PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LA FARMACOTERAPIA EN EL ANCIANO POLIMEDICADO

CURSO REVISION CLINICA DE LA MEDICACION EN EL ANCIANO POLIMEDICADO. Huesca. 20 y 22 de noviembre de 2012. Mara Elfau Mairal. Farmacutica AP

Contenido del curso

Primera sesin (2 horas)
Presentacin del programa
Metodologa de trabajo Registro de actividad Indicadores

Segunda sesin (2 horas)

Caso clnico: Revisin clnica de la medicacin en un paciente polimedicado

Trabajo de un grupo de profesionales sanitarios (mdicos, farmacuticos y enfermeros) de todos los sectores sanitarios del SALUD

DESCRIPCIN DEL PROGRAMA

Objetivos
El objetivo principal del programa es sistematizar e incorporar a la practica cotidiana un procedimiento de revisin del tratamiento farmacolgico en el anciano polimedicado que contribuya a mejorar la efectividad y la seguridad de los tratamientos.
Los objetivos especficos que se persiguen son los siguientes: Detectar y resolver problemas en la utilizacin de los medicamentos mediante la revisin de tratamientos y el uso de los mismos Valorar de una forma crtica y estructura los medicamentos del paciente relacionndolos con la evolucin de las patologas que estn siendo tratadas. Incrementar el conocimiento y mejorar las actitudes que tienen los pacientes, respecto al manejo de su medicacin, lo que favorecer el cumplimiento teraputico mediante educacin sanitaria dirigida a la poblacin.

DESCRIPCIN DEL PROGRAMA Profesionales Participantes Todos los profesionales sanitarios, mdicos, enfermeros y farmacuticos del servicio aragons de Salud.

DESCRIPCIN DEL PROGRAMA

Septiembre 2012

Poblacin diana Poblacin mayor 75 aos que toma de forma crnica seis o ms principios activos diferentes en los ltimos tres meses previos a la revisin.

Aragn 64.835 ancianos polimedicados

41,73%

Huesca: 44,4% polimedicados sobre total>75 aa 64 polimedicados/cupo

REVISIN DE LA MEDICACIN:
Examen estructurado y crtico del tratamiento farmacolgico con los siguientes objetivos: - Alcanzar acuerdos con los pacientes
- Optimizar efecto de la medicacin (eficacia, seguridad) - Minimizar nmero de problemas relacionados con medicamentos (adherencia, evitar resultados negativos) - Reducir malgasto
Room for review. National Prescribing Center. NHS. 2002

A Guide to medication review. National Prescribing Center. NHS. 2008

DOS TIPOS DE ACTIVIDADES

REVISION DEL USO DE LOS MEDICAMENTOS POR LOS PACIENTES
Valoracin de la concordancia y grado de conocimiento y problemas relacionados con el uso de la medicacin Valoracin de la adherencia teraputica

REVISIN CLINICA DE LOS TRATAMIENTOS

Adecuacin de la medicacin a la indicacin y situacin clnica para cada paciente

Actividades
Revisin del uso de los medicamentos por los pacientes
ar y m o t debo s o t en !!! m o a d c r i e med recu o u l Q o N . ? o cm

???

Revisin uso medicacin. Actividades Enfermera

Valoracin integral de factores psicolgicos, funcionales y sociales Valoracin de la concordancia Valoracin de la adherencia al tratamiento

Valoracin integral de factores psicolgicos, funcionales y sociales

Actividad includa en el servicio 316 (PREVENCIN EN EL ANCIANO) Permite realizar: - Anamnesis: Valoracin del estado fsico y de consumo de frmacos. Si el paciente consume ms de 5 frmacos se activar el plan de revisin estructurada de la medicacin. - Valoracin del grado de dependencia: Test de Barber - Valoracin del estado funcional: Test de Barthel - Valoracin cognitiva: Test de Pfeifer

Valoracin de la CONCORDANCIA (revisin Botiqun o Bolsa de medicamentos)

Comprobar si la medicacin que aporta el paciente coincide con lo recogido en la historia clnica electrnica, reflejando tanto las ausencias como la utilizacin de frmacos no prescritos. En la revisin se incluyen tambin plantas medicinales medicamentos sin receta, homeopticos y suplementos dietticos.

