Pacífico EPS y Subsidiarias

Experiencia Laboral en la Administración Pública

Información Personal

Por favor, ingrese toda la información necesaria en los campos contenidos en el presente formulario y lea las siguientes instrucciones:
SÍ NO
Indicar si usted trabaja o ha trabajado para un Organismo del Estado*: ✔
SÍ NO
Indicar si alguno de sus familiares directos, trabaja o ha trabajado para un Organismo del Estado: ✔

*En caso que su respuesta sea Sí, solicitamos nos indique con mayor detalle las funciones que ha efectuado usted o sus familiares,
considerando los siguientes tipos de empleos públicos:
*En caso que su respuesta sea No, sólo firme el presente documento (firma de declarante) y entregue a la persona responsable del
proceso.

Tipos de Empleado Públicos:

.- Empleado o miembro de un organismo del gobierno;

.-Miembro de las fuerzas armadas, incluyendo reserva u otras similares de servicio no activo;
.-Asesor, Consultor o “Empleado Especial del Gobierno” (por ejemplo, prestando servicios en un consejo directivo o comité) para un organismo
del gobierno
.- Empleado de una organización o compañía del sector privado que trabaja activamente en proyectos del gobierno bajo contratos con el
gobierno.
Por favor, sólo informe sobre su experiencia laboral relevante relacionada con alguno de estos empleos públicos. Por favor, no agregue ninguna
otra experiencia laboral (Sector privado no vinculado al gobierno).

Si usted ha tenido más de cuatro cargos relacionados con experiencia laboral en Empleos Públicos, por favor, informe dichos detalles también,
en el campo "Cargos Adicionales".

Cargo 1
Nombre de Organismo/Organismo Público no aplica

Jurisdicción (Región, Provincia, Comuna, Ciudad; Municipalidad/Organismo Público) no aplica

Nombre del Cargo no aplica

Fecha de Inicio no aplica

Fecha de Término no aplica

Grado del Cargo no aplica

¿Usted fue designado en el cargo por un funcionario del gobierno? Sí/No. no aplica

Favor confirmar si en el cargo que desempeña o desempeñó revisa o revisó temas no aplica

relacionados a la Industria de la Salud, por favor, explique:

Cargo 2 no aplica

Nombre de Organismo/Organismo Público no aplica

Jurisdicción (Región, Provincia, Comuna, Ciudad; Municipalidad/Organismo Público) no aplica

Nombre del Cargo no aplica

Fecha de Inicio no aplica

Fecha de Término no aplica

Grado del Cargo no aplica

¿Usted fue designado en el cargo por un funcionario del gobierno? Sí/No. no aplica

Favor confirmar si en el cargo que desempeña o desempeñó revisa o revisó temas no aplica

relacionados a la Industria de la Salud, por favor, explique:

Modelo de Prevención – Ley N°27588 y sus modificaciones

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Cargo 3
Nombre de Organismo/Organismo Público no aplica

Jurisdicción (Región, Provincia, Comuna, Ciudad; Municipalidad/Organismo Público) no aplica

Nombre del Cargo no aplica

Fecha de Inicio no aplica

Fecha de Término no aplica

Grado del Cargo no aplica

¿Usted fue designado en el cargo por un funcionario del gobierno? Sí/No. no aplica

no aplica
Favor confirmar si en el cargo que desempeña o desempeñó revisa o revisó temas
relacionados a la Industria de la Salud, por favor, explique:

Cargo 4
Nombre de Organismo/Organismo Público no aplica

Jurisdicción (Región, Provincia, Comuna, Ciudad; Municipalidad/Organismo Público) no aplica

Nombre del Cargo no aplica

Fecha de Inicio no aplica

Fecha de Término no aplica

Grado del Cargo no aplica

¿Usted fue designado en el cargo por un funcionario del gobierno? Sí/No. no aplica

Favor confirmar si en el cargo que desempeña o desempeñó revisa o revisó temas no aplica

relacionados a la Industria de la Salud, por favor, explique:

Cargos Adicionales

Si anteriormente usted tuvo empleos con cualquier organismo público que no se encuentren informados anteriormente, por favor,
completar lo siguiente:

1. Jurisdicción y nombre del organismo u organismo público

2. Fecha de término de la relación laboral con dicho organismo u organismo público
3. Nombre del cargo
4. Grado del Cargo
5. ¿Usted fue designado en el cargo por un funcionario del gobierno?
6. Indicar una breve descripción de sus responsabilidades, incluyendo si corresponde, temas que se relacionen con la industria de
la Salud.
no aplica

Información Adicional

1. ¿Tiene usted algún familiar que sea empleado de un organismo público y esté en algún cargo desde el cual pueda influir en la toma de
decisiones relacionadas con la Industria de la Salud, incluyendo la participación en proyectos o contratos públicos? Indicar nombre completo
y cargo.
Para los fines de esta pregunta, "organismo público" incluye cualquier departamento, agencia o corporación
comunal, provincial, regional, territorial o del gobierno local, incluyendo hospitales públicos. "Relacionados a la
industria de la Salud" incluye a organismos aseguradores, reguladores y fiscalizadores. "Familiar" se refiere a algún
miembro de su familia inmediata, como cónyuge, padres, hermanos y hermanas e hijos suyos o de su cónyuge. Por
favor, proporcione detalles sobre su Familiar, incluyendo la relación del familiar con usted y su cargo. Si no
corresponde, marque NA
SÍ NO N.A.

Modelo de Prevención – Ley N°27588 y sus modificaciones

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no applica

2. ¿Alguna vez usted o algún familiar dentro de su hogar ha estado involucrado en temas relacionados con la
industria de la Salud, como empleado de un organismo público que esté ubicado en el país donde reside o fuera de
éste?
SÍ NO N.A.
✔
Por favor, proporcione detalles relacionados con la pregunta anterior, incluyendo los temas relacionados a la industria de la Salud. Si no
corresponde, marque NA

no aplica

3. ¿Alguna vez ha estado involucrado o ha participado en representación de algún organismo público en un contrato, reclamo,
controversia o investigación que involucre a nuestra Compañía, que aún esté vigente o en curso?

SÍ NO N.A.

Si la respuesta es Sí, indique: a) cuando ocupó el cargo; y b) los servicios en que estuvo involucrado en la contratación; Si
no corresponde, marque NA

no aplica

4. ¿Alguna vez ha ocupado un cargo relacionado con adquisiciones o contratos, incluyendo entre otros, gerente de adquisiciones,
autoridad de selección, miembro de la junta de evaluación de selección o jefe del equipo de evaluación financiera o técnica de un
organismo público?
SÍ NO N.A.

✔
Por favor, proporcione detalles si su respuesta a la pregunta anterior es Sí. Si no corresponde, marque NA
no aplica

Modelo de Prevención – Ley N°27588 y sus modificaciones

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5. ¿Usted ha notificado a su supervisor u otro funcionario público que se está entrevistando con nuestra Compañía?
SÍ NO N.A.

✔
Si se confirma su salida, ¿cuándo es su último día? Si no corresponde, marque NA.
NA

6. Si se confirma su salida, ¿ha obtenido información por escrito de algún organismo público con respecto a las
restricciones post-empleo, en caso de que se le ofrezca un cargo en nuestra Compañía? De ser así, adjunte una
copia a este cuestionario. Si no corresponde, escriba NA.

SÍ NO N.A.
✔

NA

_______________________ _____________________
Firma del declarante Firma de GDH
Nombre:
Nombre: JORGE LUIS PEREZ CEDANO Nombre:
DNI:
DNI: 40819823 Fecha:
Fecha: 13-05-2022

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