menstruación o entre reglas.
Indicadores de alarma:
Dismenorreas primarias con síntomas muy intensos e incapacitantes
En todos aquellos casos cuyas características clínicas hagan sospechar que se
trata de una dismenorrea secundaria
Dolor en las relaciones sexuales

Tratamiento para el dolor en la menstruación:

Tratamiento no farmacológico Tratamiento farmacológico

Informar de la benignidad y el buen Como tratamiento farmacológico
pronóstico del cuadro y desmitificar recomiendan ibuprofeno no
tabúes en relación a la menstruación. sobrepasando la dosis de 1200 mg. Como
Una manta o paños calientes (39ºC) en el segunda opción se podrá utilizar
bajo vientre pueden mejorar los naproxeno no sobrepasando los 600mg
síntomas. diarios.
Buscar una postura cómoda por ejemplo El tratamiento debe iniciarse cuando
tumbada de lado con las piernas empiezan los síntomas o al comenzar la
dobladas. menstruación.
Realizar ejercicio suave como pasear es
mejor que el reposo prolongado.

17
 TEMA 19. ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN SINTOMAS MENORES
DIGESTIVOS Y DE LA PIEL

1. Acidez o pirosis
2. Diarrea aguda
3. Estreñimiento
4. Vómitos

ACIDEZ O PIROSIS

La acidez o pirosis es una sensación de ardor o quemazón en la zona retroesternal, que

asciende desde el hueco epigástrico hacia la boca, acompañado a veces de regurgitación con
sabor ácido y ardiente o amargo. Los síntomas pueden aparecer ocasionalmente en personas
sanas y se convierten en un problema de salud cuando son frecuentes.

Causas más frecuentes de acidez de estómago:

Enfermedad por reflujo gastroesofágico: por incompetencia del propio esfínter

esofágico inferior.
Hernia de hiato: parte del estómago escapa a través de la pared muscular que separa
el abdomen del tórax (diafragma). Puede originar también acidez de estómago,
aunque no todos los pacientes.

Medicamentos:

AAS y otros AINE (Piroxicam > naproxeno >ibuprofeno).

Alprazolam, anticonceptivos orales y alendronato.
Corticoides, antagonistas de los canales de calcio, ISRS, clopidogrel, digoxina

1
Criterios de derivación:

Frecuencia de los síntomas: los que tienen acidez con una frecuencia de más de dos
veces por semana.
Indicadores de alarma (acidez acompañada de):
- Dificultad para tragar (saliva o alimentos)
- Vómitos oscuros o con sangre
- Deposiciones sanguinolentas o de color negro
- Ronquera, afonía, tos, garganta seca, sensación de que le falta el aire o pitidos
en el pecho
- Dolor que se dirige hacia el cuello u hombro
- Sudoración cuando siente las molestias
- Pérdida de peso o del apetito sin otra causa explicable
- Toma de antiinflamatorios (ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, etc.) u otros
fármacos que producen acidez como efecto adverso
- Mujeres embarazadas

Tratamiento no farmacológico:

Tratamiento farmacológico:

Para los síntomas ocasionales y leves puede recomendarse un antiácido (almagato,

magaldrato) que suelen proveer un alivio rápido a corto plazo.
Es importante señalar que la famotidina y otros anti H2 puede enmascar los síntomas
del paciente ocasionando retrasos en el diagnóstico, por lo que se desaconseja su
recomendación.

2
DIARREA

Cambio de las deposiciones intestinales con heces más blandas y frecuentes (> 3
deposiciones/día). La aguda es un cuadro autolimitado que dura de 1 a 3 días.

Se considera crónica cuando su duración es superior a 4 semanas y la causa más probable se

asocia a intestino irritable. La diarrea crónica se asocia a otros síntomas como vómitos, dolor
abdominal, molestias en la región anal, urgencia en evacuar y/o incontinencia fecal o fiebre.

La complicación más frecuente de la diarrea aguda es la deshidratación y el fallo renal,

especialmente en ancianos.