Cita con el paciente

PAUTAS DE REVISIN DEL BOTIQUN O DE LA BOLSA DE MEDICAMENTOS

1. Programar una visita y decirle al paciente que traiga toda la medicacin que toma, todas las cajas que tenga, incluyendo la automedicacin, las plantas medicinales, los productos dietticos, etc. 2. Desechar los medicamentos caducados. 3. Retirar los frmacos de los cuales haya constancia firme de que ya no estn prescritos en el tratamiento actual del paciente. 4. Comprobar si el paciente tiene medicamentos recogidos en la historia clnica que no est tomando. 5. Averiguar si los medicamentos que ha trado son todos los que est tomando (hay que preguntarle de manera sistemtica, p. ej., siguiendo el orden corporal: Algn medicamento para la cabeza, para los ojos?). 6. Cerciorarse de que las medicaciones abiertas todava se pueden usar. 7. Asegurarse de que los medicamentos estn identificados correctamente. 8. Comprobar que los medicamentos estn almacenados de una manera ordenada (p. ej., que no se guardan los blsters de un medicamento dentro de la cajas de otro). 9. Verificar si los medicamentos se almacenan en las condiciones adecuadas de temperatura (medicamentos de frigorfico), dentro de los blsteres, cerrados convenientemente, protegidos de la luz, etc. 10. Averiguar si los medicamentos se manipulan incorrectamente de tal manera que pueda alterarse su eficacia (apertura de cpsulas, dosificacin incorrecta por haber machacado comprimidos, etc.). 11. Preguntar si la medicacin est guardada en un sitio adecuado de manera que no suponga un peligro para otras personas (nios, etc.). 12. Revisar otras medicaciones: plantas medicinales, suplementos que puedan interaccionar con los tratamientos farmacolgicos 13. Valorar si el riesgo de interaccin o la aparicin de alguna RAM requiere acciones inmediatas. 14. Anotar en la historia del paciente lo que est tomando (incluyendo los tratamientos de los que no se tena constancia) y revisar y actualizar el tratamiento de manera completa.
GUA DE RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS. Servei de Salut de les Illes Balears, 2010.

Valoracin de la ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Definida como el grado en el que el comportamiento del paciente coincide con las recomendaciones acordadas entre el profesional sanitario y el paciente.

Mtodos para medir la adherencia

SEFAP. Elementos bsicos del abordaje de la medicacin en el paciente crnico. 2012

INTERVENCIONES PARA MEJORAR ADHERENCIA

Reduccin de la complejidad del tratamiento: frecuencia dosis, n frmacos, adaptar a hbitos diarios, SPD, etiquetas Informacin/Educacin sanitaria: dar instrucciones claras al paciente (oral/escrita), hoja de medicacin, recordatorios Mejorar comunicacin profesional paciente Apoyo Familiar / Social
- Seleccionar la medida ms adecuada para cada paciente - La combinacin de intervenciones es considerada la mejor estrategia - La adherencia hay que reevaluarla peridicamente

Actividades de ENFERMERA
Comprobar si coinciden los medicamentos que trae el paciente con los de su historia clnica: Detectar medicamentos no recogidos en HC Detectar ausencias, duplicidades, etc. Valorar el grado de conocimiento sobre la medicacin: Qu frmacos toma, Para qu los toma, Dosis de cada frmaco, Cundo debe tomarlos Valorar la adherencia al tratamiento, las causas de mala adherencia y el nivel de ayuda requerido Registrar los problemas detectados Derivar a consulta de medicina si es necesario

CONCORDANCIA (Revisin Botiqun)

Exceso de frmacos Defecto de frmacos

Adecuacin frmacos a H C Problemas relacionados con la medicacin

ADHERENCIA

-Formulacin de preguntas de forma indirecta - Valoracin de la adherencia - Exploracin de los motivos de mala adherencia - Nivel de ayuda que puede requerir

ADHERENCIA
Dficit conocimientos Dificultades cognitivas Dficit habilidades Falta Motivacin Forma farmacutica inadecuada Posologa compleja Intolerancia / Reacciones adversas Otras

Dficit de conocimientos Dificultades cognitivas Dficit de habilidades Falta de motivacin Forma farmacutica inadecuada Posologa compleja Intolerancia/reacciones adversas

