Nefrotóxicos

Mecanismos de lesión:
1. lesión del compartimento túbulo-intersticial: toxicidad innata y manipulación renal
2. nefritis intersticial aguda: respuesta inmunitaria de células T
3. insolubilidad de fármaco en orina: precipitación intratubular → cristales
★ Evaluar pseudo-LRA por fármacos que inhiben secreción tubular de creatinina:
cimetidina, trimetroprim, inhibidores tirosina cinasa, dexametasona, corticoides y
calcitriol.

1. LESIÓN TUBULAR AGUDA: lesión directa

Factores de riesgo:
modificables no modificables

depleción de volumen y/o hipotensión edad avanzada + CKD con TFGe <45 ml/min/1.73m2

exposición múltiples nefrotoxinas comorbilidades: hepatopatías, DM, IC, cx cardiovascular mayor

exposición nefrotoxinas a niveles altos (dosis y duración) shock séptico

dosis inadecuada de acuerdo a TFG trasplante de órganos sólidos

vulnerabilidad genética

Cidofovir /Tenofovir análogos de nucleósidos contra transcriptasa inversa viral

causa:
→ lesión tubular proximal = proteinuria, glucosuria,pérdida de HCO3, disfunción tubular por ..>
→ inhibición o disfunción de transportadores apicales = toxicidad mitocondrial y ↓síntesis ADN
mitocondrial
- LRA dependiente de la dosis (12-24%)
- tenofovir alafenamide menos nefrotóxico
- fármacos que bloquean hUAT1 y captación celular ↓ toxicidad = PROBENECID
- AINES: bloquean MRP4→ inhiben PG..> vasoconstricción art. aferente= ↑ lesión renal
patogénesis:

tratamiento: interrupción precoz = 50% de pacientes recuperan función renal basal

semanas/meses

Gentamicina: antibiótico aminoglucósido

- mayormente eliminada por filtración glomerular y 10-20% endocitosis por receptores de
megalina-cubilina → c. tubular proximal
- 5-7 días de tratamiento: poliuria e hipomagnesemia
patogenia:
- se acumula en lisosomas → lesión estructural= formación de cuerpo mieloide
- desestabilización membrana intracelular→ lesión mitocondrial → apoptosis /necrosis
celular (muerte e inflamación de cel. tubulares proximales ↓FSR= isquemia del
parénquima renal
tratamiento: interrupción del fármaco = recuperación renal (tx crónico=alteración crónica)
Vancomicina: antibiótico glicopéptido
- LRA cuando se administra con Piperacilina-TZB
- ↑ incidencia cuando se administra a dosis supra terapéuticas (ajustar a TFG)
- Cilindros de Vancomicina obstruyen luz tubular y causa LRA 4-8 días tras el tx

patogenia:

Cisplatino: quimioterapia (nefrotoxicidad aguda y acumulativa)

- FR: concentración máxima, exposición previa, ER preexistente y exposición
concomitante a nefrotóxicos
- se produce 5-7 días tras tratamiento
- complicaciones: ERC progresiva asociada a fibrosis tubulointersticial
patogenia:

lesión tubular= pérdida renal de Mg, Sx tipo Fanconi, ATR distal y pérdida de sal

Ifosfamida: isómero de Ciclofosfamida (quimioterapia)

- lesión por dosificación acumulativa y exposición previa a Cisplatino
- clínica: sx tipo Fanconi (parcial/completa) = disfunción tubular proximal, DI nefrogénica
→ LRA
- ↓TFG modesta si se administra con Cisplatino
causa:
tubulopatía proximal= penetra en c. tubulares proximales a través de OCT-2 + Cloro Aldehído =
estrés oxidativo y lesión mitocondrial

Prevención y tratamiento generales:

● detener agentes agresores
● maximizar perfusión renal con líquidos IV y evitar nefrotoxicidad
● reconocer escenario clínico de alto riesgo
● reconocimiento de signos tempranos de lesión tubular mediante biomarcadores
sensibles

2. NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA: inmunomediada (infiltración de cel. inmunes en

túbulo-intersticio) 15% de biopsias para evaluar IRA (NIA >70%)

Antibióticos (50%) b-lactámicos, sulfamidas, rifampicina y Fluoroquinolonas

- rápida aparición de LRA
- Dx y Tx precoz debido a asociación a características alérgicas típicas

AINES: (10-15%)
- se presenta semanas o meses tras tx
- no tiene manifestaciones clínicas
- aumenta necesidad de biopsia
IBP: aumenta incidencia en px >65 años que acaban de empezar el tratamiento
- uso prolongado: riesgo de ERC 36%, IR 42%
ICPI: CTLA-1 PD-1 y PDL-1
- LRA 2-5% en un lapso de 16 semanas de tratamiento
factores de riesgo:
1. un acontecimiento adverso extrarrenal inmunitario previo o concomitante
2. TFGe basal más baja
3. coadministración de IBP
patogénesis: proceso limitado a riñón
- fármaco se une a MBT y actúa como hapteno
- imitar a Ag que normalmente esté presente en MBT o intersticio
- depositarse en túbulo intersticio y comportarse como Ag sembrado
- labs: macrófagos M1/M2 en orina
- NIA x IBP: infiltrado cel de TH17 . mastocitos en biopsia (IL-9)

tratamiento:
- suspender fármaco
- prescribir GCS (↑infiltrado, ↑ TFG y ↑ IL-9 en orina + beneficio) 4-6 semanas
- no GCS en DI, cáncer avanzado e infección grave → usar INFLIXIMAB
complicaciones:
- daño renal permanente x inflamación tubulointersticial continua y formación de fibrosis
- 50% ERC (↓ 11 ml/min/1.73m2 TFGe) en 6 meses después de biopsia

3. NEFROPATÍAS CRISTALINAS sobre saturación en orina con depleción de volumen

- disminuye tasa de flujo urinario y deposición intratubular de cristales

Metrotexato: dosis alta → precipita orina acida → IRA 2-50% (biopsia: cristales en forma de
aguja amarillo/dorado/marrón)

Sulfadiazina y Sulfametoxazol: baja solubilidad → precipitación en túbulos distales

- examen sedimento urinario: cristales en forma de reloj arena con estrías radiales
“gavillas de trigo”
- fibrosis intersticial con inflamación mononuclear

Indinavir, Atazanavir, Darunavir: inhibidores de proteasa

- Indinavir y Atazanavir= agujas o rectángulos: forma de abanico o estrella en orina (en TC
O TD)
- Darunavir: forma biconvexa, libres o dentro de cilindros leucocitarios/eritrocitarios
patogénesis:

tratamiento:
- interrupción de fármaco
- líquidos: restablecer volemia y tasa de flujo tubular
- modificar pH
- disminuir concentración del fármaco plasmático
prevención: dosificación según TFG, corrección de depleción de volumen y seguimiento de pH
urinario
 Síndrome nefrótico
consecuencia clínica de aumento de permeabilidad de pared capilar glomerular

CRITERIOS
1. proteinuria masiva (>3.5g/24h)
2. hipoalbuminemia (<3.5g/dl)
3. edema periférico
★ proteinuria pesada aislada: glomerulopatía (glomerulonefrosis focal y segmentaria
secundaria)

ETIOLOGÍA:
CAUSAS PRIMARIAS CAUSAS SECUNDARIAS

Nefropatía membranosa (adultos) Enfermedad de Goodpasture

LES
Enfermedad de cambios mínimos (niños) Enfermedad de Berger
DM
glomerulonefritis focal Amiloidosis
VIH, VHB, VHC, CMV

FACTORES DESENCADENANTES:
- infecciones tracto respiratorio superior
- reacción alérgica
- picadura de insecto/ vacunación
- drogas: heroína

