03.
PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
03.01.01 PSICOLOGÍA CLÍNICA
INFANTO-JUVENIL
1. Características de la intervención terapéutica en la
infancia. Indicaciones para la práctica clínica
1.1. Introducción
1.2. Aspectos diferenciales de la intervención en la
infancia
1.2.1. Destinatarios de la intervención terapéutica
1.2.2. Condiciones y desarrollo de la intervención
terapéutica
1.3. Características de la intervención en la infancia
1.3.1. Demanda terapéutica: cliente versus pa-
ciente
1.3.2. Influencias evolutivas
1.3.3. Participación de paraprofesionales: aplica-
ción de los tratamiento en el medio natural
1.3.4. Atención preferente a comportamientos ob-
servables
1.4. El proceso de intervención terapéutica en la infan-
cia
1.5. Obstáculos y limitaciones de las intervenciones te-
rapéuticas infantiles
1.5.1. Al inicio del tratamiento
1.5.2. Durante la intervención
1.5.3. En el seguimiento
1.6. Eficacia de las intervenciones terapéuticas en la in-
fancia. Implicaciones para la práctica clínica.
2. La evaluación de los trastornos infantiles
2.1. La evaluación de los trastornos infantiles
2.2. Particularidades del proceso de evaluación en los
niños
2.2.1. La influencia del desarrollo
2.2.2. Cognición
2.2.3. Lenguaje
2.2.4. Memoria y atención
2.2.5. Conceptos temporales
2.2.6. Concepto de sí mismo
2.2.7. Cognición social´
2.2.8 Comprensión de emociones
2.2.9. Sinceridad
2.2.10 El niño no ha pedido el tratamiento
2.2.11. Evaluar al niño implica evaluar a los cui-
dadores
2.2.12 Negociar la confidencialidad
3. Fases del proceso de evaluación
3.1. Evaluación
3.1.1. La entrevista
3.1.2. Otras técnicas
3.2. Formulación diagnóstica
3.3. Comunicación de resultados y recomendaciones
4. La evaluación de los procesos terapéuticos
4.1. La evaluación para planificar el tratamiento
4.1.1. Deterioro funcional
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ANEXO CURSO 2022 1
4.1.2. Malestar subjetivo
4.1.3. Complejidad del problema
4.1.4. Disposición al cambio
4.1.5. Resistencia a la intervención
4.1.6. Apoyo social
4.1.7. Estilo de afrontamiento
4.1.8. Barreras al tratamiento
4.2. La evaluación del proceso terapéutico
4.2.1. La relación terapéutica
4.2.2. Implicación en el tratamiento
4.2.3. El progreso de la intervención
4.3. La evaluación de la eficacia del tratamiento
4.3.1. Protocolo unificado
1. CARACTERÍSTICAS DE LA INTER-
VENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA INFAN-
CIA. INDICACIONES PARA LA PRÁCTICA
CLÍNICA
1.1. INTRODUCCIÓN
El impacto de la pandemia COVID-19 ha supuesto un
incremento de los trastornos infantiles, entre ellos la hiper-
actividad y los problemas de conducta, y también ha servi-
da para dar un empuje a las intervenciones online en esta
población.
Independientemente de la pandemia, existe cada vez más
investigación (aun escasa) en esta población. Así, nuevos
datos señalan que la prevalencia de los trastornos menta-
les disminuye con la edad en los varones y aumenta en
las chicas. También, que los trastornos de conducta son
los que presentan más comorbilidad. Según Unicef, más
del 13% de los adolescentes (10-19 años) tiene un tras-
torno mental diagnosticado, a nivel mundial, siendo ansie-
dad y depresión el 40% de estos, seguidos de TDAH,
trastorno de conducta, discapacidad intelectual, trastorno
bipolar, TCAs y TEA. En adolescentes el suicidio es la
cuarta causa de muerte más frecuente.
Así, parece que en las últimas décadas se está acelerando
la investigación en población infanto-juvenil, con más rigor
científico y con estudios sobre tratamientos empíricamente
validados y qué factores son los que intervienen en la
mejoría, cuidando la validez externa.
1.2. ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA INTERVEN-
CIÓN EN LA INFANCIA
1.2.1. Destinatarios de la intervención terapéutica
Niños y adolescentes presentan diferentes tipos de pro-
blemas que aparecen en distintos momentos del curso
evolutivo, siendo frecuente la concurrencia entre varias
complejidades. Así, superada ya la idea de que los niños
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2 ANEXO CURSO 2022
son adultos en miniatura, a día de hoy se sabe que la
intervención está mediatizada por: a) singularidad que
confiere la influencia del desarrollo evolutivo; b) especi-
ficidad situacional de las conductas; y c) papel del me-
nor como paciente del tratamiento. Por esto, gran parte de
los problemas emocionales y conductuales se estiman a
partir de criterios de normalización evolutiva.
Muchas veces las variables ambientales del niño (conflic-
tos de los padres, estrés, pautas educativas inconsisten-
tes, problemas socioeconómicos, etc.) disminuyen la efica-
cia de las terapias infantiles, afectan a su continui-
dad/abandono e interfieren en el mantenimiento de los
resultados.
Dado que casi siempre es el adulto el que hace la deman-
da, no es extraño que de inicio el niño muestre falta de
motivación y de interés en la intervención. De hecho,
muchas veces ignora su problema y no sabe por qué le
llevan al psicólogo clínico. Cuando crecen, a veces aluden
a conflictos manifiestos como las notas del colegio, pero es
poco habitual que hablen de problemas emocionales.
1.2.2. Condiciones y desarrollo de la intervención terapéutica
La terapia psicológica es un proceso continuo y fluido en
el que repercuten la relación terapéutica y la naturaleza de
la intervención clínica desarrollada.
1.2.2.1 Relación terapéutica
Extrapolando los datos de estudios con adultos, podemos
asumir que la relación terapéutica no solo influye en el
curso de la terapia, sino que es un factor predictor de
los resultados. Las variables más importantes, en este
sentido, parecen ser la relación terapéutica, la experiencia
y la formación.
Los adultos acuden voluntariamente (casi siempre) a tera-
pia, no así los menores. Considerando esto y que muchos
problemas infantiles se enmarcan en conflictos con adultos
e iguales, será crucial una buena relación terapéutica, ya
que si no se aumentaría la reticencia de este a la interven-
ción. En terapia infantil, el motivo de abandono de la tera-
pia por complicaciones en la relación terapéutica es del 40-
60%, 38% en trastornos de conducta.
Las variables que afectan a la relación terapéutica son la
formación del terapeuta y la edad del paciente. Además,
el terapeuta más profesional obtiene mejores resultados
con problemas internalizantes (como fobia, timidez) pero
no hay diferencias en cuanto a la formación en impulsivi-
dad, agresividad, etc.
1.2.2.2. Naturaleza de la intervención clínica en este ámbito
Hay que diferenciar varios factores que influyen en la inter-
vención con niños de forma distinta a los adultos:
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a) Necesaria implicación de intervención de terceras
personas en el tratamiento.
b) Diversidad de escenarios y ambientes en los que se
administra el tratamiento.
c) Papel más activo y diversificado del terapeuta.
d) Valoración del efecto terapéutico: ampliación más
allá del cambio en la sintomatología inicial y del pa-
ciente infantil tratado. La mejoría no solo tiene en
cuenta al niño, sino también las fuentes de informa-
ción consultadas y los contextos. Además, en ocasio-
nes también se considera si se han desarrollado otras
habilidades.
1.3. CARACTERÍSTICAS DE LA INTERVENCIÓN EN LA
INFANCIA
1.3.1. Demanda terapéutica: cliente versus paciente
Son los adultos los que deciden y establecen la demanda,
por lo tanto nos enfrentamos a dos cuestiones: a) determi-
nar quién es el cliente respecto al paciente y b) analizar y
legitimar la solicitud de intervención clínica.
Así, en este marco, el cliente (adulto) pide ayuda para el
niño/-adolescente (paciente). Analizando las demandas,
los datos señalan que la mayoría de las solicitudes son por
trastornos externalizantes (entre el 47-55%), siendo mucho
menor los internalizantes, y el 65% son para niños varones.
Existen algunos obstáculos para pedir ayuda, fundamen-
talmente los siguientes:
 Cuestiones logísticas-estructurales de los sistemas de
salud mental (p. ej. listas de espera).
 Actitud de los padres hacia los profesionales.
 Conocimiento y comprensión de los problemas de
salud mental.
 Circunstancias familiares, como poco tiempo, vivir en
zonas rurales, etc.
A pesar de esto, existen algunos factores que suelen estar
presentes cuando se pide ayuda:
 Impacto adverso de los problemas en el entorno del
niño.
 Experiencias fallidas de los padres para intentar con-
trolar las alteraciones de conducta.
 Sugerencia de profesores o tutores.
 Recomendaciones de otros profesionales de la educa-
ción o salud.
En ocasiones también hay que valorar si los padres actua-
rán tan solo como colaboradores del tratamiento o si tam-
bién serán clientes de este. Sea como sea, existen con-
senso en que hasta aproximadamente los 8 años las inter-
venciones con niños tienen como objetivo introducir cam-
bios en los padres y adultos. En torno a los 12 años la
intervención de los adultos es ya menos activa.
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Así, es necesario delimitar tanto el motivo de la demanda
(legitimarlo), como determinar cuáles son las conductas
problema. En el ámbito de la psicología clínica no siem-
pre la existencia de una demanda o problema requiere
de un tratamiento psicológico. Aun así, a veces es opor-
tuno mantener cierto contacto para orientar a otro tipo de
intervenciones como educativas.
1.3.2. Influencias evolutivas
La influencia del desarrollo evolutivo se tiene en consi-
deración en la preparación del plan de intervención. Así, la
atención a parámetros evolutivos es una de las alternativas
más sólidamente consensuadas para identificar los reper-
torios de conducta normalizados, determinar la existencia
del trastorno, legitimar el motivo de consulta e identificar el
foco de tratamiento. Por lo tanto, en el diseño del plan de
intervención se hará hincapié en los siguientes factores:
a) capacidad cognitiva del menor, b) naturaleza de los
cambios inherentes al nivel de desarrollo, c) parámetros
y criterios de referencia de familiares y sociales más
próximos, y d) fuentes primarias de reforzamiento pro-
pias de cada momento evolutivo.
De esta manera en los primeros años se opta por estrate-
gias de control ambiental como manejo de contingencias
para modificar conductas. En los años escolares, cuando
el niño ya puede conectar su conducta y las consecuencias
se pueden desarrollar programas conductuales en el cole-
gio, con reforzamiento de la conducta apropiada en casa.
Se hace entrenamiento a padres y profesores, psicoedu-
cación, habilidades sociales, trabajo en grupo y solución
verbal de los conflictos. Al inicio de la adolescencia se
emplean programas de control cognitivo, habilidades socia-
les y comunicativas. Finalmente, en plena adolescencia,
además del entrenamiento cognitivo en solución de pro-
blemas se puede emplear iniciativas para mejorar la co-
municación padres-hijos y apoyo de compañeros.
1.3.3. Participación de paraprofesionales: aplicación de los
tratamientos en el medio natural
Trabajar con terceras personas no es exclusivo de la inter-
vención infantil, pero sí característico de esta. Dado que
las alteraciones infantiles no se explican sin su contexto,
es razonable que los adultos formen parte de la terapia.
Además, la formación de adultos tiene efecto preventivo
para el futuro. Son muchos los agentes implicados, pero
son los padres los que tienen un papel más protagonista,
especialmente en discapacidad intelectual, TEA, fobias y
también en trastornos de conducta e hiperactividad. Exis-
ten, así, muchos programas como el Programa de Entre-
namiento para padres de niños desafiantes (Barkley,
1999), EDUCA (Díaz-Sibaja, Comeche y Día, 2012), Em-
PeCemos (Romero, Villar, Luego, Gómez-Fraguela y Ro-
bles, 2013) y el Programa de Intervención con Padres
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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
ANEXO CURSO 2022 3
(PSICOHAEM) (López et al., 2013), enfocados a padres y
preventivos de problemas de conducta.
1.3.4. Atención preferente a comportamientos observables.
Las intervenciones terapéuticas en la infancia se dirigen
fundamentalmente a conductas manifiestas. Esto se
debe a la especificidad situacional, dependencia y de-
terminación ambiental y conceptualización de la dis-
función que hacen los adultos y que puede estar sesga-
da por sus creencias o expectativas. Además, los menores
de 10 años tienen limitadas habilidades de autoobservarse
y autoevaluarse. Esto repercute en cómo se evalúa e inter-
viene, evidentemente. Así, en las primeras etapas, dada la
mayor dependencia del contexto, priman las intervenciones
operantes. Después, según los niños tienen más recursos
cognitivos se usan técnicas cognitivas con imágenes men-
tales y solución de problemas. Con adolescentes suelen
ser programas multicomponente.
1.4. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN TERAPÉTUCA
EN LA INFANCIA
La presencia o ausencia de alteraciones no constituye un
elemento definitivo para decidir la intervención. Factores
como la gravedad, actitudes de los adultos y del niño,
repercusión y disponibilidad de recursos para afrontarlo
son otras variables importantes. En esencia, se suele utili-
zar dos aspectos:
1) Valoración evolutiva y social del comporta-
miento alterado. Se considera aquí, la desviación/ajuste
respecto a las normas estándar según su grupo normativo,
cultural y de edad; desviación o ajuste respecto a los es-
tándares evolutivos; y desviación o alteración que implique
cambios dramáticos y espectaculares respecto a la con-
ducta habitual.
2) Predicción del éxito terapéutico en cada caso.
Moreno (2002), propone una serie de preguntas que pue-
den guiar el proceso:
¿El problema que plantea el adulto constituye también un
problema para el niño?
¿El problema, motivo de consulta, es relevante para el
ajuste social y académico del niño?
¿Se ha excluido la posibilidad de factores médicos y psicoló-
gicos que pudieran estar en el origen del problema y necesi-
tar, por tanto, remitir el problema a otro especialista?
¿Puede especificarse y describirse el problema infantil?
Si se estima necesario el tratamiento, ¿existe apoyo fami-
liar, escolar y social idóneo para ponerlo en práctica?
Si se lleva a cabo el tratamiento y se logra el objetivo
esperado, ¿cuáles son las posibilidades de asegurar el
mantenimiento y generalización de la mejoría conductual
lograda?
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 03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
4 ANEXO CURSO 2022

Dada la complejidad que entraña el trabajo en psicología
clínica, para esta población se propone una guía de actua-
ción también de Moreno:
¿Es necesaria la interven- NO: interrumpir el proceso
ción terapéutica? Asesorar, orientación fami-
liar o escolar
SÍ: inicio del proceso
1. Identificar las conductas infantiles alteradas
2. Identificar las conductas objeto de intervención
3. Planteamiento operacional del problema
4. Observación y registro de la conducta problema
5. Análisis funcional
6. Objetivos conductuales/metas terapéuticas
7. Naturaleza y contenido de la intervención (técnicas y
cómo emplearlas)
8. Evaluación de los procesos terapéuticos
9. Generalización y mantenimiento
b) Impaciencia por el retraso en mejoría significativa en
el comportamiento del niño.
c) Quejas e inquietud por las dificultades que los adul-
tos encuentran en su medio para cumplir las indi-
caciones del terapeuta.
d) Cese o interrupción del tratamiento en contra de la
opinión del terapeuta.
e) Valoración de los inconvenientes asociados a la
continuidad del tratamiento.
1.5.3. En el seguimiento
La dificultad en esta etapa final suele ser presentar obje-
ciones con la necesidad de efectuar seguimientos
periódicos. Así, pueden eludir citas, no contestar cuestio-
narios y/o minimizar recaídas.
1.6. EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES TERAPÉU-
TICAS EN LA INFANCIA. IMPLICACIOINES PARA LA
PRÁCTICA CLÍNICA.

1.5. OBSTÁCULOS Y LIMITACIONES DE LAS INTER-

En los últimos años la evidencia científica sobre eficacia y
VENCIONES TERAPÉUTICAS INFANTILES
efectividad de los tratamientos psicológicos administrados
a niños y adolescentes ha sido extraordinaria, aunque aún
1.5.1. Al inicio del tratamiento
insuficiente en algunos problemas como ansiedad, TDAH,
depresión y conductas disruptivas.
En los primeros momentos es frecuente que los adultos
planteen algunas objeciones, como las siguientes:
Es larga, desde 1993 con la Task Force hasta la actuali-
dad, la evolución de los tratamientos psicológicos infantiles
a) Dudas sobre la existencia del problema infantil:
y la medición de su eficacia. Esta ha implicado aumento la
puede ser porque la consulta viene de terceros (p. ej.
tipología (niveles), mejoras metodológicas, nuevas publi-
profesor) o porque persigue fines administrativos y/o
caciones y listados de tratamientos eficaces. Los listados
económicos.
más actuales son.
b) Incertidumbre sobre la utilidad y eficacia de la in-
tervención psicológica. Puede haber discrepancias
Listado de problemas y trastornos psicológicos de
sobre el objetivo de la intervención, y también insegu- niños y adolescentes que disponen de tratamientos
ridad y expectativas erróneas sobre el tratamiento. bien establecidos (nivel 1)
c) Impaciencia de los adultos durante el proceso de Asociación Americana Asociación Americana de
evaluación. de Psicología (2021) Pediatría (2022)
d) Objeciones prácticas de carácter temporal, como Ansiedad Ansiedad y conductas de
incompatibilidad de horario o problemas económicos. evitación
e) En relación al niño: que no asiste voluntariamente TOC
y/o que rechace abiertamente seguir las indicacio- TEPT TEPT
Obesidad y sobrepeso
nes.
Trastornos de la elimina-
ción
Si existe poca motivación las posibilidades son reducidas, Esquizofrenia
de ahí que se importante abordar las necesidades del TDAH TDAH
paciente, padres y contexto sociofamiliar. Trastornos de conducta Delincuencia y conducta
disruptiva disruptiva
1.5.2. Durante la intervención Abuso de sustancias Abuso de sustancias
Anorexia nerviosa Trastornos de la alimentación
Los obstáculos durante el proceso de tratamiento pueden Pensamientos y compor-
ser: tamientos autolesivos
a) Dudas sobre la continuidad del tratamiento, lo Trastorno Bipolar
Autismo TEA
cual puede suceder si aparecen nuevas compli-
Depresión
caciones o dificultades.

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La terapia cognitivo-conductual es la que cuenta con
más apoyo. A excepción de la manía, suicidio y abuso de
sustancias, respecto al resto de trastornos cuenta con nivel
1, siendo su nivel, de todas formas, bueno (nivel 2). La
Terapia de familia tiene nivel 1 para abuso de sustancias.
La terapia de conducta es la más eficaz para el TDAH y los
trastornos de conducta. También para la conducta disrupti-
va la terapia de conducta grupal para padres (en niños) y
conductual-cognitiva (en adolescentes) cuento con eficacia
consolidada (nivel 1). Para los trastornos de la alimenta-
ción la terapia conductual familiar es el único tratamiento
eficaz en anorexia nerviosa. El ABA es el tratamiento de
mayor evidencia para TEA.
Tender puentes entre la investigación y la práctica clínica es
esencial en el ámbito de la salud mental infanto-juvenil, aun-
que la realidad es que existe aún mucho distanciamiento. Por
eso, debemos tener en cuenta los siguientes aspectos:
a) Muchos menores con problemas de salud
mental no reciben tratamiento alguno. Solo el
25-56% de los menores con trastornos mentales
acceden a servicios especializados.
b) Entre el 40-60% de los niños que requiere trata-
miento abandonan la terapia prematuramente,
37% en el último estudio con muestra española.
El 21% no llega a iniciar la terapia y más del 15%
abandona en las primeras sesiones. Otros datos
hablan de 25% de abandonos. Cuando poseen
enfermedades crónicas llega al 50% en niños y
75% en adolescentes y adultos jóvenes.
c) Cuando existe evidencia empírica que avala la
eficacia de un tratamiento es éticamente irrespon-
sable eludir la aplicación o no proporcionar dicho
tratamiento.
d) Resulta complejo decidir el tipo de tratamiento
idóneo para cada caso. Los errores más frecuen-
tes son: No aplicar el tratamiento que ha mostra-
do apoyo científico, poner en práctica procedi-
mientos perjudiciales, aplicar intervenciones que
no producen efectos e implementar enfoques que
no han sido suficientemente estudiados.
Por estos y otros motivos existen guías de práctica clínica
como la NICE y las del Ministerio de Sanidad. Uno de los
puntos más delicados es la disyuntiva terapia cognitivo-
conductual con evidencia científica o medicación, tanto que
la APA dedica una sección de sus guías a informar sobre
estas opciones. Se indica que los medicamentos no son
recomendables para los problemas cotidianos de la infan-
cia y adolescencia y aplicar terapia cognitivo-conductual
cuando los fármacos no logran resultados.
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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
ANEXO CURSO 2022 5
2. LA EVALUACIÓN DE LOS TRAS-
TORNOS INFANTILES
2.1. LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS
INFANTILES
Un buen diagnóstico orienta bien la intervención y facilita la
solución del problema, sin embargo, un mal diagnóstico no
solo dificulta sino que puede causar daños. Actualmente se
propone la evaluación basada en pruebas, enfoque de
evaluación basado en investigación y teoría para guiar el
proceso.
Los objetivos principales son: 1) determinar si existe algún
trastorno; 2) delimitar el problema y valorar si requiere
tratamiento; 3) concretar cuál sería la mejor forma de
intervención. Y los específicos son 1) identificar las
razones que conducen a consulta; 2) obtener un cuadro
del desarrollo y funcionamiento del niño y sus problemas;
3) identificar factores que lo pueden explicar, influyan o
mejoren y permitan hacer predicciones; y 4) valorar si
requiere tratamiento y planificarlo.
2.2. PARTICULARIDADES DEL PROCESO DE
EVALUACIÓN EN LOS NIÑOS
2.2.1. La influencia del desarrollo
La evaluación debe ser sensible al periodo evolutivo,
siendo este un criterio importante a la hora de elegir los
instrumentos de evaluación. Los problemas no se
presentan igual en niños, adolescentes y adultos,
además de que en niños no lograr llegar a los puntos
cruciales del desarrollo es también objeto de evaluación.
Así, la evaluación puede ser más compleja ya que algunas
funciones no han completado su desarrollo (lenguaje,
memoria, atención, etc.)
2.2.2. Cognición
En el periodo preoperacional (2-7 años) el niño puede
pensar simbólicamente pero centrado en un solo aspecto
del problema y de forma muy concreta. De los 7 a los 11
(operaciones concretas) ya puede usar el razonamiento
lógico a objetos reales o que se pueden ver, con múltiples
perspectivas y ponerse en el lugar del otro. Así, por
debajo de los 12 años se aconseja utilizar, en la
evaluación, preguntas muy concretas, sobre un
concepto y contextualizadas.
2.2.3. Lenguaje
Con 4 años el niños ya tiene lenguaje comprensivo y
expresivo para comunicarse correctamente, lo cual no
implica que no haya que adaptar el lenguaje al niño
siempre. Dar referentes, usar nombres en vez de
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6 ANEXO CURSO 2022
pronombres, frases sencillas, y evitar preguntas en
negativo suele ayudarles a comprender.
2.2.4 Memoria y atención
Sobre los 10 años la capacidad del niño para recordar
acontecimientos pasados es ya similar a la del adulto. El
grado de comprensión que el niño tenga de una tarea va a
influir también la atención y recuerdo que tenga de esta.
Así, una buena explicación del proceso y trabajar la
motivación facilitan que atienda y después recuerde lo
trabajado.
2.2.5. Conceptos temporales
Entre los 3-5 años les resulta difícil comprender el tiempo,
si bien ya a los 6-8 alcanzan grandes logros como los días
de la semana, el reloj y meses del año. A los 8-9 años
logran comprender la sucesión temporal y a los 9-11
entienden las fechas, años, edad de adultos y
acontecimientos históricos. A partir de los 12 ya informan
con precisión de los 14 entienden el concepto futuro.
2.2.6. Concepto de sí mismo
Entre los 7-11 años puede identificar sus propias
características diferenciando físico de mental. En los 12-16
su propio concepto incluye descripciones abstractas y
psicológicas, ya que antes de esas edades el yo se
describe según la identificación visual y descripción física.
2.2.7. Cognición social
Los 7-8 años marcan la aparición de la capacidad de
pensar sobre lo que los demás piensan de uno mismo.
Entre los 8-11 se incluyen términos más precisos y
abstractos, siendo en la adolescencia cuando pueden ya
integrar los diferentes rasgos de una persona, incluso
cuando son contradictorios.
2.2.8. Comprensión de emociones
Con 2 años ya está establecida la base del desarrollo
emocional expresivo, que va mejorando con la edad.
Progresivamente se van adquiriendo habilidades, siendo
los 8 años la edad a la que se producen los cambios más
importantes en la compresión de emociones. Con 11 años
un niño ya puede sostener la ambivalencia emocional.
2.2.9. Sinceridad
Con 3-4 ya diferencia verdad de mentira y son capaces de
mentir deliberadamente, si bien con 5 años ya saben que
no está bien. Mentir es una tarea compleja que solo un 5%
de los niños hace con frecuencia.
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2.2.10. El niño no ha pedido el tratamiento
Como ya he ha señalado, lo habitual es que el niño sea
llevado al psicólogo clínico y muchas veces desconozca
por qué acude, pensando que es como ir al médico. Así, es
fundamental clarificar por qué acude y qué papel tiene el
psicólogo clínico, en definitiva, el niño debe comprender la
situación.
2.2.11. Evaluar al niño implica evaluar a los cuidadores
Muchas veces los problemas psicológicas realmente
recaerán en el niño, pero en otras ocasiones las
motivaciones son más encubiertas e implican a los
padres (p. ej. problemas maritales, procesos legales, etc.)
Además, el estado de los padres también influye, p. ej.
sabemos que madres con depresión informan de exceso
de síntomas de los niños.
2.2.12. Negociar la confidencialidad
El niño debe saber que la confidencialidad solo se
romperá si de lo que él transmita se puede sospechar
que alguien puede estar en peligro o riesgo
importantes, ya que en esa situación el psicólogo clínico
está obligado a actuar. En otras circunstancias, como
informar a los padres, se puede hablar con el niño de qué
se les va a informar para poder consensuarlo.
3. FASES DEL PROCESO DE
EVALUACIÓN
3.1. EVALUACIÓN
Se escogen pruebas en función de en qué medida
permiten conocer el problema, la incapacidad que produce,
causas, prever un pronóstico, planificar y seguir el
tratamiento. Se tiene en cuenta la conducta problema a
valorar, la edad, qué informadores hay, qué pruebas están
disponibles y cuál es el objetivo de la valoración. También
se valoran los puntos fuertes de la persona. También se
busca establecer una buena relación con los consultantes
y lograr su colaboración.
3.1.1. La entrevista
Es un instrumento clave en la evaluación. Entre sus
ventajas destacan la cantidad y calidad de información
obtenida, la posibilidad de hacer observaciones directas y
poder adaptar su contenido a las circunstancias del niño.
Entre las desventajas, requiere de mucha destreza y
consume mucho tiempo.
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 03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
ANEXO CURSO 2022 7
El proceso es largo y caro, así que se debe optimizar y  Determinar la forma de intervención más
utilizar un protocolo, teniendo previamente un esquema de adecuada.
la información que se va a necesitar.  Comprobar y validar la hipótesis de trabajo
Existen, así, entrevistas estructuradas que guían dicho durante el tratamiento.
proceso. Suelen tener una estructura ramificada para
permitir dar saltos a la información más detallada cuando 3.3. COMUNICACIÓN DE RESULTADOS Y
interese. La entrevista no solo recoge síntomas, sino RECOMENDACIONES
también la duración, la interferencia, etc.
La comunicación de resultados puede ser oral, escrita o de
3.1.2. Otras técnicas ambas formas. Algunos autores recomiendan redactar un
borrador que se discute con el paciente y luego se redacta
Siendo la entrevista fundamental, otras técnicas el informe definitivo. Así, el paciente estará bien informado
empleadas son la observación directa, los test, los y se aclaran las dudas.
registros psicofisiológicos y los autoinformes.
Los resultados se comunican de forma clara,
La observación directa se utiliza para registrar comprensible, empática y sin tecnicismos, en el contexto
comportamientos definidos previamente en el medio de sus vulnerabilidades y también puntos fuertes. Se cuida
natural. que comprendan la información proporcionada.

Los cuestionarios son instrumentos muy útiles para
recoger información de forma rápida que quizá no se pudo
explorar del todo en la entrevista. Sus principales
inconvenientes son la posibilidad de falsear las respuestas
y la tendencia a dar un tipo de respuesta.
Los autorregistros se emplean para registrar
comportamientos en el momento en que se producen
(aunque a veces se hace después). Útiles para hacer
análisis funcionales si el sujeto está bien entrenado.
Si hay áreas que no se han podido explorar o en las que
queda incertidumbre, también se transmite y se señala la
necesidad de explorarlas cuando sea pertinente. Una vez
llegados a este punto se plantean las alternativas a seguir,
se intervenir, no intervenir, reevaluar, derivar, etc. Muchas
veces el propio proceso de evaluación es terapéutico.
4. LA EVALUACIÓN DE LOS PROCESOS
TERAPÉUTICOS

4.1. LA EVALUACIÓN PARA PLANIFICAR EL

3.2. FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA TRATAMIENTO

Aquí se integran todos los resultados obtenidos, se
interpretan y se contrastan con los conocimientos teóricos
sobre el tema para emitir un diagnóstico. Así, el
diagnóstico va más allá de la etiqueta, implica una
integración de toda la información, causas, mantenimiento
y plan para la intervención.
Incluye las dificultades, etiología, precipitantes,
mantenedores, mitigadores y también puntos fuertes y
débiles (de niño y familia) y las implicaciones de esto. Así,
no se busca tanto una verdad, sino una formulación útil.
Se puede seguir la guía de Maruish (2020):
 Listar los problemas identificados.
 Determinar la naturaleza de cada problema,
origen, precipitantes, mantenedores y
consecuencias.
 Identificar patrones de problemas.
 Elaborar una hipótesis de trabajo.
 Determinar la secuencia en que se tratarán los
problemas.
Además de orientar al diagnóstico, la evaluación también
debe identificar las variables del individuo que informen de
si es adecuado o no utilizar una forma de intervención. A
continuación se exponen las variables propuestas por
Beutler (2004):
Deterioro funcional
Malestar subjetivo
Complejidad del problema
Disposición al cambio
Resistencia a la intervención terapéutica
Apoyo social
Estilo de afrontamiento
Barreras
4.1.1. Deterioro funcional
El deterioro funcional es la forma en que los síntomas
reducen el rendimiento adecuado en la vida del niño. Así,
si el funcionamiento del niño mejora tras la intervención
puede significar que esta ha sido eficaz.

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8 ANEXO CURSO 2022
El deterioro funcional es más prevalente en niños que en
niñas, en general los niños tienen más afectación en la
escuela y las niñas en la familia. Los trastornos más
asociados a deterioro funcional son depresión, trastorno de
conducta, negativista desafiante y ansiedad. La mejoría del
funcionamiento suele ser más lenta que la desaparición de
los síntomas y se asume que son al menos 8 sesiones
para que el tratamiento tenga algo de efecto.
Existen instrumentos que evalúan el grado de deterioro
que causa la psicopatología en el niño. Lo más empleados
son la Children´s Global Assessment Scale (CGAS,
Ezpeleta et al., 1999), la Child and Adolescent
Functional Assessment Scale (CAFAS, Ezpeleta et al.,
2006) y la Brief Impairment Scale (Brid et al., 2005) .
4.1.2. Malestar subjetivo
Es la vivencia personal de molestia, desagrado,
incomodidad o dolor que provocan los síntomas, variable
que se relaciona con la adherencia al tratamiento y el éxito
del mismo (a más malestar más adherencia, ergo, más
éxito), si bien se ha estudiado solo en adultos.
No todos los trastornos cursan con malestar. Las niñas
informan de más malestar y los adolescentes más que
los niños.
4.1.3. Complejidad del problema
Se refiere al modo en que este se presenta, de forma que
pueda ser más probable que recurra o que complique su
solución. Por ejemplo, si es crónico, hay un entramado
complicado o comorbilidad. Los problemas en la infancia
pueden ser tanto o más complejos que en la edad adulta
por la multitud de variables que convergen. Esta
información se suele recoger en la entrevista inicial, para
después hacer la formulación y análisis funcional del caso.
4.1.4. Disposición al cambio
Esta se entiende desde el modelo de estadios de cambio
de Prochaska y DiClemente, si bien no es un modelo
definitivo y hay otros. Es difícil identificar la fase de cambio
en menores de 11 años (no han llegado a operaciones
formales), pero también se debe tener en cuenta que
muchas veces el cambio se produce a través de los
padres.
Una alta motivación al cambio se asocia a buen pronóstico
y eficacia del tratamiento, y una baja motivación se asocia
a abandono, mala adherencia y peores resultados. Cuando
hay varios problemas puede haber diferente disposición al
cambio entre ellos.
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En menores de 11 años se pregunta a los padres, y a los
mayores directamente. Existen, así cuestionarios como el
Parent Motivation Inventory (Nock y Photos, 2006), el
University of Rodhe Island Change Assessment
(URICA, McConnaughy et al., 1989) y la Motivation for
Youths Treatment Scale (Breda y Riemer, 2012).
Una cuestión muy relacionada son las expectativas de
tratamiento, es decir, lo que esperan del tratamiento. Las
personas que inician el tratamiento con expectativas
positivas tienen mejor respuesta al tratamiento, ya que
determinan en gran medida la participación y continuación
en este. Si las expectativas no son acordes se producen
ausencias y abandonos. Se estima que entre el 40-60% de
las familias abandonan el tratamiento.
Hay pocos estudios al respecto, pero existe el Parent
Expectancies for Therapy (Nock y Kazdin, 2001),
cuestionario para padres que valora la credibilidad en la
terapia, expectativas sobre mejoría y sobre implicación de
los padres en el tratamiento. Las familias monoparentales,
de nivel socioeconómico bajo y de grupos minoritarios dan
menos credibilidad a la terapia, también en aquellos casos
con más disfunción. En resumen, a menores expectativas
de los padres más barreras y dificultades para seguir el
tratamiento.
4.1.5. Resistencia a la intervención
Aunque relacionada con la disposición al cambio, no es lo
mismo. Así, una cuestión es estar dispuesto a cambiar y
otra estarlo a aceptar las consignas del terapeuta. Existe la
resistencia estado y la resistencia rasgo, siendo esta
última la que tiene implicaciones más importantes. Los
individuos más resistentes responden mejor a una terapia
no directiva y los moderadamente resistentes a una
directiva. La resistencia afecta a la adherencia al
tratamiento y cumplimiento terapéutico.
Otra variable relacionada es la aceptación del
tratamiento. En general los padres asumen mejor las
indicaciones para aumentar los comportamientos positivos
que las encaminadas a disminuir los negativos. La
aceptación del tratamiento de los padres correlaciona con
la mejoría del niño. También, si el niño acude
obligatoriamente probablemente haya más resistencia al
tratamiento.
4.1.6. Apoyo social
Es la percepción de respaldo general disponible de las
personas del entorno social. Supone poder contrastar el
punto de vista con otros y recibir consejo de personas
significativas. Sentirse apoyado se asocia con bienestar y
es un factor de protección. Existen algunas escalas como
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la Child and Adolescent Social Support Scale (Malecki y
Demaray, 2002) y la Social Support Scale for Children
(Harter, 1985).
4.1.7. Estilo de afrontamiento
Es la manera de responder al estrés, o esfuerzos
cognitivos o conductuales constantemente cambiantes que
se desarrollan para manejar las demandas específicas
externas y/o internas que son evaluadas como excedentes
o desbordantes de los recursos del individuo (Lazarus y
Folkman, 1986). Esta puede ser centrada en el problema
o centrada en la emoción.
Existe muy poca investigación en población infantil. Sí
sabemos que los niños son más flexibles y capaces de
utilizar estrategias de afrontamiento más diversas y que
participar en el tratamiento es una forma positiva de
afrontamiento.
Existen algunos cuestionarios como el Kidcope (Spirito et
al., 1988) y el Self-Report Coping Scale (Causey y
Dubow, 1992).
4.1.8. Barreras al tratamiento
El nivel socioeconómico bajo, las prácticas parentales
disfuncionales, padres jóvenes o con problemas de salud
mental, el estrés parental o acontecimientos vitales
estresantes son predictores de abandono. Existen, además
algunos obstáculos que se pueden evaluar con la Barriers
to Treatment Participation Scale (Kazdin et al, 1997)
como a) estresores y obstáculos incompatibles con acudir
a tratamiento; b) demandas del tratamiento; c) relevancia
percibida del tratamiento; y d) relación con el terapeuta.
4.2. LA EVALUACIÓN DEL PROCESO TERAPÉUTICO
4.2.1. La relación terapéutica
La alianza terapéutica es la calidad de la relación que se
establece, colaboración para conseguir los objetivos y
vínculo personal que se forma. Una fuerte alianza se
relaciona con mayor implicación en el tratamiento,
permanencia en el mismo, menos cancelaciones y mayor
satisfacción.
Existen varias escalas como la Therapeutic Alliance
Scale for Children (Shirk et al., 2011) y la Working
Alliance Inventory (Horvath y Greenberg, 1989).
4.2.2. La implicación en el tratamiento
Es el nivel de participación del niño (o padres) en las
actividades terapéuticas. Alta implicación se asocia a
buenos resultados del tratamiento, obviamente. Fluctúa,
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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
ANEXO CURSO 2022 9
pero lo ideal es que vaya en aumento. Existe la Child
Involvement Rating Scale-Revised (CIRS-R, Chu y
Kendal, 2004) como escala de medida de la implicación.
La implicación de los padres también ayuda a mejores
resultados en el tratamiento.
4.2.3. El progreso de la intervención
A intervalos determinados se puede ir controlando si la
sintomatología o conducta problema disminuye, de tal
forma que se pueda comprobar la hipótesis inicial y valorar
si son necesarios cambios en el plan de intervención. Lo
ideal es utilizar instrumentos como el Inventario Breve de
seguimiento de Problemas de Jóvenes, que es un
cuestionario de 18 items seleccionados del CBCL de
Achenbach. También se monitoria el funcionamiento y
variables como antecedentes o mantenedores.
4.3. LA EVALUACIÓN DE LA EFICIA DEL
TRATAMIENTO
Se puede valorar en función de la línea base o respecto a
los objetivos planteados. Así, al final la intervención se
realiza un evaluación para conocer el impacto del
tratamiento y ver si es necesaria alguna intervención
adicional.
03.01.03 TRASTORNO DEL ESPECTRO
AUTISTA
1. Introducción
2. Descripción del TEA
2.1. El autismo: un trastorno del neurodesarrollo que se
manifiesta en un amplio espectro
2.2. Teorías psicológicas
3. Evaluación del TEA
3.1. Vigilancia del desarrollo, señales de alarma y de-
tección específica
3.2. Evaluación diagnóstica
4. Intervención en el TEA
4.1. Intervenciones psicoeducativas
4.1.1. Intervenciones conductuales
4.1.2. Intervenciones centradas en el desarrollo
4.1.3 Intervenciones centradas en la familia
4.1.4. Intervenciones globales o combinadas
4.2. Objetivos de la intervención
4.3. Programas focalizados
4.3.1. Intervención en comunicación y lenguaje
4.3.2. Intervención en las alteraciones del compor-
tamiento
5. Conclusiones y resumen
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 03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
10 ANEXO CURSO 2022
1. INTRODUCCIÓN
Desde 1943 en Los trastornos autistas del contacto afecti-
vo (Kanner) los interrogantes sobre el origen y naturaleza
del TEA han sido una constante. De hecho, sus comenta-
rios (ya desmentidos) sobre la frialdad de los padres han
alargado su sombra hasta el día de hoy. Casi a la vez, en
1944 Asperger describía casos de niños con conducta
similar, si bien el lo llamó psicopatía autística.
Aunque tradicionalmente se pensó que aquellas eran las
primeras descripciones, en 1925 G. Sukhareva publicó, en
Ucrania, la descripción de 6 casos de niños con lo que ella
llamó en un primer momento psicopatía esquizoide y des-
pués psicopatía autística.
Después se sucedieron diferentes concepciones del tras-
torno, algunas psicodinámicas (1943-1963), que fueron
dando paso a las cognitivas (1963-1983), virando lo nu-
clear de lo afectivo a lo cognitivo, y apareciendo la deter-
minación de que debía de haber algún tipo de disfunción
biológica. Sabemos que el TEA aparece asociado a múlti-
ples alteraciones biológicas, pero es complejo diferenciar
qué alteraciones corresponden a estas y cuales son estric-
tamente TEA.
2. DESCRIPCIÓN DEL TEA
2.1. EL AUTISMO: UN TRASTORNO DEL NEURODE-
SARROLLO QUE SE MANIFIESTA EN UN AMPLIO ES-
PECTRO
Al parecer, en algún momento del desarrollo del sistema
nervioso se producirían alteraciones en vías y centros
relacionados con procesos psicológicos pero carecemos
de respuesta a la pregunta de por qué sucede eso. Se
habla de predisposición genética e interacción con el am-
biente.
Los estudios de familia señalan aumento del riesgo del
10% al 20% en familias que ya tienen un hijo con el
trastorno. Estudios de gemelos habla de 60-90% de inci-
dencia en monocigóticos (vs 10-20% en dicigóticos).
Además, aunque se presenta con todos los niveles de
inteligencia, la discapacidad intelectual está presente
en el 50-60% de los casos.
Actualmente, y siguiendo a Wing, se concibe el autismo en
un continuo de dimensiones de desarrollo alteradas en
las que los rasgos autistas pueden variar. Rivière desarro-
lla la propuesta de Wing diferenciando 12 dimensiones
psicológicas afectadas que podían variar en 4 niveles de
gravedad. Es como sigue:
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Desarrollo social
1. Relaciones sociales
2. Capacidades de referencia conjunta
3. Capacidades intersubjetivas y mentalistas
Comunicación y lenguaje
4. Funciones comunicativas
5. Lenguaje expresivo
6. Lenguaje receptivo
Anticipación y flexibilidad
7. Anticipación
8. Flexibilidad
9. Sentido de la actividad
Simbolización
10. Ficción e imaginación
11. Imitación
12. Suspensión (capacidad de crear significantes)
De hecho, como sabemos, ya el DSM-5 asume una con-
ceptualización dimensional del TEA, incluyendo trastornos
previos excepto Rett (del que se conoce la etiología).
Las novedades en esta conceptualización que hace el
DSM-5, junto con cambios en los criterios, tienen aspectos
positivos y negativos. De hecho, el énfasis en la heteroge-
neidad hace que los criterios y definición no terminen sien-
do claros y completos.
Algunos autores hablan del fenotipo ampliado, concepto
que no supone una etiqueta diagnóstica pero con el que se
identifican familiares de personas con TEA. El fenotipo
ampliado se define por la presencia de algunos de los
rasgos TEA en personas sin el diagnóstico, pero sí con un
familiar que lo tenga. Tienen rasgos más sutiles pero cuali-
tativamente más similares a los del TEA y pueden interferir
aunque con menos disfunción.
La ratio 4:1 a favor de más varones con TEA que informa
el DSM-5 no parece corresponder a la realidad, asumién-
dose que las mujeres están infradiagnosticadas. Estas
necesitan niveles más elevados de síntomas para recibir el
diagnóstico y recibir atención clínica. Además, algunas
personas con TEA pueden aprender a camuflar sus dificul-
tades (p. ej. a mirar) y estas estrategias parece que están
más presentes en niñas y mujeres.
2.2. TEORÍAS PSICOLÓGICAS
Existen teorías clásicas y teorías actuales. Las clásicas,
ya archiconocidas, solo se van a enumerar y comentar
brevemente en este apartado:
 Teoría del déficit metarrepresentacional (Ba-
ron-Cohen, Leslie y Frith). Después se ha ido ac-
tualizando ampliando en las formulaciones de la
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teoría de la ceguera mental, teoría de la empa-
tización-sistematización y teoría del cerebro
extremo masculino.
 Teoría de la coherencia central débil (Frith)
 Teoría de la disfunción ejecutiva en el autismo
(Ozonoff)
 Teoría del déficit intersubjetivo (Hobson): esta-
ría alterada la capacidad para percibir y experi-
mentar emociones y por lo tanto para conectarse
intersubjetivamente.
 Teoría de la imitación y déficit en cascada (Ro-
gers y Pennington): habría un déficit en el meca-
nismo que permite formar representaciones de
uno mismo y del otro. Así, estaría alterada la imi-
tación neonatal, no pudiendo imitar emociones y
conectarse subjetivamente, viéndose limitada la
comprensión mentalista.
Las teorías actuales mantienen algunos aspectos anterio-
res pero aportan una visión neuroconstructivista del
desarrollo, emplean investigaciones longitudinales pros-
pectivas con hermanos, incorporan la neurobiología y
muestran interés por la gran heterogeneidad del TEA.
Por ejemplo, Dawson (2005) señala que la alteración bási-
ca es un déficit en la motivación social, al que subyacen
anomalías en el sistema dopaminérgico de recompensa.
Así, habría escaso interés a estímulos sociales llevando a
menor implicación en las primeras experiencia sociales,
que son fundamentales para la construcción del desarrollo
posterior, ya que son procesos dependientes de la expe-
riencia. Ahora bien, la evidencia de alteraciones dopami-
nérgicas no está clara.
3. EVALUACIÓN EN EL TEA
3.1. VIGILANCIA DEL DESARROLLO, SEÑALES DE
ALARMA Y DETECCIÓN ESPECÍFICA
Al no haber marcadores biológicos el primer nivel de ac-
tuación es vigilar el desarrollo para detectar signos de
alarma. En esta línea se desarrollo el CHAT para detectar
indicadores a los 18 meses. Los tres items críticos son
gestos protodeclarativos, seguir con la mirada y juego
de ficción. Como esta prueba era poco sensible en niños
con TEA de alto funcionamiento se actualizó al M-CHAT
para niños de 24 meses, que después se ha vuelto ha
actualizar en 2001 al M-CHAT R/F, con más sensibilidad y
especificidad.
3.2. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
El diagnóstico del TEA es un proceso que entraña mucha
dificultad y complejidad, dada su heterogeneidad, ausencia
de marcadores biológicos y cambios que se producen
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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
ANEXO CURSO 2022 11
durante el ciclo vital. El diagnóstico es clínico, si bien se
puede llegar a él a través de diferentes vías.
En primer paso es la recogida de información a través
de una historia clínica y evolutiva detallada. Se deben
incluir antecedentes familiares, datos pre y neonatales,
historia evolutiva, antecedentes de salud, aspectos familia-
res y psicosociales y consultas y tratamientos previos.
Para esto se recomienda la Entrevista Diagnóstica Revi-
sada de Autismo (ADIR-R, Rutter, 1994, 2006), que valo-
ra la interacción social, la comunicación, lenguaje y com-
portamientos restrictivos mediante entrevista a los adultos
cuidadores, para niños a partir de 18 meses.
En segundo paso implica administrar pruebas para co-
nocer la sintomatología y el perfil de desarrollo. Existe
consenso en utilizar el Programa General de Observa-
ción para el Diagnóstico de Autismo Genérico (ADOS-
2, Lord et al., 2014, 2015). Consiste en la observación de
cómo se comporta la persona evaluada en situaciones que
presenta el evaluador elicitando conductas que tienen
significación diagnóstica. Según los resultados clasifica en
tres niveles: No autismo, TEA y Autismo.
El tercer paso consiste en la evaluación psiquiátrica y
biomédica. Se valora la comorbilidad, ya que estudios
recientes apuntan a que el 77% de las personas con TEA
presentan comorbilidad psiquiátrica. Además:
 Entre los 5-16 años la comorbilidad se incrementa
con la edad, 85% con hiperactividad, 74% problemas
de conducta y 64% emocionales.
 Entre los 12-16 años el 70% de las personas con
TEA desarrollo un trastorno asociado, el más fre-
cuente ansiedad, el 40-50% tiene más de un tras-
torno comórbido y un 24% dos o más con gran morbi-
lidad.
 Otros trastornos asociados al TEA son tics (11%) y
depresión (10%)
 En adultos, un 70% padece depresión, 56% ansie-
dad, 30% TDAH, 7% dependencia a sustancias, 4%
alimentarios, 2% psicosis y 2% Tourette.
 En adultos, el 66% de las personas con síndrome de
Asperger ha tenido ideas suicidas y el 35% planes.
Esto sucede en el 14% de las familias con TEA ver-
sus 0,4% en familias sin hijos con TEA.
Para saber si hay problemas de salud mental comórbidos
se debe tener en cuenta lo siguiente:
 Cambios significativos en el comportamiento o humor.
 Si no hay progresos a pesar de los apoyos.
 Si hay disminución de las habilidades.
 Si participa menos en las relaciones con los demás.
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 03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
12 ANEXO CURSO 2022

 Si ha perdido interés en actividades que antes disfruta- 4.1. INTERVENCIONES PSICOEDUCATIVAS

ba.
 Si ha mostrado algún cambio aparente en su percep-
ción de la realidad.
En cuanto a variables biomédicas, se debe explorar el
crecimiento craneal, la piel, anomalías físicas o rasgos
dismórficos, examen neurológico, audición y vista. Ade-
más, análisis de sangre, estudio genético (sobre todo si
hay discapacidad, fenotipo constitucional, sospecha de
Rett, X frágil o antecedentes familiares) y estudio metabóli-
co.
El cuarto paso se refiere a la elaboración del informe y
entrega a la familia. Se integra toda la información y junto
con el juicio clínico se opta por diagnosticar o no, según los
criterios DSM-5 o CIE-10/11.
4. INTERVENCIÓN EN EL TEA
Los programas más importantes son el Análisis Conduc-
tual Aplicado, la Intervención Conductual Naturalista y
el Modelo Evolutivo Pragmático. Así, no existe un único
programa de intervención válido para todas las personas
con TEA, ni para un sujeto en sus diferentes etapas de
desarrollo.
4.1.1. Intervenciones conductuales
Esta propuesta parte de los estudios de Fester y DeMyer,
que demostraron que los comportamientos de personas
con TEA eran susceptibles de modificación. Los procedi-
mientos operantes son eficaces porque implican un alto
grado de estructura, que facilita la percepción de la rela-
ción estímulo-conducta-consecuencias. Sea como sea,
deben estar adaptados a las particularidades de cada
persona:
a) Dificultades para interactuar y falta de valor refor-
zante de estímulos sociales y simbólicos. El tera-
peuta debe intentar tener valor positivo para el ni-
ño.
b) La discapacidad intelectual, frecuente, implica
ajustar la demanda.
c) La falta de sentido aparente de la conducta de es-
tas personas y las dificultades que suelen tener
para tender a estímulos relevantes, hacen nece-
sario alto nivel de estructura y control.
d) Dificultades para generalizar aprendizajes.
4.1.1.1. Análisis Aplicado de Conducta (ABA):

Análisis Aplicado Alto nivel de estructuración, intenso, entre 30-40 horas

de la Conducta semanales. Sigue los principios básicos del aprendizaje y
Entrenamiento análisis funcional de la conducta. Uno de los programas
Intervenciones ABA más conocidos es del Early Intensive Behavioral
en Respuestas
conductuales Intervention, EIBI, de Lovaas.
Centrales
Apoyo Conduc-
4.1.1.2. Método de Entrenamiento en Respuestas Centra-
tual Positivo
les (PRT, Pivotal Response Treatment)
Modelo
Intervenciones DIR/Floortime
También se basa en el condicionamiento y análisis funcio-
Intervenciones centradas en el RDI/Relationship
nal, pero es más flexible. Usa reforzadores relacionados
psicoeducativas* desarrollo Development
con la respuesta, se permite al niño participar en la elec-
Intervention
ción de las tareas y materiales, se refuerzan aproximacio-
Modelo de inter- nes sucesivas, etc. En resumen, busca producir cambios
Intervenciones vención centrado en conductas centrales/pivotales como la motivación, ya
centradas en la en entornos que eso repercute en numerosas habilidades.
familia naturales
Método Hanen 4.1.1.3. Apoyo Conductual Positivo (ACP):
Intervenciones TEACCH
globales o com- Modelo Denver Busca modificar el contexto para dar los apoyos nece-
binadas SCERTs sarios para disminuyan la conductas problemáticas y
Intervención en aumente la calidad de vida.
comunicación y
Programas foca- lenguaje 4.1.2. Intervenciones centradas en el desarrollo
lizados* Intervención en
alteraciones del Adoptan como marco de referencia el desarrollo evoluti-
comportamiento vo del niño. Existen dos modelos importantes:
*En realidad, para muchos autores, los programas focali-
zados son también un tipo de programa psicoeducativo.