INFORMACIN INDIVIDUALIZADA Hoja de medicacin o de consejos SISTEMA PERSONALIZADO DE DOSIFICACIN (SPD)

DERIVACIN A CONSULTA MDICA

Informacin sobre el tratamiento Hoja de medicacin (Receta electrnica)

Visual esquemtica de todos los productos que debe tomar y cmo. En caso de que exista se adjunta informacin de las cartulas de los envases

DOS TIPOS DE ACTIVIDADES

REVISION DEL USO DE LOS MEDICAMENTOS POR LOS PACIENTES REVISIN CLINICA DE LOS TRATAMIENTOS

Adecuacin de la medicacin a la indicacin y situacin clnica para cada paciente

Actividades
Revisin clnica de los tratamientos

PUNTOS CRTICOS EN LA REVISIN DE LA MEDICACIN

MEDICAMENTO

EFICACIA

SEGURIDAD

INDICACIN

PACIENTE

Criterios y mtodos para evaluar la adecuacin teraputica: Cuestionario HAMDY ndice de Medicacin Apropiada (MAI) Revisin razonada del tratamiento farmacolgico de pacientes polimedicados: FIERABRS. Algoritmo Deprescripcin de Garfinkel .

PUNTOS CRTICOS EN LA REVISIN DE LA MEDICACIN

MEDICAMENTO Evaluar CONCORDANCIA Bolsa marrn
Son adecuadas las dosis, pauta y duracin del medicamento?
El

EFICACIA
Est

SEGURIDAD
Hay duplicidades teraputicas?

siendo efectivo el tratamiento para el objetivo teraputico planteado? Es la alternativa ms eficaz basada en la evidencia y/o GPC?

Se ha producido o existe riesgo de interaccin que debe controlarse o prevenirse? Se ha producido o existe riesgo de reaccin adversa (RAM) que debe controlarse o prevenirse? Hay indicios claros en el plan teraputico del paciente de una cascada farmacolgica? Hay medicamentos contraindicados o no recomendados por grupo de edad o patologa? Valorar la inadecuacin en ancianos

medicamento es adecuado y conveniente dadas las caractersticas del paciente (edad, IR, IH)?

PACIENTE Valorar ADHERENCIA Morisky

Valorar el grado de conocimiento del paciente de su tratamiento. Es correcto el uso del medicamento por el paciente (inhaladores, insulinas)?

INDICACIN
La indicacin contina presente? Esta indicado este tratamiento para este problema de salud? Tiene el paciente un problema de salud que debera ser tratado con un medicamento?

Es un proceso interdisciplinar, en equipo, que implica todos los profesionales sanitarios responsables del paciente: mdico, enfermera, farmacutico. Tambin el paciente, familiares o cuidadores deben participar activamente y corresponsabilizarse en la revisin de la medicacin.

Herramientas para la revisin clnica de la medicacin

1. Conocer, reconocer, revisar 2. Replantear el plan teraputico 3. Aadir, quitar, reducir, sustituir, simplificar 4. Acordar con paciente/cuidador 5. Seguimiento clnico y farmacoteraputico

Conocer, revisar y organizar

Para replantear el plan teraputico

Con el fin de sistematizar y guiar la revisin por estos puntos crticos:

Algoritmo de toma de decisin. Puntos criticos:

Indicacin La indicacin que origin su prescripcin continua presente? Est indicado para este problema de salud?

Algoritmo de toma de decisin. Puntos criticos:

Eficacia Est siendo efectivo para el objetivo teraputico planteado? Es la alternativa ms eficaz basada en evidencia y/o GPC?

Algoritmo de toma de decisin. Puntos criticos:

Medicamento El medicamento es adecuado (tener en cuenta forma farmacutica, excipiente) y conveniente dadas las caractersticas del paciente? Es adecuada la dosis, pauta y duracin del tratamiento?

Algoritmo de toma de decisin. Puntos criticos:

Seguridad Hay duplicidades? Hay medicamentos contraindicados por edad o patologa? RAM/interaccin que pueda controlarse o prevenirse? Hay indicios de cascada farmacolgica en el plan teraputico?

