EVOLUCION INICIAL: Hora:19+00

Recibo paciente en unidad domiciliaria,de 13 años de edad,masculino,con diagnosticos de

síndrome de moebius,parálisis cerebral,con trastorno de la deglución severo,gastrostomia
conectada a botón mickey,con signos vitales dentro de los parámetros normales,TA:100/65 FC:80
FR 15 T°36,3 sentado en su silla de ruedas en la sala de su casa con actividades de entretenimienro
al examen fisico se observa cabeza con leve asimétria,sin masas ni hundimientos oseos a la
palpación,cabello de buena implantación,apertura ocular espontánea,con tarzorrafia
bilateral,opacidad en ambos ojos,con mucosas húmedas y permeables,dentadura completa de
implantación normal,cicatriz en labio inferior,con retrognatia,pobre apertura
mandibular,sialorreico,sin lenguaje verbal,sin expresión facial,en cuello no se observan masas al
examen físico,tórax normo expandible simetrico abdomen blando no se observa dolor ni masas a
la palpación,ruidos intestinales presentes,con antigua cicatriz de ostomia,con gastrostomia y
botón tipo mickey permeable,en zona inguinal no se observa dolor,con genitales
normales,extremidades completas con pie caído,piel integra sin laceraciones ni zonas de
presión,con hipotonía generalizada,con pañal limpio y seco.

ACTIVIDADES REALIZADAS:

[×] Arreglo personal.

20+00 realizo higiene bucal con bastante dificultad por pobre apertura mandibular con crema
dental y cepillo,elimino crema con gasa impregnada de agua,paciente con alto riesgo de
broncoaspirar ,aseo manos y cara,con agua y jabón,seco agua con paño.

21+40 traslado a cama donde aplico crema hidratante,realizo masajes pasivos y pongo pijama.

[×] Cambio de pañal.

23+00 realizo cambio de pañal con solo diuresis

01+00 realizo cambio de pañal con deposicion en escasa cantidad

03+00 realizo cambio de pañal con deposicion (+) en moderada cantidad.

•en cada cambio de pañal realizo higiene en zona genital con pañitos,aplico crema antipañalitis.

[×] Apoyo arreglo de unidad (cama).

20+30 realizo estiramiento de sábanas,para prevenir zonas de presión.

06+30 estiro sabanas

[×] Cambios de posición cada 2 horas.

23+00 dejo paciente en decubito supino,se apoya con almohadas se eleva cabecera.

01+00 cambio de posición a prono.

03+00 cambio de posición a decubito lateral derecho,apoyo con almohadas.

05+00 cambio posición a decubito lateral izquierdo.

[×] Lubricación de piel.

22+20 hidrato piel con crema,realizo masajes cervicales y espalda,realizo movilización de

extremidades.

06+00 hidrato piel con crema lubriderm.

[×] Movilización y traslado (deambulación, movimientos cama/silla).

21+40 En compañia de familiar traslado paciente de silla a cama sin novedad,dejo en supino para
alistarlo para descansar.

[×] Asistencia en la adminsitración de alimentos por la vía indicada (oral o gastrostomia).

19+10 administro dieta licuada,paciente tolera dieta dejo vía permeable.

20+30 administro 60 cc de agua de linaza.

22+00 administro complementos nutricional pediasure según orden de nutricionista.

[×] Administración de medicamentos (incluir enemas).

Clorfeniramina jarabe 2mg/5ml

Adm 5cc c/12 horas por gastro

Loratadina ×10 mg

Adm 1 tab c/24 horas × gastro

Polietilenglicol polvo
1 sobre c/día diluido en jugo o agua

Siccafluid gotas 2,5mg/g

Aplicar c/8horas en c/ojo.

Humylub horas

Adm 2 gotas c/2 horas en c/ojo.

Acrylarm gel oftálmica

Aplicar en cada ojo c/noche

Beclometasona spray nasal

1 atomización en c/fosa.

Acetaminofen

A necesidad.

[×] Control de signos vitales.

[ ] Cambio/Retiro de sonda vesical + cateterismo vesical.

[ ] Lavado de oido/nasal.

[] Curación de baja complejidad

EVOLUCION FINAL: Hora:07+00

Entrego paciente en su domicilio en compañía de auxiliar de turno y familiar,acostado en su cama

en decubito supino con soporte de almohadas,cabecera elevada,despierto,alerta al llamado
desubicado en tiempo,lugar y espacio,con signos vitales dentro de los parametros normales
TA:90/65 FC:83 FR:16 T° 35,9 afebril,con buen patrón respiratorio,con abdomen blando no dolor a
la palpación con gastrostomia y botón tipo mickey permeable cubierto con gasa y micropore,piel
integra e hidratada,durante la noche continua con oxigeno terapia por cánula nasal a 2 litros por
minuto por condensador de oxígeno,llenado capilar mayor a 2 se realizo acompañamiento
constante y personalizado,se observo paciente con sueños intermitentes no se realiza cambio de
pañal por órden de familiar "para bañarlo temprano y no desperdiciar pañales" dejo paciente en
buenas condiciones sin novedad.