Resumen: Analgesia y Anestesia Obstetrica

Puntos a tratar:

1. Conceptos

2. Servicio de Anestesia Obstetrica

3. Analgesia y Sedacion durante el parto

● Opiaceos

● Oxido Nitroso

4. Analgesia Regional

5. Analgesia Neuroaxial

6. Infiltracion Local para el parto por cesàrea

7. Anestesia General

8. Analgesia Posparto

9. Complicaciones y Contraindicaciones

Conceptos
 Analgesia: Es la reducción o ausencia de la sensación de dolor, sin bloqueo de las
funciones motoras.

 Anestesia: es la abolición parcial o general de la sensibilidad más bloqueo o parálisis de

las funciones motoras, con o sin pérdida de la conciencia.

Dolor en el Parto
El dolor de parto causado por las contracciones uterinas y la dilatación del cuello uterino, se
transmite a través de los nervios simpáticos aferentes viscerales, los cuales ingresan a la
médula espinal desde T10 hasta L1. Posteriormente, la dilatación perineal transmite estímulos
dolorosos a través del nervio pudendo y los nervios sacros S2 a S4. Las respuestas corticales al
dolor y la ansiedad durante el parto son complejas y pueden estar influenciadas por las
expectativas maternas, su edad, preparación a través de la educación, apoyo emocional y
otros factores. Las respuestas fisiológicas de la mujer al dolor pueden influenciar el bienestar
materno y fetal, y el progreso del parto. Por ejemplo, la hiperventilación puede inducir la
hipocapnia. Una mayor tasa metabólica aumenta el consumo de oxígeno. Los incrementos en
el gasto cardiaco y la resistencia vascular pueden elevar la presión sanguínea materna. El
dolor, el estrés y la ansiedad desencadenan la liberación de hormonas del estrés como el
cortisol y las β-endorfinas. La respuesta del sistema nervioso simpático al dolor conduce a una
marcada elevación de las catecolaminas circulantes, las cuales pueden afectar de forma
adversa la actividad uterina y el flujo sanguíneo uteroplacentario. La analgesia efectiva atenúa
o elimina estas respuestas.

Servicio de Anestesia Obstétrica

La solicitud de una mujer para el alivio del dolor de parto es una indicación médica suficiente
para su suministro.

Los objetivos para optimizar los servicios de anestesia obstétrica han sido establecidos por el
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a) y la Sociedad Americana de
Anestesiólogos (2016) e incluyen:

1. Disponibilidad de un médico con licencia, que esté acreditado para administrar un

anestésico apropiado cuando sea necesario, y para mantener el apoyo de las funciones vitales
en una emergencia obstétrica.

2. Disponibilidad del personal de anestesia para permitir el inicio de un parto por cesárea
dentro de los 30 minutos de la decisión de realizar el procedimiento. Personal de anestesia
disponible de inmediato para efectuar un parto por cesárea de emergencia durante el parto
activo de una mujer, que intenta el parto vaginal después de una cesárea

3. Nombramiento de un anestesiólogo calificado para ser responsable de todos los anestésicos

administrados.

4. Disponibilidad de un médico obstetra calificado para realizar el parto vaginal o parto por
cesárea durante la administración de la anestesia. 5. Disponibilidad de equipo, instalaciones y
personal de apoyo igual al provisto en cualquier salón quirúrgico. 6. Disponibilidad inmediata
de personal, aparte del equipo quirúrgico, para asumir la responsabilidad de la reanimación de
un recién nacido deprimido.

Analgesia Ideal En Obstetricia

 Abolición total del dolor en vigilia

 No toxica.

 No altere la dinámica uterina, ni constantes maternas.

 No atraviese la placenta

 No afecte al feto

Analgesia y Sedación durante el parto

Opioides
 Meperidina y prometazina: La meperidina de 50 a 100 mg, con la prometazina de 25
mg, se pueden administrar por vía intramuscular a intervalos de 2 a 4 horas. es el
opioide más utilizado en todo el mundo para aliviar el dolor durante el parto,
Tranquilizante-Sedante.

 Fentanilo: Este opioide sintético potente y de corta acción puede administrarse en

dosis de 50 a 100 µg por vía intravenosa cada hora. Su principal desventaja es su corta
duración de acción, es incapaz de aliviar el dolor de las contracciones uterinas, en
especial en la segunda fase del parto.

 Remifentanilo: Éste es un opioide sintético con un inicio de acción extremadamente

rápido. Se hidroliza rápidamente y tiene una vida media de 3.5 minutos, tiene mejores
 resultados de este en la disminución del dolor y con menores efectos secundarios que
el Fentanilo.

Los opioides utilizados durante el parto pueden causar depresión respiratoria en el

recién nacido. La naloxona es un antagonista narcótico capaz de revertir esta
depresión respiratoria.

