DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS IMP-160-000

INFORMACIONES QUE SE FACILITARÁN

1. Partes involucradas:
Nombre completo:

Puesto / Función:

Área:

Compañía Contratante:

Código:

Favor seleccionar las situaciones que constituyan o pueden constituir conflicto de interés para la compañía:

1
2. ¿Tiene relación de Parentesco con colaboradores de la compañía?

En el caso sea positivo, favor de informar el Grado de Parentesco; Nombre; Puesto / Función

Grado de Parentesco: Puesto / Función:

Nombre:
Completa los mismos campos para los otros vínculos de parentesco con colaboradores:

3. ¿Tiene relación de Parentesco1 con prestadores / proveedores de la compañía?

En el caso sea positivo, favor informar el Nombre; Grado de Parentesco; Nombre Comercial de la Compañía

Grado de Parentesco: Nombre Comercial:

Nombre:
Completa los mismos campos para los otros vínculos de parentesco con prestadores / proveedores de la compañía:

1
4. ¿Tiene relación de Parentesco con integrantes / empleados de concurrentes de la compañía?

En el caso sea positivo, favor informar el Nombre; Grado de Parentesco; Nombre Comercial de la Compañía

Grado de Parentesco: Nombre Comercial:

Nombre:
Completa los mismos campos para los otros vínculos de parentesco con miembros / empleados de concurrentes de la compañía:

5. ¿Es Persona Expuesta Políticamente (PEP)2 vez que DESEMPEÑA o HA DESEMPEÑADO puesto, empleo o función pública relevante, incluyendo a los órganos y puestos
de las entidades de la Administración Directa o Indirecta?

En el caso sea positivo, favor informar el Puesto / Función; Fecha Inicio; Fecha Término

Puesto / Función: Fecha Início: Fecha Término:

1 2
6. ¿Tiene relación de Parentesco con Persona Expuesta Políticamente ?

En el caso sea positivo, favor informar el Grado de Parentesco; Puesto / Función; Nombre de la Persona Expuesta Políticamente

Grado de Parentesco: Puesto / Función:

Nombre de la Persona Expuesta Políticamente
Completa los mismos campos para los demás vínculos con Persona Expuesta Políticamente:

1
Se consideran como parentesco miembros de la familia hasta el tercero grado, como por ejemplo, padre, madre, hijo(a), hermano(a), abuelo(a), bisabuelo(a), nieto(a), bisnieto(a), tío(a) y sobrino(a) y primo(s). También se consideran
parientes por afinidad: cónyuge, compañero(a), yerno, nuera, suegro(a), padrasto, madrasta, hijastro(a) y cuñdo(a).
2
Se consideran como Personas Expuestas Políticamente (PEP), los individuos que desempeñan o han desempeñado algún puesto o función pública relevante en los últimos 5 (cinco) años.

CERTIFICACIÓN, AUTORIZACIÓN y PUBLICACIÓN

Certifico que, es de mi conocimiento que, las informaciones prevías en la presente encuesta son verdaderas y completas. Me comprometo también a notificar
inmediatamente a mi superior, Gerente Legal, al área de RR.HH. de Innova Ambiental y Compliance de Solvi, cualquier informacion adicional o alteraciones en las
informaciones aquí descritas, que coloque en conflicto mis intereses personales con los intereses de INNOVA AMBIENTAL.

___________________________________________
Firma Fecha:

POC-011-IMP-01(ES) 1/1
 DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS / CERTIFICACIÓN, AUTORIZACIÓN Y
PUBLICACIÓN

Certifico que, es de mi conocimiento que, las informaciones previas en la presente

encuesta son verdaderas y completas. Me comprometo también a notificar
inmediatamente a mi superior, Gerente Legal, al área de RR.HH. de Innova Ambiental
y Compliance de Solví, cualquier información adicional o alteraciones en las
informaciones aquí descritas, que coloque en conflicto mis intereses personales con los
intereses de INNOVA AMBIENTAL.

Lima ……. de …………………… 202…

Firma Huella