CUESTIONARIO DE DUE DILIGENCE

El presente cuestionario est basado en la poltica de tica y cumplimiento de Emerson. Su presentacin en tiempo y forma es esencial. Si Usted tiene alguna pregunta vinculada a este documento, srvase por favor contactar al Departamento de Checkpoint de Emerson Mxico Calle 10 No. 145 San Pedro de los Pinos Del. Alvaro Obregn Mxico, D.F. CP 01180, contacto Sr. Sulev Marqueta o Srta. Carolina Godnez, Tel. 52 55 58095300 ext 5321 5322 e-mail: sulev.marqueta@emerson.com carolina.godinez@emerson.com respectivamente.
Usted puede continuar en hojas separadas cuando as lo necesite (por favor marque la respuesta en el cuadro respectivo).

A. La contratista 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nombre Direccin del principal lugar de negocios Telfono Email Persona(s) de contacto Pas(es) donde el trabajo ser desarrollado

B. Negocio de la contratista 7. 8. 9. Tipo de entidad legal / compaa / negocio Pas y fecha de constitucin / registro Se encuentra debidamente registrado o autorizado a hacer negocios o a ejecutar los servicios contemplados? Si la respuesta es s, por favor adjunte todos los certificados. Se encuentra registrado en alguna Cmara de Comercio, asociacin y/o entidad gubernamental? Si la respuesta es s, por favor declare el nmero y adjunte todos los certificados. Se encuentra registrado ante la Autoridad Fiscal? Si la respuesta es s, por favor declare el nmero y adjunte todos los certificados. C. 12. Propiedad y Control Accionario Identifique a todos los accionistas, dueos o socios de la entidad (los porcentajes de la propiedad deben ser por un total del 100%; para compaas pblicas, los accionistas que tengan ms del 5% deben ser detallados de forma separada. Accionista/Dueo/Partner Nacionalidad % Propiedad Si No

10.

Si

No

11.

Si

No

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13. Para cada una de las entidades arriba mencionadas, por favor proveer la misma informacin sobre cada una de las compaas relacionadas, en tantos estratos corporativos como sea necesario, inclusive individuos o entidades del gobierno que participen en el 100% de cada una de las entidades arriba mencionadas (si es necesario provea la informacin en hoja separada.) Accionista/Dueo/Partner Nacionalidad % Propiedad

14.

Algunas de las siguientes personas tiene algn porcentaje de participacin (directa o indirecta) en la parte contratante, en sus dueos o accionistas? Gobierno, agencia de gobierno o empresa con participacin estatal, entidad controlada por el gobierno, organizacin internacional pblica o poltica. Si No Algn oficial del gobierno (en la actualidad o en el pasado), 1, poltico o pariente2 de aqul. Si Si la respuesta es s, por favor provea detalles, ej. Identificacin, cargo y funciones.

No

15.

Algn otro individuo o entidad Que tenga algn inters en el capital, ingresos o ganancias de la organizacin o alguna de sus compaas vinculadas, sea directa o indirectamente? Si Que tenga influencia o control sobre el capital o la organizacin o el de alguna de sus compaas vinculadas a travs de algn acuerdo de negocio u otra relacin? Si Si la respuesta es s, por favor provea detalles, ej. Identificacin, cargo y funciones, e indique si esa persona es actualmente o lo fue en el pasado oficial de gobierno, poltico, candidato para una funcin pblica o pariente de esa persona?

No

No

Se entiende por oficial del gobierno a toda persona que acta en calidad de o a quien acta en nombre de o es oficial o
empleado (incluyendo consultores, personal de ceremonial y asistentes) de, cualquier gobierno, agencia o departamento gubernamental o entidad paraestatal (incluyendo empresas del estado, empresas con participacin estatal) o cualquier organizacin internacional pblica. 2 Pariente significa cualquier miembro de la familia sangunea y polticas en lnea ascendiente o descendiente en cualquiera de sus grados. Tambin incluye hermanos, medio-hermanos, primos, tos y sobrinos.

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D. 16. Directores y Empleados Quienes son miembros de la Junta Directiva?, ya sea como Director o como Funcionario? Nombre Cargo Nacionalidad

17.

