Código:CO-PE-1PE925-SS-PR-005-ANEXO02

Permiso de Trabajo en Excavación Rev. 0

Fecha: 24-08-2022

1.- Descripción general

Descripción de la Actividad:
Tipo de Suelo: Lugar de Trabajo:
Caracteristicas de la excavación (m): Largo: Ancho: Profundidad:

2.- Equipo de proteccion personal N/A Si No

- Casco de seguridad
- Lentes de protección
- Zapatos con punta de acero / zapatos metatarsiano (o protección metatarsal).
- Protección respiratoria
- Sistema contra caidas
- Protección auditiva

3.- Herramientas N/A Si No

- Herramientas en mal estado.
- Uso de herramientas inadecuado.
- Escalera en buen estado, sobresalen 1 m. del borde de la excavación
- Uso correcto de escalera.
- Cuentan con cinta de inspeccion del mes

4.- Equipos N/A Si No

- Se realizó la inspección de pre uso de equipos o check list

5.- Señalización de seguridad N/A Si No

- Existen en el area letreros de seguridad, y se coloco mallas de seguridad delimitando las excavaciones
- Estan señalizadas las areas de riesgos, y se delimitan las rutas de transito para personas y equipos
- Se delimitan las rutas de transito para personas, equipos liviano y pesado.

6.- Procedimiento de trabajo N/A Si No

- Se supervisa el area constantemente para identificar fallas o fisuras.
- Se respeta el angulo de reposo de acuerdo al tipo de suelo.
- Las unidades y equipos pesados transitan proximas a la excavación.
- Algún trabajador realiza la limpieza constante del area perimetral de la excavación.
- Se realiza el retiro de las rocas con ayuda de sogas de servicio.
- Se evalua el peso de las rocas para efectuar el izamiento.
- El trabajador se pone en un lugar seguro para evitar ser impactado.
- En caso que la excavación se considere espacio confinado (mayor a 1.8m); Se cumple con el procedimiento
de "Trabajo en espacio confinado"
- Los trabajadores utilizan las escaleras para ascenso y descenso.
- Se ha tomado medidas de seguridad en caso de existir instalaciones subterraneas
- Se debe implementar sistemas de protección (talud, entibado, u otro), a partir de 1 m. o mayor profundidad
- Del item anterior si la respuesta es SI, se elaboro el formato del diseño de Sistema de Protección (con
codigo:______________ y firmado por el ingeniero civil o geologo: ____________________________ y con
- Se considero que por cada cinco trabajadores se tendrá uno como vigía de la labor, si la respuesta es SI
detallar el nombre del vigia:_________________________________________________________

7.- Implemento N/A Si No

7.1 Se cuenta con el procedimiento ejecutivo de trabajo y todos los trabajadores involucrados lo conocen?

7.2 Los trabajadores cuentan con sus EPPs y estos han sido inspeccionados?
7.3 Se encuentran realizadas las charlas de inicio de labores, AST e IPER respectivo?
7.4 Los trabajadores han inspeccionado sus herramientas manuales y/o martillo neumatico y su compresor,
dejando registro de ello?
7.5 El operador ha inspeccionado la maquinaria, dejando constancia escrita de ello y el cuenta con la
autorización para operarla?
7.6 El material excedente extraido de la excavación debe estar depositado a lo menos a 1 metros de ella?
7.7 Se han considerado los siguientes metodos para contener las paredes de la excavacón:taludes,
entibaciones u otro?
7.8 El personal que manipula explosivos cuenta con la documentación necesaria vigente que los acredita
como explosivistas?
7.9 Para la preparación, colocación y carguio del cebo o carga, se cuenta con la persona idonea y esta conoce
el proceso a realizar?
7.10 Antes de iniciar el chispeo ¿se cuenta con vigias distribuidos en el area circundante y en los accesos de
los puntos a disparar con sus respectivos letreros de aviso?
7.11 Los trabajadores saben que si existe una desviación del procedimiento por un suceso no considerado en
el, no pueden seguir la actividad sin la supervisión directa?
7.12 Se han habilitado accesos de ingreso y salidas para los trabajadores (escaleras de mano, cercas,
barandas, y rampas)?
7.13 ¿Se cuenta con efectiva comunicación para poder realizar los trabajos, como para poder mantenerse
comunicado con las oficinas y centros de salud de emergencia?
7.14 ¿Considera que cuenta con las condiciones apropiadas para realizar la tarea con seguridad?

8.- Personal ejecutante:

Nº Nombre y apellidos DNI Firma
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Observaciones:

Responsable Nombres y apellidos Firma

Solicita (Capataz)

Autoriza: Residente/Supervisor
(ejecucion)

Supervisor SST