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4.1.2.1. Modelo DIR/DIR Floortime (Developmental Individ-
ual Difference Relationship)
Busca ayudar a que el niño se desarrolle habilidades para
la interacción social, emocional y académicas; tiene en
cuenta las diferencias individuales; y promueve el desarro-
llo en situaciones interactivas en el entorno natural del
niño, contextos familiares.
Así, las metas son aprovechar la iniciativa del niño para
aprovechar sus intereses naturales y atraerlo al mundo
compartido. Se aplica muy a menudo, donde haga falta, en
cualquier lugar o contexto.
4.1.2.2. RDI (Relationship Development Intervention)
Lo implementan los padres, entrenados a través de semi-
narios y documentos, con una perspectiva constructivista
del desarrollo y enfoque holístico que dura toda la vida.
4.1.3. Intervenciones centradas en la familia
Las intervenciones centradas en la familia tienen los si-
guientes objetivos:
1) Colaborar con la familia en el diseño adecuado
del contexto del niño.
2) Ayudar a mantener relaciones afectivas eficaces y
ajuste mutuo.
3) Proporcionar información y asesoramiento.
4) Potenciar los progresos en las distintas áreas pa-
ra lograr independencia del niño.
5) Favorecer el acceso a los recursos personales y
sociales que fomenten el desarrollo y autonomía
del niño y familia.
Existen dos modelos de intervención centrada en la familia
en entornos naturales:
4.1.3.1. Modelo de intervención centrado en entornos natu-
rales (McWilliam y Horstein, 2007)
Sistema integral y coordinado de servicios de atención
temprana, con 5 componentes: 1) Comprensión del modelo
ecológico de la familia; 2) Panificación de la intervención
funcional; 3) Servicios individualizados con un tutor de
caso; 4) Visitas efectivas al ahogar; y 5) Colaboración
entre los diferentes profesiones.
Así, se elabora un ecomapa, se hace una entrevista ba-
sada en rutinas y una programación individual de in-
tervención, siempre con un tutor de referencia.
4.1.3.2. Método Hanen (Manolson, 1992)
Programa de enseñanza para padres que consta de sesio-
nes de grupo con otros padres y sesiones individuales
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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
ANEXO CURSO 2022 13
con el terapeuta. Se dota a los padres de estrategias y
recursos para ayudar a sus hijos en su desarrollo.
4.1.4. Intervenciones globales o combinadas
4.1.4.1. TEACCH (Training and Education of Autistic Re-
lated Communication Handicapped Children, Mesibov,
Shea y Schopler, 2005)
Red de servicios comunitarios de atención y tratamiento a
la persona con TEA y su familia, a lo largo de todo el ciclo
vital. Incluye apoyos visuales, agendas, estructuración de
espacios, del tiempo y las tareas.
4.1.4.2. Modelo Denver (Early Star Denver Model, Roger y
Dawson, 2010)
Enfoque de Intervención temprana, 12-48 meses, funda-
mentado en promover trayectorias de desarrollo utilizando
técnicas del ABA, interviniendo en comunicación, sociali-
zación, imitación, juego, cognición y motricidad.
4.1.4.3. SCERTs (Social Communication/Emotional Regu-
lation/Transactional Support, Prizan, Wetherby, Rubin y
Laurent, 2006)
Integra procedimientos de otros programas (PRT,
TEACCH, RDI, DIR) y se puede utilizar con niños y adul-
tos. Busca desarrollar comunicación espontánea y funcio-
nal (SC), regulación emocional (ER) y dar apoyos que
ayuden a los compañeros a responder a sus necesidades
(TS).
4.2. OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN
Utilicemos un programa u otro los objetivos van a ser el
desarrollo de competencias comunicativas, interacti-
vas y cognitivas que les permitan responder mejor a
las otras personas y dar sentido a sus relaciones y
acciones; y disminuir los comportamientos que inter-
fieren o dificultan estabilidad emocional y su indepen-
dencia, y que provocan sufrimiento.
Las pautas generales son:
 Programas de enseñanza personalizados y fun-
damentados en un marco evolutivo que posibilite
un desarrollo real de la persona.
 Contextos de intervención muy estructurados y
predecibles.
 Procedimientos de aprendizaje sin errores.
4.3. PROGRAMAS FOCALIZADOS
Estos programas se centran en áreas concretas, nos cen-
traremos en la comunicación y lenguaje, y en el compor-
tamiento.
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 03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
14 ANEXO CURSO 2022
4.3.1. Intervención en comunicación y lenguaje
Es un área prioritaria en la intervención del TEA. Por ello,
se han desarrollado estrategias de intervención para desa-
rrollarlo, que suelen adoptar el Paradigma de Enseñanza
Natural de Lenguaje, caracterizado por:
 Enfoque natural y pragmático: contenidos relevan-
tes y funcionales que mejoren la calidad de vida.
 Proponer un entrenamiento incidental del lengua-
je: el niño inicia los episodios de entrenamiento y
participa en la elección del lugar y materiales.
 Fundamentar la secuencia de objetivos de inter-
vención en el modelo normal de desarrollo de la
comunicación y lenguaje.
 Tener como objetivo el desarrollo de una compe-
tencia comunicativa y lingüística.
4.3.1.1. Objetivos y estrategias de la intervención en co-
municación y lenguaje
Cuando se introduce un nuevo objetivo de aprendizaje hay
que mantener constantes las otras dimensiones de la in-
tervención. Así, hay un secuencia de objetivos que sirve
como guía:
1) Garantizar el empleo consistente de la habilidades
comunicativas y lingüísticas que el niño ya tiene.
2) Aprender nuevas modalidades de comunicación:
un programa para esto es el Programad de Co-
municación Total (Shaeffer, 2005) que se dirige
al niño con signos y palabras al mismo tiempo y
tiene varias fases donde se le enseña entrena-
miento en signos y entrenamiento en sonidos.
Otro programa es el PECS.
3) Incrementar los contenidos de comunicación en
las modalidades seleccionadas.
4) Complejizar la dimensión formal de las modalida-
des seleccionadas.
5) Enseñar nuevas funciones comunicativas mante-
niendo constantes los contenidos de comunica-
ción y aspectos formales.
6) Garantizar el empleo consistente de las nuevas
funciones aprendidas.
4.3.2. Intervención en las alteraciones del comportamiento
Las alteraciones conductuales son frecuentes en el TEA,
aunque no haya una relación causal directa entre el tras-
torno y estas. Solo se comprenden desde la óptica de la
interacción de la persona con el entorno, por eso actual-
mente se suelen denominar conductas desafiantes. Hay
tres tipos de conductas desafiantes:
 Destructivas: implican daño o riesgo para la per-
sona o un tercero.
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 Interferentes: interfieren en el proceso de apren-
dizaje.
 Restrictivas: no son lesivas ni interfieren, pero
limitan el acceso de la persona a algunos entor-
nos (p. ej. no se quiere sentar en el cine).
Existe un trastorno de la flexibilidad comportamental y
mental que se manifiesta en lo intereses y conductas.
4.3.2.1. Evaluación de las conductas desafiantes y repetiti-
vas
Se hace en relación al contexto en que se producen, ya
que habitualmente se producen por la presencia contingen-
te de refuerzos o falta de un entorno que proporcione acti-
vidades relevantes. Se debe analizar, así, tanto la topo-
grafía como la función de la conducta. Casi siempre las
conductas desafiantes son intencionales para regular el
entorno, así la alteración es la forma en que transmite ese
propósito. Para evaluar todo esto hay diferentes métodos:
 Entrevista a las personas que conocen al niño.
 Registros de observación.
 Análisis funcional de la conducta.
 Diseño de situaciones controladas.
4.3.2.2. El modo de entender la intervención en esta área
La intervención en esta área se basa en:
a) El no empleo de métodos aversivos o negativos.
b) Consideración de las conductas e interacción con
los contextos.
c) Centrar la intervención en las conductas pivote,
aquellas que afectan a otros comportamientos, de
tal forma que modificando estas se produzcan
cambios en otras.
En esencia, es lo que propone el apoyo conductual positi-
vo.
4.3.2.3. Ámbitos y estrategias de intervención
La intervención para prevenir o disminuir la aparición de
conductas desadaptadas debe dirigirse tanto al entorno
como a la persona. Una intervención eficaz para el TEA
implica:
 Iniciar la intervención lo antes posible a intensifi-
cada en los primeros años.
 Fundamentar el tratamiento en el conocimiento de
las características de las personas con TEA.
 Tratamiento dirigido por expertos.
 Implicar activamente a la familia.
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5. CONCLUSIONES Y RESUMEN
En resumen, estamos viendo que la detección del TEA es
cada vez más temprana y por lo tanto la intervención tam-
bién, además cada vez hay una mayor comprensión de
ese trastorno, que no solo tiene déficits sino también forta-
lezas, se es más consciente de las comorbilidades que
implica y sabemos que existe infradiagnóstico en las muje-
res.
Existen muchos programas de intervención, pero no tienen
mucha investigación todavía. Se ha visto que evolucionan
desde estar centrados en el paciente a centrarse en la
familia y contextos naturales.
03.01.06 TRASTORNO POR DÉFICIT DE
ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD
1. Introducción
2. Descripción y clasificaciones diagnósticas
3. Comorbilidad, etiología y factores de riesgo
4. Evaluación de la hiperactividad
5. Tratamientos eficaces para la hiperactividad
5.1. Tratamiento farmacológico
5.2. Terapia de conducta
5.3. Neurofeedback
5.4. Intervención en el colegio y adaptaciones curriculares
6. Programas de entrenamiento conductual para padres
1. INTRODUCCIÓN
El TDAH es el único trastorno infantil sobre el cual se ha
admitido la preponderancia de la intervención farmacológi-
ca hace años, aunque las guías más relevantes, como la
NICE, desaconsejan esta opción en preescolares y la
convierten en segunda alternativa en escolares, tras la
intervención conductual.
Actualmente aún persiste la polémica sobre el TDAH, su
elevada incidencia, validez del diagnóstico y sobrediagnós-
tico, así como la prescripción de psicofármacos, especial-
mente en falsos positivos y niños pequeños.
Sea como sea, el TDAH es un trastorno complejo, hetero-
géneo, crónico, de inicio en la infancia y de origen aún sin
determinar.
El TDAH es una de las alteraciones que más impacto ge-
neran en el desarrollo del niño y su vida, es por esto que
es un trastorno muy investigado. Paradójicamente aún
persisten incógnitas sobre su etiología, no se han identifi-
cado marcadores clínicos, biológicos o psicológicos.
2. DESCRIPCIÓN Y CLASIFICACIONES
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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
ANEXO CURSO 2022 15
DIAGNÓSTICAS
La conceptualización del TDAH ha ido evolucionando con
el paso de las décadas hasta llegar a la actual del DSM-5,
donde se considera un trastorno del neurodesarrollo que
implica dificultades en el ámbito personal, social, académi-
co, etc. Además, se puede diagnosticar en adolescentes y
adultos, se permite el diagnóstico en presencia de TEA y
se han definido niveles de gravedad.
Las dificultades deben suponer un patrón habitual y per-
sistente de deficiencias atencionales y/o hiperactividad
impulsividad y que interfiera. Además, el diagnóstico se
puede apoyar en otros indicadores como baja tolerancia a
la frustración, labilidad emocional, irritabilidad, afectación
del rendimiento académico, etc. La CIE-11 también lo
incluye como entidad clínica dentro de los trastornos del
neurodesarrollo.
A continuación se presenta una tabla con datos fruto del
consenso sobre el TDAH (Barbaresi et al., 2020 y Faraone
et al., 2021):
El TDAH es un trastorno real, reconocido por la comuni-
dad científica y con evidencia abrumadora sobre su exis-
tencia.
Es un trastorno universal, documentado en Europa, Es-
candinavia, América, Australia, Asia y Oriente Medio.
Inicia en la infancia o adolescencia temprana y es más
común en niños que niñas.
Es uno de los trastornos más prevalentes en la población
normal.
El TDAH excepcionalmente es causado por un solo factor.
La mayoría de los casos suponen combinación de facto-
res genéticos y ambientales.
Es un trastorno comórbido, asociado a problemas de
comportamiento, del aprendizaje y ansiedad.
Conlleva deficiencias graves en capacidades psicológicas
esenciales que se aprecian en el ámbito escolar, familiar,
social y profesional.
Las personas con TDAH tienen más probabilidades de
sufrir otros trastorno y alteraciones mentales a lo largo de
su vida. Mayor riesgo de baja calidad de vida, consumo
de sustancias, accidentes, bajo rendimiento, desempleo,
problemas sociales, delincuencia, suicidio, etc.
Las personas con TDAH tienen mayor riesgo de padecer
obesidad, asma, alergias, diabetes, hipertensión, insom-
nio, epilepsia, trastornos inmunitarios y metabólicos, entre
otros.
El TDAH es un trastorno crónico, con síntomas esenciales
en la inhibición y falta de atención.
El TDAH conlleva cuantiosos costes económicos y socia-
les.
Las recomendaciones de tratamiento varían según el
paciente.
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 03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
16 ANEXO CURSO 2022
Los medicamentos estimulantes son más efectivos que
los no estimulantes, aunque es más probable su uso
indebido y abuso.
Se recomiendan tratamientos multimodales que integren
fármacos, modificación de conducta e intervenciones
psicosociales.
Los tratamientos psicológicos producen efectos más limi-
tados en la reducción de los síntomas del TDAH.
La eficacia de las intervenciones conductuales varía se-
gún el nivel de desarrollo del niño.
También se ha estudiado el perfil psicológico asociado al
TDAH (Moreno, 2013):
Los niños con TDAH son un grupo heterogéneo, sin un
único perfil psicológico y conductual.
Tienen dificultades para autorregular su comportamiento y
controlar los impulsos. Su actividad es excesiva, irrelevan-
te para la tarea exigida, con poca relación con la deman-
da situacional.
Las conductas problemáticas no son intentos deliberados
por molestar a padres y profesores. Sus relaciones con
los adultos suelen estar marcadas por conflictos y discor-
dia.
Las dificultades para prestar y mantener la atención no
son falta de voluntad o desmotivación, hay un deterioro
crónico de la atención.
Los niños hiperactivos no son perezosos e irresponsa-
bles, no alternan periodos de rendimiento con fracaso. La
irregularidad en el desempeño académico responde a sus
dificultades para mantener la atención en tares que impli-
can esfuerzo sostenido.
Los niños con TDAH sufren alteraciones y, en ocasiones,
trastornos del lenguaje, lo que complica su comunicación
con adultos y compañeros.
Los comportamientos provocativos, oposicionistas, hosti-
les, desafiantes y desobedientes, así como la escasa
colaboración generan conflictos e interacciones negativas
en la familia, lo cual deteriora las relaciones padre-hijo.
Los menores con TDAH tienen relaciones conflictivas con
sus compañeros, y por sus limitaciones suelen se recha-
zados y sufrir negligencia y burlas.
Sus dificultades para inhibir sentimientos y regular emo-
ciones en comparación con niños sin TDAH son notorias.
Dada la cronicidad de sus dificultades atencionales re-
quieren de tutorización académica continuada, aprecián-
dose problemas de rendimiento especialmente en lengua
y matemáticas.
El TDAH es uno de los trastornos más frecuentes en la
infancia y adolescencia (5% según DSM-5, 2,5% en
adultos) y supone el 20-40% de las consultas de psiquia-
tría infanto-juvenil. En realidad, habida cuenta del elevado
interés que suscita el TDAH existen muchos estudios epi-
demiológicos que dar prevalencias de entre 3,4 y 19,5%,
según metodología, edad y país. En España los datos
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oscilan entre el 4,6% (Cardo, Servera y Llovera, 2007),
6,8% (Catalá-López et al., 2013), 4,8% según criterios
clínicos y 23% según diagnósticos (Lora y Moreno, 2010) y
5,5% (Canals et al., 2021).
Esta disparidad responde a distintos criterios diagnósticos,
método de evaluación, fuentes de información, tipo de
muestra, variables socioculturales consideradas, diferen-
ciación de subtipos, etc.
El TDAH está más presente en niños varones, mientras
que las niñas muestran más síntomas atencionales, acep-
tándose la relación entre género y síntomas específicos.
Así, la proporción es 2:1, 1,6:1 en adultos, pero otros tra-
bajos dan otros datos que van entre el 4-9:1, y se habla de
5,8% en niños y 3,5% en niñas. También se habla de ma-
yor gravedad en varones, aunque otros estudios no en-
cuentran esas diferencias e incluso se habla de infradiag-
nóstico en niñas ya que manifiestan más síntomas de
estado de ánimo o ansiedad. También parece que las
niñas suelen tener mayor probabilidad de disminución de
síntomas en la adolescencia mientras que los niños tienen
más riesgo de sufrir trastornos antisociales, depresión y
ansiedad en la vida adulta.
En cuanto a las presentaciones, el subtipo combinado es
el más frecuente (52%), seguido del inatento (34,8%) y en
último lugar el hiperactivo-impulsivo (13%), según Cornejo
(2005). Otros datos van en la misma línea, encontrado que
en muestras clínicas el subtipo combinado es el más
frecuente (45-65%). Sin embargo, en población normal la
presentación más frecuente es la inatenta (4,5-11,3%)
seguida de la combinada (1,9-8,5%) según Wolraich
(1998). En población española según Lora y Moreno
(2010) la prevalencia según criterios clínicos fu del 2% la
hiperactiva/impulsiva, 1,6% la inatenta y 1,2% la combina-
da; si se utilizan criterios diagnósticos el más frecuente es
el inatento con un 16,8%.
El TDAH se suele identificar durante las primeras eta-
pas de escolarización, cuando las demandas atenciona-
les comienzan a ser más exigentes. En estudios longitudi-
nales se ha visto que los síntomas permanecen aunque
van evolucionando con la edad y que el 75% de los niños
con diagnóstico de TDAH mantenían síntomas 3 años
después.
Así, el 80% de los niños diagnosticados conservan el tras-
torno en la adolescencia y el 30-65% lo conserva en la
edad adulta, cumpliendo criterios un 10-40%, aunque otros
datos dan otros porcentajes entre 29 y 86,5%.
Las deficiencias atencionales tienen a persistir a lo largo
del ciclo vital y se incrementan cuando aparecen respon-
sabilidades y compromisos. La persistencia de síntomas
tras los 4 años suele ser indicador de presencia del tras-
torno.
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En la adolescencia la sobreactividad motora e impulsi-
vidad disminuyen, pero la dificultades atencionales y
complicaciones académicas persisten. En esta etapa el
25-35% suele recibir diagnóstico de trastorno de conducta
y aparecen dificultades sociales, consumo de tóxicos, etc.
Sea como sea, el TDAH no sigue un patrón uniforme e
invariable en todos los casos, ya que la evolución depende
de factores como los siguientes:
 Detección e identificación temprana. Si se diagnostica
e interviene pronto más se podrá atenuar su impacto.
 Áreas afectadas: pronóstico más favorable si hay afec-
tación académica y no afecta a lo social y familiar.
 Apoyo social y familiar.
 Apoyo recibido y control del estrés por los padres.
3. COMORBILIDAD, ETIOLOGÍA Y
FACTORES DE RIESGO
Son numerosos los datos de comorbilidad del TDAH. Así,
Larson (2011) encontró que el 33% de los niños con TDAH
tenía un trastorno coexistente, el 16% tenía 2 y el 18%
sufría 3 o más. Los más comórbidos son trastorno del
aprendizaje (45%), trastorno de conducta (27%), ansie-
dad (18%) y depresión (15%).
Según el DSM-5 la mitad de los niños con TDAH combina-
do concurre con trastorno negativista desafiante (60%
según otros datos) y un cuarto con trastorno de conduc-
ta, siendo también frecuentes los trastornos del aprendiza-
je y ansiedad.
Se ha visto, además, que hay elevada concurrencia de
TDAH con patologías médicas como alergia, sobrepeso,
enuresis, convulsión febril, cefalea, cardiopatías congéni-
tas, alteraciones oftalmológicas y caries. También con
patologías de base inmunológica (dermatitis, asma, rinitis,
etc.) La obesidad aumenta un 70% en adultos con TDAH
y un 40% en niños. También se ha visto que pacientes con
TDAH tienen más riesgo de contraer COVID-19, y de mani-
festar síntomas con más gravedad.
Las familias de personas con TDAH sufren más estrés,
consecuencias emocionales adversas, ansiedad y depre-
sión. Además, la dinámica familiar es más conflictiva y
pueden aparecer problemas personales y en la pareja de
padres.
Hasta la fecha se desconocen los factores que determi-
nan la aparición del TDAH. Se sospecha que no hay un
único mecanismo y que la contribución genética es muy
destacada, investigándose también sobre funcionamiento
cortical, alteraciones bioquímicas e influencia ambiental.
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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
ANEXO CURSO 2022 17
Es clara la implicación de las funciones ejecutivas y re-
des neuronales de control. Así, según Brown (2006) los
problemas atencionales se deben a deficiencias en las
funciones ejecutivas, siendo estas como un director de
orquesta cuya dirección es imprescindible aunque los
músicos toquen bien sus instrumentos. Según este plan-
teamiento las personas con TDAH tendrían capacidad
atencional, de inhibición y memoria de trabajo en tareas
que les agradan, pero el problema radica en controlar e
integrar esos procesos y funciones.
Los factores ambientales parecen influir en la persistencia
y severidad de los síntomas. Existen, así, factores de
riesgo como: a) consumo de alcohol y tabaco durante el
embarazo o mala alimentación de la madre; b) complica-
ciones perinatales; c) mala salud del niño y retraso del
desarrollo; d) lesiones post-natales en zonas prefrontales,
maltrato, negligencia, exposición a tóxicos como el plomo,
etc. Otros factores son las condiciones socioeconómicas
adversas y aparición temprana de los síntomas.
Actualmente se investiga sobre genética y factores neu-
rológicos implicados. Las conclusiones más destacadas
son que padres y hermanos de un niño con TDAH pre-
sentan riesgo entre 2-8 veces de tener el trastorno,
mayor en caso de gemelos idénticos con coincidencia del
60-90%, incluso en hermanos criados en familias diferen-
tes. No parece haber nuevas influencias genéticas en la
adolescencia.
En estudios genéticos muchas veces no se tiene en cuenta el
subtipo de presentación del TDAH. Cuando sí se ha hecho,
se han encontrado datos que vinculan alelos del receptor
dopaminérgico D4 exclusivamente con el subtipo inatento, y el
D5 con los combinado e inatento. Parece haber más discre-
pancia genéticas entre los subtipos de TDAH.
Varios estudios señalan a los sistemas dopaminérgico y
noradrenérgico y genes asociados, si bien la contribu-
ción explicada es mínima respecto a las repercusiones
adversas que se manifiestan después.
Los factores neurológicos se han estudiado con técnicas
como la PET, SPECT y RM, esta última con su alta resolu-
ción espacial es la más empleada y, si bien se encuentran
algunas diferencias en estructura y funcionamiento cere-
bral entre personas con y sin TDAH, tales diferencias no se
pueden utilizar para diagnosticar el TDAH.
4. EVALUACIÓN DE LA HIPERACTIVIDAD
La evaluación del TDAH es un proceso complejo, que
implica diferentes instrumentos, fuentes de información,
ámbitos y contextos y propuesta de tratamiento.
La evaluación implica un protocolo de pruebas psicológicas
para valorar déficits atencionales y de inhibición y afecta-
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 03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
18 ANEXO CURSO 2022
ción en otras áreas, con pruebas administradas al niño (o
adulto), entrevista y escalas a padres y profesores y consi-
derar indicadores como el rendimiento académico. La
información de los adultos es imprescindible para diag-
nosticar el TDAH, ya que las alteraciones se manifiestan
en el ámbito escolar y familiar y es donde están los pará-
metros de referencia. Si utilizamos solo la información de
los padres se corre el riesgo de un falso positivo. Habi-
tualmente los profesores informan más de déficits atencio-
nales y los padres enfatizan la hiperactividad motora.
A continuación se resume en una tabla el proceso y he-
rramientas de evaluación del TDAH (AACAP, 2007; Ama-
dor e tal., 2010 y Meneres-Sancho et al., 2015), adaptado
de Vallejo, 2022:
Informantes y mé- Instrumentos/Medidas
todo de evaluación
Niño, adolescente,
adulto con TDAH
Padres
Profesores
Pareja
Entrevista clínica para niños y
adolescentes con TDAH (Barkley,
1997)
Niños
Entrevis- Evaluación de los síntomas infan-
tas tiles por los padres (Taylor et a.,
1986)
Entrevista para adultos con TDAH
Adultos
(Barkley y Murphy, 2006)
Escala para la Evaluación del
TDAH (DuPaul et al., 1998)
Escalas de Conners Revisadas
(Conners, 1997)
The SNAP IV Teacher and Parent
Rating Scale (Swanson, 2003)
Niños Cuestionario de TDAH (Amador et
al., 2005)
Escala para la evaluación del
TDAH (Farré y Narbona, 2001)
Barkley Home Situations Question-
Escalas naire y Barkley School Situations
de valo- Questionnaire (Barkley, 1997)
ración Escalas Conners para adultos
(CAARS, Conners, Erhardt y
Sparrow 1999)
Adult Self-Report Scale (ASRS)
Adultos (Kessler, et al., 2005)
Wender-Utah Rating Scale
(WURS-25) (Ward et al., 1993)
Brown Attention-Deficit Disorder
Scales (Brown, 1996)
Inventario de conductas infantiles
Comor
(CBCL) (Achenbach y Rerscorla,
bilidad
2001)
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Sistema de evaluación de la conduc-
ta de niños y adolescentes (BASC)
(Reynolds y Kamphaus, 2002)
State Trait Anxiety Inventory for
Children (STAIC) (Spielberger et
al., 1989)
Inteli- WISC, WAIS, K-ABC
gencia
Integrated Visual and Auditory
Continuous performance Test
(IVA/CPT) (Sanford y Turner,
2004)
Conner´s Continuous Perfor-
Test de
mance Test (CPT)
rendi-
Test of Variables of Attention
Test y miento
(TOVA) (Greenberg, 1996)
medidas conti-
Children Sustained Attention Task
de labora- nuo
(CSAT) (Servera y Llabrés, 2004)
torio (CPT)
Test AULA Nesplora (Climent y
Banterla, 2011)
Gordon Diagnostic Test (GDS)
(1983)
Qbtest (Ulberstad, 2012)
Ratio Theta/Beta (Ogrim et al.,
EEG
2012)
No hay instrumentos que permitan diagnosticar por sí
mismos. Así, se emplean pruebas de diferente naturaleza
e instrumentos diversos para detectar de forma fiable tanto
los casos positivos como aquellos negativos.
Se tiene siempre en consideración la importancia de eva-
luar comportamientos observables en el contexto natural y
también en el laboratorio/clínica. Son útiles las escalas
para padres y profesores, pero también la información
sobre relaciones familiares, relaciones con los iguales,
rendimiento escolar, situación emocional, trastornos del
desarrollo y alteraciones físicas. También es importante la
evaluación de trastornos comórbidos para lo que son útiles
el CBCL y la STAIC.
Así, los instrumentos más utilizados son las entrevistas y
escalas de valoración, algunas como la AHD-Rating Sca-
les IV cuentan con buenas propiedades psicométricas. Las
pruebas informatizadas, como los Test de Ejecución Con-
tinua (CPT) son pruebas objetivas que también se em-
plean mucho en la actualidad, y valoran atención, veloci-
dad de respuesta, resistencia a las distracciones e inhibi-
ción. Como se puede ver en la tabla, hay diferentes tipos
de CPTs. En general, se asume que el número de aciertos
refleja la precisión, las omisiones la falta de atención y las
comisiones la impulsividad-hiperactividad.
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En los últimos años también se está utilizando el electro-
encefalograma (EEG) en la detección y diagnóstico del
TDAH. Parece una herramienta útil que tiene un 80% de
precisión. El interés también se ha disparado por el empleo
del neurofeedback. Se considera que las personas con
TDAH tienen un patrón peculiar en las ondas beta y theta,
mostrando excesiva actividad lenta en regiones centra-
les y frontales del cerebro. Así, en estudios recientes se
ha visto que los participantes más pequeños y los varones
presentan una ratio theta/beta y amplitudes en las on-
das lentas más elevadas en todas las tareas experimen-
tales, con mayor tendencia a la regulación atencional po-
bre. Por todo esto, parece que el EEG es una herramienta
prometedora en el diagnóstico y para medidas pre-post
tratamiento, sobre todo con neurofeedback.
5. TRATAMIENTOS EFICACES PARA LA
HIPERACTIVIDAD
Los dos alternativas clásicas de tratamiento son la terapia
de conducta y los fármacos, a las que se han añadido el
neurofeedback. Las guías de práctica clínica enfatizan la
idoneidad del tratamiento combinado, multimodal y con
implicación de los padres y profesores.
El debate sobre el tratamiento del TDAH también implica
algunas polémicas y cuestiones como:
 Tratamiento farmacológico versus psicológico.
 Coste económico del tratamiento.
 Edad del paciente como variable moduladora del
tratamiento recomendado.
 Continuidad del tratamiento en la vida adulta.
 Interés en nuevas terapias: desde la neurociencia
(neurofeedback) y desde las nuevas tecnologías
(realidad virtual).
5.1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El empleo de fármacos para el tratamiento del TDAH es
una práctica extendida y con frecuencia la primera opción
de tratamiento, aunque su prescripción no está recomen-
dada a todas las edades y los efectos a largo plazo no son
bien conocidos. Además, en ocasiones padres y pacientes
no aceptan la medicación por los efectos adversos.
En general, no están recomendados en los casos donde
hay sospecha sin confirmar TDAH ni en menores de 5
años, y su administración debe ir acompañada de terapia
psicológica. Sea como sea, la tendencia es al alza, con un
aumento del 11,1% de su prescripción según datos de
2010-2019 en Inglaterra.
Los más utilizados son metilfenidato, atomoxetina y
lisdexanfetamina. Para la Agencia Española del Medica-
mento y Productos Sanitarios el metilfenidato es el trata-
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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
ANEXO CURSO 2022 19
miento de elección, siendo un fármaco estimulante indica-
do como parte de un tratamiento integral en niños mayores
de 6 años y adolescentes, cuando otras medidas han sido
insuficientes.
La alternativa al metilfenidato en caso de contraindicación,
intolerancia o ineficacia es la atomoxetina, indicada en el
tratamiento del TDAH en niños a partir de 6 años y adoles-
centes, como parte un programa completo que incluya
técnicas psicológicas, educativas y sociales. No se consi-
dera un fármaco estimulante.
Los efectos de los estimulantes son mayores sobre la
atención que sobre la inhibición motora. Tanto el metil-
fenidato como la atomoxetina parecen más eficaces que el
placebo, sin evidencias sólidas a largo plazo. En adoles-
centes parece haber evidencia del beneficio del uso de
metilfenidato de liberación prolongada y la atomoxetina.
Los efectos adversos del metilfenidato son pérdida de
apetito, insomnio, dolor de estómago y retraso del
crecimiento. En cuando a la atomoxetina, pérdida de
peso, depresión, ideación suicida, cambios en el cre-
cimiento, enfermedad hepática y convulsiones. Con
todo, el metilfenidato de liberación prolongada es el trata-
miento de primera elección para pacientes que requieran
fármacos. La lisdexanfetamina también es un psicoestimu-
lante y se puede emplear en adultos, como efectos adver-
sos tiene hiporexia, pérdida de peso, insomnio, seque-
dad de boca, cefalea, dolor abdominal y taquicardia.
La mejoría suele estar en vigor solo mientras que el niño
toma la medicación, así los fármacos no suelen ser sufi-
cientes para normalizar el funcionamiento del niño por lo
que se recomiendan tratamientos multimodales. De hecho
las guías indican que la terapia psicológica incrementa la
eficacia del tratamiento como coadyuvante al farmacológi-
co.
Indicaciones y directrices para los padres cuando su
hijo toma psicofármacos para el TDAH (Barkley, 1997;
Moreno 2008) Adaptada de Vallejo, 2022.
Evitar mencionar etiquetas para justificar el tratamien-
to, como “eres inquieto”.
No asociar la medicación a enfermedad. Que el niño
no entienda que es diferente a los demás.
Darle a la medicación el papel de ayudar a…p. ej.
tareas escolares, en casa, etc.
Dar información al niño evitando provocar alarma por
la continuidad del tratamiento o retroceso, en caso de
prescindir o interrumpir la medicación.
Resolver dudas y preguntas del niño.
Evitar comentar en pública la necesidad del fármaco
para reducir los problemas del niño.
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 03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
20 ANEXO CURSO 2022

5.2. TERAPIA DE CONDUCTA a) Incluyen técnicas operantes (p. ej. reforzamiento,

fichas) y cognitivas (p. ej. autoinstrucciones, solu-
Las intervenciones psicológicas que incluyen técnicas ción de problemas) además de entrenamiento a
conductuales han demostrado eficacia, de hecho El Comité padres.
Permanente de la Asamblea del Consejo Europeo alude a b) Son intervenciones secuenciadas, con estructura
la necesidad de un enfoque integral de tratamiento para el y contenido propio que unifican las actuaciones
TDAH asegurándose que los fármacos son el último recur- en niño, padres y profesores.
so. c) Diseño individualizado y adaptado al niño y fami-
lia.
Los programas de entrenamiento para padres se consi- d) Aplicación intensiva, sistematizada y prolongada.
deran tratamientos eficaces para el TDAH. Estos pro- e) En ambientes estructurados, con padres y profe-
gramas logran promoción de cambios positivos en la con- sores formados y motivados.
ducta del niños y de los padres, mejora de la comunica-
ción, mejora de las habilidades conductuales de los proge- Factores implicados en la toma de decisiones para el
nitores y reducción de los problemas de conducta. Ade- tratamiento del TDAH (adaptado de Vallejo, 2022)
más, se mantienen a largo plazo. Combinados con fárma- Efectividad, eficacia y eficiencia de las opciones tera-
cos son más eficaces que de forma aislada y si se hace péuticas según la severidad del TDAH, edad del niño
grupalmente conlleva menos costes, menos estigma y son y disfunciones derivadas.
más eficientes. Existen muchos programas, en España se Componentes críticos de los tratamientos.
han propuesto el Programa EDUCA (Díaz-Sibaja et al., Sensibilidad cultural y posibilidad de implementación
2009), EmPeCemos (Romero et al., 2013) y Protocolo e los contextos escolares y comunitarios.
PSICOHAEM/VAR (López et al., 2013). Profesionales implicados.
Servicios asistenciales y educativos implicados: co-
Independientemente del tipo de tratamiento, una cuestión bertura médica, opciones en la comunidad y colegio.
controvertida es qué prescripción terapéutica hacer según
la edad del niño y gravedad del TDAH, para lo que la Aso- Tratamientos para el TDAH según evidencia científica
ciación Americana de Pediatría y la guía NICE dan unas (Vallejo, 2022)
indicaciones:
Bien esta- Proba- Posible- Experi- No fun-
blecido blemente mente mental ciona
1) En menores de 5 años (preescolares) la opción
eficaz eficaz
recomendada es derivar a los padres a progra-
Entrena- Interven- Neuro- Entrena- Entrena-
mas de entrenamiento. No están recomendados
miento ciones que feedback miento miento en
los fármacos.
conductual combinan cognitivo habilida-
2) En niños de edad escolar y adolescentes en los
para pa- entrena- des
que el trastorno genera deterioro moderado, la
dres miento sociales
guía NICE tampoco sitúa el tratamiento farmaco-
conductal
lógico como primera opción. Se recomienda deri-
Manejo del
var a los padres a programas de entrenamiento y
comporta-
considerar TCC o entrenamiento en habilidades
miento en
sociales al menor. El tratamiento farmacológico se
clase
limita a casos que rechacen la intervención psico-
Interven-
lógica o que no tengan los resultados esperados.
ciones
3) Si son niños en edad escolar y adolescentes con
conductua-
TDAH severo, el tratamiento de primera opción
les media-
debe incluir fármacos en el marco de un programa
das por
multimodal.
iguales
Entrena-
Así, se recomienda un tratamiento multimodal para cual-
miento en
quier niño o adolescente hasta los 18 años con sospecha o
organiza-
diagnóstico de TDAH que con lleve severidad y deficien-
ción
cias funcionales que afecten al funcionamiento general del
niño. La decisión se comparte con padres y pacientes.
5.3. NEUROFEEDBACK

Los tratamientos multimodales tienen diferentes técnicas y

Consiste en el registro de la actividad eléctrica del ce-
objetivos, en esencia (Moreno, 2006):
rebro para, mediante entrenamiento, modificar o intro-

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ducir cambios en el patrón electroencefalográfico ca-
racterístico de los pacientes con TDAH.
Parece que reduce síntomas relacionados con la atención,
inteligencia, impulsividad, hiperactividad y distraibilidad.
Cuando se combina con fármacos se ha visto que reduce
la dosis necesaria y se mantienen los efectos durante 6
meses al menos, si bien los avances futuros van en la
línea de integrarlo en tratamientos multimodales.
Se ha comparado medicación versus intervención conduc-
tual versus neurofeedback en la ejecución de tareas. En la
prueba de rendimiento continuo la terapia de conducta
tiene mejores resultados en inhibición conductual y aten-
ción, la medicación incrementa más la atención general y
el neurofeedback mejoró la sintomatología motora y aten-
cional. Se encontró que los tratamientos son similares en
modificar la ratio theta/beta.
5.4. INTERVENCIÓN EN EL COLEGIO Y ADAPTACIO-
NES CURRICULARES
El ambiente escolar puede ser complicado para un niño
con TDAH: espacios limitados y restringidos, estímulos
distractores, clases poco estimulantes y técnicas educati-
vas a veces inadecuadas. Así, se suele optar por 1) adap-
tación y/o modificación de métodos educativos y mate-
rial docente; y 2) control ambiental.
Estas medidas implican adaptaciones específicas para
cada niño y es imprescindible que se supervise y sigan
dichas adaptaciones.
03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
ANEXO CURSO 2022 21
7. CONCLUSIONES
Han pasado unos 120 años desde la primeras publicacio-
nes de Still sobre el TDAH y aún está pendiente la identifi-
cación de los factores etiológicos implicados, diagnóstico
diferencial, mantenedores, marcadores clínicos y optimiza-
ción de los tratamientos.
Han adquirido mucha relevancia los factores genéticos y la
investigación de los perfiles atencionales como el Sluggish
Cognitivo Tempo (síntomas atenciones relacionados pero
que no encajan exactamente en el TDAH).
Poco espacio ha ocupado la prevención de la hiperactivi-
dad, pero conforme se admite la influencia del ambiente y
contexto se comienza por actuar en la prevención también,
con intervención temprana y actuaciones ambientales.
Así, esto implicaría enseñar habilidades de autorregulación
y autocontrol por un lado; y manejo del ambiente en cuanto
a respetar los ciclos de sueño, hábitos regulares, evitas
situaciones estresantes y estimular experiencias de control
e inhibición. En la escuela, aprendizaje estructurado y
sistematizado.
REFERENCIAS
Vallejo Pareja, M. A. y Rodríguez Muñoz, M. F. (2022).
Manual de terapia de conducta en la infancia. Dykinson –
Psicología.

6. PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO
CONDUCTUAL PARA PADRES

Como se explicaba arriba, los programas de entrenamiento

para padres tienen eficacia sólida. A continuación se expo-
ne el programa de Barkley (1999), adaptado por Moreno y
Meneres (2010, 2020) de forma sintetizada:

Sesión Contenido
Explicar y comprender las causas de las conduc-
1
tas anómalas
Aprender a prestar atención a las conductas
2
apropiadas de su hijo
Incrementar la obediencia, juego independiente y
3
dar órdenes eficaces
4 El sistema de economía de fichas en el hogar
5 Cómo administrar el tiempo fuera
Anticipar problemas y manejar el comportamien-
6
to infantil en lugares públicos
7 Mejorar el comportamiento del niño en el colegio
Cómo manejar problemas futuros de comporta-
8
miento
9 Sesión de apoyo al programa de entrenamiento
10 Final del entrenamiento

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22 ANEXO CURSO 2022

03.02.01 TRASTORNOS DISRUPTIVOS, 36 – 48 MESES Repertorio de conductas obstinadas e

DEL CONTROL DE LOS intransigentes
IMPULSOS Y DE LA CONDUC- 5 – 6 AÑOS Problemas de atención, crueldad con
TA animales, comportamientos de oposi-
ción, mentiras y pequeños hurtos.

1. TRASTORNOS DISRUPTIVOS DEL CONTROL DE

Por su parte, Laroy (2007) considera tres tipos de desobe-
LOS IMPULSOS Y LA CONDUCTA
diencia:
1. El niño “sordo”: aquel que nunca parece oír a la prime-
1.1 DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
ra. Aunque acabe obedeciendo los padres tienen que
repetir las órdenes varias veces.
Para Forehand y McMahon la conducta de desobediencia
2. El niño negativista: es aquel que dice “no” a cualquier
se puede resumir como “la negativa a iniciar o completar
orden o instrucción. Se trata de un oposicionismo activo
una orden realizada por otra persona en un plazo determi-
no agresivo.
nado de tiempo”. Esta orden puede hacerse en el sentido
3. El niño de las rabietas: la rabieta puede ser verbal o
de “actuar” o en el sentido de “no actuar”. Además, tam-
física; directa (pegar, insultar) o indirecta (romper un
bién podríamos considerar como desobediencia no solo el
objeto de otra persona); activa o pasiva (negativismo);
desacatar una orden explícita, sino también la desobedien-
e instrumental (dirigida hacia un objetivo) o emocional.
cia de órdenes implícitas, las que no se repiten todos los
Las rabietas se consideran conductas propias del desa-
días pero se espera que el niño las lleve a cabo.
rrollo evolutivo y son frecuentes hasta los 2 – 3 años,
Al hablar de conductas de desobediencia hay que tener en
disminuyendo a partir de los cuatro años.
cuenta que estas forman parte del proceso evolutivo nor-
Las conductas agresivas representan uno de los proble-
mal, que son conductas de gran prevalencia durante los
mas más frecuentes de salud mental en niños. Normal-
primeros años de vida, pero que con el paso del tiempo
mente aparecen asociadas a problemas de conducta y
tienden a desaparecer. Cuando estas conductas exceden
comportamientos antisociales. Suponen entre un 30 – 50%
por intensidad, frecuencia, se producen en múltiples con-
de todos los problemas que provocan consulta clínica en
textos o son inapropiadas al desarrollo evolutivo, habría
población infantil.
que pensar que podríamos estar ante un trastorno disrupti-
vo incipiente. Según el Instituto Nacional de Salud y Exce-
1.2 MODELOS EXPLICATIVOS DE LA DESOBEDIEN-
lencia Clínica (NICE, 2017), los trastornos de conducta
CIA INFANTIL
infantil en niños de 5 a 10 años presentan una prevalencia
del 6,9% en niños y 2,8% en niñas.
En la etiología de las conductas de desobediencia hay que
señalar dos factores principales: el aprendizaje instrumen-
Asimismo, también existe una correlación entre las con-
tal y los procesos familiares de socialización.
ductas de agresividad infantil y los problemas de desobe-
Siguiendo el modelo etiológico propuesto por Patterson, la
diencia. De hecho, las primeras suelen provenir de un mal
falta de habilidades de los padres para manejar adecua-
abordaje de los problemas de obediencia en los primeros
damente la interacción con sus hijos se ha relacionado con
años. Por otro lado, hay que tener en cuenta que las con-
altos niveles de estrés tanto intra como extrafamiliar. Tam-
ductas de desobediencia van cambiando con la edad. A
bién, se ha detectado que estos padres experimentan más
continuación se ejemplifica la escalada de conductas
disfunciones personales, conyugales y sociales. Además,
inadecuadas que pueden aparecer según la edad del niño:
hay que tener en cuenta que factores como el estrés pa-
rental o la psicopatología de los padres influyen en el éxito
de la intervención psicoterapéutica.
EDAD CONDUCTAS
Por tanto, en la explicación del origen y mantenimiento de
6 – 12 MESES A estas edades pueden aparecer ya
los trastornos disruptivos debemos considerar variables
conductas similares a la agresión
como:
12 – 18 MESES Pueden establecerse conductas de
- Características propias de los padres.
empujar o golpear para obtener algo
- Características de los hijos: temperamentales, pa-
18 – 24 MESES Se empieza a observar ya conductas
trones de comida, sueño regular, características
que pueden ser clasificadas de hostiles
cognitivas.
o agresivas
- Características de la interacción padre-hijo: estilo
30 – 36 MESES Se reducen las conductas agresivas
de apego y estilos comunicativos.
que tienen como finalidad obtener algu-
- Problemas externos a la familia.
na cosa y en su lugar empieza a apare-
cer agresividad verbal y amenazas

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Por último, hay que recordar que los trabajos de Patterson
y otros investigadores han puesto de manifiesto que el
incumplimiento reiterado de las órdenes es la conducta
clave para el desarrollo de comportamientos problemáticos
mucho más graves, como conductas agresivas.
1.3 EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE CON-
DUCTA INFANTIL
1.3.1 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA
EVALUACIÓN
La información recogida debe dar respuesta a tres aspec-
tos: el nivel de inadaptación de la conducta; el funciona-
miento cognitivo del niño; y el control de las emociones.
1.3.2 ENTREVISTA
La entrevista debe centrarse en las conductas del niño y
en la de los padres. Más en concreto, debe centrarse en el
patrón de interacción familiar. Esto implica que más tarde
en la intervención se tratarán conductas del niño, de los
padres y la interacción entre ambos.
En la entrevista con el niño se puede observar la interac-
ción que mantiene este con el adulto. También, es posible
evaluar el nivel cognitivo de funcionamiento y algunas
características conductuales, tales como sus habilidades
sociales.
1.3.3 OBSERVACIÓN Y AUTOOBSERVACIÓN
La observación directa en situación natural por un obser-
vador entrenado e independiente se considera el mejor
método, más fiable y válido. Sin embargo, resulta costoso
tanto en términos económicos como en términos de tiem-
po.
Por ello, se suelen emplear como alternativas: la observa-
ción por parte del clínico de las interacciones que se dan
en consulta; y la observación que los padres hacen en
casa de dichas interacciones.
Con el objetivo de facilitar la observación, se suele utilizar
un sistema codificado. El que se utiliza con más frecuencia
es el proporcionado por Forehand y McMahon (1981) que
permite recoger de forma rápida las conductas de los pa-
dres y los hijos en una determinada interacción. También
es frecuente que el clínico diseñe un sistema de registro
específico para las conductas más problemáticas.
1.3.4 CUESTIONARIOS Y ESCALAS
Entre las escalas más empleadas para la evaluación de los
trastornos del comportamiento perturbador destacan:
- Child Behavior Checklist (CBCL): evalúa niños entre
2 y 16 años con versiones tanto para padres, profe-
sores, autoinformada por el niño y otros observado-
res. Mide una amplia gama de conductas internali-
zadas y externalizadas.
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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
ANEXO CURSO 2022 23
- Eyberg Child Behavior Inventory (ECBI): evalúa la
conducta de niños entre 2 y 16 años centrándose
únicamente en la conducta problema.
- Parent Behavior Checklist de Forehand y McMahon:
se utiliza para guiar la entrevista y establecer la lí-
nea base. Consta de 11 ítems que recogen 11 tipos
de conductas problema.
- Cuestionario de conductas disruptivas TOCAR:
cumplimentada por los profesores. Ofrece una pun-
tuación total suma de las escalas que lo componen:
aceptación de la autoridad, contacto social, logros
cognitivos, madurez emocional y nivel de actividad.
- Escala de Magallanes de Adaptación (EMA): eva-
luación de conductas agresivas en niños mayores
de 12 años.
- Cuestionario de Conducta Paterna de Fox: evaluar
la manera en la que los padres crían a sus hijos.
- Escala de Estrés Parental: evalúa mediante 32
ítems el estrés relacionado con la condición de ser
padre/madre, y estrés debido a eventos vitales.
- Escala de Áreas de Conductas Problema o
EACPAF: exploración general de las principales
áreas de desarrollo del niño.
- Family Environment Scale (FES): muy útil dada la
importancia que tiene el ambiente familiar en el
mantenimiento de la conducta disruptiva.
1.4 REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS Y PERSPEC-
TIVAS ACTUALES
Existe evidencia de la efectividad del tratamiento para
padres para el control de la conducta disruptiva del niño.
La evidencia es similar en programas individuales o grupa-
les, y en la modalidad online o presencial.
Una de las características de las intervenciones destinadas
al control de los trastornos de conducta infantil es que se
centran fundamentalmente en el trabajo de los padres. En
concreto, cómo las conductas de los padres facilitan y
refuerzan la aparición de conductas inadecuadas en los
niños.
Asimismo, estas intervenciones buscan la alteración de los
patrones de interacción padres-hijos. Este tipo de interven-
ciones, denominadas generalmente Escuelas de padres,
suelen ser el formato más habitual de tratamiento para
este tipo de problemas.
En los últimos años se han desarrollado múltiples progra-
mas de tratamiento dirigidos a padres. Estos comparten
una serie de características comunes como son:
- El contenido de los programas incluye normalmente
entrenamiento en definición, observación y segui-
miento de la conducta del niño; entrenamiento en dar
órdenes; entrenamiento en refuerzo positivo; y en
procedimientos de extinción y castigo negativo leve.
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 03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
24 ANEXO CURSO 2022
- La utilización de la instrucción, modelado, role-playing
y ensayo de conducta con fines didácticos.
- Habitualmente se desarrollan por medio de sesiones
semanales, de dos horas en promedio, a lo largo de
uno o dos meses. La mayoría de los programas se
desarrolla de forma grupal.
La intervención con padres puede utilizarse como una
forma de prevención secundaria de problemas de compor-
tamiento infantil en el caso de padres que presenten déficit
en prácticas de crianza adecuadas. Además, existe un
cúmulo importante de evidencia que relaciona las conduc-
tas problemáticas de los niños pequeños con los actos
antisociales en la adolescencia.
Es importante señalar las aportaciones de autores como
Kazdin de entrenar a los padres en estrategias de solución
de problemas. Se ha comprobado que el entrenamiento en
solución de problemas y estrategias para controlar el es-
trés mejora notablemente los resultados de las Escuelas
de padres, y también los resultados de la intervención
directa con los niños. Además, se ha podido comprobar
que cuando son otros miembros de la familia los que reci-
ben este tipo de entrenamiento los resultados se hacen
más potentes.
Habrá que tener en cuenta el momento evolutivo del niño.
Los niños son capaces de obedecer órdenes sencillas a
partir de los 18 meses. Sin embargo, la evolución no es
constante sino que sucede con cambios bruscos. Así, a los
24 meses el niño experimenta un importante incremento en
su capacidad para cumplir órdenes más complejas.
Por último, los programas de entrenamiento a padres
muestran un alto nivel de eficacia, entre otras razones
porque tienen la suficiente flexibilidad para adaptarse a
necesidades específicas de cada caso, como por ejemplo
los tipos de desobediencia infantil que propone Larroy
(2007). En la actualidad los programas de entrenamiento a
padres se complementan con intervenciones directas con
niños, pues se ha comprobado que la combinación es la
iniciativa terapéutica más útil y utilizada.
1.5 PROGRAMAS DE TRATAMIENTO ESPECÍFICOS
El programa “Ayudando al niño desobediente” de Forehand
y McMahon es un programa de intervención pionero dise-
ñado para tratar de forma específica la desobediencia y
otros problemas de conducta en niños de 3 a 8 años. Este
programa ha demostrado eficacia con familias de todos los
estratos socioeconómicos.
Los objetivos del programa se centran a largo plazo en la
prevención secundaria de los trastornos de conducta, y en
la prevención primaria de conductas desadaptativas más
graves. Como objetivos a corto y medio plazo se proponen:
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- La interrupción del estilo coercitivo, y la instauración y
mantenimiento de patrones de interacción más ade-
cuados.
- La mejora en las capacidades de los padres para aten-
der de forma apropiada a las conductas positivas de los
niños.
- La mejora de las habilidades de los padres para contro-
lar el estrés y manejar de forma adecuada los proble-
mas de la vida cotidiana.
- El incremento de las conductas prosociales del niño.
Generalmente se prefiere que acudan los dos padres, al
menos en las primeras sesiones por dos razones: se per-
mite al terapeuta la observación del estilo de interacción de
cada progenitor con el niño; se facilita el compromiso de
aquel padre más reticente al proporcionarle una explica-
ción y conceptualización del problema.
La primera fase del programa constituye la evaluación que
se realiza fundamentalmente a través de la entrevista a los
padres, cuestionarios, y sobre todo la observación de la
interacción progenitor-hijo.
La primera habilidad que los padres van a entrenar es la
de prestar atención diferencial a las conductas adecua-
das/inadecuadas del niño. Otra habilidad importante que
deben adquirir es la de dar órdenes efectivas (sustituir las
órdenes beta por las alfa). En este sentido es esencial
enseñar al niño que debe cumplir la orden, ya sea antes o
después de haber recibido una consecuencia negativa por
la desobediencia. Es decir, el recibir un castigo por la
desobediencia no le exime de cumplir la orden previamen-
te formulada. Kazdin y Whitley (2003) proponen el entre-
namiento para padres, tal y como se ha descrito, comple-
tándolo con un entrenamiento específico en solución de
problemas para reducir su carga de estrés (Parental Pro-
blem Solving). Tiene como objetivo principal que los pa-
dres aprendan a identificar soluciones alternativas a situa-
ciones estresantes. También, que aprendan estrategias
adecuadas de afrontamiento paliativo y utilizar los recursos
de la red social disponibles.
Por otro lado, se tiende a complementar el entrenamiento a
padres con actuaciones centradas en los niños en sesio-
nes cortas y en formato lúdico. El trabajo con los niños
incluye generalmente el aprendizaje de las siguientes
habilidades: autoobservación, autoinstrucciones, solución
de problemas, práctica repetida, práctica en vivo, técnicas
de control de la ira y habilidades sociales.
Otro de los programas propuestos en el Manual es el pro-
grama de Barkley (1997) para niños entre 3 y 8 años. Se
desarrolla en 10 sesiones de dos horas de duración. El
programa sigue los principios básicos del aprendizaje,
basándose en conceptos fundamentales como:
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- Énfasis en el control conductual a partir de las conse-
cuencias.
- El uso de consecuencias positivas y la evitación de
castigos para manejar la conducta del niño.
- El aprendizaje de los padres de habilidades relacio-
nadas con la impartición de órdenes, manejo de con-
tingencias y solución de problemas.
- Aplicación en condiciones naturales.
Para finalizar, podemos afirmar que en los últimos años, la
evolución de los tratamientos en los trastornos de conducta
infantil se ha producido en varias direcciones:
La expansión a otras poblaciones: en la actualidad se ha
considerado también intervenir sobre los trastornos de
conducta que presentan de forma comórbida algún otro
tipo de trastorno mental. También, se han desarrollado
programas específicos atendiendo a las características
especiales de los padres (padres que maltratan a sus hijos,
por ejemplo).
El desarrollo de nuevas técnicas, instrumentos y estrategias.
La introducción de las nuevas tecnologías en el entrena-
miento.
La utilización creciente del formato de entrenamiento en
grupo, frente al tratamiento individual: la única excepción
donde las familias se benefician más del formato individual
parece ser en familias con desventajas sociales.
Se han establecido una serie de variables que se relacio-
nan con éxito en la intervención: los niños con mejor fun-
cionamiento previo a la intervención; mayor participación y
compromiso de los padres con la terapia; falta de estreso-
res socioeconómicos, mejor ajuste marital; redes de apoyo
social sólidas.
Una línea de investigación interesante es estudiar cómo
debe abordarse las nuevas estructuras familiares (padres
divorciados, casados con parejas también divorciadas…).
03.02.02 TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA Y
DE LA INGESTA DE
ALIMENTOS EN LA INFANCIA Y
LA ADOLESCENCIA
2. PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA
2.1 MODELOS EXPLICATIVOS DE LOS PROBLEMAS
DE ALIMENTACIÓN EN LA INFANCIA
La alimentación sana no solo consiste en la toma de nu-
trientes, sino también en la capacidad de aprender buenos
hábitos en torno a la comida y de disfrutar de la compañía
por parte de los demás.
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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
ANEXO CURSO 2022 25
La Organización Mundial de la Salud recomienda la lactan-
cia materna exclusiva hasta los 4-6 meses y mantenerla
hasta los 2 años. Los primeros días de adaptación es normal
que el bebé pierda hasta un 10% de su peso, sin embargo la
primera semana ya lo recupera y suele engordar entre 25 y
30 gramos al día durante el primer trimestre de vida.
Hay pocos aspectos científicamente establecidos en rela-
ción con la introducción de alimentación complementaria.
La European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepa-
tology and Nutrition (ESPGHAN), la American Academy of
Pediatric (APP) y la Asociación Española de Nutrición
(AEN) recomiendan: entre los 4 – 7 meses incluir agua; no
incluir leche de vaca y los vegetales de hoja verde en me-
nores de 1 año; no ofrecer sal; ni azúcar. Además, la APP
indica que para la mayoría de los niños no es necesario
llevar un orden determinado para la introducción de ali-
mentos, de tal manera que cuando tengan 7 – 8 meses
puedan comer una variedad de diferentes alimentos. La
introducción de alimentos se recomienda que se haga de
forma lenta y progresiva.
Por otro lado, es común que los niños entre 1 y 3 años
muestren preferencias muy acusadas por algunos alimen-
tos y rehúsen totalmente otros. La alimentación en los
niños debe ser variada y saludable. Sin embargo, esto no
siempre es así y puede llevar a que los niños desarrollen
modelos de alimentación evitativos o de sobreingesta. El
hecho de que los niños desarrollen unos hábitos alimenti-
cios saludables es tarea de los padres. De hecho, los hábi-
tos de alimentación de los padres y cuidadores durante el
periodo de transición de cero a la edad escolar pueden
influir en la génesis y mantenimiento de los problemas y
preferencias alimentarias. La mayoría de estos problemas
surgen en el segundo año de vida, en la transición a la
autoalimentación, pudiendo perpetuarse a lo largo de la
infancia. La bibliografía ha descrito cuatro estilos de prácti-
cas de alimentación de los cuidadores, siendo las tres
últimas las que generan estilos de alimentación inadecua-
dos.
Estilo - Los padres definen dónde, cuándo
democrático y qué se debe comer el niño. El niño
decide qué cantidad
- Los padres fijan límites, dan un
modelo apropiado para comer, ha-
blan positivamente de la comida y
responden a las señales del niño
- Los padres guían al niño sobre la
alimentación. Organizan un horario
de comidas y recompensan el logro
de los objetivos. No recurren a téc-
nicas de coacción o de control
- Es el estilo más adecuado ya que se
ha observado que los niños consi-
guen comer más frutas, verduras,
lácteos y menos procesados
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 03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
26 ANEXO CURSO 2022
Estilo - Los padres ignorar las señales de
controlador hambre del niño
- Emplean la fuerza, castigos o recom-
pensas inadecuadas para coaccionar
al niño
- Este estilo hace que los niños coman
menos fruta y verdura. Puede llevar a
más riesgo de peso escaso o excesivo
como resultado de una ingesta poco
equilibrada
Estilo - Los padres ignoran las señales de
permisivo hambre y no ponen límites
- Alimentan al niño cada vez que lo
pide y con lo que él demande. Cum-
plen cualquier deseo o necesidad del
niño, pueden preparar múltiples comi-
das y especiales
- Con este estilo es más probable que
los niños ingieran menos variedad de
alimentos, menos adecuados, aumen-
tando el riesgo de desarrollar obesi-
dad
Estilo - Los padres ignoran las necesidades
negligente de su hijo. Abandonan la responsabi-
lidad de alimentar al niño, pueden de-
jar de ofrecer comida o poner límites
- En la alimentación del bebé ignoran el
contacto visual y parecen desapega-
dos. En los niños más mayores dejan
que estos se las arreglen solos
- Estilo relacionado con la psicopatolo-
gía de los padres y puede conducir a
la obesidad de los niños
2.2 DESCRIPCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE ALIMEN-
TACIÓN EN LA INFANCIA: EVITACIÓN DE ALI-
MENTOS Y OBESIDAD
Los problemas relacionados con la alimentación son un
motivo de consulta frecuente, pero solo entre el 1 – 5% de
ellos corresponde a un trastorno de la conducta alimenta-
ria. Se estima que el 25% de los bebés sin problemas y el
35% de los bebés con algún problema del desarrollo neu-
rológico pueden tener algún tipo de problema alimentario.
2.2.1 TRASTORNO DE LA EVITACIÓN/RESTRICCIÓN
DE LA INGESTA DE ALIMENTOS
Este trastorno también se conoce como “anorexia conduc-
tual” o “pseudoinapetencia”. Incluye tres problemas funda-
mentales: niños que comen muy poco, con un apetito limi-
tado; niños que comen un restrictivo número de alimentos
y niños con miedo a la alimentación. Este último se conoce
como neofobia, empezaría en el destete y va en aumento
hasta alcanzar el pico entre los 2 y 6 años. Se relacionaría
directamente con dietas menos saludables y un mayor
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consumo de grasas saturadas. Un alto porcentaje (78%)
de la neofobia es heredable.
Por otro lado, existe una importante comorbilidad entre los
niños con problemas crónicos y problemas con la comida,
estando este porcentaje estimado entre el 40 y el 70%.
2.2.2 OBESIDAD INFANTIL
La obesidad está causada especialmente por unos inade-
cuados hábitos alimentarios y un estilo de vida sedentario.
Además, la dificultad de regulación emocional y las con-
ductas impulsivas en niños se han encontrado que pueden
ser factores de riesgo para el desarrollo de obesidad.
La obesidad en la infancia y la adolescencia es la enfer-
medad crónica de mayor prevalencia en los países occi-
dentales. Esto ha llevado a la Organización Mundial de la
Salud a considerarla como la epidemia del siglo XXI. Los
datos van esta dirección: más del 85% de los niños no
tienen como dieta principal la dieta mediterránea; y más
del 85% de los niños entre los 8 y 16 años no cumplen con
las recomendaciones de la OMS sobre el ejercicio físico.
La obesidad también es un problema a largo plazo, se ha
estimado que tres de cada cuatro niños con sobrepeso u
obesidad en la infancia serán obesos en la adultez.
En España, el estudio ALADINO (Alimentación, Actividad
física, Desarrollo Infantil y Obesidad) obtuvo como conclu-
siones a través de medidas antropométricas realizadas a
niños entre los 6 y 9 años que:
- Un 40,6% de los niños presentan un exceso de peso
que se distribuye de la siguiente manera: un 23,3%
cumplen criterios de sobrepeso, y un 17,3% de obe-
sidad.
- En los niños prevalece la obesidad y en niñas el so-
brepeso.
- Los niños con obesidad son más sedentarios y con-
sumen menos fruta y verdura frescas.
- Existe más prevalencia de exceso de peso u obesi-
dad entre niños de familias con un nivel socioeconó-
mico bajo.
A nivel psicológico, los niños que padecen obesidad tienen
más probabilidades de tener de forma comórbida depre-
sión, ansiedad, trastornos del comportamiento, baja auto-
estima, trastornos de personalidad y problemas sociofami-
liares. También se ha estudiado cómo la unión del estrés
con las dificultades de regulación emocional se relacionan
con una pauta de alimentación de corte emocional.
2.3 EVALUACIÓN
En la siguiente tabla se muestran los instrumentos emplea-
dos para este tipo de problemática en población infantil.
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ANEXO CURSO 2022 27
Instrumento Autor Edad Evalúa las técnicas de manejo de contingencias son las más utili-
Escala de Per- Ortiz-Félix Meno- Interacción zadas
cepción de Seña- et al., res de padres-hijos
En cuanto al trastorno de la evitación/restricción de la
les de Hambre y (2020) 6 años alimentación
ingesta de alimentos, los procedimientos de intervención
Saciedad en
más utilizados son:
Lactantes
(EPSHSL)
Escala de Ali- Tanofsky- 8 – 17 Alimentación
2.4.1 EXPOSICIÓN A ALIMENTOS
mentación Emo- Kraff et al., años emocional en
cional para niños (2007) niños: aburri- Consiste en la exposición repetida a alimentos que resul-
y adolescentes miento, emo- tan nuevos o desconocidos para contrarrestar la resisten-
(EES-C) ción, agotamien- cia de un niño.
to, resentimiento
Las investigaciones demuestran que entre 10 – 15 exposi-
y desobediencia
ciones, independientemente del sabor de la comida, serán
Cuestionario Tanofsky- 6 – 12 Estímulos que
suficientes para tratar el problema.
Comer en Au- Kraff et al., años pueden influen-
sencia de Ham- (2008) ciar la conducta Es aconsejable que las familias participen en actividades
bre (EAH-C) alimentaria en más tranquilas antes de comer, así como que instauren
ausencia de rutinas para facilitar la transición a la comida (lavarse las
hambre manos, por ejemplo). Además, es recomendable elegir una
Escala de Juego Chatoor et 1 mes Comportamiento actividad agradable cuya realización depende de que el
Padre-Hijo al., (2008) –3 interactivos niño haya cumplido los objetivos en cuanto a la comida
años padres-hijo en (Principio de Premack).
juego y alimen-
tación 2.4.2 INTERVENCIONES QUE SE CENTRAN EN EL
El Cuestionario Van Strien 7 – 12 La conducta CALENDARIO Y DURACIÓN DE LAS COMIDAS
Holandés del y Ooster- años alimentaria en Estas intervenciones pretenden aprovechar el ciclo de
Comportamiento veld relación con la hambre y saciedad de los niños. Al controlar sistemática-
Alimentario para (2007) obesidad mente el cuándo y cuánto tiempo los alimentos se ofrecen,
Niños (DEBQ-C) el cuidador puede influir en el apetito del niño.

La Escala de Platas y 9 – 12 Sobreingesta Los padres deben instaurar un horario regular de comidas
Factores de Gómez años por compensa- y adherirse a él. Una vez terminada la comida, es impor-
Riesgo Asocia- Peresmitré ción psicológica, tante no proporcionar alimentos o bebida al niño durante al
dos con Trastor- (2013) dieta crónica y menos un periodo de 2 horas, a excepción de agua.
nos de la Alimen- restringida, y 2.4.3 AUMENTO DEL COMPORTAMIENTO DE ALI-
tación (EFRATA- conducta ali- MENTACIÓN DESEABLE
II) mentaria com-
pulsiva La principal técnica es el refuerzo positivo. La atención de
Cuestionario de Wardle et 3–8 El acercamiento un cuidador adulto es el refuerzo más común y el más
la Conducta al., (2001) años a la comida, la buscado por los niños más pequeños. Por otro lado, tam-
Alimentaria de sobreingesta y bién es efectivo aplicar técnicas de refuerzo negativo, por
los niños (CEBQ) reducción de la ejemplo si el niño come los alimentos ofrecidos y que no
ingesta son de su agrado no tendrá que quitar la mesa.
Entrevista semi- Sysko et 8- 14 Evaluación TCA Para reducir la ocurrencia de comportamientos que interfie-
estructurada al., (2015) años o de anorexia, ren con la alimentación se pueden aplicar la extinción y
para el diagnós- mayo- bulimia o tras-
técnicas de castigo negativo, como el tiempo fuera o el
tico de trastor- res torno por atra-
coste de respuesta.
nos alimentarios cón siguiendo
(EDA-5) criterios DSM-5 2.4.4 DESVANECIMIENTO DE TEXTURAS

Mediante esta técnica las texturas de los alimentos son

2.4 TRATAMIENTO EVITACIÓN/RESTRICCIÓN DE LA
INGESTA DE ALIMENTOS
La evidencia empírica apoya el uso de los procedimientos
conductuales en el tratamiento de los trastornos de la
alimentación en la infancia. En general, se puede decir que
sistemáticamente modificadas y graduadas para la auto-
alimentación. Debe considerarse de forma transitoria,
como un instrumento para instaurar alimentos rechazados.
Sin embargo, si se mantiene con el tiempo puede ser con-
traproducente, y mantener el problema del rechazo selecti-
vo de alimentos.

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28 ANEXO CURSO 2022

La modificación de texturas se consigue mezclando dos 2.5 TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD INFANTIL

alimentos, uno de ellos el rechazado, para tratar de en-
mascarar o tapar su sabor. Poco a poco se va introducien-
do el desvanecimiento, incrementando la proporción de
alimento cuyo sabor se rechaza hasta que lleguen a co-
merlo sin ningún tipo de mezcla.
2.4.5 CAPACITACIÓN PARA PADRES
En tratamiento de la obesidad infantil hay dos factores que
se han identificado como precursores del fracaso: la falta
de motivación de los niños; y la falta de supervisión del
tratamiento por parte de los padres.

Los padres aplican las técnicas, instruidos por un terapeu- Se ha planteado que la terapia de conducta es el trata-
ta, en el ambiente natural del niño. El entrenamiento a miento más indicado para la obesidad infantil. Se reco-
padres a menudo incluye: mienda también empezar lo antes posible e involucrar a los
padres como parte de la intervención.
- Psicoeducación.
- Información escrita sobre las técnicas a utilizar.
Además, el tratamiento del sobrepeso o la obesidad no
- Un modelo del terapeuta con las técnicas a manejar
solo tiene beneficios sobre el aspecto físico, sino que en
durante una comida simulada.
una revisión sistemática se obtuvo que aumentaba el bie-
- Ver al terapeuta, directamente en la habitación con el
nestar psicológico, reduciendo la clínica ansioso-depresiva
niño o detrás de un espejo unidireccional, para refinar
y el riesgo de desarrollar un trastorno de la conducta ali-
las habilidades de los padres.
mentaria. Con todo esto, desde el punto de vista psicológi-
- La revisión de vídeos grabados sobre la alimentación
co, la intervención con niños con obesidad se centra en
en el medio natural del niño.
pautas de modificación de conducta y en el abordaje del
La intervención y las estrategias empleadas deberían ser estrés.
adaptadas a cada tipo de padre, siguiendo las tipologías
descritas anteriormente. Además, se ha destacado la im- El tratamiento de la obesidad debe articularse en torno a
portancia de negociar con los padres las conductas que se tres ejes:
vayan a modificar adaptándose a las necesidades del niño
y no las expectativas de los padres. Se propone el acróni- - Cambio de los hábitos alimentarios.
mo SMART para definir los objetivos de intervención. - Aumento de la actividad física.
La bibliografía ha destacado como conflictos a la hora de - Tratamiento conductual.
comer el alto control parental o comentarios negativos por
parte de estos. Se establecerían unos objetivos alimentarios a conseguir
pactados con el niño. Entre las técnicas psicológicas que
Según Morandé-Lavin (2014) no es adecuado forzar a
utilizaríamos para alcanzar los objetivos estarían:
comer a los niños; no se recomienda utilizar elementos que
puedan distraer su atención durante las comidas; el padre
- Control de estímulos: se analizarían qué factores
debe mostrar calma durante las comidas; y no hay que
podrían estar detrás de la ingesta compulsiva, en
alimentar al niño cuando esté durmiendo.
la falta de realización de ejercicio físico o en la
Como resumen se presentan las técnicas a utilizar en adquisición de pautas alimentarias adecuadas.
función del problema en la evitación/restricción de la inges- - Refuerzo positivo de conductas y pautas alimenta-
ta de alimentos. rias adecuadas.
- Reestructuración cognitiva.
Apetito limitado Ingesta selectiva Miedo a comer - Solución de problemas.
- Técnicas de manejo del estrés.
Enfatizar el con- Exposición Reducir la
- Prevención de recaídas.
traste entre Enmascaramiento de ansiedad aso-
hambre y sacie- sabores ciada con la
Por último, se ha planteado que el mindfulness podría ser
dad Modelado comida
beneficioso en la reducción del peso al mejorar la concien-
Horario de co- Preparación de la Refuerzo posi-
cia de pensamientos y emociones relacionadas con la
midas y estruc- comida con los hijos tivo
alimentación y mejorar la capacidad de autorregularse de
tura fija Refuerzo Jugar con los
la persona, pero aún debe ser estudiado.
Tiempo fuera Castigo alimentos
Extinción Comer en sitios
Principio de Premack diferentes, usar
Guía física cubiertos, man-
teles diferentes
TCC

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ANEXO CURSO 2022 29
03.02.03 TRASTORNOS DE LA La terapia de conducta tiene como objetivo establecer un
ELIMINACIÓN aprendizaje correcto de hábitos urinarios y la eliminación
de hábitos desadaptativos. Hoy en día, la superioridad del
abordaje conductual sobre el abordaje médico es indiscuti-
3. TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN
ble, así se refleja tanto en la clínica como en la investiga-
3.1 ENURESIS
ción. Existen varios tratamientos empíricamente validados,
siendo de primera elección el método de alarma.
La enuresis implica la emisión repetida de orina en lugares
inapropiados que no se explica por los efectos de una
3.2.2.1 MÉTODO DE ALARMA
sustancia o afección médica. DSM-5 permite hacer el
diagnóstico tanto si el escape de orina es voluntario como
El procedimiento original requiere que en caso de que niño
involuntario; mientras que CIE-11 hace hincapié en que la
no se despierte con la alarma, los padres despierten al
mayoría de los casos el comportamiento es involuntario.
niño lo antes posible mientras siga sonando. No obstante,
Es uno de los trastornos más prevalentes en la infancia,
un ensayo clínico no encontró diferencias entre responsa-
con una prevalencia estimada del 9% en población espa-
bilizar completamente al niño de despertarse, o ayudarle a
ñola. Afortunadamente, la remisión espontánea es alta, en
hacerlo.
torno al 16%.
Aunque el procedimiento original debía mantenerse hasta
DSM-5 hace diferenciar entre si la emisión de orina se
lograr siete noches consecutivas secas, el consenso actual
produce por la noche, por el día o en ambos momentos del
requiere 14 noches secas para considerar que el objetivo
día. Dentro de la enuresis diurna se distinguen dos subti-
se ha cumplido. A partir de ahí se iniciará el periodo de
pos: incontinencia urgente (episodios súbitos de urgencia
sobreaprendizaje, hasta lograr otras 14 noches consecuti-
miccional por inestabilidad del detrusor dando lugar a mic-
vas seco.
ciones frecuentes y de poco volumen); y emisión postpues-
ta (retraso voluntario de la micción más allá de lo deseable
En cuanto al tiempo que dura el tratamiento, un estudio
fisiológicamente, asociado a la evitación de baños públicos
señala que para maximizar la eficacia se debe aplicar entre
o problemas como el negativismo).
16 y 20 semanas. Además, es habitual que los niños varo-
nes tarden más en obtener resultados que las niñas, pero
En la explicación de la enuresis se han propuesto modelos
no parecen existir diferencias entre sexos en el manteni-
genéticos, biológicos y psicológicos. Dentro de los prime-
miento de la continencia a los seis y 24 meses.
ros se asume que la influencia de factores genéticos en la
enuresis es indiscutible. Existe una mayor prevalencia del
También, existen estudios que muestran posibles benefi-
trastorno en un 60% de familiares de primer grado.
cios de despertar sistemáticamente antes de que se pro-
duzca el escape de orina.
3.2 TRATAMIENTO DE LA ENURESIS
Algunos autores han cuestionado la necesidad de incluir el
3.2.1 TRATAMIENTOS MÉDICOS
sobreaprendizaje en el protocolo. Sin embargo, las investi-
3.2.1.1 UROTERAPIA
gaciones al respecto señalan que se produce una mejora
significativa del mantenimiento de la continencia, reducien-
La uroterapia es una intervención basada en factores moti-
do la tasa de recaída en un 49 - 25%. El apoyarse en una
vacionales que emplea diversas estrategias como los auto-
economía de fichas, favorece la tasa de éxito. No obstante,
rregistros, refuerzos y la reducción de la ingesta nocturna
el uso de castigos por las noches mojadas una vez termi-
de líquidos. Una revisión sistemática sobre la uroterapia
nado el tratamiento parece ser contraproducente, aumen-
señala la escasez de investigación, lo que limita el poder
tando en un 54% la tasa de recaídas. Por último, se ha
valorar el nivel de eficacia.
evaluado la posible influencia de tratamientos que aumen-
ten la capacidad vesical previo al método de la alarma, no
3.2.1.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
encontrándose ningún beneficio.

Los tres fármacos utilizados en el tratamiento de la enure-

En esta línea, se ha estudiado que el incluir ejercicios de
sis son: desmopresina (enuresis nocturna), oxibutinina
parada y arranque, o entrenamiento en suelo pélvico, es
(enuresis diurna) e imipramina (tratamiento de última elec-
contraproducente, dando lugar a menores tasas de éxito.
ción).
En comparación con los tratamientos farmacológicos, el
método de alarma se ha mostrado más eficaz que el tra-
3.2.2 TRATAMIENTO CONDUCTUAL
tamiento con desmopresina o con tricíclicos. Un metanáli-
sis confirma el beneficio en el uso del método de alarma

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30 ANEXO CURSO 2022
sobre la desmopresina para alcanzar al menos la respues-
ta parcial y una clara superioridad en el mantenimiento de
la respuesta. Es pertinente señalar que la eficacia del
método de alarma parece ser equiparable cuando se usa
de tratamiento de primera línea o cuando se usa de se-
gunda línea en niños farmacorresistentes a la desmopresi-
na o anticolinérgicos.
3.2.2.2 ENTRENAMIENTO EN CAMA SECA
La base teórica que sustenta el entrenamiento en cama
seca es el condicionamiento operante, poniendo en relieve
la importancia de las consecuencias sociales para el tra-
tamiento de este trastorno, incluyendo aspectos motivacio-
nales y sociales.
Este entrenamiento es controvertido debido a que el com-
ponente de consecuencias aversivas es muy significativo.
Si se da un escape de orina se procede a una reprimenda
verbal, tras lo cual el niño debe realizar un entrenamiento
en limpieza y los ensayos de práctica positiva (el niño se
acuesta, cuenta hasta 20 mientras se imagina que tiene
ganas de miccionar, luego va al baño a miccionar, inde-
pendientemente de la necesidad que tenga). Esta secuen-
cia se repite 3 veces, en el protocolo original la secuencia
se repite 20 veces.
El entrenamiento en cama seca se divide en dos fases: la
primera se realiza la primera tarde-noche y la segunda a
partir del día siguiente y se mantiene hasta conseguir 14
noches consecutivas de cama seca.
Se considera un procedimiento bien establecido, con una
eficacia del 75,3% a las 4 semanas de tratamiento. No
obstante, presenta serias limitaciones. En primer lugar,
demanda una gran implicación por parte de los padres.
Además, su uso está desaconsejado por la guía NICE por
incluir elementos punitivos.
Si se compara el método de alarma con el entrenamiento
en cama seca, se ha obtenido que el primero presenta
mejores resultados de mantenimiento con tasas de recaída
más bajas. Curiosamente, añadir el entrenamiento en
cama seca al método de alarma parece mejorar la tasa de
recaídas tras el entrenamiento.
3.2.2.3 ENTRENAMIENTO EN AMPLIO ES-
PECTRO DEL HOGAR
Consiste en un programa conductual multicomponente con
cuatro elementos:
- Alarma ante la orina.
- Sobreaprendizaje: se consigue mediante la inges-
ta extra de líquidos previa al sueño. Este elemen-
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to sirve como coadyuvante en el mantenimiento
de la continencia.
- Entrenamiento en retención voluntaria: su princi-
pal beneficio es aumentar la percepción de autoe-
ficacia del niño.
- Entrenamiento en limpieza.
Este tratamiento se considera probablemente eficaz, aun-
que la mayoría de las investigaciones llevadas a cabo se
han realizado por el mismo equipo. En resumen, se fun-
damenta en la complementación del método de alarma con
otras intervenciones coadyuvantes que han demostrado
utilidad.
Adicionalmente, el entrenamiento en amplio espectro en el
hogar integra otras técnicas para favorecer la adherencia
al tratamiento. Entre estas técnicas se encuentran: un
contrato que los padres deben firmar comprometiéndose a
cumplir los requerimientos de la intervención; autorregistro
de noches secas/mojadas y uso de técnicas operantes.
Por último, tanto los niños como los padres reciben un
entrenamiento previo a la aplicación del tratamiento en
todos los elementos que lo componen.
3.2.2.4 TRATAMIENTOS COMBINADOS
En el caso del método de alarma, añadir desmopresina
puede favorecer la obtención más rápida de una respuesta
inicial. Por otro lado, la adición del método de alarma al
tratamiento con desmopresina mejora los resultados de
mantenimiento de la respuesta. Esto parece apoyar la
recomendación de iniciar el tratamiento con el método de
alarma.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que el trata-
miento combinado requiere la restricción de la ingesta de
líquidos, elemento frecuentemente asociado al método de
alarma y que parece disminuir la tasa de recaídas.
3.3 ENCOPRESIS
El término Encopresis hace referencia a la incontinencia
fecal de origen funcional. Es un trastorno altamente aso-
ciado al estreñimiento. De hecho, en el 75 – 90% de los
casos existe estreñimiento de manera comórbida. Por ello,
DSM-5 señala como posibles factores de riesgo el consu-
mo de algunas medicaciones, como antitusígenos y anti-
convulsionantes.
3.3.1 TRATAMIENTO DE LA ENCOPRESIS
3.3.1.1. TRATAMIENTOS MÉDICOS/ FAR-
MACOLÓGICOS
El tratamiento médico tiene como objetivo promover una
defecación sin dolor. Se suele emplear como primer abor-
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daje con una duración media de dos semanas. Posterior-
mente, se procede a la fase de mantenimiento durante
unos 3 – 6 meses. En esta fase se realiza una ingesta
diaria de laxantes con el fin de asegurar una evacuación
intestinal regular, así como prevenir la acumulación de
heces de consistencia dura.
3.3.1.2 TRATAMIENTOS CONDUCTUALES
La intervención psicológica para la encopresis suele invo-
lucrar un procedimiento multicomponente. Este tipo de
intervención es una combinación de los tratamientos médi-
cos y las técnicas del condicionamiento operante (refuerzo
y castigo), pudiendo incluirse el condicionamiento tempo-
ral/gastroileal (basado en el condicionamiento clásico). Lo
anterior queda reflejado en el entrenamiento en hábitos
defecatorios. Según este manual, después de cada comida
principal (sobre todo el desayuno), el niño debe sentarse
en el retrete durante 10 – 20 minutos.
Otra técnica interesante en este sentido es el biofeedback.
Su aplicación se aconseja en los casos de contracción
paradójica del esfínter, facilitando que el niño llegue a
controlar voluntariamente la defecación y evitar la inconti-
nencia.
A pesar de que las técnicas de biofeedback han mostrado
cierta evidencia en el manejo de la encopresis, algunos
autores no lo recomiendan como técnica de elección debi-
do a la dificultad para mantener los logros.
Para finalizar, es frecuente encontrarse con un trastorno de
la eliminación comórbido con otro problema emocional,
disfunción familiar o problemas de neurodesarrollo. En
esos casos, es necesario realizar un abordaje conjunto,
que puede requerir el uso de otro tipo de técnicas como
aquellas propias de la TCC o intervención familiar.
03.02.04 TRASTORNOS DEL SUEÑO
4. TRASTORNOS DE SUEÑO
4.1 INTRODUCCIÓN Y CLASIFICACIONES DIAGNÓS-
TICAS
El desarrollo de la organización del ciclo sueño-vigilia co-
mienza desde la vida intrauterina, y está estrechamente
relacionada con la maduración del SNC. Mientras que en
un adulto el sueño ocupa un tercio de su vida, en los tres
primeros años de vida ocupa más del 50% del tiempo. En
la edad escolar los patrones de sueño se estabilizan hasta
parecerse a los de los adultos.
A partir de la semana 20 de gestación ya se puede obser-
var un ciclo de sueño REM-NREM de 50 minutos, y a las
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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
ANEXO CURSO 2022 31
30-32 semanas ya se identifican las tres etapas distintas:
vigilia, REM y NREM.
La alteración de cualquiera de las fases de sueño produce
efectos adversos importantes. La afectación del sueño
NREM puede causar retraso en el crecimiento y menor
regeneración de los tejidos. Por su parte, la falta de sueño
REM puede producir síntomas cognitivos y conductuales,
menor capacidad de juicio y dificultades en las interaccio-
nes sociales.
En cuanto a las clasificaciones diagnósticas de los proble-
mas de sueño, el DSM-5 clasifica los trastornos de sueño
en diez entidades diferentes. Sin embargo, presenta limita-
ciones población infantil ya que utiliza los mismos criterios
que en adultos, añadiendo únicamente una breve reseña
de las características que presenta este trastorno cuando
se da en la infancia. Es importante tener en cuenta que en
muchos casos los niños que padecen dificultades o pro-
blemas en la calidad de sueño también en las familias
suelen padecer las mismas alteraciones.
Por otro lado, la Clasificación Internacional de Trastornos
del Sueño: Manual de Diagnóstico y Codificación diferenció
entre seis grupos de diferentes problemas de sueño. Esta
clasificación resulta a nivel clínico más funcional que el
DSM-5. Con fines pedagógicos es necesario destacar que
una de las clasificaciones más sencillas es la que distribu-
ye los trastornos de sueño en dos grandes grupos: disom-
nias y parasomnias (American Sleep Disorder Association,
ASDA, 2005).
4.2 MODELOS EXPLICATIVOS DE LOS TRASTORNOS
DE SUEÑO
Entre los factores más influyentes en los patrones de sue-
ño se deben tener en cuenta los hereditarios, perinatales,
circadianos, neurohormonales y educativos, cobrando
especial relevancia los aspectos conductuales. También, el
apego y el sueño parecen estar conectados dentro de
muchas familias y culturas.
Las expectativas, emociones y comportamientos de los
padres relacionados con el sueño del niño están influen-
ciados por su contexto sociocultural y ambiental, su propia
historia de desarrollo, personalidad, psicopatología, edad
del niño… es decir, el sueño de los niños y los problemas
para dormir deben ser considerados dentro del contexto
familiar. Esto viene recogido por el modelo transaccional
de crianza y sueño infantil de Sameroff (1989), el cual
establece relaciones bidireccionales entre las característi-
cas del niño, de los padres y del contexto. También, tiene
en consideración la interacción padres-hijos, así como la
relación entre ambos influyendo en los problemas de sue-
ño de los niños.
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32 ANEXO CURSO 2022
La mala calidad del sueño también se asocia con una
mayor reactividad emocional y dificultades con la modula-
ción de las emociones. Concretamente, se ha encontrado
una puntuación más alta en angustia, ansiedad de separa-
ción, depresión, rasgos de internalización y mayor probabi-
lidad de desarrollar problemas de peso.
4.2.1 INSOMNIO
En algunos casos el insomnio se produce por causas mé-
dicas, pero en la mayoría de los casos las causas más
frecuentes son la higiene de sueño inadecuada.
Cabe mencionar que las condiciones comórbidas como la
enuresis nocturna o ciertos miedos evolutivos a veces son
los causantes de la resistencia a irse a dormir.
Datos obtenidos en un estudio con población española
muestran que un 23% de los niños tardan más de media
hora en dormirse; y un 14,6% de los niños duerme menos
de 7 horas. En otro estudio, también con población espa-
ñola se señala que el 27% de los niños de entre 5 y 12
años tienen resistencia a irse a dormir, el 17% tiene dificul-
tades para despertarse, el 34,5% de los niños de 13 años
opinaban que dormían menos de lo que necesitaban y el
25% se encontraban cansados al levantarse. Entre los
adolescentes de 14 y 15 años, el 52,8% dormían menos de
8 horas y el 17% tenían síntomas de somnolencia diurna.
4.2.2 INSOMNIO CONDUCTUAL EN LA PRIMERA
INFANCIA (NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS)
Este problema se debe a asociaciones inapropiadas con el
inicio del sueño, la ausencia de límites establecidos o la
combinación de ambas. Forma parte de lo que se conoce
como trastornos del sueño extrínsecos o conductuales, y
se puede subdividir en tres problemas básicos: problemas
en el inicio, en el establecimiento de límites y en el ajuste
del sueño.
Los ritmos circadianos de temperatura, secreción de mela-
tonina y vigilia-sueño se consolidan a partir del final del
primer semestre de vida, y es cuando en ese momento el
sueño depende sobre todo de la afectividad, certeza y
confianza.
En los bebés menores de 6 meses se dan dos característi-
cas que requieren una atención diferencial: el llamado
periodo del llanto púrpura y el síndrome de muerte súbita.
Los padres que muestran más intolerancia al llanto de sus
bebés acuden de manera más rápida a calmarles, lo que
refuerza esta conducta. Además, la práctica del colecho se
ha informado como un factor de riesgo para el desarrollo
de problemas de sueño infantiles. Entre el 15 y 35% de los
padres de bebés menores de 6 meses informan de pro-
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blemas en lo que se refiere en ayudar al bebé a conciliar el
sueño.
Por otro lado, los problemas de sueño del bebé se han
asociado con síntomas depresivos maternos, angustia,
mala salud en general y sentimientos de incompetencia en
la madre.
A partir de los 6 meses, los niños comienzan a dormir toda
la noche, aunque entre el 16 y el 21% de los bebés conti-
núan experimentando despertares nocturnos al menos 3
noches por semana y un 11,3% tardan más de 30 minutos
en dormirse. Por último, se estima que menos del 50% de
los menores de cinco años tienen la capacidad de conciliar
el sueño de manera autónoma.
4.2.3 MUERTE SÚBITA
Es la primera causa de muerte infantil entre el primer mes
y año de vida en los países desarrollados, estimándose
entre un 40 – 50% dicha mortalidad, y una incidencia má-
xima a los 2 – 3 meses. En España se estimaba una pre-
valencia anual de 0,12% en los últimos años. Es una con-
dición muy relacionada con la postura del bebé al dormir y
la asfixia o estrangulamiento accidental.
4.2.4 PESADILLAS, SONAMBULISMO Y TERRORES
NOCTURNOS
Las pesadillas tienen una prevalencia entre el 10 y el 50%
con una manifestación en promedio de 1 episodio a la
semana. Generalmente cuando aparecen en la infancia
tienden a desaparecer por sí solas.
Se ha descrito un modelo neurobiológico que señala la
amígdala, hipocampo, córtex prefrontal medial y el cíngulo
anterior como áreas que desarrollan un papel modulador
entre factores predisponentes y precipitantes en las pesa-
dillas.
En cuanto al sonambulismo, es probablemente el trastorno
de sueño más común en la infancia, con una prevalencia
del 15% en niños de entre 3 y 15 años; y de un 14 – 21%
en niños entre 5 y 18 años.
Se han descrito factores de riesgo interesantes a los ya
conocidos: síndrome premenstrual en niñas que comien-
zan la menarquia muy joven, migrañas, TDAH y síndrome
de Tourette.
Por último, en los terrores nocturnos se ha estimado una
prevalencia entre niños de 3 y 9 años del 1 al 3%, convir-
tiéndolo en un trastorno menos frecuente. La frecuencia de
episodios suele ser mayor al inicio del trastorno y cuando
comienza a edades más tempranas. Presenta una alta
tasa de remisión espontánea, llegando a desaparecer a los
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ANEXO CURSO 2022 33
8 años en el 50% de los casos. Comparte los mismos relación al sueño. Es importante valorar también la actitud
factores de riesgo que el sonambulismo. Además, se ha de los padres acerca del problema, y sus preocupaciones
encontrado que aquellos adolescentes que sufren de mi- o alteraciones emocionales.
grañas suele haber asociado un historial de terrores noc-
turnos, causados por una alteración de los niveles de sero- 4.3.2 AGENDA DE SUEÑO
tonina. Consiste en un registro cumplimentado por los padres
durante 15 días en el que los padres anotan la hora en la
4.3 EVALUACIÓN que se queda dormido, la duración de la vigilia nocturna, la
4.3.1 ENTREVISTA hora del despertar por la mañana y la duración de las sies-
La entrevista con los padres se utiliza como estrategia tas.
central para evaluar estos problemas, aunque también se
puede ampliar con el niño si su desarrollo cognitivo lo
permite.

Habrá que preguntar por la delimitación de la conducta

problema (cuántas horas duerme, frecuencia de desperta-
res nocturnos…) además las pautas, rutinas y hábitos en
4.3.3 CUESTIONARIOS

Cuestionario Tipo de cuestionario Autores Edad Ámbitos de evaluación

Brief Intant Sleep Cribado Sadeh, 2004 0– Screening para horas de sueño, duración
Questionnaire 30 meses de este según ritmo circadiano, desperta-
(BISQ) res nocturnos
BEARS Cribado Owens y 2 – 18 años esta- Screening que valora cinco aspectos del
Dalzell, 2005 bleciendo tres sueño:
grupos de edad: - Existencia de problemas al acostarse
*2–5 - Somnolencia diurna excesiva
* 6 – 12 - Despertares nocturnos
* 12 - 18 - Regularidad y duración del sueño
- Presencia de ronquido
Pediatric Sleep Cribado e investiga- Chervin, 2 – 18 años Herramienta diagnóstica para la detec-
Questionnaire ción epidemiológica 2020 ción de trastornos del sueño. Dos versio-
(PSQ) nes:
Versión reducida para la detección de los
trastornos de sueño
Versión más amplia para trastornos,
ronquidos y más problemas
También, evalúa roncar, somnolencia
diurna y comportamiento hiperactivo
Sleep Self- Autoinforme de sueño Owens et al., 8 – 12 años Evalúa hábitos y problemas de sueño:
Report (SSR) infantil 2000 - Calidad de sueño
- Ansiedad relacionada con dormir
- Rechazo a dormir
- Rutinas para dormir
Children’s Sleep Cribado Owens et al., 4 – 12 años Subescalas: resistencia a acostarse,
Habits Ques- 2000 retraso en el inicio del sueño, desperta-
tionnaire (CSHQ- res nocturnos, parasomnias, problemas
SP) respiratorios y somnolencia diurna

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34 ANEXO CURSO 2022
4.4 TRATAMIENTO
4.4.1 INSOMNIO
El tratamiento del insomnio en niños es complejo y multi-
factorial. No hay que perder de vista que el éxito de estas
intervenciones descansa en gran parte en la implicación de
los padres.
En primer lugar, la higiene de sueño ha sido propuesta
como tratamiento eficaz. De hecho, la consistencia en las
prácticas de higiene de sueño se asocia con menos resis-
tencia a la hora de acostarse en niños con temperamentos
más difíciles.
4.4.2 INSOMNIO CONDUCTUAL EN LA PRIMERA
INFANCIA
En primer lugar, la aplicación de técnicas para el insomnio
conductual requiere de una evaluación sobre el momento
neuromadurativo del niño para poder aplicar dichas técni-
cas. Esto se debe a que la instauración de un hábito de
sueño correcto requiere, en los primeros meses de vida, un
cierto grado de maduración cerebral.
Hay bebés que, en los primeros meses, cuando se intentas
instaurar rutinas de sueño tienden a llorar en demasía
(llanto púrpura). Existe un programa para ayudar a los
padres en este periodo llamado el Período del Purple
Crying. Es un programa de prevención con un doble objeti-
vo: apoyar a los padres en su comprensión sobre las ca-
racterísticas de este periodo y reducir la incidencia de
sacudidas o el abuso en los bebés. Ha demostrado efica-
cia en diferentes contextos y culturas.
El tratamiento del insomnio infantil ha sido abordado prin-
cipalmente a través de la extinción en sus tres variantes,
pudiendo complementarse con el retraso a la hora de
acostarse.
4.4.3 MUERTE SÚBITA
Las campañas “Back to sleep” han demostrado ser efica-
ces para reducir de forma drástica la incidencia de la muer-
te súbita en lactantes.
El Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Estados
Unidos ha establecido consejos clave para prevenir la
muerte súbita infantil:
- Colocar al bebé boca arriba en todas las horas de
sueño.
- Usar una superficie firme para dormir.
- Mantener la ropa de cama blanda fuera del área
donde duerme el bebé.
- Compartir habitación con el bebé, no la cama.
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- Advertir a los padres de la importancia de eliminar el
consumo de alcohol, tabaco y drogas ilícitas durante
la gestación y después del nacimiento.
4.4.4 PESADILLAS
Para el abordaje de las pesadillas, como el resto de para-
somnias, se recomienda en primer lugar que el niño tenga
una adecuada higiene de sueño.
Tras un episodio de pesadilla se recomienda a los padres
que acudan a calmar al niño, pero sin prestarle excesiva
atención. Además, no es aconsejable abordar el tema de la
pesadilla en ese mismo momento. Las técnicas más em-
pleadas en el tratamiento de las pesadillas son:
- Técnicas de exposición.
- Uso de luz en el cuarto: usar una luz para cambiar la
pesadilla a una situación más tranquilizadora cuando
el niño se despierta. También se puede denominar
“cambiados de sueño”.
- La terapia de repaso en imaginación (IRT): se ha
comprobado que esta técnica es eficaz en la reduc-
ción no solo de las pesadillas, también de la angustia
que provocan, la clínica ansioso-depresiva y la gra-
vedad del TEPT en pacientes con pesadillas cróni-
cas.
Está formado por dos componentes: el primero se encar-
garía de tratar las pesadillas como un factor aprendido;
mientras que el segundo consideraría las pesadillas como
síntoma de que hay un daño en el sistema de imágenes.
- La terapia dinámica del sueño: integra higiene de
sueño, reescritura de imágenes y ensayo en imagina-
ción. Ha demostrado ser eficaz.
- Exposición, relajación y terapia de reescritura
(ERRT): similar a la IRT pero incluyendo el aprendi-
zaje y la práctica de imágenes positivas. Añade edu-
cación sobre hábitos de sueño. Efectividad en la re-
ducción de pesadillas crónicas.
- Técnicas de autoexposición: eficaz para reducir la
frecuencia, intensidad de las pesadillas, ansiedad,
depresión, síntomas somáticos y el insomnio.
-
La exposición en imaginación se ha encontrado efectiva en
el tratamiento de las pesadillas crónicas. Por otro lado, la
supresión de pensamientos negativos puede ser clave en
el mantenimiento de las pesadillas.
Diversos autores consideran que el componente principal
de la IRT es el poder escribir un final alternativo de la pe-
sadilla. Se ha considerado que esta estrategia podría ac-
tuar como una forma de modificar la memoria del miedo.
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4.4.5 TRASTORNOS DEL AROUSAL: TERRORES
NOCTURNOS Y SONAMBULISMO
En primer lugar, sería importante mandar un mensaje de
tranquilidad a los padres. Se les debe explicar a parte que
no deben tratar de interrumpir el episodio de terror noc-
turno o sonambulismo, ya que puede provocar que el niño
se asuste más.
Cuando los terrores nocturnos o el sonambulismo se pro-
ducen con frecuencia, se ha encontrado que los desperta-
res programados podrían ser beneficiosos para reducirlos.
03.02.05 TRASTORNOS DE ANSIEDAD
5. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
5.1 INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN DE LOS TRAS-
TORNOS
Los trastornos de ansiedad son una de las patologías más
frecuentes en población infantil. Se estima que alrededor
del 5% de los niños y adolescentes cumple con los criterios
para un diagnóstico de trastorno de ansiedad que, en la
mayoría de los casos, comienza entre la segunda infancia
y la adolescencia media.
5.1.1 TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARA-
CIÓN
Este problema centra el malestar de la persona en situa-
ciones que conllevan la separación del hogar y/o las figu-
ras de apego, bien en el momento real o cuando se antici-
pa la misma.
El TAS es el trastorno de ansiedad de inicio más temprano.
La edad media de aparición en los niños es a los siete
años. En adultos el comiendo se da con más frecuencia
entre los 18 – 25 años.
Muestra una gran comorbilidad con el trastorno de ansie-
dad generalizada, el rechazo escolar y otras fobias especí-
ficas.
5.1.2 TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
En este trastorno la ansiedad excesiva (o generalizada) se
puede considerar como una forma crónica de ansiedad, de
tipo predominantemente cognitivo y de naturaleza incontro-
lable.
Aunque no existe consenso respecto a su prevalencia en
edad escolar, se estima que se encuentra entre un 0,16%
y un 8,8%. La edad media de aparición en los adolescen-
tes es a los 13 años, y parece darse en la misma propor-
ción en ambos sexos.
FOBIA ESPECÍFICA
La ansiedad y el miedo se diferencian en la naturaleza de
las variables estimulares y de respuesta. En la ansiedad
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ANEXO CURSO 2022 35
predominan las respuestas cognitivas ante la estimulación
interna (preocupación y anticipación); y en el miedo las
respuestas motoras ante la estimulación externa.
5.2 EVALUACIÓN
La evaluación de las fobias en la infancia requiere una
aproximación multidimensional, multimétodo, multifuente y
multifase.
Además, las respuestas y aspectos a evaluar son:
- Respuestas cognitivas: autoverbalizaciones del niño
sobre el mantenimiento de la conducta problema; los
pensamientos de los niños/padres acerca de cómo se
resuelve el problema; preocupaciones por las res-
puestas psicofisiológicas; rumiaciones por las res-
puestas de evitación; expectativas del niño; creencias
de los padres acerca de la autonomía y desarrollo del
niño.
- Respuestas motoras: evitación activa; evitación pasi-
va; escape; alteraciones comportamentales.
- Respuestas psicofisiológicas.
- Aspectos ambientales: conducta adaptativa y social
del niño; relación con los iguales; autocuidado; estre-
sores familiares, escolares o ambientales; habilidades
de crianza de los padres.
- Aspectos médicos y fisiológicos.
5.2.1 ENTREVISTAS
- The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV
(ADIS-IV-CP): entrevista estructurada.
- Entrevista para trastornos afectivos y esquizofrenia
en edad escolar-versión actual y vital (K-SADS-PL):
utilizada en menores de 6 a 18 años.
- Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes re-
visada (DICA-R): existe una versión para niños de 6 –
12 años y otra para adolescentes de 13 -17 años.
- Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes-IV
(EDNA-IV): existe versión para niños, adolescentes
(13 – 17 años) y para padres.
5.2.2 INSTRUMENTOS PARA EL TRASTORNO DE
ANSIEDAD POR SEPARACIÓN
- La Escala de ansiedad por separación en la infancia
(CASI-N): 6 – 11 años; otra versión posterior la adap-
tó para niños entre 8 – 12 años. Da información sobre
cuatro subescalas: preocupación por la separación;
malestar por la separación; oposición a la separación
y tranquilidad ante la separación.
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36 ANEXO CURSO 2022
- El Cuestionario de Ansiedad de Separación de Inicio
Temprano (CASIT): niños menores de 8 años.
- Escala de evaluación por separación (SAAS):
con versión para niños/adolescentes y para
padres.
5.2.3 INSTRUMENTOS PARA EL TRASTORNO DE
ANSIEDAD GENERALIZADA
- Cuestionario de preocupación del estado de Pensil-
vania (PSWQ): a partir de los 6 años.
- Cuestionario ¿Por qué preocuparse? ¿PP?: elabora-
do para adultos pero puede ser aplicado a adolescen-
tes. Busca detectar núcleos de preocupación.
- Cuestionario de preocupación y ansiedad (WAD):
evalúa emocionalidad (los seis síntomas somáticos
del TAG) y preocupación.
5.2.4 INSTRUMENTOS PARA LA FOBIA ESPECÍFICA
- Inventario de miedos de Pelechano: niños entre 4 – 9
años, aplicada también hasta los 14 años.
- Inventario de Exploración de Miedos para Niños-II
(FSSC-II): niños entre 7 – 18 años.
- Inventario de Miedos de Sosa et al. (1993): niños 9 –
15 años. Distingue 10 tipos de miedos.
Además, se han elaborado inventarios específicos más
breves para miedos o fobias más concretas como el miedo
escolar, médicos, a las alturas, a volar, ir al dentista, oscu-
ridad…
5.3 TRATAMIENTO
La TCC es considerada como el tratamiento de elección
para los trastornos de ansiedad. Además, en los últimos
años las tecnologías de la información y la comunicación
(TICs) han permitido adaptar los tratamientos siendo alter-
nativas muy válidas en algunos de estos trastornos. Los
principales componentes del tratamiento cognitivo-
conductual son:
- Terapia de exposición: elemento básico en el trata-
miento de las respuestas de ansiedad. Indicado
cuando el objetivo es sustituir la respuesta de evita-
ción/escape por la exposición. Durante su aplicación
pueden aparecer problemas en los que el modo de
actuación será diferente en cada caso:
o Si el niño se niega a realizar la exposición, se
recomienda comenzar con estímulos que eli-
citen mínima ansiedad o añadir técnicas con-
ductuales.
o Si el niño tiene conductas de escape encu-
biertas, se recomienda implementar un pro-
grama motivacional.
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o Si el niño busca reaseguración constante-
mente es importante que los padres o el te-
rapeuta no proporcionen reaseguración me-
diante la extinción.
- Técnicas cognitivas: trata de identificar las creen-
cias o interpretaciones que la persona hace de
sus reacciones de ansiedad y cambiar aquellas
disfuncionales por otras más adaptativas. Se sue-
len utilizar como complemento a la exposición. En
niños más pequeños utilizaremos autoinstruccio-
nes para apoyar el afrontamiento. Por otro lado,
en niños más mayores se puede incluir otras téc-
nicas como la reestructuración cognitiva o la solu-
ción de problemas.
- Técnicas de relajación y respiración: respiración
diafragmática o relajación muscular progresiva de
Jacobson (adaptada a población infantil mediante
el método de Koeppen).
- Modelado o moldeamiento.
- Intervención con la familia.
5.3.1 TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL TAS Y EL
TAG
Los programas más utilizados en el tratamiento de ambos
trastornos han sido Coping cat y sus diferentes adaptacio-
nes.
Un programa derivado es el Cool Kids que incluye en 10
sesiones el reconocimiento de las emociones, reestructu-
ración cognitiva, manejo de contingencias, entrenamiento
en habilidades sociales, y exposición gradual. Cuenta con
una adaptación para adolescentes (Cool Teens). Las mejo-
ras obtenidas de este programa son algo menores cuando
los niños presentan comorbilidad con otros trastornos de
ansiedad o externalizados; y bastante menores cuando
existe comorbilidad con trastornos depresivos.
Otro de los programas con una amplia trayectoria de inves-
tigación y aplicación es el FRIENDS. En este programa a
parte del trabajo con los niños, los padres reciben entre-
namiento para reconocer su propia ansiedad y se les en-
seña técnicas de refuerzo de las conductas de afronta-
miento de sus hijos. También, se apoya en técnicas cogni-
tivas y estrategias de comunicación con los progenitores.
Para el tratamiento del TAS se han propuesto programas
de tratamiento específicos entre los que se encuentran:
- La Terapia de interacción padres/hijos modificada
(PCIT): se entrena a los padres para aplicar habilida-
des específicas de interacción con sus hijos, refuerzo
diferencial, construcción de una jerarquía del miedo y
herramientas para afrontar las situaciones de separa-
ción.
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- Tratamiento preceptivo (Eisen, Raleigh y Neuhoff,
2008): 10 sesiones que incluyen psicoeducación, re-
lajación, autocontrol y manejo de contingencias.
- Méndez, Orgilés y Espada (2017) presentaron un
manual para la evaluación y tratamiento del TAS. La
intervención se centra en el aspecto psicofisiológico,
cognitivo y motor. Las prácticas de la separación es-
tán graduadas en intensidad e incluye intervención
con los padres y profesores.
Por su parte, algunos programas centrados específicamen-
te en el TAG son los siguientes:
- Terapia cognitiva pura: 10 – 15 sesiones centrados
en identificar y manejar las preocupaciones.
- Terapia metacognitiva para niños: ocho sesiones
grupales de dos horas de duración para los niños y
dos talleres para los padres. Se basa en el modelo
metacognitivo.
Para finalizar este capítulo, como futura línea de investiga-
ción sería importante diseñar protocolos eficaces aten-
diendo a la edad de los menores para cada problema.
Además, una limitación importante es la ausencia de se-
guimientos a largo plazo que permitiría comprobar la evo-
lución del problema.
03.02.06 MUTISMO SELECTIVO
6. MUTISMO SELECTIVO
6.1 DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO
La primera aproximación al estudio del mutismo selectivo
apareció publicada en 1877. En ella el médico Kussmaul
se refiere a esta entidad bajo el nombre de “afasia volunta-
ria”.
Cuando los niños con mutismo selectivo se exponen a las
situaciones que temen experimentan múltiples síntomas
somáticos. En ocasiones se muestran distantes, lo que
puede aparentar que su actitud es maleducada o desafian-
te. Asimismo, algunas veces se comunican mediante ges-
tos o utilizando acciones como “dar tirones” al pantalón de
sus padres. Todo lo anterior conlleva a un gran deterioro
social y escolar, además de limitar el desarrollo social,
educativo y laboral.
La edad de inicio del mutismo selectivo se sitúa en el ran-
go entre 2,7 – 4,1 años, aunque generalmente es diagnos-
ticado cuando los niños inician la escolaridad. En este
sentido, se ha documentado una demora entre el inicio del
trastorno y su diagnóstico. En estudios recientes (Oerbeck
et al., 2014) la demora se situó entre los tres y los seis
años. Las implicaciones de la demora son importantes por
sus efectos para la evaluación, eficacia del tratamiento y el
incremento de la comorbilidad.
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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
ANEXO CURSO 2022 37
Por otro lado, las investigaciones han puesto de manifiesto
un extenso inventario de comorbilidad que incluye otros
trastornos de ansiedad, el trastorno negativista desafiante,
los trastornos de la comunicación, rasgos de personalidad
esquizoide, la discapacidad intelectual leve con el síndro-
me de Asperger, los trastornos de la eliminación, la depre-
sión, el trastornos obsesivo compulsivo y el trastorno por
tics.
6.2 MODELOS EXPLICATIVOS
La propuesta de este manual incluye una explicación de la
vulnerabilidad, inicio, desarrollo y mantenimiento del mu-
tismo selectivo. Veremos en qué consiste cada una de las
etapas.
6.2.1 LA VULNERABILIDAD
El mutismo selectivo puede ser interpretado como un com-
portamiento aprendido en el contexto de una pluralidad de
factores precipitantes. Entre las variables que componen la
vulnerabilidad se encuentran las biológicas (evolutivas y no
evolutivas), ambientales (contexto social- familiar y medio
educativo) y las accidentales (propiciadas por aconteci-
mientos abruptos como el fallecimiento de un familiar o la
hospitalización).
6.2.2 INICIO Y DESARROLLO
El inicio del mutismo selectivo correlacionará con el incre-
mento de la frecuencia e intensidad de las respuestas de
evitación, así como la disminución de la interacción oral en
situaciones temidas.
El punto clave del inicio se produce cuando acaece el
conflicto de contingencias entre la intensidad de los efectos
negativos de la presión ambiental (castigos, retirada de
atención, pérdida de reforzadores) y los propios del estado
de malestar, y este conflicto se resuelve a favor de este
último factor. Es decir, se pasa menos mal resistiendo los
castigos y la presión por parte de los adultos o iguales por
no hablar que tener que tolerar el malestar producido por la
respuesta de ansiedad.
El inicio se constata en las escuelas por la confluencia de
dos acontecimientos: el primero que los niños con mutismo
selectivo prefieren no saciar su sed, tener hambre u orinar-
se encima antes que pedir permiso a su profesor; por otro
lado el castigo social por parte de sus compañeros o co-
mentarios poco afortunados por parte de los adultos.
Además, el modelo sostiene para que se produzca el des-
equilibrio de la balanza, a favor de las respuestas de evita-
ción/escape desempeñan un papel crucial las siguientes
variables: los eventos ambientales estresantes, el refuerzo
inadvertido de las respuestas de evitación, el modelado
familiar de las respuestas de ansiedad, la transmisión de
información o la predisposición a presentar trastornos
internalizantes.
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38 ANEXO CURSO 2022

El proceso culmina cuando las respuestas de evita-
ción/escape de la situación social son desadaptativas en
intensidad o frecuencia de lo que se considera el miedo
evolutivo a los extraños.
6.2.3 EL MANTENIMIENTO
Se conjeturan como variables responsables de la consoli-
dación y la generalización del mutismo selectivo: la eleva-
da intensidad de la activación fisiológica desencadenada
por las señales de miedo; la interpretación de las situacio-
nes sociales extrañas y la rumiación; las respuestas de
evitación y el refuerzo negativo que proporcionan estas; los
efectos adversos que tiene el castigo por parte de los pa-
dres autoritarios; el uso de sistemas de comunicación
alternativos; y por último, el aislamiento social, el cual
reduce de forma considerable las oportunidades de expo-
sición.
6.3 EVALUACIÓN
En la evaluación adquieren una especial relevancia los
docentes, personal auxiliar que cuida a los niños y los
familiares. Estos últimos tienen un papel privilegiado por-
que generalmente son los primeros en detectar las altera-
ciones de los niños. Además, la evidencia empírica señala
el papel crítico que desempeñan las experiencias en el
entorno familiar para el inicio y mantenimiento del proble-
ma.
La evaluación debe hacerse por medio de varios métodos.
La entrevista es el método más empleado por los psicólo-
gos para obtener una primera impresión acerca del pro-
blema. Esta puede ser diagnóstica (estructurada o semies-
tructurada) y psicológica (cuando el objetivo no es poner
una etiqueta diagnóstica, sino obtener los primeros indicios
de respuestas alteradas y variables funcionales).
Otro método muy empleado en evaluación psicológica son
los cuestionarios. En concreto, para el mutismo selectivo
podemos encontrar los siguientes:
- Cuestionario del mutismo selectivo (SMQ): 17 ítems
que valoran los padres en tres subescalas que se co-
rresponden con contextos de interacción: hogar, es-
cuela y situaciones sociales. Es un instrumento sen-
sible a los cambios relacionados con el tratamiento.
- Cuestionario del habla en la escuela (SSQ): variante
del anterior. 6 ítems que evalúan el comportamiento
del niño en el contexto educativo.
- Clinical Global Impression-Severity (CGI-S) and Im-
provement Scale (CGI-I): comparar, calibrar y calificar
la gravedad del trastorno en un rango de 1 a 7 pun-
tos.
- Escalas análogo visuales para calibrar la intensidad
del miedo, como por ejemplo “el termómetro del mie-
do” o “el termómetro de sentimientos”.
- Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ): de-
tección temprana y cribado.
- Cuestionario exploratorio del miedo desproporciona-
do a hablar (CEMDH): detección temprana y cribado.
Tiene una excelente sensibilidad al cambio terapéuti-
co.
Por otro lado, los test situacionales y registro de terceros
permiten obtener información del niño durante el desarrollo
de la actividad cotidiana. El registro se puede llevar a cabo
mediante protocolos elaborados por expertos entre los que
destacan:
- Strong Narrative Assessment Procedure (SNAP): se
realiza mientras una tarea estandarizada que estimu-
la la narrativa oral.
- Independent Evaluator Behavioral Evaluation (IEBE):
tareas estructuradas e interactivas verbales y no ver-
bales entre un evaluador independiente y uno de los
niños.
- Prueba para evaluar el habla en un lugar desconoci-
do y en ausencia/presencia de/con un extraño en ni-
ños con mutismo selectivo (EHEx): introducción y reti-
rada de un extraño en un lugar desconocido para el
niño en el que se halla al menos uno de los padres.
Aun con todos los instrumentos de evaluación, hay que
tener en cuenta que muchos de ellos poseen carencias
metodológicas relevantes, por tanto hace falta investiga-
ción en esta línea para garantizar que el proceso de eva-
luación sea lo más válido y fiable posible.
6.4 TRATAMIENTO
La evidencia empírica pone de manifiesto que la TCC es el
tratamiento de elección para el mutismo selectivo. De la
misma manera, la revisión de la literatura pone de mani-
fiesto que los componentes que están más presentes son:
el manejo de contingencias (90,48%), modelado (57,10%),
el desvanecimiento estimular (42,86%) y el establecimiento
de metas (28,75%).
El abordaje del mutismo selectivo también puede llevarse a
cabo de manera temprana. En el caso de optar por la de-
tección e intervención temprana el ámbito más adecuado
es el educativo, porque es en este donde se presenta el
mayor número de casos.
Por último, en cuanto al tratamiento del mutismo se requie-
ren estudios de acumulación de casos que permitan validar
su efectividad y seleccionar los más eficientes. Además, se
requiere proseguir con la realización de estudios controla-
dos, pese a la dificultad de reclutar muestras cuyo tamaño
garantice la potencia estadística suficiente.

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03.02.07 TRASTORNOS DE ANSIEDAD
SOCIAL
7. TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
7.1 DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD
SOCIAL
El trastorno de ansiedad social/fobia social (TAS/FS) se
caracteriza por un miedo persistente e intenso que experi-
menta la persona en aquellos contextos sociales en los
que se puede producir la evaluación negativa de su com-
portamiento por parte de las personas frente a las que
actúa o se relaciona.
Los niños con TAS/FS muestran diferentes síntomas de
ansiedad que varían en función la edad. Por ejemplo, los
niños más pequeños son más propensos a mostrar rabie-
tas, llanto y suelen utilizar a las figuras de apego como vía
de escape. En ocasiones pueden presentar una tensión
muscular excesiva que llega a derivar en una parálisis total
o bloqueo.
03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
ANEXO CURSO 2022 39
más temprana, un menor nivel educativo, mayor tasa de
desempleo y un mayor porcentaje se hallan sin pareja. En
relación al nivel económico, se ha observado que un nivel
socioeconómico menor implica una menor probabilidad de
recibir ayuda psicológica.
Existen condiciones que dificultan la detección e interven-
ción sobre la ansiedad social en población infantil. En
primer lugar, la naturaleza de las respuestas de evitación
de la interacción social hace que sea menos probable que
soliciten ayuda. Además, una gran proporción de los pa-
dres de los niños con TAS/FS afirman que ellos también
vivieron situaciones similares en su infancia, lo que contri-
buye a normalizar el trastorno.
Por último, cabe mencionar que el TAS/FS es uno de los
trastornos que más interferencia, sufrimiento y pérdidas
económicas genera, debido a su elevada tasa de preva-
lencia y las consecuencias negativas que tiene sobre el
comportamiento prosocial.
7.2 EVALUACIÓN

Aspectos cruciales en la ansiedad social es todo aquello
relativo a la conducta asertiva, la sumisión, el tipo de con-
versación, el contacto ocultar, el estilo pasivo-agresivo de
respuesta y el consumo de sustancias tóxicas, sobre todo
el alcohol y el cannabis.
La disfuncionalidad de las respuestas asertivas se puede
producir bien por defecto (lo que se denomina conducta
inhibida) o por exceso (comportamiento agresivo). En
cualquier caso, ambos reflejan una dificultad para respon-
der adecuadamente en situaciones sociales, lo cual es un
objetivo prioritario de los programas de tratamiento.
El método más frecuente para la evaluación del TAS/FS es
la entrevista, como por ejemplo la ADIS-5-C/P.
Las medidas de autoinforme destacan por su eficiencia y
por poder evaluar respuestas en el triple sistema de res-
puesta. No obstante, la mayoría de los instrumentos se
han elaborado en inglés, y aunque se hayan traducido al
castellano, no siempre están psicométricamente validados.
Aun así, a continuación se resumen los principales cues-
tionarios para la evaluación de este trastorno:
Instrumento Autores Características

Por otro lado, algunos autores como Bados (2015) indican SPAI Inventario de Turner, 14 -17 años. Evalúa
que la mayor facilidad para sonrojarse, el temblor muscular ansiedad y fobia Beidel, aspectos conductua-
y la reducción drástica en la producción de saliva son social Dancu y les, cognitivos y
reacciones específicas que permiten diferenciar la ansie- Stanley somáticos. También
dad social de otros miedos desproporcionados. cuenta con ítems
para evaluar la ago-
La edad media de aparición se sitúa entre los 14 y los 16
rafobia
años. Aunque no existe un límite para el inicio del tras-
torno, los estudios indican que es muy poco probable que SCAS Escala de Spence 8 – 12 años. Sínto-
suceda después de los 24 – 25 años. Lo que sí hay que Ansiedad para niños mas de los trastor-
tener en cuenta es que la característica central del TAS/FS de Spence nos de ansiedad,
es el miedo a la evaluación negativa por parte de los de- incluyendo la fobia
más, por tanto el niño debe tener un grado de desarrollo social según criterios
cognitivo suficiente como para comprender que puede ser DSM-IV
evaluado negativamente por parte de otras personas.
EDAS Escala para la Olivares y 14 – 17 años. Eva-
Respecto a la remisión espontánea del trastorno, DSM-5 detección de la an- García- lúa tres factores:
indica que en muestras comunitarias se encuentra en el siedad social López evitación, malestar e
30% pasado un año, y en el 50% a los pocos años. Por el interferencia.
contrario, en población clínica es poco probable que el
LSAS-CA Escala de Masia- 10 – 17 años. Situa-
trastorno remita por sí solo.
Ansiedad Social de Warner et ciones de actuación
Las personas que presentan una mayor generalización y Liebowitz para Ni- al. e interacción social
consolidación de la ansiedad muestran una edad de inicio ños y Adolescentes

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40 ANEXO CURSO 2022

En la primera fase se trabaja la psicoeducación y, poste-

CEDIA Cuestionario Inglés, 12 – 18 años. Cinco
riormente, se procede al entrenamiento en habilidades. Las
de Evaluación de Méndez e escalas: aserción,
habilidades que se entrenan son habilidades sociales,
Dificultades Inter- Hidalgo relaciones con el
solución de problemas y reestructuración cognitiva, todo
personales en la otro sexo, relaciones
ello siguiendo el modelo de terapia cognitiva de Beck.
Adolescencia con los iguales,
hablar en público y La segunda fase consiste en la exposición. Esta se realiza
relaciones familia- jerarquizada, grupal y en vivo, mediante simulación de
res. situaciones. También, se asignan las tareas para casa.

SSPSS Cuestionario Hofmann Adolescentes. Grado Un aspecto interesante de este programa son los “snack
de autoverbalizacio- y DiBarto- de identificación con time”, o el tiempo de descanso. Aproximadamente a mitad
nes al hablar en lo cinco pensamientos de sesión se hace un descanso de la sesión que en reali-
público positivos y cinco dad es una forma de exposición en vivo a situaciones más
negativos en situa- informales. Durante la primera fase el tiempo de descanso
ciones de hablar en tiene la finalidad de desensibilizar, es decir, que el adoles-
público cente sea capaz de tolerar comer, leer o simplemente estar
en grupo. Y mientras la fase de exposición se realizan
CASO-N24 Cuestio- Caballo et 9 – 15 años. Versión
“mini-exposiciones” en vivo (por ejemplo, ir a la cafetería
nario de ansiedad al. infantil del cuestio-
del lugar donde se realice la terapia, pedir un refresco y
social para niños nario para adultos
beberlo delante del grupo).
CASO-A30
7.3.3 INTERVENCIÓN EN ADOLESCENTES CON
FOBIA SOCIAL (IAFS)
7.3 TRATAMIENTOS
Programa diseñado a partir de los componentes del SET-C
7.3.1 SOCIAL EFFECTIVENESS THERAPY FOR y el CBGT-A que habían demostrado su utilidad subjetiva.
ADOLESCENTS. SPANISH VERSION (SET-A/C) Los componentes básicos del programa son:

Es un programa de tratamiento de orientación cognitivo- - Psicoeducación.

conductual para disminuir y/o eliminar las respuestas de
ansiedad social, mejorar las habilidades sociales e incre-
mentar el número de actividades sociales placenteras.
Consta de 28 sesiones dos veces por semana.
Los componentes del programa son:
- Psicoeducación/educacional: muchos autores lo con-
sideran el primer paso para modificar el estilo de vida
restringido que presentan las personas con ansiedad
social.
- Entrenamiento en habilidades sociales: simultánea-
mente a este componente se realizan las tareas para
casa (ejercicios de exposición en vivo en situaciones
naturales) y los ejercicios de flexibilidad cognitiva (pa-
ra modificar los pensamientos irracionales).
- Exposición: aunque el componente anterior incluía la
exposición, llegados a este punto esta se intensifica.
Aquí se realiza en las sesiones individuales en vivo
y/o en imaginación.
- Práctica programada o generalización.
7.3.2 COGNITIVE-BEHAVIORAL GROUP TREAT-
MENT FOR ADOLESCENTS (CBGT-A)
Este programa se divide en dos fases de ocho sesiones
cada una: la primera es la educativa y el entrenamiento en
habilidades y la segunda es la exposición.
- Entrenamiento en habilidades sociales.
- Exposición: en vivo y en imaginación.
- Reestructuración cognitiva: se fundamenta en
la terapia cognitiva de Beck, así como en el
formato ABC de Ellis.
Otros componentes que tiene el programa son las tareas
para casa y la prevención de recaídas. Además, el IAFS
incluye la posibilidad de tratar a los participantes en sesio-
nes de tutoría individual.
7.3.4 SKILLS FOR ACADEMIC SOCIAL SUCCESS
(SASS)
14 sesiones en grupo dentro del contexto escolar. Los
componentes son:
- Psicoeducación.
- Pensamiento realista: una sesión que consiste en
evaluar más objetivamente la ocurrencia de eventos
negativos y las consecuencias que pueden derivarse
al cambiar la perspectiva.
- Entrenamiento en habilidades sociales.
- Exposición: en vivo (reales y en situaciones simula-
das).
- Prevención de recaídas.