Óxido Nitroso
El uso del óxido nitroso intermitente para el dolor de parto, generalmente se considera seguro
para la madre y el recién nacido, pero el control del dolor es menos efectivo que la analgesia
epidural. Para una eficacia máxima, se empieza la inhalación de la mezcla con el inicio de la
contracción, alcanzando una concentración eficaz a los 15-30 segundos y sin detectarse
efectos residuales transcurridos 60 segundos desde finalizada la inhalación, aunque esto
impide un descanso adecuado para la madre.

Anestésicos locales
Bupivacaína (B): es el A.L. más utilizado. Es de inicio lento y actividad larga (2-3 h). Produce
mayor bloqueo sensorial que motor, diferencia que se incrementa cuanto más diluida sea la
solución. Al 0,125 %, es la indicada para obtener analgesia postoperatoria y obstétrica. Posee
una toxicidad cardiaca exacerbada durante el embarazo.

Lidocaína: es de inicio y duración menor que la B (7090 m) produce además mayor bloqueo
motor. Es útil en partos breves en multíparas.

Ropivacaína: derivado químico de la B, con propiedades semejantes, aunque menos potentes.

El bloqueo sensitivo es de duración similar, con menor afectación motora, y lo que es más
importante, una menor toxicidad cardiaca y neurológica. No obstante, durante el embarazo se
encuentran concentraciones plasmáticas totales más elevadas que en su ausencia, y una
concentración de ropivacaína libre mayor a la de bupivacaina.

Levobupivacaína: enantiómero levógiro de la bupivacaina, equipotente y un 19% más potente

que la ropivacaína. Con una toxicidad un 30% menor que la B y con una duración de acción
más prolongada (un 15%). Actualmente esta siendo muy usado a concentraciones 0,0625 al
0,25%.

Analgesia Regional
Bloqueo Pudendo
En la segunda fase de parto, el dolor se produce por la distensión distal de la vagina, vulva y
periné Es una de las técnicas más utilizadas por su sencillez de aplicación y eficacia. Su efecto
se consigue mediante la infiltración del nervio pudendo a su paso por las espinas ciáticas en el
conducto de Alcock. El abordaje será transperineal o vaginal, siendo esta última vía menos
dolorosa y con menos porcentaje de fracasos. Se suelen administrar 10 mL de anestésico en
cada lado. No es una técnica útil durante el proceso de dilatación y se reserva para el expulsivo
de algunos partos o para la tocurgia. Entre los inconvenientes destacamos el hecho de no
disminuir el dolor de las contracciones y la posibilidad de producir hematomas o reacciones
tóxicas en el caso de pinchar algún vaso.
TECNICA
Se utiliza un introductor tubular para enfundar y guiar una aguja de calibre 22, de 15 cm de
largo, a su posición cerca del nervio pudendo. El extremo del introductor se coloca contra la
mucosa vaginal, justo debajo de la punta de la espina isquiática. El introductor permite que 1.0
a 1.5 cm de aguja sobresalga más allá de su punta, Se hace una pápula en mucosa con 1 mL de
solución de lidocaína a 1%. Para protegerse contra la infusión intravascular, se intenta la
aspiración antes de esto y todas las inyecciones posteriores. Se hace avanzar la aguja hasta que
toca el ligamento sacroespinoso, que se infiltra con 3 mL de lidocaína. Se avanza más la aguja a
través del ligamento.. Se inyectan otros 3 mL de solución en esta región. A continuación, la
aguja se retira hacia el introductor, que se mueve hacia un punto justo por encima de la espina
isquiática. La aguja se inserta a través de la mucosa y se depositan 3 mL finales. El
procedimiento se repite en el otro lado.

Bloqueo Paracervical
Generalmente, este bloqueo proporciona un alivio satisfactorio durante la primera etapa del
parto. Sin embargo, debido a que los nervios pudendos no se bloquean durante el bloqueo
paracervical, se requiere de analgesia adicional. Para el bloqueo paracervical, habitualmente se
inyecta de 5 a 10 mL de lidocaína (1 a 2%) o cloroprocaína (3%) en la parte lateral del cuello
uterino en las posiciones 3 y 9 del reloj. Debido a que estos anestésicos son de acción
relativamente corta, el bloqueo puede tener que repetirse durante el trabajo de parto. La
principal complicación y que aparece en un 20-30% de los casos es una intensa bradicardia
fetal por acción directa del fármaco sobre el miocardio fetal, por incremento de la actividad
uterina o por vasoconstricción.

Analgesia Neuroaxial
Bloqueo Espinal
El anestésico en este bloqueo se administra como una dosis única. Se administra en el espacio
subaracnoideo un opiáceo liposoluble, el cuál tiene un efecto rápido pero una duración
limitada. Se administra fentanilo a dosis de 10-25 µg. Las ventajas incluyen el inicio rápido, la
corta duración de la acción y la alta tasa de éxito.