FISIOPATOLOGÍA:
↑ permeabilidad → lesión de podocitos→ no hay inflamación→ proteinuria
hipoalbuminemia: presión oncótica no se mantiene → edema periorbitario y zonas declive
hígado: ↑HDL, LDL para ↑albúmina = hiperlipidemia / lipiduria

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

DIAGNÓSTICO:
EGO: proteinuria 3-4 + en tira reactiva (+++ =300 mg/dl)
BH: albúmina <3.5g/dl
USG: fibrosis
Biopsia renal
Receptor fosfolipasa A (70% nefropatía membranosa)

TRATAMIENTO: depende etiología

1) Estatinas 2) ARA II 3) Esteroides
 Sídrome nefrítico
inflamación glomerular de origen autoinmune o postinfecciosa

CAUSAS:
postinfecciosa estreptocócica, VHB,VHC, VEB, CMV, VZ, malaria, esquistosomiasis, candida,
coccidioidomicosis, rickettsia

GMN primarias membranoproliferativa, proliferativa mesangial, mesangial IgA

GMN secundarias LES, Goodpasture, púrpura de Scholein Henoch, vasculitis necrotizante

otras nefritis tubulointersticial, Guillain Barré, tumores renales, infarto renal

➢ según la edad:
< 15 años 15 - 40 años > 40 años

GN aguda postinfección GN mesangial IgA GN mesangial IgA

GN mesangial IgA enf. membrana basal delgada GN rápidamente progresiva

enf. membrana basal delgada nefropatía lúpica vasculitis

nefritis hereditarias nefritis hereditarias GN aguda postinfecciosa

púrpura Schonlein H. GN mesangial proliferativa

nefropatía lúpica GN rápidamente progresiva

GN aguda postinfecciosa

Fisiopatología
1. inflamación glomerular mediada por anticuerpos
2. depósitos de inmunocomplejos (IgG, IgA, ANCA) en MCG (endotelio)
3. ensanchamiento de endotelio= proteinuria y eritrocitos a cápsula de bowmann =
proteinuria no nefrótica

Manifestaciones:
hematuria: cilindros hemáticos microscópicos
HTA leve-moderada
edema
proteinuria no nefrótica (<3.5)
azoemia (↓ TFG)
oliguria

Diagnóstico: Tratamiento:
EGO: orina color coca cola, proteínas <3.5, IECA, ARA II, Nifedipino
eritrocitos, acantocitos, cil. hemáticos GCS, inmunomoduladores
Hemocultivo y biopsia Antibiótico: penicilina
ANA: descartar causas autoinmunes Diálisis + esteroides
C3 y C4 bajos plasmaféresis
ANCA y títulos ASO
 Nefritis tubulointersticial aguda

Lesión renal que afecta el intersticio (daño inflamatorio) → daño tubular = ↓función renal.

Etiología:
70 % fármacos
infecciones (pielonefritis, VIH)
tóxicos
hierbas
enf. autoinmunes (LES, sarcoidosis, Sjogren, poliarteritis nodosa)

Fisiopatología:

Manifestaciones clínicas:
Triada pacientes con NTIA por Þ-lactámicos
1. erupción cutánea
2. fiebre
3. eosinofilia
- astenia, adinamia
- alteración en volumen urinario (poliuria, oliguria o anuria)
- Sx Fanconi (ATRII, glucosuria, fosfaturia y aminoaciduria)

Diagnóstico:EGO, uroanálisis, BH, eco renal, anticuerpos

- ↑ azoados y eosinofilia en orina
- sedimento urinario:microhematuria y cilindros leucocitarios
- HCO3, glucosa, proteínas y aminoácidos en orina
Biopsia renal: gold standard
→ deterioro renal, uroanálisis =NTA no encontrado nefrotóxico
→ deterioro + fármaco pero uroanálisis no patológico
→ NTA se piensa iniciar tx con GCS, o con baja respuesta a tratamiento
→ NTIA sin causa específica , excepto pielonefritis bacteriana
→ px inmunosuprimido por cualquier causa, excepto pielonefritis bacteriana

Tratamiento:
 Lesión renal aguda
disminución abrupta de la función renal que ocurre en un periodo ≤ 7 días, debida a diferentes etiologías,
propias y ajenas al riñón.