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El SASS se ha mostrado superior en el postratamiento y
en el seguimiento a los seis meses en comparación con un
grupo de apoyo, el cual se componía de psicoeducación,
entrenamiento en relajación y apoyo.
03.02.08 TRASTORNOS OBSESIVO-
COMPULSIVO
8. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
8.1 INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN DEL TRASTORNO
En los últimos años, tanto clínicos como investigadores
han mostrado gran interés en la población infantil que
padece este trastorno. Esto ha llevado a una mejora en los
instrumentos de evaluación y un aumento de las interven-
ciones terapéuticas.
En el caso del TOC infantil, el niño se ve atrapado por
pensamientos desagradables o por respuestas repetitivas
y rituales que no puede controlar. En ocasiones las percibe
como innecesarias o ridículas, e intenta ocultarlo o justifi-
carse. Por esto, en ocasiones se dificulta la detección del
trastorno.
A pesar de que el núcleo de las obsesiones-compulsiones
es bastante similar al del adulto, existen algunas particula-
ridades específicas en población infanto-juvenil:
- Los síntomas del TOC pueden cambiar a lo largo del
día.
- Los padres también pueden ser requeridos para for-
mar parte el ritual. En este sentido se distinguen: la
familia antagónica que no consiente involucrarse en
los rituales, es crítica, hostil, y provocará que el niño
tienda a ocultar sus respuestas compulsivas; y por
otro lado la familia acomodada, la cual forma parte de
los rituales, es permisiva y sobreprotectora. Ambas
perjudican seriamente la evolución del trastorno.
- Los contenidos obsesivos más frecuentemente ob-
servados son los que hacen referencia a la contami-
nación, enfermedad, accidentes, impulsos agresivos
o sexuales, orden y simetría. Asimismo, también son
frecuentes las dudas respecto su propia conducta.
- Las compulsiones más frecuentes son de limpieza,
verificación, repetición, orden y conteo.
En el TOC infanto-juvenil está implicado el triple sistema
de respuesta:
- El sistema cognitivo: la manifestación que más inter-
fiere en el desarrollo de la actividad cotidiana son las
obsesiones. En edades tempranas es frecuente que
no se sepa explicar en qué consisten las obsesiones,
e incluso las pueden describir como voces dentro de
su cabeza.
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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
ANEXO CURSO 2022 41
- El sistema motor: las respuestas compulsivas supo-
nen un gran obstáculo para la realización de activida-
des cotidianas propias de la infancia, produciéndose
un gran deterioro en los ámbitos de funcionamiento
del niño.
- Las respuestas psicofisiológicas y físicas.
Atendiendo a las clasificaciones diagnósticas actuales, el
trastorno obsesivo compulsivo es considerado una entidad
unitaria y bien definida. No obstante, la práctica clínica y
las investigaciones han permitido afirmar que se trata de
un problema de presentación bastante heterogénea y que,
aunque no existe consenso respecto a la existencia de
subtipos de TOC, sí que se pueden identificar presentacio-
nes comunes:
- TOC relacionado con tics: aquellos pacientes con una
historia personal de tics crónicos y que suele ser fa-
miliar. Aparece más en varones con síntomas princi-
palmente de simetría, acumulación y limpieza junto
con fenómenos sensoriales.
- TOC de aparición temprana no relacionado con tics.
- Presencia de enfermedades autoinmunes: patrón si-
milar al que se sigue en la corea de Sydenham. Los
niños suelen experimentar obsesiones y compulsio-
nes junto con tics y movimientos coreicos. Para estas
presentaciones se ha sugerido el término PANDAS
(Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders
Associated with Streptococcal infections). El diagnós-
tico de PANDAS lleva asociado unos criterios: las
respuestas obsesivo-compulsivas aparecen entre los
tres años de edad y la pubertad; el curso es agudo;
tiene que estar asociado temporalmente con infección
por estreptococos; y presentar anormalidades neuro-
lógicas cuya intensidad fluctúa en relación temporal a
la infección.
Actualmente se ha redefinido el trastorno como síndrome
neuropsiquiátrico en niños de inicio agudo (PANS) cuyos
criterios diagnósticos son:
- Inicio agudo del TOC o restricción severa de la in-
gesta.
- Presencia de al menos dos: ansiedad, labilidad
emocional y/o depresión, irritabilidad, agresividad
o comportamiento oposicionista, regresión, pro-
blemas de sueño, enuresis, anormalidades senso-
riales.
- Las respuestas no se explican mejor por otro tras-
torno mental o neurológico.
- Agrupaciones por constelaciones de problemas:
existen líneas de investigación que tratan de es-
tablecer correlaciones de respuestas obsesivo-
compulsivas mediante análisis factorial.
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 03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
42 ANEXO CURSO 2022
En cuanto a la prevalencia, las tasas encontradas con
adolescentes oscilan entre el 2 – 4% de incidencia. Un
estudio realizado en población española encontró una
prevalencia del TOC del 1,4% para jóvenes de 18 años.
Uno de los datos más aceptados es que el TOC, cuando
inicia en la infancia, podría seguir una distribución bimodal
con dos picos de edad: uno en la primera infancia (5 – 8
años), y otro al comienzo de la pubertad (12 – 14 años).
Cuando inicia a edades tempranas, aparece frecuentemen-
te junto a trastornos de ansiedad, depresión, tics, trastorno
de Tourette, TDAH, TEA y trastornos del comportamiento
perturbador.
8.2 EVALUACIÓN
Es preciso evaluar todas las manifestaciones del TOC
operativizadas en el triple sistema de respuesta, así como
tener en cuenta variables propias del ambiente y biomédi-
cas que puedan estar en el origen o mantenimiento del
trastorno. Es posible utilizar entrevistas como la EDNA-IV,
la ADIS-IV-CP o la K-SADS-PL que no evalúan únicamen-
te el TOC pero incluyen subescalas propias del trastorno.
Otra forma de obtener información acerca del TOC es
mediante cuestionarios específicos entre los que se en-
cuentra:
- Dimensional Yale-Brown Obsessive Compulsive Sca-
le (DYBOCS): validada en población infantil para eva-
luar la gravedad de respuestas del TOC.
- Obsessive Compulsive Inventory Revised (OCI-CV):
evalúa en 21 ítems la intensidad del malestar según
una escala Likert.
- The Child Obsessive-Compulsive Impact Scale
(COIS-C): evalúa el efecto de las respuestas obsesi-
vo-compulsivas en el funcionamiento psicosocial de
niños y adolescentes.
- Family Accommodation Scale (FAS): evalúa el grado
de acomodación familiar, el nivel de malestar y dis-
funcionalidad que causa el TOC en la familia.
Para finalizar, la evaluación también se puede llevar a
cabo mediante test conductuales los cuales tienen como
objetivo: cuantificar el grado de compulsión subjetiva, la
necesidad subjetiva de realizar la conducta neutralizadora;
y el tiempo que es capaz de tolerar la exposición. Dentro
de estos procedimientos se encuentran los test de evita-
ción.
8.3 TRATAMIENTO
La modalidad de intervención de primera elección para
niños pequeños es la TCC con implicación familiar o cen-
trada en la familia. En este sentido, los estudios meta-
analíticos han informado de un incremento en la mejora de
los tratamientos, llegando a explicar un 34% de la mejora,
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cuando los padres eran entrenados como asistentes para
manejar las conductas disfuncionales de sus hijos.
La intervención con la familia incluye técnicas para trabajar
con los padres, como el entrenamiento en el manejo de la
ansiedad, el reforzamiento diferencial y el entrenamiento
en solución de problemas. Por su parte, con los niños se
trabaja mediante EPR, autoinstrucciones, restructuración
cognitiva, técnicas de manejo de la ansiedad, modelado,
moldeamiento y los programas de refuerzo.
8.3.1 PROGRAMAS DE TRATAMIENTO EFICACES
- How I ran OCD off my land: es uno de los protocolos
clásicos más utilizados para el tratamiento de niños y
adolescentes con TOC entre 7 – 17 años. Consta de
tres fases: psicoeducación; EPR en vivo o imagina-
ción con asignación de tareas para casa y prevención
de recaídas. También incluye manejo del termómetro
de la ansiedad, terapia cognitiva y abordaje del papel
de la familia.
- Freedom From Obsessions and Compulsions Using
Cognitive-Behavioral Strategies (FOCUS): paquete
de tratamiento cognitivo-conductual familiar válido pa-
ra aplicarlo individualmente o en grupo. Cuenta con
14 sesiones más dos de seguimiento. Con los niños
se trabajan técnicas cognitivas, de manejo de la an-
siedad, EPR y construcción de redes de apoyo. Por
su parte, con los padres se trabajan estrategias de
solución de problemas, reducir su implicación en las
conductas problema y entrenamiento para aplicar la
EPR en el hogar.
- El trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia. Una
guía de desarrollo en la familia (Rosa-Alcázar, 2012):
se trata de un programa familiar de 12 semanas apli-
cado a niños pequeños con TOC y sus familias. Inte-
gra técnicas de la TCC (EPR, autoinstrucciones, ter-
mómetro del miedo) para los niños junto con el traba-
jo de la acomodación familiar y convertir a los padres
en asistentes para aplicar la EPR en casa.
8.3.2 TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
En ocasiones los menores no responden al tratamiento
psicológico o farmacológico. Se considera que un menor
es resistente al tratamiento cuando existe la falta de res-
puesta parcial a la TCC, los ISRS o la falta de respuesta a
la combinación de ambos. Llegado el caso, es el momento
de considerar otras estrategias farmacológicas como la
potenciación (añadir otro fármaco al ISRS) o monoterapias
de tercera línea.
8.3.3 TRATAMIENTOS MIXTOS
En niños y adolescentes con TOC, el tratamiento inicial
debería ser la TCC. En caso de que la respuesta no sea
adecuada, puede mantenerse la TCC aislada o añadir un
ISRS. Si el tratamiento inicial es un ISRS y no ha obtenido
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una buena respuesta, es más eficaz añadir TCC que man-
tener el tratamiento farmacológico.
03.02.09 DESAMPARO INFANTIL, PRE-
VENCIÓN E INTERVENCIÓN
9. DESAMPARO INFANTIL, PREVENCIÓN E INTER-
VENCIÓN
9.1 CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE PROTEC-
CIÓN
La situación de riesgo es definida como aquella que pone
en peligro al niño debido a circunstancias, carencias o
conflictos familiares. La intervención en estos casos suele
estar a cargo de los Servicios Sociales de zona, Servicios
Municipales u Organizaciones no Gubernamentales. El
objetivo de dicha intervención es la eliminación de los
factores de riesgo y el fortalecimiento familiar.
Cuando el peligro es mayor en intensidad o persistencia,
se puede proceder a declarar la situación de desamparo
del menor, la cual viene recogida en el artículo 172 del
Código Civil. La declaración de desamparo tiene dos con-
secuencias inmediatas: la retirada de la patria potestad o la
tutela de los padres; y la administración pasa a hacerse
responsable del cuidado del menor. Dada la configuración
estatal española, corresponde a las Comunidades Autó-
nomas la tarea de la tutela del menor.
Existen varias soluciones cuando se declara una situación
de desamparo. Todas ellas comparten que la Administra-
ción tiene la tutela del niño y quienes acogen son respon-
sables de la guardia y custodia:
- Acogimiento familiar: es la solución más deseable por
la Administración, siempre y cuando sea posible.
Consiste en buscar para el niño un entorno familiar,
generalmente dentro de su propia familia extensa. De
esta manera los niños pueden mantener su entorno
social y los vínculos con su propia familia de origen.
- Acogimiento especializado: existe una vinculación
contractual y compensación económica para los aco-
gedores, los cuales no tienen que ser familia de ori-
gen, puesto que las características de los menores
requieren todo el tiempo de los padres de acogida.
- Acogimiento residencial: los menores conviven en
centros o residencias bajo el cuidado de educadores
y otros profesionales. Actualmente se aboga más por
entornos residenciales pequeños y de carácter fami-
liar, denominados hogares funcionales, en los que
conviven aproximadamente 6-7 niños y un grupo de
educadores.
La elección y el modo de llevar a cabo las medidas de
protección es responsabilidad de la Comisión de Tutela del
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ANEXO CURSO 2022 43
Menor. El acogimiento en todo caso es una medida tempo-
ral que no elimina los vínculos con la familia del niño.
9.1.1 LA ADMINISTRACIÓN
La Administración Local cuenta con diversos recursos
dirigidos a la prevención y apoyo familiar para prevenir y
revertir situaciones de riesgo, de modo que se evite el
desamparo del menor.
En este sentido cabe diferenciar las funciones de la Admi-
nistración Local y la Administración Autonómica. La prime-
ra se encarga de la prevención y la atención primaria;
mientras que la segunda tiene a cargo la intervención
especializada en situaciones grave, mediante medidas de
acogimiento.
Por otro lado, está el órgano de la Comisión del Menor
cuyas funciones son:
- Determinar y declarar la situación de desamparo, y
asumir la tutela y guarda de los menores.
- Asumir la guarda cuando lo soliciten los padres volun-
tariamente.
- Acordar el acogimiento residencial una vez se haya
asumido la tutela o guarda del menor.
- Formalizar el acogimiento familiar desde el punto de
vista administrativo.
- Presentar la propuesta de acogimiento ante los Juz-
gados de Familia.
- Notificar a Fiscalía de Menores cualquier incidencia
en los expedientes de protección.
Más en concreto, las funciones de la Administración Local
son:
- Apoyar el proceso de socialización y desarrollo inte-
gral de los menores.
- Apoyar a las familias para un correcto ejercicio de sus
funciones.
- Prevenir situaciones de riesgo y desprotección de los
menores.
- Favorecer la adaptación del niño a su medio familiar y
social.
- Proporcionar habilidades y recursos para garantizar
una dinámica familiar positiva.
- Participar en la detección de necesidades, promoción
de recursos y elaboración de programas.
- Analizar y valorar la situación de riesgo o posible
desamparo.
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 03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
44 ANEXO CURSO 2022
9.1.2 LA TOMA DE DECISIONES EN LA PROTEC-
CIÓN INFANTIL
Es preciso establecer cuándo se encuentra un menor en
una situación de riesgo, o más importante aún, una situa-
ción de desamparo.
La legislación establece el marco de evaluación, pero no la
operativiza. El trabajo del equipo multidisciplinar (psicólo-
gos, pedagogos, educadores y trabajadores sociales) es
complejo pues tiene que aunar los contenidos a evaluar,
los instrumentos y los medios adecuados. Hoy en día se
cuenta con dos procedimientos guía para la realización de
esta tarea: El sistema Balora y el Valórame.
El sistema Balora es una herramienta que define y operati-
viza los distintos factores a tener en cuenta para determi-
nar la presencia de daño significativo y su cuantificación.
Los daños se pueden dar en el plano físico y en el psíqui-
co, dentro de este último estarían los emocionales, socia-
les y cognitivos. El riesgo de desamparo debe considerar-
se como una dimensión en la que se pueden establecer
varios grados desde la ausencia de riesgo hasta la situa-
ción de desamparo propiamente dicha. Este sistema tam-
bién estable el protocolo de intervención en situaciones de
riesgo que incluye acciones a nivel local y de la Comuni-
dad Autónoma. Sin embargo, uno de sus puntos débiles es
que no hace recomendaciones concretas sobre el proceso
de evaluación, limitándose solo a señalar que los instru-
mentos tienen que cumplir garantías científicas.
Por su parte, el Valórame recoge los contenidos necesa-
rios para determinar y cuantificar el riesgo y desamparo.
Un aspecto que destacar del Valórame es la inclusión
como anexo del Cuestionario de Capacidades y Dificulta-
des (SDQ).
Es crítico que el proceso de toma de decisiones sea el más
adecuado posible. Los principales factores a tener en
cuenta son:
- Características de los niños y las familias: no es posi-
ble establecer un único perfil de riesgo de los niños o
de las familias que precede a la situación de desam-
paro. No obstante, sí existe un procedimiento para
notificar los casos de sospecha de maltrato infantil, el
Registro Unificado de casos de sospecha de Maltrato
Infantil (RUMI), el cual se espera que sea sustituido
próximamente por el Registro Unificado de Servicios
Sociales sobre Violencia contra la Infancia (RUSS-
VI). Principalmente, los casos de maltrato infantil son
notificados por Servicios Sociales, pero también lle-
gan conocimientos a través de otras instituciones
como los servicios sanitarios, el ámbito educativo y
las fuerzas y cuerpos de seguridad.
- Factores individuales de los profesionales: se han
documentado factores relacionados con los profesio-
nales que aumentan la probabilidad de que tome la
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decisión de separar al niño de su entorno, como la
aversión al riesgo. Por el contrario, aquellos profesio-
nales que se perciban con más habilidades o pericia
son menos partidarios de separar a los niños de sus
familias.
- Factores organizacionales y externos: la composición
del equipo profesional, la carga de trabajo, los proce-
sos burocráticos influyen en la manera de operar.
Otros factores relacionados con la cultura y la socie-
dad también se deben tener en cuenta.
- La toma de decisiones ecológica (TDE): el proceso
de detección de riesgo se considera de manera holís-
tica, incluyendo las características de los niños, fami-
lias, factores de los profesionales, del contexto social,
cultura y organizacional.
Por último, para garantizar que el proceso de evaluación
sea válido y fiable es interesante considerar el uso de
algoritmos sustentado a partir de bases de datos. Así, es
posible contrarrestar sesgos culturales y otras influencias
indeseables.
9.2 NIÑOS Y ADOLESCENTES EN RIESGO
Desde el sistema de protección, el riesgo debe considerar-
se como el inadecuado ejercicio de los deberes parentales
que produce un perjuicio sobre el niño. Dicho perjuicio no
es suficiente como para producir una situación de desam-
paro. Por tanto, una adecuada intervención temprana es
esencial, responsabilidad de Servicios Sociales.
9.2.1 EVALUACIÓN DE LOS NIÑOS EN RIESGO
Detectar a los menores en riesgo no es una tarea sencilla.
Sería muy interesante contar con pruebas de screening
específicas, pero desgraciadamente en la actualidad no
existen. Si hay proyectos de pruebas como el promovido
por el Consorcio LONGSCAN en Estados Unidos.
En general, los casos se detectan en el contexto escolar,
sanitario o familiar y requieren la intervención de Servicios
Sociales.
La detección y evaluación de una situación de riesgo debe
centrarse en los factores individuales, familiares, sociales y
económicos que se relacionan con los comportamientos
desadaptativos y la sintomatología clínica que pueden
mostrar un niño.
9.2.2 INTERVENCIÓN DE LOS NIÑOS EN RIESGO
La intervención en los casos de riesgo tiene como objetivo
prioritario prevenir una situación de desamparo. Esta se
suele realizar en el entorno familiar del niño o en centros
de día. Además, el enfoque conductual es aquel que cuen-
ta con mayor apoyo empírico.
En primer lugar, el programa Home Visiting es una estrate-
gia de prevención que se utiliza para ayudar a las madres
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embarazadas y los padres a promover la salud de los
bebés y los niños, fomentando el desarrollo educativo, la
preparación para la escuela y ayudar también en la pre-
vención del abuso. Se realiza mediante visitas domicilia-
rias, llevadas a cabo por psicólogos, trabajadores sociales
o especialistas en el desarrollo infantil. Las visitas se cen-
tran en promover un fuerte vínculo entre padres e hijos y
asesorar a los padres sobre las actividades que fomentan
el desarrollo de sus hijos.
Un reciente metaanálisis ha demostrado que este formato
de intervención es eficaz para reducir el maltrato. Sin em-
bargo, hace falta investigar más en este sentido.
Otro programa en esta línea es el SelfCare, aplicado de
forma domiciliaria a familias en los que los servicios de
protección han detectado la presencia de riesgo. Está
orientado a los niños de 5 años, con adaptaciones hasta
los 12 años. Tiene una duración de 18 a 22 semanas,
excluyendo los casos de abuso sexual y abuso a sustan-
cias.
Está estructurado según los principios del aprendizaje
social, contando con tres módulos: Módulo de Salud Infan-
til; Módulo de Seguridad en el Hogar; y Módulo de Inter-
vención Padres-Hijos.
Cabe mencionar el famoso programa Incredible Years
(años increíbles). Un programa de intervención precoz
orientado a tratar conductas antisociales. Se aplica a pa-
dres, profesores e hijos y se basa en los principios del
aprendizaje social, auto-eficacia, coerción y apego.
9.2.3 SALUD MENTAL Y SISTEMA DE PROTECCIÓN
Es un hecho plenamente aceptado que los niños que han
tenido experiencias adversas en la infancia tienen mayor
probabilidad de presentar conductas de riesgo, así como
problemas mentales.
La gran mayoría de los estudios para determinar la salud
mental de los niños se han llevado a cabo con aquellos
que se encuentran en régimen de acogimiento residencial.
Aun así, aportan datos desalentadores: entre un 44-60%
de estos niños obtienen puntuaciones dentro del rango
clínico en diferentes síntomas psicopatológicos, y un alto
número también presentan conductas de riesgo.
Es razonable pensar que los niños que entran al sistema
de protección tengan una mayor labilidad de su salud men-
tal, pero esto debería matizarse con estudios más riguro-
sos. Un estudio llevado a cabo por Delgado et al. (2012)
encuentra que los niños en acogimiento residencia tenían
más problemas de conducta externalizada, internalizada,
dificultades de socialización y problemas de aprendizaje
que los niños del grupo control, pero que estos últimos
puntuaban más alto en somatizaciones.
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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
ANEXO CURSO 2022 45
9.3 MEDIDAS EN EL SISTEMA DE PROTECCIÓN
La puesta en marcha del sistema de protección requiere la
declaración de desamparo. En este sentido, las dificultades
propias del proceso de crianza de un niño se ven amplifi-
cadas por diversos factores como la presencia de proble-
mas emocionales y conductuales o la existencia de tras-
tornos psicosociales.
Por otro lado, las principales necesidades de los niños a
cubrir son, además de las propias de los niños de su edad
(médicas, de pertenencia, desarrollo y psicológicas), las
derivadas de la situación de desprotección.
La TCC tiene una amplia evidencia en su eficacia tanto en
problemas internalizados como externalizados. De esta
manera, se considera el tratamiento de elección para com-
batir los efectos psicológicos producidos por una situación
de desamparo.
9.3.1 TERAPIA COGNITIVO CONDUCTAL CENTRA-
DA EN EL TRAUMA
La TCC centrada en el trauma (TF-CBT) ha demostrado
eficacia cuando se aplica a jóvenes traumatizados. Sin
embargo, hay pocos estudios que se hayan realizado en
jóvenes en acogimiento.
Joiner y Buttell (2018) lo han aplicado a este tipo de pobla-
ción mediante una intervención estandarizada de entre 16
– 20 sesiones. Incluye los mismos componentes ya cono-
cidos de esta terapia, resaltando la inclusión de los cuida-
dores para lograr la eficacia deseada.
9.3.2 ALTERNATIVAS PARA FAMILIAS: UNA TERA-
PIA COGNITIVO CONDUCTUAL (AF-TCC)
Este programa se fundamenta en las influencias de la
terapia cognitiva, teoría del aprendizaje, interacción familiar
y psicología del desarrollo.
Se aplica una o dos veces por semana entre 4 y 12 meses.
Está pensado para que sea aplicado por las personas que
están a cargo de los niños, por lo que requiere un entre-
namiento previo por parte de expertos a los cuidadores.
La guía de las sesiones está organizada en tres fases:
psicoeducación y compromiso; adquisición de estrategias
(manejo conductual, HHSS, regulación emocional y proce-
samiento cognitivo); e intervenciones familiares (clarifica-
ción, comunicación y solución de problemas).
Una de las características esenciales del programa es que
atiende específicamente tanto a las necesidades de los
niños, de los padres o cuidadores y de la familia en su
conjunto.
Los resultados de eficacia llevados a cabo con esta terapia
muestran que la AF-TCC obtiene mejores resultados que
el tratamiento habitual en riesgo de abuso, negligencia,
disfunción familiar y amenazas del uso de la fuerza.
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 03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
46 ANEXO CURSO 2022
9.3.3 TERAPIA DE INTERACCIÓN PADRES-HIJOS
(PCIT)
Este programa tiene como objetivo aumentar los compor-
tamientos prosociales de los niños a través de la actuación
de los padres. Ha sido adaptada para intervenir sobre el
maltrato infantil a través de 14 – 20 sesiones.
Como objetivo más específico destaca: mejorar la calidad
de las interacciones paterno-filiales, desactivando la esca-
lada de los ciclos coercitivos y fomentando un estilo paren-
tal más adaptativo. Los modelos teóricos que sustenta esta
terapia son las teorías del aprendizaje social y el apego.
La primera fase se denomina Interacción Dirigida por el
Niño y busca fortalecer una relación cariñosa entre padres
e hijo. Se basa en la adquisición y practica de las siguien-
tes habilidades, siguiendo el acrónimo PRIDE:
- Elogiar o alabar el comportamiento del niño (Praise).
- Parafrasear (Reflect).
- Imitar (Imitate).
- Describir de inmediato el comportamiento del niño
(Describe).
- Comunicar entusiasmo por la tarea que se realiza
(Enthusiasm).
La segunda fase es la Interacción Dirigida por los Padres.
En ella los padres son entrenados para dirigir a sus hijos y
aplicar consecuentes a la conducta de estos bajo el acró-
nimo Be direct.
Para la evaluación de la eficacia del programa de trata-
miento se utiliza un cuestionario específico, el Inventario
Eyberg de Conducta Infantil.
La PCIT ha sido adaptada para su aplicación en el sistema
de protección con resultados exitosos. Una de sus grandes
ventajas es que aborda específicamente crear una paren-
talidad positiva.
9.3.4 SUPERHABILIDADES PARA LA VIDA (SUPER
SKILLS FOR LIFE, SSL)
Programa de orientación transdiagnóstica para tratar los
aspectos emocionales. Se trata de una intervención de
terapia cognitivo conductual aplicada a lo largo de 8 sesio-
nes de 45 minutos. Cuenta con cinco elementos funda-
mentales:
- Se centra en elementos básicos que son factores de
riesgo a diversos problemas, como la baja autoesti-
ma.
- Contiene elementos básicos de la TCC junto con la
adquisición de habilidades de manejo.
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- Utiliza ensayo con vídeo para mejorar cómo se perci-
ben los niños.
- Utiliza la activación conductual.
- Incluye el entrenamiento en habilidades interpersona-
les.
Aplicado en el sistema de protección se ha visto útil en
niños y adolescentes con problemas emocionales, al redu-
cir los problemas internalizantes, externalizantes y un
aumento de las habilidades adaptativas. No obstante, el
estudio donde se obtuvieron estas conclusiones muestra
aplicabilidad del SSL en acogimiento residencial y en un
país de nivel socioeconómico bajo-medio.
9.3.5 TERAPIA DE FAMILIA BASADA EN EL APEGO
(ABFT)
Un tema de especial interés en los menores en riesgo es
restaurar una adecuada relación de apego con las figuras
encargadas del cuidado y la atención. Siendo el apego un
elemento a tener en cuenta, la terapia cognitivo conductual
ha sido un tanto escéptica a la hora de integrarlo en sus
programas de tratamiento. No obstante, se han desarrolla-
do programas específicos que cuentan con evidencia em-
pírica de su eficacia y que complementan a la TCC, entre
ellos se encuentra la terapia de familia basada en el ape-
go.
Originalmente se creó como tratamiento dirigido a la de-
presión y el riesgo de suicidio en adolescentes. Cuenta con
cierta evidencia empírica ya que se ha mostrado más efi-
caz que el tratamiento habitual o la terapia de apoyo no
directiva.
Su objetivo es crear experiencias de apego seguro para
corregir la creencia de los menores y conseguir que los
cuidadores sean vistos como una fuente de apoyo. El
terapeuta trabaja en sesiones separadas con los niños y
los padres con la finalidad de preparar a ambos para una
conversación en la que los niños expresen por qué no han
generado confianza en sus padres.
La terapia asume que a partir de esas experiencias negati-
vas se activará el malestar y se producirá un cierto tipo de
exposición. Además, trata de ir combatiendo los sesgos
sobre el vínculo de apego.
9.3.6 UTILIDAD DE LA CONSIDERACIÓN DEL APE-
GO EN LA TCC
La TCC puede ser ineficaz para reducir la ansiedad y favo-
recer una adecuada regulación emocional en niños con un
apego ansioso. Debe prestarse atención al tipo de apego
particular en cada caso. Para ello, es conveniente tener en
mente varios aspectos:
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- Identificar rupturas del apego, profundizar sobre por
qué hay niños que no quieren recurrir a sus padres.
- Promover el deseo, en los niños y los padres, de re-
parar y mejorar su relación.
- Ayudar al niño a hacer partícipe a los padres de su
desapego.
- Ayudar a los padres a apoyar a los niños.
Las intervenciones más apropiadas y con mayor apoyo
empírico para el abordaje de los problemas del apego son
la TCC, que incluya componentes emocionales, conduc-
tuales, psicoeducativos y apoyo social. Para que la TCC
sea eficaz requiere que sea aplicada de forma completa, lo
que incluye una atención específica a los niños, así como
una integración de cuidadores y familias. A ello hay que
añadir un adecuado entrenamiento a los profesionales.
Para finalizar, cuando la TCC se aplica a través de los
padres se recomienda lo siguiente:
- Que tengan la extensión suficiente para llegar a los
padres de acogida y que puedan practicar las estra-
tegias tanto dentro del programa como entre sesio-
nes.
- Que los grupos sean de máximo ocho participantes.
- Formalizar la asistencia de modo que los padres se
comprometan a realizar el curso.
- Que los trabajadores sociales o profesionales en con-
tacto con la familia sean invitados a participar en el
grupo.
03.02.10 ABUSO SEXUAL, VIOLENCIA Y
MALTRATO INFANTIL
10. ABUSO SEXUAL, VIOLENCIA Y MALTRATO IN-
FANTIL
10.1 INTRODUCCIÓN
El maltrato infantil constituye y siempre ha constituido un
problema universal presente de alguna forma en todas las
sociedades.
Las cifras internacionales estiman que uno de cada dos
niños de 2 a 17 años sufre algún tipo de violencia cada
año. Los tipos de maltrato que más frecuentemente se
experimentan durante la infancia son por orden son: la
negligencia, el maltrato psicológico, el maltrato físico y el
abuso sexual. La prevalencia en Europa de personas que
había sufrido maltrato emocional en la infancia se sitúa en
el 29%. Los datos en nuestro país obtenidos a finales del
siglo pasado indican tasas de incidencia del maltrato infan-
til entre el 0,4% y el 1,5%, siendo los más frecuentes el
abandono y el maltrato físico. Un registro de datos más
actualizados (2020) señalan que un 0,24% de los menores
de 18 años sufrieron maltrato en España en el último año.
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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
ANEXO CURSO 2022 47
En este estudio se obtuvo que el tipo de maltrato más
frecuente era la negligencia, seguido del maltrato emocio-
nal.
No obstante, hay que tener cuidado a la hora de interpretar
los datos ya que las fuentes de estos estudios solo mues-
tran la capacidad de detección por parte de las autoridades
o profesionales. Por tanto, para tener datos de prevalencia
más ajustados es mejor acudir a estudios basados en el
porcentaje de la población que reconoce haber sido vícti-
ma durante la infancia.
En lo relativo al abuso sexual, los estudios metaanalíticos
permiten estimar que es un problema que afecta a un impor-
tante porcentaje de menores. En concreto, a un 8% de los
varones y a un 18-20% de las mujeres menores de edad. En
España los estudios más recientes (Ferragut et al., 2021)
han estimado una prevalencia entre el 3% y el 19%.
Otra cuestión a tener en cuenta es la relación del maltrato
infantil con otros tipos de violencia, tanto interpersonal
(familiar, entre iguales, de pareja) como autoinfligida (auto-
lesiones y suicidio).
10.2 CONSECUENCIAS DEL MALTRATO INFANTIL
La CIE-11 incluye diversos tipos de maltrato infantil en los
apartados Problemas relacionados con el grupo de apoyo
primario y Problemas relacionados con la crianza que se
incluyen dentro del capítulo 24 de Factores que influyen en
el estado de salud o el contacto con los servicios de salud.
Por su parte, DSM-5 lo recoge dentro del capítulo dedicado
a Problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
Incluso, DSM-5 aparte de la descripción proporciona ejem-
plos concretos que puedan ayudar en la operativización del
maltrato infantil.
Las investigaciones recientes ponen de manifiesto que,
sobre todo en las formas de maltrato no sexuales, distintos
tipos de maltrato pueden tener efectos generalizados e
inespecíficos sobre la salud mental. Por tanto, no es posi-
ble hablar de un perfil sintomatológico concreto de víctima
de maltrato.
Con el fin de revisar las consecuencias del maltrato infantil,
Widom (2014) destacó que las principales secuelas que
cuentan con mayor cantidad de respaldo empírico son: el
TEPT, los trastornos de personalidad, los trastornos de-
presivos, problemas relacionados con el consumo de sus-
tancias y los intentos suicidas. En cuanto al abuso sexual,
en una revisión de estudios metaanalíticos se obtuvo que
el trastorno límite de la personalidad y el trastorno conver-
sivo fueron los que más relación tenían.
En cuanto a modelos explicativos de las consecuencias del
maltrato infantil destaca, además de los ya conocidos
como el modelo ecosistémico de Brofenbrenner o el mode-
lo traumatogénico de Finkelghor, el modelo ecológico-
transaccional (Cicchetti y Lynch, 1993). Este incluye facto-
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 03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
48 ANEXO CURSO 2022

