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Trabajo a
Desarrollar:
Fecha de Ejecución del Área Empresa o Área
Trabajo Solicitante Ejecutante
Hora de Inicio del Trabajo Ubicación N° PT
EQUIPOS DE EQUIPOS, MAQUINARIAS,
EPP REQUERIDO PROCEDIMIENTOS
EMERGENCIA OTROS
Casco de Seguridad Arnés + línea de vida con absorvedor Trabajos en altura Equipo de comunicación
Barbiquejo Arnés + línea de vida con retráctil Espacios Confinados Extintor
Protección auditiva Protección respiratoria Excavaciones y Zanjas Otros(Especificar):
Protección facial Filtro - Tipo: Bloqueo y Enclavamiento
Lentes de seguridad Cartucho - Tipo: Balizamiento
Lentes herméticos Trabajo de Izaje
Guante de Seguridad Otros(Especificar):
Tipo de guante:
RESPONSABLE DE EJECUCIÓN
Apellidos y Nombres Cargo Firma
EQUIPO DE TRABAJO
Apellidos y Nombres Firma Apellidos y Nombres Firma Apellidos y Nombres Firma
LISTA DE PELIGRO Y RIESGO
TIPO PELIGRO RIESGO ASOCIADO TIPO PELIGRO RIESGO ASOCIADO
Inhalación de sustancias
Sustancias asfixiantes (gases y vapores) Suelo en mal estado/ irregular/inestable Caída al mismo nivel
asfixiantes
Inhalación de gases de
Gases de combustión de maquinas Objetos en el Suelo Caída al mismo nivel
combustión
Contacto químico (por vía:
Sustancias corrosivas cutánea, respiratoria, digestiva y Líquidos en el Suelo Caída al mismo nivel
ocular)
Generación de polvo Inhalación de polvo Manipulación de objetos y herramientas en altura Caída de Objetos
LOCATIVOS
Elementos manipulados con equipos de izaje
Atmósferas explosivas Explosión/ Incendio Caída de Objetos
(grúas/ montacargas)
Exposición a líquidos inflamables
Fuga de líquidos inflamables y explosivos Elementos apilados Caída de Objetos
y explosivos/ Incendio
Acumulación de material combustible Explosión / Incendio Zanjas/ Excavaciones inestables Derrumbes /Caída
Almacenamiento y trasvase de productos inflamables Derrame de producto inflamable Estructuras Inestables Derrumbes /Caída
Fuego o chispas por reacción química Explosión/ Incendio Tránsito vehicular Colisión o Atropello
Herramientas para golpear (martillo, combas) Golpes Maquinas/Objetos en movimiento Colisión o Atropello
movimiento agua
Exposición a agentes
Contacto con la superficie
Superficies punzo cortantes Sanitarios en campo/Servicios Higiénicos patógenos en aire, suelo o
cortante /Corte
agua
Exposición a agentes
Uso de escaleras portátiles Caída a distinto nivel Manipulación de residuos y desperdicios
patógenos
Exposición a agentes
BIOLÓGICO
Uso de escaleras fijas Caída a distinto nivel Presencia de vectores (parásitos, roedores)
patógenos
Exposición a agentes
Uso de andamios y plataformas temporales Caída a distinto nivel Manipulación de plantas o vegetación
patógenos
Contacto con energía eléctrica Animales silvestres (insectos, arácnidos, Exposición a Picadura/
Líneas eléctricas/Puntos energizados en Baja Tensión
en baja tensión /Electrocución mamíferos,etc) Mordedura
Deslumbramientos por
Iluminación excesiva exposición a niveles altos de Manipulacion de objetos pesados Sobreesfuerzo
iluminación
Penumbra, Perdida de Transtorno musculo
Iluminación deficiente Movimientos repetitivos no analizados
Capacidad Visual esqueléticos
Ruido debido a máquinas, equipos o herramientas Exposición a ruido, Hipoacusia Trabajo sedentario Posturas inadecuadas
Exposición a vibraciones,
Vibración debido a máquinas, equipos o herramientas Espacios reducidos de trabajo Posturas inadecuadas
FÍSICO
problema muscular
Trabajos de pie con tiempo
Ambientes con altas o muy bajas temperaturas Estrés térmico Trabajos de Pie no analizados
prolongados
Exposición a fuentes radiactivas
Fuentes Radioactivas Ionizantes Monotonía/repetitividad de la tarea Fatiga/ estrés
PSICOSOCIAL
ionizantes
Radiación UV Exposición a radiación UV Exigencias incompatibles de trabajo Estrés