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Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento del

trastorno por déficit de atención e hiperactividad en población


pediátrica en Colombia

Alcance, objetivos y preguntas de investigación

Julio de 2018

Miembro de: Centro asociado:

International Network of Agencies Red de Evaluación de


for Health Technology Tecnologías en Salud de las
Assessment Américas
Tabla de contenido

Introducción ....................................................................................................................... 3
1. Objetivos ................................................................................................................. 6
1.1 General................................................................................................................ 6
1.2 Específicos .......................................................................................................... 6
2. Alcance ................................................................................................................... 6
2.1. Grupo de pacientes que se consideran................................................................ 6
2.2. Grupos de pacientes que no se toman en consideración: .................................. 7
2.3. Ámbito asistencial ................................................................................................ 7
2.4. Aspectos clínicos centrales.................................................................................. 8
2.4.1 Aspectos clínicos abordados en la guía................................................................. 8
2.4.2 Aspectos clínicos NO cubiertos en la guía ............................................................. 8
3. Grupo desarrollador ................................................................................................ 8
4. Preguntas preliminares ........................................................................................... 9
Introducción

El trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un desorden cerebral


caracterizado por un patrón continuo de falta de atención o hiperactividad e
impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo(1). Los niños
afectados presentan bajo desempeño académico, problemas de interacción social,
mayor riesgo de hospitalizaciones y de lesiones, riesgo aumentado de trastornos
físicos y mentales derivados del uso de sustancias, y reducción de ingresos o menor
participación en el mercado laboral en la edad adulta(2).

Se ha documentado que la prevalencia global del TDAH es muy variable. Los


factores que contribuyen a ello parecen ser el aumento de casos en paises
occidentales, principalmente en los Estados Unidos. Según el reporte nacional de
salud 2016, para el periodo 2013-2015 el 10,4% de niños entre los 5 y los 17 años
fueron diagnosticados alguna vez con TDAH. De ellos, el porcentaje de varones con
diagnóstico de TDAH fue de 14,2%, mientras que entre las niñas llegó al 6,4%.(3).
En Europa, se han informado tasas de prevalencia de 1,8% en niños de edad
escolar y en niños y adolescentes entre el 5,3 y el 7,2%(4)

Otro factor importante en el reporte de la prevalencia de TDAH es la variabilidad en


las estimaciones entre los diferentes estudios. Polanczyk et al publicó
recientemente una revisión sistemática y meta regresión de las estimaciones de la
prevalencia de TDAH a lo largo de tres décadas que incluyó 154 estudios y en la
que se valoraron entre otros los criterios diagnósticos utilizados en cada estudio
para definir TDAH, el método utilizado para evaluar los síntomas y se realizó un
algoritmo específico para combinar fuentes de información. Se demostró una
variabilidad entre metodologías de estudios hasta del 44%, hallazgo consistente con
dos revisiones sistemáticas previas.(4,5)

Esta disparidad en la prevalencia también se refleja en la diversidad de enfoques


sobre la etiología de la enfermedad hay autores que niegan su existencia como
trastorno de origen biológico y en el otro extremo otros que sostienen que es una
patología de origen genético con una alta heredabilidad (80%), mientras que otros
arguyen que no hay suficiente evidencia de biomarcadores que la tipifiquen como
un trastorno neurobiológico(6,7); sin embargo, las dudas persisten. Puddu y
colaboradores, a partir de polimorfismos de nucleótido único (SNP) de genoma
completo, encontraron una comorbilidad genética moderada entre el TDAH y el
trastorno depresivo mayor (10%)(6).

