UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO

Campus Irapuato-Salamanca
División Ciencias de la Vida
Departamento de Enfermería y Obstetricia

Programa:
Licenciatura en Enfermería y Obstetricia.

Nombre de la materia:
Cuidado de Enfermería Fundamental

Título del trabajo:

PROCESO ENFERMERO

Docente:
Martha Hilda Gutiérrez Oliver

Nombre de la alumna:
AGSR
Grado: 2°B

Fecha de entrega: Irapuato, Gto. 29 de abril de 2022.

1
ÍNDICE
REDACCIÓN GUÍA DE VALORACIÓN...............................................................................3
I.-PERCEPCION DE SALUD/CONTROL DE LA SALUD.................................................3
II. NUTRICIONAL – METABOLICO..................................................................................3
III.- ELIMINACIÓN............................................................................................................ 6
IV.- PATRÓN ACTIVIDAD/ EJERCICIO...........................................................................7
V. PATRON SUEÑO/DESCANSO...................................................................................7
VI. COGNOSCITIVO/PERCEPTIVO.................................................................................7
VII. AUTOPERCEPCIÓN.................................................................................................9
VIII. ROL/RELACIONES...................................................................................................9
IX. SEXUALIDAD.............................................................................................................9
X. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS.........................................................9
XI. VALORES Y CREENCIAS........................................................................................10
LISTADO DE DIAGNÓSTICOS IDENTIFICADOS.............................................................10
II. nutricional – metabólico................................................................................................7
III. Eliminación.................................................................................................................. 7
V. patrón sueño/descanso................................................................................................8
X. afrontamiento/tolerancia al estrés................................................................................8
DIAGNÓSTICOS ENFERMERO.........................................................................................9

2
 REDACCIÓN GUÍA DE VALORACIÓN
DATOS GENERALES
Paciente femenina de 20 años de edad, actualmente es estudiante universitaria.
Fecha de admisión o entrevista 05/02/22
Domicilio del paciente calle rhin #1098 col. Santa julia
Escolaridad _Bachillerato_ Ocupación Estudiante

I.-PERCEPCION DE SALUD/CONTROL DE LA SALUD

La paciente se encuentra consciente- orientada en tiempo y espacio, al
entrevistarla se percibe que carece de buena salud física ya que casi no practica
actividades para ejercitarse debido a que su vida es muy sedentaria, sin embargo,
tiene muy buenas prácticas de higiene y tiene su cartilla de vacunación completa
para su edad, así como llevar un buen control de su salud en su caises.
Emocionalmente se percibe que es una persona con buena autoestima y conforme
con su estado físico, aunque se percibe estrés por toda la carga de trabajo que en
ocasiones suele tener.

Niega la presencia de enfermedades actuales, hospitalizaciones, cirugías y

transfusiones, refiere tener alergia al jabón de polvo; actualmente no usa ningún
tipo de medicamento ni soluciones.

En sus herencias familiares, es hija de madre con Diabetes Mellitus y con abuela
pareciente de cáncer. Actualmente en su vivienda residen 3 personas, padre,
madre y la paciente. Su vivienda cuenta con los servicios básicos, agua potable,
luz eléctrica, teléfono, internet, televisión por cable y drenaje; es casa propia la
cual cuenta con un tipo de piso de bitropiso, 3 habitaciones y cocina
independiente. Las condiciones higiénicas de dicha vivienda son relativamente
buenas ya que tienen un correcto aseo corporal y bucal, además de siempre
practicar los 5 momentos de lavado de manos. En su comunidad cuentan con
todos los servicios básicos, pavimentación, áreas verdes y trasporte colectivo.

II. NUTRICIONAL – METABOLICO

Paciente con un peso de 76 kg., con una talla de 156 cm, presenta un IMC de
31.22; se conoce que el grupo y RH es A+. No tiene laboratorios recientes, pero
en los
3
 últimos realizados se percibió que las cifras estaban dentro de los parámetros
normales.