Causas más frecuentes:

Gastroenteritis infecciosa: las más frecuentes y, generalmente más leves, son las
víricas, pero también pueden ser ocasionadas por bacterias (Campylobacter,
Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Yersinia, Vibrion colérico, entre otros) o parásitos
(Giardia lambia, Entameba histolytica, entre otro). En niños, la principal causa es vírica
y en la mayoría de los casos por Rotavirus.
Intoxicación alimentaria: generalmente por la contaminación de tipo infeccioso del
agua o de los alimentos, pero también puede ocurrir por intolerancia a alguno de sus
elementos como la lactosa.
Patología digestiva: aunque enfermedades del tubo digestivo (síndrome de
malabsorción, enfermedades inflamatorias intestinales, enfermedad celiaca, entre
otras) suelen cursas con diarrea crónica, en algunos casos pueden ocasionar diarrea
aguda, como en el caso de colon irritable, la diverticulitits o la impactación fecal
(pseudo-diarrea).
Patologías a otro nivel: cuadros como el hipertiroidismo o el síndrome carcinoide,
pueden cursas con diarrea, pero ésta suele ser de tipo crónico.
Toma de medicamentos: medicamentos de uso frecuente como antibióticos, digoxina,
acarbosa, metformina, teofilina o aminofilina, misoprostol, sales de hierro, orlistat,
colchicina y antiinflamatorios producen diarrea con cierta frecuencia. Los laxantes y
antiácidos que contienen magnesio también pueden producirla con relativa
frecuencia.

Patógenos habituales causa de la diarrea aguda infecciosa:

3
Clasificación de la diarrea en función de su duración (OMS):

Criterios de derivación:

4
Tratamiento no farmacológico:

Medidas higiénicas generales: para evitar un posible contagio, es necesario que todos
los convivientes se laven con frecuencia las manos con agua y jabón (especialmente
tras ir al baño y antes de las comidas) y se evite que los niños se lleven objetos a la
boca.
Ingesta de líquidos: la reposición de líquidos es lo más importante del manejo agudo
del paciente con diarrea. Para evitar la deshidratación, se debe realizar una ingesta de
abundantes líquidos (3 litros al día) siendo preferible tomarlo en pequeñas cantidades
de forma frecuente. Se deben evitar las bebidas frías, alcohólicas, el café, los refrescos
y el agua con gas. La leche también puede prolongar la diarrea (diferente a lo que
sucede con el yogurt).
- Solución de rehidratación oral hipo-sódicas: un sobre disuelto en 1 litro de
agua mineral o hervida.
- Limonada alcalina: a 1 litro de agua (mineral o hervida) se le adiciona el zumo
de 2-3 limones, media cucharilla de sal, media cucharilla de bicarbonato y 2-4
cucharadas de azúcar.

Dieta astringente

Tratamiento farmacológico:

En mayores de 12 años sin criterio de derivación detectado se puede recomendar

loperamida o racecadotrilo.
En cualquier caso hay que estar seguro de no estar ante una infección intestinal.

5
 El médico, en función de la etiología puede prescribir opioides, antibióticos,
antifúngicos.
Para restaurar la microbiota intestinal y como coadyuvante al tratamiento se pueden
aconsejar probiótiocos y prebióticos que hayan demostrado su eficacia: En lactantes y
niños preparados a base de Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii.
Diarrea en recién nacido por rotavirus: vacuna a partir de las 6 semanas y antes de las
15
Situaciones especiales: Diarrea por Clostridium y la diarrea del viajero

ESTREÑIMIENTO

En general se asume como una alteración en el hábito intestinal, entendiendo por tal, una
función corporal que incluye la frecuencia con la que se defeca, la consistencia de las heces, el
esfuerzo al defecar, la satisfacción con la evacuación y el tamaño de las heces. Está
influenciada por factores culturales, sicológicos y dietéticos.

Acepciones del estreñimiento para el paciente:

- Esfuerzo y/o dificultad excesivos para expulsar el contenido fecal

- Heces de menor volumen y consistencia dura
- Deseo de defecar sin conseguirlo
- Disminución en la frecuencia de las deposiciones
- Sensación de evacuación incompleta

Criterios de Roma III para el diagnóstico de estreñimiento:

La escala de Bristol permite evaluar de forma sencilla el aspecto y características de las heces:

6
Causas:

El estreñimiento crónico o idiopático (simple o primario) en la mayoría de los pacientes no

logra identificarse la causa.