Esto nos conduce inevitablemente a una amplia diversidad en el enfoque


diagnóstico y terapéutico de la población pediátrica afectada por la patología.
Estudios como el de Blumberg y colaboradores han incluido indicadores de
recepción de un diagnóstico de TDAH (por tanto un antecedente patológico de por
vida) por parte de un proveedor de servicios de salud, ya sea que el niño tenga o no
TDAH en la actualidad, y la recepción de medicamentos y tratamiento conductual
para TDAH. Es por esto que los criterios establecidos en el DSMV sean
cuidadosamente descrita en los pacientes con sospecha de TDAH; deben ser
severas, manifestarse en más de una ocasión, desproporcionadas a lo esperado
para la edad y persistentes(8). Por otro lado, no hay suficiente evidencia de alta
calidad que indique que el uso de otros exámenes paraclínicos, ya sea por sus
características operativas o de rendimiento diagnostico o por el número insuficiente
de participantes evaluados , sean indispensables para la confirmación del caso(9).

Otro enfoque diagnóstico es el uso de neuroimagenes en el estudio de la


neurobiología del TDAH. Se ha observado retraso en maduración cerebral de los
niños con TDAH, especialmente en regiones que maduran progresivamente con la
edad, sugiriendo un perfil inmaduro de activación funcional(10).

Algunos estudios enfocados a tratamiento como el de Biederman y colaboradores


han demostrado que los pacientes con TDAH no tratado tienen un mayor riesgo
(OR: 0.15 [0.04–0.6]) de desarrollar codependencia de sustancias sicoactivas en
comparación con el grupo de pacientes con TDAH en tratamiento , a peor pronóstico
y evolución de la patología(11).

En relación al tipo de tratamiento hay mucha variabilidad entre los grupos expertos
en el manejo de dicha patología. Los tratamientos no farmacológicos, muchos de
ellos conductuales, incluyen múltiples metodologías en su desarrollo, con resultados
muy heterogéneos y a insuficiente evidencia para comprobar su efectividad(12). Los
tratamientos farmacológicos tampoco han sido concluyentes en relación los
desenlaces de efectividad y de seguridad. Una revisión sistemática con metaanálisis
que evaluó los efectos beneficiosos y perjudiciales del metilfenidato para niños y
adolescentes con TDAH mostró la escasa evidencia de que el metilfenidato
estuviera asociado con un mayor riesgo de eventos adversos leves, como
problemas de sueño y disminución del apetito, pero no encontró evidencia de mayor
riesgo de presentación de eventos adversos graves; pero hay que anotar que los
autores declararon la baja calidad de la evidencia recolectada y los tiempos de
seguimiento cortos como algunos de los factores que influyó en la presentación de
dichos resultados(13).

A lo ya descrito es importante destacar que en nuestro medio hay pocos estudios


sobre este tópico. Pineda y colaboradores muestran en un estudio reciente que en
nuestro país ya es posible analizar marcadores genéticos en poblaciones
susceptibles para TDAH(14). Sin embargo, es necesario lograr una disminución en
la disparidad de criterios existentes, con los cuales se confirma el diagnóstico y el
tratamiento de pacientes pediátricos con la sintomatología.
1. Objetivos

1.1 General

Elaborar un conjunto de recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento del


trastorno de déficit de atención e hiperactividad en población pediátrica en
Colombia.

1.2 Específicos

 Desarrollar recomendaciones para el diagnóstico en población pediátrica con


sospecha de trastorno de déficit de atención e hiperactividad.
 Brindar la evidencia más reciente respecto a la efectividad y seguridad de las
intervenciones para el tratamiento del trastorno de déficit de atención e
hiperactividad en población pediátrica.
 Disminuir la variabilidad en el manejo terapéutico especializado para
pacientes pediátricos con trastorno de déficit de atención e hiperactividad.
 Generar indicadores de implementación de la Guía y su impacto en la salud
pública.

2. Alcance

2.1. Grupo de pacientes que se consideran

Esta Guía considerará los siguientes grupos de pacientes:


• Pacientes de ambos géneros menores de 18 años.
• Pacientes con sospecha de trastorno de Déficit de Atención e
Hiperactividad
• Pacientes con diagnóstico confirmado de trastorno de Déficit de Atención
e Hiperactividad
Potenciales definiciones:

El trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un desorden cerebral


caracterizado por un patrón continuo de falta de atención o hiperactividad e
impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo 1 . Los niños
afectados presentan bajo desempeño académico, problemas de interacción social,
mayor riesgo de hospitalizaciones y de lesiones, riesgo aumentado de trastornos
físicos y mentales derivados del uso de sustancias, y reducción de ingresos o menor
participación en el mercado laboral en la edad adulta2.

2.2. Grupos de pacientes que no se toman en consideración:

En esta Guía no se contemplan los pacientes con las siguientes características:


• Pacientes con diagnóstico de otros trastornos del neurodesarrollo
• Pacientes con trastornos del sueño
• Pacientes con trastornos de sordera e hipoacusia
• Pacientes con trastornos de espectro autista

2.3. Ámbito asistencial

Esta Guía generará recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de


población pediátrica con sospecha o diagnóstico confirmado de TDAH por parte del
personal de salud general y especializada, involucrado en la atención de estos
pacientes en los diferentes niveles de atención del SGSS.

1
American Psychiatric Organization. Neurodevelopmental Disorders. In: Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders [Internet]. American Psychiatric Association; 2013. (DSM Library). Available from:
https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.dsm01
2
Danielson ML, Bitsko RH, Ghandour RM, Joseph R, Kogan MD, Blumberg SJ, et al. Prevalence of Parent-
Reported ADHD Diagnosis and Associated Treatment Among U . S . Children and Adolescents , 2016
Prevalence of Parent-Reported ADHD Diagnosis and Associated Treatment Among U . S . Children and
Adolescents , 2016 Prevention. J Clin Child Adolesc Psychol [Internet]. 2018;0(0):1–14. Available from:
https://doi.org/10.1080/15374416.2017.1417860
2.4. Aspectos clínicos centrales

2.4.1 Aspectos clínicos abordados en la guía

La Guía se referirá a los métodos de diagnóstico y tratamiento con trastorno de


Déficit de Atención e Hiperactividad e incluirá los siguientes aspectos del manejo
clínico:
 Diagnóstico
 Tratamiento

2.4.2 Aspectos clínicos NO cubiertos en la guía

• No se abordarán aspectos relacionados con los cuidados básicos del


paciente por parte del personal de enfermería, nutrición y trabajo social.
• Manejo de complicaciones secundarias al tratamiento de la enfermedad.
• No se incluirán aspectos de seguimiento y pronóstico.
• No se pacientes adultos en ningún escenario.

3. Grupo desarrollador

Expertos metodológicos:

Carlos Eduardo Pinzón Md, MSc, PhD. Categoría A


Lorena Cañón Md, Esp, MSc(c). Categoría A
Diana Patricia Rivera. MD Epidemióloga Categoría A

Expertos temáticos:
Asociación Colombiana de
María Teresa Obando Posada Categoría A
Neurología Infantil – ASCONI

Psicología Esperanza Duran Categoría A


Psiquiatría infantil Catalina Ayala

Expertos de implementación:
Danilo De Jesús De Alba De Moya. Md Categoría A
Magister en sistemas de gestión
Laura Julieta Vivas Martínez: Md MSC Categoría A
salud Pública

4. Preguntas preliminares
Diagnóstico
1. ¿Cuál es la evaluación mínima requerida para establecer diagnóstico de
THDA/Trastorno hiperquinético en población pediátrica menor de 18 años con sospecha
de THDA/Trastorno hiperquinético?

Población Población pediátrica menor de 18 años con sospecha de


THDA
Los pacientes que son
candidatos al uso de las
intervenciones bajo estudio

1.Escala específicas THDA:

1.1.Escalas de síntomas

 Escalas edad escolar: CBCL / 6-18, TRF, YSR


 CGI(Escala de Impresión Global Clínica de Mejoría en
inglés)
 DSMIV/V
 CIE 10
 Cuestionario de Swanson, Nolan y Pelham (SNAP)
Intervenciones  Cuestionario de destrezas y dificultades (SDQ)
Las tecnologías en salud de 1.2. escalas de función ejecutiva y calidad de vida:
interés
 Escalas de Conners para niños (auto reporte), para
profesores y para padres
 Cuestionario de Calificación de Comportamiento de la
Función Ejecutiva niños y adolescentes
 BRIEF para niños, para adolescentes y para padres
 Permanent Product Measure of Performance (PERM)
 Escala de evaluación del deterioro de la función
Weiss
 Instrumento de Calidad de Vida Juvenil(YQoL-S )
2. Entrevistas estructuradas y semiestructuradas: Kiddie-
Schedule for Affective Disorders & Schizophrenia. Present &
Lifetime Version (K-SADS-PL)