La paciente refiere que actualmente no lleva a cabo ningún tipo de dieta en

específico, generalmente, como de 2 a 3 veces al día; continuamente presenta
problemas de estreñimiento de manera consecutiva.

Su dieta comúnmente es:

Desayuno Comida Cena

- Licuado (1/2 litro) - Carne de cerdo o res - Cereal con leche
- Huevo revuelto - Verdura o fruto como colación
- Junto a agua (1 vaso)

Al realizar exploración de percibe su piel hidratada, buena coloración, sin

presencia de sequedad, turgencia o descamación; el cabello sin presencia de
alopecia, seborrea o pediculosis; sus uñas se encuentran limpias, coloración
rosada y sin presencia de micosis; y su cavidad oral se encuentra hidratada y
rosada, sus encías presentan buena coloración y no tiene presencia de
inflamación, se observa su lengua limpia, labios hidratados y rosados. Al explicar
el excesivo consumo de calorías al día, se percibe interés de la paciente por
cambiar su plan alimenticio.

Se realizo un recordatorio de los alimentos ingeridos en día anterior en un periodo

de 24 horas, en el cual se obtuvieron los siguientes datos:
Hor Platillo Ingredien Cantid Equivale Calor Proteín Lípid H.
a tes ad nte ía as os C.
8:00 Licuad Leche de 1 taza 1 95 9 2 12
o de soya
avena,
con
manza
na y
plátano
Avena 1/3 1/3 70 2 - 15
integral taza
Manzana 1 pieza 1 60 - - 15

4
 Plátano 1 pieza 1 120 - - 30

Hielo 3 - - - - -
piezas
11:0 Huevo Huevo 3 225 21 15 - -
0 a la piezas
mexica
na
Cebolla ½ taza ½ 25 2 - 4

Chile 4 4 100 8 - 16
jalapeño piezas
Jitomate 1 pieza 1 25 2 - 4
bola
Aceite 4 cda. 4 180 - 20 -

Tortilla 5 5 350 10 - 75
piezas
Agua 5 tazas 5 - - - -

13:0 Melón Melón 2 6/3 360 - - 90

0 picado piezas
17:0 Mole Mole 6 cda. 2 170 - 10 20
0 con aprox.
arroz y
carnita
s
Arroz 3 tazas 3 210 6 45 3

Carne de 120 gr. 3 165 21 9 -

cerdo
Tortillas 6 6 420 12 - 90
piezas
Agua de 4 tazas 4 - - - -
Jamaica
20:0 Cereal Cereal 2 tazas 4 280 8 - 60
0 con
leche
Plátano 1 pieza 1 120 - - 30

5
 leche 2 tazas 2 300 18 16 24

3071 113 102 48

8

Calorías: 3071 kcal/día .

Evaluación del recordatorio de 24Hrs.

Paciente con ingesta mayor de calorías al día de las que requiere de acuerdo a su
actividad física
Diagnostico nutricional.
Disminución de ingesta de calorías en su plan de alimentación diario
Plan Nutricional a proponer o sugerir.
2500
Calculo dietético.
Tabla de distribución y cálculo de raciones de alimentos.
HARRIS – BENEDICT FAO/OMS/ONU
GEB= 655.1 + 9.56 (76KG) + 1.85 GEB= 14.7 (76)+ 496= 1613.2
(156cm) – 4.68 (28)= 1391.22 kcal/día
ETA= GEB X 10%= 1392x 10%= 139.2 EFA= GEB X %AF= 1614x 1.5= 2421
kcal/día
EFA= GEB X %AF= 1392 x 25%= 348 GET= 2421 kcal/día
kcal/día
GET= GEB + ETA + EFA =
1391.22+139.2+348= 1878.2 kcal/día

III.- ELIMINACIÓN
Referente a la eliminación intestinal, la paciente refiere que sus heces son color
café, lisas y blandas, sin embargo, actualmente cuenta con constante
estreñimiento, refiere que durante las 24 hrs evacua de 2 a 3 veces al día, para
mejorar esta patología, comenzó a consumir menos alimentos que la causen. Por
otro lado, en la eliminación urinaria, se refiere que la orina es color amarillo claro e
in oloro; actualmente no presenta ningún problema ni toma medicamentos que
favorezcan la micción.

6
7
IV.- PATRÓN ACTIVIDAD/ EJERCICIO
Al realizar la valoración cardiovascular se percibe un pulso de 75 por min. Y una
tensión arterial de 110/80, ambos signos se encuentran dentro de los parámetros
normales establecidos, sin cambios aparentes, es decir, tienen buen ritmo,
intervalo y amplitud. Por otro lado, en la valoración de la respiración, se percibió
una frecuencia respiratoria de 19 pulsaciones por minuto, se nota una respiración
regular, sin presencia de apneas, disneas; sin cambios en el ritmo frecuencia
respiratoria, y presencia sin taquipnea o bradipnea aparente. Actualmente es una
persona con poca movilidad física, refiere tener vida sedentaria, no se observa
ninguna incapacidad que realizar las actividades, sin embargo, se observa poco
interés de la paciente para comenzar una vida más activa.

V. PATRON SUEÑO/DESCANSO
La paciente refiere que habitualmente duerme de 3 a 5 horas diarias,
generalmente su horario de descanso es de 1:00 am a 6:00 am. No tiene
problemas para conciliar el sueño, sin embargo, en el transcurso del día no tiene
periodos de descanso; se menciona que duerme menos cuando tiene mucha
carga de trabajo. No presenta insomnio, pesadillas o alguna otra alteración, pero
tiene presencia de ojeras, bostezos y se percibe algo distraído. Al dialogar con la
paciente de percibe interés por comenzar a administrar más sus tiempos para
poder tener más periodos de descanso

VI. COGNOSCITIVO/PERCEPTIVO
Paciente sin presencia de dolor, se encuentra alerta y orientada, con un tono de
voz normal y fluidez en su discurso, tiene una puntuación de 15 en la escala de
Glasgow, se mantenía alerta, respondiendo y realizando las indicaciones que se le
hacían. En valoración del estado de conciencia Se observa a la paciente
consciente y orientada en tiempo y espacio.

Olfato

Se percibe que la paciente puede distinguir diversos olores. No hay anomalidades

en su olfato; la nariz tiene tabique nasal normal y recto, con enrojecimiento en la
parte superior; su cavidad nasal se encuentra permeable. Sin dolor a la palpación
y sin obstrucciones visibles al inhalar y exhalar.

8
Vista

La paciente usa anteojos, no recuerda fecha de su última revisión ocular, sin

embargo, su vista ha ido necesitando un poco más de aumento conforme pasan el
tiempo. Buen movimiento ocular y pupilar normales, es decir, se encuentran
isocóricas y reactivas a la luz en la contracción y dilatación. Movimiento ocular
normal y visión periférica normal. Cejas pobladas y con gran extensión. Ojos color
café oscuro y pestañas en caída normal.

Gusto

Refiere que puede distinguir diferentes tipos de sabores, su cavidad oral no

muestra desgaste, realiza su cepillado de 2 a 3 veces al día. Boca con labios
rosados y delgados. Piel sin anomalías. Tiene dientes blancos, cuenta con
tratamiento de ortodoncia. Tiene lengua rosada, vulva delgada y sin anomalías.
Nervio vago, reactivo a la estimulación. Encías enrojecidas y firmes, paladar
blanco amarillento y duro. Voz normal y con buena movilidad en la lengua. Buena
permeabilidad en la cavidad bucal y labios hidratados.