Factores ambientales que han sido relacionados con la aparición de estreñimiento:

- Sexo femenino
- Edad avanzada
- Inactividad física
- Ingesta baja en calorías
- Ingesta deficitaria en fibra
- Bajo nivel socioeconómico
- Bajo nivel educativo
- Consumo de fármacos
- Depresión
- Historia de abusos o maltratos físicos o psicológicos

7
 f-
-zoTM

Criterios de derivación:

Duración: Más de una semana sin realizar deposición

Indicadores de alarma:

- Si se presenta en lactantes, niños, embarazadas

- Si es de inicio brusco o sufre modificaciones significativas en su evolución
- Si se asocia a pérdida de peso sin justificación
- Si las heces se acompañan de sangre o son de color negro
- Si presenta dolor abdominal intenso, vómitos y fiebre
- Si se relaciona con la toma de fármacos que pueden ocasionarlo
- Si persiste a pesar de las recomendaciones hechas

Tratamiento no farmacológico:

Ingerir una dieta rica en fibra. Una diete debe contener una cantidad de fibra
comprendida entre 20 y 30 gramos (mínimo de 2-3 piezas de fruta y 3-5 porciones de
verdura al día). La dieta rica en fibra, favorece la disminución del tiempo de tránsito
colónico y el aumento del volumen de las heces. Por ello, es recomendable consumir
verduras, frutas (ciruelas y kiwis son los que más efecto laxante tiene, pero pueden

8
 utilizarse cualquiera), cereales (arroz, pan y preferiblemente de tipo integral) y
legumbres.
Beber abundante líquido. Se aconseja un mínimo (si no existe restricciones hídricas,
como en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca, o cirrosis) de 2 litros de día en
forma de agua, zumos de frutas o caldos de verduras. Se aconseja que una parte
importante se tome en ayunas o antes de las comidas.
Hacer ejercicio físico de forma regular. Puede ser suficiente caminar 30-60 minutos
diarios, u otro tipo de actividad aeróbica (nadar, correr, montar bicicleta, etc).
Educar el intestino. Intentar ir al baño siempre a la misma hora, dándose tiempo
suficiente para evacuar (esperar 15-20 minutos excepto si tiene hemorroides). Acudir
al baño siempre que se sientan deseaos de defecar.

Tratamiento farmacológico:

9
Selección de laxantes:

VÓMITOS

Es la expulsión brusca del contenido gástrico por la boca. Suele estar precedido por náuseas y
molestias abdominales.

Causas:

- Problemas digestivos: dispepsia, úlcera péptica, apendicitis, colecistitis, hepatitis

- Infecciones: gastroenteritis, otitis media, rinofaringitis, sinusitis, etc.
- Enfermedades psiquiátricas: ansiedad, depresión, anorexia nerviosa, bulimia, etc.
- Alteraciones endocrino y/o metabólicas: cetoacidosis diabética, etc.
- Situaciones fisiológicas: embarazo, 50% de embarazadas, aparecen en la 4
- semana de gestación y en la mayoría de los casos, desaparecen en la semana 16
- Procesos neurológicos: tumores, ictus, migrañas, etc.
- Medicamentos: Muchos los tienen como efectos secundarios adversos

10
Criterios de derivación: al médico .

Duración en adultos: Si los vómitos persisten tras 24 h (especialmente diabéticos)

Indicadores de alarma:
- La presencia de sangre
- Si tiene aspecto de café molido
- Si el adulto no ha tolerado ningún líquido tras las primeras 12 h
- Si presenta dolor abdominal intenso o persistente
- Si tiene dolor de cabeza, en el cuello o le aparecen manchas en el cuerpo
- Si se producen tras un golpe en la cabeza
- Medicamentos, o sospecha de algún producto tóxico
- Si se confirma sospecha de embarazo

Duración en niños: Si persisten tras 6-12 h (niños < 2 años), 12-24 h (niños>2 años)
Indicadores de alarma:
- Si presenta fiebre con más de 38ºC
- Si está muy decaído o cuesta mucho despertarlo
- Si no quiere beber
- Si tiene menos de tres meses y vomita las tomas
- Si tiene la boca seca, llora sin lágrimas y orina poco
- Si vomita todos los líquidos a pesar de dárselos a pequeños sorbos

Tratamiento no farmacológico:

Informar de que los vómitos duran habitualmente poco tiempo y desaparecen sin
tratamiento.
Reposo digestivo inicial con introducción progresiva de líquidos de rehidratación oral
(suero salino hipotónico) en pequeñas cantidades y sin forzar la ingesta. Incrementar
las cantidades progresivamente e ir introduciendo alimentos (dieta suave con zumos
naturales, sopa, alimentos hervidos, evitando comidas grasas o con mucho azúcar).
Posterior a las 24 horas sin vómitos, ir introduciendo una dieta normal.
Si se repiten los vómitos, esperar dos o tres horas para reiniciar la ingesta. En los niños,
tratar de rehidratar a partir de los 30 minutos con pequeñas cantidades de líquido (1-2
cucharaditas cada 10-15 minutos).
En lactantes no se aconseja interrumpir la toma, sino reducir la cantidad dando un solo
pecho durante 5-10 minutos, pero cada 2 horas. Si a las 6-8 horas no vomita, iniciar la
lactancia normal.
Se debe realizar el lavado de manos (sobre todo dedo y uñas) de niños y adultos, para
evitar nuevos contagios.
Evitar el contacto de niños sanos con enfermos mientras duren los vómitos.
En caso de pacientes con diabetes, se debe aconsejar un estricto control de la
glucemia.
En mujeres sin fiebre, si puede existir sospecha de gestación, proponer un test de
embarazo.

11
 TEMA 19 (PARTE 2)- LA PIEL

Protocolos de síntomas menores dermatológicos y de la mucosa oral:

- Acné
- Dermatitis
- Aftas o úlceras orales
- Herpes labial
- Quemaduras
- Picaduras

ACNÉ

Se caracteriza por la obstrucción e inflamación crónica y autolimitada del folículo pilosebáceo

localizado en las áreas seborreícas de la piel (cara y parte superior del tronco), que se
caracteriza por la presencia de comedones, pápulas, pústulas, nódulos, quistes, abscesos y
cicatrices.

El más frecuente es el llamado “Acné juvenil” aunque no es exclusivo de la adolescencia. El

70% se clasifica como de Grado I y II.

Causas:

- Factores hormonales: Son los más importantes desencadenantes más importantes en

la pubertad. Los andrógenos estimulan la actividad de las glándulas pilosebáceas,
aumentando la secreción seborreica.

- Aumento de la producción y composición del sebo. Condición imprescindible para que

se produzca el acné

- Hiperqueratinización del conducto piloso. El canal se obstruye por el tapón de

queratina y da lugar a la retención del bebo formándose así el comedón.

- Aparición de Propionibacterium acnes. No es una infección, es el inductor de una

respuesta inmune

- Acné inducido: Factores no fisiológicos. Muchos medicamentos

1
Criterios de derivación:

-0000°

Tratamiento no farmacológico:

Evitar manipular las lesiones

Intentar eliminar mitos y conceptos erróneos sobre el acné, como:
- Se trata de una lesión benigna
- Relación con el chocolate y alimentos grasos. Si bien, algunas personas
refieren empeoramiento con algún alimento (suprimirlo) o la falta de higiene
Procurar evitar el uso de cosméticos, especialmente de base grasa. Hay algunos
especiales (oil free), para uso ocasional y cobertura de las lesiones estéticamente más
molestas, pero se deben lavar y retirar por la noche.
Es recomendable hacer ejercicio al aire y al sol
Evitar cabello y prendar que rocen la cara en las regiones de más riesgo
Controlar la frecuencia de afeitado o valorar el cambio de máquina eléctrica o cuchilla,
en los varones. Parece que el afeitado empora el acné.

La higiene de la cara es básica para el buen tratamiento, así como evitar la proliferación del
acné.