3. Escalas de sicopatología

 Escala Columbia para evaluar la seriedad de la


ideación suicida (C- SSRS)
 Escalas ideación suicida
4. Pruebas complementarias

5. Pruebas evaluación neurocognitivas para sicología

1.Escala específicas THDA:

1.1.Escalas de síntomas

 Escalas edad escolar: CBCL / 6-18, TRF, YSR


 CGI(Escala de Impresión Global Clínica de Mejoría en
inglés)
 DSMIV/V
 CIE 10
 Cuestionario de Swanson, Nolan y Pelham (SNAP)
 Cuestionario de destrezas y dificultades (SDQ)

1.2. escalas de función ejecutiva y calidad de vida:


Comparación
 Escalas de Conners para niños(autoreporte), para
Las alternativas disponibles para profesores y para padres
el manejo de la condición de  Cuestionario de Calificación de Comportamiento de la
salud, que son comparables con Función Ejecutiva niños y adolescentes
 BRIEF para niños, para adolscentes y para padres
las tecnologías de interés, o
 Permanent Product Measure of Performance (PERM)
aquellas estrategias  Escala de evaluación del deterioro de la función
metodológicas empleadas como Weiss
grupo de control  Instrumento de Calidad de Vida Juvenil(YQoL-S )

2. Entrevistas estructuradas y semiestructuradas: Kiddie-
Schedule for Affective Disorders & Schizophrenia, Present &
Lifetime Version (K-SADS-PL)

3. Escalas de psicopatología

 Escala Columbia para evaluar la seriedad de la


ideación suicida (C- SSRS)
 Escalas ideación suicida
4. Pruebas complementarias

5. Pruebas evaluación neurocognitivas para sicología


Desenlaces (del inglés  Validez para diagnóstico THDA
outcomes)  Rendimiento diagnóstico

Los componentes del estado


clínico o funcional de los
pacientes, que son atribuibles al
uso de las tecnologías
(incluyendo los efectos
benéficos y dañinos)

Puntos de buena práctica


- ¿Cuál es el perfil del profesional que debe hacer el diagnóstico de TDAH?
- ¿Cuál es el complemento diagnóstico de las escalas cognitivas?

2. ¿Cuáles son los factores genéticos, factores perinatales o el contexto social que pueden
influir en el desarrollo de TDAH?

Población Población pediátrica menor de 18 años con sospecha de


THDA
Los pacientes que son
candidatos al uso de las
intervenciones bajo estudio

 Factores perinatales
 Pruebas de heredabilidad
 Estudios genéticos
Intervenciones  Neurotrasmisores
 Factores biológicos, medioambientales , dietarios
Las tecnologías en salud de
interés  Pruebas de función y estructura cerebral(TAC/RMN)
 Influencia familiar/patrones de crianza
 Contexto social
 Ambiente escolar

Comparación Para esta pregunta no aplican las alternativas de


comparación
Las alternativas disponibles
para el manejo de la condición
de salud, que son comparables
con las tecnologías de interés, o
aquellas estrategias
metodológicas empleadas como
grupo de control
 THDA/trastorno hiperquinético
Desenlaces (del inglés
outcomes)

Los componentes del estado


clínico o funcional de los
pacientes, que son atribuibles al
uso de las tecnologías
(incluyendo los efectos
benéficos y dañinos)

Tratamiento
3. ¿Cuál es efectividad y seguridad de las intervenciones farmacológicas para el
tratamiento de los pacientes con diagnóstico de THDA?

