CODIGO: GRH-FR-05

PERMISO DE TRABAJO PARA ESPACIO CONFINADO

FECHA: 18/02/2021
SOLICITUD DEL PERMISO
FECHA: EQUIPO A INTERVENIR: ESPECIALIDAD: CIVIL: ELECTRICO: METALMECANICO:

OTRO: __________________________________
NOMBRE EJECUTOR C.C. PROYECTO: No PERSONAS

RELACIÓN DE EMPLEADOS Y COLABORADORES IDENTIFICACIÓN (C.C.) ARL EPS OTRAS

EQUIPOS A UTILIZAR LUGAR/ÁREA/PROCESO DESCRIPCIÓN GENERAL DEL TRABAJO

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS

SI NO SI NO
Esta el área limpia y libre de sustancias combustibles? Se requiere la asistencia permanente de un supervisor?
Se ha verificado la atmósfera previo al ingreso al sitio? Se cuenta con un procedimiento de Rescate?
Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área? Tiene el personal entrenamiento y competencia?
Se ha desgasificado el espacio confinado? Las herramientas utilizadas pueden generar chispa?
Son seguros y adecuados el acceso y salida? Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios?
Se requiere iluminación adicional antiexplosión? Esta disponible y listo el equipo contra incendios?
Se requiere ventilación adicional? Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos?
Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.) Se ha confirmado con operaciones la parada de equipos?
Se requiere monitoreo permanente de gases? Es posible el cambio de atmósfera en el espacio confinado?
Es requerido aplicar Bloqueo y Etiquetado? (Utilizar Formato) El Equipo de monitoreo posee el certificado de calibración
Otros: vigente (mínimo un año).
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Casco de seguridad Botas de seguridad, tipo: Careta protectora Petos o traje especial
Gafas de seguridad Guantes Tipo: Protectores auditivos Protección respiratoria, tipo:
Arnés de cuerpo completo Otros:
PRUEBA ATMOSFÉRICAS
FECHA
HORA a.m./p.m. O2 % LEL% CO ppm H2Sppm CH4 VALORES ADMISIBLES PARA INGRESO A UN ESPACIO CONFINADO
dd/mm/aaaa
Oxigeno 0-19.4% 19.5-23.5% 23.6-100% Tiempo
0.0 % 2 3 1
L.E.L.

1 - 10% 2 2 1
10.1-100% 1 1 1
1 Ingreso prohibido
2 Requiere equipo de autocontenido o aire bombeado
3 Condiciones aceptable para realizar el trabajo
OBSERVACIONES ESPECIALES

APROBACIÓN DEL PERMISO

________________________ _________________ _______________

NOMBRE EJECUTOR FIRMA CEDULA Declaro que he leído y entendido los Procedimientos de Seguridad

____________________________ _________________ _______________

Estoy enterado del trabajo a realizar y de las precauciones
NOMBRE SUPERVISOR DE ÁREA FIRMA CEDULA
a tomar

____________________________ _________________ _______________

Autorizo la apertura del permiso y la ejecucion de las
AUTORIZACIÓN EMISOR FIRMA CEDULA
actividades a realizar
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
FIRMAS HORA HORA HORA HORA HORA HORA HORA
D/M/A D/M/A D/M/A D/M/A D/M/A D/M/A D/M/A
EJECUTOR
SUPERVISOR
EMISOR
CIERRE DEL PERMISO

Iniciado pero no terminado Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado

Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras
Nombre: Nombre: Nombre:

Ejecutor Supervisor de Área Emisor

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