LOS COBOS MEDICAL CENTER VERSION: 01

PRESCRIPCIÓN MEDICA CONTINGENTE CODIGO: FOR-FAR-007

Cra 9 No 131A-02 Telefono: 7 45 75 81
1. PACIENTE Fecha Dia: Mes: Año:
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres:

Documento de Identificación Número Edad

T.I. C. C. Otro F ___
Teléfono Municipio Direccion de la residencia Departamento

Afiliacion al S.G.S.S.S Subsidiado ____ Contributivo ___ Vinculado ___ Nombre de la Entidad ________________________________
2. MEDICAMENTOS
Dosis/ Vía de Duración del
Nombre Genérico Concentración Forma Farmacéutica
Administración
Frecuencia
Tratamiento En Números En Letras

Firma, Nombre y registro Firma, Nombre,CC, Telefono de quien

médico recibe

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Cra 9 No 131A-02 Telefono: 7 45 75 81
1. PACIENTE Fecha Dia: Mes: Año:
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres:

Documento de Identificación Número Edad

T.I. C. C. Otro F ___
Teléfono Municipio Direccion de la residencia Departamento

Afiliacion al S.G.S.S.S Subsidiado ____ Contributivo ___ Vinculado ___ Nombre de la Entidad ________________________________
2. MEDICAMENTOS
Dosis/ Vía de Duración del
Nombre Genérico Concentración Forma Farmacéutica
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 VERSION: 01

CODIGO: FOR-FAR-007

N°
Nombres:

Género
M ___
Departamento

__________

Cantidad Prescrita
Letras

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