Incidencia:
- 20-200 personas/millón en la comunidad
- 7-18% en hospitalizados
- 50% en UCI
- 51% de px con sepsis en UCI, con 41% mortalidad

ETIOLOGÍA:
hipovolemia hemorragia, quemaduras graves, pérdidas GI

PRERRENAL hipotensión (↓GC) shock cardiogénico, embolia pulmonar masiva, SCA

↓FSR
hipotensión shock séptico, anafilaxia, admin anestesia, sx hepatorrenal
(vasodilatación sist)
40-50%
vasoconstricción renal AINES, anfotericina B, inhibidores de calcineurina,

vasodilatación AE IECAs, ARAs

NTA isquemia por lesión prerrenal prolongada, AB, hemólisis IV

RENAL
NIA AB: b lactámicos, penicilinas, AINES, IBP,infecciones, LES
intrínseco
glomerulonefritis enf. anti membrana glomerular, LES, GN postinfecciosa

obstrucción intratubular mieloma múltiple, sx lisis tumoral, toxinas=etilenglicol

POSTRENAL obstructivas cálculos renales, uretrales, tumores, coágulos

congestión FG (+común= obstr. salida de vejiga)

FISIOPATOLOGÍA:
FUNCIONAL: ↓TFG, ↓ orina y ↑ nitrógeno en sangre
ESTRUCTURAL: muerte celular (apoptosis/necrosis) pérdida de adhesión en cel renales intrínsecas

LRA SEPSIS:
1. inflamación: PAMPs y DAMPs, unión a TLR, citocinas y ROs→ infiltrado inflamatorio
2. disfunción microcirculación: daño endotelial, activa cascada coagulación, desprendimiento
glucocaliz
3. reprogramación metabólica: optimización de energía, contrarrestar triggers apoptóticos,
cambio de metabolismo aerobio a fosforilación oxidativa y
4. Arresto del ciclo celular

LRA POSTQUIRÚRGICA: LRA NEFROTÓXICOS:

1. Alteraciones hemodinámicas 1. Alteraciones hemodinámicas
2. Nefrotóxicos endógenos y exógenos 2. Toxicidad directa
3. Embolismo arteria renal 3. Daño osmótico
4. Activación SNA y RAAS 4. Obstrucción tubular
5. Inflamación y estrés oxidativo 5. Inflamación intersticial
CLÍNICA:
- oliguria, anuria
- ↑/-diuresis
- anuria repentina
- edema periférico
- asterixis, hiperreflexia

DIAGNÓSTICO:
biomarcadores tempranos: NGAL, KIM 1, L-FABP, cistatina C
BH: creatinina y urea: 0.5 - 1.0 mg/dl. sepsis ↑ >2mg/dl en 24 h (+AM, hipercalemia)
Sedimento urinario:
a) renal: cel. tubulares, cilindros granulosos y pigmentados (cil. hialinos)
b) GN: eritrocitos dismórficos o lisados
c) NTIA: eosinófilos
d) Pielonefritis: leucos + urocultivo(+)
e) obstructiva: hematíes y leucocitos frescos

TRATAMIENTO:
Prerrenal: Líquidos isotónicos y corregir causa.
-Evite agresiones nefrotóxicas.
-Optimizar PAM, FC y volemia.
-NTA puede recuperarse hasta en 3 semanas, optimice los volúmenes.
-Evitar acidosis metabólica, hipocalemia e hiperfosfatemia.
-Indicaciones de hemodiálisis.

-NTI: Suspender fármacos, hidratar y considerar PDN.