Oído

Cuenta con una buena audición, pudiendo decir si hay un ruido en ambos lados o
no y no utiliza ningún dispositivo de ayuda. Sus orejas normales, sin anomalías
visibles, de tamaño normal y sin dolor a la palpación. Tiene cerumen normal y con
verrugas casi imperceptibles en el hélix. Su audición se ve normal, escuchando los
sonidos en ambos lados.

Tacto
Su tacto se encuentra normal, pudiendo diferenciar objetos sencillos con los ojos
cerrados. Sin embargo, al momento de la prueba con un objeto puntiagudo y otro
“chato”, en ocasiones se confundía con la punta.
Además, se observa a la paciente con buena retención de información, bien
razonamiento y aprendizaje; sin problemas de memoria; y se percibe a la paciente
con buena capacidad para la toma de decisiones. No obstante, se menciona que
en ocasiones se distrae de manera muy fácil, por lo que se recomienda que al
momento

9
de realizar alguna actividad que requiera concentración, realizarla en lugares
tranquilos, en espacios cerrados y sin ruidos.

VII. AUTOPERCEPCIÓN
Paciente con una identidad única, además de tener buena autoestima y
autoconcepto, se siente cómoda con su cuerpo, la mayor parte del tiempo se
siente a gusto consigo misma, no ha tenido cambios en su cuerpo recientemente;
no se percibe algún temor, irritabilidad o depresión. Se siente capaz de manejar y
controlar las cosas que le suceden en su día a día, se refiere que no ha sufrido
presencia de sentimientos negativos, no tiene preocupaciones ni temores, y no se
percibe la presencia de apatía, conducta violenta, nerviosismo ni temblores.

VIII. ROL/RELACIONES
La paciente en la actualidad presenta muchos diversos roles, sin embargo, se
observa conformidad y satisfacción en cada uno de ellos. Nos refiere que su
principal sistema de apoyo es su familia, la cual, se integra por ambos padres,
tiene muy buena comunicación con ellos, además de recibir su apoyo en todo
momento tanto emocional como económico. Actualmente tiene una pareja con la
cual se menciona no tiene problema alguno. Finalmente, de percibe congruencia
entre la comunicación verbal y no verbal.

IX. SEXUALIDAD
La paciente tuvo su primera menstruación a la edad de 11 años, su última fecha
de menstruación fue el 25/05/22. Inicio su vida sexual activa a la edad de 16 años
y solo ha tenido 1 pareja sexual; refiere que sus relaciones sexuales son muy
satisfactorias. Actualmente usa el condón como único anticonceptivo, se cuestionó
a la paciente y se detecta con los conocimientos necesarios respecto a los
métodos anticonceptivos. Niega haber presentado alguna enfermedad de
transmisión sexual e infección vaginal, embarazo o aborto. Refiere ser muy
irregular en su ciclo menstrual y constantemente se hace una autoexploración de
mamas, en donde refiere que nunca ha presentado anomalías.

X. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
Al cuestionar a la paciente se observa que el cambio más importante en su vida ha
sido el ingreso a la universidad, ya que, después de su ingreso se ha ido

10
desencadenando su estrés, se encuentra tensa la mayor parte del tiempo y
menciona tener crisis emocionales más consecutivamente que antes, también se
percibe inquietud, tensión muscular, boca seca y postura rígida. Además, refiere
no tener estrategias para afrontar el estrés ya que se menciona que ninguna
actividad lo quita, sin embargo, generalmente busca apoyo, consejos y orientación
a una amiga o familiar para reducir el problema que causa el estrés.

XI. VALORES Y CREENCIAS

La paciente refiere ser creyente de la religión católica, la cual, considera como
parte muy importante en su vida diaria, así como tomarla como un refugio cuando
se presenta algún problema, ya que, el rezar le genera tranquilidad y paz. La
practica de esta religión se impide la realización de los cuidados y procedimientos
de enfermería, sin embargo, si interfiere en la toma de algunas decisiones.

LISTADO DE DIAGNÓSTICOS IDENTIFICADOS

11