Tratamiento farmacológico:
,

2
Acné de grado I o II: el tratamiento local es normalmente suficiente para controlarlo.
Acné de predominio comedoniano (no inflamatorio) suelen manejarse preparados
queratolíticos y para el pustuloso (lesiones inflamatorias) antibióticos tópicos u orales
según la gravedad.
El tratamiento con retinoides tópicos es de elección (ácido retinoico 0,025 y 0,5 %)
por su importante efecto comedolítico y queratolítico. Siempre tras lavado y secado
completo de la piel, preferiblemente a la noche, debido a la alta probabilidad de
aparición de reacciones de fotosensibilidad. Además, pueden producir eritema y
sequedad de la piel.
El peróxido de benzoilo (único sin receta) 2,5%, 5% o 10% ha demostrado su eficacia
cualquiera que sea la severidad del acné. Cuando se usa combinado con el ácido
retinoico, ambos son más eficaces pues limitan la aparición de resistencias bacterianas
(iniciar el tratamiento a dosis bajas y alternando días, y administrar por separado a lo
largo del día, mañana peróxido de benzoilo y ácido retinoico noche).
El adapaleno, produce efecto similar a los retinoides (efecto comedolítico y
antiinflamatorio), es de aplicación nocturna, parece ser que irrita menos pero es más
caro.
En el grado II pueden añadirse a los retinoides otros preparados tópicos que
incorporan antibióticos (eritromicina o clindamicina).

3
AFTAS O ÚLCERAS BUCALES

Corresponden a úlceras de la mucosa oral. Según el tamaño de las mismas pueden ser mayores
(diámetro > 1 cm) o menores (< 1 cm).

Sagarmatha

6
Tratamiento:

Tratamiento no farmacológico Tratamiento farmacológico

Evitar alimentos calientes o muy
condimentados
Mantener una adecuada higiene oral
(cepillado de dientes después de cada
comida y utilización diaria del hilo
dental), en especial mientras duren las
aftas para evitar sobreinfecciones.
Utilizar un cepillo de dientes suave y de
tamaño adecuado para evitar golpes.
Visitar la dentista una vez al año, como
norma general.
Enjuagues bucales: tras el cepillado de
dientes, realizar enjuagues bucales de
agua con sal o clorhexidina sin alcohol. La
clorhexidina puede reducir la severidad y
el dolor de la ulceración.
Para aliviar el dolor puede recomendarse:
La aplicación sobre la úlcera de una solución
de agua oxigenada rebajada a la mitad con
agua.
Si no cumple criterios para remitir al médico y
el paciente refiere dolor a pesar de las
medidas anteriores, puede recomendarse
paracetamol.

HERPES LABIAL

Conocido popularmente como calentura, es una afección inflamatoria que da lugar a la

aparición en los labios o alrededor de ellos, de pequeñas vesículas agrupadas, generalmente
dolorosas, sobre una base eritematosa, que rompen y forman costras.

Es una afección causada por un tipo de virus, el herpes simple, muy frecuente entre los seres
humanos (aproximadamente entre un 20% y un 40% de los adultos se ven afectados por
herpes simple en algún momento de su vida). Habitualmente la primera infección se adquiere
desde la infancia.

7
Tratamiento:

Tratamiento no farmacológico Tratamiento farmacológico

Informar de que las lesiones son contagiosas,
tanto por contacto directo como a través de
las secreciones.
Evitar los besos en los labios, así como
compartir vasos, cubiertos, cuchillas de
afeitar, toallas, etc.
Para prevenir futuros episodios de herpes
labial:
- Aconsejar cremas
protectoras para tomar el sol
- Evitar morderse los labios
La aplicación tópica de Aciclovir no ha
demostrado efectividad en la reducción del
dolor, duración de las lesiones o número de
recidivas, al igual que la supresión de la
diseminación.
Si existe dolor importante para el paciente
puede recomendarse paracetamol o
Ibuprofeno si no hay mejoría.
En las lesiones se puede aplicar vaselina para
aliviar las molestias.

QUEMADURAS

Son lesiones de la piel debidas a diferentes causas como: sólidos y líquidos calientes,
productos químicos o irradiaciones. Son una agresión traumática muy dolorosa y se diferencia
su gravedad en función del área de extensión de la lesión, localización, etiología, edad y estado
general del paciente.

Las quemaduras de carácter leve (consideradas como síntoma menor), son quemaduras
superficiales que no afectan a las manos ni a la cara, caracterizadas por dolor e
hipersensibilidad, producción de ampollas en horas y curación en 2 o 3 semanas.

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Clasificación de las quemaduras:

Tratamiento farmacológico:

Se recomienda aliviar el dolor con paracetamol

Para las quemaduras de primer grado:
- Se pueden utilizar corticoides tópicos (crema de hidrocortisona) o gel de aloe
vera.
- No recomendar antisépticos ni antibióticos tópicos (efectividad no
demostrada)
- La sulfadiacina argéntica es tóxica para las células regeneradoras del epitelio.
Por tanto, puede retardar la curación de las quemaduras leves, que se curan
por sí solas mediante reepitelización.