-Sindrome cardiorenal:
Tratar la falla cardiaca, diuréticos, restricción de líquidos, albúmina en infusión con furosemida.
-LRA inducida por contraste:
Líquidos 1 hora antes 3 ml/kg/hr y después 1-3 ml/kg/hr 6 horas post procedimiento +
hidrocortisona+paracetamol IV.
-Síndrome hepatorrenal: Vasopresores+albúmina+octreotida+terlipresina.
-LRA por Sepsis: Líquidos, antibioterapia por eTFG, evitar nefrotóxicos, control foco infeccioso.
-Obstructivas: USG y TAC renal, Tamsulosina, finasteride, catéter Doble J, nefrostomía.

prueba de estrés con furosemida

- bolo de 1 a 1.5 mg/kg de peso con el objetivo de predecir qué pacientes desarrollarían LRA AKIN
III
- volumen urinario < 200 cm3 después de dos horas de la prueba de estrés con furosemida en
pacientes candidatos a retiro de la TRLC predice la necesidad de reconexión al soporte renal
sustitutivo.
 E quilibrio acido-base

Acidosis proceso que ↑(H) o <pH mediante ↓Hco3 o ↑paCo2.

(pH <7.36)
Alcalosis proceso que ↓(H) o ↑pH mediante ↑Hco3 o ↓paCo2 (pH >7.44)

Compensación.

Respiratoria: ↑FR hiperventilación o la hipoventilación modifica la Pco2 para contrarrestar el

proceso metabólico primario, en horas.

Renal: La excreción/secreción H +/Hco3 por los riñones contrarresta el proceso respiratorio

primario, esta tiene lugar en días.
Si el pH es normal se considera un trastorno mixto.

Consecuencias de los trastornos acido base:

Acidosis metabólica.

proceso patológico que, ↑ concentración de iones de hidrógeno en el cuerpo y ↓ concentración

de HCO 3
-pH puede ser normal, bajo o elevado.
-Se produce por mayor generación ácido
-Pérdida Hco3
-↓ excreción renal ácido.

Etiologías: acidosis metabólica con BA normal o Alta.

-CAD, alcoholismo y ayuno.
-Acidosis láctica:
Tipo A: Isquemia, shock, intoxicación Co2
Tipo B: Metformina, INTI, salicilatos, propofol, isoniazida, linezolid.
Tipo D: Síndrome intestino corto.
ERC: Acumulación aniones orgánicos
Ingestión: Etileno-anticongelante, Dietileno líquido en frenos, paracetamol, metanol, gasolina,
aspirina
 tratamiento:
-Corregir la causa.
-Hidratar.
-Hemodiálisis.
-CAD: infusión insulina+líquidos, reponer K,
-CA alcohólica: Hidratar, reponer Po4, Mg y glucosa
-Cálculo déficit Hco3: (Hco3 (i)- Hco3 (r) X Kg x .4
-Antibioterapia en sepsis o cirugía electiva.

Alcalosis respiratoria.

1.- Hipoxia—>Hiperventilación: Neumopatía restrictiva, EAP, embolia pulmonar, neumonía.

2.- Hiperventilación primaria: Dolor, ansiedad, fiebre, traumatismo, TCE, embarazo, fármacos
salicilatos, metilxantinas, sepsis e insuficiencia hepática.

Co2 ↓, pH normal y Hco3 normal.

Acidosis respiratoria
co2 ↑, pH normal,. Hco3 normal

depresión del SNC sedantes, traumatismo, O2 en hipercapnia crónica, apnea del sueño central

Neuromuscular miastenia gravis, Guillain Barré, poliomielitis, ELA, distrofia muscular,

hipofosfatemia grave, lesión medular alta, fármacos paralíticos

anomalías VR altas obstr. aguda de VA, laringoespasmo, apnea obstructiva del sueño, intubación
esofágica

anomalías VR bajas Asma , EPOC

- del parénquima
pulmonar neumonía, edema pulmonar, enf pulmonar restrictiva
- de la caja torácica
neumotórax, tórax inestable, cifoescoliosis
- después de infusión de
bicarbonato en paciente acidémico con capacidad limitada para ↑ventilación minuto

Alcalosis metabólica.

