Cuestionario de control de seguimiento

El presente cuestionario debe ser diligenciado y enviado al correo:

carlosmarcaronutricionista@gmail.com ; El asunto debe ser su
nombre completo.

INFORMACIÓN PERSONAL
NOMBRE:
EDAD:
CORREO:
NÚMERO DE CONTACTO:
CÉDULA O TARJETA DE IDENTIDAD:
CIUDAD:
OCUPACIÓN:
NÚMERO DE CONTROL DE SEGUIMIENTO:

EXPERIENCIA

¿UTILIZASTE LA BASE DE DATOS? CUÁL FUERON LOS ALIMENTOS QUE MÁS

CONSUMISTE DEL LISTADO
¿EXPERIENCIAS POSITIVAS QUE HAS TENIDO CON EL PLAN DE ALIMENTACIÓN?

¿EXPERIENCIAS NEGATIVAS QUE HAS TENIDO CON EL PLAN DE ALIMENTACIÓN?

CAMBIOS

ALIMENTOS QUE QUISIERAS COLOCAR:

ALIMENTOS QUE QUISIERAS REMOVER:

ALGUNA RECETA QUE QUISIERAS AGREGAR:

¿HAS TENIDO CAMBIOS EN TU HORARIO LABORAL/OCUPACIONAL QUE QUIERAS QUE EL

NUTRICIONISTA CONSIDERE PARA SU NUEVO PLAN DE COMIDAS?

DEL 1 AL 10, QUÉ TAN SATISFECHO QUEDASTE CON LAS PREPARACIONES DEL PLAN DE
COMIDAS

- POR QUÉ CREES QUE SEA

CÓMO ES LA ACTIVIDAD FÍSICA QUÉ ESTÁS REALIZANDO (HONESTAMENTE)

¿PRESENTA ALGUNA ENFERMEDAD/CONDICIÓN CLÍNICA (INCLUYENDO DESÓRDENES
ALIMENTICIOS) ACTUALMENTE? MENCIÓNELA

¿PRESENTA ANTECEDENTES FAMILIARES DE DIABETES, HIPERTENSIÓN, CÁNCER,

HIPERCOLESTEROLEMIA O ALGUNA ENFERMEDAD EN PARTICULAR?

¿TOMA ALGÚN MEDICAMENTO ACTUALMENTE? CUÁL Y EN QUÉ DOSIS:

¿TE SIENTES CON ACTITUD Y APTITUD PARA CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO

NUTRICIONAL, REQUIERES ALGUNA PAUSA?

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

PESO (en ayunas):

ESTATURA:
MEDIDAS: (DEBE TENER UNA CINTA MÉTRICA, COLOCAR SU MEDIDA EN EL CUADRITO,
PUEDE GUIARSE DE LA IMAGEN DE EJEMPLO).
CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA:

CIRCUNFERENCIA DEL ABDOMEN:

CIRCUNFERENCIA DE LA CADERA:

CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO

CIRCUNFERENCIA DEL MUSLO

CIRCUNFERENCIA DEL CUELLO

 REGISTRO FOTOGRÁFICO

Al correo carlosmarcaronutricionista@gmail.com debe adjuntar 4 imágenes con ropa ligera o

de baño, perfil frontal, laterales y posterior. EL REGISTRO FOTOGRÁFICO ES CONFIDENCIAL
Y NO SERÁ PUBLICADO EN NINGÚN MEDIO SIN PREVIA AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE.