Ginecoobstetricia – Clase #5

Embarazo de Alto Riesgo y Puerperio Patológico

-Concepto:
El embarazo de alto riesgo se define como aquel en el que la madre, el feto o el recién nacido están en mayor riesgo de
morbilidad o mortalidad antes, durante o después del parto. Los factores que pueden conducir a un incremento en el
riesgo incluyen la salud materna, anormalidades obstétricas y enfermedad fetal.
-Antecedentes obstétricos:
-Aborto recurrente
-Mortinatalidad o muerte neonatal anteriores
-Partos prematuros anteriores
-Isoinmunización por Rh o incompatibilidad ABO
-Preeclampsia-eclampsia anteriores
-Antecedentes de producto con trastorno genético o anomalía congénita
-Exposición a teratógenos: Sustancias, agentes infecciosos, radiación.
-Principales categorías de embarazo de alto riesgo:
Fetales Materno-Fetales Maternas
-Anomalías estructurales -Parto prematuro -Infección
-Anormalidades cromosómicas -Ruptura prematura de -Hipertensión crónica
-Síndromes genéticos membranas -Diabetes mellitus
-Gestaciones múltiples -Insuficiencia cervical -Enfermedad tromboembólica
-Infección -Mortinatalidad -Trastornos tiroideos
-Restricción del crecimiento -Cardiopatía
intrauterino -Enfermedad renal
El síndrome de Aarskog, -Anormalidades de la -Enfermedad pulmonar (asma,
también conocido como placentación sarcoidosis)
displasia -Preeclampsia -Trastornos del tejido conjuntivo
fascio-digito-genital es una -Postérmino -Cáncer
entidad monogénica, de -Epilepsia
herencia -Trastornos hematológicos (anemia,
-
dominante ligada al X, causada Coagulopatía, hemoglobinopatía)
Manejo
por mutaciones en el gen FGD1 -Trastornos psiquiátricos
anterior al
situado
parto:
en el locus Xp11.21.
Se realizan
pruebas genéticas
a) Detección en el primer trimestre
Translucencia nucal entre las 11(0/7) y 13 (6/7) semanas en combinación con la detección de las concentraciones
séricas libres de gonadotropina coriónica humana β (β-hCG) y de las concentraciones plasmáticas de proteína A
asociadas con el embarazo, tienen una sensibilidad de 87.0% para la detección de trisomía 21.
b) Detección de suero materno durante el segundo trimestre
Esta prueba, conocida como “marcador triple”, incluye análisis en el suero materno para detectar α fetoproteína
(MSAFP), β-hCG y estriol.
c) Detección de portadores de enfermedades genéticas
-Anemia drepanocítica. -La detección de portadores del gen de fibrosis quística.
-Teratógenos comunes y sus efectos feto-tóxico potenciales
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) (priles): -Exposición durante el primer trimestre
produce: Malformaciones cardiovasculares/del CNS.
-Exposición durante el segundo trimestre produce: Oligohidramnios, anuria, insuficiencia renal, contracturas de las
extremidades, hipoplasia pulmonar.
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Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (SSRI) Sertralina (psicofármaco): Aumento de riesgo de

onfalocele, defectos del tabique auricular y ventricular.
Paroxetina: aumento de 1.5 a 2 veces en el riesgo de malformaciones cardiacas congénitas, anencefalia, onfalocele.
Todos los SSRI: exposición tardía asociada con sufrimiento respiratorio neonatal transitorio.
Anticonvulsivos: Ácido valproico: apariencia craneofacial distintiva, anormalidades de las extremidades, defectos
cardiacos, alteraciones del CNS.
Carbamazepina: dimorfismo facial, retrasos en el desarrollo, espina bífida, hipoplasia de falange distal y ungueal.
Fenitoína: defectos cardiacos congénitos, paladar hendido.
Ansiolíticos (Benzodiacepinas): Abstinencia neonatal, hipotonía, cianosis, síndrome del bebé flácido.
Fármacos alquilantes (quimio): Ciclofosfamida: restricciones del crecimiento, paladar abovedado, microcefalia,
aplanamiento del puente nasal, sindactilia, hipoplasia digital.
Hormonas/andrógenos: Acetato de medroxiprogesterona: aumento del riesgo de hipospadias en fetos varones.
Danazol: efecto androgénico en fetos mujeres.
Antimetabolitos (metotrexato): Malformaciones craneofaciales, del eje esquelético, cardiopulmonares y
gastrointestinales.
Antitiroideos: Propiltiouracilo: hipotiroidismo fetal, aplasia cutis.
Metimazol: gota fetal, aplasia cutis, atresia esofágica, atresia de las coanas.
Derivados cumarínicos: Warfarina: hipoplasia nasal, microftalmia, hipoplasia de las extremidades, restricción del
crecimiento, cardiopatía, escoliosis, sordera, malformaciones del CNS, retraso mental.
Litio: Arritmias cardiacas fetales y neonatales, hipoglucemia, diabetes insípida nefrogénica, anomalía de Ebstein,
polihidramnios
Retinoides (isotretinoína) para acné severo: Malformaciones graves del CNS, cardiovasculares y endocrinas,
retraso mental.
-Etiquetación de teratogenicidad de medicamentos requerida por la FDA (administración de medicamentos y
alimentos)
Categoría A: estudios humanos bien controlados no han revelado riesgo fetal alguno.
Categoría B: estudios con animales no han revelado daño fetal alguno; o se ha sugerido cierto riesgo que no se ha
confirmado en estudios controlados con mujeres; o no hay estudios adecuados con mujeres.
Categoría C: estudios con animales han revelado efectos fetales adversos; no hay estudios controlados adecuados con
mujeres.
Categoría D: algunos riesgos fetales, pero los beneficios podrían superar los riesgos (p. ej., en enfermedades
potencialmente mortales no hay un fármaco eficaz más seguro).
Categoría X: anormalidades fetales en estudios con animales y con humanos; los riesgos no se ven compensados por
el beneficio. Contraindicado durante el embarazo.

-Aloimunización RH y otras incompatibilidades sanguíneas

Fundamentos para el diagnóstico:
-Rh negativo materno y presencia de anticuerpos en la prueba indirecta de Coombs.
-Rh u otras valoraciones de anticuerpos que representan riesgo fetal.
-Posibilidad de un lactante anterior con enfermedad hemolítica del recién nacido.
-Datos postnatales de Rh positivo en sangre del cordón umbilical y anemia
(hemoglobina <10 g).
Crecimiento fetal desproporcionado
El crecimiento o el peso fetal anormales se definen más con base en el peso fetal
estimado.
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Los productos con un peso fetal estimado ≤ al percentil 10 se clasifican dentro de la categoría de restricción del
crecimiento intrauterino (IUGR), y aquellos con un peso ≥ al percentil 90 se clasifican en la categoría de grandes
para la edad gestacional (LGA).
Tanto los fetos IUGR como los LGA tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. La patogenia, el
diagnóstico diferencial y el tratamiento difieren para los dos extremos del crecimiento.
CIUR:
El CIUR simétrico se refiere a lactantes en quienes todos los órganos son proporcionalmente más pequeños. Los
lactantes con CIUR simétrico están en mayor probabilidad de tener un defecto endógeno que provoca una alteración
de la hiperplasia celular fetal temprana. Los bebés con CIUR simétrico tienen cerebros proporcionalmente pequeños.
Es común que el timo sea pequeño, con una reducción promedio de 25%.
El CIUR asimétrico se refiere a lactantes cuyos órganos son menores de manera desproporcionada.

Causas del CIUR

Fetoplacentarias Factores maternos

1. Anormalidades congénitas 1. Hipertensión.
2. Infecciones congénitas. 2. Fármacos y drogas.
3. Factores placentarios 3. Desnutrición y malabsorción
4. Gestación múltiple 4. Enfermedad vascular e hipoxemia
5. Sexo del feto 5. Características maternas

Diagnóstico diferencial
-Oligohidramnios.
-Embarazo sano con una fecha de parto incorrecta (es decir, la verdadera edad
gestacional es anterior a la que se asignó).
La ecografía puede ayudar a diferenciar entre estos diagnósticos.

