FORMATO DE AUTORIZACIÓN PARA DESARROLLAR TRABAJOS PELIGROSOS

TIPO DE TRABAJO
Espacio confinado Corte y soldadura
Sustancias Químicas peligrosas Trabajos en altura
Mantenimiento e instalaciones electricas Otro

DATOS DEL ÁREA Y DEL PERSONAL

Ubicación/área: Fecha:
Lugar: Hora inicio:
Descripción de la actividad: Hora Final:
Nombre del trabajador: Duración:

ANÁLISIS DEL ÁREA

Factores de riesgo Medidas de seguridad EPP
Cabeza
Casco contra impacto
Casco dialéctrico
Capuchas

Ojos y cara

Anteojos de protección
Goggles
Pantalla Facial
Careta para soldador
Gafas para soldado
Oídos
Tapones auditivos
Conchas acústicas
Aparato Respiratorio
Respirador contra partículas
Respirador contra gases y vapores
Mascarilla desechable
Equipo de respiración autónomo
Extremidades superiores
Guantes contra sustancias químicas
Guantes dieléctricos
Guantes contra temperaturas
extremas
Guantes
Mangas
Tronco
Mandil contra altas temperaturas
Mandil contra sustancias químicas
Overol
Bata
 Ropa cotra sustancias peligrosas
Extremidades inferiores
Calzado ocupacional
Calzado contra impacto
Calzado conductivo
Calzado dialéctrico
Calzado contra sustancias químicas
Polainas
Botas impermeables
Otros

Equipo de protección contra caídas de altura

Equipo brigadista contra incendio

AUTORIZACIÓN

Nombre y firma de quién vigila Nombre y firma responsable de mantenimiento

Nombre y firma de quién autoriza

Con base en los requerimentos dispuestos en los numerales 5.11, 7.2 de la NOM-005-STPS-1998; numeral 7.2 de la
NOM-009-STPS-2011; numerales 5.8, 10.6 dela NOM-027-STPS--2008; numeral 7.1, inciso F de la NOM-029-STPS-2011;
numerales 5.5, 8.6 de la NOM -033-STPS-201; y la tabla A1 de la NOM-017-STPS-2008 se realizó el formato para la
autorización del desarrollo de actividades peligrosas en los centros de trabajo.