Acciones derivadas de la revisin

La revisin de la medicacin concluye con: -la modificacin de dosis - sustitucin de unos frmacos -eliminacin de unos frmacos - adicin de otros, es decir, supone una redefinicin del plan teraputico

Tabla para la aplicacin del algoritmo (material de apoyo):

Para aadir, quitar, reducir, sustituir, simplificar

Criterios de consenso, listados de medicamentos

Herramientas de soporte para la revisin de la medicacin en el paciente anciano polimedicado

Herramientas de soporte a la revisin en ancianos polimedicados

Indicacin y adecuacin Criterios START / STOPP
(Rev. Esp. Geriatria y Gerontologia 2009;44(5))

Criterios Beers
(J Am Geriatr Soc 60:616631, 2012)

Escalas de riesgo anticolinrgico (ARS)

(Arch Intern Md 2008;168(5):508-513)

Seguridad

RAM frecuentes en poblacin geritrica Medicamentos en insuficiencia renal en ancianos Interacciones Prescripcin en cascada

Listados de Medicamentos potencialmente inapropiados

Criterios Beers
(J Am Geriatr Soc. 2012;60:616631)

Criterios Start/Stopp
(Revista Espaola de Geriatra y Gerontologia 2009;44(5):273-279) Para personas de 65 aos o ms aos

Criterios BEERS
Tres grados de evidencia (alta, media y baja) Se justifica el motivo de la inadecuacin

Tres grados de recomendacin (fuerte ,dbil, insuficiente)

Criterios STOPP Screening Tool

of

Older persons Potentially

inappropriate

Prescriptions

Criterios STOPP Screening Tool

of

Older persons Potentially

inappropriate

Prescriptions

Herramientas de soporte a la revisin (Criterios Stopp y Beers)

Criterios START Screening Tool to Alert doctors

to the

Right,i.e.
appropriate, indicated

Treatment

Efectos adversos anticolinrgicos

Escala de Riesgo Anticolinrgico
Identificar el riesgo de desarrollar efectos adversos anticolinrgicos: Muy fuerte: 3 puntos Fuerte: 2 puntos Moderado : 1 punto Riesgo total = suma de puntos de los medicamentos con accin anticolinrgica
Rudolph JL. Arch Intern Med 2008;168(5):5082008;168(5):508-513

Deprescripcin

Deprescripcion

ALGORITMO DEPRESCRIPCION GARFINKEL

si

no INDICACIN

RETIRAR EL FARMACO RETIRAR EL FARMACO RETIRAR EL FARMACO

CAMBIAR CAMBIAR EL EL FARMACO FARMACO

si EFICACIA / SEGURIDAD (Relacin Beneficio/Riesgo) SEGURIDAD

no no
Puede reducirse la dosis sin riesgo significativo?

si

Otro MEDICAMENTO Superior?

si

MEDICAMENTO: Dosis

si
Reducir la dosis

no
Continuar con la misma dosis

Deprescripcion

Adaptada de Hardy J, et al, Journal of Pharmacy Practice and Research Volume 146 41, No. 2, 2011

RAM. Frmacos implicados ms frecuentemente

Insulinas Sulfonilureas Antiepilepticos Diurticos b-Bloqueante Antagonistas del calcio Digoxina Antiinfecciosos Antiagregantes Anticoagulantes AINE Analgsicos (opiceos y no) Antidepresivos Hipnticos-Ansiolticos Antipsicticos

Antineoplsicos

SEFAP 2012, Elementos bsicos del abordaje de la medicacin en el paciente crnico.

RAM. Situaciones clnicas sugestivas de RAM en el anciano

Cadas Depresin Prdida de memoria Cambios comportamiento Inquietud Sndrome confusional agudo Inestabilidad Incontinencia urinaria o fecal Extrapiramidalismo Lesiones cutneas Estreimiento o diarrea

Situaciones que pueden ser malinterpretadas como si fueran una nueva enfermedad o pueden ser atribuidas al proceso de envejecimiento en s mismo ms que al tratamiento farmacolgico.
PAPPS 2009, Medicacin en las personas mayores.

