ESPACIOS CONFINADOS

Extensión de emergencia: 4000/Radio canal 2

Fecha: ____/____/____
ESTE PERMISO ES VALIDO ÚNICAMENTE POR EL DÍA DE AUTORIZACIÓN
Lugar de trabajo:
( ) Trinchera ( ) Cisterna ( )Túnel ( ) Tanque Otro:__________________

INSPECCIÓN DE SEGURIDAD
Sección A. Advertencia de riesgo.
( ) Atrapamiento. ( ) Explosión ( ) Exposición a calor
( ) Caídas, resbalones, tropezones ( ) Posturas Forzadas ( ) Exposición a ruido
( ) Incendio ( ) Asfixia ( ) Intoxicación
( ) Inundación ( ) Exposición a frio ( ) Quemaduras

Sección B. Medidas Preventivas.

( )Radio de comunicación Medición inicial de la atmósfera interior. SI ( ) NO ( )
( )Celular cargado
( )Etiqueta de bloqueo Oxigeno:__________________
( )Candado de bloqueo Nitrógeno:_________________
( )Medidor multigases Otras sustancias:____________
( )Linterna
( )Equipo de protección respiratoria Medición permanente de la atmósfera interior
( )EPP aplicable en el permiso de trabajo Oxigeno:__________________
( )Otro_______________________ Nitrógeno:_________________
Otras sustancias:____________

Observaciones:
ªªUso obligatorio de EPP contra caídas y líneas de vida

Sección C. Pasos a seguir.

1. Preparación: Elabora permiso de trabajo y realiza la inspección de seguridad, verificando las medidas de seguridad que
deben tomarse.

2. Bloquear y Etiquetar: Según la información de riesgo de LOTO y si aplica.

3. Autorización de ingreso: Informar el ingreso al supervisor y responsable de HSE.

4. Monitoreo de la actividad: El personal que se encuentra dentro del espacio confinado deberá reportarse a su compañero
y a HSE cada 30min y dar un estatus de su condición.

5. Notificación de término de la actividad: Deberá ser firmado este formato para poder liberar el área y verificar que todo se
encuentra en condiciones seguras y normales.

Observaciones y/o Recomendaciones adicionales

EJECUTANTE
Su firma significa que conoce y esta de acuerdo con las medidas de HSE indicadas en este permiso de trabajo.
PUESTO NOMBRE FIRMA

*Nota: Supervisor y trabajadores.

Inicio del trabajo:
Hora:_____________hrs.

Responsable de la actividad: Responsable del área de trabajo: Responsable de HSE

Teléfono Área y extensión Extensión

Fin del trabajo:

Hora:_____________hrs.

Responsable de la actividad: Responsable del área de trabajo: Responsable de HSE