Parto Vaginal: La primera etapa del trabajo de parto requiere un bloqueo sensorial al nivel del
ombligo (T10). Durante la segunda etapa y para el parto vaginal quirúrgico, por lo general es
adecuado un bloqueo sensorial de S2 a S4 para cubrir el dolor de la dilatación y/o
instrumentación perineal.

Parto Por Cesárea: Se desea un nivel de bloqueo sensorial que se extienda hasta el dermatoma
T4 para el parto por cesárea.

Analgesia Epidural
Consiste en la administración en el espacio epidural lumbar de un anestésico local el cual
según su concentración puede provocar un bloqueo sensitivo, simpático o motor
consiguiéndose un control del dolor óptimo.

Con la partera en de cubito lateral o sentada y trás la toma de medidas de asepsia se localiza el
espacio epidural en L2-L3 o L3-L4, mediante la técnica de perdida de resistencia a continuación
se introduce el catéter en dirección cefálica entre 3 y 6 centímetros, la aspiración a través de
este descarta su colocación subaracnoidea e intravenosa.

De forma profiláctica, hay que administrar lo que se llama dosis test, actualmente se
recomienda la utilización de 3 ml de lidocaína al 1,5-2%, con adrenalina posteriormente se fija
el cateter a la espalda de la paciente.

Métodos de mantenimiento de la AE

• Bolos: con este método se consigue una eficacia analgésica variable por la aparición de
dolor entre sucesivas dosis de mantenimiento.

• Infusión Continua: se ha generalizado el uso de las técnicas de perfusión continua para

la analgesia durante el parto. Con este método se ha sugerido que puede alcanzarse
una analgesia más estable, disminuyendo el número de reinyecciones
complementarias. La administración de bupivacaina o levobupivacaina del 0,0625 al
0,125 más fentanilo 1-2 µ/ml,a una velocidad de 10-15 ml/hora, es uno de los métodos
más difundidos.

• Analgesia Controlada Por La Paciente: La técnica básicamente consiste en una infusión

continua, más baja (5-6 ml) de la anterior solución, junto con la posibilidad de que la
paciente se autoadministre bolos prefijados por el anestesiólogo de la misma solución
con un intervalo de seguridad de 20-30 minutos

Analgesia Combinada Espinal-Epidural

La combinación de técnicas espinales y epidurales ha incrementado en popularidad, y puede
proporcionar una analgesia rápida y efectiva para el trabajo de parto y para el parto por
cesárea. Una aguja introductora se coloca primero en el espacio epidural. Luego se introduce
una aguja espinal de calibre pequeño a través de la aguja epidural en el espacio
subaracnoideo, lo que se denomina técnica de aguja a aguja. Se inyecta un solo bolo de un
opioide, a veces en combinación con un anestésico local, en el espacio subaracnoideo. Se
retira la aguja espinal, y luego se coloca un catéter epidural a través de la aguja introductora.
Un bolo de opioide subaracnoideo provoca el inicio rápido de un alivio profundo del dolor
prácticamente sin bloqueo motor. El catéter epidural permite la dosificación repetida de
analgesia.

Contraindicaciones de la Analgesia Neuroaxial

• Hipotensión materna refractaria

• Coagulopatía materna

• Trombocitopenia (definida de diversas maneras)

• Heparina de bajo peso molecular en 12 horas

• Bacteriemia materna no tratada

• Infección de la piel en el sitio de colocación de la aguja

• Aumento de la presión intracraneal causada por una lesión de masa

Infiltracion Local Para El Parto Por Cesárea
En ocasiones, un bloqueo local es útil para aumentar un bloqueo regional inadecuado o
“parcheado”, que se proporcionó de manera emergente. En una técnica, la piel se infiltra a lo
largo de la incisión propuesta y las capas de las vainas subcutánea, muscular y del recto, se
inyectan a medida que se abre el abdomen. Se preparan para la infiltración hasta un total de
70 mL de lidocaína a 0.5% con epinefrina 1:200 000.

Una segunda técnica consiste en un bloqueo del campo de las ramas principales que abastecen
la pared abdominal, e incluye los nervios intercostales 10o., 11o. y 12o., y los nervios
ilioinguinal y genitofemoral

Analgesia General
Ventajas

 Efecto anestésico más rápido.

 Menor inestabilidad cardiovascular e hipotensión.

 Mejor control de las vías respiratorias.

 Indicada en donde no se puede aplicar anestesia regional o las ventajas sean menores.
Como, por ejemplo: sufrimiento fetal agudo, hemorragia severa, y todo donde es
necesario extraer el feto rápidamente.