Efectos adversos frecuentes en poblacin geritrica

EFECTO ADVERSO cido rico elevado Alteraciones electrolticas Broncospasmo Estreimiento Hemorragia Hipertiroidismo Hipotiroidismo Ileo paraltico Insuficiencia heptica Parkinsonismo Retencin urinaria Sndrome confusional Tos Diurticos

POSIBLES FARMACOS Diurticos tiazdicos -bloqueadores Antihistamnicos, antiespasmdicos, antidepresivos tricclicos, opiaceos. Anticoagulantes Amiodarona Metamizol Opiaceos Colchicina Neurolpticos Anticolinrgicos Anticolinrgicos, opiaceos, litio, diurticos (por hiponatremia) IECA

RAM. Prescripcin en cascada

Se prescribe un frmaco para tratar una reaccin adversa producida por otro y no reconocida como tal sino como una nueva condicin mdica que requiere tratamiento
Frmaco Inhibidores de la colinesterasa AINE Diurticos tiazdicos Metoclopramida IECA Paroxetina, haloperidol Eritromicina Antiepilpticos Antiepilpticos Antipsicticos Digoxina, nitratos, diurticos del asa, IECA, corticoides orales, antibiticos, AINE, opioides, metilxantinas Vasodilatadores, Reaccin Adversa Incontinencia Hipertensin Hiperuricemia, gota Desrdenes del movimiento Tos Temblor Arritmia Rash Nuseas Efectos extrapiramidales Nuseas Segundo frmaco en cascada Anticolinrgicos (ej: oxibutinina) Anithipertensivos Alopurinol, colchicina Levodopa Antitusgenos y/o antibiticos Levodopa-carbidopa Antiarrtmicos Corticoides tpicos Metoclopramida, Domperidona Levodopa, anticolinrgicos Metoclopramida

Mareo

Proclorperazina

Interacciones

Seleccionar cada medicamento con un clic y hacer clic en Ver interacciones

Interacciones
No olvidar interacciones con fitoterapia

Notas Farmacoteraputicas. Areas 1,2,3 y 7. Madrid. 2008; 15 (8):29-36.

Registro en OMI-AP

AP REVISIN ESTRUCTURADA DE LA MEDICACIN

integra todos los aspectos de la revisin clnica y la revisin del uso de los medicamentos

AP REVISIN ESTRUCTURADA DE LA MEDICACIN

integra todos los aspectos de la revisin clnica y la revisin del uso de los medicamentos

Registro REVISIN USO DE LA MEDICACIN. Adherencia

Registro REVISIN USO DE LA MEDICACIN. Concordancia

Registro REVISIN CLNICA

Los datos, una vez registrados, se mostrarn en el tapiz de OMI, comentarios generales, recogindose de modo sinttico el resultado de la revisin efectuada en el paciente.

2.2.21. Pacientes ancianos polimedicados en los que se ha revisado la medicacin (%)

Definicin

Indicador (mdico)

Porcentaje de pacientes polimedicados 75 aos de los que se ha efectuado la revisin clnica de la medicacin.

Frmula

(a / b)*100 a: N de pacientes polimedicados revisados b: N total de pacientes polimedicados remitidos para revisin (mximo 15 por cupo*)

Fuente

OMI-AP

Observaciones

Los criterios para la revisin clnica se establecern en el Programa del Polimedicado de Aragon. * Se remitir desde la Direccin de Atencin Primaria de cada Sector todos los pacientes que cumplan estas caractersticas a cada cupo aunque se exigir un mximo de 15 pacientes por CIAS para su revisin. En los casos que el nmero de pacientes sea inferior a 15, ese ser el denominador. El numerador nunca podr ser superior al denominador El registro de la revisin se realizar mediante la evaluacin de los DGP 'CAMBTTO' =S, 'POLIMED' =S y ' ' el DGP correspondiente a revisin clnica medicacin =S. Periodo de estudio: del 1 de junio al 31 de diciembre de 2012.

Indicador (enfermera)

Periodicidad
Una vez al ao

Formacin-Informacin
Formacin a los profesionales: Formacin de formadores. Informacin: Apartado especfico en intranet del sector para documentacin de apoyo Inicio del programa en los centros: despus de la formacin

Prximas ediciones
Incorporar nuevas herramientas
Criterios START Riesgo anticolinrgico RAM Medicamentos en IR

Automatizacin Acceso a SPD Colaboracin con oficinas de farmacia Monitorizar impacto intervencin