Complicaciones
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Maternas: Complicaciones debidas a enfermedad subyacente, preeclampsia, trabajo de parto prematuro, cesárea.
Fetales: Muerte intrauterina, hipoxia y acidosis, malformaciones
Neonatales: Hipoglucemia, hipocalcemia, hipoxia y acidosis, hipotermia, síndrome por aspiración de meconio,
policitemia, malformaciones congénitas, síndrome de muerte súbita del lactante
A largo plazo: Menor CI, problemas de aprendizaje y conducta, discapacidades neurológicas importantes (trastornos
convulsivos, parálisis cerebral, retraso mental), hipertensión.
Estudio prenatal
-El perfil biofísico diario.
-La velocimetría Doppler de la arteria umbilical (UA), índice Cerebro-Placentario, Ductus venoso (DV)1 o 2 veces
por semana para los fetos con sospecha de CIUR.
Tratamiento
-La recomendación actual es administrar glucocorticoides a las mujeres que están en probabilidad de dar a luz antes de
las 34 semanas, como se haría con cualquier otro embarazo.
-El parto, debe realizarse en un centro donde se brinde atención obstétrica adecuada y se cuente con anestesia y
cuidados prenatales. Es posible que deba realizarse una cesárea.
-El tipo de parto depende del caso. A menudo se indica una cesárea, en especial cuando el monitoreo fetal revela
evidencia de compromiso, presentación inadecuada o situaciones donde podría esperarse un parto vaginal traumático.
-Monitoreo electrónico fetal continuo durante el trabajo de parto, aunque las pruebas anteriores al parto hayan
mostrado resultados alentadores.
-Las determinaciones de gasometría arteriovenosa umbilical también son útiles; hasta 50% de los lactantes con CIUR
tienen cierto grado de acidosis metabólica.

EMBARAZO GRANDE PARA LA EDAD GESTACIONAL

Factores que pueden predisponer a la macrosomía fetal o a un producto grande para la edad gestacional
(LGA).
Factores maternos Factores fetales
-Diabetes (gestacional, química o -Trastornos genéticos o congénitos
dependiente de insulina). -Género masculino
-Obesidad.
Embarazo posmaduro.
-Multiparidad.
Edad avanzada.
Lactante LGA anterior.
Estatura alta.

Diagnóstico diferencial:
Si la altura del fondo uterino durante la exploración clínica es mayor, el diagnóstico diferencial incluye
polihidramnios, anormalidad estructural del feto (como teratoma sacrococcígeo) y gestación múltiple no
diagnosticada, además de macrosomía o feto LGA. La ecografía puede diferenciar entre estos diagnósticos.
Complicaciones:
-Trabajo de parto prolongado. -Intervención cesárea de urgencia.
-Hemorragia postparto. -La distocia del hombro
-Parto vaginal quirúrgico. -Lesión del nervio braquial
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-Traumatismo perineal -Muerte intrauterina

-Bajas puntuaciones Apgar, hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia, ictericia y dificultades para la alimentación.
-Los lactantes LGA tienen cantidades absolutas más altas de eritrocitos nucleados y mayor conteo de linfocitos y
hematocrito.
Se debe mantener una observación estrecha de la curva del trabajo de parto y evitar intervenciones que puedan
asociarse con aumento en la probabilidad de parto vaginal traumático.
CONCLUSIONES:
1- Un embarazo puede considerarse de riesgo cuando aparecen condiciones, maternas, fetales, placentarias y
ambientales, que pueden incidir en el proceso y provocar afectación tanto en la madre como en el producto de la
concepción.
2- Tanto el Crecimiento intrauterino retardado, como la macrosomía fetal, constituyen eventos que aportan una gran
morbimortalidad perinatal.