Precauciones

• Realizar medidas de prevención de broncoaspiración.

• Desplazar el útero a la izquierda para evitar la compresión de la vena cava.

• Mantener vía periférica de buen calibre.

• Preoxigenación, con flujo de oxigeno mayor a 6 litros por minuto.

• Después de ligar el cordón umbilical profundizar la anestesia con óxido nitroso,

narcóticos o barbitúricos.  Retirar el tubo endotraqueal solo cuando la paciente este
despierta

Pasos para una Anestesia General Exitosa

Preparación del paciente

1. La administración de antiácidos: se recomienda la administración oportuna de un

antiácido no particulado, un antagonista del receptor H2, o metoclopramida.
2. Desplazamiento uterino lateral: debido a que el útero puede comprimir la vena cava
inferior y la aorta cuando la madre está en posición supina. Con el desplazamiento
uterino, la duración de la anestesia general tiene menos efecto sobre la condición
neonatal.
3. La preoxigenación: se realiza porque la capacidad de reserva funcional pulmonar se
reduce y la mujer embarazada se vuelve hipoxémica más rápidamente durante los
periodos de apnea.

Inducción e intubación
Se requiere un anestésico intravenoso y un relajante muscular de inicio rápido se administran
de forma simultánea, mientras que un asistente aplica presión cricoidea para ocluir el esófago,
y minimizar así la regurgitación de los contenidos gástricos (la maniobra de Sellick). De los
anestésicos, se usa ampliamente el propofol o el etomidato intravenoso, y se obtiene una
inducción rápida y suave. Ofrece una relajación muscular intensa para ayudar a la intubación
endotraqueal, pero también permite el rápido retorno de la respiración espontánea en el caso
de intubación fallida.

Anestesia Inhalatoria

Con el tubo endotraqueal asegurado, la anestesia se mantiene con un agente halogenado,

generalmente mezclado con aire u óxido nitroso. Los anestésicos inhalados que más se utilizan
en Estados Unidos incluyen el desflurano y el sevoflurano. Ambos tienen baja solubilidad en
sangre y grasa. Como resultado, ofrecen un inicio y eliminación más rápidos que los gases más
tradicionales, como el isoflurano.

Extubación

El tubo endotraqueal se puede extraer de manera segura, sólo si la mujer está consciente
hasta un grado, que le permita seguir las órdenes y sea capaz de mantener la saturación de
oxígeno con la respiración espontánea.

Aspiración

La inhalación gástrica ácida masiva puede causar insuficiencia pulmonar por neumonitis por
aspiración. En el pasado, ésta fue la causa más común de muertes por anestesia en obstetricia
y, por tanto, merece una atención especial. Para minimizar este riesgo, se administran
antiácidos de forma rutinaria, la intubación se acompaña de presión cricoidea y se emplea
analgesia regional cuando es posible.

Analgesia Postparto

Los objetivos para el manejo del dolor posoperatorio incluyen: maximizar la satisfacción del
paciente, minimizar los efectos secundarios, ayudar a la capacidad funcional y prevenir
estancias hospitalarias prolongadas.

La Sociedad Americana de Anestesiólogos (2016) recomienda opioides neuroaxiales para la

analgesia posoperatoria. En ciertas situaciones se puede considerar un bloqueo del nervio
periférico, como un bloqueo del plano transverso del abdomen. Éstos incluyen casos en los
que la parturienta no recibió opioides neuroaxiales, se sometió a anestesia general o tiene
dolor persistente después de la anestesia Neuroaxial.

Complicaciones
Complicaciones más habituales

Hipotensión es el efecto secundario mas frecuente y se produce por bloqueo simpático,

compresión aortocava o bien punción intradural. requiere un tratamiento inmediato mediante
administración de líquidos,vasopresores (efedrina o fenilefrina) modificar posición de la
paciente y oxigeno.

Bloqueo inadecuado suele deberse a una mala colocación del catéter.

Cefaleas postpunción, normalmente debidas a punción accidental de la duramadre. Aparecen
las 24-48 horas siguientes de la punción, es intensa y se ve agravada por el ortostatismo y
disminuida por el de cubito. Se localiza en la zona cérvico-occipital, frontal o fronto orbitaria y
suele acompañarse de alteraciones auditivas, visuales, náuseas y vómitos. El tratamiento inicial
es médico, si no cede, es necesario un parche hemático.

El hematoma o el absceso epidural son raros pero graves y requieren un diagnóstico precoz y
una descompresión quirúrgica

Contraindicaciones

Absolutas: rechazo de la paciente, falta de personal cualificado, infección en la zona o

generalizada, hipertensión intracraneal, sospecha de enfermedad neurológica, diátesis
hemorrágica o plaquetopenia importante.

Relativas: hipovolemia materna, placenta previa.