res potenciadores (de riesgo) y factores compensatorios

Lista de 3 - 12 Padres
(de protección). Además, diferencia aquellos factores más
Verificación
transitorios y aquellos que son más estables. Enfatiza la
de Síntomas
combinación de factores potenciadores y compensatorios
de Trauma
en todos los niveles de sistemas para conocer el riesgo de
para Niños
que se produzca maltrato. Síntomas de
Pequeños
estrés pos-
10.3 EVALUACIÓN DEL MALTRATO INFANTIL (TSCYC)
traumático
La evaluación del maltrato infantil debe seguir un enfoque Prueba para 3 – 6 Ni-
multifuente y multimétodo. El uso de entrevistas clínicas es el Cribado y 7 – ños/adolescente
de gran importancia. En primer lugar, porque ayuda a que de Estrés 17 s y padres
el menor exprese sus emociones, preocupaciones y nece- Postraumá-
sidades. El profesional puede hacer uso de estrategias tico en Ni-
como el dibujo o el juego si el menor tiene algún tipo de ños y Ado-
limitación. La información aportada por la entrevista con el lescentes
menor debe ser complementada por un examen médico. (CATS)
En la evaluación sobre el estado psicológico habrá que
obtener información de las siguientes áreas: problemas
intelectuales y evolutivos, problemas de adaptación sexual, 10.4 TRATAMIENTO DEL ABUSO SEXUAL, LA VIO-
problemas de conducta y sociales, alteraciones psicopato- LENCIA Y EL MALTRATO INFANTIL
lógicas, consumo de sustancias y rendimiento escolar.
Las conclusiones de las revisiones metaanalíticas mues-
Además de la valoración del propio maltrato y de otros tran que los tratamientos psicológicos en población infanto-
posibles eventos estresantes, se recomienda que la eva- juvenil funcionan mejor cuando tienen un diseño multicom-
luación de las consecuencias se realice a dos niveles: ponente, tienen más sesiones, incluyen intervención dirigi-
general y específico. A nivel general se evaluarán proble- da a las interacciones padres-hijos e involucran a los pa-
mas de conducta y emocionales generales; y a nivel espe- dres no maltratadores. Si bien es cierto que existe una
cífico se tendrán en cuenta aspectos relacionados con la amplia heterogeneidad de tratamientos psicológicos, los
adaptación (estrés postraumático, ansiedad, depresión). datos indican que aquellos basados en la terapia cognitivo-
También, es posible evaluar constructos que se relacionan conductual cuentan con más apoyo.
directamente con el maltrato infantil.
Diversas Guías Clínicas (ISTSS, SCCAP, NICE y PA-
CPMH) están de acuerdo en que el tratamiento de primera
elección para el estrés postraumático en niños es la terapia
Constructo Instrumen- Edad Informante
cognitivo-conductual focalizada en el trauma (TF-CBT).
to en
Otras alternativas como la desensibilización y reprocesa-
niños
miento por movimientos oculares (EMDR) todavía no ha
Eventos vio- Cuestionario 12 – Adolescente demostrado de forma sólida su eficacia para el TEPT. Por
lentos inter- de Victimi- 18 otro lado, no existen datos suficientes que demuestren la
personales zación Ju- eficacia de los psicofármacos en el tratamiento del TEPT
venil (JVQ) infantojuvenil.

Eventos es- Inventario 6 - 12 Niños, padres o Una de las líneas de intervención más prometedoras en el
tresantes de Estrés tutores abordaje de las consecuencias del maltrato en los niños es
Cotidiano el uso de programas de intervención dirigidos a la mejora
Infantil (IE- de las relaciones entre progenitores e hijos a través de la
CI) potenciación de un apego paterno-filial seguro. Se ha en-
contrado que estos tratamientos tienen un efecto positivo
Cuestionario Adul- Padres
en la prevención y reducción de sintomatología internali-
de Crianza tos
Hábitos de zante y externalizante, en la reducción de la conducta
Parental
crianza pa- sexual inapropiada y la mejora de la vinculación. Cabe
(PCRI)
rental esperar que también prevendrían el maltrato, ya que el
Entrevista Adul- Padres con hijos hecho de entrenar a padres en pautas parentales positivas
de Prácticas tos de 3 – 12 años reduciría el estrés en los progenitores y generaría un en-
Parentales torno de protección para los menores. Sin embargo, los
(PPI) resultados de los metaanálisis revelan que sus beneficios
terapéuticos no son significativos o, en todo caso, muy

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pobres, con la excepción de algunos programas de trata-
miento como la PCIT.
10.4.1 TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL FOCALI-
ZADA EN EL TRAUMA CON NIÑOS Y ADO-
LESCENTES
10.4.1.1 PSICOEDUCACIÓN
La psicoeducación es un proceso terapéutico con niños
víctimas de maltrato que, además, busca favorecer su
motivación al cambio y compromiso con la intervención,
tanto de los menores como de los padres.
Ha de contemplar información sobre los datos de preva-
lencia con el fin de romper mitos acerca de la extensión y
características de estas formas de violencia. También, hay
que proporcionar información acerca de las reacciones
emocionales, cognitivas y conductuales normales ante el
maltrato y las características de la respuesta psicopatoló-
gica del niño.
10.4.1.2 HABILIDADES PARENTALES
Para los padres de niños víctimas de violencia, maltrato o
abuso sexual puede resultar complicado mantener una
disciplina positiva. Pueden responder con sobreprotección,
indulgencia o estilos parentales autoritarios que aumenten
las dificultades de los niños. Por el contrario, el manteni-
miento de rutinas, la consistencia de las normas y el esta-
blecimiento de una comunicación afectiva favorecen un
funcionamiento más adaptativo de los menores.
En el caso de las conductas sexuales inadecuadas, se
entrena a los cuidadores no abusadores en el estableci-
miento de normas acerca del comportamiento sexual ade-
cuado.
10.4.1.3 RELAJACIÓN Y REGULACIÓN EMOCIONAL
Se recomienda el entrenamiento en técnicas de desactiva-
ción como la respiración diafragmática, relajación muscular
progresiva y atención plena. En el caso de los padres se
trata de proporcionarles herramientas para manejar su
propia ansiedad.
En la fase de regulación emocional se ayuda a los niños a
identificar, etiquetar y compartir sus emociones con los
padres no maltratadores. Asimismo, se entrena en habili-
dades de identificación y modulación emocional a los pa-
dres.
Se empieza con una psicoeducación emocional para que
los niños aumenten su vocabulario de emociones. Una vez
conseguido este objetivo, se comienza a exponer gradual-
mente al niño a las emociones vinculadas con el hecho
traumático. El siguiente paso es ayudarles a identificar
tanto sus emociones como las de los demás. Para ello, se
hacen uso de estrategias como la relajación, autoinstruc-
ciones, distracción, parada de pensamiento, visualización
positiva, resolución de problemas o autocontrol.
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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
ANEXO CURSO 2022 49
10.4.1.4 REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
Una vez adquiridas habilidades para la regulación emocio-
nal y como paso previo a la exposición al relato traumático,
se inicia el trabajo cognitivo siguiendo el clásico modelo
ABC. Se desaconseja comenzar por pensamientos que
evoquen recuerdos traumáticos. Por tanto, el trabajo cogni-
tivo en los momentos iniciales persigue la identificación de
pensamientos negativos no vinculados con el trauma. En
niños pequeños se recomienda hacer uso de viñetas con
personajes de dibujos que les resulten familiares.
En el caso de los padres se trabaja para modificar el auto-
diálogo negativo sobre el trauma vivido por sus hijos y
mejorar así su bienestar.
10.4.1.5 NARRACIÓN TRAUMÁTICA Y EXPOSICIÓN EN
VIVO
Este es uno de los componentes básicos de la intervención
cognitivo-conductual focalizada en el trauma y la fase más
extensa.
La exposición a la narrativa traumática busca desvincular
los recuerdos traumáticos de las emociones negativas. Por
ello, se busca que el niño piense y narre, generalmente en
forma de narrativa escrita, de forma gradual los sucesos de
maltrato, exponiendo así las emociones y sensaciones
vinculadas.
Como primer paso a la exposición al relato se da a los
niños y a los padres información sobre la curva de ansie-
dad y sus efectos sobre la habituación. En sucesivas se-
siones se va exponiendo de forma jerarquizada a diferen-
tes partes de los episodios de violencia o abuso sexual. En
el caso de que aparezca un desbordamiento emocional o
síntomas disociativos, el terapeuta puede proponer estra-
tegias de relajación, distracción o centrar en el tiempo
presente.
Por otro lado, durante la narración es necesario detectar
pensamientos disfuncionales o creencias sobre las conse-
cuencias del trauma en áreas particulares como la percep-
ción de seguridad, confianza, control, a fin de discutir o
reestructurar esas cogniciones.
También se trabaja la exposición gradual y en vivo a aque-
llas situaciones, objetos o personas vinculadas al trauma y
que se evitan activamente.
10.4.1.6 SESIONES CONJUNTAS PADRES-HIJOS, AU-
MENTO DE LA SEGURIDAD Y DESARROLLO
FUTURO
Se recomienda la planificación de sesiones conjuntas entre
padres e hijos para practicar de forma conjunta las habili-
dades adquiridas y en las que se pueda hablar abiertamen-
te sobre el trauma. Se puede hacer uso de juegos como el
“¿Qué sabes? (What Do You Know?)”, un juego psicoedu-
cativo de cartas sobre el abuso sexual, violencia doméstica
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 03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
50 ANEXO CURSO 2022

y maltrato físico que permite compartir el relato sobre el
trauma, hablar de educación sexual y dialogar los límites
en las relaciones sociales que garanticen la seguridad.
Por último, resulta necesario trabajar con los padres en la
promoción de la seguridad de sus hijos, favoreciendo que
los menores puedan comunicar de forma temprana cual-
quier situación peligrosa.
03.02.11 DEPRESIÓN
tenso y durante mucho tiempo. Por otro lado, la depresión
también hace referencia a un síndrome, es decir un con-
junto de síntomas relacionados que aparecen y desapare-
cen conjuntamente. En este caso los síntomas más comu-
nes son la tristeza, irritabilidad, pérdida del interés, fatiga,
culpabilidad y dificultad para concentrarse. Finalmente, la
depresión también hace referencia a un trastorno. Es decir,
a un síndrome depresivo para el cual se han especificado
ciertos parámetros de duración, gravedad, curso o disfun-
cionalidad, y se han descartado algunas posibles causas.

Actualmente, la opinión más consensuada es que la feno-

11. DEPRESIÓN
11.1 DESCRIPCIÓN DE LA DEPRESIÓN INFANTIL Y
ADOLESCENTE
El hecho de sentirse triste es una de las condiciones de
malestar psicológico más frecuentes en los seres huma-
nos. Sin embargo, estos estados de ánimo tan frecuentes
en cualquier niño, adolescente o adulto deben diferenciar-
se de la depresión como síntoma, síndrome o trastorno. La
depresión como síntoma hace referencia a una tristeza de
carácter patológico. La tristeza normal se convierte en
síntoma cuando aparece con mucha frecuencia, muy in-
menología básica de los trastornos depresivos es siempre
la misma en cualquier edad, pero que la edad modifica la
frecuencia y expresión de algunos síntomas. Para detectar
la presencia de un trastorno depresivo infantil o adolescen-
te es importante recordar: que lo síntomas clave de la
depresión son la tristeza y la anhedonia; que la tristeza a
veces no es evidente, y pueden aparecer sentimientos de
irritabilidad o explosiones de genio; y que lo síntomas y su
expresión varían por la edad. La siguiente tabla pretende
dar una idea de las principales características de la depre-
sión infantil.

Síntoma depresivo Niños pequeños (< 6 años) Niños mayores (6 – 12 Adolescentes ( 13 – 18 años)
años)

Estado de ánimo triste o Irritabilidad y tristeza Tristeza Tristeza, variabilidad del estado
irritable del ánimo, irritabilidad

Anhedonia Menos juego con amigos Aburrimiento Pasotismo

Cambios de apetito o de Problemas con las comidas, Pérdida de peso, ganancia lenta
peso pérdida de apetito, no ga- de peso, pérdida de peso, co-
nancia de peso, engullir mer en exceso, obesidad

Cambios en el patrón de Pesadillas, terrores noctur- Insomnio, hipersomnia

sueño nos, resistencia a irse a la
cama

Lentitud o agitación psi- Menos actividad física Hipomotilidad, agitación

comotora

Fatiga o pérdida de ener- Cansancio fatiga, falta de ener-

gía gía

Sentimientos de inutilidad Llamarse “tonto”, preocupa- Baja autoestima, auto- Preocupación por la imagen
o culpa ción por el castigo y por el desprecio, autoagresivi- corporal, baja autoestima, auto-
fracaso dad, autocrítica, culpabi- desprecio
lidad

Concentración disminuida Problemas atencionales Menos pensamiento abstracto,

o indecisión indecisión

Ideación o conducta sui- Autoagresiones Ideas, planes e intentos Ideas, planes o intentos de
cida de suicidio suicidio; suicidios violentos

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Aunque casi la totalidad de los niños hayan estado tristes
alguna vez, esto no quiere decir que los trastornos depre-
sivos sean un problema sin importancia. Estudios realiza-
dos con entrevistas diagnósticas estructuradas y con
muestras representativas de la población infanto-juvenil
sugieren que la prevalencia en el último año del trastorno
depresivo mayor es aproximadamente un 3%. Además,
estas cifras ascienden con la edad hasta alcanzar porcen-
tajes más altos en la adolescencia (7,5%).
Por otro lado, los trastornos depresivos infantiles no son
problemas pasajeros, sino que tienden a recurrir. También,
el sufrir un trastorno depresivo aumenta la probabilidad de
padecer otro trastorno mental de forma simultánea. De
hecho, entre el 40 – 70% de los niños deprimidos presen-
tan otro trastorno de forma comórbida, y entre el 20 – 50%
tienen dos o más trastornos adicionales. Los trastornos
más frecuentes son los de ansiedad, TDAH, comporta-
miento perturbador y consumo de sustancias.
Un dato significativo es que la depresión es uno de los
principales factores de riesgo del suicidio. Las investiga-
ciones estiman que el 72% de los menores deprimidos
entre 7 y 17 años tienen ideas de suicidio. En 2020 el
suicidio fue la tercera causa de fallecimiento entre los
adolescentes (15 – 19 años) en nuestro país.
Por último, la gravedad de la depresión no se limita a un
mayor riesgo de suicidio. Si la depresión no es tratada a
tiempo y de forma adecuada puede afectar al desarrollo de
las habilidades sociales, emocionales, cognitivas y a los
vínculos afectivos con los padres.
11.2 MODELOS EXPLICATIVOS DE LA DEPRESIÓN
INFANTIL
Hoy en día se cree que algunas características específicas
(factores de vulnerabilidad o diátesis) de algunos niños y
adolescentes les hacen más propensos a una depresión
tras la aparición de acontecimientos ambientales estresan-
tes crónicos o puntuales. A su vez, la vulnerabilidad frente
a los determinados acontecimientos ambientales variará
según la edad. Los niños entre 0 y 6 años se verían más
afectados por acontecimientos que tienen lugar en el seno
familiar. Por su parte, los niños entre 7 y 12 años empeza-
rían a verse afectados por acontecimientos extrafamiliares,
como el rendimiento escolar o la relación con los compañe-
ros. En este sentido investigaciones realizadas en España
han descubierto que el fracaso escolar es uno de los acon-
tecimientos estresantes más frecuentes entre los niños
españoles, y se encuentra asociado de forma significativa
con la aparición de sintomatología depresiva.
11.3 EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN INFANTIL
La principal técnica para la evaluación es el autoinforme en
sus diversas variantes. Sin embargo, estas técnicas solo
se pueden aplicar con garantías a los niños mayores de
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03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
ANEXO CURSO 2022 51
siete años. En todo caso, en los niños entre tres y seis
años es posible la utilización de autoinformes con un apo-
yo pictórico. Además, en este grupo de edad, las técnicas
de evaluación se deben centrar en la observación de con-
ductas manifiestas y utilizar como fuente de información a
los padres o profesores.
Existen entrevistas diagnósticas estructuradas o semies-
tructuradas para evaluar los trastornos depresivos en esta
población etaria. Entre ellas destaca la DICA-IV, la EDNA-
IV, y la K-SADS-PL.
Por otro lado, también se pueden utilizar cuestionarios
como el CDI de Kovacs o la adaptación del Inventario de
depresión para niños de Beck (BDI-Y). Este último tiene la
ventaja adicional que se puede aplicar de forma individual
o en combinación con otros cuatro cuestionarios y que
miden constructos relacionados con la depresión, como la
ansiedad (BAI-Y), la ira (BANI-Y), conducta disruptiva
(BDBI-Y) y autoconcepto (BSCI-Y). También, la Escala
para la Evaluación de la Depresión para Maestros (ESMD)
y obtener así fuentes de información distintas al propio
niño.
Para la evaluación de los constructos psicológicos que se
han propuesto como factores de vulnerabilidad a la depre-
sión infantil destacan el Inventario de Creencias Irraciona-
les (ICI), el Inventario de Creencias Irracionales para Ado-
lescentes (TCI-A), el Cuestionario de Estilo Atribucional
(ASQ) y el Cuestionario de Estilo Cognitivo para Adoles-
centes (ACSQ).
11.4 TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN INFANTIL
Mientras que en la depresión adulta, tanto las terapias
farmacológicas como las psicológicas han demostrado con
creces su eficacia y ambas son consideradas alternativas
terapéuticas de primera elección; en el caso de la depre-
sión infantil solamente la terapia psicológica, y en especial
la terapia de conducta, cuentan con suficiente aval empíri-
co en cuanto a su eficacia. De hecho, las pautas para el
tratamiento de la depresión de la Guía NICE recomiendan
para los niños entre 5 y 11 años tener cautela a la hora de
añadir fluoxetina ya que los datos científicos para la efica-
cia de este ISRS en este grupo de edad no están estable-
cidos.
No obstante, es importante subrayar que el respaldo empí-
rico para la eficacia de las terapias psicológicas es más
sólido en el caso de la depresión adolescente que la de-
presión infantil. En este sentido, para la depresión adoles-
cente existen cinco tratamientos bien establecidos o que
funcionan bien (nivel 1): TCC global, individual o grupal, y
la IPT global e individual. Un tratamiento probablemente
eficaz o que funciona (nivel 2): la IPT grupal. Y dos trata-
mientos posiblemente eficaces o que podrían funcionar
(nivel 3): la biblioterapia basada en la TCC y las interven-
ciones familiares.
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 03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
52 ANEXO CURSO 2022
Por su parte, para la depresión infantil no habría ningún
tratamiento de nivel 1 o de nivel 2. Aunque sí existirían
cuatro tratamientos de nivel 3: TCC grupal, global y asisti-
da por tecnologías y la terapia de conducta.
En resumen, para la depresión infantil, la TCC es hoy en
día la terapia psicológica de primera elección, dado que es
la única modalidad de psicoterapia sobre la cual existen
datos relativamente sólidos de eficacia en niños. Mientras
que para la depresión adolescente, tanto la TCC como la
IPT se pueden considerar tratamientos de primera elec-
ción, aunque especialmente la TCC cuenta con un mayor
número de estudios empíricos.
No obstante, en la revisión de los tratamientos salen a la
luz algunos aspectos que cabe mencionar. Es necesario
en primer lugar aumentar la eficacia de los tratamientos
abordando, por ejemplo, los factores que predicen una
mala respuesta al mismo. En el caso de la TCC, unas
habilidades de afrontamiento deficientes y unos niveles
más elevados de autolesiones son buenos indicadores que
predicen una mala respuesta al tratamiento. Aun así, son
susceptibles de ser modificados mediante algún tipo de
intervención.
Otra cuestión pendiente es el problema de las recurrencias
y recaídas, lo que sugiere la necesidad de implementar
estrategias que hagan mayor hincapié en la prevención de
recaídas o sesiones de seguimiento post-tratamiento.
Estudios sugieren que sesiones mensuales de terapia de
conducta pueden prevenir de forma importante la depre-
sión en adolescentes.
Por otro lado, diseñar tratamientos específicos para pobla-
ción infantil sigue siendo un reto. La TCC utiliza técnicas
cognitivas heredadas de los tratamientos que se realizan
con adultos, quizás por esa razón los tratamientos mues-
tran más eficacia sobre los adolescentes. Sería interesante
investigar sobre programas de tratamiento para la depre-
sión infantil que incorporen componentes terapéuticos que
reflejen mejor las circunstancias y desarrollo madurativo de
los niños y adolescentes.
11.5 ¿CÓMO SON LOS TRATAMIENTOS COGNITIVO-
CONDUCTUALES QUE SE ADMINISTRAN A LOS
NIÑOS Y ADOLESCENTES CON DEPRESIÓN?
A continuación, se describe un programa de tratamiento
para la depresión infantil basado en la TCC.
11.5.1 TRATAMIENTO CON LOS NIÑOS
Los objetivos del trabajo con los niños son: que adquieran
una serie de habilidades de afrontamiento que les permita
controlar y reducir los síntomas; que aprendan habilidades
de solución de problemas para afrontar las dificultades
cotidianas; y que aprenda una forma más adaptativa de
procesar la información. Estos objetivos vienen muy bien
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recogidos en las tarjetas del “kit de afrontamiento” del
programa ACCIÓN.
En cuanto al primer objetivo, adquirir habilidades de afron-
tamiento para modificar los síntomas depresivos, se suele
conseguir mediante el trabajo sobre tres vectores:
- Modificar el estado de ánimo deprimido a través de la
planificación de actividades: la realización de activi-
dades agradables no solo eleva el estado de ánimo,
también distrae al niño de sus preocupaciones. Apar-
te de las actividades agradables, es conveniente in-
cluir actividades de dominio, dividiéndolas en compo-
nentes manejables y planificando su cumplimiento.
- Reducir los niveles excesivos de ansiedad mediante
técnicas de relajación. También, hay que enseñar al
niño que sea capaz de identificar los primeros signos
de ansiedad, lo que se conoce como “educación afec-
tiva”. Para ello, se puede utilizar el juego de las “Cha-
radas Emocionales”.
- Reducir los niveles excesivos de ira, hostilidad e irri-
tabilidad: mediante relajación, abandonar la situación,
hacer algo agradable…como recurso dentro del pro-
grama ACCIÓN se propone “El libro de Huebner”.
El segundo objetivo, adquirir un conjunto de habilidades
de solución de problemas para afrontar las dificulta-
des cotidianas se alcanza mediante el entrenamiento
en habilidades sociales, habilidades de solución de
problemas y habilidades para obtener reforzadores.
Dentro de estas últimas estaría enseñar al niño habi-
lidades de autorreforzamiento a través de la reestruc-
turación cognitiva y las habilidades de autoevalua-
ción, parecido a las habilidades de autocontrol.
Por último, el objetivo de conseguir una forma más adapta-
tiva de procesar la información se consigue mediante el
cambio de los pensamientos automáticos negativos (mode-
lado cognitivo y entrenamiento en autoinstrucciones positi-
vas) y mediante el cambio de esquemas cognitivos disfun-
cionales. Para cambiar los pensamientos automáticos
negativos se propone el juego “El planeta de los PSIMON”;
mientras que para los esquemas se puede utilizar el juego
“detective de pensamiento”.
11.5.2 TRATAMIENTO CON LOS PADRES
Los objetivos del trabajo con los padres incluye: el entre-
namiento en métodos positivos para manejar la conducta
de sus hijos; habilidades personales para el control de sus
propias reacciones de ira; procedimientos para aumentar la
autoestima de sus hijos; habilidades de escucha activa; y
habilidades para planificar actividades recreativas que
involucren a toda la familia.
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 03. PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTIL
ANEXO CURSO 2022 53
03.02.12 ADICCIONES COMPORTAMEN- riesgo de adicción adolescente a las redes sociales e in-
TALES EN POBLACIÓN INFAN- ternet).
TOJUVENIL Respecto a cómo intervenir, Fernández Arias y Labrador
(2021) proponen indicaciones concretas dirigidas a los
12. ADICCIONES COMPORTAMENTALES EN POBLA-
padres:
CIÓN INFANTOJUVENIL
- Intentar comprender que el niño tiene dificul-
12.1 UN NUEVO PROBLEMA: ABUSO DE INTERNET,
tades para cesar una conducta que le está
REDES SOCIALES Y VIDEOJUEGOS
proporcionando mucho refuerzo. El que el ni-
La aparición de las nuevas tecnologías de la información y ño se vea comprendido por sus padres (y no
la comunicación (TICs) ha cambiado la forma de relacio- criticado) ayuda a la conciencia del cambio.
narse de muchos niños y adolescentes. De la misma ma-
- Establecer límites de comportamiento y uso
nera, ha impactado de manera notable sobre los proble-
de la tecnología en casa.
mas de conducta y salud mental de los más jóvenes. Los
datos indican que el 98% de la población de adolescentes - Evitar la discusión y aplicar las consecuen-
tiene acceso a las tecnologías en nuestro país; y que entre cias siempre y tan pronto como sea posible.
el 13 – 18% estaría haciendo un uso indebido. - No utilizar el uso de la tecnología como pre-
Pero, ¿cuándo podemos considerar que existe un proble- mio ni su prohibición como castigo.
ma con el uso de las TICs? En estos casos, más que el - Fomentar actividades diferentes e incompati-
número de horas que se dedique a la actividad, lo que bles con el uso de la tecnología.
marca el que exista un uso problemático es la interferencia
en la vida cotidiana del niño o del adolescente. Esta inter-
ferencia podría darse, por ejemplo, en el sueño (se queda
hasta altas horas de la madrugada usando el dispositivo),
alimentación (come mejor si utiliza un dispositivo), cambios
conductuales (rabietas o agresividad si se le retira el dis-
positivo) o cambios en la escuela (empeora su rendimiento
o no hace tareas por estar con el dispositivo).

Por otro lado, hay numerosos trabajos que relacionan un

uso excesivo de las TICs con un menor bienestar psicoló-
gico. Concretamente, un tiempo excesivo de uso de redes
sociales se relaciona con problemas externalizantes. Ade-
más, los adolescentes que muestran mayor dependencia
de las redes sociales obtienen mayores puntuaciones en
escalas que miden violencia manifiesta y relacional, así
como síntomas de depresión y ansiedad. Sin embargo, hay
estudios que también reflejan potenciales beneficios. El
81% de los adolescentes creen que las redes sociales les
ayuda a conectar mejor con sus amigos, y les hace sentir
menos solos. También, los adolescentes afirman que el
uso de internet potencia su creatividad.

El uso problemático se da más entre adolescentes y jóve-

nes que entre niños más pequeños. En estos últimos pre-
domina el uso lúdico frente al uso comunicativo. Aunque
los niños no suelen presentar un uso problemático, la ten-
dencia actual indica un incremento en el tiempo de utiliza-
ción.

Antes de intervenir hay que evaluar. No es fácil encontrar

instrumentos traducidos y validados con población infantil
española. La escala DASC (Digital Addiction Scale for
Children) puede proporcionar una guía pero no está vali-
dada para población española. Para los niños mayores de
12 años se podría utilizar la escala ERARSI (Escala de

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