-Pérdida H+ o Cl: Digestiva o Renal, desplazamiento transcelular en la hipokalemia.

-Administración iatrogénica Hco3, síndrome de la leche álcali.
-Alcalosis por contracción: Excreción de líquidos pobres en Hco3.
-Posthipercapnia: Acidosis respiratoria→Compensación renal con excreción de H + y retención
Hco3, corrección rápida de la hipercapnia, (intubación), →Exceso pasajero Hco3.

Hco3 ↑, Co2 ↑o normal, y pH normal o ↑.

-Depleción volumen: ATII: Reabsorción proximal Hco3 y aumento Aldosterona.
-Depleción Cl: <Captación de Cl en la mácula densa, y aumento intercambiador Cl/Hco3 en
conducto colector cortical.
-Hipokalemia: Intercambio transcelular K/H+, reabsorción Hco3 y amoniogénesis, aumento
actividad ATPasa H/K distal—>Retención Hco3.
-Hiperaldosteronismo primario o secundario: Aumento secreción H en las células intercaladas
con retención Hco3 y reabsorción Na en las células principales—>Secreción H+

tratamiento: alcalosis metabólica grave (pH>7.4)

- si hay depleción de volumen: interrupción de diuréticos y corrección del déficit de

volumen con solución salina isotónica
- si la enfermedad cardiopulmonar impide la hidratación , pueden utilizarse KCl,
acetazolamida, HCl
- en caso de drenaje con SNG que no se puede retirar: IBP
- hiperaldosteronismo: tto del trastorno subyacente

ACIDOSIS TUBULAR RENAL I ACIDOSIS TUBULAR RENAL I ACIDOSIS TUBULAR RENAL

(ATR I ) (ATR II ) IV (ATR IV)

- Túbulo distal o cortical - TC proximal con -Disfunción TC cortical

alteración anhidrasa
- acidosis metabólica carbónica mitocondrial 1.- Acidosis metabólica con
hiperclorémica con BA BA normal.
normal. - Reabsorción defectuosa 2.- pH alcalino urinario > 5.5
- pH urinario alcalino >5.5 Hco3 en TCP 3.- Hiperkalemia
- Hipokalemia - Acidosis metabolica BA 4.- Hiponatremia por
- Nefrocalcinosis normal. pérdida urinaria Na+2 no
- Hipotensión arterial. - orina ácida con pH <5.5 reabsorbible TCC
- Hipotensión arterial. 5.- Hipoaldosteronismo
- Hipokalemia.

Síndrome de Bartter: alcalosis metabólica con hipovolemia

-Efecto furosemide, defecto ASA Henle.
-Hiponatremia e Hipomagnesemia
–Hipokalemia e hipercalciuria

Síndrome de Gitelman:
Efecto Tiazida en el TCD.
-Defecto cotransportador Na-Cl TCD.
-Hipocalciuria-Hipokalemia
-Hipomagnesemia
-Alcalosis metabólica
Síndrome de Fanconi:
Alteraciones multigénicas del TCP, cromosoma 15.
-Defecto transporte aminoácidos, glucosa, sodio, potasio, Hco3
-Proteínas, fosfato y ácido úrico en el TCP
-MM, amiloidosis, enfermedad wilson, metales pesados y quimioterapias.

Clínica:
Anomalías de ATR túbulo
proximal.
-Glucosuria con glucosa capilar
normal.
-Hipofosfatemia e hipouricemia
-Hipokalemia e
hiperaminoaciduria.
-Raquitismo e hipomalacia por
hipofosfatemia.
-Poliuria y pérdida de líquidos.