18. 19. 20.

21.

Es algn oficial del gobierno o pariente de aquel, un empleado, un funcionario o director de la parte contratante o alguno de sus dueos o socios? Si la respuesta es s, por favor provea detalles, ej. Identificacin, cargo y funciones. Cuntos empleados posee la parte contratante y donde se encuentra localizada la mayor parte? Posee una poltica de tica con la que sus empleados deben cumplir? Ha sido alguna de las partes/individuos listado arriba declarado culpable o est bajo un proceso de investigacin por cualquier tipo de fraude, robo, lavado de dinero, soborno o desfalco? Si la respuesta es s, por favor provea detalles Algunos de los individuos listados arriba, ha pagado o ha prometido pagar, cualquier cosa de valor, corruptamente a alguien (directamente o a travs de una tercera parte) con el propsito de obtener o retener negocios u otra injusta ventaja de negocios?

Si

No

Si Si

No No

Si

No

Si la respuesta es s, por favor provea detalles

22. 23. Tiene alguna poltica sobre regalos? Es alguno de los individuos listados arriba o alguno de sus empleados con responsabilidades relacionadas a la ejecucin de algn contrato con Emerson, un actual o ex empleado de Emerson? Es alguno de los individuos listados arriba o alguno de sus empleados con responsabilidades relacionadas a la ejecucin de algn contrato con Emerson, un miembro de la familia o un empleado actual de Emerson? Si Si No No

24.

Si

No

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E. 25. 26. Experiencias y referencias Que experiencia y pericia usted traer a la relacin con Emerson? Como parte contratante, cumple usted con los requerimientos de experiencia y pericia necesarios como para cumplir con el contrato? Durante cuanto tiempo usted ha operando en este Mercado? Que otras personas, compaas o entidades gubernamentales usted representa, es consultor o acta como agente de ellas o tiene participacin, un joint venture u otra relacin similar con ellas? Cuanto tiempo hace que cada una de estas relaciones existen? Existen restricciones impuestas por los acuerdos con esas compaas o entidades gubernamentales que puedan crear conflictos o dificultar su capacidad de trabajar efectivamente con Emerson? Si la respuesta es Si, por favor suministre detalle Describa, por favor, la manera en que usted es compensado en conexin con todas las relaciones arriba mencionadas (Ej., comisiones; honorarios fijos; subcontratos). Hace usted negocios o acta para alguna otra entidad de Emerson? Si la respuesta es Si, por favor suministre detalle

Si

No

27. 28.

29. 30.

Si

No

31.

32.

Si

No

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33. Por favor suministre al menos 3 referencias (una de un cliente, otra de un proveedor y una de otra parte)*. En el caso de tener que contactar a sus referencias o terceras partes, solicitaremos su consentimiento para requerir informacin sobre su reputacin comercial general, su reputacin financiera general, sus antecedentes de pagos en transacciones anteriores, informacin especfica sobre su reputacin con respecto a sus otras afiliaciones o relaciones consultivas, relaciones conocidas entre usted y funcionarios gubernamentales o miembros importantes de la comunidad comercial, informacin relacionada a su afiliacin a partidos polticos, informacin referente a su pericia tcnica en relacin a su rendimiento en otros trabajos y sobre cualquier otro asunto que pueda resultar relevante a las circunstancias.
* Nota: otras entidades de Emerson no deberan contar como referencias, pero es til tomar nota de las mismas por separado

Referencia N1 Nombre Direccin Persona de Contacto Detalles de Contacto (Telfono/ email) Referencia N 2 Nombre Direccin Persona de Contacto Detalles de Contacto (Telfono/ email) Referencia N 3 Nombre Direccin Persona de Contacto Detalles de Contacto (Telfono/ email)

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Declaracin Yo,(nombre completo)..., director/socio/otro (favor de especificar) de .(nombre completo de empresa)...me responsabilizo de que la informacin que he suministrado en este cuestionario es, segn mis mejores conocimientos y creencias, verdadera, precisa y completa en todo respecto. Si existiera algn cambio en ellas, notificaremos por escrito al Departamento Legal de Emerson, indicado al inicio del cuestionario.

Nombre y Firma

Fecha

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