Población Población pediátrica menor de 18 años con diagnóstico de


THDA
Los pacientes que son
candidatos al uso de las
intervenciones bajo estudio

 Metilfenidato
 Atomoxetina
 Dexanfetamina
 Antidepresivos tricíclicos :imipramina
Intervenciones  amitriptilina
 Bupropión
Las tecnologías en salud de
 Clonidina
interés
 Antisicóticos atípicos:
 Risperidona
 Aripiprazol

Comparación  ECAS cabeza-cabeza


 Otros medicamentos
Las alternativas disponibles  Terapia ocupacional
para el manejo de la condición  Listas de espera
de salud, que son comparables  Intervenciones psicológicas
con las tecnologías de interés, o  Intervenciones educativas: grupos pequeños, etc.
aquellas estrategias
metodológicas empleadas como
grupo de control
 Mejoría
Desenlaces (del inglés  Duración del tratamiento
outcomes)  Adherencia
 Eventos adversos
Los componentes del estado
 Complicaciones
clínico o funcional de los  Contraindicaciones
pacientes, que son atribuibles al
uso de las tecnologías
(incluyendo los efectos
benéficos y dañinos)

4. ¿Cuál es efectividad y seguridad de las intervenciones no farmacológicas para el


tratamiento de pacientes con diagnóstico de THDA?

Población Población pediátrica menor de 18 años con THDA/T


hiperquinético
Los pacientes que son
candidatos al uso de las
intervenciones bajo estudio

 Terapia ocupacional individualizada/grupal


 Psicoterapia cognitivo comportamental
Intervenciones  Terapia o rehabilitación cognitiva
 Intervenciones multimodales
Las tecnologías en salud de  intervenciones físicas
interés  otras aproximaciones: Neuro/biofeedback,
deporte(natación, artes marciales, otros)
 Asesoría pautas crianza

Comparación  Cabeza a cabeza


 No intervención
Las alternativas disponibles
 Listas de espera
para el manejo de la condición
 Cuidado estándar
de salud, que son comparables
con las tecnologías de interés, o
aquellas estrategias
metodológicas empleadas como
grupo de control

 Mejoría
Desenlaces (del inglés  Duración del tratamiento
outcomes)  Adherencia
 Eventos adversos
Los componentes del estado
 Complicaciones
clínico o funcional de los  Contraindicaciones
pacientes, que son atribuibles al
uso de las tecnologías
(incluyendo los efectos
benéficos y dañinos)
5. ¿Existe algún beneficio en el tratamiento del THDA combinando intervenciones
farmacológicas y no farmacológicas?

Población Población pediátrica menor de 18 años con diagnóstico de


THDA/T hiperquinético
Los pacientes que son
candidatos al uso de las
intervenciones bajo estudio

Intervenciones  Terapia ocupacional


 Terapia cognitiva
Las tecnologías en salud de
interés  Intervenciones farmacológicas según evidencia

Comparación  No intervención
 Listas de espera
Las alternativas disponibles
para el manejo de la condición  Cuidado estándar
de salud, que son comparables  Otras intervenciones no farmacológicas
con las tecnologías de interés, o  Otras intervenciones farmacológicas
aquellas estrategias
metodológicas empleadas como
grupo de control

 Mejoría
Desenlaces (del inglés  Duración del tratamiento
outcomes)  Adherencia
 Eventos adversos
Los componentes del estado
 Complicaciones
clínico o funcional de los  Contraindicaciones
pacientes, que son atribuibles al
uso de las tecnologías
(incluyendo los efectos
benéficos y dañinos)
Referencias

1. American Psychiatric Organization. Neurodevelopmental Disorders. In: Diagnostic and Statistical


Manual of Mental Disorders [Internet]. American Psychiatric Association; 2013. (DSM Library). Available
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Prevalence of Parent-Reported ADHD Diagnosis and Associated Treatment Among U . S . Children and
Adolescents , 2016 Prevention. J Clin Child Adolesc Psychol [Internet]. 2018;0(0):1–14. Available from:
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