CÓDIGO: F-SSST-34

PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS VERSIÓN: 2

FECHA: 02/09/2019
Este formato es diligenciado por todo el personal que interviene en la actividad .
INSTRUCCIONES Se considera trabajo en alturas toda labor o desplazamiento realizado a 1.5 mts sobre un nivel inferior.

CENTRO DE TRABAJO FECHA DE SOLICITUD

ACTIVIDAD HORA DE SOLICITUD HORA FINALIZACION
UBICACIÓN No. DE PERSONAS

TIEMPO ESTIMADO DE REALIZACION DEL TRABAJO HORAS MINUTOS ALTURA APROXIMADA

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

HERRAMIENTA Y/O EQUIPO A UTILIZAR

PELIGROS RIESGOS IDENTIFICADOS Marque con una X la condicion

Contacto con Otro? Cual
QUIMICOS químicos
Gases Vapores Polvos Humos Corrosivo Explosivo Toxico Reactivo

Radiación No Iluminación Temperatura Ventilación Otro? Cual

FISICOS Ruido
Ionizante deficiente alta-baja
Superficie Caliente
deficiente

Movimientos Posturas Movimiento Otro? Cual

BIOMECANICOS repetitivos
Sobre esfuerzos Difícil acceso
Inadecuadas Forzado

Proyección Cortes Equipos en Otro? Cual

MECANICOS Partículas
Quemaduras Golpes Atrapamientos
Movimiento

Intervenir Otro? Cual

Contacto con Equipo Líneas
ELECTRICOS electricidad Energizado Energizadas
Sistema
Eléctrico

Incendio Trabajo en Espacio Otro? Cual

OTROS Caida de objetos
Explosión alturas Confinado
Uso de grúas Vertimientos

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Marque con una X

CASCO CON PROTECCION PROTECCION PROTECCION DOTACION ARNES GUANTES DE BOTAS DE

BARBUQUEJO VISUAL AUDITIVA RESPIRATORIA ACUERDO A SEGURIDAD
ESLINGA EN Y LA TAREA
POSICIONA
LISTA DE CHEQUEO Marque con una X NO
1.¿Las personas encargadas de ejecutar la labor han recibido instrucciones y toman precauciones para la ejecucion?
2.Se pueden agregar plataformas , barandas , pasamanos y rodapiés para proporcionar un acceso permanente?
3.El Arnés a utilizar es de material sintético , resistencia 5000 lb, certificado, esta diseñado para afianzar alrededor de la cintura, pecho, hombros y muslos?
Se realiza inspección?
4. Puntos de anclaje, mosquetones, eslingas, arrestadores y demás elementos a utilizar poseen resistencia 5000lb y están certificados? Se
realiza inspección?
5. Es la línea de vida de material sintético, resistencia 5000lb , certificada y esta libre de nudos o uniones?
6. El sistema de enganche del arnés a la cuerda es de ajuste rápido y no genera incompatibilidad?
7.La eslinga cuenta con absorbedor de choque?
8.Estan los trabajadores anclados de tal manera que no se golpeen contra una estructura inferior?
9.El personal es apto físicamente, esta capacitado y certificado para trabajo en alturas?
10.El área esta señalizada , demarcada y libre de obstáculos ?
11.Se analiza el procedimiento de rescate de acuerdo a la actividad a realizar?

SUSPENSIÓN DEL TRABAJO EN ALTURAS

Suspensión debido a
Actividades a ejecutar para
reiniciar labores

Nombre Jefe de Obra Firma

Coordinador Alturas Firma

Observaciones: Pág. 1/2
 Versión: Vigencia:
1 31/01/2017
CERTIFICACIÓN PARA TRABAJO EN ALTURAS
Código: Página:
F-SST-28 2 de 2

3. ASEGURAMIENTO Y LINEA DE VIDA SI NO N/A 4. ESTRUCTURA AUXILIAR SI NO N/A

Anclaje 4.1 PISOS
Línea con punto anclaje Nivelado
Uso de Perros Firme
Estable

4.2 ESTADO DEL ANDAMIO 4.3 ESTADO DE ESCALERA

SI NO N/A SI NO N/A
Secciones Escaleras
Crucetas Pasos
Pines Pasamanos
Planchones asegurados Escalera anclada y estable
Asegurar entre secciones 4.3 PROCEDIMIENTO
Anclaje a la placa o muro Uso adecuado
Protección respiratoria
Si se presenta una condicion desfavorable marquela con una X
1. OPERARIO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Afiliacion SGSSS
Capacidad física
Conocimiento
Capacitación
2. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Vestido de labor
Calzado de labor
Casco y barbuquejo 3 p
Arnés
Eslinga
Guantes
Protección visual
Protección auditiva
PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD
Las personas firmantes confirman que las condiciones de seguridad han sido inspeccionadas y son responsables por conocer y aplicar procedimientos seguros de
trabajo .Establecer las medidas de seguridad de acuerdo a la actividad que se desarrolle con equipos , materiales , herramientas en la ejecución .

Nº Identificación Apellidos y Nombres Firma

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nombre Jefe de Obra Firma

Coordinador HSE-Alturas Firma

Observaciones

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