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at

E-
 PICADURAS

Son lesiones producidas en la piel por diversos agentes vivos a través de la inoculación de
sustancias del propio vector (avispas, abejas, mosquitos, tábanos, pulgas, chinches, arañas,
garrapatas, escorpiones, medusas). El cuadro clínico varía desde leves molestias locales hasta
formas muy graves con manifestaciones generales que comprometen la vida del paciente.

Tratamiento:

Tratamiento no farmacológico Tratamiento farmacológico

Garantizar la desaparición del agente causal. En
el caso de las abejas pueden dejar su agujón en
la piel al picar; debe retirarse raspando
suavemente la piel. La garrapata hay que
extraerla entera, con pinzas. En el caso de las
medusas hay que retirar con una pinza o con
guantes los tentáculos que estén pegados a la
piel.
Limpiar la zona de la picadura con agua y jabón.
En el caso de las medusas, es recomendable
emplear vinagre o agua de mar para limpiar la
zona afectada.
Aplicar hielo sobre la picadura o compresas de
agua fría durante 15 minutos para disminuir el
dolor.
En caso necesario elevar la extremidad
afectada para disminuir la absorción de
veneno.
Quitar anillos y objetos que puedan comprimir llamar al servicio de urgencias y si procede iniciar
en caso de edema.
Administrar analgésicos, si es necesario, tipo
paracetamol (500-1000 mg cada 6-8 horas). En
ocasiones la picadura de escorpión es tan
dolorosa que necesita tratamiento analgésico
intravenoso; no se recomiendan los derivados
opiáceos porque pueden potenciar el efecto de
toxina.
Utilizar antihistamínicos vía oral del tipo de
dexclorfeniramina si presenta prurito y/o
edema (dosis de 2 mg cada 6 horas en adultos y
0,5-1 mg cada 6 horas en niños según la edad).
Aplicar localmente antisépticos del tipo
clorhexidina.
Evitar la aplicación de antihistamínicos tópicos.
Si el edema local es importante se pueden
administrar corticoides tópicos (crema de
hidrocortisona).
En caso de reacción anafiláctica grave, se debe
medidas de reanimación cardiorrespiratorias.

REACCIONES CUTÁNEAS INDUCIDAS POR FÁRMACOS

La mayoría de estas reacciones desaparecen unos pocos días después de suspender el

fármaco, y por lo tanto, el control sintomático de la zona afectada es la principal intervención.
Los corticoides tópicos y antihistamínicos orales pueden aliviar el prurito. En el caso de que se
trate de erupciones graves, el uso limitado de corticosteroide sistémico puede estar
justificado.

Las erupciones maculopapulares son la manifestación más común de las reacciones cutáneas
inducidas por fármacos. Las lesiones tienden a parecerse a las del sarampión, implicando a
menudo las áreas troncales o áreas de presión, y son frecuentemente simétricas. Estas
erupciones se clasifican:

Erupciones tempranas: aparecen en unas pocas horas a 3 días después de la ingestión

del fármaco.
Erupciones tardías: son aquellas que aparecen hasta 9 días después de la exposición.

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VALORACIÓN FARMACÉUTICA DE PACIENTES CON TRASTORNOS MENORES
DERMATOLÓGICOS

Factores a valorar: edad y estado hormonal del paciente, la adherencia del paciente, los
antecedentes clínicos y la evaluación de la lesión.

-Embarazada: hiperpigmentación o cloasma (máscara del embarazo), estrías

-Mujer menopáusica o en terapia hormonal de reemplazo: melasma

La dermatitis atópica es más probable en el paciente pediátrico. La actividad inmadura de las

glándulas sebáceas puede ocasionar en el cuero cabelludo del bebé la dermatitis seborreica
(costra láctea).

En la adolescencia, la aparición de vello, aumento de la actividad de las glándulas sebáceas etc.

puede aparecer enfermedades de la piel como el ACNÉ

Paciente anciano: pigmentación desigual, disminución del contenido en células de Langerhans

(50%), disminución de la vascularización cutánea, etc.

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