SOLICITUD DE FRANQUICIA

Usted ha dado el primer paso al solicitar información adicional sobre las oportunidades de operar una franquicia de Farmacia SAAS. Le
datos, llene completamente y no use abreviaciones.

DATOS DEL INVERSIONISTA

No. de cedula: Apellidos:

Telefono oficina: Celular: Telefono de habitación:

Correo Electrónico (E-Mail):

Lugar y fecha de nacimiento:

Dirección habitación:

Sexo: M( ) F ( ) Estado Civil: Soltero (a) Casado (a)

DATOS DE SU ESPOSA (O)
No. de cedula: Apellidos:

Correo Electrónico (E - Mail):

Lugar y fecha de nacimiento:

DATOS FAMILIARES
Apellidos y Nombre Parentesco C.I. Lugar y fecha de nacimiento:

Conoce a alguien en Farmacia SAAS o en el GRUPO COBECA?

Si la respuesta es afirmativa por favor detalle:

Ha sido usted propietario alguna vez de un negocio o franquicia?

Si la respuesta es afirmativa por favor detalle:

A que se dedica usted actualmente?

PERFIL PERSONAL
Seleccione su nivel académico actual:
Bachillerato ( ) Técnica Media ( ) T.S.U ( ) Universitaria ( )

EXPERIENCIA: Indique en el área Gerencial y/o Propietario de una unidad de Negocio en años laborales.
No Posee ( ) 1 - 2 años ( ) 2 - 4 años ( ) 4 - 6 años ( )

INFORMACION DE NEGOCIOS INFORMACION LA

Posee Negocios? Empleado Por:

Cuantos?

Nombre: Empresa:
Rif: Cargo:
Dirección: Dirección:
Ciudad/Estado: Años de Servicio:
Indique por lo menos el nombre de 3 negocios:

Señale otros negocios y/o franquicias en los que usted tiene interés:

1.- 3.-

2.- 4.-
INFORMACION DE LOS SOCIOS
(Todos los socios deberán c
nombrados ellos deberán estar incluidos en cualquier acuerdo de franquicia sus

Socio Capitalista:
Nombre Apellido C.I. Teléfono

Socio Capitalista:
Nombre Apellido C.I. Teléfono

Socio Operador:
Nombre Apellido C.I. Teléfono

Socio Operador:
Nombre Apellido C.I. Teléfono

INFORMACION ADICIONAL

Medio por el que se informó de la franquicia:

Indique el nombre del medio por el que se informó sobre la franquicia:

Tiempo de dedicación previsto para el negocio:

Nombre:

Capital disponible para invertir:

Área geográfica de interés:

Ciudad:
Estado:

Dispone de una ubicación:

Tipo

Dimensiones:
Condición:
Dirección:
Calle /Avenida
Punto de referencia
RIF
Código Droguería

IMPORTANTE

Se entiende que el propósito de este cuestionario es con fines informativos únicamente y que de ninguna manera obliga a la empresa fran
entiende que el aplicante ha provisto la información aquí contenida de la manera más objetiva posible y que la empresa franquician
calificaciones y posibilidades del aplicante. El aplicante entiende que podría solicitarsele información adicional para la aprobación de
franquicia. Al completar y enviar esta forma el aplicante autoriza a la empresa franquiciante para verificar cualquier información de los datos
NQUICIA

una franquicia de Farmacia SAAS. Le recomendamos nos suministre todos sus

FECHA: / /
ISTA
Nombres:

abitación:

Profesión:
Edad: Nacionalidad:

Ciudad: Estado:

Divorciado (a) Viudo (a)

A (O)
Nombre:

Edad: Nacionalidad:

S
Lugar y fecha de nacimiento: Ocupación

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

L
 Posgrado ( )

ales.
+ de 6 años ( )

INFORMACION LABORAL
 (Todos los socios deberán completar una solicitud y en caso de ser
acuerdo de franquicia suscrito en conexión con esta solicitud)

Correo Electrónico (E - Mail) % accionario

Correo Electrónico (E - Mail) % accionario

Correo Electrónico (E - Mail) % accionario

Correo Electrónico (E - Mail) % accionario

NAL
nguna manera obliga a la empresa franquiciante o al aplicante. sin embargo, se
posible y que la empresa franquiciante depende de ella para determinar las
ción adicional para la aprobación de su aplicación con el fin de adquirir una
icar cualquier información de los datos contenidos en ella.